LA SORVEGLIANZA ATTIVA - sieun.eu · trattamento non necessario in uomini con tumori poco aggressivi senza condizionarne la prognosi nell’attesa di intervenire con un trattamento

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA U.O.C. Urologia

Direttore Prof. Giuseppe Morgia

LA SORVEGLIANZA ATTIVA:

TIMING, TECNICA E NUMERO DI

PRELIEVI DELLA REBIOPSIA

-Salvatore Privitera-


TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA



Cure might not be possible in those

whom it is needed…

… but cure may not be needed in

those whom it is possible…

(Whitmore 1988)



SORVEGLIANZA ATTIVA

È UNA MODALITÀ DI MONITORAGGIO CLINICO DEL TUMORE

DELLA PROSTATA CHE HA L’OBIETTIVO DI EVITARE UN TRATTAMENTO NON NECESSARIO IN UOMINI CON TUMORI

POCO AGGRESSIVI SENZA CONDIZIONARNE LA PROGNOSI

NELL’ATTESA DI INTERVENIRE CON UN TRATTAMENTO CON INTENTO RADICALE SE LA MALATTIA DIMOSTRI CARATTERISTICHE DIVERSE DA QUELLE ALLA DIAGNOSI.



I criteri di inclusione per la Sorveglianza Attiva variano considerevolmente tra i diversi studi pubblicati; la maggior parte includono: - PSA; - STADIO CLINICO; - GLEASON SCORE; - NUMERO DI CORES POSITIVI; - E/O MASSIMA PERCENTUALE DI TUMORE.



SELECTION CRITERIA FOR ACTIVE SURVEILLANCE

Active Surveillance for Clinically Localized Prostate Cancer - A Systematic Review F. B. Thomsen et al. Journal of Surgical Oncology 2014





• Histologic types: prostatic adenocarcinoma with predominant

ductal carcinoma histology, sarcomatoid carcinoma, and small

cell carcinoma

• Intraductal carcinoma without invasive carcinoma

• Extraprostatic extension in needle biopsy

• Lymphovascular invasion in needle biopsy

CR

ITERI D

I ESCLU

SION

E



DIAGNOSIS AS SELECTION





The Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS) Study

5053 pazienti



The PRIAS Study: Criteri di Inclusione

È possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, (indipendentemente dalla percentuale di malattia presente nei campioni), che abbiano effettuato una Risonanza Magnetica multiparametrica ed eventuale biopsia mirata delle lesioni.

In caso di saturation biopsy con oltre 20 prelievi, il numero di campioni positivi deve essere ≤ 15% (fino a un massimo di 3 in caso di biopsia con 20-26 prelievi e 4 in caso di biopsia con oltre 26 prelievi).

1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. Pazienti idonei ai trattamenti radicali 3. PSA alla diagnosi ≤ 10 ng/mL 4. PSA density (PSAD)N< 0,2 5. Stadio Clinico T1c-T2a 6. Gleason score 3+3=6 7. Massimo 2 core bioptici positivi



The PRIAS Study: Criteri di Inclusione

PROSTATIC VOLUME (CC) MINIMAL NUMBER OF BIOPSIES

0-40 8

40-60 10

>60 12

Re-biopsia entro 8

settimane



RE-BIOPSIA & RICLASSIFICAZIONE

531 pz candidati per AS

185 esclusi (35%)

346 confermati per AS

RE-BIOPSIA (entro 6 mesi)

131 pz> 3 cores (25%) 129 pz GS > 6 (24%)

2-24% 9-35%

Adamy et al. The Journal of Urology, Feb 2011



Questi pazienti hanno realmente una progressione di malattia o sono stati sotto-stadiati alla diagnosi?

È possibile aumentare l’accuratezza dei criteri di inclusione per AS ed c’è un reale beneficio nell’eseguire più prelievi bioptici?



275 pz candidabili ad AS e sottoposti a RP e LND Extented biopsy scheme: 13-18 cores

Standard biopsy scheme: ≤ 12 cores

Saturation biopsy scheme: ≥ 19 cores



Villa et al. Oncology, Feb 2014

33%

23%

47 core ± 14,5



101 pazienti inclusi AS

(10 cores se <40 ml; 12 cores se

>40 ml)

12 mesi (range 1-57)

The Royal Marsden criteria: • ≤75 aa. • GS ≤6 • PSA ≤15 ng/ml • cT1-T2a • ≤ 50% core positivi • ≤ 10mm malattia in un

singolo core

34%



34 PZ RE-STAGING TTB < 6 MONTHS of starting AS

61 pz RE-STAGING TTB > 6 MONTHS of starting AS

38%

28%



42% 15%



Seminars and Original Investigations, 2013

52 pz in AS

< 6 mesi 12 cores

29 pz, (56%) non evidenza di neoplasia (21-52%)

23 pz (44%) evidenza di neoplasia

14 pz (27%) persistenza AS

9 pz (17%) non soddisfava i criteri AS



10-12 cores

13-17 cores

149 (52%) non evidenza di Pca 137 (48%) evidenza di Pca

Riduzione del 54% della pathologic progression

Significativa differenza della Progression-free survival a 5 anni tra i pazienti con biopsia negativa rispetto a quelli con evidenza di tumore (85,2% Vs 67,3%)



465 men in AS (median follow-up:

51 months)

University of California, San Francisco (UCSC )criteria:

• PSA ≤10 ng/ml • cT1-T2 • GS ≤6 • ≤ 33% positive cores • ≤ 50% tumor in any core

108 (23%) negative confirmatory biopsy

262 (56%) positive confirmatory biopsy with no upgrade

95 (20%) progressed on confirmatory biopsy

61/262 = 23%

13/108 = 12%



K. C. Cary et al. Eur Urol, 2014





Criteria AUC

Epstein criteria 0.585

Memorial Sloan-Kettering 0.586

PRIAS 0.621

University of California 0.558

University of Miami 0.596



RE-BIOPSIA



INSTITUTION, STUDY PRINCIPAL

INVESTIGATOR INCLUSION CRITERIA BIOSPY FOLLOW-UP

Royal Marsden Van As, Parker Gleason ≤ 3 + 4; PSA ≤ 15 ng/mL; cT stage ≤ 2a; ≤ 50%

of cores positive

BIOPSY AT 18-24 MONTHS THEN EVERY 2

YEARS

University of

Miami

Soloway Gleason ≤ 6; PSA ≤10 ng/mL; cT stage ≤2; ≤ two cores;

≤ 20% of any core positive BIOPSY IN 9-12 MONTHS THEN YEARLY

Johns Hopkins Carter, Tosoain Gleason ≤ 3 + 3; PSAD ≤ 0.15 ng/mL/mL; cT stage 1; ≤ two

cores positive; ≤ 50% of any core positive BIOPSY YEARLY

University of

California San

Francisco

Carrol, Dall’Era Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL; cT stage ≤2; ≤ 33%

of cores positive; ≤ 50% of any core positive BIOPSY EVERY 6-12 MONTHS (STARTING

2003, REPEAT BIOPSIES AT 12-24 MONTHS)

University of

Toronto

Klotz Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL (until January 2000, for men

age > 70 years: Gleason ≤ 3 + 4; PSA ≤ 15 ng/mL); <3 cores

positive; ≤ 50% of any core positive

BIOPSY IN 6-12 MONTHS THEN EVERY 3-4

YEARS UNTIL AGE 80

PRIAS Schroder, Bul Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL; PSAD ≤ 0.2 ng/mL/mL; T1c -

T2a; ≤ two cores positive

BIOPSY AT YEAR 1,4 AND 7; YEARLY BIOPSIES

IF PSADT BETWEEN 3-10 YEARS

Memorial-Sloan

Kettering

Eastham,

Adamy

Gleason ≤ 3 + 3; PSA ≤ 10 ng/mL; cT stage ≤ 2a; ≤ three

cores positive; ≤ 50% of any core positive

BIOPSY IN 12-18 MONTHS THEN EVERY 2-3

YEARS

National

Comprehensive

Cancer Network

Mohler Clinical ≤ T1c (T2a with < 10 yr life expectancy); PSA < 10;

GS ≤ 6; PSAD < 0.15 ng/mL; ≤ 3 positive cores; ≤ 50% cancer

involvement of any core

BIOPSY AS OFTEN AS EVERY 12 MONTHS

FOLLOW UP



1125 pt. in AS database

(1995-2013)

Patients with biopsy reclassification

427 (38%)

Patients without biopsy reclassification

698 (62%)

Median follow-up of 2.1 (0-15) years



Kates et al. BJU International, Feb 2015

YEARS FROM DIAGNOSIS TO RECLASSIFICATION

1 2-3 4 5-6 7 >7

NUMBER OF PATIENTS WITH RICLASSIFICATION

221 (52%)

110 33

(7%) 28

12 (2%)

23

PSADT PROMPTED BIOPSY/INTERVENTION?

yes no yes no yes no

55 55 19 9 20 3

Patients with biopsy reclassification

427 (38%)

266 (62%) were dectected during both PRIAS and JHH performed

planned biopsy

161 (38%) were dectected betweeb PRIAS biopsy years

Biopsy upgrading detection delayed if use PRIAS criteria (N=67)





47%



TAKE HOME MESSAGES:

LA SORVEGLIANZA ATTIVA: VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA PER PAZIENTI CON PCA A BASSO RISCHIO;

ADEGUATO CAMPIONAMENTO BIOPTICO;

ESEGUIRE RE-BIOPSIA ENTRO 6-12 MESI CAMPIONANDO ANCHE LA PORZIONE ANTERIORE;

ESEGUIRE FOLLOW-UP SCHEDULATO;

«PERSONALIZZARE» LE RE-BIOPSIE IN RAPPORTO AL RISCHIO DI PROGRESSIONE



Grazie per l’attenzione

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