Michele Zini 2010

Gestione dei pazienti odontoiatriciin terapia con bisfosfonati

20 aprile 2010

I bisfosfonatinella terapia della osteoporosi

Michele Zini

Unità Operativa di EndocrinologiaOspedale S. Maria NuovaMichele.zini@asmn.re.it

T score – Z score

T-scoreScostamento rispetto ad un teorico picco di massa ossea di giovani adulti dello stesso sesso

Z-scoreScostamento rispetto alla BMD media di una popolazione dello stesso sesso e della stessa età

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Le SOGLIE DENSITOMETRICHE DIAGNOSTICHE (OMS)

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OSTEOPOROSI:MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ?

PATOLOGIA FATTORE DI RISCHIO

Osteoporosi “clinica” Osteoporosi “densitometrica” (OMS)

Aterosclerosi Ipercolesterolemia

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OSTEOPOROSI:CHI trattare

COME trattare

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NORA studySiris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004

Most of fractures occur in osteoPENIC,not in osteoPOROTIC women

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Osteoporosis is a largelyUNDERTREATED condition

Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003

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Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006

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AUDIT

Valutare il grado di appropriatezza delle prescrizioni dei farmaci per osteoporosi, utilizzando come standard di riferimento la linea guida del National Osteoporosis Foundation (2008)

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METODI (1)

I pazienti sono stati inclusi nello studio in occasione della seconda valutazione clinica.

La prima valutazione (trattare o meno, quale farmaco scegliere) era stata già effettuata da uno specialista (endocrinologo, reumatologo, fisiatra), medico di medicina generale o altro medico

La decisione se trattare o meno e la scelta del farmaco sono state valutate retrospettivamente.

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METODI (2)Misure di appropriatezza

Pazienti non in trattamento % scelta appropriata (trattamento non indicato) % scelta non appropriata (trattamento indicato)

Pazienti in trattamento % scelta appropriata (trattamento indicato)

farmaco appropriato farmaco non appropriato

% scelta non appropriata (trattamento non indicato)Michele Zini 2010

RISULTATI (1)432 pazienti consecutive (età 49-82 anni) con osteoporosi post-menopausale

• 31% delle pazienti non trattate aveva indicazione alla terapia farmacologica (inappropriatezza in difetto)

PATIENTS OFF TREATMENT (n = 236)

Not appropriate

31%

Appropriate69%

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RISULTATI (2) 55% delle pazienti trattate rispettava lo standard di riferimento,

sia per la indicazione, sia per il farmaco scelto

PATIENTS ON TREATMENT (n = 196)

Appropriate55% Not

appropriate45%

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RISULTATI (3)

Del 45% delle pazienti trattate in modo inappropriato 41% non aveva indicazioni (inappropriatezza in eccesso) 59% assumeva farmaci inappropriati (clodronato i.m.,

calcio o vitamina D in monoterapia, neridronato)

PATIENTS ON TREATMENTNot appropriate (n = 88)

Absent indication

41%

Inappropriate drug59%

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CONCLUSIONI (1)

Il nostro audit clinico dimostra che un numero elevato di donne con osteoporosi post-menopausale:

non aveva ricevuto prescrizione farmacologica nonostante fosse appropriata

oppure ha ricevuto un farmaco inappropriato

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CONCLUSIONI (2)

Considerato l’impatto sociale ed economico dell’osteoporosi, le organizzazioni sanitarie, nell’ambito dei progetti di governo clinico, devono misurare l’appropriatezza dei trattamenti e migliorarla quando inadeguata

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OSTEOPOROSITRATTAMENTO FARMACOLOGICO

numerosi trattamenti efficaci numerosi trattamenti non efficaci lunga durata tossicità costo

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WHO to treat :

- risk factors assessment- BMD measurement- risk fracture definition- treatment threshold identification

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T-score (SD)

American Association of < -2.5Clinical Endocrinologists (2001) < -1.5 con fattori di rischio

Royal College of < -2.5Physicians (2000)

National Osteoporosis < -2.0Foundation (1999) < -1.5 con fattori di rischio

Osteoporosi postmenopausaleSoglia densitometrica per il trattamento

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Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf

NOF – National Osteoporosis Foundation

Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis - 2008

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2009-2010

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I limiti principali del FRAX sono:• Le variabili sono spesso dicotomiche (es:

cortisone SI/NO quando nota l’importanza della dose; fumo SI/NO, ecc.)

• Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cushing, ecc.)

• L’impatto della familiarità (per frattura di femore) appare sovra-stimata per il rischio di frattura di femore

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• E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.

• L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:

• immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi,

• possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso.

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FRAX / NOGG

INDICAZIONE alTRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Prevenzione secondaria

pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità

pazienti con pregressa frattura da fragilità in qualunque sede, associate ad osteopenia

Michele Zini 2010

INDICAZIONE alTRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Prevenzione primaria

T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo

femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l’algoritmo FRAX ≥ 3% al collo femorale o ≥ 20% per tutte le fratture osteoporotiche

Michele Zini 2010

MEMENTO !!!

Le Note AIFA contengono

NORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI

e non

CRITERI PER LA PRESCRIZIONE

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OSTEOPOROSI:COME trattare

Michele Zini 2010

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Elevata prevalenza deficit di vit D Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al

trattamento per osteoporosi

assicurare adeguato apporto di vit. D

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ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

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ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

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RISEDRONATE O.R.A.G.

META-ANALYSIS

Cranney A et al.,Endocr Rev 23: 517–523, 2002

Michele Zini 2010

STRONTIUM RANELATEHealth Technology Assessment - NHS R&D HTA

Programme

M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007

Michele Zini 2010

TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures

Michele Zini 2010

TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

Michele Zini 2010

PTH 1-84 – TOP studyGreenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007

Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density at the hip or lumbar spine.

Michele Zini 2009

IBANDRONATE – BONE studyChesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249

Michele Zini 2010

ZOLEDRONATE - HORIZON trialBlack DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007

15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months

Michele Zini 2010

ZOLEDRONATE - HORIZON trial

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Main issues

• antifracture activity• cardiovascular effects• breast cancer

HORMONE REPLACEMENT THERAPY

Michele Zini 2010

HORMONE REPLACEMENT THERAPY

Nelson HD et al., JAMA 288:872-881, 2002

Michele Zini 2010

RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999

Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up

Michele Zini 2010

RR = 0.93 (95% CI: 0.81-1.06)

RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999

Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002

Michele Zini 2010

CLODRONATEMcCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-

up

Treatment: clodronate 800 mg/day per os

secondary postmenopausal

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PROPOSTE per la TERAPIA

alendronato, risedronato, ranelato di stronzioibandronato

clodronato per os, raloxifene

Teriparatide, PTH 1-84

Zoledronato: ?

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THERAPEUTIC PROPOSALS

Estrogen

Only for women with

serious climateric syndromeor

early menopause

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Altri farmaci

Non raccomandati:

clodronato i.m.

neridronato

ipriflavone

tibolone

PROPOSTE per la TERAPIA

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AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia% PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENT

for OSTEOPOROSIS - 2009

alendronate

risedronate

strontium ranelate

ibandronate

teriparatide

raloxifene

estrogens

calcium / vit. D

others

AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia

TERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008

Provincia di Reggio Emilia: 510.000 abitanti

Farmaci nota 79: € 1.400.000

1.7 % della spesa farmaceutica(16° posto)

5.915 pazienti (+14% rispetto al 2007)

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DECALOGO

I. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche

II. Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili

III. Escludere cause di osteoporosi secondaria

IV. Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D

V. Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie

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DECALOGO

Michele Zini 2010

VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico

VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata

VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco

IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo

X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DEXA ogni 2 anni