La triple epidemia: VIH/SIDA,

dependencia a sustancias y salud

mental

14 de junio de 2012

Actualización en la salud

reproductiva Carmen D. Zorrilla, MD

Catedrática Obstetricia Y Ginecología

Escuela de Medicina UPR

Centro Estudios Materno-Infantiles

carmen.zorrilla@upr.edu

HIV en Mujer/Temas a cubrir:

Datos generales

Manejo Inicial

Consejería pre-concepción

Citologia cervical y anal

Métodos contraceptivos

Proporción de personas mayores de 15 años

viviendo con el VIH que son mujeres

(tendencias geográficas)

1990-2009

Mujer y VIH:

diferencias por género

Diferencias en carga viral temprano en la

infección

Diferencias en algunas infecciones oportunistas

Diferencias en efectos secundarios y toxicidad

con algunos medicamentos

Necesidad de manejo especializado durante

el embarazo

Impacto de aspectos psicosociales y de

entorno (determinantes sociales)

Diferencias en acceso y calidad de servicios

de salud

Manifestaciones clínicas

Previo a la disponibilidad de pruebas de

cernimiento como parte del cuidado de

salud, se identificaban muchas mujeres

con VIH por manifestaciones ginecológicas

mas severas

Vulvo-vaginitis por Candida

Citología cervical anormal

Inflamación pélvica

Ulceras genitales (HSV, chancroid, syphilis,

idiopaticas)

Síntomas menstruales

VIH y el contexto social

Examen físico completo

Laboratorios de rutina

Confirmar HIV

Carga viral, Genotipo

CD4, CD8

Evaluar para otras ETS

(GC/Chlamydia,

Syphilis, Hepatitis, HSV)

Pap Smear, HPV

Evaluación inicial: mujer con VIH

Evaluación inicial: mujer con VIH

Evaluar red de apoyo

social

Consejería de reducción

de riesgo

Planes de revelación del

diagnóstico

Opciones reproductivas

Consejería Pre-

concepción

Indicaciones para HAART

Otras evaluaciones

Síntomas de otras

infecciones (OI)

Historial de terapia, y

efectos secundarios

Uso de sustancias

(alcohol, cigarrillos,

otras drogas)

Prácticas sexuales,

contracepción

Evaluar para violencia

doméstica

Otros labs: LFT’s,

serologías para Toxo,

CMV, lípidos (T Chol,

HDL, LDL, TGC), posibles

pruebas de

inflamación (HS-CRP)

Monitoreo

Cada 6 meses si los CD4’s >500

Cada 3 meses si hay síntomas o en

terapia HAART

En 4-6 semanas si comenzó terapia

recientemente.

Evaluar para síntomas y

laboratorios

Antes de un embarazo… El cuidado pre-concepción es

importante para las mujeres que viven con el VIH, sobre todo si están tomando medicamentos antivirales

Las opciones de terapia (HAART) son diferentes si se considera un embarazo

Para toda paciente en cuidado de salud, un embarazo es una posibilidad real

Todo profesional de salud debe asegurarse de evaluar para posibles embarazos

Consejería pre-concepción para

mujeres viviendo con el VIH Discutir intenciones de embarazo durante el cuidado

longitudinal

Incluir información sobre metodos contraceptivos

para reducir embarazos no planificados

Incuir información sobre prácticas de sexo mas

seguro, el descontinuar el uso de drogas, alcohol y

cigarrillos

Evaluar condición HIV y necesidad de uso de HAART

Escoger HAART considerando eficacia, potencial

teratogénico y efectos secundarios

PHS Perinatal Guidelines September 14, 2011 www.aidsinfo.nih.gov

The virtual elimination of

mother-to-child transmission of HIV is possible

Estimated New HIV infections among children

0-14: Different scenarios for 25 countries

Para prevenir la transmisión perinatal del VIH

se necesita:

Evitar que las

mujeres se infecten (prevención)

Evitar

embarazos no

deseados

Cernimiento prenatal

y tratamiento con

antivirales y otras

estrategias

Proveer servicios

de calidad

a mujeres con VIH

Cernimiento de VIH: Recomendaciones para EU

Embarazadas:

Cernimiento rutinario durante el cuidado prenatal

Cernimiento “Opt-out”, no se necesita consentimiento

aparte

Repetir durante el 3er trimestre en areas con alta

prevalencia (>1%) o instalaciones con ≥1/1,000

pruebas positivas

Infantes:

Prueba rápida en los infantes de madres sin

cernimiento para facilitar profilaxis antiviral

Pruebas rápidas de VIH

Facilitará el diagnóstico a personas que no saben que tienen el VIH

Un resultado reactivo se considera preliminar y debe ser confirmado

Muchos países utilizan dos tipos de pruebas rápidas como protocolo

Gran utilidad durante el parto

Pruebas rápidas en PR

Issues con la ley que reglamenta las

pruebas de laboratorio

Se enmendó la ley para permitir las

pruebas rápidas en diversos escenarios

Patrón de nacimientos en mujeres con VIH antes y después de la disponibilidad de HAART A. Sharma, Minkoff et al Am J Obstet Gynecol 2007;196:541

Tasa de nacimientos vivos

por 1,000 persona/yr N= 2,488 HIV+ vs. 974 HIV-

La tasa de nacimientos vivos

en EU aumentó en 150% en

mujeres VIH+ luego de la

disponibilidad de HAART

comparado con 5% en las VIH-

(P=.001)

El aumento fue mayor en

mujeres mayores de 35 años

(P=.02), y con mayor

educación (secundaria vs no

P=.05)

Modos de transmisión

• El VIH se puede transmitir de madre a infante

durante el embarazo, el parto o la lactancia.

• La mayor proporción de transmisión ocurre durante

el parto (90-95%)

• La lactancia aumenta el riesgo de transmisión en

un 16% y este riesgo se acumula con el tiempo

• Es importante por lo tanto que toda mujer que va a

lactar tenga una prueba reciente de anticuerpos

para el VIH

Mecanismos de acción (ARV)

Inhiben la replicación viral y reducen la

carga viral en los diferentes tejidos (tracto

genital, plasma, leche materna)

Tratamiento Pre-exposición/profiláctico del feto durante el embarazo con las drogas

que cruzan la placenta

Tratamiento Post-exposición del infante

luego de nacido

Consideraciones en la decisión de la terapia antiretroviral en el embarazo

Terapia individualizada: Por edad gestacional

Recomendaciones de las guías

Eficacia conocida de las diferentes combinaciones

Efectos conocidos o desconocidos de los medicamentos en el embarazo, y el feto

Rsistencia viral

Parejas sero-discordantes Se recomienda consulta con expertos para asistencia

reproductiva de parejas sero-discordantes

Cernimiento de ETS antes de intentos de embarazo

En parejas con mujer HIV+/hombre HIV- lo mas seguro

es la inseminacion artificial incluyendo la auto-

inseminación

En parejas mujer HIV-/hombre HIV+ se debe considerar

preparación de muestra de semen con inseminación

intrauterina (IUI), IVF, intracytoplasmic sperm injection

(ICSI)

Se recomienda ART en la pareja HIV+ si se busca un

embarazo sobre todo si los CD4 <550, se debe esperar a

la máxima supresión

No hay información para recomendar PrEP en estos

casos

Se recomienda repetir en 6 meses inicialmente

Puede ser anual si los CD4 >500

No hay recomendaciones específicas sobre la prueba de VPH

Un Pap anormal se evalúa por colposcopía y biopsia lo antes posible

La correlación entre la citología, la colposcopía y las biopsia es alta *

El riesgo de displasia en los resultados de ASC-US es mayor (15%)**

Las lesiones tienden a ser multi-focales.

*Anderson, JR, Paramsothy, P, Heilig, C, et al. Accuracy of Papanicolaou test among HIV-infected women. Clin Infect Dis 2006; 42:562.

**Wright, TC, Moscarelli, RD, Dole, P,et al. Significance of mild cytological atypia in women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 1996; 87:515

Citología cervical

(Pap) en mujeres con VIH

High prevalence of HPV Infections among

women living with HIV on a longitudinal clinic

XVIII International AIDS Conference Vienna, Austria July 2010 Zorrilla C.D.1,2, Scorsone A.M.1,4, Tamayo-Agrait V.1,2, Ortiz-Martínez A.P.4,5, Febo-Vázquez I.1,2, Piovanetti P. 1, Yamamura Y. 2,3, Venegas-Ríos H.4 (NCRR) 5 U54 RR19507-06 and (NIMH) 1R25MH083617-02

53.10%

31.80%

44.80%

23.40%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

General Prevalence HPV-HR HPV-LR Both (HPV-HR and HPV-LR)

Prevalencia de HPV en 192 mujeres con VIH: CEMI

Distribución de infección por HPV en

mujeres viviendo con el VIH (n=192) CEMI

High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference

Prevalencia de serotipos de riesgo

(CEMI)

High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference

Vacuna Gardasil

Se recomienda su uso,

aunque no se ha

demostrado su

eficacia en VIH.

Aprobada también

para la prevención de

cáncer anal

Cáncer Invasivo de

cervix

El cáncer invasivo de cérvix es una de las condiciones que definen SIDA.

Responde menos a tratamiento.

Hace metástasis a lugares poco usuales.

Tiene más riesgo de recurrencia.

Nuevos casos en los EU (2008): 5,070 (3,050 en mujeres)

La prevalencia de VPH en el tracto anal en mujeres VIH + es

de un 60-80% (vs 15-20% en la población general)

El ACOG recomienda cernimiento con citología anal cada

2-3 años

16% de citologías anormales en mujeres con VIH (vs 4%

en mujeres negativas)

9% con displasia severa

Las pacientes con citología anormal deben ser referidas

para anoscopía de alta resolución (HRA)

Cáncer anal en mujeres con VIH

Métodos de barrera

Anticonceptivos orales

(hay interacciones con

ARVs, se recomienda

método adicional)

Ortho-Evra (parcho

semanal)

Nuva Ring (anillo

vaginal)

Contraceptivos

Inyectables (Depo-

Provera): información

contradictoria sobre

interacción con ARVs

Dispositivos

intrauterinos: evaluar

factores de riesgo para

ETS

Esterilización quirúrgica

Métodos anticonceptivos para la

mujer infectada con el VIH

Métodos contraceptivos y el VIH Los métodos hormonales pueden aumentar el riesgo de VIH en

mujeres de alto riesgo

Información conflictiva sobre contraceptivos hormonales y

progresión de enfermeded: 2 estudios con 370 mujeres no

encontraron impacto mientras que otro estudio con mujeres sin

terapia encontró progresión con contraceptivos orales (13.2/100

mujeres años), comparado con el IUD –Cu7 (8.6/100 mujeres-

años); HR:1.5; 95% CI 1.04-2.1)

Los no-nucleósidos e inhibidores de proteasa alteran el

citocromo P450, y pueden afectar los niveles de estradiol y

progestágenos y afectar la eficacia de los anticonceptivos

orales

En general las mujeres con VIH pueden usar todos los métodos

reversibles.

Heikinheimo O, Lahteenmaki P; PMID: 18978360 [PubMed - in process]

Hum Reprod Update. 2009 Mar-Apr;15(2):165-76. Epub 2008 Nov 1

Antiretroviral Interaction Recommendation

Delavirdine Ethinyl estradiol levels may

increase

Clinical significance unknown

Efavirenz 37% increase in ethinyl

estradiol

No interaction with depo-

medroxyprogesterone

Use alternative or additional

method of contraception if

using oral contraceptives

Nevirapine Approximately 20% decrease in

ethinyl estradiol

No interaction with depo-

medroxyprogesterone

Use alternative or additional

method of contraception if

using oral contraceptives

Amprenavir Increase in ethinyl estradiol and

norethindrone levels observed

with amprenavir; 20% decrease

in amprenavir levels

Do not coadminister; use

alternate method of

contraception

Atazanavir 48% increase in ethinyl

estradiol AUC, 110% increase

in norethindrone AUC

Use lowest effective dose or

alternative methods

Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC’s

Darunavir/ritonavir Potential decrease in ethinyl

estradiol

Use alternative or additional method

of contraception

Fosamprenavir Increase in ethinyl estradiol and

norethindrone levels observed with

amprenavir; 20% decrease in

amprenavir levels

Do not coadminister; Use alternate

method of contraception

Indinavir 26% increase in norethindrone;

24% increase in ethinyl estradiol

No dose adjustment

Lopinavir/ritonavir 42% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method

of contraception

Nelfinavir 18% decrease in norethindrone;

47% decrease in ethinyl estradiol;

no interaction with depo-

medroxyprogesterone

Use alternative or additional method

of contraception if using oral

contraceptives

Ritonavir 40% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method

of contraception

Saquinavir No data No data

Tipranavir/ritonvir Approximately 50% decrease in

ethinyl estradiol Cmax

Use alternative or additional method

of contraception

Antiretroviral Interaction Recommendation

Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC’s