Laporan Jaga bangsal Tanggal 16-17 juni 2015

Jam 15.00 wib – 07.00 WIBOleh

Muthi’ah Ramadhani Agus S.ked

Pembimbing :dr. H. Jumnalis, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU

2015

Identitas Pasien• Nama : An. P• Umur : 4 tahun• Jenis kelamin : perempuan• Alamat jln WR Supratman,

UNIB belakang • MRS : 16 juni 2015•  

Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal 22 Mei 2015)

• Keluhan utama : Demam sejak 5 hari yang lalu• Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak ± 5 hari SMRS penderita mengeluh demam yang timbul tiba-tiba, tidak terlalu tinggi, demam dirasakan naik turun, dan meningkat pada sore dan malam hari. Menggigil tidak ada, mengigau tidak ada, kejang tidak ada. Keluhan batuk berdahak ada sesekali sejak 2 hari SMRS, mual dan muntah ada sebanyak 2 kali 3 Hari SMRS , muntah apa yang dimakan dan bercampur cairan.

•  

• Nyeri perut ada. Pasien tidak BAB sejak 4 hari SMRS dan BAK biasa. Kemudian penderita pernah berobat dan diberi obat (parasetamol, dan obat racikan serta vitamin), namun belum ada perbaikan, nafsu makan pasien menurun dan berobat RSUD M Yunus dan dianjurkan untuk dirawat. Pasien suka jajan sembarangan (+)

Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal • Riwayat berpergian ke luar kota disangkal• Riwayat batuk-batuk lama (>3 minggu) disangkal• Riwayat kontak dengan anggota keluarga yang

menderita batuk lama atau sakit paru disangkal• Riwayat penurunan berat badan dan keringat di

malam hari disangkal• Riwayat transfusi darah disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal.

 

• Riwayat sosial ekonomi:Anak kosan di dekat rumah pasien mengalami

penyakit tifoid dan batuk.Tidak ada keluarga atau lingkungan sekitar yang

mengalami DBD• Riwayat kehamilan:• Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,

ditolong bidan, BBL = 2800 gram, PB = 48 cm

Riwayat makanan:• Umur 0-5 bulan : ASI Ekslusif• Umur 5 bulan-2 tahun : ASI + PASI• Umur 2 tahun -sekarang : Nasi biasa dan lauk pauk• Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian gizi cukup• Gizi : +2 SD> BB/U>-2 SD

( Gizi baik)Riwayat tumbuh kembang:• Tengkurap : Umur 3 bulan• Duduk : Umur 6 bulan• Berdiri : Umur 10 bulan• Berjalan : Umur 11 bulan• Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal.

• Riwayat imunisasi:• BCG : (+)• DPT I, II, III : (-)• Polio I, II, III, IV : (-)• Hepatitis B I, II, III : (+) hepatitis 1 x• Campak : (-)• Kesan : Imunisasi dasar

kurang.

• ik)

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Denyut Nadi : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup • Pernapasan : 25 x/menit• Suhu tubuh : 37,5 ºC• Berat badan : 16 kg• Tinggi badan : 103 cm• Kesan : Gizi baik • Anemis : Tidak ada• Sianosis : Tidak ada• Ikterus : Tidak ada

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra - / -, Mata cekung -/-

Hidung Deformitas , tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+),, gusi tidak berdarah, thyphoid tongue ada

T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk -

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA HR 98x/menit, Suara napas vesikuler normal,

wheezing (-), ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak terabaP Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra

Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler,

Abdomen I Datar, lemas, simetris

P lemas, nyeri tekan (+), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

P Timpani, hepar dan lien tidak membesar.

A Bising usus (+) normal

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Tanggal 16 Juni2015:• Hb : 14 g/dl• Hematokrit : 45 vol%• Trombosit : 118.000 / mm3

• Leukosit : 9.600/mm3

• Malaria: negatif• DHF : IgG :+

: IgM : -• Rumpleed test : negatif

DIAGNOSIS KERJA

• Demam tifoid klinis

PENATALAKSANAAN

Terapi suportif :• Istirahat• Diet bubur, rendah serat ( kebutuhan kalori 1.260

kal dengan Na 42 meg/l)• IVFD KaEN xvii gtt /menit (makro)Terapi medikamentosa• Chloramphenikol 4 x 260 mg• Parasetamol 4 x 210 mg (syrup 4x 1 ¾ cth) ketika

demam

RENCANA PEMERIKSAAN

• tes widal • Tubex tes• Pemeriksaan biakan empedu• Biakan feses• Pemeriksaan serologi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Analisis kasus

Diagnosis pasien susp Demam tifoid didapatkan dari anamnesis : demam 5 hari SMRS, meningkat pada sore dan malam hari, pasien tdk BAB sudah 4 hari SMRS, pasien mual dan muntah sebanyak 2 kali, pasien suka jajan makanan sembarangan, pada memeriksaan fisik nyeri tekan abdomen +, lidah tifoid +

Diberikan Chloramphenikol 4 x 260 mg (50-100 mg) (700-1400)

Parasetamol 4 x 210 mg (syrup 4x 1 ¾ cth) ketika demamTerapi cairan maintenance yaitu kaen 3 B

DIAGNOSIS KERJA IGD

• DBD grade II

PENATALAKSANAAN

• IVFD RL resusitasi:30 cc/kg bb (30 menit)70 cc/kg bb (2,5 jam) selanjutnya RL Ampisilin 3x270 mgGentamisin 2x 40 mg PCT 3x1 cth