Lactancia Materna - WordPress.comLa lactancia materna en recién nacidos pretérminos J. Aguayo Maldonado 95 9. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna

Lactancia Materna:guía para profesionales

MONOGRAFÍAS DE LA A.E.P.

Nº 5

Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría

Lactancia Materna:guía para profesionales

MONOGRAFÍAS DE LA A.E.P.

Nº 5

Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por

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almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.

© 2004 Ergon

C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 84-8473-277-0

Depósito Legal: M-27953-2004

Cuadro portada: Original de Marta Balañá Parés

De pie, de izquierda a derecha: Isolina Riaño, Juan José Lasarte, Mª Carmen Temboury,José María Paricio, Marta Díaz-Gómez, Leonardo Landa, Ana Martínez, José Arena.Sentados, de izquierda a derecha: Adolfo Gómez-Papi, María Teresa Hernández-Aguilar,Jesús Martín-Calama, Josefa Aguayo, María José Lozano, Vicente Molina.

Comité de Lactancia Materna de la AEPReunión de trabajo del libro

Barcelona, Febrero 2004

Constituye una enorme satisfacciónprologar esta obra que como el lectorpodrá rápidamente percibir constituye ellibro más importante que hasta ahora seha editado en España sobre la LactanciaMaterna.

Sigue siendo una realidad y probable-mente lo será siempre, que la alimentaciónal pecho materno es la opción óptima quepodemos y debemos ofrecer a los lactan-tes durante los primeros meses de la vida.

Este libro, sencillamente extraordina-rio, está escrito por Pediatras expertos queconstituyen el Comité de Lactancia Mater-na de la Asociación Española de Pediatría.Es realmente gratificante comprobar quecontamos con Comités, dentro de nuestraAsociación, que nos ofrecen sus conoci-mientos a través de una serie de mono-grafías que suponen un caudal científicode enorme interés. Se trata de un libro queestá escrito con fe, con entusiasmo, yo diríaque con pasión sin caer en fundamentalis-mos respecto a los múltiples aspectos rela-cionados con la lactancia materna.

A lo largo de distintos capítulos se ana-liza las diferentes facetas relacionadas conla alimentación al pecho abarcando aspec-tos históricos, epidemiológicos, fisiológi-cos, etc. con un extraordinario rigor quese conjuga plenamente con un carácterdivulgativo de tal manera que este libro tie-ne la rara virtud de interesar tanto a losprofesionales sanitarios de distintos nive-les como a cualquier persona que acuda almismo con deseos de información sobre eltema.

Sería absolutamente imposible en elespacio de un prólogo recoger y analizarel excelente trabajo que los autores handesarrollado en esta obra. Estoy conven-cido que este libro marcará un hito y seráuna obra de referencia a nivel nacional einternacional sobre la Lactancia Materna.Acciones de este tipo consolidan y presti-gian no solo a los autores, al Comité querepresentan y a la A.E.P., también sonexpresión del nivel científico de la Pedia-tría y Puericultura españolas, y reivindi-co el término Puericultura, tan latino, tan

Prólogo

clásico, porque este libro nos enseña a cui-dar, a alimentar, a “cultivar” a los niñosdesde el momento del nacimiento con lomejor que le podemos ofrecer que es elpecho materno. De esta forma estamos ins-taurando, ya en la propia sala de partos,uno de los hábitos más saludable: alimen-tarlo al pecho de su madre.

Quiero expresar mi profundo agra-decimiento a los autores, mi respeto porel excelente trabajo que han desarrolladoque estoy seguro, será motivo de admi-ración y reconocimiento por parte de suscolegas.

También es obligado agradecer a Pre-natal y Medela su patrocinio para que estaobra llegue no solo a los socios de la A.E.P.sino a otros sanitarios y una buena partede la sociedad, por lo que les expresamosnuestro agradecimiento y por supuesto ala editorial Ergon que una vez más cola-bora con la A.E.P. y no regatea esfuerzospara proporcionarnos una publicación deexcelente presentación y calidad.

Prof. Alfonso Delgado RubioPresidente de la

Asociación Española de Pediatría

JOSEFA AGUAYO MALDONADOPediatra-NeonatólogaProfesora Asociada de Pediatría Universidad de Sevilla Neonatología. Hospital de Valme, SevillaComité de Lactancia Materna de la AEP

JOSÉ ARENA ANSÓTEGUIPediatra-Neonatólogo Hospital Donostia. Donostia-San SebastiánCoordinador del Programa de Salud Materno-Infantil de UNICEF Comité EspañolComité de Lactancia Materna de la AEP

N. MARTA DÍAZ-GÓMEZPediatraCatedrática de Enfermería Materno-InfantilEscuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La LagunaComité de Lactancia Materna de la AEP

ADOLFO GÓMEZ PAPÍPediatra-Neonatólogo Profesor Agregado de PediatríaUniversitat Rovira i Virgili. TarragonaHospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII"Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1997Comité de Lactancia Materna de la AEP

MARÍA TERESA HERNÁNDEZ-AGUILARPediatra de Atención Primaria E.A.P. Area 09, Valencia Comité de Lactancia Materna de la AEP

LEONARDO LANDA RIVERAPediatra de Atención Primaria E.A.P. Pedreguer, Alicante Comité de Lactancia Materna de la AEP

JUAN JOSÉ LASARTE VELILLAS Pediatra de Atención Primaria E.A.P. Zuera, Zaragoza Comité de Lactancia Materna de la AEP

MARÍA JOSÉ LOZANO DE TORREPediatraProfesora Titular de PediatríaUniversidad de CantabriaHospital Universitario M de ValdecillaSantanderComité de Lactancia Materna de la AEP

JESÚS MARTÍN-CALAMA VALEROPediatraHospital O. Polanco de Teruel Comité de Lactancia Materna de la AEP (coordinador)

Autores

ANA MARTÍNEZ RUBIOPediatra de Atención Primaria EAP. Pilas, SevillaComité de Lactancia Materna de la AEP

VICENTE MOLINA MORALESPediatra-NeonatólogoJefe del Departamento de PediatríaInstitut Universitari Dexeus. Barcelona. Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2004 Comité de Lactancia Materna de la AEP

JOSÉ MARÍA PARICIO TALAYEROPediatraJefe del Servicio de Pediatría Hospital Marina Alta (Denia, Alicante)Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1999 Comité de Lactancia Materna de la AEP

ISOLINA RIAÑO GALÁNPediatraJefe de Sección de PediatríaHospital Carmen y Severo Ochoa, Cangas del Narcea, AsturiasHospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2002Comité de lactancia materna de la AEP

Mª CARMEN TEMBOURY MOLINAPediatraJefe del Servicio de Pediatría de la Clínica Santa Elena, Madrid.Comité de Lactancia Materna de la AEP

DOMINGO VILLAAMIL GÓMEZ DE LATORRE

AbogadoJefe del Sindicato Médico Profesional de AsturiasAsesor Jurídico del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias

INTRODUCCIÓNJ. Martín-Calama 1

A. ASPECTOS TEÓRICOS1. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno

J.M. Paricio Talayero 7

2. Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamientoL. Landa Rivera 27

3. Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactancia materna en el mundo y en EspañaM.T. Hernández Aguilar 31

4. LactogénesisJ. Martín-Calama 45

5. Composición de la leche humanaM.C. Temboury Molina 59

6. Inconvenientes de la lactancia artificialA. Gómez Papí 77

7. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes I. Riaño Galán 85

8. La lactancia materna en recién nacidos pretérminosJ. Aguayo Maldonado 95

9. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia maternaN. Marta Díaz-Gómez 107

10. Ventajas de la lactancia materna para la madre A. Martínez Rubio 119

11. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna. Aplicación y evidencia científica de su eficaciaM.J. Lozano de la Torre 125

Indice

12. Lactancia materna: otras formas de promociónJ.M. Paricio Talayero, M.C. Temboury Molina 141

13. Importancia de los grupos de apoyoJ.J. Lasarte Velillas 147

14. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantadosL. Landa Rivera 153

15. Habilidades de comunicación en la lactancia maternaJ. Aguayo Maldonado 159

B. ASPECTOS PRÁCTICOS1. Inicio de la lactancia en la maternidad

• Introducción. Recomendaciones actuales de la OMS y Unicef: los diez pasos, la IHAN, función especial de las maternidadesJ. Arena Ansótegui 171

• Información y preparación durante el embarazoV. Molina Morales 174

• Conducta inmediata al nacimiento. Contacto precoz A. Gómez Papí 176

• Cómo organizar los primeros días: lactancia a demanda, duración de las tomas, alojamiento conjunto, cuidados de la madre (descanso, limitación de visitas, educación sanitaria)V. Molina Morales 181

• La técnica de amamantamiento correcto M.C. Temboury Molina 184

• Problemas de los primeros días– Bebé poco exigente y bebé ansioso. El bebé que rechaza el pecho

V. Molina Morales 190– Disfunción motora oral- Diferencia entre la succión del pecho y el biberón

M.C. Temboury Molina 191– Suplementos y chupetes

A. Gómez Papí 193– Retraso en la subida de la leche, pérdida de peso excesiva

V. Molina Morales 194– Problemas tempranos de las mamas

J. Aguayo Maldonado 196– Ictericia y lactancia materna

A. Gómez Papí 200• Extracción y conservación de la leche materna

M.T. Hernández Aguilar 203• Consejos al alta de maternidad. Como controlar la ingesta

V. Molina Morales 218• Papel de los profesionales de la salud en las maternidades. Sugerencias para

apoyar la lactancia maternaJ. Arena Ansótegui 220

2. Seguimiento de la lactancia• Cuidados y problemas de la madre

– AlimentaciónA. Martínez Rubio 225

– Cuidados de los pezones y el pecho. Persistencia de las grietasI. Riaño Galán 231

– Retención y mastitisN. Marta Díaz-Gómez 235

– Ejercicio físico N. Marta Díaz-Gómez 241

– Anticoncepción en la madre lactante A. Martínez Rubio 244

• Cuidados y problemas del lactante– Frecuencia y duración de las tomas

L. Landa Rivera 250– El lactante que no come

L. Landa Rivera 253– Hipogalactia (El lactante que no queda satisfecho)

L. Landa Rivera 258– Dificultad para regular el horario diurno y nocturno. El sueño del lactante

A. Martínez Rubio 261– Los cólicos y el llanto

A. Martínez Rubio 267– Suplementos vitamínicos y minerales

N. Marta Díaz-Gómez 273– Enfermedades comunes en el lactante amamantado. La hospitalización.

Algunas enfermedades rarasJ.M. Paricio Talayero 278

– Papel del pediatra en el seguimiento de la lactancia materna M.C. Temboury Molina 282

3. Prolongación de la lactancia• Inicio de la alimentación complementaria

M.J. Lozano de la Torre 287• Vuelta al trabajo

M.T. Hernández Aguilar 293• El proceso de destete

M.T. Hernández Aguilar 2994. Situaciones especiales

• Patología materna (cirugía mamaria previa, infecciones (SIDA, hepatitis), problemas endocrinológicos, etc.)I. Riaño Galán 305

• Patología del recién nacidoJ. Aguayo Maldonado 312

• Recién nacido ingresado en neonatología. El recién nacido enfermo o prematuro(aspectos prácticos) el método de la madre canguro A. Gómez Papí 320

• MúltiplesV. Molina Morales 326

• Relación, lactancia inducida y compartida J. Martín-Calama 329

C. DUDAS MÁS FRECUENTES DE MADRES Y PROFESIONALES1. Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años de funcionamiento del

foro de lactancia materna de la AEPJ.J. Lasarte Velillas, J. Martín-Calama 339

2. Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia maternaJ. Martín-Calama 349

D. ANEXOS1. Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna. Declaraciones de la

OMS y el UNICEF: IHANJ. Arena Ansotegui 365

2. El código de la industriaJ. Aguayo Maldonado 377

3. Legislación española relativa a la lactancia maternaD. Villaamil Gómez de la Torre 391

4. Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso y contaminantesambientales con la lactanciaJ.M. Paricio Talayero 397

5. Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)I. Riaño Galán, J.J. Lasarte Velillas 409

6. Guías de Práctica Clínica sobre lactancia maternaM.T. Hernández Aguilar 419

7. Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicosM.T. Hernández Aguilar 427

INDICE DE MATERIAS 439

En 1995 el Prof. Peña Guitián, enton-ces Presidente de la Asociación Españolade Pediatría (AEP), pidió a algunos pedia-tras que habíamos trabajado en temas delactancia materna, que hiciéramos un infor-me a la Junta Directiva, preparando unproyecto “para impulsar la alimentaciónal pecho en España”. El informe se hizo.Entre las causas de la baja prevalencia delactancia en España, hubo que reconocerque los pediatras habíamos tenido una par-te importante de responsabilidad. A pesardel apoyo teórico tradicional, la mayoríano había sabido dar respuesta a las difi-cultades de las madres lactantes, para lasque el biberón terminaba siendo la únicaalternativa. También hubo que reconocerque para muchos compañeros el manejode la lactancia era considerado un temamenor, al que no se le dedicaba la mismaatención que a otros capítulos “mas cien-tíficos”, y lo mas grave, que la mayoría noeran conscientes de su falta de formación.

El informe dirigido a la Junta, tambiénse hacía eco de los avances logrados en los

hospitales o áreas de salud en las que sehabían desarrollado labores de promociónde la lactancia, y se recomendaba crear ungrupo de expertos, que de forma seria yfundada, fuera dando recomendacionesque pudieran ir corrigiendo poco a pocolos errores cometidos.

El 15 de diciembre del mismo año, laJunta Directiva decidía la creación de unComité de Lactancia Materna, a propues-ta del Prof. Moya, nuevo presidente de laAEP. El Comité no fue dotado de presu-puesto económico, y por razones obvias,su funcionamiento dependió, sobre todo,del entusiasmo y la generosidad de los quenos involucramos.

Los pasos del Comité fueron necesa-riamente lentos. Se enviaron textos brevescon recomendaciones sobre lactancia a lasrevistas nacionales de pediatría, se hicie-ron cuñas radiofónicas, se diseñó unaencuesta nacional sobre lactancia y sepublicó un informe técnico sobre lactan-cia materna. Asesoramos a las publicacio-nes que nos pidieron consejo para editar

Introducción

folletos de lactancia. Sugerimos cambiarlas recomendaciones oficiales de la AEP,para la asistencia a madres lactantes. Encolaboración con varios gobiernos auto-nómicos se publicaron recomendacionesprácticas para el manejo de la lactancia enlas comunidades autónomas, y se diseña-ron programas autonómicos de promo-ción. Creamos un Foro de preguntas y res-puestas para padres/madres y profesiona-les, dentro de la página web de la AEP. Par-ticipamos en los congresos nacionales dela AEP, con mesas redondas y talleres detrabajo. Colaboramos con la SociedadEspañola de Ginecología y Obstetricia, lasAsociaciones de Matronas y de Enferme-ras para organizar, por primera vez enEspaña, un Congreso de Lactancia Mater-na bajo el auspicio de la Iniciativa Hospi-tal Amigo de los Niños (IHAN). Además,hubo muchas iniciativas locales llevadasadelante de forma individual por miem-bros del Comité, como cursos de forma-ción, talleres prácticos o reuniones con gru-pos de madres. Alguna de estas iniciativaslocales acabaron teniendo alcance nacio-nal y enorme utilidad; el programa de con-sulta on-line sobre empleo de fármacosdurante la lactancia, desarrollado desde elHospital de Denia, es el mejor ejemplo.

Sabiendo que introducir cambios enrutinas muy arraigadas no es fácil y suelesuscitar rechazo, el Comité ha tratado siem-pre de fundamentar científicamente susrecomendaciones y de evitar posturas agre-sivas. Han pasado nueve años y las cosashan cambiado a mejor para la lactanciamaterna. Los pediatras saben más de lac-tancia y en la mayoría de los hospitalesse han introducido cambios en las rutinas

neonatales. Está claro que estos cambiostambién se deben al esfuerzo de otros gru-pos, pero en el Comité nos sentimos satis-fechos por nuestra aportación.

Es justo recordar a los compañeros queen algún momento formaron parte del mis-mo y cuya colaboración nunca ha sido sufi-cientemente agradecida: Josefa AguayoMaldonado, José Arena Ansótegui, Mar-garita Alonso Franch, José Mª Fraga Ber-múdez, Jaime Dalmau Serra, Marta DíazGómez, Manuel García del Río, AdolfoGómez Papí, Maite Hernández Aguilar,Leonardo Landa Rivera, JuanJosé Lasar-te Velillas, Mª José Lozano de la Torre, AnaMartínez Rubio, Vicente Molina Morales,Ana Muñoz Guillén, Manuel Pajarón Ahu-mada, José Mª Paricio Talayero, IsolinaRiaño Galán, Justino Rodriguez Alarcón,Carmen Temboury Molina, y yo mismo.

Hace un año, surgió la idea de reco-pilar en un texto, lo que habíamos apren-dido en el trabajo diario con las madreslactantes. Desde el principio tuvimos cla-ro que el libro sólo tendría éxito si era apo-yado por la AEP, y había compromiso parahacerlo llegar a la mayoría de los pedia-tras. El Presidente, Alfonso Delgado, no lodudó, se sumó al proyecto desde el princi-pio y nos garantizó el respaldo de la Jun-ta Directiva. A partir de ahí, el alma dellibro ha sido Vicente Molina. A él le encar-gamos que coordinara la edición, y lo hahecho muy bien. Suyo es el mérito de laelección en la estructura de los capítulos,la distribución de temas, el apremio paracumplir los plazos, y la supervisión gene-ral.

Se optó por la elaboración indepen-diente de los capítulos, aceptando las inevi-

2 Lactancia materna: teoría y práctica

tables repeticiones e incluso puntos de vis-ta no concordantes, en favor de la plurali-dad. Hemos buscado sobre todo un enfo-que práctico (apartado B), pero sin renun-ciar a unos conocimientos teóricos básicos(apartado A) y a datos interesantes paraentender la situación actual de la lactanciamaterna (apartado C y Anexos). Todoshemos tratado de transmitir con la mejorvoluntad lo que hemos aprendido, perosomos conscientes de que puede haberimprecisiones y lagunas. En algunos capí-tulos se ha dado por supuesto que el librova dirigido a profesionales con conoci-mientos previos de anatomía y fisiología,evitando explicaciones mas detalladas.

Es de justicia reconocer el esfuerzo quehan hecho Medela y Prenatal, no sólo por

ser las únicas en responder a nuestra peti-ción de ayuda, sino por amoldarse a lasexigencias de edición para que el libro for-mara parte de las monografías de la AEP.

Puedo decir que la ejecución del libroha sido nuevamente expresión del funcio-namiento habitual del Comité, una mues-tra de entusiasmo y generosidad. Sólo conver el resultado en las manos, nos sentimossatisfechos, si además sirve para que lospediatras mejoremos nuestra asistencia alas madres lactantes y que ellas y sus hijosdisfruten, habremos cumplido nuestro obje-tivo.

Jesus Martín-CalamaCoordinador del

Comité de Lactancia de la AEP

3Introducción

A. Aspectos teóricos

LACTANCIA MATERNA,LACTANCIA NATURAL. FACTORESDE LA PÉRDIDA DE UNA CULTURA

La lactancia materna es el fenómenobiocultural por excelencia. En loshumanos, además de un proceso

biológico, la lactancia es uncomportamiento determinado por la

cultura. Stuart-Macadam P, Dettwyler KA.

Breastfeeding, BioculturalPerspectives, New York, 1995.

En torno al inicio del siglo XX se ini-cia el mayor experimento a gran escala enuna especie animal y sin comprobacionesprevias de los posibles resultados: a laespecie humana se le cambia su forma dealimentación inicial: centenares de milesde niños pasan a ser alimentados con lechemodificada de una especia distinta. Lasconsecuencias, que no se previeron, hansido desastrosas en el mundo expoliado(miles de muertos por infecciones y des-

nutrición) y muy graves y posiblementeno del todo conocidas en las sociedadesenriquecidas de la tierra (aumento deenfermedades infecciosas e inmunitarias,de consultas médicas y de hospitalizacio-nes).

Aún queriendo y con más conoci-mientos, no es fácil enmendar el yerro pro-ducido: en efecto, más de una generaciónde mujeres no han amamantado a sus hijos,interrumpiéndose la transmisión de cono-cimientos intergeneracional, perdiéndoseuna cultura.

Si todo en lactancia fuese instinto, nohabría mayor problema, pero en ella hayun componente instintivo, fundamental-mente de la parte del recién nacido (refle-jos de búsqueda y succión-deglución),unos reflejos sumamente eficaces en lamadre (la estimulación del pezón que pro-voca aumento de las hormonas prolacti-na y oxitocina) y un importante compo-nente cultural transmitido (la técnica oarte femenino de amamantar, legadosabiamente de madres a hijas y que for-

Aspectos históricos de la alimentación al seno maternoJosé María Paricio Talayero

1

maba parte del acervo cultural de lahumanidad, sin que los sanitarios tuvié-semos que intervenir en ello). Pues bien,eso es lo que se ha perdido: la cultura delamamantamiento, de la crianza natural y,posiblemente, el vínculo afectivo natu-ral entre madres e hijos.

En esa pérdida intervienen fundamen-talmente tres componentes:

1. Modificaciones de la leche de vaca:hasta fines del siglo XIX poco se sabía dela composición de la leche y de sus dife-rencias con las de otros mamíferos. Seconocen desde la antigüedad recipientesen forma de biberón que hablan de losintentos de alimentación de niños conleches de animales, pero no es hasta fina-les de 1800 en que el progreso de las cien-cias, de la química en concreto, hizo quese empezasen a realizar modificacionesaceptables de la leche de vaca: hasta enton-ces la mortalidad de niños alimentadoscon leches distintas a la de mujer era altí-sima (de orden superior al 90% en el pri-mer año de vida).

2. Cambios sociológicos ocurridos enla era moderna de la sociedad industrial alo largo de los siglos XIX y XX, entreellos:• La incorporación de la mujer al traba-

jo asalariado hace ver el amamanta-miento como un problema, deriván-dose inicialmente (siglo XIX) hacia lalactancia mercenaria, que se extiendehasta los estratos más humildes de lasociedad y posteriormente (siglo XX)hacia la lactancia artificial.

• Un cierto espíritu de modernidad concreencia ciega en avances científico-téc-nicos, que hace que el pensamiento

dominante acepte que todo lo artificiales mejor que lo natural, encuadrándo-se en esto la llamada “maternidad cien-tífica”.

• Pensamiento feminista inicial con pre-tensión de la mujer de todos los com-portamientos y valores del otro géne-ro, incluso los perjudiciales para laespecie. La lactancia artificial es con-siderada como una liberación.

• Enormes intereses económicos indus-triales.

• Una participación activa de la clasesanitaria, fundamentalmente, médi-ca, convencida inicialmente de lasmaravillas de la maternidad científi-ca aunada a una cierta prepotenciaque negaba cualquier posibilidad deintervención válida de las propiasmujeres en su parto y en la crianza desus hijos. 3. Desde hace millones de años, la espe-

cie a la que pertenecemos (homínidos)empezó a basar su triunfo adaptativo enuna sutil y lenta modificación evolutiva desu cadera que le conduciría de la condiciónde cuadrúpedo a la bipedestación, con libe-ración de sus patas anteriores: lo que entérminos adaptativos globales supone unamejora para la supervivencia de los homí-nidos, hace que el parto, de poca distociaen los primates, suela necesitar asistenciaen los humanos, convirtiéndolo en una acti-vidad social más que en un comporta-miento solitario. Esa asistencia, a lo lar-go del último siglo y según países, se vie-ne prestando en hospitales coincidiendocon la implantación de la maternidad cien-tífica y el predominio de alimentación arti-ficial: una serie de rutinas erróneas han

8 Lactancia materna: Guía para profesionales

sido difundidas por nosotros los sanitariosy, la mayor parte de ellas, contribuyen adificultar enormemente la lactancia mater-na (LM).

Hoy día, sobre todo en los países ricos,no podemos invocar ni el feminismo, ni eltrabajo asalariado de la mujer, ni la pre-sión de la industria de sucedáneos comoexcusa para no aumentar la prevalencia dela lactancia. Por otra parte, tras los desas-tres causados por empleo perverso de laciencia, lo artificial es denostado en bene-ficio de lo natural.

Las primeras en reaccionar frente a estasituación fueron las propias mujeres: • Cecily Williams, pediatra que descri-

bió el kwashiokor en 1933, se oponíaal uso generalizado de sustitutos deleche humana; en su conferencia Milkand Murder, pronunciada en 1939 enel Singapore Rotary Club atribuye aesa práctica miles de muertes de lac-tantes.

• En 1956, en pleno auge de la culturadel biberón, un grupo de mujeres deChicago fundan La Liga de la Leche(LLL) para dar apoyo personal a muje-res que amamantasen. Hoy día consti-tuye el más prestigioso grupo interna-cional de apoyo a la lactancia. En Espa-ña existen más de 50 grupos de apoyoa la lactancia. Su éxito radica en laatención personalizada con base tantoen la propia experiencia como en la for-mación adquirida.Los esfuerzos para promover la lac-

tancia materna constituyen para la OMSun elemento clave de los sistemas sanita-rios dentro de su plan Salud para todos enel año 2000.

En 1974 la 27ª Asamblea Mundial dela Salud (AMS) advirtió el descenso de laLM en muchos países del mundo y lo rela-cionó con la promoción indiscriminada desucedáneos industriales de LM, recomen-dando a los estados miembros adoptarmedidas correctoras.

En 1978 la 31ª AMS volvió a reco-mendar la regulación de la promoción deestos productos; en 1979 se realizó unaReunión Conjunta OMS/UNICEF SobreAlimentación del Lactante y del NiñoPequeño, y finalmente el 21.05.1981 seaprobó el Código Internacional de Comer-cialización de Sucedáneos de Leche Mater-na, al que el Gobierno Español se adhiriópor medio de Real Decreto 12 años mástarde (RD 1408/92 en BOE 13.01.93).

Desgraciadamente, la sola recomen-dación de la OMS o la regulación estatalno consiguieron modificar las tasas de LMen países con un producto interior brutoalto, detectándose que, tanto la pérdida dela cultura social de la LM como los siste-mas sanitarios y los propios profesionalesde la salud, de modo inintencionado, porsu falta de preparación y conocimientos yla aplicación de rutinas erróneas en pari-torio, maternidad y salas de pediatría,constituían el mayor freno a la LM en paí-ses desarrollados, aumentando la morbi-mortalidad infantil y el gasto sanitario enlos mismos.

Por ello, en 1989 OMS/UNICEF rea-lizan la Declaración conjunta sobre “Pro-tección, promoción y apoyo de la lactan-cia materna. La función especial de los ser-vicios de maternidad”, instando a quetodos los sectores de la sociedad, especial-mente los padres, tengan acceso a educa-

9Aspectos históricos de la alimentación al seno materno

ción sobre LM y reciban apoyo para poner-la en práctica.

En 1990 en la reunión conjuntaOMS/UNICEF en Florencia sobre “La lac-tancia materna en el decenio de 1990: unainiciativa a nivel mundial” surge la Decla-ración de Innocenti instando a los gobier-nos a adoptar medidas para conseguir una“cultura de la lactancia materna”.

En 1991 comienza la INICIATIVAHOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS,acreditación que concede OMS/UNICEFa hospitales que tras ser evaluados cum-plen una serie de requisitos: más del 75%de LM al alta en la maternidad y observar10 pasos que gozan de evidencias cientí-ficas para promover en frecuencia y dura-ción la LM (Ver anexo 1).

Los sanitarios, especialmente todos losque tratamos a diario con madres y niños,debemos hacer un esfuerzo de humildad,reconocer lo que no sabemos y aprender-lo, ya que tenemos la responsabilidad deinformar, orientar, aconsejar y ayudar aaquellas mujeres que libremente (es decir,debidamente informadas) han elegido parasus hijos lo mejor: el producto y el calorde su pecho.

Hasta que las mujeres recuperen unacultura pérdida, y sigan dando a luz en loshospitales y confiando en nosotros, lossanitarios tenemos la obligación de actua-lizar nuestros conocimientos teóricos yprácticos para que todos trasmitamos unainformación validada y coherente a lasmadres que quieren amamantar a sus hijos,para que puedan hacerlo el primer medioaño de forma exclusiva y como comple-mento el tiempo que ambos, madre e hijo,deseen.

¿POR QUÉ NOS LLAMAMOSMAMÍFEROS?

“Cuando se expulsa el feto a la luzdel día, éste mama la leche de los

pechos para nutrirse, sin que nadie selo enseñe. Las mamas están situadas

en el pecho y provistas de pezones.Están formadas por un material

glandular que, mediante una fuerzainnata, convierte en leche la sangre

que las venas le envían”.Andreas Vesalio (1514-1564) De

humani corporis fabrica libri septem(Basilea, 1543)

En 1758, el sueco Carl von Linné, pro-fesor de Medicina, catedrático de Biologíay autor de la moderna taxonomía de losseres vivos, en la 10ª edición de su obraSistema Naturae, crea el término mam-malia (“de mamas”) para nombrar una cla-se de vertebrados, entre los que nos encon-tramos los humanos, caracterizados, entreotros hechos, por tener glándulas mama-rias.

Aunque algunos contemporáneos deLinné como el naturalista Buffon se opo-nían al término, en el siglo XVIII el inte-rés por el pecho femenino entre los ilus-trados y las políticas que defendían la lac-tancia materna estaban tan en boga, quela nueva nomenclatura para el grupo deanimales denominados cuadrúpedos por ydesde Aristóteles (384 a 322 a.C.) ganóamplia aceptación.

Esta denominación o sus variantes(mammals, en inglés) ha sido adoptada enlos países de habla inglesa mientras que tér-minos significando “portador de mamas”


(mamífero, en español) se emplean en laslenguas romances y el que significa lite-ralmente “que maman” (Säugetiere), en ale-mán.

Pese a todo el cúmulo de pruebas enpro de los beneficios de la lactancia mater-na exclusiva, la prevalencia de la misma esbaja o muy baja en prácticamente todo elmundo, estimándola la OMS inferior al50% en niños de hasta 4 meses en muchí-simos países.

Esta situación, que se ha agravado a lolargo de la segunda mitad del siglo XX conla sustitución indiscriminada de la lactan-cia natural por fórmulas derivadas de lechede vaca, es en realidad, nueva en el devenirde la humanidad: desde el principio de lostiempos y hasta hace menos de 150 años lainmensa mayoría de recién nacidos huma-nos habían sido alimentados con leche dela propia especie, sea de sus madres, sea demujeres contratadas para tal fin.

LACTANCIA MERCENARIA. LAS NODRIZAS EN LA HISTORIA

“¿Quieres que yo vaya y llame unanodriza de entre las hebreas para quete críe este niño?”. “Ve”, le contestóla hija de Faraón. Fue, pues, la joveny llamó a la madre del niño. Y la hijade Faraón le dijo: “Toma este niño y

críamelo que yo te pagaré.”La Biblia. Éxodo 2: 7-9

(siglo IX a.C.)

Dejando aparte algunas culturas comola espartana clásica, en la que existían leyesque obligaban a todas las mujeres a ama-

mantar a sus hijos, fuese cuál fuese su cla-se social, se conocen numerosos textos his-tóricos en los que se aprecia que en muchascivilizaciones, mujeres de distintas gene-raciones y clases sociales no han ama-mantado a sus hijos.

Hay referencias antiquísimas al siste-ma de amas de cría en dos códigos babi-lónicos de las culturas paleo-semíticas dela antigua Mesopotamia: una de las Leyesde Esnunna (final del siglo XIX a.C.) esti-pula el pago debido a la nodriza, y el Códi-go de Hammurabi, unos treinta años pos-terior al anterior, contiene una disposiciónsobre las nodrizas; el hebreo Jeremías selamenta en el 600 a.C. que las mujeres dela época sean peores que chacales por noamamantar a sus hijos y se pueden encon-trar hasta diez referencias en nueve librosdiferentes de la Biblia judeocristiana y unaen el Nuevo Testamento sobre las amas decría.

Las nodrizas eran muy comunes en laGrecia clásica, siendo preferidas a las pro-pias madres por Platón (427-347 a.C.), ya las mejores se las tenía en gran conside-ración; Aristóteles (384-322 a.C.) en suHistoria Animalium se interesa por la lac-tancia y describe métodos para determinarsi la leche de una mujer, sea la propiamadre o de una nodriza es apta para el lac-tante, llegando a la conclusión de que laleche de los primeros días o calostro nodebe ser consumida por el recién nacido.

La mayoría de mujeres nobles del Impe-rio romano recurrían a nodrizas para ama-mantar a sus hijos. Sorano de Efeso (98-138 d.C.), en Gynecia, tratado de referen-cia de la Ginecología y la Obstetriciadurante más de 1.500 años, describe minu-


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ciosamente las condiciones de elección deuna buena nodriza, su dieta, régimen devida y formas de lactar. Pese a ello, la con-sideración de una buena madre en la RomaImperial era aquella que amamantaba asus hijos.

A partir del siglo VII podemos encon-trar referencias al sistema de amas de críahasta en tres suras distintos del Corán, yen España en las Partidas de Alfonso Xel Sabio (1221-1284) se recogen las con-diciones que deben reunir las nodrizas rea-les.

En la Francia de los siglos XIII al XIXlas mujeres de clases media y alta no ama-mantan a sus hijos, haciéndolo por mediode nodrizas, leches de diversos animalesy preparados de cereales. Ambroise Paré(1509-1590), el médico francés más famo-so de su época, titula un capítulo de unade sus obras Acerca de los senos y el pechode la nodriza y una discípula suya, LouiseBourgeoise publica en 1609 el primer librofrancés sobre obstetricia escrito por unamatrona, en el que explica los consejospara la elección de una buena nodriza.

En Florencia, hacia 1300, en francocontraste con la moda extendida del géne-ro pictórico de la Madonna del latte (Vir-gen de leche) que exalta claramente las vir-tudes de la lactancia materna y el vínculomaterno-filial establecido por medio deella, se extiende la costumbre de enviar alos niños de las clases noble y media urba-nas con una balia o nodriza al campodurante un promedio de 2 años.

La lactancia mercenaria se extiende detal manera durante el Renacimiento enEuropa, pero sobre todo en Francia e Ita-lia, que la mayoría de mujeres (las de la

clase humilde) amamantaban a más de unacriatura a la vez: la suya propia y la deja-da a su cuidado. Teniendo en cuenta el efec-to anticonceptivo de la lactancia, las cla-ses populares tenían una fecundidad limi-tada por término medio a un nacimientobianual, lo que ha podido constituir unefectivo control de natalidad entre lasmasas campesinas de la Europa preindus-trial. Por el contrario, la fecundidad nocontrolada por lactancia entre las clasesacomodadas hace que la descendencia pue-da suponer de 15 a 20 hijos, pero a expen-sas de una terrible mortalidad.

En Francia, lo que en el XVI era unapráctica exclusiva de la aristocracia, seextiende en el XVII a la burguesía y alcan-za en el XVIII a las clases populares: unasy otras mujeres dependen de la leche depago, las de clase social baja para podertrabajar y las de clase alta para atender susnumerosas obligaciones sociales. En 1780,de 21.000 niños nacidos en París, 1.801son amamantados por sus madres, 19.000por una nodriza en el domicilio familiar,nourrice sur lieu, o en la inclusa y 199 encasa de una nodriza, generalmente en elcampo.

En este país el sistema de nodrizasalcanza enormes proporciones, siendo elúnico de Europa que reglamenta oficial-mente la lactancia mercenaria, conocién-dose legislación al respecto desde 1284; enel siglo XVIII se desarrollan disposicionespara proteger a los niños amamantadospor nodrizas y garantizar la remuneraciónde las mismas y en 1769 se crea en París elBureau des Nourrices, Oficina de Nodri-zas, dependiente del gobierno, que, entre1770 y 1776 recluta 15.000 amas de cría,


constituyendo una próspera industria quepersiste hasta finales del siglo XIX.

En Inglaterra, en 1700, menos del 50%de niños eran criados a pecho por susmadres y existe una precisa denominaciónen inglés para nodrizas que lactan (wet nur-se) y para las que no (dry nurse).

En los siglos XVI y XVII los PaísesBajos constituyen la excepción al fenóme-no de lactancia mercenaria del resto deEuropa: una moral hogareña y reivindica-dora de lo natural promovida por los pode-res públicos presenta a la buena madrecomo aquella que amamanta a sus hijos;se cree por ello que hay menos nodrizas ymenor mortalidad infantil que en los paí-ses vecinos durante ese período.

En pleno siglo XVIII, en los periódicosespañoles, a la vez que se previene de lospeligros que acarrea el empleo de amas deleche, aparecen abundantes anuncios deofertas de nodrizas, constituyendo más dela cuarta parte de anuncios de ofertas depuestos de trabajo.

En el siglo XIX en Rusia, a excepciónde la nobleza, que sigue las costumbresfrancesas, la mayoría de niños son ama-mantados por sus madres. También enNorteamérica y desde el siglo XVII, lamayoría de mujeres lactaban a sus hijos,no siendo frecuente el sistema de crianzapor nodriza, mientras que en Alemaniatodavía en el siglo XIX era generalizado elempleo de amas de cría y raro que unamadre cuidase por sí misma a sus hijos.

A partir de 1890, el desarrollo de diver-sas mejoras en la fabricación y conserva-ción de leche artificial va desplazando pocoa poco este sistema de crianza. Los descu-brimientos de Louis Pasteur (1822-1895)

contribuyen a la desaparición de la lac-tancia mercenaria a partir de 1900, si bienel modelo persistió aisladamente muchotiempo después: el primer banco de lechehumana data de 1910 en Boston, hubonodrizas internas para niños hospitaliza-dos en la maternidad del hospital francésde Baudelocque hasta 1946 y se encuen-tran partidas para gastos de nodrizas en elpresupuesto de muchas clínicas suecas has-ta 1950.

La mortalidad infantil bajo el sistemade nodrizas era muy elevada: en el sigloXVIII la tasa de mortalidad infantil (muer-tos menores de un año por mil nacidosvivos) era de 109 en los niños amaman-tados por sus madres, de 170 en los ama-mantados por nodriza a domicilio, de 381cuando la nodriza se los llevaba a ama-mantar en su casa y de 500 a 910 en losalimentados por nodrizas en la inclusa.

Argumentos sin fundamento científicoacerca de características físicas (parecido,posibles enfermedades) y espirituales(carácter, personalidad) transmitidas porla leche, junto a las alarmantes cifras demortalidad descritas, hacen que médicos,humanistas, filósofos, sacerdotes, mora-listas, científicos y políticos de toda Euro-pa hayan clamado en los últimos seis sigloscontra la lactancia mercenaria:• En el siglo XV, el franciscano San Ber-

nardino de Siena y el español Antoniode Nebrija.

• A lo largo de los siglos XVI y XVII,Erasmo de Rotterdam, Juan Luis Vives,el obstetra Jacques Guillemeau y elobispo protestante checo y pedagogoComenio; Thomas Phaer en su Bokeof Children de 1544 aconseja ama-


mantar a los propios hijos y para eltambién médico Ambroise Paré (1510-1590) una mujer no es madre si no parey amamanta.

• En el siglo XVIII el novelista DanielDefoe, el Dr. William Cadogan (Essayupon Nursing) y Carl von Linné, padrede 7 hijos, en su obra Nutris Novercade 1752. En España, Jaume Bonells,médico de la casa de Alba es conside-rado el promotor de la puericulturacientífica en nuestro país por su obraPerjuicios que acarrean al génerohumano y al Estado las madres querehúsan criar a sus hijos y medios paracontener el abuso de ponerlos en ama,publicada en 1786 por influencia de lapropia duquesa.Pero es en Francia donde surge la prin-

cipal y más influyente campaña contra lalactancia mercenaria de manos del filóso-fo Jean Jacques Rousseau (1712-1778)quien, en franco contraste con haber aban-donado a sus cinco hijos en un hospicio,en Emile, ou De l’éducation de 1762 afir-ma que la lactancia materna une con fir-meza a madres e hijos, cohesiona la fami-lia y proporciona los fundamentos para laregeneración social.

La pasión que Rousseau inspiró por lalactancia traspasó barreras sociales y polí-ticas así como fronteras nacionales: ade-más de en Francia, en Alemania se pro-mulgaron a finales del XVIII leyes y ayu-das económicas en pro del amamanta-miento de los propios hijos.

Resulta, pues, interesante analizar por-qué la opinión de tantos pensadores, médi-cos o no, que desde la antigüedad clásicahan urgido a las madres a amamantar a

sus hijos, ha tenido tan poca influencia, enespecial entre las clases acomodadas, fun-damentalmente urbanas.

Toda una serie de creencias popularesy erróneas teorías, muchas de ellas sus-tentadas por los mismos médicos que apo-yaban la lactancia materna, además de unaserie de factores socioeconómicos y reli-giosos, modas y estilos de vida, contri-buyeron a un rechazo de la lactanciamaterna entre las clases medias y altas demuchos países de la Europa de los siglosXV a XIX:• Hipócrates (s. V a.C.) afirma que la

leche del pecho es una modificación dela sangre menstrual del útero, que lle-ga allí mediante conexiones internasentre ambos órganos. Esta idea subsis-te sin que nadie la ponga en duda has-ta bien entrado el siglo XVII. La nociónde indecencia, impureza o indecoro dela menstruación, sustentada en variasculturas por las grandes religionesmonoteístas, es mantenida hasta bienentrado el siglo XX por la llamadaMedicina Pastoral.

• Desde Sorano de Efeso (s. II d.C.) exis-te la creencia de que la lactancia debi-lita a las madres y puede ser peligrosapara su salud, especialmente el primermes.

• Durante los siglos XVI a XVIII, elcanon de belleza imperante exige a lasmujeres unos pechos pequeños y unpoco moderado sobrepeso, amboshechos reñidos con la práctica de lac-tancia. La moda dominante de vesti-dos muy ajustados, poco prácticospara acceder al pecho y los corsésceñidísimos que, desde la infancia,


aplastaban el pecho, deformando elpezón, no contribuían a mejorar lasituación.

• El alto índice de mortalidad infantil dela época lleva a la necesidad en las fami-lias de conseguir un número elevado devástagos de los que sólo sobrevivirá unpequeño porcentaje que asegurará laeconomía familiar y la transmisión delapellido. Era conocido en la épocacómo la lactancia materna aumentabael intervalo entre los embarazos, dis-minuyendo por tanto el número de hijosposibles.

• Es Galeno (s. II d.C.) el primero, perono el último médico conocido, queproscribe las relaciones sexuales duran-te el período de lactancia. La ideaextendida era que se corrompía laleche, por lo que se recomendaba unaabstinencia absoluta durante el tiem-po que durase el amamantamiento.Esta creencia se mantenía vigente en elsiglo XVII y, falta de pruebas pero sutil-mente modificada, alcanza el siglo XXen los prontuarios cristianos de Medi-cina Pastoral.

• A lo anterior se añade el que la dura-ción media recomendada de la lactan-cia materna en los textos legislativostradicionales o religiosos como el Tal-mud (siglos III a.C. a VI d.C.) o elCorán y en los escritos de Aristóteles,Sorano o Galeno era de un mínimo de24 meses.

• Unas normas dietéticas carentes defundamento y perjudiciales para lasalud de madres y niños, vienen a difi-cultar y desacreditar más aún la lac-tancia materna: prohibición de beber

leche la madre, purgar a la madre onodriza si el lactante está enfermo oel antiquísimo tabú del calostro: noadministrarlo por considerarlo vene-noso o impuro. La mayoría de los lla-mados pueblos primitivos actuales, aexcepción de las mujeres maoríes, queamamantan desde el primer momen-to, esperan unos días a dar pecho.Algunos autores, a la vista de todoello, aventuran que la rutina de admi-nistrar inicialmente suero glucosadoa los recién nacidos sería una remi-niscencia de este erróneo tabú ances-tral.

• La ambigüedad del discurso sea médi-co, científico o meramente el emitidopor la “autoridad” del momento que,tras reconocer casi unánimemente quela lactancia por la propia madre es lopreferible, describe toda una retahílade circunstancias de índole física, social,sexual o de pura conveniencia que lle-va a prohibirla y recomendar un amade cría, convirtiéndose el médico enel garante de la adquisición de una bue-na nodriza. Todos estos factores contribuyen a

crear una baja opinión social del ama-mantamiento, al que se le considera indig-no, vergonzoso, propio de clases inferio-res o de animales. Además, como tantasotras cosas, la decisión de si los propioshijos serán o no amamantados por sumadre es prerrogativa del marido, quien,por mor de bastantes de los puntos enun-ciados, se suele oponer. De esta manera, enla Europa de estos siglos se pone de modala lactancia mercenaria por medio de nodri-zas o madres de leche, siendo las mujeres


del pueblo llano las únicas que amaman-tan a sus hijos y, mediante transacción eco-nómica, a los hijos de las clases acomoda-das.

Las altas tasas de mortalidad infan-til derivadas de esta práctica obligarona la creación de un sistema de legislaciónextremadamente minucioso de la lactan-cia mercenaria, que no podía impedir sinembargo la extrema rotura del vínculomaterno filial, por no decir la carenciatotal del mismo que este régimen impli-caba, pese a que ya el griego Plutarco deQueronea (46-120 d.C.) en su Moralia(Obras morales y de costumbres), habíasubrayado las ventajas afectivas de la lac-tancia materna: “...esta convivencia en laalimentación es un vínculo que refuerzael afecto...”

ALIMENTACIÓN DE LACTANTESCON LECHE DE ANIMALES

(Una loba sedienta de los montescercanos se desvió hacia el llanto de

los niños y, con mansedumbre, seinclinó sobre ellos y les ofreció sus

mamas) Tito Livio (s. I a.C.) Ab Urbe

Condita (Historia de Roma desde sufundación)

La alimentación artificial de lactanteses conocida desde antiguo, encontrándoseen yacimientos arqueológicos desde 2.000años a.C. numerosas vasijas con boquillaque probablemente servían de biberón paraniños pequeños (investigaciones recientespropugnan que eran sacaleches para ali-

viar la congestión mamaria). Sorano deEfeso (s. II d.C.) recomienda la leche decabra para niños que no puedan ser cria-dos a pecho.

En Europa el empleo de cuernos comobiberones está bien documentado desdecomienzos de la Edad Media, enumerán-dose entre los útiles habituales de la nodri-za junto a pañales, fajas y baberos en unpoema del siglo XII.

No se conocen textos médicos que des-criban la alimentación infantil desde lostiempos antiguos hasta el Renacimiento. Secreía que la leche de animales (al igual quela de la nodriza) podía transmitir al niñolos caracteres de estos, por lo que no se con-sideraba tolerable. Hay que esperar a 1472para que Bagellardo, además de referenciasrespecto a la elección de nodrizas, dé nor-mas sobre alimentación artificial.

En 1565, Simon de Vallembert en Dela manière de nourrir et gouverner lesenfants des leur naissance, recomiendaadministrar leche de vaca o cabra en uncuerno a partir del tercer mes y se oponea la antigua costumbre de alimentar a losniños con comida masticada por la madreo nodriza por considerar que es fuente deinfecciones por gusanos.

A lo largo del siglo XVIII, las expe-riencias de alimentación artificial de lac-tantes en medio institucional fueron desas-trosas, paradigma de lo cual fue el hospi-cio de Rouen, en el que entre 1763 y 1765sólo sobrevivieron 5 niños de un total de132 internados. Será preciso ampliar elconocimiento de la composición bioquí-mica de la leche de mujer para poder mejo-rar estos resultados; el británico Under-wood en 1799 y el alemán Simon en 1838


llevan a cabo análisis químicos detalladosde la leche. Hay que tener en cuenta quehasta entonces la única aproximación a lascaracterísticas o composición de la leche demujer consistían en el clásico y absoluta-mente carente de rigor científico test de lauña, primeramente descrito por Sorano enel siglo II d.C.

El Dr. George Napheys (primer con-tradictor de Aristóteles en cuanto al calos-tro), observa que la mortalidad en las inclu-sas francesas, en las que se criaba a losniños con mezclas artificiales de leche ysopas de pan, panade, eran muy superio-res, 500 a 800 por mil, a las que presen-taban inclusas en las que habitualmenteeran amamantados por nodrizas: 337 a350. En los hospicios de Nueva York, lamortalidad con leche artificial era cercanaal 100%.

Desde antiguo era conocido el fracasoirremediable de la alimentación con lechede animales que acababa casi indefecti-blemente con la muerte del lactante; el mis-mo Tito Livio, que fija por escrito la his-toria de Rómulo y Remo, cree que es unaleyenda originada por el equívoco nombrelatino de la profesión a que se dedicaba lamujer del pastor que los recogió (lupa,loba, y también cortesana, prostituta). Laleche de cánidos como la loba contieneunas diez veces más proteínas y unas 5veces más minerales que la de mujer, lo quesupone una carga renal de solutos aún másinsoportable para el lactante humano y susupervivencia que la de la leche de vaca.

Durante el siglo XIX todos los trata-dos médicos convienen en afirmar la supe-rioridad de la leche de mujer sobre la decualquier animal. Se suele reconocer que,

después de la de mujer, se sitúan por ordende adecuación a las necesidades nutritivasdel niño, la de cabra, la de asna y, en últi-mo lugar, la de vaca; pero son precisamentelas modificaciones de la leche de este últi-mo animal, en especial la dilución, la adi-ción de azúcar y las ebulliciones repeti-das las que permiten a esta industria teneruna creciente prosperidad. La pasteuriza-ción vuelve más segura la leche embote-llada y hace que el biberón vaya hacién-dose popular en las ciudades de Inglaterra,aunque se introduce muy escasamente enel ambiente rural.

Pese a que algunos médicos como Pie-rre Budin (1846-1907), pioneros de lamedicina perinatal, recomendaban la lac-tancia materna para disminuir una mor-talidad infantil en torno al 300 por 1.000a finales del siglo XIX, el desarrollo de unaindustria química cada vez más científica-mente preparada, una competencia comer-cial por un mercado, el de la alimentacióninfantil, que ofrecía pingües beneficios (quí-micos y comerciantes, como Henri Nestlé,entran en el campo de la alimentacióninfantil, inicialmente reservado a los médi-cos) y una ideología dominante que ensal-zaba el progreso y la tecnología vinieron apreconizar la “maternidad científica”, unode cuyos paradigmas era la lactancia arti-ficial, convenciendo incluso a los profe-sionales sanitarios: la ciencia de la nutri-ción desarrolla tal dependencia del cálculoy la medición, que lleva a la falsa creenciaentre población y profesionales de que loindustrial es más perfecto que lo naturalporque se puede medir, pesar, calcular“científicamente”. El mismo Budin enFrancia, Biedert y Heubner en Alemania y


Meigs y Roth en Estados Unidos, figuranentre los promotores de bases científicaspara modificar la leche de vaca y hacerladigerible para los lactantes humanos. Des-de entonces (finales del siglo XIX), la com-petencia por dominar el mercado de lasmadres que no amamantan se ha hechodespiadada.

Los avances obtenidos en las últimasdécadas en la composición de leches paralactantes a partir de modificaciones de lechede vaca han conseguido productos que,aunque desprovistos de las propiedadesinmunitarias de la leche materna, son quí-micamente similares a ella, y administra-dos a lactantes en condiciones culturales(bien preparados), económicas (en canti-dad suficiente) e higiénicas adecuadas, sue-len conseguir resultados nutricionales satis-factorios de entrada y alejados de los pal-mariamente catastróficos descritos en siglosanteriores, si bien las consecuencias enmuchos aspectos a largo plazo siguen sien-do desconocidas y probablemente no ópti-mas.

Los intentos de regulación del merca-do de comercialización de sucedáneos arti-ficiales merecen un pequeño comentario:

En 1972 la Unión Internacional deConsumidores (IOCU) presentó a laFAO/OMS un proyecto en borrador delCódigo para regular las prácticas de comer-cialización de alimentos infantiles.

En 1973 el Protein Advisory Group(PAG), creado por OMS, FAO y UNICEF,tras varios encuentros entre gobiernos, pro-fesionales de salud y representantes de laindustria de fórmulas de alimentacióninfantil, definió en su informe número 23el papel de las tres partes implicadas.

El mismo año, el New Internationalist,revista mensual de dos organizaciones decaridad británicas, OXFAM y Christian Aid,publica un artículo, The baby food tragedy,en el que se acusa a los fabricantes de suce-dáneos de ser responsables directos de milesde muertes de niños en países subdesarro-llados, por el consumo generalizado de susproductos tras prácticas de comercializacióninapropiadas. Era la primera vez que se acu-saba públicamente a compañías considera-das hasta entonces modelo de progreso médi-co. Meses después se publica el libro Thebaby killer en el que M. Muller, periodistade otra organización de caridad británica,War on Want, insiste en las críticas a losmétodos de comercialización; su libro espublicado en Suiza y Nestlé demanda judi-cialmente a los editores por calumnia.

En 1975 las principales compañías delmundo quizás no sintiéndose bien repre-sentados en el PAG, crean un consejo pro-pio: el International Council of Infant FoodIndustries (ICIFI)

En 1977 se crea el Infant FormulaAction Coalition (INFACT), vinculado alInstituto para el tercer mundo de la Uni-versidad de Minesota, para frenar la expan-sión del mercado de fórmula infantil. Seinician campañas de boicot a diversasindustrias (Bristol Myers, Nestlé), dentroy fuera de EE.UU. El senador E. Kennedy,en plena campaña electoral se interesa porel tema y, no logrando acuerdos con lascasas comerciales en audiencias del Sena-do de EE.UU., solicita la formalización porparte de la OMS de un código ético decomercialización.

Tras más de dos años de negociacionesentre representantes gubernamentales, sani-


tarios, de la industria y grupos activos ciu-dadanos (entre ellos, el International BabyFood Action Network (IBFAN) creado en1979 y que aglutinaba a INFACT y otrosgrupos de presión) en 1981 se aprueba por118 votos a favor, 3 abstenciones y 1 votoen contra (el de EE.UU.) el Código Inter-nacional de Comercialización de Sucedá-neos de Leche Materna, conjunto de reglasdestinadas a proteger la lactancia maternade las prácticas comerciales poco éticas. Supreámbulo declara que “la comercializaciónde los substitutos de la leche materna requie-re un tratamiento especial que hace inade-cuadas en el caso de esos productos las prác-ticas habituales de comercialización”.

En 1990, la Asamblea Mundial deSalud de la OMS recomienda a todos losgobiernos adoptar el Código.

Pese a que las casas comerciales aglu-tinadas desde 1985 en la InternacionalAssociation of Infant Food Manufactures(IFM) tiene su sistema propio de controlde denuncias de violaciones del Código porparte de los fabricantes, estas, muy fre-cuentes, vienen recogidas en informesperiódicos (Violando las reglas) por IBFANa través del grupo Baby Milk Action(BMA). El infome de 2001 declaraba que: • Los establecimientos de salud siguen sien-

do el canal más usado y eficaz de lascompañías para llegar a las madres.

• Casi todas las empresas donan gratisfórmulas infantiles a los estableci-mientos de salud.

• Casi todas las empresas donan gratisfórmulas infantiles a los trabajadoresde salud.

• La promoción dirigida a trabajadoresde salud, suele llegar a las madres.

• Las madres reciben revistas, folletos,libritos y otros materiales promocio-nales en establecimientos de salud, entiendas y por correo.

• Siete compañías utilizan “clubes parabebés” como estrategia para llegar alas madres y promocionar sus produc-tos.

• Varias compañías patrocinan sitios Webpúblicos de temas de salud o médicos,a través de los cuales promocionan susproductos o enlazan con el sitio de lacompañía.

• Ninguna compañía respeta las dispo-siciones del Código sobre el etiqueta-do de sus productos (imágenes deniños, idioma diferente al del país, eti-quetas similares en leches de inicio quede continuación, multiplicidad de fór-mulas especiales, etc.).

• Hay un incumplimiento sistemático delCódigo.

DURACIÓN DE LA LACTANCIA. DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XIX

“Hijo, ten compasión de mí que tellevé en el seno por nueve meses, teamamanté por tres años y te crié y

eduqué hasta la edad que tienes”La Biblia, Segundo libro de los

Macabeos, 7: 27. (124 años a.C.)

Durante la mayor parte de la historiadel género humano, no ha habido sustitu-to eficaz para la leche materna. En el papi-ro egipcio encontrado en Tebas por Ebers,perteneciente al principio de la XVIII dinas-tía (1587-1328 a.C.), se describen méto-


dos para estimular el flujo de leche en muje-res lactantes y para saber si la leche es bue-na o mala. Hasta bien entrado el siglo XX,la elevada mortalidad que acompañaba ala alimentación artificial hace que el pechode la mujer (madre o nodriza) signifique ladiferencia entre la vida y la muerte para elrecién nacido y el lactante pequeño, hacien-do del amamantamiento un hecho esencialpara la supervivencia de la especie.

Basándose en diversos patrones de pri-mates no humanos, la edad de destete natu-ral correspondiente a los humanos estaríaentre los dos años y medio y los siete años.Muchos grandes mamíferos, incluidos losgrandes primates, destetan cuando la críaalcanza el cuádruple de su peso al nacer (24a 30 meses en humanos) o cuando alcanzanel tercio del peso de un adulto (4 a 7 añosen humanos) o en función del peso de unahembra adulta (2,8 a 3,7 años en humanos)o 6 veces el período de gestación (4,5 añosen humanos) o al erupcionar los primerosmolares permanentes (5,5 a 6 años).

Se sabe que el tiempo de lactancia enlos humanos ha permanecido hasta hacemenos de 100 años, e incluso hasta hoy enalgunas regiones del mundo, estabilizadoentre los 18 meses y los 3 años de vida, yello desde tiempos prehistóricos o históri-cos muy antiguos, con introducción de otrosalimentos (leche de cabra o vaca, maíz)entre los 6 y 24 meses según culturas.

Cifras similares se mantienen en laMesopotamia del segundo milenio a.C. (laley 32 del Código de Esnunna establece uncontrato con la nodriza de tres años); enla India del período Ayurvédico (1800 a1500 a.C.) se recomienda una lactanciaexclusiva durante un año con destete pro-

gresivo hasta los tres años y en los papirosegipcios se podía leer: “cuando naciste ellate llevó a su cuello y durante tres años teamamantó”. Similar tiempo se recoge enGrecia del siglo IV a.C. y en el Imperioromano en las cuatro primeras centuriasde nuestra era.

La cita introductoria de este capítulohace pensar que entre los judíos del segun-do siglo antes de Cristo no sería rara unalactancia de 3 años y en el Talmud se reco-mienda una duración de 24 meses. Encon-tramos en la Europa carolingia de los siglosVIII a X una lactancia media de 2 años yen la época feudal (siglos XI a XIII) de 18meses. En el sur de Francia en el siglo IXhay datos para saber que en familias cam-pesinas se destetaba a los niños a los 2 añosy a las niñas al año. En todas clases socia-les la lactancia se complementaba a menu-do y pronto con papillas de pan y leche deanimales o agua.

Desde el siglo VII el Islam prescribe unamamantamiento de 2 años “completos”,lo que recomienda el médico persa Avice-na (Ibn Sina, 980-1037) cuatro siglos des-pués. El mallorquín Ramón Llull (1233-1315) en su Libre d’Evast e d’Aloma e deBlanquerna preconiza un año de alimen-tación al pecho, sea de madre o, en sudefecto, de “nodriza sana”.

De nuevo en Francia, en el siglo XV losdatos apuntan a lactancias de 2 a 3 años yen el siglo XVI el obstetra francés JacquesGuillemeau (1550-1613) en su obra De lanourriture et gouvernement des enfantsrecomienda que se inicie el destete hacialos 15 meses y se acabe entre los 2 y 3 años,cuando toda la dentición temporal hayaerupcionado. En las clases altas el destete


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solía ser brusco, mientras que entre el cam-pesinado o clases bajas era progresivo y lalactancia se prolongaba más tiempo.

En el siglo XVI el escritor valencianoJoan Timoneda nombra dos años de ama-mantamiento, al igual que en las ciudadesdel territorio que hoy es Italia central yseptentrional en que los niños de clasemedia eran amamantados un promedio de2 años en los siglos XIV a XVI. En Ingla-terra en los siglos XV y XVI los niños reci-bían exclusivamente leche hasta que lessalían los primeros cuatro dientes y gene-ralmente eran destetados hacia el año deedad. En América del Norte en el sigloXVII los niños mamaban hasta los 12 o18 meses y en la Rusia Imperial de lossiglos XVIII y XIX, aunque la gran mayo-ría eran criados a pecho, desde las prime-ras semanas ya se les administraban otrosalimentos y al año comían lo mismo quesus padres.

El desarrollo de la dentición ha sido unfactor decisivo tanto en la introducción dealimentos distintos de la leche maternacomo en el destete definitivo, que enmuchas sociedades han venido condicio-nados respectivamente por la aparición delos primeros dientes en el segundo semes-tre y su erupción total hacia los dos años.

LA LACTANCIA EN EL SIGLO XX

.... al doblar el siglo (XIX) se habíanpuesto los cimientos para la

alimentación sistemática de lactantescon leche distinta de la humana.... La

alimentación artificial temprana delos lactantes constituye el más vasto

experimento sin controles delmundo.

Profesor Bo Vahlquist, 1981A lo largo del siglo XX se han conoci-

do prácticas de crianza de diversos pueblosque históricamente han mantenido pococontacto con la civilización predominantey gracias a la literatura etnográfica pode-mos saber que la duración media de ama-mantamiento es de tres a cuatro años ensociedades tradicionales en las que no seha diseminado el uso de fórmulas artifi-ciales de leche, variando la edad de iniciode la alimentación complementaria desdelos cuatro meses de los hotentotes africa-nos, pasando por el año de pueblos deSamoa, los uno a dos años de tribus arme-nias, los dos a tres años de aborígenes aus-tralianos, tres a cuatro de habitantes deGroenlandia, cinco años en puebloshawaianos y los siete años de ciertas pobla-ciones esquimales. En las últimas décadas,en regiones de Sudamérica el destete suelehacerse a los 2 años y en el mundo árabela media es de 18 meses, con cifras desde14 meses en Siria a 19-20 meses en Mau-ritania y Egipto; en países africanos hayamplias variaciones entre los 21 meses deGambia y los 42 de Costa de Marfil. En1989 de 46 sociedades no industrializadasdel mundo el destete ocurría entre los 2 o3 años de edad en el 75% de ellos, y a los18 meses en el resto.

Pese a que desde el Estado con relati-va frecuencia se ha hecho promoción acti-va de la lactancia (las leyes prusianas deprincipio de siglo XX promoviendo la lac-tancia y actualmente el gobierno de Qué-bec que paga primas a las madres que ama-mantan, o el consentimiento informado


que tienen que firmar las madres en Tas-mania si quieren alimentar a sus hijos conlactancia artificial, durante el siglo XX hanocurrido grandes cambios en la forma dealimentación de los lactantes en práctica-mente todo el mundo, pero de modo másgeneralizado en los países desarrollados.

Estados Unidos de Norteaméricapodría ser un paradigma de este fenóme-no, como vemos en la figura 1, elaboradaa partir de datos de la literatura. En 1979,el 29% de los recién nacidos en los Hos-pitales de Nueva York recibían lactanciamaterna al alta en la maternidad; en 1996este porcentaje había subido a 58%.

Si bien la frecuencia y duración de lalactancia materna está aumentando en losúltimos 25 años en Estados Unidos, la cul-tura de fines del siglo XX en este país ha

sido intrínsecamente hostil a la lactancia,incluyendo la detención de mujeres poramamantar en público acusándolas deexhibicionismo: hasta bien entrada la déca-da de 1990, en varios estados no se apro-baron leyes que permitiesen hacerlo.

Al principio de la década de 1990,prácticamente en toda Latinoamérica, másdel 95% de niños eran amamantados enalgún momento, pero las cifras de lactan-cia materna exclusiva (LME) hasta los 4meses, aunque altas para otras regiones,muestran un descenso en los últimos años,estando por debajo del 20% e incluso del10% (región caribeña) con excepción deBolivia que mantiene cifras superiores al50% de LME al 4º mes.

En Tailandia, país en el que el 99% delos niños son amamantados en algún


1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

44

7

35

20 20

55

16

710

40 38

69

40

2422

63

53Nacimiento

3 meses

6 meses

Figura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna al nacer, 3 y 6 meses. EE.UU., 1910-1990.

momento, las cifras de lactancia maternaexclusiva al 4º mes eran de 0,2% en 1992y del 4% en 1996; este mismo indicadorsubió en Pakistán del 12% en 1988 al 25%en 1992 y era del 55% en Arabia Saudí en1991.

Australia y Nueva Zelanda mantienendesde el último decenio cifras de lactanciamaterna exclusiva superiores a 80, 50 y20% a los 0, 3 y 6 meses respectivamen-te.

En casi todos los países del África sub-sahariana las cifras de lactancia maternaexclusiva a los cuatro meses de edad sonmuy bajas, inferiores al 20% y algunos deellos (Senegal, República Centro Africana,Níger y Nigeria), inferiores al 5%

A pesar de las numerosas ventajas reco-nocidas sobre la lactancia artificial inclu-so en el mundo industrializado, los indi-

cadores de lactancia materna son bajos conlenta recuperación en la mayoría de paísesde la región europea, que registran con 15a 20 años de retraso los índices estadou-nidenses. Muchos de ellos no llegan al 70%de LME inicial y Francia apenas alcanzaen 50%. Es preciso exceptuar a Suecia yNoruega, con cifras muy altas (más del60% de LME al 4º mes) desde hace variasdécadas y el esfuerzo realizado en otrospaíses como Armenia o Polonia, en los quese han conseguido incrementos del 1 al20% de LME al 4º mes en pocos años.

En España diversos trabajos publica-dos en la última década nos permiten teneruna idea de que la prevalencia y duraciónde la lactancia materna en nuestro país noalcanzan el patrón óptimo recomendadopor la Organización Mundial de la Salud(ver Tabla I).


TABLA I. Porcentaje de niños con lactancia materna al inicio, 3 y 6 meses de vida según trabajosrealizados en distintas regiones de España

Porcentaje LME (LMP)*Región, Autonomía Año N Inicio 3 meses 6 meses

Comarca Cataluña 2000 200 — (78) — (67) — (39)

Pueblo Aragón 1988 345 — (80) — (34) — (11)

Pueblo Cataluña 1998 88 81 (83) 59 (75) 3 (6)

Pueblo Ciudad Real 1993-95 170 82 (88) 34 (46) — (6)

Córdoba ciudad 1995 561 — (77) — (25) — (10)

Castilla-León 1998 - 75 (88) - 7 (28)

Centro-Norte España 1992-93 1.175 80 (88) 27 (45) 4 (14)

Asturias 1996 418 51 (73) 15 (31) 9 (20)

España 1995 400 - 37 (54) 15 (33)1999 10.487 — (84) — (55) — (25)

*LME: lactancia materna exclusiva. LMP: lactancia materna parcial o mixta.

Hay abundante literatura para com-prender que las cifras de incidencia y dura-ción de lactancia materna tienen significa-tivamente que ver con factores tales comola edad, la paridad, el nivel de educación,el grupo étnico, el tabaquismo y el traba-jo de la madre, el nivel sociocultural y deingresos familiar, el tipo de institución delnacimiento y sus normas de cuidados yatención a madres y recién nacidos, y laforma de terminación del parto, la madu-rez, el peso y el estado de salud del reciénnacido, entre otros. Como ejemplo en 1987en EE.UU., por diferentes motivos (dura-ción de estudios, ingresos familiares y hora-rios de trabajo, entre otros) los porcenta-jes de lactancia materna eran 60% en muje-res blancas, 50% en hispanas y 25% ennegras.

RECUERDE

La lactancia materna es un fenómenobiocultural, simbiosis de instinto y cul-tura. Es el aspecto cultural el que le con-fiere una especial vulnerabilidad: avan-ces científicos, cambios sociológicos,desinterés de sanitarios y presionescomerciales han estado a punto dehacerla desaparecer en el último siglo.

Hasta hace unos 100 años, todos losniños eran amamantados, pero no siem-pre por sus madres. En muchas civili-zaciones los niños de clases altas erancriados por nodrizas. La mortalidad deestos niños era muy superior a la de losalimentados por sus madres.

Los intentos, conocidos desde antiguo,de alimentar recién nacidos y lactan-tes con leches de animales o modifica-ciones de las mismas se saldaban has-ta los albores de 1900 con una morta-lidad cercana al 100%.

Desde la prehistoria, la duración mediarecomendada y practicada de la lac-tancia en las diversas culturas se hamantenido estable entre los 2 y 4 años.

Gracias a la intervención de grupos demujeres (Liga de la Leche y posterioresgrupos de apoyo), grupos de presión(IBFAN), organismos internacionales(OMS/UNICEF) y, posteriormente, aso-ciaciones de profesionales sanitarios, enlas últimas décadas muchos países estánempezando a remontar sus índices delactancia. Se precisará un esfuerzo con-junto y mantenido para acercarse a loideal: 100% de lactancia materna exclu-siva a los 6 meses de edad.

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“La lactancia está en el corazónmismo de nuestra identidad, inicia su

evolución aún antes del embarazo ycada mamífero ha desarrollado por

milenios una leche única para susnecesidades, su comportamiento y su

entorno. Es una estrategiaespectacular de supervivencia que

nos sitúa entre los mamíferos ...animales que alimentan a sus crías

con su leche”Gabrielle Palmer

The politics of lactation 1993

Definida la lactancia como un fenó-meno cultural con implicaciones biológi-cas determinantes para la supervivencia dela especie humana, a semejanza de lo queocurre con otros mamíferos, vemos en otrocapítulo de este libro cómo se ha modifi-cado su práctica por factores sociales, eco-nómicos y psicológicos. Dos aspectos hansido particularmente influenciados porcambios de hábito en la alimentación de

los lactantes en el mundo moderno, uno esla frecuencia de alimentación y otro la sen-sación de baja producción de leche demuchas madres en las sociedades indus-trializadas.

FRECUENCIA DE LA SUCCIÓN

Desde cierto tiempo a esta parte, losmédicos hemos empezado a aceptar la lac-tancia a demanda como la mejor manerade satisfacer las necesidades del pequeñolactante. De hecho, la recomendamos y asílo hacemos constar en la hoja de prescrip-ción médica. Sin embargo, no parece que-dar muy claro lo que debemos entender poruna lactancia a demanda. No resulta extra-ño pues, ver a madres aferradas a un hora-rio rígido unas veces, restringiendo lastomas nocturnas en otras o esperando aque el niño se desgañite para ofrecer elpecho. Este tipo de comportamiento se ini-cia con cambios introducidos a mediadosdel siglo XX, junto a la incorporación de

Aspectos antropológicos en la prácticadel amamantamientoLeonardo Landa Rivera

2

la mujer al mercado de trabajo y el uso agran escala de leches artificiales en el mun-do industrializado y su posterior propaga-ción a otras zonas menos favorecidas. Lasmodernas leches con más densidad que laleche humana, en gran parte debido a sumayor contenido proteico, condicionan unadigestión más lenta que requiere períodosmás largos entre las tomas y, con ello, ali-mentación menos frecuente.

La evolución ha marcado la frecuenciade las tomas en las diferentes especies enfunción del contenido en solutos de la lechede los diferentes mamíferos. Por ejemplo,la leche de león marino contiene 62-65%de solutos y se alimenta una vez por sema-na; la de conejo contiene 33% y se alimentacada 24 horas; la de rata contiene 21% yamamanta de forma continua. La lechehumana contiene 12,4% ¿Cada cuantotiempo debería amamantar entonces unacría humana? Sabemos que el tiempo dedigestión de la leche materna es aproxi-madamente 20 minutos. ¿Resultaría razo-nable entonces pedirle a una madre queamamante a su hijo cada 3 horas? Nopodemos pasar por alto la satisfacciónemocional que supone la succión para elbebé y su reconocida importancia para eldesarrollo cerebral que determina un mejordesempeño cognoscitivo y psicoafectivo.Éste se ve alterado por el uso de biberón,puesto que no sólo interrumpe el procesofisiológico, si no que tampoco satisfacela succión no nutritiva al ser retirado unavez vacío de la boca del niño. Para com-pensar esta carencia se volvió prácticacomún el uso de chupete conocido curio-samente como “pacificador” en el idiomainglés.

Este modelo de alimentación se viorápidamente incorporado a la enseñanzade los estudiantes de pediatría en una épo-ca de confianza ciega en los avances tec-nológicos y convertida en la norma quepor muchos años se ha venido ofreciendoa las madres. Sin considerar las diferencias,tales recomendaciones se han aplicado porigual a las madres lactantes con resultadosdesastrosos, tanto para la instauración dela lactancia materna como para su dura-ción.

HIPOGALACTIA

Es un hecho generalmente aceptado quetoda mujer sana es capaz de amamantarsatisfactoriamente a su hijo. Sin embargo,la causa más frecuente citada por lasmadres en las diversas encuestas como fra-caso en la lactancia es la falta de leche. Seareal o percibido, dicho fenómeno se hatransformado en una constante en las socie-dades industrializadas y sectores privile-giados de los países en desarrollo. Muchosfactores pueden contribuir a este hecho,tales como un estilo de vida a velocidad devértigo, condiciones adversas por partoscon intervención excesiva, mensajes mediá-ticos subliminales que incitan a la insegu-ridad individual en favor de productos conpretendida solución para todo, pérdida dela cultura de la lactancia como patrón dealimentación, profesionales sanitarios quedesconocen las bases del comportamientode la lactancia, influencia de la industria através de técnicas de mercadeo agresivaspara introducir alimentos infantiles, y unlargo etcétera que mina la capacidad de la


mujer para asumir su papel de “actoraprincipal” en el proceso de alimentación yprotección de su hijo.

La cultura del bienestar que disfruta-ban las clases privilegiadas en épocas pre-téritas tampoco veía con buenos ojos lapráctica de la lactancia, pues era frecuen-temente delegada a mujeres de la clase baja,verdaderas madres de alquiler, las llama-das nodrizas.

Dos factores destacan en la cultura delbiberón como barrera importante para laproducción adecuada de leche: uno, el con-cepto de tiempo apegado a una prácticahoraria supeditada al reloj, y otro, el decantidad que ocupa un espacio mensura-ble dentro de nuestra sociedad capaz demedirlo todo. En las sociedades tradicio-nales, las mujeres secularmente han acep-tado amamantar a sus hijos con la fre-cuencia necesaria y por todo el tiempoposible. Esto no sólo ha sido visto connaturalidad, sino que buscado como algodeseable. La práctica de la lactancia nosólo ha constituido una fuente de vida, sinotambién de consuelo y apoyo afectivo entreambos partícipes de este juego amoroso.Hay culturas donde el contacto íntimo per-manente entre el niño y su madre se man-tiene aún como un valor asociado al vín-culo afectivo favorecido por la práctica dellevar colgado el niño a la espalda o sobreel pecho. En nuestras sociedades moder-nas donde se cultiva el individualismo y larealización personal como meta, cada díaes mayor el número de madres que acce-den a un mercado laboral que las relega apermanecer ajenas al cuidado de sus hijosy percibir la lactancia materna como unsímbolo de atadura y dependencia insos-

layable. Con la práctica de una alimenta-ción de horario rígido que enfatiza la pau-sa entre tomas de “tres horas”, promovi-da ampliamente por la industria láctea, seinicia una nueva tendencia que invade elcampo de la lactancia materna. Este mode-lo encaja a la perfección con nuestro esti-lo de vida occidental donde “el reloj es lapiedra angular de nuestro sistema cultu-ral”.

Por esta misma vía, el concepto de can-tidad hasta ahora desconocido por lasmadres que amamantaban se transformaen regla básica para la preparación de bibe-rones e introduce un motivo de inquietudmás para las madres. Allí donde la lactan-cia materna ha sido la norma, las madreshan permanecido ajenas a toda preocupa-ción acerca de la frecuencia y cantidad deleche consumida por sus hijos, les ha bas-tado con verles satisfechos y felices.

Los sanitarios formados en la tradicióncientífica ávida de medición y controles pre-cisos recibieron con agrado tal exactitudofrecida por la industria de sucedáneos,tomando como válidas sus recomendacio-nes para la lactancia. Esta actitud sigueteniendo un efecto devastador sobre la prác-tica de la lactancia natural por el papel pre-ponderante de estos profesionales y por suinfluencia sobre unas madres cuyos refe-rentes culturales sobre la lactancia ya sehan perdido. Varios estudios han demos-trado el importante papel del entorno socialpara el éxito de la lactancia en diversosámbitos culturales. En las actuales cir-cunstancias, las abuelas modernas han deja-do de ser un soporte válido, como tam-poco lo es el resto de la familia, quienespueden tener un efecto contrario.

29Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamiento

El escenario moderno es entonces el deuna madre abrumada por las dudas y unentorno hostil para la práctica de la lac-tancia, sobre todo en las primeras 6 sema-nas cuando debe consolidarse el procesofisiológico de la producción de leche, conalimentación a demanda e intenso contac-to físico entre la madre y el bebé. No resul-ta extraño que sea este período en el queocurre la mayor deserción por hipogalac-tia en todos los sondeos de prevalenciaconocidos. ¿Es posible que tantas mujeresse vean afectadas por esa carencia cuandohace sólo tres generaciones ocurría lo con-trario? Resulta obvio que en la mayoría delos casos están involucrados otros factoresque los orgánicos propiamente dichos.

Este libro representa el esfuerzo cons-ciente por desandar el camino que nos haido conduciendo a la negación misma de

los principios de nuestra supervivenciacomo especie. Es a los pediatras y demásprofesionales sanitarios a quienes nos tocaorientar nuestra actuación apostando porun ejercicio hacia la prevención y protec-ción de nuestros niños mediante ese recur-so excepcional que es la lactancia materna.

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INTRODUCCIÓN

La OMS y el UNICEF recomiendan larecogida periódica de datos sobre lactan-cia (monitorización) que permita conocerla evolución de la misma, así como la efec-tividad de las diversas iniciativas de pro-moción y apoyo.

Hoy en día existe gran interés por larecuperación de la lactancia materna en laalimentación del lactante en todos losámbitos sociales, culturales y económicos.Además las recomendaciones internacio-nales abogan por la lactancia maternaexclusiva hasta los 6 meses y complemen-tada con otros alimentos hasta los 2 años.Por todo ello, es fundamental el estableci-miento de sistemas de registro (encuestas)para conocer la evolución de la lactanciamaterna en la sociedad. Conocer la inci-dencia, la duración y los condicionantesde la lactancia materna permite evaluar losesfuerzos que se realizan para su promo-ción y apoyo y dirigir las campañas y losprogramas en la dirección correcta, sin mal-

gastar un solo esfuerzo o recurso. Este tipode estudios epidemiológicos y los sistemasde monitorización requieren recursoshumanos y económicos que deben serfinanciados por las administraciones de losdistintos países, ya que la lactancia mater-na es un bien para toda la sociedad que,sin embargo, no produce beneficios eco-nómicos a aquellos que trabajan para surecuperación, promoción y apoyo.

LACTANCIA MATERNA. UN PROBLEMA MUNDIAL

En el informe mundial sobre el estadode la infancia, publicado en 2004 por UNI-CEF, se recogen las cifras de incidencia sobrela situación de la lactancia materna en elmundo, que pueden verse en la tabla I.

Las cifras recogidas en este informepara Europa, sobre lactancia materna,son desalentadoras. Un estudio más deta-llado del informe de UNICEF permite allector reconocer la ausencia de cifras decla-

Epidemiología de la lactancia materna.Prevalencia y tendencias de la lactanciamaterna en el mundo y en EspañaMaría Teresa Hernández Aguilar

3

radas por la mayoría de los países euro-peos, Estados Unidos y Canadá, lo queseguramente resulta en unas cifras lamen-tables que quizá sean menos pesimistas.

En la página web de la Liga de la LecheInternacional (LLI) (www.lli.org/2003 CBIBreastfeeding Statistics.htm) se recogen losdatos de la tabla II. Aunque en la mayoríade los casos se trata de cifras recogidasde estudios locales y, por tanto, no repre-sentativos del país en su totalidad, estascifras pueden servir como una primeraaproximación a la situación real (Tabla II).

La ausencia de cifras procedentes delmundo industrializado probablemente tra-duce una falta de interés, en estos paísesoccidentales, por el problema de la bajaincidencia y prevalencia de la lactanciamaterna, así como de la duración de la mis-ma por debajo de las recomendaciones. Esposible que esto se deba a que en el mun-do industrializado se sigue sin reconocer

que la alimentación del lactante con ali-mentos distintos de la leche humana supo-ne un riesgo de morbilidad y mortalidadpara los lactantes de nuestro entorno y susmadres, además de un gasto familiar ysocial innecesario y del daño al medioambiente que la producción y utilizaciónde alimentos artificiales genera.

SITUACIÓN ACTUAL DE LALACTANCIA MATERNA EN ESPAÑA

En este momento no existe un siste-ma oficial, adecuado, de seguimiento ymonitorización de la lactancia materna anivel nacional. Los datos que se recogen,sobre prevalencia de lactancia materna anivel local por profesionales sanitarios conmucho esfuerzo y pocos medios, al final,son poco representativos de la poblacióngeneral y reproducen con poca fiabilidad


TABLA I. Porcentaje LME (LMP) *

% de niños que reciben en su alimentación Lactancia materna Lactancia materna Continúan con exclusiva (< 6 m) y alimentación lactancia materna

complementaria (6-9 m) (23-26 m)

África subsahariana 28 65 50

Medio Oriente y Norte de África 37 59 25

Sur de Asia 36 46 67

Este Asiático y Pacífico 54 – –

Latinoamérica y Caribe 38 48 25

CEE y Estados Bálticos 14 41 23

Países en desarrollo 39 55 51

Países menos desarrollados 35 66 63

Mundo 39 55 51

la situación real. En la revisión de MartínCalama de las encuestas de lactancia endiversas regiones de España antes de los80 se describe una prevalencia de lactan-cia al inicio entre 80 y 90% (en algunasáreas) que permanece sin cambios duran-te el período revisado de 15 años; en losaños 80 la frecuencia de amamantamien-to disminuía al 60% entre los lactantes de1 mes y al 30% entre los de 3 meses.

A nivel nacional se encuentran dospublicaciones que describen la situaciónde los últimos 20 años: el artículo deMoran Rey publicado en 1992, que rea-liza una aproximación a la situación de lalactancia en España recogiendo datos delo publicado hasta entonces y los datosrecogidos en la Encuesta Nacional deSalud, dirigida por la Dirección Generalde Salud Pública, publicada en el año 2000.

La fuente de datos más reciente yamplia, sobre lactancia, obtiene datos reco-gidos en muchas comunidades autónomasde forma uniforme, en 1997 y fue impul-sada por el Comité de Lactancia Mater-na de la AEP, con la ayuda desigual de algu-na Consejería de Sanidad y recabando elesfuerzo de muchos pediatras y enferme-ras de pediatría, que en sus consultas reco-gieron los datos, durante 2 semanas, a lolargo de ese año. Los resultados fueronanalizados y publicados a nivel nacionalde forma conjunta. Un trabajo posteriorpublica los resultados del análisis multi-variante de los datos obtenidos para la sub-muestra valenciana de 6.000 lactantes. Sibien los datos recogidos en esta encuestaadolecen de los defectos propios de unatarea ingente realizada con muy pocosmedios, que obligó a contar con la volun-tariedad de los profesionales y realizar unaselección de la muestra más propensa a ses-gos, se trata de la encuesta que recoge datossobre lactancia con mayor volumen de lac-tantes encuestados, en nuestro país (12.156encuestas de 18 provincias).

Según los resultados publicados, lastasas de lactancia materna y su duraciónsiguen siendo desalentadoras (Figs. 1 y 2).A pesar de toda la evidencia científica dis-

33Epidemiología de la lactancia materna...

TABLA II. Porcentaje LME (LMP)*

% al inicio % 4-6 meses

EuropaAlemania 86Bélgica 63,4Checoslovaquia 92Dinamarca 98 Escocia 50-63 30España 91Francia 50Irlanda del Norte 31-54 14Italia 85 19Luxemburgo 88 54Noruega 99Países Bajos 75 37Polonia 93Portugal 93Reino Unido 69 21Rumanía 91Suecia 97

Australia 87 48

Canadá 72 31

Estados Unidos 69,5 32,5

Compiled by Carol Huotari IBCLC, Manager.Center for Breastfeeding Information.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Edad en meses

84,2

77,6

65,8

54,9

42,1

33,2

24,819,1

15,111,6 10,7 9,9

7,2

Figura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna (al menos una toma al día) (Datos de GarcíaVera y cols., 2000).

NacionalCataluña

NavarraSoria

AsturiasGran Canaria

Sevilla

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0RN 3 6

Figura 2. Datos sobre lactancia al inicio, 3 meses y 6 meses según distintos autores españoles.

ponible en la actualidad, la incidencia y laduración de la lactancia materna en Espa-ña están muy por debajo de las recomen-daciones que desde hace años realizandiversas organizaciones internacionales.Sin embargo, se observa respecto a la déca-da anterior, que en la década de los 90 ladisminución de prevalencia de lactanciamaterna con la edad ya no es tan rápida yun 70% de los lactantes de 1 mes de vidason amamantados, el 50% a los 3 meses,pero sólo un 24,8% a los 6 meses y un7,2% a los 12 meses.

Teniendo en cuenta que estos datosrecogen como lactancia materna, cual-quier toma de pecho declarada, la dura-ción media de la lactancia materna entre

los encuestados fue de 3,2 meses. Estoshallazgos están en consonancia con losinformes de la OMS para la región euro-pea, según los cuales las tasas de ama-mantamiento en Europa son bajas y mejo-ran muy lentamente, salvo en Suecia yNoruega, donde el apoyo institucional ala lactancia es mucho mayor que en nues-tro país.

FACTORES CONDICIONANTES DELA LACTANCIA MATERNA

En la tabla III se han resumido los prin-cipales factores que influyen negativa opositivamente sobre el inicio y manteni-


TABLA III. Factores que influyen sobre el establecimiento de la lactancia materna según hallaz-gos de diferentes autores Porcentaje LME (LMP) *

Factor Favorecedores Desfavorecedores

Mayor edad materna Madre adolescente o factor de riesgo psicosocial

Nivel de estudios materno Trabajo materno

Decisión materna y confianza Regalos de la industria

Apoyo familiar Prácticas hospitalarias erróneas

Multiparidad Hijos previos

Educación maternal Embarazo no controlado por matrona

Control del embarazo en centro de salud Etnia gitana

Ausencia de factores de riesgo social Recien nacido varón

Vivencia favorable del embarazo Hospital grande

Hospital pequeño Biberones en hospital, chupetes

Prácticas hospitalarias adecuadas Cesárea

Parto eutócico Enfermedad materna o neonatal

Rooming in Prematuridad

Bajo peso al nacimiento

miento de la lactancia, según lo recogidoen la literatura más reciente.

Características maternasLos resultados de la encuesta del 97, y

otros estudios posteriores, señalan reite-radamente que, entre las madres de nues-tro entorno, en la década de los 90, un bajonivel de estudios materno está relaciona-do con un aumento de riesgo de ser ali-mentado con sucedáneos. No es lo mismocon respecto al trabajo materno; en 1997,sólo un 37,5% de las madres encuestadastrabajaban fuera de casa y no se encon-tró relación significativa entre el trabajomaterno y el inicio de la lactancia mater-na. Dado que tan sólo llegan amamanta-dos al 3er mes el 24,8% de los lactantes, noparece que el trabajo materno sea el prin-cipal factor condicionante del abandonoprecoz de la lactancia, y así lo reflejan losresultados de diversos autores.

Diversos estudios españoles reflejanque las madres más jóvenes inician y man-tienen la lactancia durante menos tiempoque las mayores de 30 años, y esto es máspronunciado en las adolescentes.

En general, tener hermanos influyepositivamente en la probabilidad de ama-mantamiento. Este hecho probablementese debe al adiestramiento previo de lamama de la madre y a que, a pesar de estarteóricamente más atareadas (2 o más niñosen casa) la madre tiene más experiencia ymás confianza en su capacidad de ama-mantar.

En cuanto a los partos gemelares, laincidencia de lactancia materna exclusivay su duración es menor que en los no geme-

lares. Sin embargo, se describe cómo la pre-paración preparto y el apoyo postpartopermite aumentar y alargar estas cifras con-siderablemente.

El sexo del lactante tampoco influyesignificativamente con la probabilidad deamamantamiento, aunque en los datosnacionales menos varones iniciaron la lac-tancia, la duración media fue mayor enellos que en las niñas.

Factores asociados o con el sistema de salud: atención antes, durante y después del parto

La participación en clases de educa-ción maternal sobre lactancia y el apoyodel personal a la misma durante el emba-razo es descrito por muchos autores comodeterminante para el inicio de la lactan-cia. En general, se constata que la mayo-ría de las mujeres toman la decisión en elprimer trimestre o antes, aunque muchasse deciden al final del embarazo y unaspocas después del parto. El estudio astu-riano observa un aumento de dos veces laprobabilidad de amamantamiento en losniños cuyas madres fueron aconsejadaspor una matrona durante el embarazo. Sinembargo, otros autores refieren que el50% de las madres entrevistadas refirie-ron haber decidido el tipo de alimentacióndespués del parto, y creyeron que unaentrevista pediátrica prenatal podría haberinfluido en su decisión.

La entrega de “paquetes regalo” a lasmadres postparto, la introducción de algúnbiberón de suero o fórmula en la materni-dad y la falta de apoyo a la lactancia o dedetección y solución de los problemas más


frecuentes al inicio, son otra de las cau-sas de fracaso en la lactancia. Desde el pun-to de vista de la Salud Pública, el hallazgomás relevante del análisis multivarianteefectuado sobre los datos valencianos, fueconstatar la gran influencia que el hospi-tal de nacimiento tiene sobre las prácti-cas de lactancia hasta 1 año después. Estehecho, ya descrito por otros autores euro-peos y españoles, refuerza la necesidad deponer en marcha iniciativas en la línea dela Iniciativa Hospitales Amigos de losNiños (IHAN) en las maternidades. Des-afortunadamente, el estudio no había sidodiseñado para estudiar las políticas de pro-moción y apoyo a la lactancia en los hos-pitales, por lo que los resultados no se pue-den considerar como evidencia de la efec-tividad de esta estrategia. Sin embargo, elgran esfuerzo que habían realizado variasmaternidades de la Comunidad Valencia-na destaca frente al aumento de riesgo delactancia artificial detectado en otras mater-nidades de tamaño y contexto urbano simi-lares, en las que, a menudo, se ignoraronlas recomendaciones de la IHAN para lapromoción o protección a la lactanciamaterna. Así, la maternidad que la madreelija para que nazca su hijo puede triplicarla probabilidad de que éste sea alimenta-do con sucedáneos, con respecto a las pro-babilidades que tendría si naciera en otra,independientemente de otros factores deriesgo dependientes de la madre o el reciénnacido. Autores europeos observan unaumento de lactancia materna exclusivade 41 a 77% al alta del hospital y del 37al 50% a los 3 meses, o del 43 al 62% alos 6 meses, antes y después de haber reci-bido entrenamiento el personal sanitario

en la estrategia de los 10 puntos de laIHAN.

El tipo de parto está relacionado conel tipo de lactancia en todos los estudios.Los autores españoles, en consonancia conmúltiples estudios europeos y americanos,encuentran un aumento de incidencia delactancia artificial entre los niños nacidospor cesárea. Dado que no existe justifica-ción científica para este hecho, comodemuestra una reciente revisión Cochraneen el 2000, el cambio de prácticas hospi-talarias en lo que se refiere al apoyo a lamadre postparto, y a evitar suplementosinnecesarios, tras la cesárea, debería mejo-rar estas cifras.

Los niños con bajo peso al nacimiento(aquellos en los que el amamantamientoha demostrado beneficios más evidentes)son según los mismos datos, aquellos quetienen mayor riesgo de no ser amamanta-dos. Esto traduce de nuevo prácticas peri-natales inadecuadas en la atención a lamadre y al recién nacido prematuro o debajo peso, a los que, a menudo sin causajustificada se les separa, se les inicia la ali-mentación con sucedáneos, y no se plan-tea a la madre la posibilidad de extraccióny almacenamiento de leche. La aplicaciónde técnicas como el “método canguro” yla extracción de leche materna, que se pue-de ofrecer al prematuro por sonda si es pre-ciso (incluso con leche de donante) permi-te mejorar estas situaciones, en las que lagran incidencia de lactancia artificial noestá justificada y además conlleva un ele-vado aumento de morbilidad y mortalidaden el neonato.

No es sorprendente la constatación delhecho de que los problemas neonatales


suponen un riesgo de ser alimentado conlactancia artificial, en todos los estudios.Si bien las enfermedades graves del neo-nato o su madre suelen interferir con elestablecimiento inicial de la lactancia, elingreso del neonato en una unidad neona-tal suele implicar un estrés de separaciónque contribuye a disturbar la íntima rela-ción madre-hijo y a aumentar el riesgo deabandono de la lactancia. Mejorar y esta-blecer medidas de apoyo a la lactancia, téc-nicas de consejería o estrategias como la“madre canguro”, es necesario para ayu-dar a las madres a superar la angustia o lapreocupación que los problemas del reciénnacido pueden ocasionar, y disminuir asíla influencia negativa que éstas tienen sobreun adecuado establecimiento de la lactan-cia materna.

CONOCIMIENTOS SOBRE LACTANCIA MATERNA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y DEL PERSONAL DE LA ADMINISTRACIÓN

Varios autores españoles, en los últimosdiez años han analizado el grado de cono-cimiento sobre la lactancia materna dediversos estamentos de la administraciónsanitaria, pediatras, estudiantes de medici-na, residentes y otro personal sanitario. Entodos ellos se observan déficits de conoci-mientos teórico-prácticos sobre lactanciamaterna y amamantamiento, así como dela normativa internacional y nacional quela protege.

Aún es más grave el déficit de medi-das institucionales para la protección yapoyo de la lactancia en maternidades y

centros de salud. A pesar de la puesta enmarcha de la iniciativa Hospitales Ami-gos de los Niños, desde hace más de 10años, en la actualidad, existen muy pocoshospitales con el galardón de HospitalesAmigos de los Niños, y pocas materni-dades españolas tienen en marcha unida-des de neonatos donde se practique elmétodo canguro.

Respecto a la política de promoción ala lactancia en los centros de Atención Pri-maria, diversos estudios reflejan múltiplesdéficit en cuanto a medidas de promocióny protección de la lactancia y de obser-vancia de los artículos del código de comer-cialización de sucedáneos de leche mater-na. En un estudio, en Castellón, el 56,9%de los centros de salud encuestados no tie-nen programa de promoción de lactancia,sólo en el 15% existen normas explícitaspara la no exposición de carteles de pro-paganda de leches de fórmula y el 85% delos centros no dispone de lugares dondeobservar la lactancia y corregir los pro-blemas que existan. En la mayoría de cen-tros y hospitales se aceptan regalos para lainstitución y los profesionales de las casascomerciales, y la mayoría de las reunionescientíficas, eventos, becas y en muchoscasos material científico e incluso, mate-rial dirigido a las madres, es subvenciona-da o impresa por dichas firmas.

En las encuestas realizadas entre altoscargos de la administración pública sani-taria, el nivel de conocimiento sobre la nor-mativa española y sobre las medidas depromoción y apoyo que deberían adop-tarse en todas las instituciones sanitariases muy deficiente, como demuestran variostrabajos españoles.


RECOMENDACIONESINTERNACIONALES Y REQUISITOS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSSOBRE LACTANCIA

Al realizar una búsqueda de artículosepidemiológicos sobre lactancia maternapublicados en español por autores españo-les, en Medline, se encuentran alrededor de20 estudios en los últimos 10 años. Sinembargo, la mayoría adolecen de gravesdefectos metodológicos, en el diseño, selec-ción de la muestra o análisis de los datosobtenidos, pero lo más llamativo es queprácticamente ninguno utiliza la termino-logía recomendada por la OMS, con lo quelas definiciones utilizadas son muy dispa-res e impiden la comparación de datos.

La magnitud de este problema no esexclusivamente española, y ya hace añosque la OMS y el UNICEF publicaron deforma conjunta un análisis comparativosobre la adopción de los principios de ladeclaración de Innocenti en los estados dela EE.UU. declarando que “existe la cla-ra necesidad de revisar las definiciones yde desarrollar una metodología uniformeque pueda ser aplicada siempre que se

haga un estudio epidemiológico sobre lalactancia”. Las tabla IV y V contienen lasdefiniciones y los indicadores que acon-seja para su uso el Comité de Expertos dela OMS en 2003.

De todos los indicadores que se enu-meran, algunos son de particular impor-tancia, como el Indice de Lactancia Natu-ral Exclusiva a los 6 meses, dado que larecomendación actual es la lactancia natu-ral exclusiva hasta esa edad y los indica-dores de lactancia natural exclusiva y pre-dominante en el momento del alta hospi-talaria, dada la importancia que puedetener el uso de otro tipo de líquidos (sobretodo si se administran en biberón) duran-te los primeros días de vida. Conocer estosdatos puede ayudar a un hospital a recon-siderar sus actuaciones de protección de lalactancia y a tomar las decisiones opor-tunas para mejorar sus prácticas.

LA MONITORIZACIÓN DE LALACTANCIA MATERNA

Monitorizar la lactancia materna ylos resultados de las distintas iniciativas


TABLA IV. Definiciones de Lactancia recomendados por la OMS para su uso en estudios epide-miológicos Porcentaje LME (LMP) *

Lactancia materna exclusiva Pecho como único alimento, pudiendo recibir además vitaminas,minerales o medicamentos.

Lactancia materna predominante Pecho más agua, zumos, té, SRO (solución de rehidrataciónoral)

Lactancia materna completa L. M. Exclusiva + L. M. Predominante

Lactancia materna parcial Pecho más otra leche o papilla

Destete No toma pecho

de promoción y apoyo que se ponen enmarcha, es absolutamente necesario. Elapoyo de la administración es esencialpara asegurar la correcta realización dela misma y la independencia de los resul-tados, ya que son necesarios medios eco-nómicos y personales suficientes para lle-var a cabo encuestas cuyo diseño y rea-lización aseguren la ausencia de sesgos yla obtención de resultados válidos y repre-sentativos.

Para establecer un sistema de monito-rización se deberían realizar encuestas sen-cillas (ver modelo LACMAT en anexo deinvestigación), de forma rutinaria, que que-daran registradas en la historia clínica enlos siguientes momentos: al alta hospita-laria (o en la primera visita del recién naci-do en el centro de salud) y a los 4, 6, 12y 24 meses, coincidiendo con las visitas yvacunaciones que se realizan en el progra-ma del lactante.

En estos últimos años se han llevado acabo diversas iniciativas para promocio-nar la lactancia materna y para incentivary actualizar a los profesionales de la salud.

Se ha otorgado a varios hospitales espa-ñoles el galardón de la OMS-UNICEFcomo “Hospitales Amigos de los Niños”y se han organizado el I y II CongresoEspañol de Lactancia Materna. A nivel ins-titucional también se percibe un interésrenovado por las labores de protección ypromoción de la lactancia materna. Seobserva un aumento del interés de dife-rentes profesionales de la salud (enferme-ras, matronas, ginecólogos y pediatras) porla lactancia materna, lo que se demuestrapor el aumento de las publicaciones enrevistas científicas y de comunicaciones enCongresos. Es tiempo de medir el pulso,de nuevo, a la situación de la lactanciamaterna en España y evaluar globalmentela efectividad de las intervenciones pues-tas en marcha, aunque este proyecto depen-derá de la disponibilidad de los recursosnecesarios.

Los estudios a nivel local deben diri-gir sus esfuerzos a la evaluación de ini-ciativas de promoción y apoyo y a la detec-ción de grupos de riesgo, que permitanencontrar herramientas para mejorar las


TABLA V. Índices de Lactancia Natural (OMS, 1993) Porcentaje LME (LMP) *

Índice de lactancia natural exclusiva Proporción niños de una edad determinadaalimentados de exclusivamente al pecho

Índice de lactancia natural predominante Proporción de niños de una edad determinadaalimentados con lactancia materna predominante

Índice de alimentación complementaria Proporción de lactantes de 6 a 9 meses de edadiniciada oportunamente que reciben leche materna y alimentos complementarios

Índice de lactancia natural continua (1 año) Proporción de niños de 12-15 meses alimentadosal pecho

Índice de lactancia natural continua (2 años) Proporción de niños de 20-23 meses de edadalimentados al pecho


estrategias a aplicar en el ámbito global onacional.

HERRAMIENTAS PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y PARA LA MONITORIZACIÓN DE LA LACTANCIAMATERNA

La realización de encuestas de inci-dencia y prevalencia de lactancia maternaa nivel nacional o de comunidad autóno-ma exige un esfuerzo económico impor-tante, así como el diseño y realización porpersonal especializado y con dedicaciónexclusiva. Sólo de esta manera se podránobtener resultados fiables e independien-tes. Esta labor, por tanto, compete a laadministración, que debe involucrarse demanera activa en este tipo de actividadespara cumplir los compromisos adquiridosa nivel internacional en lo que a monito-rización y promoción y apoyo de la lac-tancia se refiere.

A nivel del profesional interesado en laevaluación de las prácticas de promocióny apoyo puestas en marcha a nivel local,es importante disponer de herramientasvalidadas para la realización de encues-tas pequeñas o estudios de evaluación quedeberían siempre formar parte del diseñode todas las actividades de prevención, pro-moción y apoyo a la lactancia.

En el anexo de investigación ponemosa disposición del lector una introducciónal diseño de estudios epidemiológicos, ycómo realizar una encuesta básica sencillapara el análisis y la monitorización de lalactancia materna.

RECUERDE

La baja prevalencia de la lactanciamaterna, la existencia de prácticas pro-fesionales peligrosas y la presencia degrupos sociales de riesgo de lactanciasmaternas cortas o ausentes, ponen enevidencia que hay mucho camino porandar en la ingente tarea de recuperaruna cultura de lactancia materna ennuestra sociedad.

Pequeños esfuerzos de promoción y apo-yo, a cualquier nivel en la cadena deatención sanitaria, pueden verse recom-pensados con éxitos evidentes en la pre-valencia y duración de la lactancia.

La lactancia materna es un bien pre-cioso que debemos recuperar por elbien de nuestra sociedad presente yfutura. Aún respetando la decisión dela mujer sobre la forma de alimentar asu hijo, las bajas tasas de prevalenciade lactancia materna deben ser consi-deradas como un problema de SaludPública y la balanza debe inclinarse asu recuperación progresiva.

La gran presión de la industria y los dife-rentes condicionantes sociales que influ-yen negativamente sobre la lactanciamaterna, requieren una combinaciónintegrada de Políticas de Salud para:

•Establecer estrategias de promoción,protección y apoyo.

•Exigir los cambios necesarios paraconseguir comienzos más cálidos enlas maternidades y el mantenimiento


de la lactancia exclusiva los prime-ros 6 meses.

•Controlar el respeto de la legislaciónvigente sobre la comercialización defórmulas artificiales.

•El desarrollo de intervenciones de Edu-cación para la Salud y la formacióncontinuada de los profesionales sani-tarios.

•La promoción y apoyo a los Gruposde autoayuda o grupos de madres.

Es necesaria la puesta en marcha por laadministración competente de un siste-ma de monitorización de la lactanciamaterna a nivel nacional en cumpli-miento de la legislación vigente y losacuerdos firmados con las organizacio-nes internacionales (OMS y UNICEF),que realice el seguimiento y evaluaciónde distintas políticas de promoción yapoyo efectivas, como sucede en otrospaíses de Europa.

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Organismos con autoridad en el mun-do de la lactancia afirman que el 95% delas madres están capacitadas para ama-mantar, o dicho de otra forma, que lamama sólo debería fallar en un 5% de loscasos. Sin embargo, en la mayoría de lospaíses desarrollados las encuestas encuen-tran que el porcentaje de fracasos entremujeres que desean amamantar es muysuperior. Buena parte de las dificultadessurgen en los primeros días y dependen deque en la especie humana –a diferencia deotros mamíferos- la producción abundan-te de leche tarda en aparecer unos días trasel parto. Teóricamente, este retraso va encontra de los intereses metabólicos delrecién nacido y de hecho provoca un fre-no en su ganancia de peso del que tardavarios días en recuperarse. A este perío-do lo denominamos lactogénesis–II, yrepresenta el momento mas crítico para eléxito de la lactancia. Cuanto mejor conoz-camos los factores que afectan la puesta enfuncionamiento de la mama, mejor podre-mos ayudar a las madres con dificultades.

ALGUNOS DATOS ANATÓMICOSDE INTERÉS

Aspecto externoEl tamaño y la forma de la mama son

muy variables. Dependen del contenido entejido graso y conectivo, por lo que haypoca relación entre el tamaño de las mamasy la capacidad para producir leche. Se hacomunicado que las mujeres obesas tienenriesgo de retraso en la lactogénesis II, y quealgunas con poca grasa corporal puedenfabricar leche con menor contenido lipídi-co, que compensan produciendo un volu-men superior, por lo que el aporte calóri-co final no se afecta.

El pezónJuega un papel importante durante los

primeros días. Facilita el acoplamiento dela boca del niño con la mama, hace deesfínter de los conductos glandulares y esel origen de estímulos sensoriales que acti-van secreciones hormonales.

LactogénesisJesús Martín-Calama

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Está formado por tejido muscular liso,numerosas anastomosis arteriovenosas ygran cantidad de terminaciones nerviosassensitivas y motoras. Lo atraviesan las por-ciones distales de los conductos galactó-foros y está cubierto por una piel gruesa yrugosa. El estímulo del pezón provoca con-tracción muscular y éstasis venoso; lospezones se vuelven más pequeños, firmesy prominentes.

Fuera de la succión, el tejido musculardel pezón ejerce de esfínter para evitar elgoteo continuo de leche. Durante la suc-ción, aproxima los conductos galactóforosentre sí y acorta su longitud por delante delseno galactóforo, con objeto de que resul-ten mas fáciles de vaciar al ser exprimi-dos por la lengua. La compleja disposiciónde las fibras musculares formando anillosy haces tangenciales desde el pezón hastala aréola es específica para esta misión.

Hay grandes diferencias en la formay tamaño de los pezones de las mujeres, asícomo en la piel que los cubre. Algunosplantean dificultades para iniciar la lac-tancia, pero si las madres son advertidasdurante el embarazo, afrontan mejor elproblema tras el parto.

El pezón más favorable a la lactancia,y el más frecuente, es blando en reposo ytiene poco más de un centímetro de alturay de anchura. Es bastante frecuente que elpezón resulte poco prominente, dando lasensación de pezón plano, pero que tomeforma y sobresalga fácilmente al ser esti-mulado. El verdadero pezón plano esmenos frecuente. Al estimularlo con losdedos aumenta su consistencia pero ape-nas sobresale respecto a la aréola. Exigemás dedicación para conseguir que el niño

acople bien su boca, pero tras unos días desucción toma forma y apenas dificulta lalactancia. En menos ocasiones, al estimu-lar el pezón, este penetra hacia el interiorde la mama en vez de sobresalir, es el pezóninvertido y exige aún más paciencia duran-te los primeros días, pero tampoco repre-senta un obstáculo insalvable. Algunamadre ha sido capaz de lactar a pesar dehabérsele extirpado el pezón.

Los pezones muy anchos o muy largospueden ser difíciles de introducir si la bocadel niño es pequeña, y también pueden cau-sar problemas los que resultan muy durospor tener mucho tejido muscular.

Cuando se inicia la succión, el dolor delos pezones es un problema frecuente. Apartir de la pubertad la sensibilidad delpezón guarda relación con el nivel de estró-genos. Durante el embarazo es poco sen-sible al tacto y al dolor, debido a los altosniveles de estrógenos. En las 24 horassiguientes al parto la sensibilidad aumen-ta llamativamente, aunque la mujer noamamante, para activar el mecanismo deliberación de oxitocina y prolactina. El tra-tamiento con estrógenos disminuye la sen-sibilidad y frena la liberación de estas hor-monas.

Aparte del nivel de estrógenos, el dolorde las primeras tetadas se ha relacionadocon la succión en vacío de los conductosgalactóforos, la congestión vascular de lazona y la compresión brusca de un pezónen erección. Muchas madres encuentran ali-vio “ablandando” los pezones con sus dedosunos minutos antes de la toma, ordeñandoun poco de leche para descomprimir, o alter-nando calor y frío local antes de la toma.Estas molestias ceden en pocos días.


La aréolaEs la porción de piel que rodea al

pezón. Es de color oscuro, como el pezóny se oscurece más durante el embarazo. Tie-ne gran cantidad de células sudoríparas ysebáceas pero no tiene pelo. Las glándulassebáceas de la aréola son voluminosas,resaltan como pequeños granos en la super-ficie y segregan una sustancia que lubricay protege la piel del pezón y la aréoladurante la lactancia. Se les llama tubércu-los de Montgomery o de Morgani. No esinfrecuente que un conducto galactóforoatraviese una glándula sebácea desembo-cando en un conducto común para ambas,haciéndose muy prominente bajo la piel.Las mujeres con hipertricosis suelen tenerpelo alrededor de la aérola, que no inter-fiere con la lactancia pero puede provocarvergüenza. No hay inconveniente en depi-larlo antes del parto, si la madre se encuen-tra más cómoda.

Interior de la mamaEl tejido glandular de la mama está for-

mado por gran número de alvéolos, en losque se elabora la leche y un sistema de con-ductos, que la conduce hacia el exterior.Los conductos son inicialmente de peque-ño calibre –conductos terminales, 0,2 mm–,y van confluyendo en otros cada vez másgruesos –subsegmentarios, segmentarios ycolectores–. A la altura de la aréola los con-ductos alcanzan su mayor calibre, entre 2y 4 mm –conductos galactóforos. Antes deatravesar el pezón se dilatan aún más for-mando los senos galactóforos, y luego sehacen más estrechos hasta salir al exteriorpor orificios de alrededor de 0,5 mm, en

número de 8 a 12. A lo largo de todos losconductos hay fibras musculares mioepite-liales que provocan acortamiento y estira-miento durante la succión para favorecerla progresión de la leche hacia el pezón.

Los alvéolos y conductos que drenana un mismo conducto galactóforo formanun lóbulo. En cada mama se estima quehay entre 15 y 25 lóbulos, aunque en eltrayecto a través del pezón varios conduc-tos confluyen en los 8-12 que finalmentese abren al exterior.

La disposición anatómica de las rami-ficaciones de los conductos (ángulo de labifurcación), la presión de alvéolos adya-centes o de reacciones inflamatorias loca-les puede influir en que algunos segmen-tos de la mama tengan más dificultadespara vaciarse y puedan provocar en algu-nas madres cuadros de retención de lecherecurrentes, o incluso mastitis de repeti-ción. El aumento de presión intraalveolarde los segmentos bloqueados termina por

47Lactogénesis

Figura 1. Sistema de alvéolos y conductos en elinterior de la mama.

inducir la involución de esas zonas, resol-viendo el problema.

Desde las primeras semanas del emba-razo la mama se prepara para lactar. Elaumento de tamaño durante el embara-zo depende sobre todo de crecimiento delárbol de conductos. La porción distal decada conducto crece y se ramifica, des-plazando al tejido adiposo. El ritmo deramificación va disminuyendo según avan-za el embarazo, al tiempo que los fondosde saco de cada conductillo se diferencianen alvéolos, modificando el epitelio típi-co de los conductos por el epitelio secre-tor. El extremo final de los conductos seorganiza en unidades lobulillares, forma-das por un ramillete de alvéolos que vací-an su producción en un conducto termi-nal. Rodeando estas unidades hay unaimportante red capilar, con abundantescélulas plasmáticas que aportarán a laleche inmunoglobulinas.

A partir del 5º-6º mes el aumento detamaño depende del inicio de función delas células alveolares y del acúmulo desecreción en los alvéolos y conductos. Lamama está preparada para fabricar lechey de hecho se pueden detectar pequeñascantidades de lactosa y alfa, lactoalbúmi-na en sangre y orina. A esta etapa se ladenomina lactogénesis I.

ANATOMÍA DE LA SUCCIÓN

Independientemente de la forma ytamaño de la mama o del pezón, lo real-mente importante es que se produzca elacoplamiento correcto con la boca del niñopara que la succión resulte efectiva.

El término succión es confuso, porquehace pensar que la leche se obtiene sólopor aspiración, mientras que en realidadse necesitan además otros dos mecanis-mos: la expresión de los alvéolos por lamusculatura que los envuelve, y el orde-ño que realiza la lengua del niño. Al tra-tarse de fibras lisas, la contracción mus-cular es involuntaria; depende de la libe-ración de oxitocina y es imprescindiblepara crear un gradiente de presión queempuje la leche hacia los conductos másdistales. En cuanto al ordeño, es impor-tante que una buena porción de la mamaentre dentro de la boca. La lengua pre-siona la mama contra el paladar al tiem-po que hace un movimiento de adelantehacia atrás con la punta de la lengua. Estemovimiento de expresión complementa-do con otro de aspiración consiguen vaciarla leche de los senos y conductos galactó-foros, disminuyendo la presión en la par-te final del sistema y favoreciendo el avan-ce de la leche desde los alvéolos hacia elpezón.


Figura 2. Mecanismos aplicados en la succión:1. Expresión de los alvéolos por la muscula-tura que los envuelve. 2. Ordeño de la lengua.3. Aspiración.

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Si el niño introduce solamente el pezónen la boca, no podrá ordeñar con su len-gua los senos lactíferos, y la succión per-derá eficacia porque aprovechará sólo laaspiración. Este es el motivo de que lospezones muy grandes puedan resultar másproblemáticos que los planos.

Puesto que el mayor trabajo lo realizanla lengua y la mandíbula, la boca de un lac-tante que succiona bien parecerá estar colo-cada de forma asimétrica respecto a la aréo-la de la madre, es decir, habrá una mayorporción de aréola visible por encima dellabio superior que por debajo del inferior.

También es importante la posición dela cabeza del niño respecto al pecho. Si elniño se ve forzado a rotar su cabeza haciael pecho, no podrá llevar a cabo una suc-ción correcta, verá dificultada la deglucióny estirará del pezón de la madre provo-cando la aparición de grietas. Lo mismoocurrirá si ha de flexionar o extender lacabeza en exceso.

Un error frecuente es empujar la cabe-za del niño desde atrás, para forzarle a quese aproxime al pecho. Generalmente el niñoresponde estirando el cuello hacia atrás, yalejándose del pecho. Empujar la mejilladel niño con la misma intención tambiénpuede provocar el giro de la cabeza delniño hacia el dedo que empuja, lo contra-rio de lo que se pretende.

PECULIARIDADES DEL EPITELIOSECRETOR MAMARIO

Los componentes de la leche pasan delas células secretoras a la luz del alvéolopor cinco vías: exocitosis, transcitosis,

secreción de grasas, secreción de ionesagua, y la vía paracelular (Fig. 3). Mere-ce la pena conocer alguna de las peculia-ridades de estos mecanismos en la mama.

Significado de la concentración de cloro y sodio en la leche

Durante el embarazo, las células delepitelio mamario no están estrechamenteunidas y permiten el paso de sustancias através del espacio que existe entre dos célu-las adyacentes –el canal paracelular–. Esmuy característico el paso de cloro y sodioen grandes cantidades hacia el alvéolo con-siguiendo concentraciones de 60 mM/L desodio, tanto en la leche fabricada duran-te el embarazo como en el calostro inicial.Tras el parto, la unión entre estas célulasse hace muy estrecha cerrando esa fácil víade comunicación entre el plasma y la luzalveolar. La consecuencia más inmediata yfácil de objetivar es la disminución del pasode cloro y sodio.

Se sabe que la unión entre las célulasse modifica (abriendo la vía paracelular)

49Lactogénesis

Figura 3. Vías de secreción del epitelio mama-rio (modificado de Neville MC).

al menos en cinco circunstancias: embara-zo, prematuridad, mastitis, inhibición dela secreción de prolactina o con involuciónde la lactancia. La apertura de la vía para-celular permite que los componentes delespacio intersticial pasen sin tropiezos a laleche y que componentes lácteos penetrenen el plasma.

Es posible que la finalidad principal dela apertura del canal paracelular no seael paso de sustancias desde el plasma a laleche, sino al revés, permitir que algunosproductos de secreción salgan de la glán-dula, cuando no es posible el vaciado a tra-vés de los conductos galactóforos. Estacaracterística permite utilizar los nivelesde sodio y cloro en la leche para conocerel estado funcional del epitelio secretor dela mama. La caída en la concentración desodio en la leche comienza inmediatamentetras el parto y se completa a las 72 horaspostparto (alrededor de 20 mM/L). Porel contrario, un aumento en la concentra-ción de cloro una vez instaurada la lac-tancia puede indicar la existencia de mas-titis o involución glandular. En el caso delas mastitis, la concentración de sodio serámás elevada en la mama afectada que enla sana, expresando que en este caso loscambios en el epitelio son un proceso local.

Es frecuente encontrar niveles de sodioelevados en la leche materna de niños ingre-sados por deshidratación en las primerassemanas de vida, pero no se ha aclaradocompletamente si en estos casos el vacia-do con bomba es capaz de revertir la invo-lución iniciada, ni si existen otros factoresademás del vaciado que influyan en el cie-rre del canal paracelular y en el contenidode sodio de la leche.

Síntesis y secreción de lípidosLa grasa sale de la célula envuelta por

membrana celular, formando pequeñasgotas de triglicéridos. Esta membrana queenvuelve la grasa impide la coalescenciacon otras gotas, evitando que se formengrandes glóbulos de grasa difíciles de eli-minar a través de los conductos. El batidoenérgico rompe estas membranas y aumen-ta la consistencia de la leche –proceso simi-lar al de la formación de mantequilla–.Aunque no se ha demostrado, la forma-ción de grandes glóbulos grasos o la coa-lescencia de varios de ellos podría dificul-tar el flujo de la leche por los conductoscomprometiendo el vaciado de los seg-mentos afectados.

REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS, SECRECIÓN Y EXPULSIÓN DE LECHE

La leche es secretada de forma conti-nua a la luz alveolar, donde se almacenaentre las tomas hasta la siguiente succión.La cantidad de leche que pasa al niñodepende, por un lado, de la rapidez de lasíntesis y secreción y por otro, de la efi-cacia en el vaciado.

Se han diferenciado dos tipos de meca-nismos de regulación: centrales y locales.La mayoría de los mecanismos centralestienen efecto positivo sobre la producción,y tendrían como objetivo conseguir lamejor diferenciación y funcionamiento dela glándula. Al contrario, entre los meca-nismos locales predomina el efecto nega-tivo o de inhibición, y serían los encarga-dos de ajustar la producción de leche a lademanda específica de cada niño.


Regulación central de la producción deleche

Depende básicamente de la actuaciónde hormonas: prolactina, oxitocina, hor-monas tiroideas, hormona de crecimiento,insulina y suprarrenales.

Prolactina (PRL)La PRL es la hormona más importante

de la lactancia, tanto durante el desarrollo dela glándula en los primeros meses del emba-razo como durante la lactogénesis. Sin embar-go todavía plantea serios interrogantes a losque no se ha dado solución definitiva.

Se piensa que la ramificación del árbolde conductos galactóforos depende de losestrógenos y el desarrollo de lobulillos dela progesterona. Correspondería a la PRLlograr la diferenciación funcional de lascélulas alveolares. Durante el embarazo,las elevadas cantidades de progesterona yde lactógeno placentario bloquean la acciónde la PRL sobre la mama, impidiendo laproducción abundante de leche. PRL y lac-tógeno placentario utilizan los mismosreceptores en las células mamarias, pero ellactógeno tiene más afinidad hacia ellosy los ocupa en primer lugar.

Unas horas después del parto desapa-rece el lactógeno placentario, y en unosdías disminuye la concentración de pro-gesterona, permitiendo que la PRL se fijea los receptores de la mama. La desapari-ción transitoria de la progesterona y el ini-cio de la actividad secretora hacen que lascélulas pierdan los receptores específicospara la progesterona. Esto explica que unavez iniciada la producción abundante deleche, la progesterona no sea capaz de inhi-bir la acción de la PRL.

La secreción basal de PRL tiene un rit-mo circadiano con incremento nocturnoque depende del sueño y no de la hora deldía. A esta secreción basal se añade otraliberación en forma de pulsos, variables ennúmero y duración a lo largo del día. Elritmo circadiano se mantiene durante lalactancia, por lo que los niveles más altosse consiguen por la noche, a pesar de quehaya más número de tomas diurnas.

La concentración de PRL aumenta pro-gresivamente durante el embarazo, esti-mulada por los elevados niveles de este-roides sexuales. Hay una breve caída delos niveles unas horas antes del parto y seincrementa de nuevo a las 3-4 horas delnacimiento, en cuanto comienza la succióndel pezón. Después del parto, si la madreno lacta, las cifras basales disminuyen a losvalores previos al embarazo en 2-3 sema-nas. En las madres lactantes los niveles dePRL van disminuyendo lentamente, peroaún a los 6 meses postparto continúan sien-do superiores a los niveles previos al emba-razo y aumentan al doble con la succión.

A diferencia de lo que ocurre con laoxitocina, los estímulos sonoros visualeso emotivos, previos a la succión, no pro-vocan liberación de PRL. Tras el parto, elestímulo más efectivo para la liberación dePRL es la succión o la estimulación táctildel pezón. En algunas mujeres este estí-mulo sólo es eficaz durante la lactancia. Lasucción simultánea de los dos pezones y elaumento de intensidad de la succión pue-den duplicar la liberación de PRL. Tam-bién se ha comprobado que la succión fre-cuente del pezón agota la respuesta, con-siguiendo liberaciones más bajas si el inter-valo entre los episodios de succión es infe-

51Lactogénesis

rior a 2 horas. Esto ha planteado la dudade si se debería recomendar no dar el pechoen intervalos inferiores a dos horas conobjeto de conseguir mayor liberación dePRL. Sin embargo, a pesar del importantepapel de la PRL en el funcionamiento dela mama, y de la asociación entre niveleselevados de PRL y duración de la lactan-cia, no se ha podido demostrar que exis-ta relación entre los niveles de PRL libe-rada y la cantidad de leche fabricada.

Al contrario de lo que ocurre con laoxitocina, el estrés eleva la respuesta de laPRL.

Parte de la PRL aparece en la leche yes ingerida por el niño, sobre todo en laprimera semana de vida. Se desconoce elsignificado de este hecho, pero se especu-la con la posibilidad de que tenga un papelen la absorción de líquidos e iones en elyeyuno del neonato.

Cada día se concede más importanciaa los receptores celulares, imprescindiblespara que las hormonas lleven a cabo supapel estimulador. Falta mucho por cono-cer sobre la aparición y desaparición dereceptores específicos para cada hormona,pero podrían explicar situaciones de fun-cionamiento deficiente a pesar de buenosniveles hormonales.

Oxitocina (OXT)Debido a la gran tensión superficial que

se opone al movimiento de la leche en losconductos pequeños, la presión negativaque origina la succión hace que la luz delos conductos se colapse obstruyendo elvaciado de los alvéolos. La contracción delas células mioepiteliales que envuelven losalvéolos consigue con relativa facilidad

expulsar la leche hacia conductos de cali-bre superior en los que la succión sí resul-ta efectiva. Esta contracción depende de laOXT.

Igual que la PRL, la OXT se libera enrespuesta al estímulo del pezón, bien porsucción o manipulación, pero la OXT sepuede liberar además por estímulos visua-les, sonoros o simplemente emocionales,generalmente relacionados con el bebé.Todos estos estímulos alcanzan por dife-rentes vías los núcleos supraóptico y para-ventricular del hipotálamo, liberando OXT.Desde allí llega a la mama a través de lasangre y estimula receptores específicos delas células mioepiteliales localizadas tantoalrededor de los alvéolos como a lo largode los conductos, provocando la salida dela leche del alvéolo y facilitando su des-plazamiento por los conductos hacia elpezón. Este proceso se produce de formacontinuada durante la succión y consiguevolver a rellenar los conductos a medidaque van quedando vacíos.

La OXT guarda una relación peculiarcon el estrés. Por un lado se sabe que elestrés y la ansiedad alteran el reflejo deeyección de la OXT. Pero por otra parte seha comprobado una disminución en lasrespuestas hormonales del estrés (ACTH,cortisol y adrenalina) en las mujeres queamamantan que parece estar mediada porla OXT. También se ha responsabilizadoa la OXT del comportamiento maternal,aunque los datos disponibles en este sen-tido proceden sólo de animales.

Progesterona. Insulina. CorticoidesLa caída en los niveles de progestero-

na tras el parto es necesaria para que el epi-


telio mamario inicie la producción de leche.De hecho, la retención de fragmentos pla-centarios que mantiene elevados los nive-les de progesterona provoca retraso de lalactogénesis. Sin embargo, una vez inicia-da la lactancia, los tejidos mamarios pier-den los receptores para progesterona, queya no puede actuar de freno para la PRLy la fabricación de leche.

Aunque con un papel menos relevan-te, es necesaria la presencia de niveles ade-cuados de insulina, corticoides, hormonastiroideas y factores de crecimiento, para elcorrecto funcionamiento de la mama. Dehecho, las mujeres obesas, las que padecendiabetes insulinodependiente o las que reci-ben tratamiento con corticoides antes delparto, presentan retrasos en la lactogéne-sis. Se supone que los corticoides compi-ten con la progesterona por los mismosreceptores en las células mamarias. Dosiselevadas de corticoides a la madre antesdel parto pueden inducir el inicio precozpero menos eficaz de la lactogénesis, queexplica que las madres de muchos prema-turos tengan dificultades para conseguiruna buena producción de leche. Y en cuan-to a las obesas y diabéticas insulinode-pendientes, los problemas dependerían dela dificultad para el manejo de la gluco-sa, necesaria para fabricar lactosa, que asu vez juega un papel clave en el procesoosmótico que atrae agua al interior de lacélula para que comience la producciónabundante de leche.

Regulación local de la producción de lecheHasta donde sabemos, los factores loca-

les cobran importancia a partir del tercer

día postparto. A partir de entonces el vacia-miento de los alvéolos es imprescindiblepara que se mantenga la producción deleche. El efecto negativo de la retención enel interior de los alvéolos parece actuar através de tres mecanismos: el aumento dela presión intraalveolar, la actuación de fac-tores de inhibición presentes en la propialeche sobre las células secretoras, y el com-promiso en la vascularización de la glán-dula.

Según algunos estudios, el estiramien-to de las células alveolares provocado porel aumento de presión intraalveolar frena-ría primero la síntesis de proteínas y másadelante el resto de la actividad celular.Si el aumento de presión se prolonga, sepondrían en marcha los mecanismos deinvolución, primero de forma reversibley más adelante definitiva.

En cuanto a los factores de inhibición,cada vez es más aceptada la existencia delFIL (feedback inhibitor of lactation). Setrataría de una proteína segregada por laspropias células secretoras de leche al inte-rior del alvéolo. Si la leche no se vacía conregularidad, el FIL podría actuar sobre lascélulas alveolares disminuyendo su sensi-bilidad a la prolactina. Trabajos in vivo ein vitro han demostrado el efecto inhibi-torio de este factor, aunque quedan toda-vía muchas preguntas por responder: ¿Cuáles su mecanismo de actuación? ¿Se liberade forma continua o comienza a liberarsepor efecto del aumento de presión intraal-veolar? ¿Actúa de forma aislada o formaparte de un proceso de inhibición másamplio?

El compromiso en la vascularizacióndepende de la compresión de los alvéolos

53Lactogénesis

dilatados sobre la red vascular que reduceel acceso de las hormonas estimuladoras através de la sangre.

Bien sea a través de estos mecanismoso de otros, lo cierto es que un vaciado efi-caz y frecuente es el mejor estímulo paraincrementar la producción de leche. Estegrado de regulación local es en definitivael que logrará que la producción de lechese ajuste a la demanda del niño o que unamisma madre sea capaz de producir volú-menes de leche muy importantes si ama-manta a un lactante grande y hambriento,y que tras otro embarazo tenga problemasde producción de leche si el nuevo hijo nosucciona con interés.

No hay que olvidar que la simple pre-sión negativa de la succión no es suficien-te para vaciar los alvéolos, especialmenteal inicio de la lactancia, y que un buenvaciado exige un adecuado reflejo oxitó-cico.

MARCADORES DE LACTOGÉNESIS II. LA SUBIDA DE LECHE

Entre los cambios que tienen lugar enla mama tras el parto, el más llamativopara las madres es la lactogénesis II –subi-da de la leche– (en otros idiomas la lechebaja, llega, fluye o aparece). Las madresnotan que las mamas aumentan de tama-ño, están calientes y duelen. Es la expre-sión del aumento masivo en la síntesis decasi todos los componentes de la leche. Eldolor suele ser moderado aunque en algu-na ocasión pasa casi desapercibido y enotras llega a ser muy intenso. No hay rela-ción entre la intensidad de la percepción

de la subida de leche y la producción pos-terior de leche por el pecho.

La subida ocurre entre 50 y 73 horasdespués del nacimiento, pero hasta un 25%de las madres perciben la subida después delas 72 horas. En ese momento, el niño extraealrededor de 20 cc de leche en cada toma.El retraso en la subida de leche se asocia amayor pérdida de peso del niño, y a mayorriesgo de abandono de la lactancia.

Se han buscado marcadores bioquími-cos entre los componentes de la leche quevarían su concentración según progresa lalactogénesis, para identificar con precisiónel inicio de la producción abundante deleche: caseína, citrato, fosfato, lactoferri-na, IgA o lactosa. La percepción maternade subida de leche es tan fiable como ladeterminación de estos componentes yresulta más barata.

En nuestra experiencia, el seguimientodel peso diario del recién nacido, unido ala sensación materna de subida de leche y,cuando esta es poco llamativa o se atrasa,la determinación de Cl y Na en la leche sonsuficientes para identificar el inicio de laproducción abundante de leche. Hasta queocurre, las madres deberían recibir apoyo,bien sea en el hospital o fuera de él.

PAPEL DEL VACIADO EN LA LACTOGÉNESIS II

Varios trabajos demuestran que loscambios de la lactogénesis ocurren igual yen los mismos tiempos en las madres queofrecen el pecho desde el primer día comoen las que no inician la succión porque nodesean amamantar –pero no toman medi-


camentos para evitar la subida–. La per-cepción de la subida y las variaciones en laconcentración de los marcadores bioquí-micos de la leche también son similares.

El vaciado forzado de las mamas utili-zando un sacaleches eléctrico antes del ter-cer día, no sólo no aumentó el volumen deleche producido sino que afectó negati-vamente la duración de la lactancia enmadres con cesárea. Parece admitido queel vaciado de la leche es necesario a par-tir del momento que ocurre la subida deleche, pero no está tan claro que lo seaantes de ese momento.

Estas evidencias no contradicen la reco-mendación de que se debe iniciar la lac-tancia lo antes posible y amamantar confrecuencia los primeros días, ya que de estaforma se consigue un buen acoplamientoboca-pecho, se corrigen los errores de posi-ción antes de que la succión sea realmen-te efectiva, y se mejora el conocimientorecíproco entre la madre y su hijo. Dehecho, la eficacia de estas normas se tra-duce en mejores índices de lactancia, tan-to a corto como a largo plazo.

Además, quedan por explicar otroshallazgos como el retraso en la lactogéne-sis provocado por el estrés o por la admi-nistración de líquidos en el segundo día.Para ello se ha propuesto que aunque elvaciado frecuente no sea necesario, sí podríaser importante la eliminación de un factorinhibidor local, presente en los alvéolosantes del parto, que bloquearía la actua-ción hormonal sobre las células mamarias.Bastaría con vaciar tan sólo 5 o 10 cc decalostro, para retirar este factor del alvéo-lo, lo que exigiría algún episodio de suc-ción o expresión alveolar.

Hasta que se defina mejor la repercu-sión de cada conducta, se debe continuaralentando a las mujeres a iniciar la lac-tancia lo antes posible y hacerlo de for-ma frecuente durante los primeros días,pero evitando que succionar o vaciar elpecho se convierta en una urgencia quepueda crear situaciones incómodas para lamadre en sus primeras experiencias deamamantar.

REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LECHE PRODUCIDO

Una vez iniciada la producción abun-dante de leche, el organismo de la madreno tiene mecanismos para regular el volu-men que produce. La cantidad de lechedepende casi exclusivamente de la eficaciade la succión. Una succión vigorosa por unbebé grande consigue mayor producciónque si la succión es realizada por un bebéadormilado o con poco interés. Y si lamujer amamanta a gemelos producirá eldoble del volumen habitual.

FACTORES Y SITUACIONES QUECONDICIONAN RETRASO EN LALACTOGÉNESIS

Desde que se comprobó que el retrasoen la lactogénesis aumentaba el riesgo deabandono de la lactancia, se han llevado acabo bastantes estudios para conocer losfactores que condicionan ese retraso.

La causa más frecuente de retraso es elestrés de la madre y del niño durante el par-to y postparto. El nivel de estrés ha sido

55Lactogénesis

confirmado tanto por determinaciones decortisol en saliva de la madre antes, duran-te y después del parto, como por niveles deglucemia en sangre de cordón o cuestio-narios para valorar ansiedad durante el par-to. Los grupos de mayor riesgo de estrésson: las madres primíparas –sobre todo sitienen hijos grandes–, los partos prolon-gados, extenuantes o con maniobras dolo-rosas, las madres que llevan muchas horassin dormir antes del parto, y las que nece-sitan cesárea urgente por sufrimiento fetal.

En la madre el estrés actúa bloquean-do el reflejo oxitócico que limita el vacia-do alveolar y la eliminación de los facto-res de inhibición locales. Pero el estrés tam-bién afecta al niño tanto por el sufrimien-to cerebral como por las medicacionesadministradas a la madre, alterando susreacciones de alerta, la adaptación al pechode su madre y provocando una succióndébil. En ocasiones, la falta de succión delniño se convierte también en motivo deestrés para la madre.

Otros factores asociados a retraso enla subida de leche son la succión defectuosa

del niño durante las primeras 24 horas, laprematuridad y el bajo peso de nacimien-to, los pezones planos o invertidos, la admi-nistración de líquidos suplementarios oleche artificial el segundo día de vida, yel uso de chupete.

La mayor utilidad que ofrece conoceresta relación, es poder prevenir a la madrede que va a ocurrir un retraso en la subi-da de leche, para evitar una dosis añadidade estrés por el retraso. Además, la identi-ficación de estos grupos de riesgo permi-te establecer programas de ayuda extra aestas madres hasta que la lactogénesis secomplete con éxito.

En las madres de recién nacidos pre-término la producción más baja de lechepuede deberse en parte al uso de corticoi-des antes del parto. Se supone que los cor-ticoides compiten con la progesterona porlos mismos receptores en la mama y que eltratamiento con corticoides desplazaría laprogesterona induciendo un inicio parcialde la lactogénesis antes del parto.

También entre las madres con diabe-tes mellitus insulinodependiente es habi-


TABLA I. Definiciones N Porcentaje LME (LMP) *

Embriogénesis: Modificaciones durante la vida fetal que forman el esbozo de la mama. A pesarde ser un rudimentario sistema de conductos, en muchos recién nacidos puede fabricar leche.

Mamogénesis: Configuración de la mama adulta inducida por la elevación de los niveles dehormonas sexuales durante la pubertad y los ciclos menstruales.

Lactogénesis I: Cambios necesarios para que una mama adulta se convierta en secretora. Se completaen la segunda mitad del embarazo, pero los altos niveles de progesterona actúan de frenosobre la producción.

Lactogénesis II: Cambios para que se inicie la secreción abundante de leche. Ocurre tras elalumbramiento de la placenta y la desaparición de la progesterona.

Lactopoyesis: Etapa de producción continuada de leche abundante.

Involución: Retorno a la etapa de glándula no secretora tras un período de lactogénesis y lactopoyesis.

57Lactogénesis

tual un retraso entre 15 y 28 horas res-pecto a las madres normales. En ellas, elretraso puede deberse a la dificultad parautilizar la glucosa en la síntesis de lacto-sa, que posiblemente influye también enel retraso que tienen las madres obesas(IMC >29 kg/m2) o con sobrepeso (IMC= 26-29 kg/m2). Entre las madres con dia-betes gestacional, sólo hay retraso si aso-cian obesidad. En todos estos casos elretraso no afecta la producción de lechea partir del 7º día.

Aunque es inhabitual, la persistenciade niveles elevados de progesterona es elmotivo del retraso cuando hay retenciónde fragmentos placentarios o quistes pro-ductores de progesterona.

RECUERDE

Los pezones muy planos, invertidos oexcesivamente grandes pueden dificul-tar la succión. Las madres con este tipode pezones requieren más atención trasel parto.

Una correcta succión implica tres meca-nismos: expresión de los alvéolos porla musculatura lisa que los envuelve,ordeño del pecho por la lengua, y aspi-ración por la presión negativa en laboca.

La concentración de cloro y sodio en laleche es un buen marcador del funcio-namiento glandular.

La prolactina es la hormona más impor-tante para el funcionamiento de la

mama, pero no hay relación directaentre los niveles de prolactina y la pro-ducción de leche.

Existen factores de inhibición localesque frenan la secreción de leche cuan-do no se produce un correcto vaciado.

La sensación materna de subida de lechees un buen marcador de la lactogénesisII.

La lactancia precoz y frecuente duran-te los primeros días favorece el éxito dela lactancia, aunque los cambios de lalactogénesis II se producen también enausencia de succión.

Las situaciones que provocan estrés ala madre o al niño durante el parto seasocian con retraso en la subida de laleche y exigen apoyo especial a lasmadres tras el parto.

Una vez completada la lactogénesis II, lasucción es el mecanismo más importan-te para regular la producción de leche.

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INTRODUCCIÓN

La composición de la leche de cadaespecie es diferente y está adaptada a lasnecesidades de sus crías. Así por ejemplola leche de los mamíferos de crecimientorápido es más rica en proteínas y la deanimales de zonas frías más rica en gra-sas, que la humana. Sin embargo, esta tie-ne mayor contenido en hidratos de car-bono, necesarios para su desarrollo cere-bral superior. Es decir, la leche maternaes específica de la especie humana y el ali-mento más completo y seguro para el lac-tante.

La leche humana no es sólo un ali-mento, es un fluido vivo y cambiante, capazde adaptarse a los diferentes requerimien-tos del niño a lo largo del tiempo (modifi-cando su composición y volumen) y quefacilita su adaptación a la vida extrauteri-na. Tiene una gran complejidad biológica,ya que está compuesta por nutrientes, subs-tancias inmunológicas, hormonas, enzi-mas, factores de crecimiento, etc. Es capaz

también de adaptarse a las diferentes cir-cunstancias de la madre.

La leche materna aporta todos los ele-mentos nutritivos que necesita el niño en los6 primeros meses de vida y sigue siendo unalimento esencial hasta los dos años, com-plementada con otros alimentos no lácteos.

DIFERENTES TIPOS DE LECHE

Los diferentes tipos de leche que se pro-ducen en la glándula mamaria son calos-tro, leche de transición, leche madura yleche del pretérmino.

Calostro. Durante el último trimestrede la gestación, la glándula mamaria acu-mula en el lumen de los alvéolos una subs-tancia llamada precalostro, formada prin-cipalmente por exudado de plasma, célu-las, inmunoglobulinas, lactoferrina, sero-albúmina, sodio, cloro y una pequeña can-tidad de lactosa.

Durante los primeros 4 días despuésdel parto se produce el calostro, fluido

Composición de la leche humanaMª Carmen Temboury Molina

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amarillento y espeso de alta densidad yescaso volumen. En estos primeros días seproduce un volumen de 2-20 ml por toma,suficiente para satisfacer las necesidadesdel recién nacido.

El calostro tiene menos contenido ener-gético, lactosa, lípidos, glucosa, urea, vita-minas hidrosolubles, PTH y nucleótidosque la leche madura. Sin embargo, contie-ne más proteínas, ácido siálico, vitami-nas liposolubles E, A, K y carotenos que laleche madura. El contenido en mineralescomo sodio, zinc, hierro, azufre, selenio,manganeso y potasio también es superioren el calostro. El contenido en calcio y fós-foro varía según los diferentes autores.

La proporción proteínas del suero/caseína es de 80/20 en el calostro, mien-tras que en la leche madura de 60/40, eincluso 50/50 en la lactancia tardía. Laconcentración de los aminoácidos libresvaría entre el calostro, la leche de transi-ción y la leche madura. La cantidad deproteínas disminuye rápidamente duran-te el primer mes y se estabiliza un tiempo,para disminuir después muy lentamente alo largo de la lactancia.

La composición de los ácidos grasosdel calostro humano muestra marcadasdiferencias geográficas relacionadas con ladieta materna, así en países con dietas ricasen ácidos grasos insaturados el calostro tie-ne niveles mayores. El contenido en coles-terol es superior en el calostro que en lechemadura, al contrario que los triglicéridos.El porcentaje de ácidos grasos de cadenamedia se incrementa en la leche madura encomparación con el calostro, reflejando unaumento de la síntesis de novo, mientrasque el contenido en ácidos grasos de cade-

na larga y de fosfolípidos es similar. Tienediferente composición en gangliósidos quela leche madura.

El calostro tiene un contenido muy ele-vado en inmunoglobulinas especialmenteIgA, lactoferrina, células (linfocitos ymacrófagos), oligosacáridos, citoquinas yotros factores defensivos, que protegen alos recién nacidos de los gérmenes ambien-tales y favorecen la maduración de su sis-tema defensivo (Tabla I).

El calostro está adaptado a las necesi-dades específicas del neonato por que susriñones inmaduros no pueden manejargrandes cantidades de líquidos y ademásfacilita la evacuación de meconio evitan-do la hiperbilirrubinemia neonatal. Con-tiene enzimas intestinales que ayudan enla digestión (la lactasa y otras enzimasintestinales están inmaduras en el reciénnacido). Sus abundantes inmunoglobuli-nas cubren el endotelio del tubo digesti-vo evitando la adherencia de los patóge-nos. Facilita la colonización del tracto intes-tinal por lactobacilo bifidus. Contieneantioxidantes y quinonas que le protegendel daño oxidativo. Es rico en factores decrecimiento que estimulan la maduracióndel aparato digestivo y de los sistemasdefensivos.

Leche de transición. Es la leche que seproduce entre el 4 y 15 día postparto. Entreel 4-6 día se produce un aumento bruscoen la producción de leche (subida de laleche), que sigue posteriormente aumen-tando hasta alcanzar un volumen de 600-700 ml día entre los 15 y 30 días postpar-to. Esta leche es de composición interme-dia y va variando día a día hasta alcan-zar la composición de la leche madura.


Leche madura. La leche madura tieneuna gran variedad de componentes nutri-tivos y no nutritivos. El volumen prome-

dio de leche madura producida por unamujer es de 700-900 ml/día durante los 6primeros meses postparto. Si la madre tie-

61Composición de la leche humana

TABLA I. Composición del calostro y de la leche madura (Lawrence RA)

Componente Calostro/100 ml Leche madura/100 ml

Energía (Kcal) 58 70-75Agua % 87,2 88Lactosa g 5,3 7,3

Nitrógeno total mg 360 171NNP mg 47 42Proteínas totales g 2,3 0,9Caseína mg 140 187Alfa lactoalbúmina mg 218 161Lactoferrina mg 330 167IgA mg 364 142

Grasas totales g 2,9 4,2Ácido linoleico: (% del total) 6,8 7,2Ácido linolénico 1,00C20 y 22 poliinsaturados 10,2 2,9Colesterol mg 27 16

Vitamina A mcg 89 47Betacaroteno mcg 112 23Vitamina D mcg – 0,004Vitamina E mcg 1280 315Vitamina K mcg 0,23 0,21Tiamina mcg 15 16Vitamina B6 mcg 12 28Vitamina B12 mcg 200 26Ácido ascórbico mcg 4,4 4,0Calcio mg 23 28Magnesio mg 3,4 3,0Sodio mg 48 15Potasio mg 74 58Cloro mg 91 40Fósforo mg 14 15

Cobre mcg 46 35Yodo mcg 12 7Hierro mcg 45 40Zinc mcg 540 166

ne gemelos se producirá un volumen sufi-ciente para cada uno de ellos. Cuando lalactancia involuciona pasa por una fasecalostral antes de desaparecer la secreciónde leche.

Leche del pretérmino. Las madres quetienen un parto pretérmino, producendurante un mes una leche de composicióndiferente, que se adapta a las característi-cas especiales del prematuro. Esta leche tie-ne un mayor contenido en proteínas, gra-sas, calorías y cloruro sódico. Los nivelesde minerales son parecidos a los del tér-mino, así como las concentraciones de vita-minas del grupo B. Sin embargo, los nive-les de vitaminas liposolubles, lactoferrinae IgA son superiores en la leche del pre-maturo. Esta es más pobre en lactosa yvitamina C que la leche madura del tér-mino. Por eso la leche de banco no es apro-piada para alimentar a un prematuro, perosí la de su propia madre.

COMPOSICIÓN DE LA LECHEHUMANA MADURA

Nutrientes (Tabla I)La leche humana es un alimento com-

pleto que contiene agua, proteínas, hidra-tos de carbono, grasas, minerales y vita-minas.

Volumen. Su volumen promedio es de700-900 ml/día en los primeros 6 meses depostparto y de 600 ml en el segundo semes-tre.

Agua. Contiene un 88% de agua y suosmolaridad es de 286 mOs, semejante ala del plasma, lo que le permite mantenerun perfecto equilibrio electrolítico.

Contenido energético. De 68-74 Kcal /100ml, según la población estudiada. Pareceque los requerimientos de energía son algomenores en los lactantes, de lo habitual-mente recomendado por la FAO /UNICEF/OMS.

Proteínas La mayoría de las proteínas se sinteti-

zan en la glándula mamaria, excepto laseroalbúmina que procede de la circula-ción materna.

Las proteínas de la leche humana sonuna fuente importante de aminoácidosnecesarios para el rápido crecimiento dellactante. Pero además, muchas de ellas sonfuncionales, es decir, facilitan la digestióno absorción de nutrientes, maduran el sis-tema inmune, defienden contra patógenosy favorecen el desarrollo del intestino.

La leche humana tiene un contenidoen proteínas más bajo que las del resto delos mamíferos (0,9-1,1 g/100 ml). Peroesta es la cantidad adecuada para el cre-cimiento óptimo del niño, por eso losrequerimientos de proteínas se han baja-do recientemente y ahora se estiman en1,1 g/kg a los 3-4 meses. Además, no todaslas proteínas de la leche humana jueganun papel nutricional, ya que algunas concapacidad funcional como las hormonas,enzimas o inmunoglobulinas se excretanintactas en heces (no se digieren en tramosaltos del intestino para poder efectuar sufunción).

El nitrógeno no proteico (NPP) es el20% aproximadamente del nitrógenototal. Se utiliza en un 20-50% para sinte-tizar aminoácidos no esenciales y para reci-clar el amonio. Aproximadamente la mitad


del NPP es urea, que se utiliza parcial-mente.

Las mucinas son proteínas de mem-brana que rodean los glóbulos de grasa,están presentes en baja cantidad.

La caseína de la leche humana está for-mada sobre todo por beta-caseína. Está enforma de micelas complejas de caseinato yfosfato cálcico. La proporción proteínasdel suero/caseína es de 60/40 en la lechemadura (tienen diferente digestibilidad ycoeficiente de absorción).

Las proteínas del suero son: alfa-lac-toalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina,inmunoglobulinas, glicoproteínas, lisozi-ma, enzimas, moduladores del crecimien-to y hormonas (Tabla II).

El suero tiene un gran contenido enalfa-lactoalbúmina, que juega un papelimportante en la síntesis de lactosa y esfuente de aminoácidos esenciales, espe-cialmente triptófano, lisina y cistina.

Amnioácidos esenciales y condicional-mente esenciales de la leche humana: laleche humana contiene todos los aminoá-cidos y en especial todos los esenciales, que

son: arginina, cistina, histidina, isoleuci-na, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,treonina, triptófano, tirosina y valina.Actualmente se cree que otros alfa-ami-noácidos de la leche humana como alani-na, glicina, glutamato y aspartato, puedenser esenciales. Contiene taurina que es unaminoácido libre derivado de la cisteína,que el recién nacido no es capaz de sinte-tizar y se encuentra en grandes cantidadesen el tejido nervioso y en la retina madu-ra. Tiene carnitina que facilita la entraday oxidación de ácidos grasos en las mito-condrias. Carnitina y taurina son esencia-les en el período postnatal (Tabla III).


TABLA II. Composición proteica de la lechehumana madura

• Caseínas: sobretodo beta-caseína

• Proteínas del suero:– Alfa-lactoalbúmina– Lactoferrina– Seroalbúmina– Lisozima– Inmunoglobulinas– Otras

• Mucinas

• Nitrógeno no proteico

TABLA III. Contenido en aminoácidos de laleche humana madura y el calostro

Calostro Leche madura

Alanina – 52Arginina 126 49Ácido aspártico – 110Cistina – 25 Glutamato – 196Glicina – 27Histidina 57 31Isoleucina 121 67Leucina 221 110Lisina 163 79Metionina 33 19Fenilalanina 105 44Prolina – 89Serina – 54Treonina 148 58Triptófano 52 25Tirosina – 38Valina 169 90Taurina – 8

Tomado de Lawrence RA (mg /100 ml ).

Función de las proteínas de la leche humana1. Actividades relacionadas con la diges-

tión:• La lipasa estimulada por las sales

biliares ayuda a la digestión de loslípidos (30-40% en recién nacidos),particularmente en pretérminos.

• Amilasa: compensa la baja amilasapancreática y salivar del recién naci-do, es estable a PH ácido y a ladegradación por pepsina, y colabo-ra en la digestión de los carbohidra-tos complejos.

• Alfa-1-antitripsina: inhibidor de lasproteasas, evita la degradación de lalactoferrina y otras proteínas fun-cionales.

2. Actividades relacionadas con la absor-ción:• Beta-caseína es una proteína alta-

mente fosforilada y la más abundantede las caseínas. Durante su digestiónse forman fosfopéptidos solubles queligan el calcio y el zinc facilitando suabsorción. Contribuyen a su alta bio-disponibilidad.

• Lactoferrina: facilita la captación delhierro por las células intestinales.Una elevada proporción del hierrode la leche está unido a lactoferrina.

• Haptocorrina (proteína transporta-dora de la vitamina B12): casi todala vitamina B12 está ligada a estamolécula, que favorece su absorcióny que tiene también actividad anti-bacteriana.

• Proteína transportadora de folatos:facilita su absorción y es estable aPH ácido.

• Alfa-lactoalbúmina: tiene un efectofavorecedor de la absorción de mine-rales de la leche ligando Ca y Zn.

• Proteínas transportadoras de IGFI yIGFII, que les protegen de la diges-tión y prolongan su vida media.

3. Actividades antimicrobianas de las pro-teínas: una multitud de proteínas de laleche humana tienen efecto inhibitoriocontra microorganismos patógenos.Hay una considerable redundancia, esdecir, se observan diferentes sistemasactuado sobre el mismo patógeno, loque explica la baja tasa de infecciónentre los niños alimentados al pecho.• Inmunoglobulinas: en la leche

materna se pueden encontrar dife-rentes inmunoglobulinas séricas,pero la más importante es la IgAsecretora (IgAs), que es resistentea la proteolisis intestinal. Sus con-centraciones son muy altas al prin-cipio de la lactancia (1-2 g/L) y semantiene entre 0,5 y 1 g/L hasta el2º año. La inmunidad de la madrecontra algunos patógenos se trans-fiere al niño a través de la IgAs (ejeentero-mamario).

• Lactoferrina: también muestra unaintensa capacidad bactericida frentea ciertos patógenos.

• Lisozima: es uno de los principalescomponentes de las proteínas del sue-ro, degrada la pared bacteriana delos gram positivos. Bactericida con-tra gram negativos actuando sinér-gicamente con la lactoferrina.

• Kapa-caseína: es una subunidadmenor de la caseína humana que evi-ta que se adhieran las bacterias a la


mucosa intestinal, actuando comoun análogo del receptor.

• Lactoperoxidasas: bactericidas entracto digestivo superior

• Haptocorrina: también inhibe el cre-cimiento bacteriano.

• Lactoalbúmina: en su digestión seforman polipéptidos con capacidadbactericida.

4. Estímulo de la flora intestinal benefi-ciosa: la flora intestinal de los niños ali-mentados al pecho es diferente de losalimentados con lactancia artificial, enla que predominan bacterias poten-cialmente patógenas. La N-acetilglu-cosamina (factor bifidus) y otros oli-gosacáridos estimulan la formación delactobacilos y bifidobacterias. Hay tam-bién péptidos procedentes de la degra-dación de la lactoferrina y de la IgA,que tienen un efecto bifidógeno muypotente.

5. Inmunocompetencia: • Las citokinas: la leche humana con-

tiene varias citokinas como la inter-leukina 1beta, IL6, IL8, IL10, TNF-alfa y TGF-beta, todas con papelinmunomodulador, la mayoría sonantiinflamatorias y disminuyen losefectos perjudiciales de la infección.

6. Desarrollo del intestino y sus funcio-nes: • Factores de crecimiento: la IGF-1 y el

factor de crecimiento epidérmico(EGF) se encuentran en la leche huma-na. Estimulan el crecimiento y madu-ración del tracto gastrointestinal.

• Lactoferrina: también tiene efectomitogénico, estimula en especial lascélulas de las criptas.

• Peptidos procedentes de la digestiónde la caseína, algunos tienen activi-dad antitrombótica, antihipertensi-va y opiode.

Hidratos de carbono La lactosa es el principal hidrato de car-

bono de la leche y es muy abundante (7,3g/dl). Proporciona el 40% de su energía.Es un disacárido compuesto de glucosa ygalactosa, que se desdobla para ser absor-bida por el intestino. La galactosa partici-pa en la formación de los galactósidos cere-brales.

La síntesis de lactosa es esencial en laproducción de leche, ya que proporcionala fuerza osmótica necesaria para la for-mación del fluido. Mientras, la lactosa-sin-tetasa sintetiza lactosa, roba agua de la cir-culación materna y forma el componenteacuoso de la leche. Esto produce deposi-ciones blandas, características del niñoamamantado, que facilitan la absorción decalcio, hierro, manganeso, magnesio y otrosminerales.

La alta concentración en lactosa pro-mueve la colonización intestinal por el lac-tobacilus bifidus, flora fermentativa quemantiene un ambiente ácido en el intesti-no, inhibiendo el crecimiento de patóge-nos. La N-acetil-glucosamina (factor bífi-do) estimula el crecimiento del lactobaci-lo.

Oligosacáridos: se han identificadomás de 130 en la leche humana (1,2-1,4%de la leche madura y el 2,3% del calos-tro). Son moléculas complejas, muchas delas cuales contienen nitrógeno (formanparte del NPP), glucosa, galactosa, fruc-tosa, N-acetilglucosamina y ácido siálico.


La concentración de ácido siálico enlos gangliósidos cerebrales y glicoproteí-nas se correlaciona con la capacidad deaprendizaje. Las concentraciones de ácidosiálico en la corteza cerebral frontal de lac-tantes era 22-32% superior entre los ali-mentados al pecho, que entre los de fór-mula. Favorece la sinaptogénesis y la dife-renciación neuronal.

El ácido siálico es un nutriente condi-cionalmente esencial, que confiere venta-jas en el neurodesarrollo de los niños ali-mentados al pecho. La mayor parte del áci-do siálico de la leche humana está unido aoligosácaridos (70-75%), una fracciónmenor unido a glicoproteínas (21-28%) ysólo un 3% en forma libre.

Algunos oligosacáridos se adhieren a losreceptores de las células de las membranasde faringe y tubo digestivo, impidiendo laadherencia de ciertas bacterias patógenas:E. coli enterotoxigénico y ureopatogénico(también están en orina), Campilobacterjejuni, Streptococus pneumoniae, E. colienteropatogénico, Haemofilus influenzae yotros. Los niveles de estos compuestos en laleche de vaca o fórmula son entre 20 y 30veces menores. Es uno de los motivos porlo que los lactantes alimentados al pechotienen infecciones gastrointestinales, respi-ratorias y urinarias menos severas.

LípidosEs el componente más variable de la

leche humana. Su concentración varía des-de 2 g /100 ml en calostro a 4-4,5 g/100ml en leche madura. La principal fuente deenergía para el lactante son las grasas. Laleche materna proporciona el 40-50 % delas calorías en forma de grasa. Además

aportan ácidos grasos esenciales de cade-na larga (PUFAs) y vitaminas liposolubles.

Las grasas están en sangre y leche enforma de gotitas rodeadas por una mem-brana formada por proteínas, fosfolípidos,colesterol, cerebrósidos y agua. La lechehumana está formada por grandes canti-dades de glóbulos grasos muy pequeños,que se forman en las células alveolaresmamarias.

Los triglicéridos constituyen más del98% de la grasa de la leche humana, el res-to son fosfolípidos 0,7%, ácidos grasoslibres, mono y diglicéridos y colesterol0,5%.

La mayoría está en forma de triglicéri-dos de ácidos grasos de cadena larga, quecontienen al menos 2 o 3 ácidos grasosdiferentes. La posición de estearificaciónde los ácidos grasos influye en su absor-ción. Así, por ejemplo, la leche humana tie-ne el 66% del palmítico en posición 2, quese absorbe mucho mejor que el de fórmu-la, en el que predomina el palmítico enposición 1,3.

Los triglicéridos de ácidos grasos decadena media (8-12 átomos de carbono)producen menos energía, pero se absorbenmás rápidamente.

Los fosfolípidos son fosfatidilcolina,fosfatidiletanolamina, fosfatidilserina yesfingomielina. Tienen propiedades emul-sificantes (mantienen el glóbulo graso enemulsión). Los gangliósidos contribuyenen las defensas ligando las toxinas bacte-rianas. La colina es un constituyente esen-cial de la membrana fosfolípida y un neu-rotrasmisor. Los recién nacidos tienen unagran demanda para el cerebro y el hígado.El contenido en colina de la leche humana


se dobla a los 7 días del nacimiento. Paralos grandes prematuros su contenido pue-de ser insuficiente.

Colesterol: la dieta materna no parecetener efecto sobre los niveles de coleste-rol de la leche humana. Los niños alimen-tados al pecho toman más colesterol quelos adultos y que los alimentados con fór-mula. Esto no tiene relación con los nive-les de colesterol encontrados en épocas pos-teriores de la vida.

Los ácidos grasos contienen entre 4-26átomos de carbono por molécula. Son satu-rados si no tienen doble enlace en su cade-na, monoinsaturados si tienen un dobleenlace y poliinsaturados si tienen varios.Se identifican mediante el número de áto-mos de carbono, el número de enlacesdobles y la posición del primer enlacedoble. Así, por ejemplo, el ácido linolei-co se denomina 18:2n6 (18 átomos de car-bono, 2 dobles enlaces, el 1º entre los car-bonos 6 y 7.

Los ácidos grasos saturados de cade-na larga más habituales en la dieta son elpalmítico de 16 átomos de carbono y elesteárico de 18. Los ácidos grasos de cade-na media y corta son todos saturados.

Entre los ácidos grasos de cadena lar-ga monoinsaturados el más abundante esel oleico (18:1n9).

Los ácidos grasos poliinsaturados decadena larga (LC-PUFA) se clasifican endos familias principales: • La n-6 con el ácido linoléico (LA) o

(18:2n6), precursor del ácido araqui-dónico (AA) o 20:4n-6. El ácido ara-quidónico es un constituyente de losfosfolípidos de la membrana celular yun precursor de prostaglandinas, pros-

taciclinas, tromboxanos y leucotrie-nos.

• La familia n-3 con el ácido linolénico(ALA) o 18:3n3, como ácido grasobásico, precursor del eicosapentaenoi-co (EPA) o 20:5n3 y del docosahexae-noico (DHA) o 22:6n-3. Son constitu-yentes de las membranas celulares y elDHA se concentra sobre todo en cere-bro y retina. El ácido araquidónico (AA) y el doco-

sahexaenoico (DHA) son esenciales, ya queno pueden ser sintetizados suficientementepor el recién nacido a partir del linoleico(LA) y linolénico (ALA). La leche humanasiempre es rica en estos ácidos grasos, mien-tras que la de vaca y fórmula son deficita-rias. Por eso los lactantes alimentados alpecho tienen mayores niveles de AA y DHAen sus eritrocitos que los de fórmula. Tienenmejor agudeza visual y desarrollo cerebral.

En la composición de ácidos grasos dela leche humana predominan ligeramentelos saturados, seguidos por los monoinsa-turados (oleico) y poliinsaturados, aunquepuede variar por la dieta materna.

El contenido en ácidos grasos varíadurante la lactancia, va aumentando el delinoleico y linolénico, mientras que el deAA y DHA disminuye el primer mes, peroluego mantienen estables sus niveles a lolargo de la lactancia (adaptación a los altosrequerimientos del neonato). Los nivelesde LC-PUFA tienden a mantenerse estables(100 mg/kg/día).

Las leches de fórmula tienen mayorproporción de ácidos grasos saturados decadena media y mucho menor de poliin-saturados de cadena larga (LC-PUFA) quela leche materna.


Conviene que la dieta de la madreembarazada o lactante sea mediterránea,con pescado, aceites vegetales o aceite depescado. Los niveles de 3-n y 6-n PUFAsde la leche dependen estrechamente de susconcentraciones en plasma y se relacionancon la dieta materna a corto y largo plazo.

Los ácidos grasos insaturados de losalimentos no procesados se encuentrantodos en forma cis (dobladas por cadadoble enlace). Durante su procesamientose pueden desdoblar y adoptar la formatrans, que se absorbe peor y es un factorde riesgo cardiovascular. La mayor fuentedietética de ácidos trans para la madre esla bollería industrial, fast foods, comidaspreparadas, margarinas. Los ácidos transestán presentes en su leche y en el plasmade sus hijos.

Los ácidos grasos de la leche maternaproceden en su mayoría de ácidos grasoscirculantes, procedentes de la ingesta, delos depósitos maternos y, en menor pro-porción, de ácidos grasos de cadena mediasintetizados en la propia glándula mama-ria. Esta proporción aumenta si la dietaes pobre en grasa y rica en carbohidratos.

Si la dieta de la madre es rica en gra-sas saturadas como manteca de cerdo, lacomposición de su leche es más rica en pal-mítico y oleico que en linoleico y linolé-nico, es decir, parecida a la manteca dela dieta. Si la madre toma una dieta singrasa, los lípidos de la leche son como enel caso anterior ya que proceden de susdepósitos. Si la madre toma una dieta congrasas poliinsaturadas, aceites vegetales yde pescado, la concentración de ácidos gra-sos poliinsaturados de su leche es muchomayor.

MineralesLa leche humana tiene todos los mine-

rales que necesita el niño. Sus concen-traciones son más bajas que en los suce-dáneos, pero tienen excelente coeficien-te de absorción. Su contenido no se modi-fica sustancialmente por la dieta mater-na.

Calcio, fósforo. La relación calcio-fós-foro es 2:1, lo que favorece su absorción(se absorbe el 75% del calcio ingerido). Enla leche de vaca esta proporción es 1:3.Cuando la madre ingiere poco calcio y fós-foro, se movilizan los depósitos óseos.Incluso en situaciones de deficiencia deVitamina D materna la mineralización delniño es buena, por lo que se especula queexista también una absorción indepen-diente de la vitamina D.

Hierro. El hierro de la leche humanatiene una excelente biodisponibilidad. Seabsorbe en un 50% mientras que el de laleche de vaca en un 10%. Esta biodispo-nibilidad se debe a la acidez del tractodigestivo, a la presencia de niveles ade-cuados de Zn y Cu, a la lactoferrina y a laferritina presentes en la leche humana.

Entre los niños alimentados con lac-tancia materna exclusiva durante los 6 pri-meros meses de vida es muy rara su caren-cia. Sin embargo, los pretérminos necesi-tan aportes suplementarios de hierro de 2-4 mg/kg/día.

Zinc. El zinc es esencial para la estruc-tura y funcionamiento de las enzimas, parael crecimiento y el desarrollo de la inmu-nidad celular. Tiene mucha mejor biodis-ponibilidad que la fórmula. Su contenidodisminuye lentamente a lo largo de la ges-tación y es adecuado hasta los 5-6 meses.


Después es necesario introducir alimentoscomplementarios.

Elementos traza. Su concentración enla leche humana es la adecuada para el cre-cimiento del lactante, de manera que pre-sentan poco riesgo de déficit.

Selenio tiene un contenido superior alde la leche de vaca o fórmula, con mejorbiodisponibilidad. Sus niveles dependen dela ingesta materna. Es un nutriente esen-cial ya que forma parte del sistema del glu-tatión peroxidasa, que defiende del dañooxidativo.

Cobre: sus niveles declinan lentamen-te durante la lactancia. Tiene buena bio-disponibilidad, y su carencia, que produ-ce una anemia microcítica e hipocroma conalteraciones neurológicas, nunca se obser-va en alimentados al pecho.

Cromo, manganeso y aluminio: dusniveles declinan lentamente durante la lac-tancia.

Plomo y cadmio: la ingesta de plomoes menor en los niños amamantados.

Yodo: muchas fórmulas para lactantestienen un contenido demasiado bajo en yodoque podría condicionar un hipotiroidismotransitorio en el niño, especialmente en elprematuro. El contenido de la leche mater-na es adecuado a sus necesidades, salvocuando la madre utiliza povidona yodada uotros yoduros que pueden alterar la funcióntiroidea, ya que se absorben por piel y seconcentran en la glándula.

Sodio: sus niveles son más bajos quelos de potasio y cloro, como ocurre en losfluidos corporales. No dependen de laingesta materna y varían a medida que pro-gresa la lactancia. El contenido de sodiode la leche de vaca es 3 veces superior, lo

que puede condicionar una deshidrataciónhipernatrémica.

VitaminasEl contenido de vitaminas de la leche

humana depende de su pool plasmático yes relativamente sensible a la ingesta mater-na. En las hidrosolubles influye la dietareciente, en las liposolubles la reciente ylos depósitos.

Vitaminas liposolubles: en zonas pocosoleadas la leche humana es deficitaria envitamina D, pero aún así no se observancarencias en los niños amamantados.

Los niveles de vitamina K son inferio-res a los de la leche de vaca. Se suministraa todos los recién nacidos para evitar laenfermedad hemorrágica. Sus niveles sonsuperiores en el calostro que en la lechemadura, pero a partir de las 2 semanas devida se obtiene de la flora intestinal.

El déficit en vitamina A es raro en laleche materna. Tiene niveles mayores quela leche de vaca. En el calostro hay eldoble que en la leche madura. Su prede-cesor, el betacaroteno, es un potente antio-xidante.

El contenido en vitamina E de la lechehumana cubre todas las necesidades delniño a no ser que la madre consuma can-tidades exageradas de grasas poliinsatura-das, sin un aumento concomitante de esta.

Vitaminas hidrosolubles: sus nivelesson más altos en madres bien nutridas. Detodas formas las deficiencias de estas vita-minas en los niños son raras. Aún así lamadre debe consumirlas diariamente.

Ácido fólico: esencial para la síntesisde hemoglobina, aminoácidos, DNA yRNA. Su déficit produce anemia.


Niacina, riboflavina (B2), tiamina (B1),piridoxina (B6) y cobalamina (B12): nece-sarias para el metabolismo de las proteí-nas y de la energía. La tiamina es esencialen el metabolismo de los carbohidratos enel sistema muscular y nervioso. La con-centración de vitamina B12 es muy baja,pero es muy biodisponible gracias a su fac-tor especifico de transferencia, la hapto-corrina. Su déficit produce anemia y dañoen el sistema nervioso. Las madres vege-tarianas pueden necesitar un suplementode vitaminas del grupo B durante la lac-tancia.

La vitamina C, interviene en la forma-ción de los tejidos, sobretodo conectivo yvascular.

Substancias no nutritivas de la leche humana

NucleótidosSon compuestos derivados del ácido

nucleico, consisten en ácido fosfórico com-binado con un azúcar y una purina o underivado de pirimidina. Los nucleótidospresentes en la leche materna participan enla síntesis y metabolismo del ácido nuclei-co y en la síntesis de leche. Intervienen enla síntesis de proteínas y factores de creci-miento como el EGF, IGF I e IGF II y GFN.La citidina monofosfato y el uracilo sonlos nucleótidos de más alta concentraciónde la leche humana.

EnzimasLa leche humana tiene múltiples enzi-

mas diferentes, que ejercen variadas fun-ciones. Unas son importantes para el desarrollo neonatal, otras participan en

la digestión como la lipasa, amilasa y enzi-mas proteolíticas. Hay enzimas con fun-ción inmunológica directa. Su concentra-ción es más alta en calostro que en lechemadura. Como son proteínas, ya se handescrito antes.

HormonasSe pueden detectar todas las hormonas

maternas en la leche humana, aunque sedesconoce su papel en el niño. Algunas deellas se concentran en la glándula mama-ria y tienen niveles superiores en la lecheque en el suero materno, como prolactina,oxitocina, esteroides suprarrenales y ová-ricos, GnRH, GRF, insulina, somatoesta-tina, calcitonina, PTH, neurotensina. Mien-tras otras, como TSH, TRH y T3 se detec-tan en valores inferiores.

La leptina no se forma sólo en el teji-do adiposo del lactante sino que tambiénprocede de la leche. No parece tener rela-ción con la adiposidad del lactante. Novaría con la edad gestacional, el sexo, ni elpeso al nacimiento. La pasteurización ladestruye, sus valores son indetectables enla fórmula. Es una hormona antiobesidad,modula la regulación de energía duranteperíodos de ayuno.

Insulina: sus niveles son parecidos enla leche de madres de prematuros que enlas de término. En estos últimos sus nive-les decrecen en los primeros 10 días devida.

Factores de crecimientoSon péptidos hormonalmente activos

que ejercen sus acciones localmente esti-mulando la síntesis de RNA, DNA, la pro-liferación celular, el crecimiento y madu-


ración del intestino y de otros órganos.Algunos son muy abundantes en la lechehumana. Tienen un potente efecto tróficosobre las células intestinales inmaduras yjuegan un papel en la adaptación perina-tal del intestino. Resisten la proteólisis ytienen receptores específicos en órganosy tejidos. No existen en las fórmulas.

IGF1, FGF (factor estimulante de losfibroblastos), HGF (factor estimulante delos hepatocitos) TGF-alfa (factor trans-formador del crecimiento alfa) y EGF (fac-tor de crecimiento epidérmico) estimulanel crecimiento y maduración del tubo diges-tivo. Sus niveles son mayores en el calos-tro que en la leche madura. Son impor-tantes en el prematuro. Previenen la ente-rocolitis necrotizante.

La eritropoyetina de la leche humanaestimula la eritropoyesis, la inmunidad, lamaduración del SNC y del intestino. Susniveles aumentan lentamente durante losprimeros meses de lactancia.

Activina A y follistatina, alfa timosina,factor de crecimiento nervioso (NGF) sonotros factores de crecimiento recientementedescritos.

Aspectos inmunológicos de la leche humana

El sistema inmune del niño se desarro-lla durante la vida fetal, pero no maduracompletamente hasta los 2 años de vida.En el momento del nacimiento no está com-pletamente desarrollado y algunas citoqui-nas tienen niveles bajos, los fagocitos soninsuficientes y su función no es completa.Los niveles de IgA secretora son muy bajosy no alcanzan niveles adecuados hasta los

2 años. La población de linfocitos está muylimitada. El mayor estímulo para la madu-ración de la población linfoide es la expo-sición a la flora que coloniza el intestino.

Claramente, el neonato necesita ayudade la madre para su protección inmediata,para la colonización con la flora intestinalde la madre y para la construcción a largoplazo de su propio sistema inmune. Esteapoyo inmune lo recibe vía placenta y porla leche materna.

Vía placentaEl transporte activo de IgG de la madre

al feto hace que en el momento del naci-miento el recién nacido a término tengaunos niveles de IgG que son un 90% los desu madre. Estos anticuerpos confieren inmu-nidad durante los primeros meses de vida.Se ligan a los patógenos de las mucosas, delos tejidos y circulantes, a continuación acti-van el complemento y los neutrófilos, pro-duciendo una reacción inflamatoria conliberación de citoquinas proinflamatorias.Esto produce síntomas clínicos, consumode energía y daño tisular. Para los niños coninfecciones frecuentes, su alto coste ener-gético puede dificultar el crecimiento.

Se ha observado que anticuerpos antii-diotípicos de la madre producen en el hijoefectos inmunogénicos y de tolerancia aalgunos patógenos. Estos pueden mejo-rar sus respuestas inmunes posteriores.

Vía leche maternaLa IgA secretora es la inmunoglobu-

lina principal de la leche materna, está engrandes cantidades: 0,5-1,5 g/L. Sólo con-tiene, sin embargo, pequeñas cantidadesde IgG e IgM.


Eje entero-mamario: los linfocitos emi-gran desde los tejidos linfoides y placas dePeyer intestinales a la glándula mamariade la madre lactante. Allí producen las IgAsde la leche, que proporcionarán proteccióncontra microbios y proteínas alimentariasque la madre tiene en el intestino. Por ellosus patógenos no causarán problemas allactante.

Los Ac IgAs bloquean la unión de lospatógenos a las superficies mucosas, espe-cialmente del intestino. Este sistema noes inflamatorio, ni consume energía, es unsistema de evitación de antígeno, demos-trado frente a E. coli, Campilobacter,Vibrio colera, Shigella y G. lamblia.

La lactoferrina cuya concentración esmuy elevada (1-4 g/L) en la leche madura,es relativamente resistente a la degradaciónenzimática. Actúa sinérgicamente con laIgAs, ambas son importantes para la defen-sa y nutrición del bebé. La lactoferrina esbactericida, inmunoestimulante y antiin-flamatoria, suprime la producción demuchas citokinas inflamatorias como IL-beta, IL-6, TNF-alfa, IL-8.

La lactoferrina juega un papel impor-tante durante la colonización neonatal yla expansión de la microflora intestinal, yaque es bactericida, evita la formación decitokinas, que causarían síntomas clínicos,consumo de energía e inflamación. Algu-nas citoquinas aumentan la leptina que dis-minuye el apetito. La lactancia maternaprotege frente a la respuesta anorexígenade estímulos inmunes leves.

La fracción oligosacárida de la lechecontiene análogos de varios receptoresmicrobianos de la mucosa del intestino.Evitan la unión de patógenos a la mucosa,

como neumococo y Haemofilus influenza.Es uno de los mecanismos de defensa prin-cipales de la leche humana. Se ha demos-trado que estos oligosacáridos son resis-tentes a la digestión intestinal y se excre-tan intactos en las heces y orina del neo-nato.

Además tiene lisozima, que inhibe laproducción de radicales oxigenados tóxi-cos por los neutrófilos.

Las linfokinas estimulan la maduraciónde los linfocitos.

Las catalasas, el ácido ascórbico, el alfatocoferol y la cisteína actúan como neu-tralizadores de los radicales libres, sonantioxidantes.

Durante la lactancia la leche humanaprotege contra numerosas infecciones comootitis media, infecciones respiratorias supe-riores e inferiores, diarrea, infección uri-naria, sepsis neonatal y enterocolitis necro-tizante.

Más recientemente se ha reconocidoque los niños alimentados al pecho tienenmejor protección frente a infeccionesdurante años. Esto se comprobó para oti-tis media, infecciones respiratorias, dia-rrea, bronquiolitis e infecciones por elHaemofilus influenza b. También tienenmejor respuesta de anticuerpos y célulasB a las vacunas. Se ha sugerido para expli-car esta estimulación del sistema inmune,que la transferencia de anticuerpos antii-diotípicos contra antígenos bacterianos yvirales vía lactancia, estimularía la res-puesta posterior en estos niños. Pareceque la exposición oral del neonato a anti-cuerpos idiotípicamente conectados con-tra un componente bacteriano, puedeinfluir y dirigir la respuesta inmune hacia


otros antígenos de la misma bacteria. Larespuesta de anticuerpos IgG2 al Hae-mofilus influenza tipo b en niños, eramejor si habían recibido una lactanciaprolongada.

Componentes celulares: los macrófa-gos son las células que están en mayor can-tidad, seguidas por linfocitos T, B y neu-trófilos. No se observan habitualmenteeosinófilos.

Su función es la fagocitosis y la secre-ción de sustancias inmunes específicas, con-tra las que la madre ha tenido contacto.Los linfocitos secretan IgG, IgA e IgM. Losmacrófagos secretan IgA, lisozima y lac-toferrina.

Se ha visto que como los linfocitos dela leche humana proceden de las placas dePeyer intestinales de la madre, los hijostoleran sus antígenos de histocompatibili-dad, de manera que los trasplantes de riñónde madre a hijo van mejor si el receptorfue amamantado.

Hay un factor que estimula la diferen-ciación de los macrófagos en la leche huma-na.

Además, la leche humana contieneabundante MIF (factor inhibidor de lamigración de los macrófagos). Es una cito-kina que protege al niño y a la glándulamamaria de la infección. Está localizadadentro de los glóbulos de grasa para evi-tar su digestión gástrica.

Los bebés alimentados al pecho tienenel doble de tamaño de timo que los de fór-mula.

Hay estudios que demuestran que lalactancia materna prolongada (6 meses)protege contra la enfermedad celíaca (laleche tiene anticuerpos antigliadina), con-

tra la colitis ulcerosa, el Crohn, la diabe-tes tipo I, la artritis reumatoide y la escle-rosis múltiple.

Protección frente a la alergiaLa leche humana protege contra la

alergia. Durante el primer año de vida losniños alimentados con lactancia maternadesarrollaron menos asma, rinitis, atopiay alergia a proteínas, que los alimentadoscon biberón.

A mayor duración de la lactancia,mayor cantidad de TGF-beta-1 recibe elniño y menos sibilancias.

Se ha observado que la tolerancia fren-te a ovoalbúmina puede transferirse víaleche materna. Incluso una pequeña expo-sición a antígenos inhalados puede indu-cir secreción de anticuerpos específicos ala leche.

También están presentes en la lecheanticuerpos contra los alimentos que lamadre está habitualmente expuesta, aun-que no se conoce su significado.

Sin embargo hay controversia debidaa la diferente composición individual de laleche. No en todos los casos la lactanciamaterna evita la alergia. Parece haber fac-tores nutricionales o determinada compo-sición de leche, que favorece la apariciónde enfermedad alérgica en el hijo de madrealérgica.

La leche materna previene las enfer-medades alérgicas siempre que la madretome una adecuada ingesta de grasas, esdecir, con bajo cociente n-6/n-3 PUFAs.Bajos niveles de n-3 PUFAs en la lechehumana y alto contenido de ácido araqui-dónico (n-6 PUFA) se asocia con síntomasalérgicos en el bebé.


Parece que son los niveles bajos de alfa-linolénico y de n-3 ácidos grasos poliinsa-turados de 20 y 22 carbonos, los que seasocian con la atopia en el niño.

La proporción de células de la lechehumana es variable. La leche de madrescuyos hijos tenían alergia a proteínas deleche de vaca, tenía menos macrófagos ymás leucocitos y eosinófilos que la de losno alérgicos.

También tiene una función del TNF-alfa defectuosa, que puede dificultar eldesarrollo de tolerancia oral a las prote-ínas de la leche. La leche de madres alér-gicas tenía niveles superiores de IL-4, IL-3 e IL-5 (citokinas con efecto inflamato-rio), así como mayor IgE, que la demadres no alérgicas. En otros estudios seobservó que la concentración de TGF-2era inferior en la leche de madres alérgi-cas. La observación de que los niveles deTGF-2 tenían una correlación negativacon los niveles de grasas saturadas de laleche, abre la posibilidad de una inter-vención nutricional. Se ha observado queniveles altos de TGF-beta en la leche yel efecto inhibitorio del calostro en la libe-ración de IL-4, protegen contra el des-arrollo de alergia.

Factores que influyen en la composición y el volumen de la leche

La composición y el volumen de laleche humana son bastante variables, a cau-sa de las diferentes situaciones nutriciona-les, psicológicas, fisiológicas o sociológi-cas que pueden experimentar la madre yel niño. Muchas de estas diferencias sonadaptativas.

En situaciones de estrés, la adrenali-na y la noradrenalina disminuyen el flu-jo sanguíneo mamario, disminuyendo elaporte de oxígeno, glucosa y ácidos gra-sos a la glándula. Los factores socialesinfluyen en la madre a través de meca-nismos psicológicos o fisiológicos. Porejemplo, en una sociedad que no consi-dere de buen gusto dar el pecho en públi-co, en determinadas situaciones puede sen-tirse incómoda la madre y disminuir lacantidad de leche.

Existen variaciones a lo largo del tiem-po como se comentó al hablar del calos-tro, la leche de transición y la leche madu-ra. Parece que esta última aunque mantie-ne un contenido estable a lo largo del tiem-po, puede presentar en lactancias prolon-gadas una ligera disminución de proteínasy otros nutrientes.

También existen diferencias según laedad gestacional, ya que la leche del pre-término tiene diferente composición quela del término, en las primeras semanas.

El volumen de leche y su contenido engrasa se correlacionan negativamente conla edad de la madre.

Existen variaciones a lo largo del día,parece que se tiene más leche y con másgrasa por la mañana.

También a lo largo de la toma, ya quela leche del final tiene 4 o 5 veces mayorcontenido en grasa y el 50% más de pro-teínas que la del principio.

Se han observado diferencias tanto enel volumen como en la composición de laleche entre las dos mamas.

Algunos autores refieren que cuantomayor es el intervalo entre tomas más bajoes el contenido en grasa.


La concentración de proteínas y lacto-sa de la leche aumentaba al espaciar losembarazos, en países en desarrollo.

Un lactante vigoroso, que succiona confrecuencia, aumenta los niveles de prolac-tina y la secreción láctea de su madre. Enpoblaciones bien nutridas y entre madresmotivadas, la demanda del niño parece serel mayor determinante del volumen deleche.

Nutrición maternaSe ha observado que, dentro de ciertos

límites, las variaciones de la dieta de lamadre tienen una influencia limitada en elcontenido de proteínas, lactosa, grasa y valorenergético de su leche. Actualmente tienemáximo interés aclarar cuál es el patrónóptimo de ácidos grasos en su dieta.

Parece que las madres bien nutridas soncapaces de secretar una cantidad de lechesuperior a las necesidades del bebé y lasmadres peor nutridas suficiente. Las madressuecas tenían un 20% más de leche, grasay mayor contenido energético que las muje-res de países en desarrollo. En Guatema-la el contenido en grasa era menor, peropara compensar el contenido energético,aumentaba la proporción de lactosa.Muchos autores señalan que el crecimien-to de los hijos de madres malnutridas essorprendentemente bueno durante los pri-meros 6 meses de vida. Sólo en casos extre-mos se ha observado disminución del volu-men de leche.

La madre puede perder peso si realizauna ingesta insuficiente, pero el contenidode la leche sigue siendo adecuado. Se haobservado una mayor secreción de pro-lactina en estos casos, para ayudar a man-

tener el volumen de leche. Parece así mis-mo que estas mujeres mejoran su eficaciametabólica durante la lactancia. Existenmúltiples mecanismos adaptativos paraadecuar la leche a los aportes energéticosque recibe la madre.

La mayoría de las proteínas se sinteti-zan en el tejido mamario, por lo que suconcentración depende poco de la inges-tión materna. Las mujeres malnutridas uti-lizan aminoácidos procedentes de su poolde tejidos y mantienen un nivel adecuadode proteínas en la leche. El nitrógeno noproteico puede utilizarse parcialmente parasíntesis de nuevas proteínas, constituyen-do una reserva adicional de nitrógeno.

La dieta y el estado nutricional de lamadre no influyen en la concentración delactosa.

La grasa es el componente más varia-ble de la leche humana y sí refleja las dife-rencias de la dieta. Los LC-PUFA: araqui-dónico AA (20:4n6) y docosahexaenoicoDHA (22:6n-3), son componentes indis-pensables de las membranas celulares, sedepositan durante el período perinatal enel cerebro y en la retina en crecimiento. Sonesenciales en período prenatal y neonataltemprano. El recién nacido los recibe de laleche materna, proceden en parte de la die-ta y en parte de los depósitos de la madre.Se ha observado en hijos de madres mal-nutridas niveles de LC-PUFA bajos, por loque sería recomendable enriquecer la die-ta materna con pescado fresco o aceite debacalao o vegetal (también rico en vitami-nas liposolubles).

El contenido en vitaminas de la lechehumana depende de su pool plasmático.Las concentraciones de vitaminas hidro-



solubles y liposolubles están parcialmenteinfluidas por la dieta y el estado nutricio-nal de la madre.

Los minerales de la leche materna tie-nen un excelente coeficiente de absorción,por lo que es excepcional encontrar déficit.

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La madre ha de decidir librementesobre el tipo de alimentación que deseapara su bebé. Y lo ideal es que lo haga yaantes de dar a luz, después de haber reci-bido una información adecuada sobre lalactancia materna y la técnica del ama-mantamiento. Desde el momento en quenace un bebé, el apoyo a la lactancia mater-na ha de ir dirigido a aquellas madres quedesean amamantar. No se trata de con-vencer a las que prefieren alimentar a sushijos con biberón.

Todos los profesionales sanitarios esta-mos de acuerdo en que la leche materna(LM) es superior a la leche artificial (LA).Pero, en general, creemos que no tienerepercusión sobre la salud del bebé si esalimentado con LA. Por eso, no titubea-mos en indicar "ayudas", o en recomen-dar leche artificial a los lactantes que nosparece que no medran, o cuando la madrerecibe medicación o presenta una mastitis,por poner algunos ejemplos.

Es realmente duro para la madre queha decidido dar el pecho a su bebé tener

que alimentarle con biberón, sobre todocomo consecuencia de una lactancia pro-blemática. Cuando ocurre, es muy pro-bable que se acabe sintiendo impotente eincapaz, que tenga la sensación de no seruna madre completa y que pierda la con-fianza en sí misma. Sin embargo, la madreque continúa dando el pecho estrecha loslazos con su bebé, tiene una mayor sen-sación de bienestar y aumenta su autoes-tima. Por eso es tan importante ponertodo el empeño del mundo en apoyar alas madres que han decidido lactar a sushijos.

Este capítulo está pensado sólo paralos profesionales sanitarios. Es la síntesisde muchos estudios epidemiológicos quecreemos que no debemos ignorar cuandose trate de aconsejar a una madre sobre lalactancia de su hijo. Por eso está enfocadocomo inconvenientes (o, si se quiere, ries-gos) de la lactancia artificial para el bebé,en lugar del clásico "ventajas de la lactan-cia materna" (ver también el capítulo A-10).

Inconvenientes de la lactancia artificialAdolfo Gómez Papí

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DISMINUCIÓN DEL VÍNCULOAFECTIVO

"Amamantar favorece la formacióndel vínculo afectivo que permite al niño

desarrollar una personalidad segura eindependiente. La madre que amamantaa demanda responde de forma sensible a

las señales del niño y se siente en sincronía con su bebé. El contacto íntimo es otra de las ventajas de la

lactancia materna. La madre que amamanta se siente..."

La madre que amamanta se siente muyíntimamente ligada a su bebé. Tal vez seapor el intercambio de miradas y por lasecreción de oxitocina. Pero es que el bebéencuentra en el pecho el amor de su madre,recibe su calor, se siente protegido y se refu-gia en él; cuando lo succiona se consuelacon facilidad, se alimenta y, además, lesupone alivio natural del dolor.

INCONVENIENTES PARA EL SISTEMA DIGESTIVO

La leche artificial tiene peor sabor y,además, siempre es el mismo. La lechematerna modifica ligeramente su saborsegún los alimentos ingeridos por la madre.Es curioso, pero la creencia popular diceque la madre no debe ingerir según qué ali-mentos para no alterar el sabor de su lechey así el bebé no rechace el pecho. Se hacomprobado que los bebés cuyas madreshan comido ajo se cogen al pecho con másintensidad. Se cree que la variación delsabor de la LM es la causa de que al bebé

amamantado le cueste menos aceptar laalimentación complementaria.

Es menos digestiva. El estómago delbebé se tarda en vaciar de leche artificialunas tres horas y tan sólo una y media enel caso de leche materna. Así mismo, se hadescrito un retraso en la eliminación demeconio y una mayor frecuencia de reflu-jo gastroesofágico en los niños alimenta-dos con biberón. Es mucho menos fre-cuente que un lactante que amamantaregurgite y si lo hace, hay que evaluar lapostura al mamar. Una mala posición (sín-drome de la mala posición al mamar) oca-siona, entre otros síntomas, que el bebé noobtenga la leche “final” y, al no quedarsesatisfecho, esté comiendo continuamente,no quiera dejar el pecho, ingiera grandesvolúmenes de leche y regurgite. Dada suespecificidad de especie, si se aspira, la LMregurgitada apenas puede causar proble-mas en el bebé.

El agarre del bebé al biberón es muydistinto al agarre del pecho (ver capítuloB-1.5) Como no es necesario que abran ycierren la boca, las mandíbulas de estosbebés no se desarrollan tanto. Además, conla punta de la lengua tienen que detener laleche que brota por la tetina. Todo ello dapie a una mayor frecuencia de maloclusióny caída dental.

MAYOR RIESGO DE INFECCIONES

El lactante pequeño tiene una serie decarencias defensivas. La función fagocíti-ca y del complemento son poco adecuadas,no maduran hasta los 6 meses de edad,cuando alcanzan el 60% de los niveles del


adulto. Durante los primeros meses tienelugar una disminución drástica de las IgGmaternas transferidas y, aunque existe unaumento progresivo de la capacidad de sín-tesis de IgG, no se alcanzan los niveles deladulto hasta los 7-8 años. Además, el reciénnacido es incapaz de sintetizar IgM, inmu-noglobulina que alcanza los niveles deladulto al año, lo que le predispone a lasinfecciones por E. coli (necesita IgM, comola opsonina). La capacidad de segregaranticuerpos específicos frente a antígenospolisacáridos, como los de las bacteriasencapsuladas (neumococo, meningococoH. influenzae) se alcanza al 2º año de edad.

La LA supone un aporte defensivo nulopara el bebé. A diferencia de la LM, care-ce de células con función inmune, comolos fagocitos, que engloban las bacterias,y los linfocitos T, que son absorbidos porel bebé; carece también de IgA específicasy de agentes antimicrobianos como la lac-toferrina, que al quelar el hierro impideque sea utilizado por las bacterias; la liso-zima, que lisa los peptidoglicanos bacte-rianos; la fibronectina y el factor C3 delcomplemento, que actúan como opsoni-nas; la mucina, que tiene efecto anti-rota-virus; los oligosacáridos, que son análogosde receptor, y los lípidos, que alteran losvirus encapsulados. La ausencia de bac-terias lácticas (probióticos) es la causa deque la flora intestinal de los lactantes ali-mentados con biberón sea predominante-mente patógena.

La LM tiene un efecto tan importantesobre la respuesta inmune que el desarro-llo inmunológico normal del lactantedepende directamente de ella. Se ha com-probado que la respuesta inmunitaria, tan-

to humoral como celular, frente a las vacu-nas es menor en los lactantes alimenta-dos con LA.

Por todo ello, no es extraño que la LAaumente la incidencia y/o gravedad de lasdiarreas, de las infecciones de vías respi-ratorias bajas como neumonías y bron-quiolitis (a mayor duración de la LM,menos incidencia de infecciones del tractorespiratorio), de otitis medias agudas y deinfecciones de orina, sin duda cuatro de lostipos de infecciones más frecuentes en ellactante. Los lactantes amamantados porsus madres durante más de tres mesessufren menos infecciones o son más bana-les, lo que ha llevado a considerar el pechomaterno como el órgano inmunitario delbebé.

A la sociedad le representa un alto cos-te económico que muchos bebés se ali-menten con biberón. Al sufrir más infec-ciones, sobre todo durante la época de lalactancia, requieren un mayor número devisitas en urgencias y de ingresos hospi-talarios y consumen más exploracionescomplementarias y fármacos, principal-mente antibióticos y antitérmicos. Comolos bebés enferman más, sus padres pre-sentan un mayor absentismo laboral, loque conlleva una reducción de la produc-tividad y que cambien con más frecuenciade empleo.

SÍNDROME DE LA MUERTE SÚBITADEL LACTANTE

Se conocen diversos factores de ries-go del síndrome de la muerte súbita del lac-tante (SMSL): dormir en decúbito prono,

79Inconvenientes de la lactancia artificial

padres fumadores, temperatura ambientalelevada, etc. Algunos autores habían encon-trado un papel protector de la LM en elSMSL, mientras que otros no lo corrobo-raban. Un estudio de casos controles lle-vado a cabo en Escandinavia encontró unamayor incidencia de SMSL en lactantes ali-mentados con LA comparados con lac-tantes amamantados de forma exclusivadurante 8-11 semanas (2,8 veces mayor),y durante 12-15 meses (4,6 veces mayor),lo que sugiere que existe un pequeño efec-to protector de la LM exclusiva queaumenta cuanto mayor es la duración dela lactancia.

MAYOR RIESGO DEENFERMEDADES CRÓNICAS

La leche artificial no favorece la madu-ración intestinal, porque carece de los fac-tores de crecimiento epitelial presentes enla leche materna. Que la leche artificial notenga especificidad de especie, que carez-ca de efecto imnunomodulador y antialér-gico, y que el intestino del bebé alimenta-do con biberón sea más tiempo permeablea las macromoléculas, influyen sin duda enque se describan más frecuencia de aler-gias, de diabetes, de enfermedad inflama-toria intestinal, de enfermedad celíaca, deesclerosis múltiple, de artritis crónica juve-nil, de leucemia y de linfoma.

En un estudio de cohortes llevado acabo en Suecia, se encontró que los niñosalimentados con LA tenían mayor riesgode padecer una enfermedad alérgica a los2 años que los lactantes amamantados deforma exclusiva durante 4 o más meses.

Una LM mayor o igual a 4 meses les pro-tegía frente al asma, episodios de sibilan-cias, rinitis alérgica y síntomas graves deenfermedad alérgica.

La enfermedad celíaca debuta antes yes 4 veces más frecuente en lactantes quetomaron LA. La LM más prolongada yexclusiva se ha asociado a un diagnósticoposterior de la enfermedad. El efecto pro-tector de la LM tiene lugar cuando el lac-tante ha sido amamantado durante y has-ta unos meses después de la introduccióndel gluten en su dieta.

La diabetes mellitus insulindependien-te (DMID) es una enfermedad autoinmu-ne, determinada genéticamente, en cuyaexpresión influyen una serie de desencade-nantes ambientales. Existe una relaciónentre la alimentación con LA durante losprimeros 3-6 meses y el desarrollo de DMIDen personas genéticamente predispuestas.Se cree que los anticuerpos frente a un frag-mento de un péptido de la albúmina bovi-na reaccionan contra los receptores de lamembrana de las células β pancreáticas,porque son estructuralmente homólogos.La Academia Americana de Pediatría, a tra-vés de su Work Group on Cow's Milk Pro-tein and Diabetes Mellitus, recomienda lalactancia materna y evitar las leches comer-ciales y otros productos que contengan pro-teínas de leche de vaca intactas durante elprimer año de vida, en familias con histo-ria muy positiva de DMID.

El efecto protector de la LM mayor de6 meses contra la leucemia aguda infantily los linfomas, descrito en un estudio decasos y controles, se ha relacionado con lapresencia de la proteína alfa-lac en la LM.La proteína alfa-lac induce la apoptosis de



las células cancerígenas y de otras célulasinmaduras y de rápido crecimiento y per-mite el crecimiento de las células ya madu-ras y estables.

La lactancia artificial es un factor deriesgo de obesidad, no se sabe si debido almayor aporte de proteínas y micronu-trientes de la leche artificial o a que es másfácil sobrealimentar a un niño que tomabiberón. Aunque las curvas de peso de losbebés amamantados son diferentes a las delos bebés alimentados con biberón, no seencuentran diferencias en los índices desobrepeso a edades muy tempranas de lavida. Sin embargo, se ha descrito unamayor frecuencia de obesidad en los ado-lescentes que habían sido alimentados conbiberón, incluso si se tienen en cuenta otrosfactores de confusión, como la obesidaden alguno de los padres. Cuanto más meseshaya durado el amamantamiento, menosincidencia de obesidad se encuentra en laadolescencia.

Existe también una creciente eviden-cia del efecto cardioprotector a largo plazode la LM. A la edad de 7 años, los niñosque fueron alimentados con LA exclusivatenían una presión sistólica significativa-mente mayor que los niños que habían reci-bido cualquier forma de LM (exclusiva,mixta, de corta o larga duración) durantelas primeras 15 semanas de vida. La LMsuperior a tres meses se acompañaba de unareducción de la presión sanguínea de 6,5mmHg de media, hallazgos similares a losencontrados entre dos cohortes de expre-maturos seguidos entre 13 y 16 años.

La enterocolitis necrosante (ECN) esuna de las enfermedades con mayor mor-bimortalidad entre los prematuros y la ali-

mentación enteral es uno de sus desenca-denantes. Lucas y cols. describieron que losprematuros alimentados con leche huma-na presentaban una incidencia de ECN sig-nificativamente inferior a los que recibie-ron fórmulas artificiales. La dieta tambiénafecta a la flora intestinal. Los prematurosalimentados con leche de su propia madretienen floras intestinales menos patógenasque los que reciben fórmulas artificiales, enlos que predominan los gérmenes hospi-talarios que son los que causan las ECN.

PEOR DESARROLLO COGNITIVO

Se ha descrito que el desarrollo inte-lectual de las personas que han sido ali-mentadas con biberón es significativamentepeor que el de los alimentados al pecho,incluso cuando se eliminan otros posiblesfactores de confusión como el nivel socioe-conómico de los padres. En los niños ama-mantados se describen mejores niveles defunción cognitiva a los 6-23 meses que enlos que recibieron LA, y esta diferencia esmás llamativa si se analizan los bebés pre-maturos. Cuanto más tiempo ha sido ama-mantado el bebé, mayores son los benefi-cios del desarrollo cognitivo.

RECUERDE

Inconvenientes de la lactancia artificialpara el bebé:

•Menor vínculo afectivo.

•No tiene especificidad de especie.


•Es menos digestiva. Mayor reflujo gas-troesofágico. Retrasa la eliminaciónde meconio. Enlentece la maduraciónintestinal. Flora intestinal patógena.

•Mayor incidencia de caries, maloclu-sión y caída dental.

•Aumenta la incidencia y/o gravedadde las infecciones del lactante.

•Peor desarrollo intelectual.

•Mayor riesgo de padecer enfermeda-des crónicas: alergias, diabetes, enfer-medad inflamatoria intestinal, enfer-medad celíaca, esclerosis múltiple,artritis crónica juvenil, obesidad, leu-cemia infantil y linfoma, hipertensiónarterial e hipercolesterolemia.

•Mayor riesgo de síndrome de muertesúbita del lactante.

•Existen evidencias científicas de que laalimentación con LA tiene repercusiónsobre el bienestar y la salud del bebé.

•El efecto beneficioso de la LM aumen-ta cuanto más prolongada es su dura-ción.

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DURACIÓN RECOMENDADA DE LA LACTANCIA MATERNA

El tiempo óptimo de duración de la lac-tancia materna exclusiva es un puntoimportante de salud pública. La OMS, apo-yándose en la evidencia científica actual,recomienda la lactancia materna exclusi-va durante 6 meses, seguida de la intro-ducción de alimentos complementarios yla continuación de la lactancia maternahasta los dos años o más. Esta recomen-dación es aplicable a todas las poblacio-nes, no sólo en los países pobres.

Sin embargo, no existe consenso ni evi-dencias científicas que demuestren que apartir de cierto momento existen inconve-nientes debidos a la lactancia prolongada.

DEFINICIÓN DE LA LACTANCIAMATERNA PROLONGADA

En la actualidad, la OMS y UNICEFrecomiendan dos años de lactancia mater-

na, mientras que la AAP señala al menosun año. Por ello, la definición más ade-cuada de lactancia materna prolongadasería aquella que va más allá de estas reco-mendaciones. Sin embargo, muchos con-sideran que más de seis meses constituyenuna lactancia “prolongada” y algunos cues-tionan los motivos de las mujeres que ama-mantan a sus hijos más de un año. Lospatrones de duración de la lactancia mater-na han sido influidos por factores histó-ricos, culturales, científicos, médicos y per-sonales. Las civilizaciones occidental yoriental tuvieron lactancias maternas delarga duración que fueron muy bien valo-radas, como ha quedado demostrado en larepresentación artística. Dos médicos roma-nos, Sorano y Galeno, establecieron lospatrones de alimentación de lactantes has-ta el siglo XVIII. El primero recomendabaque los lactantes deberían amamantarsehasta que hubiera brotado su denticióncompleta, mientras que Galeno señalabalos tres años de edad. Diversos factoresposteriores condujeron al destete precoz,

Duración recomendada de la lactanciamaterna. Ventajas e inconvenientes Isolina Riaño Galán

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en general inducido por la madre moti-vado por creencias, trabajo, presión socialo familiar.

VENTAJAS DE LA LACTANCIAMATERNA PROLONGADA

Ventajas para el bebéUno de los principales problemas a la

hora de conocer los efectos de la lactanciamaterna prolongada, es la variedad de defi-niciones sobre lactancia materna. Además,es difícil invocar un efecto puro de la lac-tancia materna prolongada por la varia-ción de la cantidad de leche materna reci-bida y otras muchas variables de confu-sión, principalmente el entorno y las carac-terísticas de las madres que amamantan unmayor período. Hay evidencia científicade disminución de la incidencia y grave-dad de gran número de enfermedades agu-das y crónicas de los niños amamantados,pero la mayoría de los estudios epidemio-lógicos que demuestran las ventajas de lalactancia materna tanto para los lactantes,las madres, las familias y la sociedad engeneral, se basan en comparaciones entrelactancia materna exclusiva durante 4 o 6meses, o incluso menor duración, y la arti-ficial. Dichas ventajas hacen referencia alestado de salud, crecimiento y desarrollonutricional, inmunológico, psicológico,social, económico y ambiental. La com-posición de la leche materna cambia deacuerdo con las necesidades del niño con-forme éste madura. Además, teniendo encuenta que el sistema inmunológico tar-da entre dos y seis años en madurar, laleche materna continúa complementando

y ayudando al sistema inmune mientras elniño la siga tomando. Por ello, es posibleque el hecho del destete precoz, especial-mente en los países occidentales, esté pri-vando a los lactantes del efecto protectorque supondría una lactancia materna pro-longada.

En países en desarrollo, la ventajapotencial más importante de la lactanciamaterna prolongada está relacionada conla morbilidad y mortalidad de enfermeda-des infecciosas, especialmente las gas-trointestinales. Además, la lactancia mater-na prolongada resulta positiva para el cre-cimiento lineal, sobre todo en lugares conmal medio sanitario e inadecuado sumi-nistro de agua. Se ha demostrado que amayor duración de la lactancia, mayorganancia en longitud y en peso, en los niñosde estos países. Esto podría hacerse exten-sivo a algunos bebés de nivel económicomuy bajo (el denominado 4º mundo) quevive en los países industrializados, perocarece de agua corriente.

Pero también las ventajas son eviden-tes en los países ricos, como se señala enotro capítulo. Pocos trabajos analizan lasventajas de dar lactancia materna más alládel primer año, dado que en el momentoactual la prevalencia de lactancia maternaestá lejos de las recomendaciones (menordel 20% a los 6 meses) incluso en gruposde intervención donde se realiza una polí-tica activa de promoción y apoyo de la lac-tancia.

Como ya se ha señalado, pocos tra-bajos hacen referencia a lactancias supe-riores a un año. No obstante, algunos deellos muestran que en el beneficio de lalactancia parece existir un efecto dosis res-


puesta, es decir, a mayor duración, mayo-res ventajas. La morbilidad por enferme-dades de vías respiratorias bajas es signi-ficativamente menor en aquellos que nointerrumpen la lactancia antes de los 12meses.

Los niños amamantados ganan menospeso y son más delgados al final del pri-mer año de vida. Investigaciones recientesmuestran que el crecimiento de los lactan-tes sanos alimentados al pecho difiere sig-nificativamente del actual patrón inter-nacional. Estudios de seguimiento a lar-go plazo demuestran que la lactanciamaterna prolongada podría contribuir areducir la prevalencia de enfermedades car-diovasculares en la edad adulta y otras rela-cionadas con la obesidad, un grave pro-blema de salud en el mundo occidental.También en esto existe un efecto dosis-res-puesta: a mayor duración de la lactancia,menor riesgo de obesidad y sobrepeso. Así,se ha demostrado una prevalencia de obe-sidad a los 5-6 años de edad de 4,5% enlos no amamantados, de 3,8% los ama-mantados durante dos meses, 2,3% los de3 a 5 meses, de 1,7% los amamantadosentre 6 y 12 meses, frente a un 0,8% enaquellos con lactancias más allá del año deedad. La ingesta de leche de mujer en niñosprematuros se asocia de forma significati-va a menor concentración de leptina enrelación con la masa grasa en adolescen-tes de 13 a 16 años, independiente de otrosfactores de confusión. Algunos datos sugie-ren que la dieta en edades tempranas de lavida, sería responsable de “programar” lasconcentraciones de leptina, relacionandola dieta de la infancia con el riesgo de obe-sidad en el adulto.

Además, la lactancia materna, median-te la transferencia de anticuerpos antii-diotipo y linfocitos aumenta la respuestainmunitaria tras la vacunación y estimulaactivamente el sistema inmunitario del lac-tante, lo que explicaría por qué la lactan-cia materna disminuye el riesgo de des-arrollar enfermedad celíaca, enfermedadesautoinmunitarias o la enfermedad deCrohn, diabetes mellitus o cáncer.

La protección frente a la diabetesmellitus es otra razón importante paraapoyar la lactancia materna prolongada.Diversos estudios sugieren la relación entrediabetes tipo 1 y la introducción antes delprimer año de vida de productos que con-tienen proteínas de leche de vaca intactas.La similitud estructural entre las proteí-nas de leche de vaca y las células beta pan-creáticas ocasionaría una reactividad cru-zada inmunológica. Sin embargo, variosestudios que se están desarrollando a lar-go plazo nos aportarán un mejor cono-cimiento al respecto. También hay datosque asocian la lactancia materna exclusi-va con una menor prevalencia de diabe-tes no insulin-dependiente en algunaspoblaciones.

Se ha puesto en relación la caries conla lactancia materna prolongada. Sinembargo, no hay evidencia científica querelacione la lactancia materna y la cariesdental, aunque se han descrito casos enniños amamantados, especialmente duran-te más de dos años y con tomas nocturnasfrecuentes, seguramente por otros factoresasociados. En cambio, sí está clara la rela-ción entre la ingesta de biberones azuca-rados, chupetes con miel o azúcar y cariesgalopante. Algunos bebés con lactancia

87Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes

prolongada asocian otros hábitos dietéti-cos incorrectos, pero la leche humana noes cariogénica. La caries dental se debe amuchos factores: genéticos, microorganis-mos (formadores de ácidos), los sustratospara dichos microorganismos (en especiallos azúcares procedentes de la alimenta-ción) y las tomas muy frecuentes, entreotros. Por ello, especialmente si existe unahistoria familiar de caries importante, esnecesario extremar otros cuidados comola higiene (cepillado adecuado), fluoracióny hábitos dietéticos adecuados.

Algunos estudios han alertado acercade la contaminación química de sustanciasnocivas tales como dioxinas y otras en laleche materna, procedentes de la contami-nación del medio ambiente. Sin embargo,la leche materna sigue siendo la mejoropción para alimentar a los bebés, y lasventajas de la lactancia sobrepasan los posi-bles riesgos de la ingestión de contami-nantes y posiblemente contrarreste los efec-tos tóxicos. El esfuerzo debería dirigirsea tratar de eliminar dichos productos quí-micos contaminantes de nuestro medioambiente. Por otro lado, también las fór-mulas artificiales podrían estar contami-nadas tanto por el mismo medio ambien-te como por los procesos industriales deproducción.

Diversos estudios describen los bene-ficios psicológicos de la lactancia mater-na prolongada, si bien sin duda el entor-no y las características de las madres queamamantan contribuyen a ello. La lac-tancia prolongada proporciona no sóloalimento sino consuelo, ternura, comuni-cación entre madre e hijo. A pesar demuchos prejuicios populares en relación

con la lactancia prolongada, no hay evi-dencia de asociación con problemas dedesajuste emocional o social sino más bienal contrario. Existe relación entre la dura-ción de la lactancia materna y el desarro-llo cognitivo, de tal modo que a mayortiempo de amamantamiento, se observamejor desarrollo. Las habilidades moto-ras y el desarrollo temprano del lenguajemejoran con el amamantamiento, corre-lacionándose con la duración de la lac-tancia.

Ventajas para las madresLa lactancia prolongada también bene-

ficia a las madres. El amamantamiento pro-longado disminuye el tiempo de hemorra-gia menstrual (a lo largo de la vida de lamujer), reduce el riesgo y la gravedad dediversas infecciones, mejora el vínculo entrela madre y el hijo, y la autoestima comomujer y como madre. Además, reduce elriesgo de fractura espinal y de cadera pos-menopáusicas; incluso en aquellos casosde restricción de la dieta por atopia aso-ciada, se ha visto que no afecta a la mine-ralización ósea. También disminuye el ries-go de cáncer de ovario. Asimismo, se obser-va un riesgo menor, de hasta un 4,6%, decáncer de mama que aparece antes de lamenopausia por cada 12 meses de lactan-cia, según un metaanálisis reciente (datosde 52 estudios de 30 países: 50.302 muje-res con cáncer y 96.973 controles; efectoindependiente de otros factores de riesgo:paridad, edad, menopausia o BMI). Lasrazones de esta disminución no están cla-ras, pero el hipoestronismo transitorio dela lactancia sería una de las razones. En


una sociedad en la que cada mujer tienepocos hijos, la lactancia prolongada pue-de ser un factor especialmente protectorfrente al cáncer de mama.

INCONVENIENTES DE LALACTANCIA PROLONGADA

Posiblemente, el mayor inconvenientede la lactancia prolongada en estos momen-tos se relacione con la pérdida de la cultu-ra del amamantamiento, que puede ejer-cer presión psicológica o cierto aislamien-to de aquellas madres que siguen ama-mantando a sus hijos más allá de las pau-tas consideradas actualmente como nor-males. No hay evidencia alguna quedemuestre que la lactancia prolongada seacausa de enfermedad psíquica o física enel hijo o en la madre, por lo que no hayrazones médicas para recomendar ni impo-ner el destete por motivos de edad. No escierto que la lactancia prolongada produzcauna mayor caída de los pechos. Diversosfactores como la edad, la genética, el emba-razo y en último lugar la lactancia son res-ponsables de dicha caída. Hacer el destetede forma gradual y nunca de modo brus-co facilita que se mantengan firmes.

Una falsa idea es que el niño no serácapaz de destetarse sólo. Todos los niñosdejan el pecho de forma espontánea, mástarde o más temprano, aunque la madreno induzca el destete. El niño de dos añospuede seguir recibiendo el aporte lácteonecesario con tres o cuatro tomas diariasal pecho, junto con una alimentación varia-da, basada en la dieta familiar (ofrecer dia-riamente frutas, verduras y carne, pesca-

do, pollo o huevo). No es cierto que la lac-tancia interfiera con el apetito por otrosalimentos, como lo demuestran estudioscon niños malnutridos de países pobres. Aestas edades, muchas madres ofrecen elpecho por la mañana y por la noche, sien-do aconsejable el aporte de otros produc-tos lácteos (queso, yogurt y otros) duran-te el día.

Por todo ello, es preciso desmitificarlas lactancias prolongadas y dejar la deci-sión del destete a la madre y a su hijo. Losgrupos de apoyo, como se desarrolla enotro capítulo, pueden servir para orienta-ción e intercambio de experiencias. En lapágina Web de la Liga de la Leche existeun foro sobre este tema (www.lalechelea-gue.org/NB/NBextended.html).

EMBARAZO Y LACTANCIA EN TÁNDEM

Las mujeres que amamantan puedenquedar embarazadas. Una gestación nor-mal no es indicación para destete inme-diato, aunque muchos bebés se destetanespontáneamente durante el embarazo desu madre. La edad del niño, el cambio enel sabor y la composición de la leche haciala mitad de la gestación, asemejándose alcalostro, junto con la especial sensibilidadque algunas madres notan en los pezo-nes son factores que contribuyen al des-tete del bebé. Sin embargo, algunos con-tinúan mamando durante toda la gesta-ción, y después, junto con su hermanomenor. La lactancia simultánea de dosniños de distinta edad se conoce como lac-tancia en tándem.


El solapamiento de embarazo y lac-tancia no afecta negativamente al des-arrollo fetal. No se ha publicado ningúncaso de aborto o parto prematuro provo-cado por la lactancia, aunque teóricamen-te la succión podría provocar contraccio-nes. Sin embargo, se recomendará a unaembarazada que deje de dar el pecho sisufre amenaza de aborto o de parto pre-maturo. La lactancia y el embarazo norepresentan un mayor esfuerzo metabóli-co para la madre que un embarazo geme-lar, por lo que tampoco necesariamentedeben perjudicar a la madre.

La cantidad de alimento que obtienedel pecho el primer hermano depende desu edad y del resto de su dieta. Si tiene unosmeses en el momento del embarazo, se lepuede seguir dando el pecho y a los 6 mesesintroducir otros alimentos. Tendrá alrede-dor de un año cuando nazca su hermanoy si aún mama, sus demandas pueden sersuperiores a lo que la madre puede satis-facer. El calostro de los primeros días esvital para el neonato y la cantidad no esinfinita, por lo tanto, hay que establecerprioridades. Se debe asegurar que el lac-tante menor tenga prioridad. No sabemossi la composición del calostro es idénticacon lactancia que sin ella, lo cierto es quehay calostro, y ambos hermanos puedenbeneficiarse de sus propiedades únicas. Seha observado que los recién nacidos quelactan en tándem con su hermano mayorpierden menos peso al nacer, y lo recupe-ran más rápidamente, al contar con unaproducción de leche ininterrumpida y laayuda del hermano para estimular. El pro-ceso de la "subida" se repite, pero conmayor facilidad y rapidez. Además, la posi-

ble ingurgitación es más fácil de resolver.La madre debe tener descanso suficiente,alimentación adecuada y apoyo psicológi-co para soportar las demandas físicas ymentales.

Si el primer hijo es bastante mayor deun año, la lactancia nutricional es mínima.Es la "lactancia de consuelo" que puedecontinuar años.

Si la madre quiere destetar deberáhacerlo suave pero firmemente. El deste-te supone maduración del bebé, y tambiénevolución de su madre. Proporcionar cari-ño y amor al hijo mayor en esta etapa evi-tará que sea una experiencia traumáticapara él.

La lactancia en tándem no incremen-ta el riesgo de contagio entre hermanos,por otro lado inevitable. Parece que el her-mano mayor al beneficiarse por segundavez de las propiedades inmunológicas delcalostro, sería más resistente a las enfer-medades, lo cual beneficiará también alpequeño especialmente si el mayor va ala guardería o al colegio. Además, es pro-bable que la madre comparta la mismainmunidad con ambos hijos, con lo cualel pequeño recibe anticuerpos frente a losagentes infecciosos de los que el mayor esportador.

En algunas culturas en que la lactan-cia en tándem es una práctica aceptada,también tienen el mito de que el embara-zo puede "pudrir" o "estropear" la lechede la madre produciendo enfermedades enel hijo mayor, de modo que si se obser-van diarreas u otros trastornos se procedeal destete. Esta diarrea coincide con la apa-rición del calostro, por lo que podría deber-se al efecto laxante del mismo. Este tras-



torno es inofensivo y desaparece varios díasdespués del parto. Entre las ventajas quelas madres han destacado de amamantaren tándem está el hecho de que parece ayu-dar a una mejor adaptación de los herma-nos, permite sobrellevar mejor los episo-dios de celos y crea un vínculo muy espe-cial entre ambos. También establece un tipode relación distinta entre la madre y el hijomayor, basada en el respeto, sin afectarnegativamente el vínculo con el pequeñocon cuyas necesidades y demandas lamadre parece estar "especialmente sinto-nizada".

Entre los inconvenientes cabe destacarla sensación de agobio ante las demandasdel mayor así como la aparición de senti-mientos confusos y contradictorios. En laspocas referencias bibliográficas sobre lac-tancia en tándem se señala que las madres"a menudo tienen sentimientos encontra-dos; de vez en cuando sienten rencor haciasus hijos mayores, ponen en duda la vali-dez de lo que están haciendo y se enfren-tan con la doble demanda de su cuerpo"Sin embargo, madres que no amamanta-ban a sus hijos mayores también han expre-sado sentimientos similares al nacer susegundo hijo.

PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARAAPOYAR LA LACTANCIAPROLONGADA

• Promover un mejor conocimiento deldesarrollo del bebe amamantado y suconsideración como norma biológica,para lograr un manejo más adecuadodel seguimiento de la lactancia.

• Se sabe el momento adecuado en quees necesario asociar otros alimentos ala leche materna, pero no parece exis-tir ninguna razón médica para reco-mendar el destete en un determinadomomento. No hay que olvidar quetodas estas recomendaciones generalesson orientaciones y en su aplicacióndeberemos ser flexibles y respetuososcon los deseos de los bebés y las cos-tumbres de sus familias.

• Es necesario desarrollar prácticas depromoción y apoyo de la lactanciamaterna, las cuales junto con la mejo-ra de la formación de los profesiona-les, han demostrado que son eficacespara aumentar la intensidad y duraciónde la misma.

• Puesto que no está demostrado perjui-cio alguno en la lactancia prolongaday hay indicios suficientes de que pue-da ser beneficiosa para la salud del bebéy de su madre, el pediatra debe ser espe-cialmente cuidadoso en el apoyo a lamadre que desea amamantar a su hijomás allá de los 2 años, y evitar que susprejuicios influyan a la hora de acon-sejar.

RECUERDE

Dadas las recomendaciones actuales,hablaremos de lactancia prolongada aaquella que se mantiene pasados los 2años de vida del bebé.

La lactancia materna prolongada tie-ne un efecto protector frente a múlti-


ples enfermedades agudas y crónicas, ymejora el desarrollo cognitivo y el ajus-te social a largo plazo del bebe.

La lactancia materna prolongada tam-bién aporta beneficios a la madre.

Los profesionales sanitarios tenemos unpapel esencial para lograr un cambiocultural que normalice que las lactan-cias se prolonguen hasta que madre ehijo mútuamente lo decidan.

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La mayor supervivencia neonatal obte-nida en las décadas anteriores por los cono-cimientos en medicina perinatal y la altatecnología intensiva neonatal ha ido para-lela a la investigación sobre la nutriciónperinatal, que tiene como objetivo priori-tario el conseguir una nutrición adecua-da y lo más natural posible. La atenciónpersonalizada, integral, el respeto a losderechos de los padres y los niños, el cui-dado de la unión madre-hijo, el contactoprecoz piel-piel con su madre, el cuidadodel entorno neonatal han sido procesosdecisivos para proteger, apoyar, defendery mantener la lactancia materna en estegrupo de niños.

Como es bien conocido, los niños seclasifican al nacer por su edad gestacio-nal o por su peso. Desde el punto de vis-ta teórico, son considerados pretérminoa los neonatos nacidos antes de las 37semanas. A efectos prácticos de la lac-tancia materna hay que aclarar que lagran mayoría de los prematuros no vana tener dificultades de alimentación, ya

que son capaces de amamantarse direc-tamente del pecho de su madre desde elmomento del nacimiento, no requierenningún aporte extra de nutrientes y lasestrategias nutricionales van a ser las mis-mas que para los nacidos a término. Sonlos niños pretérmino de muy bajo peso,los RN < 1.500 g (RNMBP) y los niñospretérmino extremadamente bajo peso alnacimiento (RN < 1.000 g (RNEBPN) losque precisan de una distinción y un capí-tulo especial en términos nutricionales, porlo tanto dedicaremos una atención espe-cial a estos dos grupos de RN < 1.500 g(Fig. 1).

Aunque la leche materna siempre hatenido prioridad en los estudios nutricio-nales en este grupo de niños, el uso al prin-cipio de leches pobres en proteínas y gra-sas (como la que goteaba del otro pechodurante la toma o la leche de banco) al pro-ducir un crecimiento inadecuado, contri-buyeron al abandono de la lactancia mater-na para los prematuros. Estudios e inves-tigaciones posteriores dieron a conocer las

La lactancia materna en recién nacidospretérminoJosefa Aguayo Maldonado

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grandes ventajas de la alimentación conleche materna en estos niños tanto a cor-to como a largo plazo, así como sus posi-bles deficiencias y cómo superarlas.

Uno de los efectos negativos de la pre-maturidad es la interrupción de la nutri-ción feto-placentaria en un momento enel que los sistemas de alimentación pos-tnatal aún no están maduro, siendo la gra-vedad del problema directamente pro-porcional al grado de prematuridad. Sesigue considerando, además, que el cre-cimiento óptimo postnatal sería aquel quenos permitiera alcanzar un patrón de cre-cimiento similar al que hubiera seguidode haber permanecido en útero. Comoson cada vez más los niños prematurose inmaduros que sobreviven, los retos paraproporcionarles una nutrición óptima quepermita su crecimiento y maduración cor-poral son también cada vez mayores. Apesar de todo, no se ha alcanzado un con-senso sobre los verdaderos objetivos de laalimentación del pretérmino. El niñoMBPN sufre invariablemente un ciertogrado de desnutrición, que no es ni fisio-lógica ni deseable, por lo que cualquiermedida que la reduzca será buena siem-pre que no comprometa la salud del niño.

Lo ideal sería prevenir la desnutrición pos-tnatal.

La recuperación del ritmo de creci-miento puede tener muchas ventajas, hacerque mejore el desarrollo y la talla, peropor el momento no está claro cuáles sonsus consecuencias metabólicas a largo pla-zo, dada la inmadurez del tubo digestivo,hepática, renal, cerebral, etc. que suponenun obstáculo a la hora de digerir y/o eli-minar determinados nutrientes, por lo quehasta el momento este objetivo parece difí-cil.

Las metas nutricionales principalesserían alcanzar un patrón de crecimientobien definido a corto plazo similar a lascurvas de crecimiento intrauterino, evitarlas infecciones nosocomiales y la entero-colitis necrosante (ECN) y obtener un des-arrollo neurológico y físico óptimo tantoa corto como a largo plazo. Además, enel objetivo de la alimentación se mezclanotras series de factores no atribuibles auna simple mezcla de nutrientes, como sonaspectos psicológicos, culturales, de madu-ración, adquisición de funciones fisioló-gicas, de prevención de la enfermedad acorto y largo plazo, etc.

Ante los grandes pretérminos que nopueden mamar directamente del pecho,surgen muchos interrogantes: si es conve-niente darle leche materna y si sus necesi-dades nutritivas están cubiertas con ella,la necesidad o no de dar fortificantes de laleche materna, y, si es así, cuándo, cuán-to y cómo darlo, qué papel tiene la succiónno nutritiva y la nutrición enteral mínima;cuándo se puede poner el niño al pecho, ycuál es la posibilidad de que tome el pechodirectamente. Estas preguntas son difíciles


Figura 1. RN pretérmino menor de 1.500 g.

de plantear en algunas ocasiones, ya quelos problemas médicos asociados que pue-den plantear estos niños son prioritarios.Por lo tanto, el amamantar a estos niñosplantea un reto que difícilmente puede sersuperado por la voluntad de una madre,decidida a afrontar todos estos obstáculos,si no cuenta con el respeto y el apoyo téc-nico y afectivo de los profesionales sani-tarios. Analizamos a continuación algunasde estas cuestiones.

BENEFICIOS DE LA LECHEMATERNA EN PRETÉRMINOS

Existen evidencias bien fundadas de losbeneficios nutricionales y protectores de laleche materna para los niños pretérmino,incluyendo los RNMBP y los RNEBPN,por lo que es considerada la mejor fuentede nutrición. Los RNMBP y RNEBPN vana necesitar nutrientes extras para cubrirsus mayores necesidades.

Como es sabido, la concentración de loscomponentes de la leche de mujer varíancon el grado de prematuridad. En líneas

generales y en comparación con la leche atérmino (Tabla I), la leche pretérmino esrica en proteínas durante los primerosmeses de lactancia conteniendo entre 1,8-2,4 g/dl. La digestión de las grasas es muyefectiva en los RNMBP que reciben la lechede su propia madre fresca y no tratada. Laconcentración de lípidos es similar en can-tidad y calidad, aunque algunos autoresencuentran mayor cantidad en leche pre-término que a término. Se ha observadoque los pretérminos menores de 1.500 gabsorben el 90% de los lípidos de la lechematerna. Además de su valor como fuen-te de energía, algunos ácidos grasos poliin-saturados de cadena larga, como el ácidodocosahexanoico (ADH) y el ácido ara-quidónico (AA), están presentes en la lechehumana y son componentes fundamenta-les de las membranas celulares o precur-sores de eicosanoides, biológicamenteimportantes para conseguir una buena fun-ción retiniana y un desarrollo neurológicoóptimo.

La leche pretérmino tiene un menorcontenido en lactosa y su aporte energé-tico es mayor (58-70 Kcal/dl) que la leche

97La lactancia materna en recién nacidos pretérmino

TABLA I. Algunas diferencias nutricionales de la leche materna pretérmino versus término

Días después Pretérmino Pretérmino Pretérmino Leche a términodel nacimiento (3 días) (7 días) (28 días) (7 días)

Proteínas (g) 3,2 2,4 1,8 1,3

Grasas (g) 1,6 3,8 7,0 4,2

Carbohidratos (g) 6,0 6,1 7,0 6,9

Calcio (mg) 21 25 22 35

Fósforo (mg) 9,5 14 14 15

Aporte calórico (Kcal) 51 68 71 70

a término (48-64 Kcal/dl) durante los cam-bios del primer mes, siendo las concentra-ciones de macronutrienes, calcio y fósfo-ro, ligeramente más elevadas (14-16 mEq/Ly 4,7-5,5 mM/l respectivamente); pero nila leche pretérmino ni a término tiene sufi-ciente calcio y fósforo para cubrir las nece-sidades del RNMBP.

Las ventajas especiales de la lechematerna para los RNMBP están muy estu-diadas (Tabla II), entre ellas destacan losperfiles fisiológicos de lípidos y aminoáci-dos, contienen, además de los aminoáci-dos esenciales para todos los seres huma-nos, taurina, glicina y cistina, esencialespara el prematuro; presentan una mejordigestibilidad y absorción de las grasas yproteínas y una baja carga renal de solu-tos; la presencia de enzimas activas de célu-las y otros factores antiinfecciosos prote-gen al prematuro contra las infecciones yfrente a la enterocolitis necrosante, debi-do a su baja osmolaridad, especificidad deespecie y sus cualidades defensivas. Lasventajas psicológicas para la madre, quepuede participar en los cuidados de su hijo,son más difíciles de medir pero igual deimportantes.

La leche materna ha demostrado: unamayor protección contra las infeccionesy la ECN, una posible recuperación mástemprana del síndrome de distrés respira-torio y contribuye a producir una madu-ración más rápida del tracto gastrointesti-nal. En general, los micronutrientes apa-recen en cantidades fisiológicas en la lechematerna, y su biodisponibilidad es mayoren la leche materna que en la artificial. Porotro lado, actualmente no existe evidenciaclínica de una alternativa nutricional que

supere, o ni siquiera iguale, en seguridada la leche materna.

Sin embargo, el aporte de calorías, pro-teínas y minerales de la LM es insuficien-te para cubrir las necesidades incrementa-das de los RNMBP. Estas deficiencias tie-nen sus consecuencias directas en el cre-cimiento y la mineralización ósea y tam-bién pueden tenerla en el desarrollo neu-rológico posterior debido a la gran vul-nerabilidad cerebral en un período tan crí-tico como el postnatal precoz.

Algunas de las deficiencias citadas dela leche materna para pretérminos son fáci-


TABLA II. Ventajas de la leche materna en RNpretérmino

• Perfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidos

• Contiene aminoácidos esenciales para el pre-término

• Mejor digestibilidad y absorción de princi-pios inmediatos

• Baja carga renal de solutos

• Presencia de enzimas activas y factores antiin-fecciosos

• Micronutrientes en cantidades fisiológicas

• Baja osmolaridad

• Especificidad de especie con biodisponibili-dad única

• Protección frente a enterocolitis necrosante

• Maduración más rápida del tracto gastroin-testinal

• Protección frente a infecciones nosocomia-les

• Mejora la función retiniana

• Mejora el desarrollo cognitivo

• Ventajas psicológicas para la madre

les de superar con diferentes métodos comoson: aumentar la cantidad de alimento (unniño pretérmino sano y saludable puedetolerar más volumen y entrada de líqui-dos), usar leche materna recién extraída,utilizar la leche del final (más rica en gra-sa), alimentar mediante perfusión enteralcontinua o intermitente durante la tomadel pecho, agregar suplementos de calcio,fósforo y vitamina D y utilizar el contactopiel-piel para mejorar la fisiología de la lac-tancia y el crecimiento.

FORTIFICANTES DE LA LECHEMATERNA

A pesar de aplicar todas las estrategiascomentadas, los RNMBP necesitan tomarla leche materna suplementada para con-seguir un crecimiento y una mineralizaciónadecuada; estas deficiencias se contrarres-tan mediante la suplementación con losdenominados fortificantes de la lechematerna.

Los fortificantes son suplementos queañadidos a la leche de la propia madre,aportan fundamentalmente, calcio, fósfo-ro, proteínas y un aporte calórico extra.Los beneficios a corto plazo de los forti-ficantes se han asociado con una mejoríaen los parámetros somatométricos, elbalance nitrogenado y el contenido mine-ral óseo, y aunque no hay evidencias debeneficios a largo plazo, en el momentoactual se acepta la necesidad de su utiliza-ción; aunque está abierta la investigaciónsobre cuál debería ser la composición ópti-ma de dichos fortificantes. En la tabla IIIse recogen algunos de las aportes nutri-

cionales de los dos fortificantes comercia-lizados en nuestro país.

Existe una falta de uniformidad en lapráctica de la iniciación de los fortifican-tes, pero en general, su uso se recomiendaen los RN < 32 semanas o RN <1.500 g;el momento de iniciarlos suele ser una vezque el paciente presenta una determinadatolerancia enteral, a partir de los 10-14 díasde vida, de forma gradual; hay autores queconsideran que se debe iniciar una vezalcanzada la alimentación enteral exclusi-va y otros que lo dan más precozmente siel niño está estable. En algunos casos selec-cionados puede incrementarse la concen-tración indicada (Tabla III) hasta 4 g/100mL, siempre con la precaución de saberque a estas concentraciones el productopuede ser discretamente hiperosmolar ypor tanto se empleará fuera del período demayor riesgo de enterocolitis. Su utiliza-ción se recomienda hasta que el niño tomela alimentación directa al pecho.

NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA (NEM)

Para reducir el riesgo de ECN, una delas principales estrategias llevadas a caboen épocas pasadas en Neonatología con-sistió en suprimir la alimentación enteraldurante largos períodos de tiempo. Lasrevisiones sistemáticas y los estudios publi-cados posteriormente no confirmaron labondad de dicha intervención. Se ha obser-vado que en los lactantes que nunca hanrecibido alimentación enteral no hay secre-ción de péptidos intestinales, ni de hor-monas tróficas, gastrina, enteroglucagóny polipéptido inhibidor gástrico, teniendo


dichas hormonas un papel clave en la acti-vación del eje enteroinsular.

En contraposición, la alimentaciónenteral precoz proporciona beneficios sobrela mucosa intestinal en los pretérminomediante la estimulación del sistema ner-vioso entérico, ya sea directamente esti-mulando los receptores o indirectamentemediante la liberación de las hormonas tró-ficas y la activación del eje enteroinsular.Así mismo, la introducción enteral míni-ma de forma precoz, mejora la toleranciaenteral, reduce el tiempo necesario paraalcanzar una alimentación oral completa,disminuye la estancia hospitalaria y no lle-va a un incremento de ECN.

Se sigue aconsejando ser muy cuida-dosos a la hora de iniciar la NEM en losRNMBP muy inestables y/o críticamenteenfermos; se necesitan más estudios mul-ticéntricos prospectivos para resolver esteaspecto nutricional.

Cuando no está contraindicada en clí-nica, la alimentación enteral mínima debe

iniciarse en los primeros días de vida e iraumentando de forma progresiva y cons-tante, teniendo en cuenta el estado clínicodel neonato, siendo la leche fresca de sumadre la alimentación preferida para ello.

SUCCIÓN NO NUTRITIVA

La succión no nutritiva (SNN) secomenzó a utilizar hace ya algunos añosen los niños pretérmino durante la nutri-ción enteral y en la transición de la ali-mentación por sonda a alimentación oral,debido a que algunos estudios demostra-ron que dicha succión inicia un movimientoperistáltico de deglución y mejora la res-puesta fisiológica en todo el tracto gas-trointestinal. Basados en la evidencia clí-nica disponible, aunque hay limitacionesrelacionadas al diseño de los estudios,variabilidad en los resultados y ausenciade resultados a largo plazo, se considerauna intervención beneficiosa a corto pla-


TABLA III. Fortificantes y leche humana pretérmino

Eoprotin® 3 g de Eoprotin® Enfalac HMF® 4 sobres de(por 3 g) en 100 ml de LH por sobre Enfalac HMF ®

pretérmino (0,81 g) en 100 ml de LH pretérmino

Proteínas (g) 0,6 1,9 0,27 2,68Grasas (g) 0,02 4,2 0,16 3,84Carbohidratos (g) 2,1 9,1 0,26 8,24Calcio (mg) 38 74 22,5 115,2Fósforo (mg) 26 41 11,25 59,4Aporte calórico (Kcal) 11 82 3,5 80,8Osmolaridad añadida 63 70a la LM (mOsm/L)

zo al facilitar el tiempo de transición de laalimentación enteral a la alimentación oral,asociarse a un aumento más rápido de pesoy a una hospitalización más corta.

La succión de un chupete durante laalimentación por sonda no plantea riesgosni efectos negativos a corto plazo, aunquesí puede plantear, en los RNMBP que estánpróximos a realizar la transición a la ali-mentación directa al pecho, el llamado sín-drome de confusión tetina-pezón, que pue-de llevar a una interferencia con el patrónde succión normal al pecho.

Por ello, debería evitarse el chupete eneste período y en este grupo de niños, sien-do más fisiológico aportar, a través de loscuidados canguros, el contacto y la succiónal pecho mientras se le suministra la lechematerna mediante sonda nasogástrica, víaenteral continua o intermitente o se le apor-ta la leche materna mediante la alimenta-ción con vaso.

Con ello se obtiene una mejor asocia-ción, por parte del niño, de la succión conla deglución, se proporciona una buenaexperiencia del inicio de succión y, por otrolado, se mejora el mantenimiento y la pro-ducción de leche ya que supone un fuerteestímulo en las madres sometidas a laextracción con sacaleches durante días eincluso meses.

MANTENIMIENTO DE LECHE PORLAS MADRES DE PREMATUROS;POSICIÓN Y ÉXITO DELAMAMANTAMIENTO

La producción de leche por una madreque no está dando el pecho directamente,

como suele ser el caso de los RNMBPingresados, constituye un gran desafío parala mujer y para todo el personal de neo-natología. Para reducir las tensiones, esfundamental el apoyo técnico y emocionalhacia las madres que se están extrayendola leche para su hijo hospitalizado, favo-recer el aumento del contacto piel-piel consu hijo en cuanto su estabilización lo per-mita y evitar la rigidez de horario, mante-niendo unidades neonatales verdadera-mente abiertas a los padres. La produccióninsuficiente de leche es un problema quese hace más crítico a medida que el tiem-po pasa, las necesidades del lactanteaumentan y la producción láctea puede serinsuficiente.


Figura 2. Contacto piel-piel madre-hijo.

Las madres deben disponer de unambiente tranquilo para realizar laextracción de leche, donde puedan lavar-se las manos, y para almacenar los equi-pos y el material. Las unidades neona-tales deben disponer de un cierto núme-ro de bombas eléctricas, tubos de cone-xión individuales y de suficientes reci-pientes estériles que pueden ser de cris-tal o de plástico.

Una vez extraída, la leche es utilizadao guardada en un refrigerador o en un con-

gelador, adecuadamente etiquetada y fecha-da.

Las recomendaciones recogidas en elcapítulo de los cuidados canguros y de laextracción y conservación de leche mater-na son extrapolables para estas mujeres(Fig. 2). La producción de leche se asociacon la frecuencia y duración de las extrac-ciones. Las principales estrategias paraextraer la leche con éxito serían: empezarlo antes posible después del parto, pro-mover un ambiente favorable, disponer del


TABLA IV. Estrategias de alimentación con leche materna en el RNMBP y RNEBPN

• Informar a la madre, lo antes posible, de que su leche es la mejor para su hijo pretérmino

• Facilitar el uso de bombas, extracción y mantenimiento de leche en las Unidades Neonatales(Fig. 3)

• Favorecer la nutrición enteral mínima o trófica con calostro materno

• Usar leche fresca de su propia madre o refrigerada (antes de 48 horas)

• Si no hay leche fresca, usar leche congelada de su madre, por orden de antigüedad, para obte-ner las mayores ventajas nutricionales

• Iniciar el uso de fortificantes cuando la tolerancia enteral alcanza los 100 ml/kg/día, y/o a lasemana de vida

• Los fortificantes de leche materna se recomiendan hasta que el niño tome la alimentación direc-ta al pecho

• El incremento de peso óptimo es 15 g/kg/día, si no se alcanza, se usa suplemento de la leche"del final" de su madre. En algunos casos seleccionados puede incrementarse la concentracióndel fortificante

• Si no hay suficiente leche materna, suplementar con leche especial para pretérminos

• Proporcionar contacto piel-piel y entrada sin restricciones en la Unidad

• Favorecer la succión no nutritiva durante el contacto piel-piel

• Cuidar la espera y la transición en las madres de los niños que no pueden mamar directamen-te: dar la leche materna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusión tetina-pezón)

• Felicitar a la madre en las primeras "puesta al pecho" informar de la utilidad del contacto piel-piel y de las primeras succiones

• El número de tomas de pecho es variable. Hay niños que comen cada 2 horas y otros a losque hay que despertar para evitar desnutrición

• Facilitar el contacto con grupos de madres en situaciones similares

uso de bombas de extraccción en el hos-pital, empezar poco a poco aumentando eltiempo de extracción a lo largo de la pri-mera semana y extraerla de forma másregular cuando se observe la subida de laleche, favorecer el contacto piel-piel consu hijo previa extracción, explicar la utili-dad de las primeras succiones en los con-tactos piel-piel, permitir un período de des-canso a la madre (lo ideal es que las madrespudieran estar con sus hijos disponiendode habitaciones de descanso) y, una vez queel niño comienza la alimentación oral, per-mitir el paso directo de sonda a alimenta-ción al pecho evitando administrar bibe-rones a los niños que van a ser amaman-tados. Las primeras sesiones de amaman-tamiento deben consistir en contacto piel-piel y buscar, oler, identificar el pecho dela madre. Posteriormente, el objetivo seráaumentar gradualmente la leche consumi-da directamente al pecho mientras se com-pleta la alimentación por métodos indi-rectos, sonda, vaso o cuchara para evitarel síndrome de confusión tetina-pezón.

Cada Unidad debería tener al menosuna persona experta en la atención a lalactancia materna que coordine estosaspectos y que pueda ofrecer conoci-mientos actualizados y dar un apoyo com-petente, técnicamente correcto, conse-cuente y respetuoso a las madres.

Las principales estrategias para la ali-mentación con leche materna en los RNmuy pretérminos quedan recogidas en latabla IV.

En general, todo pasa por el cuidadoindividualizado. Así, un recién nacido pre-término pequeño pero sin patología aso-ciada necesita menores cuidados.

Facilita enormemente el éxito de la lac-tancia materna el informar previamente delas dificultades y el proporcionar apoyotécnico y afectivo junto con el realizar elcontacto piel-piel durante las tomas delpecho. En los niños que todavía no pue-den mamar directamente al pecho, hay quecuidar la espera. Hay que ser muy cuida-dosos en informar, apoyar y adiestrar aestas madres, animándolas a la posibilidadde amamantar y mantener la lactanciamanteniendo mientras tanto el contactopiel-piel con su hijo.

La primera vez que el niño es puesto alpecho, hay que felicitar a la madre, hacer-le disfrutar del momento, explicarle la uti-


Figura 3. Extracción de leche en la Unidad deNeonatos.

lidad de las primeras succiones, la impor-tancia de la buena posición del niño alpecho e informarle de la diferente forma desucción del pretérmino que utiliza el patrónde sueño y mamadas largas (Fig. 4).

Algunos neonatólogos consideran quemamar directamente del pecho es dema-siado agotador para los pretérminos meno-res de 1.500 g, aunque se observen buenosmovimientos de succión. Sin embargo, seha demostrado que, contrariamente a loque se pensaba, se necesitan menos ener-gía para mamar que para tomar un bibe-rón ya que el movimiento peristáltico dela lengua, que es el modo innato de mamar,inicia el movimiento peristáltico del trac-to gastrointestinal y desencadena la deglu-

ción. La temperatura, frecuencia cardía-ca y respiratoria y saturación de oxígenode este grupo de niños se mantiene másestable cuando toman directamente elpecho que cuando toman un biberón.

Si no se han ofrecido biberones, el neo-nato puede ser capaz de mamar antes dealcanzar los 1.500 g y el volumen de lechesuele aumentar cuando el lactante comien-za a tomar el pecho.

El éxito del amamantamiento en estegrupo de niños depende además de otrosmuchos factores, entre ellos la motivaciónmaterna para amamantar, el apoyo familiar,institucional y de la continuidad de la aten-ción. De manera que el esfuerzo de haberiniciado y mantenido la lactancia y de haberconseguido la alimentación al pecho duran-te el proceso de hospitalización, debe ser res-petado, continuado y recompensado con elpoder amamantar y disfrutar de ello, madree hijo, el tiempo que deseen.

RECUERDE

La gran mayoría de los pretérminos soncapaces de amamantarse directamentedel pecho de su madre desde el momen-to del nacimiento.

Existen evidencias bien fundadas de losbeneficios de la leche materna para losniños pretérminos, incluyendo losRNMBP y los RNEBPN, siendo con-siderada la mejor fuente de nutrición.

Se debe informar a la madre, lo antesposible, de que su leche es la mejor parasu hijo, favorecer el contacto piel-piel y


Figura 4. Primera toma de pecho.


la nutrición enteral mínima con lechematerna; facilitar el uso de sacaleches,la extracción y el mantenimiento deleche en las Unidades Neonatales.

Los RNMBP y los RNEBPN necesitantomar la leche materna suplementadacon fortificantes que, añadidos a la lechede la propia madre, aportan fundamen-talmente calcio, fósforo, proteínas y calo-rías, para conseguir un crecimiento y unamineralización adecuada. Su utilizaciónse recomienda hasta que el niño tome laalimentación directa al pecho.

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CONTRAINDICACIONES DE LALACTANCIA MATERNA

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Se ha demostrado la transmisión delVIH tipo 1 por la leche materna. Diversosfactores aumentan el riesgo de transmisión,y explican los índices variables que se hanencontrado en diferentes estudios (5-53%).Entre estos factores de riesgo se encuentra:una carga viral alta, un recuento bajo decélulas CD4 y el padecimiento de mastitis,probablemente por la apertura de la víaparacelular entre las células alveolares quefacilita el paso del VIH a la leche materna.El riesgo de transmisión también aumen-ta con la duración de la lactancia, espe-cialmente a partir de los 6 meses, si lamadre ha contraído la infección justo antesdel período de lactancia o durante el mis-mo y en la lactancia mixta, lo que puedeobedecer a que se afecta la integridad dela mucosa intestinal, creando puertas deentrada para el virus.

La infección materna por VIH consti-tuye una contraindicación para la lactan-cia en países desarrollados, en los que sedispone de fórmulas adecuadas para la lac-tancia artificial. La situación es distinta enlos países en vías de desarrollo, donde lasenfermedades infecciosas y la malnutriciónconstituyen las principales causas de muer-te en la infancia. En estas circunstancias lalactancia materna es crucial para la super-vivencia del lactante, al no disponerse dealternativas seguras. Por este motivo, laOMS recomienda que en dichos países lasmadres infectadas por VIH mantengan laalimentación al pecho, ya que sus benefi-cios superan el riesgo de transmitir el virus.

Infección por el virus de la leucemia humana de células T (HTLV-1)

La infección por el virus HTLV-1 esendémica en el sur de Japón, Asia, algunaszonas del Caribe, África subsahariana, Cen-troamérica y Sudamérica y podría aumen-tar en otros países, como el nuestro, por la

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia maternaN. Marta Díaz-Gómez

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emigración. Este virus causa la leucemia/lin-foma de células T del adulto y una mielo-patía crónica que se manifiesta por espas-ticidad o debilidad de las extremidades infe-riores. Se ha demostrado la transmisión delHTLV-1 a través de la leche materna. Elriesgo es mayor en las madres con una car-ga viral alta y cuando la lactancia se pro-longa más de 6 meses. Como sucede con elSIDA, la infección materna por el HTLV-1es una contraindicación para la alimenta-ción al pecho, siempre y cuando se dispongade sustitutos de la leche materna adecua-dos. Se ha señalado que el tratamiento dela leche materna mediante congelación inac-tiva el virus HTLV-1. Si esto se confirmalas madres infectadas por HTLV-1 podríanextraer la leche, congelarla y después admi-nistrársela al lactante por biberón.

GalactosemiaLa lactancia materna está contraindi-

cada en los niños afectos de galactosemia,enfermedad metabólica que obedece a undéficit en alguna de las enzimas que parti-cipan en el metabolismo de la galactosa.La galactosa es necesaria para sintetizarglucolípidos y glucoproteínas complejasque forman parte del tejido cerebral. Suprincipal fuente es la lactosa contenida enla leche, aunque también se puede sinte-tizar a partir de la glucosa.

La forma más frecuente de galactose-mia se debe al déficit de la enzima galacto-sa-1-fosfato uridiltransferasa, que puede sertotal o parcial. Tiene una herencia autosó-mica recesiva y se presenta en 1 de cada45.000 recién nacidos. El fallo enzimáticoorigina el aumento de galactosa en sangre

y orina (donde aparece como una sustanciareductora) y acúmulo de metabolitos en elcristalino, cerebro y otros órganos, lo queexplica que estos pacientes presenten cata-ratas, depresión neurológica, ictericia, fal-ta de medro, etc. Existe otra forma de galac-tosemia debida al déficit de uridinfosfato-galactosa-4-epimerasa, que produce mani-festaciones clínicas similares a la anterior.Por último, se ha descrito una forma benig-na de galactosemia que obedece al déficitde galactocinasa y se manifiesta por cata-rátas y retraso mental en edades tardías.

La presencia de sustancias reductorasen orina hace sospechar el diagnóstico, quese confirma mediante determinación enzi-mática en los hematíes. Los niños afectosde galactosemia deben recibir una dieta sinlactosa ni galactosa desde el nacimiento.Hay que excluir la leche y todos los pro-ductos lácteos y sustituirlos por fórmulassin lactosa o fórmulas de soja. Algunas for-mas leves pueden recibir lactancia mater-na parcial.

Fármacos y drogas contraindicadas durante la lactancia

Pocas enfermedades maternas requie-ren tratamiento con fármacos que con-traindiquen la lactancia por sus efectos noci-vos en el niño al pasar a través de la leche.Como ejemplos de estas situaciones excep-cionales podemos citar la quimioterapia yradioterapia en el tratamiento del cáncer.Algunos casos de prolactinoma (adenomahipofisario secretor de prolactina), espe-cialmente los macroadenomas, requierentratamiento con bromocriptina o cabergo-lina que contraindica la lactancia.


El consumo de drogas como heroína,cocaína, anfetamina y marihuana tambiénes incompatible con la lactancia materna,por sus efectos adversos en el niño. Lametadona, en cambio, no comporta ries-go para el lactante, ya que pasa en canti-dades mínimas a la leche materna; por otrolado, se ha comprobado que la lactanciamaterna tiene un efecto beneficioso en estosniños, en los que mejora la evolución delsíndrome de abstinencia neonatal y dismi-nuye los días de hospitalización.

En otra parte de este libro se propor-ciona mayor información sobre fármacos,contaminantes y lactancia materna.

CIRCUNSTANCIAS QUEREQUIEREN UNA VALORACIÓNINDIVIDUALIZADA

Antes de tomar una decisión sobresituaciones que puedan suponer una con-traindicación para la lactancia materna, sedebe realizar una valoración individuali-zada, considerando los grandes beneficiosde la alimentación con leche materna fren-te a los posibles riesgos. Si se consideranecesaria la interrupción temporal de lalactancia, se aconsejará a la madre que sevacíe con frecuencia las mamas, de for-ma manual o con sacaleches, para man-tener la producción de leche y pueda rea-nudar la alimentación al pecho sin pro-blemas.

Enfermedades infecciosas maternasHepatitis C. El riesgo de transmisión

del virus de la hepatitis C a través de la

leche materna es bajo, pero aumenta cuan-do la madre también es portadora del VIHo si se trata de una hepatitis activa, consintomatología clínica. La infección poreste virus no contraindica la lactanciamaterna, excepto en los casos señalados.

Citomegalovirus. Se ha demostrado latransmisión del citomegalovirus a travésde leche materna. La leche puede contenertambién anticuerpos específicos frente alvirus, pero dichos anticuerpos no protegenfrente a la infección. La tasa de infecciónpor CMV en lactantes de madres porta-doras es alta (63%). En los lactantes a tér-mino la infección cursa de forma asinto-mática o con síntomas leves y no deja nin-gún tipo de secuelas. En estos niños la lac-tancia materna no está contraindicada,pero sí lo está en los lactantes prematurosy los que sufren algún tipo de inmunode-ficiencia, que tienen mayor riesgo de pre-sentar síntomas graves y secuelas neuro-lógicas. La pasteurización inactiva el cito-megalovirus y reduce su probabilidad detransmisión.

Herpes simple. El virus del herpes sim-ple se ha aislado en la leche materna, perosu transmisión por esta vía es rara. Única-mente si la madre presenta lesiones herpé-ticas activas en los pezones o cerca de ellosdebe interrumpirse la lactancia maternahasta que las lesiones sanen. Para prevenirel contagio también es importante el lava-do cuidadoso de las manos y cubrir laslesiones activas de la piel.

Sífilis. La presencia de lesiones cutá-neas de sífilis en el pecho o en el pezón con-traindica la lactancia materna, ya que pue-den contener el treponema. El niño debeser aislado de la madre y recibir trata-

109Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna

miento con penicilina G si lo precisa. Unavez que la madre complete el tratamientoy las lesiones cutáneas hayan curado sepuede reanudar la alimentación al pecho.

Infecciones bacterianas graves. Cuan-do la madre sufre un cuadro de sepsis uotra infección grave, los gérmenes puedenpasar a la leche, pero el niño también reci-be a través de ella anticuerpos frente almicroorganismo causante de la infección.Por otro lado, suspender la lactancia mater-na no evita el riesgo de contagio, ya que elniño ha estado expuesto por el contactocon su madre antes de que ésta presentarasíntomas de la infección. Cuando la enfer-medad produce una importante afeccióndel estado general de la madre, se puedesuspender la lactancia durante las prime-ras 24 horas de tratamiento, continuán-dola después si se administra a la madreun antibiótico compatible con la lactancia.En algunos casos puede estar indicadoadministrar al lactante tratamiento profi-láctico contra el mismo microorganismo.

Brucelosis. La brucelosis es una zoo-nosis producida por bacterias del géneroBrucella, transmitida al ser humano poringestión de leche, carne u otros alimentoscontaminados o por contacto directo conanimales enfermos. También se puedetransmitir a través de la leche humana. Sila madre ha sido diagnosticada cuando yaha comenzado la lactancia, es muy proba-ble que el niño esté contagiado y ambosnecesiten tratamiento. No hay acuerdosobre la necesidad de suspender la ali-mentación al pecho hasta que se completeel tratamiento.

Enfermedad de Lyme. Esta enfermedadinfecciosa, transmitida por garrapatas, está

causada por la espiroqueta Borrelia burg-dorferi. Se ha aislado la espiroqueta en laleche materna, pero no hay pruebas defi-nitivas de que la enfermedad de Lyme pue-da ser transmitida por esta vía. Si la madrese diagnostica y trata durante el embarazopuede dar el pecho sin riesgo de contagio.Si se diagnostica después del parto la madredebe recibir tratamiento inmediato. Seránecesario tratar también al niño si presen-ta síntomas, como exantema o fiebre. Unavez que se haya iniciado el tratamiento sepuede reanudar la alimentación al pecho.

Enfermedad de Chagas (o tripanoso-miasis americana). Esta enfermedad, muyfrecuente en México, Centroamérica y Sud-américa, es causada por el Trypanosomacruzi, un protozoo fragelado que se trans-mite a través de las heces de los insectos dela familia Triatoma. También se puedetransmitir por vía placentaria, condicio-nando una infección congénita caracteri-zada por meningoencefalitis y bajo peso alnacimiento. Otras posibles vías de trans-misión son: el trasplante de órgano y latransfusión sanguínea. La transmisión porla leche materna es muy rara. Se ha com-probado que la pausterización inactiva elparásito, por lo que se puede recomendareste procedimiento en la fase aguda de laenfermedad, en la que el riesgo de trans-misión puede ser algo mayor.

Tuberculosis activa. El bacilo de latuberculosis no se ha aislado en la lechematerna. La transmisión es por vía respi-ratoria. Si se diagnostica durante el emba-razo debe iniciarse el tratamiento de inme-diato para evitar el riesgo de contagio cuan-do el niño nazca. Si se diagnostica al finalde la gestación o después del parto, se debe


tratar a la madre lo antes posible, exis-tiendo controversia sobre la necesidad deseparar al niño de la madre. La OMS acon-seja no separarlos y administrar al niñoisoniacida durante 6 meses si la madre lle-vaba menos de 2 meses de tratamiento,mientras que algunos autores recomiendanla separación madre-hijo hasta que hayantranscurrido las 2 primeras semanas de ini-ciado el tratamiento y la madre ya no seacontagiosa (frotis de esputo negativo). Sila madre no presenta lesiones activas detuberculosis en la mama (mastitis o abs-cesos mamarios tuberculosos) durante esteperíodo el niño puede recibir leche mater-na obtenida mediante extracción manualo sacaleches. Cuando termine el períodode aislamiento se puede reanudar la ali-mentación al pecho, aunque la madre con-tinúe con el tratamiento. Si es necesarioque el niño reciba tratamiento profilácti-co con isoniacida, se debe controlar lascifras de transaminasas y tener en cuen-ta, al ajustar la dosis, que la madre tam-bién está recibiendo tratamiento con iso-niacida y ésta pasa a través de la leche.

Varicela. El virus varicela-zoster puedeatravesar la placenta y producir un cuadrode varicela congénita o de varicela perina-tal. Si el contagio ocurre entre 20 días y 5días antes del parto, generalmente produ-ce un cuadro leve, debido al efecto pro-tector de los anticuerpos maternos frente aeste virus, que han sido transmitidos a tra-vés de la placenta. Pero cuando el contagioocurre en los últimos 5 días del embarazoo en las primeras 48 horas después del par-to, puede producir una infección grave enel recién nacido (varicela diseminada). Paraprevenirla se debe administrar al niño inmu-

noglobulina específica y aislarlo temporal-mente de su madre hasta que ésta no seacontagiosa, generalmente entre 6 y 10 díasdespués del inicio del exantema, una vezque se comprueba que no se han produci-do nuevas lesiones en las últimas 72 horasy que todas las que presenta la madre estánen fase de costra. Durante este período, sila madre no presenta lesiones en la mama,puede extraerse la leche para dársela a suhijo hasta que sea posible alimentarlo direc-tamente al pecho.

Si la infección materna se producedurante la lactancia, después de las 48horas siguientes al parto no es necesarioaislar al niño. Si la madre no presenta lesio-nes en la mama, puede continuar con lalactancia. Los anticuerpos presentes en laleche materna desde antes de las 48 horasdel inicio de la enfermedad, pueden con-tribuir a mejorar la evolución de la vari-cela, si el lactante finalmente la contrae.

El tratamiento de la madre con aciclo-vir no contraindica la lactancia.

Sarampión. Si se da la rara circuns-tancia de una madre susceptible a la infec-ción y que haya estado expuesta inmedia-tamente antes del parto, se aconseja sepa-rar al niño de su madre hasta que trans-curran 72 horas desde el inicio del exan-tema. Durante este período se le puede darleche materna obtenida mediante extrac-ción manual o sacaleches. Si la madre con-trae el sarampión durante la lactancia noestá indicado separarla de su hijo, ya queesta enfermedad es contagiosa desde antesde iniciarse el exantema. Por otro lado, losanticuerpos frente al virus del sarampiónaparecen en la leche materna a las 48 horasde comenzar el cuadro y, si el niño contrae


la enfermedad, contribuirán a mejorar suevolución.

Para evitar el contagio, o modificar elcurso de la enfermedad, se le puede admi-nistrar al niño inmunoglobulina poliva-lente, dentro de los 6 días postexposición.Los niños que hayan recibido inmunoglo-bulina no deben ser vacunados de triplevírica hasta pasados 5-6 meses (en funciónde la dosis).

En los niños mayores de 6 meses, si hantranscurrido menos de 72 horas del con-tacto, es preferible sustituir la inmunoglo-bulina por la vacuna triple vírica (la vacu-na no es eficaz si se administra después delas 72 horas del contacto). Los niños vacu-nados antes de los 12 meses deben recibirotras dos dosis de triple vírica, a los 12-15meses y a los 3-6 años.

Enfermedades no infecciosas maternasMiastenia gravis. Existen dos formas

de esta enfermedad, que es debida a un blo-queo neuromuscular. La más frecuente, laforma adquirida, obedece a un trastornoautoinmunitario que da lugar a la forma-ción de anticuerpos antirreceptor de la ace-tilcolina (ACh) con una menor respuestade la placa motora terminal a la acetilco-lina. La forma heredada, mucho más rara,no se acompaña de anticuerpos anti-AChen el plasma.

En la miastenia gravis adquirida losanticuerpos antirreceptor de ACh puedenatravesar la placenta y ser responsables deun cuadro de miastenia neonatal transito-ria, que se manifiesta por: insuficiencia res-piratoria, succión débil, hipotonía y esca-sa actividad motora espontánea. Los anti-

cuerpos anti-ACh también pueden pasarpor la leche materna, por lo que algunosautores no recomiendan la alimentación alpecho durante los episodios severos en losque la madre presenta una elevación impor-tante de los niveles de anticuerpos. Sinembargo, no se han descrito casos en lac-tantes que puedan ser atribuidos al pasode anticuerpos maternos a través de laleche. La principal razón por la que no seaconseja el amamantamiento en los casosseveros de miastenia gravis, es porquesupone un sobreesfuerzo para la madre quepuede resultar agotador.

Cáncer de mama. El diagnóstico decáncer de mama durante la lactancia obli-ga a suspender la alimentación al pechopara que la madre pueda someterse a tra-tamiento lo antes posible. Cuando el emba-razo se produce en una mujer con cáncerde mama que ya ha recibido tratamiento,es posible la lactancia por el pecho sano.No se ha demostrado la transmisión devirus tumorales por la leche materna.

Otras enfermedades crónicas. Si lamadre padece una enfermedad crónicacomo: fibrosis quística, cardiopatías, coli-tis ulcerosa, enfermedad de Crohn, conec-tivopatías, epilepsia o depresión, la deci-sión de dar o no lactancia materna se debetomar teniendo en cuenta la gravedad dela enfermedad y el grado de incapacidadque origina en la madre. Cuando la situa-ción clínica de la madre lo permite, es posi-ble dar el pecho, si se emplean medica-mentos que sean compatibles con la lac-tancia. Los antiepilépticos y otros psico-fármacos pueden tener un efecto sedante,condicionando una succión débil en el lac-tante que dificulta la alimentación al pecho,


especialmente durante los primeros días devida, en los que se debe vigilar de formaestrecha al niño. Al ir mejorando la capa-cidad metabólica del recién nacido paraeliminar el fármaco, por lo general esteefecto desaparece.

El hipotiroidismo y el hipertiroidismomaterno tampoco contraindican la lac-tancia. En otro capítulo de este libro seamplía la información sobre patologíamaterna durante la lactancia.

Consumo de productos de herbolarioExiste cada vez mayor tendencia a con-

sumir productos de herbolario que con-tienen plantas a las que se atribuye pro-piedades medicinales. Es difícil valorar siestos preparados son seguros e inocuosdurante la lactancia, ya que existe una granvariedad de ellos, contienen plantas condistintas concentraciones del mismo com-puesto activo, algunas pueden ser alergé-nicas o estar contaminadas y no han sidosometidos a controles de calidad. Por otrolado, el método de preparación emplea-do (temperatura del agua, tiempo de infu-sión, etc.) influye en los efectos de estospreparados y no se dispone de estudios quehayan medido estos compuestos en la lechehumana. Por todo ello se debe recomen-dar a las madres que no abusen de estosproductos de herbolario durante la lac-tancia y se informen bien sobre sus posi-ble efectos adversos (ver anexo D3).

Enfermedades del lactante Fenilcetonuria. Enfermedad heredi-

taria que se transmite de forma autosó-

mica recesiva. Su incidencia es de alrede-dor de 1 caso por cada 10.000 recién naci-dos. La forma clásica de fenilcetonuriaobedece a un déficit de fenilalanina hidro-xilasa, enzima que interviene en la sínte-sis de tirosina a partir de la fenilalanina.Si no se trata precozmente, el niño des-arrolla un cuadro de afectación neuro-lógica progresiva que conduce a un retra-so mental.

La detección de fenilcetonuria se inclu-ye en las pruebas de cribado neonatal. Eltratamiento es dietético y se basa en unaporte restringido de fenilalanina. Comoeste aminoácido es esencial, hay que sumi-nistrarlo en cantidades mínimas paragarantizar la síntesis proteica. La lechematerna tiene un contenido relativamentebajo de fenilalanina (29-64 mg/dl), por loque se puede administrar junto con unaleche especial sin fenilalanina, controlan-do los valores de este aminoácido en san-gre (deben estar entre 2 y 6 mg/dl), paraajustar en función de ello la cantidad deleche materna. Se ha demostrado que lalactancia materna parcial permite mante-ner niveles adecuados de fenilalanina ylogra que los niños afectos de esta enfer-medad alcancen un mejor coeficiente inte-lectual que los alimentados solamente confórmula.

Enfermedad de la orina de jarabe dearce (o leucinosis). Es una enfermedadmetabólica poco frecuente (1 caso porcada 185.000 recién nacidos) de transmi-sión autosómica recesiva, que obedece aun defecto en el metabolismo de los ami-noácidos esenciales de cadena ramificada:leucina, isoleucina y valina. Estos amino-ácidos son precursores de la síntesis de los


ácidos grasos y el colesterol. La forma clá-sica, que es la variante más frecuente deesta enfermedad, se manifiesta desde elperíodo neonatal por un cuadro de ence-falopatía grave. El tratamiento es dietéti-co y se basa en limitar la ingestión de lostres aminoácidos ramificados esenciales,pero manteniendo el aporte suficiente paralograr un crecimiento normal. El conteni-do en estos aminoácidos en la leche mater-na es significativamente menor que en laleche de vaca, por ello, al igual que en lafenilcetonuria, puede usarse una combi-nación adecuada de leche materna y lecheespecial que no contenga esos aminoáci-dos.

HÁBITOS MATERNOS QUE NOCONTRAINDICAN LA LACTANCIAPERO QUE SE DEBEN REDUCIR OEVITAR DURANTE ESE PERÍODO

Consumo de alcohol El alcohol pasa en cantidades peque-

ñas a la leche materna y cambia el sabor yel olor de la misma, lo que puede hacer queel niño rechace el pecho. Además, el alco-hol bloquea la liberación de oxitocina ydificulta la salida de la leche. El lactantetiene reducida la capacidad para oxidar elalcohol, por ello el que recibe a través dela leche materna, aunque sea en peque-ñas cantidades, puede tener un efecto nega-tivo en su conducta, ritmo de sueño y des-arrollo psicomotor. Hay que aconsejar ala madre que no consuma alcohol, o almenos que no lo haga tres horas antes dela toma de pecho y que limite la cantidada un máximo de 0,5 g/kg de peso corporal

materno (para una mujer de 50 kg de pesoequivale a unos 200 cc de vino, 500 cc decerveza y 30 cc de licor).

Consumo de cafeína La cafeína y otras metilxantinas con-

tenidas en el café, té, refrescos con cafeínay chocolate, pasan a la leche. Si se consu-men en cantidades elevadas (más de dosbebidas con cafeína al día) pueden produ-cir irritabilidad y trastornos del sueño enel niño.

Consumo de tabaco La nicotina, al igual que el alcohol, pue-

de cambiar el gusto y el olor de la lecheprovocando rechazo del pecho. La nico-tina también inhibe la liberación de pro-lactina, disminuyendo la producción deleche, e interfiere en el reflejo de eyeccióny al pasar a la leche puede tener efectosadversos en el niño (escaso aumento depeso, mayor frecuencia de cólicos, etc.). Aello se suma los problemas derivados de laexposición pasiva al humo del tabaco:mayor riesgo de síndrome de muerte súbi-ta del lactante, infecciones respiratorias,tos y asma. Si la madre no puede dejar defumar, no se debe suprimir la lactancia, yaque sus beneficios superan los posibles ries-gos. En estas circunstancias se le aconse-jará que reduzca lo más posible el consu-mo de tabaco, que fume cigarrillos bajosen nicotina, que evite fumar durante unperíodo superior a 2,5 horas antes de latoma de pecho y que no fume, ella ni nin-guna otra persona, en la misma habitacióndonde está el niño.


FALSAS CONTRAINDICACIONES

Problemas de salud de la madreInfecciones agudas comunes. Suspen-

der la lactancia materna cuando la madrepresenta síntomas de algún proceso infec-cioso común, como un resfriado, una amig-dalitis o una diarrea, no sólo no está indi-cado sino que es contraproducente. Hayque tener en cuenta que los gérmenes cau-santes de estas infecciones no se transmi-ten a través de la leche materna y el lac-tante ya ha estado expuesto al contagiopor su contacto con la madre durante elperíodo prodrómico. Cuando la madre seencuentra en el período sintomático ha for-mado anticuerpos que le puede transmitira su hijo a través de la leche, protegiéndo-lo frente a la infección o disminuyendo lagravedad de los síntomas. En estos casosse debe continuar con la alimentación alpecho y administrar tratamiento a lamadre, si lo requiere, empleando medica-mentos que sean compatibles con la lac-tancia.

Hepatitis A. La principal vía de trans-misión del virus de la hepatitis A es la fecal-oral, produciéndose el contagio por con-tacto directo o a través de agua o alimen-tos contaminados. La transmisión verticales rara. Si la madre sufre una infección poreste virus en el último trimestre de la ges-tación o durante la lactancia, puede con-tinuar con la alimentación al pecho. Se leaconsejará el lavado cuidadoso de lasmanos y se administrará al lactante lo antesposible (antes de las dos semanas siguien-tes a la exposición) inmunoglobulina poli-valente y la vacuna de la hepatitis A, deforma simultánea, en lugares diferentes de

inyección. Esta vacuna, al tratarse de unavacuna inactivada, tiene riesgos mínimospara el lactante. En menores de un año lapresencia de anticuerpos maternos trans-mitidos de forma pasiva al final de la ges-tación puede reducir la eficacia de la vacu-nación.

Hepatitis B. Aunque se ha aislado elvirus de la hepatitis B en la leche materna,el riesgo de transmisión de esta enferme-dad a través de la leche es muy bajo. Laadministración de inmunoglobulina anti-hepatitis B y la primera dosis de la vacunaantes de las 24 horas de vida, en diferen-tes lugares de inyección, permite que lamadre infectada por el virus de la hepati-tis B pueda alimentar al niño al pecho sinriesgos.

Otras enfermedades infecciosas queno contraindican la lactancia. Otras enfer-medades infecciosas que son compatiblescon la alimentación al pecho incluyen: larubéola, la parotiditis, la salmonelosis, elpaludismo y la toxoplasmosis.

Se ha aislado el virus de la rubéola y elvirus de la parotiditis en la leche materna,pero su transmisión por esa vía es rara.Si el lactante contrae la enfermedad, losanticuerpos contenidos en la leche mater-na mejoran su evolución. Para prevenirel contagio, en lactantes mayores de 6meses se puede administrar la vacuna tri-ple vírica en las 72 horas siguientes al con-tacto. Los niños vacunados antes de los 12meses deben recibir otras dos dosis de tri-ple vírica, a los 12-15 meses y a los 3-6años.

La salmonelosis, el paludismo y latoxoplasmosis no se transmiten por la lechematerna.


Diabetes mellitus. La lactancia mater-na no está contraindicada en la madrediabética, e incluso puede tener ventajas.En diabetes gestacionales se ha compro-bado que mejora la tolerancia a la glu-cosa y en diabetes insulino-dependientesdisminuye las necesidades de insulina. Sila diabetes no está bien controlada pue-den haber algunas diferencias en la com-posición de la leche (menor concentra-ción de lactosa, mayor contenido ennitrógeno) y una menor producción deleche, por niveles bajos de prolactina.También es mayor riesgo de mastitis ycandidiasis del pezón. Para evitar estosproblemas se debe aconsejar un buen con-trol de la diabetes y el inicio precoz de lalactancia con tomas frecuentes en posi-ción correcta. Estas medidas también ayu-dan a evitar la hipoglucemia en el reciénnacido.

Mastitis. Como se comenta en otrocapítulo de este libro, la mastitis no sólono contraindica la lactancia materna, sinoque el cuadro mejora dando con frecuen-cia el pecho afectado.

Patología mamaria benigna. La enfer-medad fibroquística, los quistes benignosy los fibroadenomas tampoco contraindi-can la lactancia.

Otras situaciones maternas que no contraindican la lactancia

Pezón plano o invertido. Ni el pezónplano (no sobresale al estimularlo) ni elpezón invertido (se retrae al apretar la aré-ola) impiden la alimentación al pecho.Actualmente no se recomiendan los ejer-cicios de Hoffman (estiramiento del pezón)

ya que no se ha demostrado su eficacia,puede desencadenar contracciones uteri-nas y disminuyen la tasa de amamanta-miento al hacer que la madre pierda con-fianza en su capacidad de dar el pecho.Generalmente tampoco es necesario elempleo de conchas formadoras del pezón,al final de la gestación, o después del par-to, entre las tomas, ya que su eficacia noestá demostrada y a muchas madres lesproducen molestias, sudoración e irrita-ción de la piel, por lo que pueden resul-tar contraproducentes.

Es importante informar a la gestante deque podrá dar el pecho a su hijo, aunquenecesitará más ayuda y paciencia al inicio.Durante los primeros días, antes de poneral niño al pecho, se puede emplear un saca-leches, eléctrico o manual, bombeando sua-vemente hasta que el pezón salga.

Piercing en el pezón. La perforacióndel pezón no contraindica la lactancia. Lamadre se debe quitar las joyas antes deofrecer el pecho.

Reanudación de la menstruación yembarazo. Estas situaciones no obligan asuspender la lactancia. Si la madre lo desea,después del parto puede alimentar a amboshijos al pecho (lactancia en tándem), dan-do prioridad al recién nacido, al que le ofre-cerá primero el pecho. Si la madre decidedestetar al hermano mayor, es convenien-te hacerlo gradualmente, preferiblementeantes del parto.

Implante mamario de silicona. No seha comprobado ningún efecto adverso rela-cionado con la lactancia en mujeres quellevan un implante de silicona ni en sushijos, por lo que se puede recomendar laalimentación al pecho en estos casos, sin


que sea necesario extraer los implantes nimedir las concentraciones de silicona en laleche materna.

En otro capítulo de este libro se expo-ne la lactancia materna en mujeres some-tidas a cirugía plástica de la mama.

Problemas de salud del niñoDiarreas. La alimentación al pecho

cuando el niño sufre un episodio de dia-rrea aguda, no sólo no está contraindica-da, sino que además es beneficiosa, ya quela digestión y absorción de los nutrientescontenidos en la leche materna es mejorque la de otros alimentos y aporta facto-res de defensa y otros factores bioactivosque contribuyen a la recuperación de lamucosa intestinal.

En otras partes de esta obra se recogendiversas situaciones del niño que no con-traindican la lactancia, pero sí la dificul-tan, como la ictericia, el síndrome deDown, cardiopatías congénitas, el labioleporino y la hendidura palatina, por loque necesitarán más ayuda por parte de losprofesionales sanitarios.

RECUERDE

En la práctica son muy pocas las situa-ciones que contraindican la lactancia.El padecimiento de algunas enferme-dades en la madre o el niño requiere unavaloración individualizada, conside-rando los grandes beneficios de la ali-mentación con leche materna frente alos posibles riesgos.

El virus del SIDA y el HTLV-1 se trans-miten a través de la leche materna y con-traindican la alimentación al pecho,siempre y cuando se disponga de sus-titutos de la leche materna adecuados.

La hepatitis C contraindica la lactan-cia si hay una infección concurrente porVIH o si se trata de una hepatitis acti-va, ya que ambas circunstancias aumen-tan el riesgo de transmisión a través dela leche materna. La hepatitis A y lahepatitis B no contraindican la lactan-cia, para prevenir el contagio el niñodebe recibir inmunoglobulina y vacuna.

La infección materna por citomegalo-virus no contraindica la alimentación alpecho en los lactantes sanos nacidos atérmino, pero sí en los lactantes pre-maturos y los que sufren algún tipo deinmunodeficiencia.

El padecimiento de galactosemia en elniño supone una contraindicación parala lactancia materna.

En la fenilcetonuria y otros errores con-génitos del metabolismo de los amino-ácidos se puede mantener una lactanciamaterna parcial, monitorizando los nive-les sanguíneos del aminoácido en cues-tión.

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La lactancia natural es un procesoadaptativo en los mamíferos y, por tanto,supone ventajas naturales para la especie,fundamentalmente para la supervivenciade las crías.

En la última década, la actividad inves-tigadora desarrollada alrededor de los dis-tintos aspectos de la LM ha sacado a la luzalgunos detalles que demuestran las múl-tiples facetas en que la fisiología de la lac-tancia sirve para proteger tanto a la madrecomo al hijo.

Algunas de las ventajas se manifiestanen el terreno de la biología (espaciamien-to de los embarazos, menores pérdidas desangre, prevención del cáncer, etc.). Otrasson de índole psicológica. Ambos tipos pue-den manifestarse a corto, medio o largoplazo. Pero mientras que algunas de ellaspueden ser medidas en términos económi-cos hay otras que escapan a los análisisnuméricos o estadísticos, pues pertenecenal campo de lo vivencial.

Estas últimas son intangibles y, con fre-cuencia, olvidadas. Hablar sobre ello con

las mujeres, recibir sus confidencias es esti-mulante y enriquecedor para el sanitario ybeneficioso para la madre.

RECUPERACIÓN UTERINAPOSTPARTO Y DISMINUCIÓN DEL SANGRADO

El momento ideal para el inicio de lalactancia materna es (ya se ha comenta-do en otro lugar) en el postparto inmedia-to, a ser posible durante las 2 primerashoras de vida del neonato, momento enque el bebé se encuentra más reactivo. Lasucción del pezón, por una vía cerebral, detipo opioide, produce liberación de oxito-cina, hormona que actúa sobre la matriz,provocando su contracción. Esto facilitael cierre de los capilares rotos al despren-derse la placenta y disminuye el sangradoposterior al parto. Las sucesivas descargasde oxitocina en las tomas siguientes pro-ducen nuevas contracciones de útero (per-ceptibles a veces en forma de "entuertos"),

Ventajas de la lactancia materna para la madre Ana Martínez Rubio

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con lo que éste recupera más pronto el tonoy tamaño anteriores.

MEJORA DE LA ANEMIA Y AUMENTODE RESERVAS DE HIERRO

El cierre precoz del lecho vascular dela placenta disminuye el sangrado puerpe-ral, contribuyendo a la recuperación de laanemia del embarazo. Además, durantevarios meses, la acción de la lactancia sobreel eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, inhibela ovulación, por lo que no hay menstrua-ción, lo que contribuye a un importanteahorro de hierro.

PÉRDIDA DE PESO YRECUPERACIÓN DE LA SILUETA

La producción de leche supone un gas-to energético, para el cual el organismo dela madre gestante se ha ido preparando poranticipado. A lo largo de las semanas omeses que se mantenga la lactancia mater-na se irán consumiendo estas reservas, has-ta lograr recuperar el peso previo al emba-razo. Al parecer esta disminución de pesoes paulatina, más evidente a partir de los3 meses de lactancia y localizada prefe-rentemente en la zona de caderas y cintu-ra.

Durante la lactancia, el metabolismolipídico de la madre se especializa: la enzi-ma lipoprotein-lipasa disminuye su activi-dad a nivel del tejido graso de la madre,mientras que la incrementa en la glándulamamaria puesto que en ella se produce lasíntesis de lípidos para la leche.

METABOLISMO DEL CALCIOOPTIMIZADO

Otro cambio especial en el metabolismomaterno ocurre en relación con el calcio.Durante la lactancia, el metabolismo cálci-co se acelera, produciéndose una moviliza-ción de los depósitos óseos del mismo.Aumenta la calcemia para que sea mayor sudisponibilidad a nivel mamario, para la pro-ducción de leche. Sin embargo, se produceun aumento de la absorción del calcio y alargo plazo, a pesar de este aparente incre-mento del gasto de calcio y de su remocióndel tejido óseo, las mujeres que dan el pechomucho tiempo ven disminuida la probabi-lidad de sufrir fracturas de cadera o decolumna espinal en la postmenopausia.

DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER

Amplios estudios poblacionales handemostrado una disminución del riesgo depadecer cáncer de mama premenopáusicohasta en un 4,3% por cada 12 meses delactancia materna, a la que se sumaría un7,0% por cada nacimiento. En los paísesindustrializados, el riesgo de cáncer demama es mayor debido a la baja tasa defertilidad de las mujeres y a los cortos perí-odos de amamantamiento.

También se ha observado una dismi-nución del riesgo del cáncer de ovarios.

VENTAJAS ECONÓMICASDar el pecho supone un importante

ahorro económico dado el alto precio de


los sustitutos de leche materna y todos losadminículos que rodean la alimentaciónartificial. Un año de lactancia maternasupone un ahorro aproximado de 885euros.

Los bebés que toman el pecho enfer-man menos. Esto supone por lo tantomenor gasto en consultas médicas, estan-cias hospitalarias y fármacos. La diferen-cia en este capítulo entre niños que hansido alimentados con fórmula y los que hantomado leche materna durante al menos 3meses ha sido valorada entre 300 y 400euros el primer año de vida.

También significa menor absentismolaboral de los padres. Algunas empresasestadounidenses han comprobado la ren-tabilidad de dar facilidades a las madrespara dar el pecho a sus hijos, porque estasmismas madres faltarán menos al trabajoen los años posteriores.

VENTAJAS PSICOLÓGICAS

Dar el pecho es agradable. Para lamayoría de las mujeres lo es desde los pri-meros momentos. Otras, en cambio, tie-nen que superar algunas dificultades. Perosi reciben el apoyo necesario, descubrenque amamantar es fácil y placentero.

La oxitocina disminuye la respuesta alestrés y ayuda a integrar las interaccionespsicológicas entre madre y bebé. Quizá poresta razón la depresión posparto retrasa suaparición a los nueve meses en las cultu-ras en donde la lactancia materna es la nor-ma, mientras que donde predomina la lac-tancia artificial se manifiesta sobre los 3meses.

Algunas mujeres refieren sentir placersimilar al sexual cuando el bebé está alpecho. No en vano la oxitocina intervieneen la estimulación sexual sobre el útero, aligual que lo hace sobre la glándula mama-ria. Este aspecto que en sí es agradable,para algunas mujeres puede desencadenarsentimientos confusos, que serán supera-dos si se les explica la normalidad de losmismos.

Las mujeres describen de distintasmaneras sus sensaciones y vivencias cuan-do dan el pecho a sus bebés. Los motivosde mayor satisfacción que ellas suelen des-tacar se refieren a:• Poder dar con su propio cuerpo un ali-

mento a su hijo, que le ayuda a estarsano, que siempre está disponible.

• Establecer un diálogo especial e íntimocon el bebé a base de sonrisas, miradasy caricias. Algunas madres aprecianque con el bebé que ha sido amaman-tado largo tiempo tienen una capaci-dad de comunicación única y especial.

• Ser la primera persona en descubrir loslogros del bebé.

• Serlo todo para el bebé en esos momen-tos y no necesitar nada más.

• Poder tranquilizar al bebé en cualquiermomento dándole el pecho.La lactancia materna ejerce un impor-

tante papel para el desarrollo de un vín-culo de apego saludable y duradero. Esteapego firme es la base de las relaciones detipo afectivo que el niño podrá desarrollaren la edad adulta. Contrariamente a cre-encias muy difundidas entre poblacióngeneral y sanitarios, los bebés que tomanel pecho no son más dependientes, sino másseguros. Claro que tampoco se puede gene-

121Ventajas de la lactancia materna para la madre

ralizar de una forma simple, puesto que lascaracterísticas del vínculo de apego tienenque ver con el modelo de crianza y no sólocon la forma de alimentación.

Posiblemente, el motivo más fuertepara el mantenimiento de la lactancianatural (incluso en los animales) es pre-cisamente el apego. Ese vínculo afectivotan especial que se produce entre la madrey su cría mediante el cual la primera deci-de cuidar de la segunda. Por supuesto queen los animales no se trata de una deci-sión de su voluntad sino de un condicio-namiento genético. Para que se lleve acabo, otro de los trucos de la naturalezaha sido dotar a las crías o cachorros detodas las especies, de ciertas característi-cas físicas que los hacen “irresistibles”para sus progenitores. Por ejemplo, en lasaves lo es determinado color en las gar-gantas de sus polluelos, pero en los mamí-feros el estímulo físico, visual, del quenace el instinto materno, es ese aspectodelicado y tierno que tienen todos loscachorros: cabeza muy grande en pro-porción al cuerpo, ojos grandes, rasgossuaves, cierta torpeza de movimientos,etc.

Además de este, llamémoslo “señuelo”de tipo físico, hay otro aspecto que la natu-raleza ha diseñado de forma genial paralograr que la crianza llegue a su fin: lascaracterísticas de la leche varían, de modoque se adapta a las necesidades de creci-miento de cada cría. Mayor contenidoenergético en las que crecen rápido (y portanto se hacen adultas antes) y menor enlas que maduran más lentamente. Unaleche menos calórica requiere ser tomadamás a menudo y ese contacto reiterado y

frecuente refuerza aún más el apego entremadre y progenie.

Precisamente esto es lo que ocurre enla crianza de los bebés humanos. Debenser alimentados muy a menudo para quela madre se vincule a su bebé y lo man-tenga, soporte y cuide durante... muchosaños. Además, dar el pecho se hace cara acara en la especie humana. Y está com-probada la importancia para el apego delas interacciones cara a cara entre el bebéy su cuidador.

Mujeres con algún tipo de dificultadque han luchado por lograr ser madres,desean completar su ciclo biológico con lalactancia. Se confirma así en ellas la sen-sación de "normalidad”. Por ejemplo, parauna mujer con diabetes, cardiopatía, FQP,hipotiroidismo, acondroplasia, etc., sercapaz, no sólo de procrear, sino tambiénde amamantar como otras mujeres nor-males, le proporciona gran satisfacción yeleva su autoestima. Esto mismo ocurrecon las mujeres que adoptan un bebé y des-cubren que mediante la “lactancia induci-da” (ver cap B-4) sienten más suyo al hijoy se sienten más madres.

En otras ocasiones la madre puede sen-tir un consuelo indescriptible si puede darel pecho a su hijo enfermo. Y en ese momen-to lo que menos le importa es que le ofre-ce un alimento adaptado biológicamente,fácil de digerir, en las cantidades que él lonecesite, con aporte equilibrado de fluidosy nutrientes y la ventaja añadida de defen-sas biológicas. Lo que le importa es poderayudar a su bebé de una forma que sólo ellapuede hacer. Estando a su lado, teniéndoleen brazos. Y el acto de amamantar se con-vierte en terapéutico para ambos.


123Ventajas de la lactancia materna para la madre

BIBLIOGRAFÍA

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RECUERDENivel de evidencia

Beneficios para la saludA corto plazo Disminución del sangrado posparto A

Aumento de la contracción uterina AMejoría de la anemia ARecuperación del tamaño uterino A

A medio plazo Recuperación peso/silueta AAmenorrea prolongada = ahorro de hierro AEspaciamiento embarazos A

A largo plazo Disminución del riesgo de cáncer de mama premenopáusico A

Disminución de riesgo de cáncer de ovario A

Disminución de riesgo de fracturas espinales y de caderaposmenopáusico A

Ventajas de tipo económicoMenor gasto en fórmulas infantilesMenor gasto en artículos para biberonesMenor gasto en fármacos, consultas y hospitalizaciones del bebé

De tipo emocionalVivencia única, especial, placenteraMejor apego madre-bebé, mejor comunicación con el hijo Satisfacción íntimaSuperación de barreras biológicasMenos depresión posparto/aparición más tardía

Los factores que influyen en el inicio yen la duración de la lactancia materna sonnumerosos y complejos y actúan de formadistinta en situaciones diferentes. Una delas principales causas que ha contribuidoa la caída de las tasas de la lactancia mater-na son las prácticas inadecuadas en lasmaternidades durante los primeros días devida. En 1989, en una reunión de exper-tos de la OMS y UNICEF, se elaboró undocumento sobre “Protección, Promocióny Apoyo de la Lactancia Natural. La fun-ción especial de los servicios de materni-dad”. En dicho documento se delinearonlos “Diez pasos hacia una feliz lactancianatural” que son la base de la IniciativaHospital Amigo de los Niños (IHAN) dela OMS y UNICEF, y engloban las accio-nes necesarias para apoyar la lactanciamaterna en las maternidades (ver B-1).

El documento “Pruebas científicas delos diez pasos hacia una feliz lactancianatural” publicado por la OMS en 1998tiene como objetivo recoger la evidenciacientífica que justifica la eficacia de la apli-

cación de los diez pasos. Se revisó la biblio-grafía para identificar estudios publicadosrelativos a los Diez Pasos y el efecto sobrela lactancia tras su aplicación en las insti-tuciones de salud. En la medida de lo posi-ble, se incluyeron estudios aleatorios con-trolados y estudios controlados con dise-ño “antes y después de la intervención”.Los estudios fueron evaluados con ciertoscriterios preestablecidos. En la introduc-ción de la publicación de la OMS se seña-lan de forma expresa las limitaciones delos estudios analizados.

PASO 1Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimientode todo el personal de atención a la salud

Este paso requiere que el hospital ten-ga una política escrita de lactancia quecubra los 10 pasos y que debe estar dis-ponible de modo que todo el personal que

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEFpara favorecer la lactancia materna. Aplicación y evidencia científica de su eficaciaMaría José Lozano de la Torre

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atiende a las madres y a los recién nacidos(RN) pueda consultarla. Asimismo debeestar expuesta de forma visible en todaslas zonas del hospital donde se atienda alas madres y a los niños.

Es importante señalar las diferenciasentre política y normas. La política debe-rá proponer los objetivos que deben serconseguidos y cumplidos por todo el per-sonal de salud. Las normas proporcionaninformación adicional sobre la forma dellevar a cabo dicha política, pero no sonsuficientes por sí mismas.

La coordinación de la elaboración deuna norma puede ser labor de un miembrodel hospital o de un comité, designado porla dirección del hospital, aunque es nece-sario que estén representados todos los sec-tores implicados (servicios de salud mater-no-infantil, grupos de apoyo a la lactan-cia).

Para mejorar la eficacia de una políti-ca sobre lactancia materna, deben incluir-se prácticas adecuadas, todo el personaldebe cumplirlas, y se deben medir o audi-tar los resultados para obtener la retroali-mentación que permita mejorar dicha polí-tica. Además, las autoridades, tanto den-tro del hospital (gerentes y jefes de servi-cio) como fuera del mismo (Ministerio deSanidad, Consejerías) deben comprome-terse con dicha política y controlar su apli-cación mediante inspección, supervisión y,si es preciso, formación del personal res-ponsable. La falta de compromiso y cola-boración del personal directivo represen-ta un importante obstáculo para la apli-cación de los 10 pasos.

El cumplimiento de este Paso exige quela política escrita sobre lactancia debe espe-

cificar tanto la necesidad de aplicar prác-ticas adecuadas (como el alojamiento con-junto) como la necesidad de restringir lasprácticas inadecuadas (como dar biberónde leche artificial sin indicación médica ousar tetinas o biberones).

Diversos estudios realizados en dife-rentes países han demostrado la eficacia delas normas estrictas para cambiar las prác-ticas hospitalarias y aumentar la eficaciade las intervenciones y la duración de lalactancia.

PASO 2Capacitar a todo el personal de salud deforma que esté en condiciones de poner enpráctica esa política

Este paso tiene como objetivo asegu-rar que todo el personal de salud en con-tacto con las mujeres lactantes tenga elconocimiento y las habilidades necesariaspara poner en práctica la política estable-cida. No se puede esperar que los profe-sionales sanitarios que no han recibido for-mación en la lactancia puedan ofrecer a lasmadres orientación eficaz y asesoramien-to competente. Todo el personal con res-ponsabilidad en el cuidado de las muje-res lactantes deben recibir formación quepermita aumentar los conocimientos perotambién las habilidades, o no será posi-ble aplicar la teoría a la práctica. Es pre-ciso también cambiar las actitudes que confrecuencia constituyen un obstáculo parala promoción de la lactancia. Entre dichasactitudes podemos señalar, por ejemplo, lapresunción de que los profesionales sani-tarios ya lo saben todo. Sin embargo, estu-


dios transversales, tanto en países indus-trializados como en desarrollo, han demos-trado que los conocimientos, actitudes yprácticas de los profesionales sanitarios(médicos, enfermeras, matronas) frecuen-temente no favorecen la lactancia mater-na y constituyen un obstáculo para que lasmadres amamanten a sus hijos satisfacto-riamente.

Los criterios de la IHAN recomiendanque la duración de los cursos de formaciónsea como mínimo de 18 horas, aunque sondeseables cursos más largos, como el cur-so de 40 horas de la OMS y UNICEF. Paraconseguir una eficacia en las mejoras tan-to de las habilidades como de las actitu-des, es importante que los cursos tenganun fuerte contenido práctico.

Para conseguir cambios en las prácti-cas hospitalarias, la capacitación debe serobligatoria y combinarse con una norma-tiva rigurosa sobre lactancia (Paso 1). LosPasos 1 y 2 están estrechamente relacio-nados y su cumplimiento es necesario parala aplicación de todos los demás. La expe-riencia demuestra que sin normas estrictasy sin una buena formación del personal, esimposible cambiar las prácticas hospitala-rias. Probablemente, ninguna de las dosintervenciones sea suficiente por separado.

Las publicaciones relativas a la efica-cia de la formación en lactancia permitendeducir que mejoran los conocimientos ylas actitudes y consecuentemente el cum-plimiento de los Diez Pasos, aunque laslimitaciones metodológicas no permitenllegar a conclusiones definitivas. Además,los estudios realizados demuestran que aun-que los cursos son eficaces para aumentarlos conocimientos, es necesario profundi-

zar más en las estrategias para la aplica-ción del programa y modificar las prácti-cas.

PASO 3Informar a todas las embarazadas sobrelos beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica

El período prenatal debe convertirse enuna auténtica preparación no sólo parael parto sino también para la lactancia. Enlos países desarrollados la mayoría de lasmujeres deciden la forma de alimentar asus hijos antes de quedarse embarazadas,por lo que la información podría influirsobre las que aún no han tomado la deci-sión o sobre aquellas cuya decisión no esirrevocable.

Los profesionales que se ocupan de lavigilancia del embarazo, con la contribu-ción del pediatra en su visita prenatal, seránlos responsables de asesorar en esta tomade decisión. Es importante explicar a lospadres las ventajas nutricionales, inmuno-lógicas, psicológicas, económicas y eco-lógicas que la lactancia natural supone,pero es necesario, así mismo, informar alas madres sobre la fisiología del ama-mantamiento y sobre la técnica de la lac-tancia, ya que la lactancia materna no esun instinto sino una capacidad que debeaprenderse (Paso 5).

La información relativa a la lactancianatural debe ofrecerse a todas las emba-razadas independientemente de su decisiónsobre la forma de alimentar a su hijo.

Es importante incluir al padre en la visi-ta prenatal y en los programas de lactan-

127Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...

cia ya que está demostrado que participanen la elección del método de alimentacióna sus hijos y pueden ser eficaces promoto-res o detractores de la lactancia materna,dependiendo de cuál sea su actitud ante lasdificultades iniciales.

Los estudios que revisan la eficacia deeste paso, demuestran que la educaciónprenatal es útil sobre todo en las mujeresprimíparas y que su eficiencia aumenta sise aborda la técnica de la lactancia y serefuerza la confianza en la madre sobre sucapacidad para amamantar.

En relación a la preparación prenatalde los pezones, un estudio multicéntricoconcluyó que no hay ninguna base pararecomendar el uso de pezoneras o los ejer-cicios de Hoffman para el tratamiento delos pezones planos o invertidos, por lo queno está indicada la exploración rutinariade los pechos durante el embarazo con estepropósito (Ver B-1).

PASO 4Ayudar a las madres a iniciar la lactanciadurante la media hora siguiente al parto

Las madres y sus hijos no han de sepa-rarse después del parto, salvo que exista unmotivo médico que lo justifique. Debe faci-litarse el contacto piel con piel, inmediata-mente después del parto (o tan pronto comosea posible), en un ambiente tranquilo ydurante un período ilimitado. A todas lasmadres se les debe ofrecer esta oportuni-dad, independientemente de cómo alimen-ten a sus hijos, ya que este primer contac-to puede jugar un importante papel en elvínculo madre-hijo. No es necesario que el

personal sanitario esté con ellos e inclusoes preferible que la nueva familia perma-nezca sola en un ambiente tranquilo.

Lo mejor es que el recién nacido per-manezca con su madre de forma continuadesde el nacimiento y se le permita mamarespontáneamente en cuanto dé señales deestar preparado para ello. Una recomen-dación mínima, arbitraria pero práctica,es que el contacto piel con piel empiecedentro de la primera media hora y conti-núe al menos 30 minutos. Siempre que elrecién nacido esté en contacto estrecho consu madre y pueda mamar cuando dé seña-les de estar preparado, no hay justificaciónpara forzarlo a tomar el pecho.

¿Por qué un contacto precoz? El reciénnacido está especialmente alerta despuésde un parto normal, momento en que habi-tualmente la madre está deseando ver ytocar a su hijo. Por ello se recomienda, queen todos los casos en que las condicionesde la madre y del recién nacido lo permi-tan (que afortunadamente son la mayoría),se coloque al niño sobre el pecho de sumadre, promoviendo el contacto piel conpiel y el mútuo reconocimiento. Deben per-manecer juntos todo el tiempo que deseeny la toma de pecho debe iniciarse tan pron-to como el niño esté listo. Algunos estu-dios han demostrado que los recién naci-dos colocados sobre el abdomen de sumadre, comienzan a hacer movimientoshacia el pecho unos 20 minutos despuésdel parto, y antes de los 50 minutos lamayoría de los recién nacidos estánmamando.

La succión precoz del pecho estimulala liberación de prolactina y oxitocina que,además de favorecer la producción y eyec-


ción de leche, facilita la expulsión de la pla-centa y disminuye la hemorragia uterina.

El contacto piel con piel tiene otras ven-tajas. Se asocia a temperaturas corporalesy cutáneas más altas y a una adaptaciónmetabólica más rápida. Permite la coloni-zación del recién nacido con la flora mater-na y tiene una clara influencia positiva enla relación madre-hijo los primeros díasdespués del parto.

Christensson evaluó el llanto de losrecién nacidos (RN) en los primeros 90minutos después del parto. Los RN en con-tacto con sus madres lloraron menos quelos que estuvieron en la cuna. El llanto deestos RN tenía unas características espe-ciales, en impulsos breves y podría ser elequivalente a la “llamada del sufrimientopor separación” observada en otros mamí-feros.

Y fundamentalmente, la puesta alpecho precoz influye enormemente en laduración de la lactancia materna. Diver-sos estudios controlados demuestran quela mayoría de las madres que tuvieron con-tacto precoz e iniciaron la lactancia en laprimera hora después del parto tenían lac-tancias más prolongadas que el grupo con-trol.

Aunque son necesarios posteriores estu-dios, la evidencia disponible sugiere queesta sencilla intervención tiene muchas ven-tajas para el niño y su madre. No implicacosto, necesita muy poco entrenamientoextra y no requiere un mayor tiempo parael personal sanitario. Pero además, la expe-riencia sugiere que el contacto piel con pielayuda al cumplimiento de alguno de losotros pasos. Por ejemplo, un buena tomaprecoz aumenta la confianza de la madre

y facilita las siguientes tomas (Paso 5).Cuando el RN ha sido alimentado despuésdel parto hay menos ansiedad sobre subienestar y por ello menos tentación de rea-lizar glucemias y administrar un biberónde leche artificial (Paso 6). El contacto tran-quiliza a los RN y facilita el alojamientoconjunto (Paso 7), favorece la lactancia ademanda (Paso 8) y hace menos proba-ble la utilización de tetinas y chupetes (Paso9).

La administración de petidina (mepe-ridina) durante la dilatación y el expulsi-vo puede interferir con el desarrollo de laconducta de lactancia, retrasar la primeratoma e interferir con la lactancia mater-na a largo plazo. La presencia de un acom-pañante durante el parto parece condicio-nar una menor percepción del dolor (VerB-1).

PASO 5Enseñar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de su hijo

Contrariamente a la creencia popular,colocar el niño al pecho no es una habili-dad innata de la madre, sino que es unacapacidad que debe ser aprendida. Algu-nas madres tiene éxito con la lactancia sinque nadie les ayude pero muchas otras,particularmente las primíparas, necesitanaprender la técnica. Debemos tener encuenta que la mayoría de las madres actua-les provienen de la cultura del biberón, porlo que desconocen todo sobre la lactan-cia natural y desconfían de su propia capa-


cidad, además de no contar con el apoyode familiares o amigas que les ayuden asuperar las dificultades iniciales. Por tan-to, las madres que dan a luz en el hospitalnecesitan ayuda del personal sanitario. Esnecesario enseñar a las madres la técnicade la lactancia y proporcionar ayuda prác-tica y apoyo psicológico. Dado que rara-mente se incluye información práctica sobrelactancia materna en la formación de médi-cos, enfermeras y matronas, es posible quelos profesionales sanitarios no estén capa-citados para resolver los problemas. Ade-más, los gestores sanitarios no siempre con-sideran prioritario el ayudar a las madresa dar el pecho y no incluyen esta actividaden la descripción del puesto de trabajo ono asignan al personal el tiempo necesariopara aprenderlo.

Dada la importancia que tiene unabuena posición al pecho para el éxito dela lactancia es necesario que la madreconozca la técnica correcta de succión ylas distintas posturas posibles para dar elpecho a su hijo. La colocación correcta alalta se asocia con lactancias más prolon-gadas. Righard y Alade demostraron quela prevalencia de lactancia materna es sig-nificativamente más alta entre los gruposque se fueron de alta con colocacióncorrecta.

La enseñanza de la técnica tiene efec-tos probados y duraderos y debe formarparte de la atención rutinaria en las mater-nidades. Hay diversos estudios que anali-zan el efecto de los apoyos a la lactanciaen los servicios de maternidad solo o encombinación con otras intervenciones, ydemuestran la eficacia de la asociación dela enseñanza de la técnica junto al apoyo

psicológico que refuerce la confianza en lamadre en su capacidad para lactar.

Ayudar a las madres que deben sepa-rarse de sus hijos. Cuando la madre o elniño están enfermos, o en casos de RN pre-término o bajo peso, pueden surgir pro-blemas en la instauración de la lactanciaporque el contacto precoz puede no serposible, el alojamiento conjunto se retra-sa y con frecuencia se administran suple-mentos durante la separación. Por ello esnecesario enseñar a la madre a extraerse laleche de forma que se mantenga la lactan-cia y sirva para alimentar a su hijo.

Entre los factores de riesgo identifica-dos para la no iniciación de la lactancia,se encuentra la cesárea, y ha sido sugeridopor Victora que las causas que la motivanpueden constituir, en sí mismas, un fac-tor de riesgo independiente.

En cuanto a los RN pretérmino, Meierobservó que pueden tomar el pecho muchoantes de lo que se pensaba, incluso con 32o 34 semanas de gestación. Dado quemuchos de ellos pueden ser total o par-cialmente alimentados con lactancia mater-na, se aconseja que la extracción de lechese realice con una técnica y frecuencia ade-cuadas para conseguir una adecuada pro-ducción de leche. En madres de niños pre-término que no podían mamar directa-mente ha sido observado que la extracciónfrecuente de leche se asocia con una mayorproducción láctea, por lo que Meier reco-mienda extraer la leche 8 a 12 veces al díasobre todo durante la primera semana y aser posible desde el primer día. Un estudiorealizado por Lang y cols. demuestra queenseñar a las madres a sacarse la leche ydársela a sus hijos con un vasito puede


aumentar el éxito posterior de la lactanciaen bebés prematuros o enfermos.

La madre necesita, por tanto, aprendera extraerse la leche, de forma manual o conbomba, para alimentar a su hijo y mante-ner la producción de leche en caso de sepa-ración. En casos de pretérminos y bajopeso, el éxito final de la LM puede depen-der del apoyo precoz y eficaz con la extrac-ción de leche (Ver B-1).

PASO 6No dar a los recién nacidos más que lechematerna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicado

En los servicios de maternidad es habi-tual dar a los recién nacidos leche artifi-cial, suero glucosado o agua antes de laprimera toma (alimentos prelácteos) o ade-más de la leche materna (suplementos). Seda leche artificial cuando el lactante estáintranquilo o somnoliento, le cuesta aga-rrarse al pecho o parece hambriento des-pués de mamar, o cuando la madre seencuentra mal o quiere descansar, e, inclu-so, a veces sin ningún motivo específico.

Esta práctica comporta diversos ries-gos: • La madre puede tener la impresión de

que no tiene suficiente leche o de quesu leche no es adecuada para alimen-tar a su hijo.

• Puede favorecer la ingurgitación mama-ria y hacer más difícil la colocacióncorrecta.

• Si se administran con biberón, puedeinterferir con el mecanismo de succión.

• Reduce la frecuencia de las tomas, conlo que disminuye la producción deleche.

• En casos de higiene deficitaria, la admi-nistración de suplementos aumenta elriesgo de diarrea y de otras infecciones.Además, la exposición precoz a la leche

de vaca puede desencadenar en niños gené-ticamente predispuestos el desarrollo dealergia como asma y eczema. Por otra par-te, la administración ocasional de bibero-nes puede constituir el episodio sensibili-zante de una posterior alergia a proteínasde leche de vaca. Asimismo, la seroalbú-mina bovina puede actuar como desenca-denante de una respuesta autoinmune, quepodría predisponer a los niños genética-mente predispuestos a la diabetes tipo 1.

Estos hechos deben ser tenidos en cuen-ta antes de dar un suplemento de fórmu-la a un niño alimentado al pecho, ya queno es fácil identificar qué niños están gené-ticamente predispuestos a la alergia y ladiabetes. Se debe explicar a los padres lasposibles consecuencias de la administra-ción de suplementos de leche artificial.

Tampoco se ha demostrado la eficaciade los suplementos en algunas de las situa-ciones en que se han indicado. Los estu-dios no respaldan la creencia de que lossuplementos de agua y suero glucosado dis-minuyen la hiperbilirrubinemia en lactan-tes amamantados e incluso puede aumen-tarlos. Por el contrario, es la lactancia pre-coz y frecuente (Paso 8) la que ayuda a pre-venir y tratar la ictericia fisiológica.

La administración de suero glucosadopara prevenir la hipoglucemia no está indi-cada en lactantes sanos a término ama-mantados a demanda, incluso cuando los


intervalos entre tomas son largos. Los RNa término sanos responden a la normal dis-minución de los niveles de glucosa produ-ciendo cuerpos cetónicos, que proporcio-nan una fuente de energía alternativa parasus cerebros. De Rooy investigó en los RNde bajo peso para la edad gestacional, lacapacidad para producir cuerpos cetóni-cos en función del tipo de alimentación.No hubo diferencias en los niveles de glu-cosa entre los grupos, pero las concentra-ciones de cuerpos cetónicos eran más ele-vadas en los lactantes alimentados exclu-sivamente al pecho.

Existen varias dificultades para obte-ner datos respecto al efecto de los suple-mentos sobre el éxito de la lactancia. Algu-nos estudios no incluyen el agua entre lossuplementos, otros no especifican si sedaban o no por razones médicas, y ademásno es ético asignar al azar a las madres ya sus hijos a un grupo “suplementado” o“no suplementado”. A pesar de estas limi-taciones es evidente que la administraciónde suplementos se asocia clara y estadís-ticamente con el abandono precoz de lalactancia materna tanto cuando se dan enlas maternidades como después del altahospitalaria. Sin embargo, cuando los lac-tantes reciben suplementos por indicaciónmédica, la duración de la lactancia no seacorta. La explicación posible es que suple-mentar a los RN por motivos estrictamentemédicos no altera la relación madre hijoni la confianza de la madre, como cuandoel suplemento se da por causas injustifica-das (“falta de leche” o llanto del niño).

El cumplimiento de este paso es una delas medidas de salud más rentables quese conocen (Ver B-1).

PASO 7Facilitar el alojamiento conjunto de lasmadres y sus hijos durante las 24 horas deldía

El cumplimento de este paso exige queel hospital se organice de tal forma quemadre e hijo permanezcan día y noche enla misma habitación, lo que permite el con-tacto ilimitado entre ambos.

En algunas maternidades y centros pri-vados no se practica el alojamiento con-junto y se sigue manteniendo la sala cunaargumentando que permite una mejorobservación de los recién nacidos, favore-ce el descanso materno, o que el diseño dela unidad hace difícil el alojamiento con-junto. Ninguno de estos motivos está jus-tificado, por el contrario, el alojamientoconjunto es necesario para todos los reciénnacidos y sus madres independientementede la forma de alimentar a sus hijos.

El alojamiento conjunto ayuda a lasmadres a conocer más pronto a su hijo ya reconocer su llanto, lo que les permiteresponder siempre a la señal del bebé indi-cando que desea ser amamantado lo quefacilita, además, la lactancia a demanda(Paso 8).

Por otra parte se ha demostrado que lapresencia del RN en la habitación de lamadre no altera el sueño materno y ade-más mejora el sueño del niño. Los RN enla sala cuna lloran más y sus cuidadoresno responden tan a menudo como lasmadres que están en la misma habitación.Por ello, los RN amamantados o no, debenpermanecer en la habitación con la madresalvo que exista un motivo médico insu-perable para separarlos.


Existen diversos estudios prospectivosy retrospectivos que demuestran una fuer-te asociación entre alojamiento conjuntoy aumento de la lactancia materna, tantoen prevalencia como en duración.

En relación al colecho (compartir lamisma cama) se ha señalado que favore-ce la lactancia materna y se asocia con unamayor duración de la misma. Sin embar-go existen algunas contraindicaciones quelos padres deben conocer. Los padres fuma-dores, los que duermen profundamente(debido al alcohol o las drogas, por ejem-plo) o los que son muy obesos deben seradvertidos de no compartir el lecho consus hijos. Asimismo, los padres deben cono-cer los riesgos del sobrecalentamiento y laconveniencia de utilizar mantas o sábanasen lugar de edredones nórdicos (Ver B- 1).

PASO 8Fomentar la lactancia a demanda

Las madres de los recién nacidos nor-males (incluidos los nacidos por cesárea)que den el pecho no deben tener ningunarestricción en cuanto a la frecuencia y alnúmero de tomas. Se les debe recomendarque amamanten a sus hijos cada vez quetengan hambre o cuando el niño quiera.En el hospital la auténtica lactancia ademanda sólo es posible con el alojamien-to conjunto las 24 horas (Paso 7) lo quepermite a la madre responder a las deman-das de su hijo.

Los patrones alimentarios de los bebésvarían enormemente, pudiendo ser muyirregulares, particularmente en el inmedia-to período neonatal. Muchos recién naci-

dos maman cada 2 o 3 horas, o más amenudo, con intervalos variables entre algu-nas tomas. El número total suele ser supe-rior a las 6 u 8 que permiten los tradicio-nales horarios de los hospitales. Aunque lamayoría de los lactantes se acaban adap-tando a tomar cada 3 o 4 horas, durmien-do gran parte de la noche, este período deadaptación es diferente en cada niño y elpretender conseguirlo desde el principiopone en riesgo el éxito de la lactancia.

Tampoco se debe limitar la duraciónde la tetada a diez minutos ya que algunosniños no van a ser capaces de obtener laleche tardía más rica en grasas y por tan-to en calorías. El miedo a posibles efectosperjudiciales, como el dolor de pezones,carece de fundamento. El dolor de pezo-nes se debe sobre todo a una mala coloca-ción del niño al pecho, sin relación con laduración de las tomas.

El inicio precoz (Paso 4) y la frecuen-cia elevada da las tomas tiene claras ven-tajas: aumenta la producción láctea, pre-viene la ingurgitación mamaria, disminu-ye los niveles de bilirrubina y reduce la pér-dida de peso. Además, diversos estudiosdemuestran que la lactancia a demanda seasocia con una mayor duración de la lac-tancia en relación con un horario rígido(Ver B- 1).

PASO 9No dar a los niños alimentados al pechotetinas o chupetes artificiales

Los chupetes se usan en todo el mun-do y habitualmente tanto los profesiona-les sanitarios como el público en general


piensan que son inofensivos e incluso bene-ficiosos y necesarios para el desarrollo dellactante. Algunos piensan que los bibero-nes con tetinas son el único modo de admi-nistrar suplementos cuando el lactante nopuede tomar directamente el pecho. Sinembargo, tanto los chupetes como las teti-nas pueden ser perjudiciales al interferircon la lactancia, dadas las diferencias mecá-nicas y dinámicas existentes entre los dosmecanismos de succión.

Efectos de las tetinas: aunque existemucha controversia, las tetinas puedeninterferir con el aprendizaje de succión yaque la acción de mamar es mecánicamen-te diferente a la de succionar la tetina delbiberón. Hay estudios que sugieren que elevitar las tetinas tiene un efecto positivosobre la duración de la lactancia.

Si, por razones médicas, son necesa-rios los suplementos, existen diversasalternativas a las tetinas: vasos, cucharas,jeringas y cuenta gotas que pueden utili-zarse en función de la edad de gestacióny de los motivos por los que se necesitansuplementos. La utilización de vasos enprematuros se asocia con mayores pro-babilidades de continuar la lactancia quecuando se usa biberón con tetina. El estu-dio de Lang sugiere que la alimentacióncon vaso puede prevenir el uso de bibe-rones y ayudar al establecimiento de lalactancia.

Efecto de los chupetes: cuando se uti-lizan para calmar al lactante en lugar dedarle de comer, disminuye la estimulacióndel pecho y se dificulta la extracción deleche, con lo que la producción láctea dis-minuye, lo que puede contribuir al aban-dono precoz de la lactancia materna. De

forma similar a las tetinas, los chupetesacortan la duración de la lactancia mien-tras que su no uso se asocia, de forma esta-dísticamente significativa, con porcentajesde lactancia más prolongados. Los estu-dios realizados por Victora y cols., demos-traron que los lactantes que no usaban chu-pete tenían cuatro veces más posibilidadesde seguir mamando a los 6 meses que losque lo usaban continuamente. Sin embar-go, Kramer y cols., en un estudio contro-lado observaron que el chupete más quedificultar la lactancia materna en sí, es unmarcador de que existen problemas con lamisma.

Otros efectos: las tetinas alteran laspautas de respiración y succión cuando seadministra leche artificial o materna. Tam-bién se producen cambios en la cavidadoral. En los lactantes mayores, la forma decaries conocida como “caries del biberón”es más común en niños que usan biberóno chupete. Por otra parte, la maloclusióndentaria también es más frecuente en niñosque utilizan biberón y chupete, siendomayor el efecto cuanto más prolongada esla exposición.

Se ha observado una mayor incidenciade otitis media aguda y recurrente tantocon la lactancia artificial como con el usode chupetes. Otros posibles riesgos inclu-yen el aumento de incidencia de candidia-sis oral, la sofocación con partes sueltas degoma y el uso de materiales potencialmentecancerígenos en la fabricación de estos pro-ductos.

Existen, por tanto, pruebas crecientesde que el uso de tetinas o chupetes se aso-cia con un abandono precoz de la lactan-cia así como con otros problemas. Sin


embargo, su uso en las maternidades trans-mite la impresión de que los profesiona-les sanitarios los consideran seguros,aumentando la probabilidad de que lospadres los introduzcan o los sigan usan-do. Su uso, por tanto, debería ser mini-mizado y, si es posible, completamente evi-tado para dejar de trasmitir mensajes con-tradictorios a las familias. En un serviciode maternidad los chupetes no deberíanser nunca necesarios.

Las pruebas del Paso 9 deben analizarseconjuntamente con el Paso 6, relativo a laadministración de suplementos ya que éstosse suelen dar con biberón y es difícil sepa-rar el efecto de la tetina de su contenido.Sin embargo, las aparentes ventajas de laalimentación con vaso sugieren que la teti-na tiene un efecto independiente sobre lalactancia.

Aunque las dificultades para poner alpecho a un lactante que ha tomado bibe-rones puede superarse con suficiente ayu-da de una persona capacitada, dicha ayu-da puede ser difícil de encontrar. Por tan-to, los lactantes no deben ser expuestosinnecesariamente al riesgo de necesitar talasistencia. Cuando el lactante va a ser pos-teriormente amamantado, o cuando es difí-cil la esterilización adecuada, es preferibleel vaso a los biberones o tetinas.

Las madres que piensan reincorporar-se al trabajo en unos meses pueden preo-cuparse porque el niño no acepte los bibe-rones llegado dicho momento. Debe expli-carse que la introducción de una tetina ochupete una vez que está establecida la lac-tancia, tiene menos inconvenientes de quecuando se utiliza durante las primerassemanas (Ver B-1).

PASO 10Fomentar el establecimiento de grupos deapoyo a la lactancia natural y procurar quelas madres se pongan en contacto con ellosa su salida del hospital o clínica

Una vez que el niño es dado de alta hayque ofrecer a la madre toda la informacióny apoyo que necesite para que tenga con-fianza en su capacidad de amamantar. Losprimeros días son críticos y pueden pro-ducirse situaciones que conducen al aban-dono de la lactancia exclusiva. De hechosuele producirse un fuerte descenso de lalactancia, sobre todo de la exclusiva, en lasprimeras semanas que siguen al parto.

Los motivos más frecuentes aducidospor las madres para introducir suplemen-tos o abandonar precozmente suelen ser“dificultades para la lactancia” en especialla percepción de “falta de leche”. Dadoque fisiológicamente la mayoría de lasmadres pueden producir cantidades deleche adecuadas a las necesidades de sushijos, es probable que la falta de un apo-yo continuado sea un factor subyacenteimportante.

Todas las madres lactantes deberíanrecibir información sobre quiénes van aayudarlas si surgen dificultades en la lac-tancia (matrona, equipos de salud, gruposde madres, voluntarios, etc.). Teléfonos,direcciones, lugares y fechas, etc. debenestar disponibles y ser bien visibles.

El apoyo para continuar la lactanciamaterna puede ofrecerse de varias mane-ras. Tradicionalmente, la familia y las muje-res ofrecían a las madres la ayuda que nece-sitaban, pero a medida que las socieda-des se han industrializado se hace más nece-


sario el apoyo de los profesionales sani-tarios, de amigas que también son madresy del padre del niño.

Efecto del apoyo tras el alta, serviciosde salud: la colaboración entre los profe-sionales de diferentes disciplinas es de sumaimportancia en el cuidado de las madreslactantes y de sus hijos. Diversos estudiosdemuestran el papel positivo que juega elapoyo del personal de salud tras el alta conlas visitas domiciliarias de las matronas oenfermeras y los controles frecuentes en loscentros de salud.

Para conseguir el mantenimiento de lalactancia natural y disminuir el porcenta-je de abandonos precoces, resulta impres-cindible que el personal sanitario conozcalas situaciones que conducen al abandonoprecoz de la lactancia materna y sobre todoque esté motivado y sea capaz de ofrecersoluciones prácticas ante los problemasinherentes a toda lactancia natural.

Efecto del apoyo tras el alta, grupos demadres: muchas madres se benefician enor-memente del apoyo de otras madres lac-tantes y los profesionales de salud debendirigir a las madres a dichos grupos de ayu-da. En los países escandinavos los gruposde apoyo de madres han tenido un papelprimordial en la promoción de la lactan-cia.

Los grupos de madres puede que seanmás capaces que los servicios de salud paraofrecer la ayuda personal y frecuente quelas madres necesitan para aumentar su con-fianza y superar las dificultades. Posible-mente, una combinación del apoyo de losgrupos de madres, respaldada por unaatención más especializada en los serviciosde salud cuando sea necesario, podría ser

más eficaz que cualquiera de ellos por sepa-rado.

Es importante que el apoyo comienceantes del alta en la maternidad, para per-mitir a las madres establecer la lactancia yprevenir las dificultades. Probablemente lacombinación del apoyo prenatal, hospita-lario y postnatal actúa de forma sinérgica.Conviene involucrar a la familia inmedia-ta de la madre, especialmente al padre ylas abuelas así como a las amigas cercanasporque pueden tener una importanteinfluencia en la lactancia (Ver A-13, B-2).

INTERVENCIONES COMBINADAS

Las pruebas a favor de los Diez Pasoshacia una feliz lactancia natural son nume-rosas, incluso cuando se considera cadapaso separadamente y a pesar de lo difí-cil que resulta distribuir los grupos al azarcuando se ha de respetar la libertad de elec-ción de la madre. La mayoría de los estu-dios combinan varios pasos a la vez y pare-cen indicar que las intervenciones combi-nadas pueden tener más efecto sobre la lac-tancia que cada paso por separado. Dehecho, ésta debe considerarse una de lasconclusiones más importantes de esta revi-sión.

Los pasos más claramente establecidosson los tres relativos a la orientación y apo-yo para la madre: Paso 3, educación pre-natal; Paso 5, enseñar a las madres cómose debe dar el pecho, y el Paso 10, apoyocontinuado después del alta.

Son los pasos que pueden resultar másdifíciles de aplicar adecuadamente y confrecuencia se introducen lentamente.


Requieren un personal capacitado y con-sumen tiempo del personal, por lo que esnecesario revisar las descripciones de lospuestos de trabajo. Sin embargo, cuandose utilizan conjuntamente los resultados sonmuy rentables, por lo que se deben refor-zar los esfuerzos necesarios para dar el apo-yo adecuado a las madres que lactan.

Hay bastantes pruebas relativas a laeficacia del contacto precoz (Paso 4) aun-que probablemente el momento óptimopara la primera toma de pecho no es tanrestrictivo como sugiere la redacción ori-ginal del paso. Lo más importante del pro-cedimiento es que el RN tenga contactopiel con piel con su madre desde el momen-to del nacimiento hasta que espontánea-mente dé muestras de querer mamar. Estosuele ocurrir en el curso de la primera horaaunque podría suceder en cualquiermomento de las primeras dos horas, o mástarde incluso, si la madre ha recibido peti-dina.

Las pruebas a favor del Paso 7, aloja-miento continuo, y del Paso 8, lactancia ademanda, que son fáciles de aplicar perodifíciles de separar uno de otro, son alta-mente sugestivas. No hay ninguna pruebaa favor de las prácticas opuestas, lactanciacon horario o la separación de la madrey del niño. La lactancia a demanda noaumenta el riesgo de dolor de pezones y elalojamiento conjunto no interfiere nece-sariamente con el descanso de la madre niaumenta las infecciones cruzadas.

El Paso 6, sobre el uso de suplementos,y el Paso 9, sobre utilización de tetinas ychupetes, también están íntimamente rela-cionados. Aunque muchos estudios seña-lan una estrecha asociación entre el uso de

suplementos, tetinas y chupetes y abando-no precoz de la lactancia materna, no esfácil demostrar una relación causal prin-cipalmente por la dificultad de la asigna-ción aleatoria. Sin embargo, si el uso desuplementos, biberones y tetinas es un mar-cador de que las madres tienen dificulta-des para la lactancia o escasa confianza ensí mismas, entonces constituye una indi-cación de que los agentes de salud necesi-tan más conocimientos y habilidades paraayudar a las madres más eficazmente.

Sigue siendo probable que las tomas deleche artificial, las tetinas y los chupetessocaven la confianza de la madre. Rara-mente deberían ser necesarios los chupe-tes y tetinas en una maternidad y existe unaamplia justificación para no administrarsuplementos a los lactantes a no ser quehaya un motivo médico insuperable, y dar-los, cuando sea necesario, con un vaso yno con un biberón. Algunos estudios seña-lan que cuando existe una indicación médi-ca clara, los suplementos interfieren menoscon el establecimiento de la lactancia quecuando se administran por motivos injus-tificados.

El cumplimiento de los pasos 1 y 2,sobre política y capacitación, es necesariopara la aplicación de todos los demás. Laexperiencia demuestra que sin normasestrictas y sin una buena formación del per-sonal no es posible cambiar las prácticas.

Con la llegada de la IHAN se ha adqui-rido una buena experiencia sobre los dife-rentes tipos de formación. Aunque todospueden tener efectos positivos, cabe haceralgunas consideraciones. Dieciocho horasde capacitación es un mínimo absoluto, yprobablemente se necesita más tiempo para


aumentar las habilidades y cambiar las acti-tudes. La formación ha de incluir un fuer-te componente práctico y clínico y nobasarse sólo en explicaciones y clases teó-ricas. Para cambiar las actitudes hacia lalactancia, la práctica clínica bien organi-zada es más eficaz que las conferencias.

En conclusión, la premisa básica de laIHAN que requiere que todos los serviciosde maternidad cumplan los 10 pasos esválida. Sin embargo, la aplicación selecti-va de sólo algunos pasos puede ser inefi-caz y decepcionante.

La lactancia materna exclusiva aumen-tará y se prolongará más eficazmente cuan-do las normas consensuadas y la formaciónadecuada del personal se dirijan al cum-plimiento de los 10 pasos a la vez, inclu-yendo el apoyo continuado para las madresen la comunidad y la restricción del uso deleche artificial a las situaciones en que hayamotivos médicos claramente definidos.

RECUERDE

Existen suficientes pruebas de la efica-cia de los Diez Pasos hacia una FelizLactancia Natural para justificar ple-namente el programa de la IHAN en lasmaternidades.

Los 10 Pasos deben aplicarse conjun-tamente y no debe esperarse que seaneficaces cuando se introducen incom-pleta o aisladamente.

Las instituciones sanitarias deben desa-rrollar normas estrictas que abarquenlos 10 Pasos e incluyan la restricción de

muestras gratuitas de sucedáneos de laleche materna.

La capacitación del personal de saluddebe ser de duración adecuada y debeincluir un fuerte componente prácticopara garantizar la mejora de las habili-dades clínicas y de asesoramiento.

Deben realizarse esfuerzos para forta-lecer los pasos relativos a la educación,orientación y apoyo a las madres antesy después del parto e incluso tras el altahospitalaria

Es imprescindible que el personal sani-tario conozca las situaciones que con-ducen al abandono precoz de la lac-tancia materna y, sobre todo, que estémotivado y sea capaz de ofrecer solu-ciones prácticas ante los problemas inhe-rentes a toda lactancia natural.

La combinación de normativas claras yexplícitas de apoyo a la lactancia en loscentros sanitarios y la formación del per-sonal que atiende a la madre y al hijo soneficaces para aumentar la frecuencia y laduración de la lactancia materna.

Para alcanzar un aumento en el inicioy en el mantenimiento de la lactanciamaterna, junto a la aplicación de los 10Pasos es necesario incluir otras medidas(educación de la población, apoyo en lacomunidad, legislación laboral y apli-cación del Código Internacional deComercialización de Sucedáneos de laleche materna) y mejorar la atención desalud.



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La leche materna es lo mejor que unamadre puede ofrecer a su bebé. Es un ali-mento completo, específico de la especiehumana que tiene todo lo que necesita paracrecer, facilita su adaptación a la vida, letransmite afecto, le protege de enfermeda-des y mejora su desarrollo intelectual, a lavez que beneficia la salud de la madre y laeconomía familiar. La leche humana es laidónea para todos los lactantes, incluidoslos prematuros y enfermos. Es un derechobásico del niño ser amamantado por sumadre y comenzar la vida de la maneramás apropiada. Los profesionales sanita-rios tienen el deber de informar a los padresde la importancia de la lactancia natural yayudarles para que consigan amamantarsin problemas.

En la sociedad tradicional, las familiaseran grandes y existía una cultura de pro-tección a la lactancia materna. Las otrasmujeres ayudaban a la nueva madre en elaprendizaje del amamantamiento. En lasociedad actual, industrial y urbana, lasfamilias son pequeñas y las nuevas madres

carecen del apoyo de la familia tradicio-nal. La mayoría no saben dar el pecho ynunca han visto amamantar.

El fenómeno biocultural de la lactan-cia materna precisa y merece una promo-ción integral, política, de los poderes públi-cos, gobiernos y administradores de laSalud. A ello responden las iniciativas dela OMS acatadas e interpretadas y aplica-das con mayor o menor empeño por losMinisterios de Sanidad de los diversos paí-ses y comunidades autónomas.

Pero los profesionales asistenciales tene-mos compromiso moral como ciudadanos yobligación por ley de realizar educación sani-taria, divulgando y promocionando por losmedios a nuestro alcance hábitos y estilos devida saludables (ver al final de este capítulola posición de la Academia Americana deEE.UU. de Pediatría al respecto en 1997).

Una promoción integral de la lactan-cia natural por parte del equipo asistencialpasaría por: • La formación de los profesionales como

requisito imprescindible.

Lactancia materna: otras formas de promociónJosé María Paricio Talayero, Mª Carmen Temboury Molina

12

• El crear y mantener una cultura de lac-tancia materna en el medio profesio-nal.

• La obligación de facilitar la lactanciamaterna en el hospital.

• La necesaria divulgación sanitaria entrela población.Ginecólogos, matronas, pediatras y

enfermeras ocupan un lugar estratégico enla promoción de la lactancia materna ydeben trabajar de manera coordinada. Lospediatras son los que probablemente másinfluyen, ya que habitualmente organizanlas pautas de alimentación de las materni-dades y aconsejan a la madre cómo ali-mentar al niño y cuándo introducir la ali-mentación complementaria.

LA FORMACIÓN DE LOSPROFESIONALES

En la cultura de biberón en que esta-mos inmersos se tiene la falsa creencia deque, gracias a los avances técnicos, las fór-mulas lácteas constituyen una alternativaa la leche natural. En este contexto muchosprofesionales sanitarios han minusvalora-do la lactancia natural, no adquiriendo losconocimientos necesarios para darle sopor-te, de manera que, cuando se les presentaalguna dificultad en la lactancia, no sabien-do resolverla, encuentran más cómodo elsuprimirla.

En los estudios publicados en nuestropaís sobre conocimientos de los profesio-nales sanitarios en lactancia materna, seobserva que estos son bastante escasos. Nose puede esperar que profesionales sanita-rios que no hayan recibido formación sobre

lactancia puedan ofrecer a las madresorientación y asesoramiento adecuados. Espreciso aumentar los conocimientos de losprofesionales y las habilidades para lle-varlos a la práctica, pero a pesar de laimportancia que tiene, la formación en lac-tancia está habitualmente ausente en losprogramas de formación tanto de pregra-do como de postgrado. Para que la for-mación sobre lactancia tenga éxito debeser obligatoria, estar respaldada por cate-dráticos y jefes de servicio y formar partedel programa de estudios de medicina y delperíodo de residencia.

Es muy importante cambiar las actitu-des que producen un obstáculo para la lac-tancia: la presunción de saberlo todo, lacreencia de que no hay diferencias impor-tantes entre la lactancia materna y la arti-ficial, la resistencia a dedicar tiempo a apo-yar la lactancia y la tendencia a disminuirla confianza de la madre creando dudassobre la cantidad de leche que produce. Laparte práctica de los cursos parece tenermayor impacto sobre actitudes y habili-dades que la teoría.

En nuestros lugares de trabajo, losdiversos profesionales sanitarios, cada unoen su ámbito de responsabilidad deben sercapaces de organizar, promover, participaro simplemente asistir a: • Cursos de capacitación acreditados de

20 horas con al menos 3 de prácticas. • Jornadas anuales, dirigidas a nuevos

residentes y personal de enfermería (4a 8 horas).

• Cursillos anuales para estudiantes deFP Sanitario (4 horas).

• Unificar criterios elaborando: proto-colos propios, política propia del cen-


tro asistencial y hasta unificar cono-cimientos en un Manual para profe-fesionales del Área.

CREAR UNA CULTURA DE LACTANCIAENTRE LOS PROFESIONALES

Sensibilización frente a la publicidad.“Limpieza” de propaganda de sucedá-neos. Ni los Hospitales, ni los Centros deSalud, ni las Clínicas públicas o privadas,ni los profesionales sanitarios deben ava-lar a firmas comerciales que patrocinanfórmulas lácteas, colgando en sus pare-des póster, calendarios, material divul-gativo o en la bata de trabajo bolígra-fos o libretas con el logotipo de estascompañías.

El informe de Alta hospitalaria puedeconstituir una magnífica arma, tanto desensibilización del profesional como dedifusión de cultura sanitaria: • En las altas generales debe constar en

los Antecedentes la lactancia tomaday en los de alta de Neonatología debeconstar en los Antecedentes la lactan-cia deseada, en la Evolución la lactan-cia tomada y en las Recomendacionesla lactancia recomendada.

• En ambos puede hacerse divulgaciónde lactancia materna de forma auto-matizada y fija (frase pregrabada en eltratamiento de texto).Elaboración de registros estadísticos

propios:• En Maternidad registrar y llevar esta-

dística del tipo de lactancia inicial, lac-tancia al alta y porcentaje de fracasoinicial.

• En Neonatos registrar y llevar estadís-tica del tipo de lactancia inicial, lac-tancia al alta y porcentaje de fracaso.

• Entre varios profesionales del área, sepuede elaborar un Registro comarcalde supervivencia de lactancia materna,destinado a obtener información ymantener sensibilización entre profe-sionales.Con los datos obtenidos en los puntos

anteriores, se pueden realizar estudios quepermitan presentar comunicaciones a con-gresos y trabajos para publicación.

FACILITAR LA LACTANCIAMATERNA EN EL HOSPITAL

Protección ambiental, creación deambiente favorable a la lactancia. Lasmadres merecen toda nuestra ayuda, nues-tro respeto y que el mensaje que les trans-mitimos no sea ambiguo; de nuevo debe-mos esforzarnos en mantenerlas libres depublicidad engañosa que se instala en nues-tros centros sanitarios. No en vano el infor-me de 2001 de IBFAN (International BabyFood Action Network = Red mundial degrupos pro alimentación infantil) sobre vio-laciones del Código Internacional decomercialización de sucedáneos advierteque “Los establecimientos de salud siguensiendo el canal más usado y más eficaz delas compañías para llegar a las madres”.• Limpieza de publicidad de sucedáneos

de paredes y demás lugares.• Publicidad sobre lactancia materna

(aprovechando esas mismas paredes).• No distribución de paquetes-regalo al

alta en la maternidad. La estrategia de

143Lactancia materna: otras formas de promoción

algunas distribuidoras de pactar el con-tenido de dichos paquetes es, en la prác-tica, incontrolable debido a que el tiem-po que nosotros no tenemos para con-trolar el pacto, sí que lo tienen las mul-tinacionales de sucedáneos para intro-ducir sus productos, directa o indirecta-mente y de modo más o menos burdo.Evitar separaciones madre-hijo. Se

deben evitar las hospitalizaciones innece-sarias: los protocolos que justifican ingre-so hospitalario con separación de madre ehijo para observación de determinados ries-gos son obsoletos y contradicen los dere-chos recogidos en la Carta de derechos delNiño Hospitalizado, que también recono-ce el derecho de los niños a no ser apar-tados de sus madres sin un buen motivoy a minimizar las separaciones que seannecesarias. Por todo ello debemos: • Optimizar los ingresos: criterios de

ingreso.• Optimizar la estancia media: criterios

de alta.• Procurar siempre el ingreso con (de) la

madre.

DIVULGACIÓN SANITARIA

Toda una serie de actividades están alalcance de los profesionales sanitarios. Larelación coste-beneficio, entendiendo elcoste como inversión de tiempo dedicado,es muy buena en la mayoría de ellas: • Utilización de los espacios propios: las

paredes del centro sanitario.• Utilización de medios de comunica-

ción social de la comarca: radio, TVy prensa.

• Colegios e institutos: encuestas, char-las, colaboración con profesores.

• Colaboración con Ayuntamiento localen campaña Ciudades sanas.

• Concurso fotográfico sobre lactanciamaterna. Se trata de un caso particu-lar de promoción llevado a cabo por elServicio de Pediatría del Hospital Mari-na Alta de Denia. Para más informa-ción ver en la dirección de Internet:http://www.e-lactancia.org/ped09.htmFrente a la desproporcionada promo-ción de sucedáneos y a la ambigüedadsociocultural de la consideración delpecho femenino en Occidente, los finesde este concurso son:– Recuperación y promoción de la ima-

gen de la mujer lactando: socializa-ción.

– Banco de imágenes para presenta-ciones en charlas, reuniones y con-gresos, exposiciones itinerantes,semanas de salud, decoración deparedes de Centros Sanitarios ycesión a entidades y organismos quepromuevan la lactancia.

Papel de los pediatras en la promoción y protección de la lactancia (AAP, 1997)

Para promover un óptimo ambientepara la lactancia, los pediatras deberíanseguir estas recomendaciones:• Promover y apoyar la lactancia con

entusiasmo. Dadas sus ventajas, unaposición “dura” estaría justificada.

• Hacerse experto en la fisiología y mane-jo de la lactancia.

• Colaborar con obstetras y matronaspara asegurar una buena información


en período ante y perinatal. Aprove-char oportunidades educativas paraniños y adultos.

• Promover políticas y procedimientoshospitalarios que faciliten la lactancia.Asegurar la existencia de bombasextractoras en todo lugar donde pue-da haber una madre lactante. Eliminarprácticas en contra: biberones al alta yseparaciones madre-hijo.

• Conocer los recursos locales (gruposde apoyo, alquiler de bombas, etc.).

• Promover la lactancia como una partenormal de la vida diaria y alentar suapoyo familiar y social.

• Desarrollar y mantener comunicaciónefectiva con otros proveedores de saludpara asegurar educación, apoyo y con-sejo a madre y lactante.

• Aconsejar a las madres que hagan unexamen médico de las mamas al aca-bar la lactancia.

• Promover la educación en lactanciacomo un componente rutinario en lafacultad y durante la residencia.

• Alentar a los medios de comunicacióna describir la lactancia como positivay como la norma.

• Alentar a los empresarios a proveerfacilidades y tiempo adecuado en ellugar de trabajo para extraerse laleche.

RECUERDE

La formación en lactancia, inicial y con-tinuada, es un requisito imprescindiblepara todo profesional que trabaje conniños y madres.

Recobrar la cultura de lactancia en nues-tros centros pasa por hacer salir de ellostoda propaganda de sucedáneos comer-ciales de leche materna sin olvidar lasutil y encubierta.

Hay que sensibilizarse contra las sepa-raciones innecesarias de la díada madre-hijo.

Los profesionales podemos ser unosmagníficos divulgadores de lactanciay otros hábitos saludables a poco quenos lo propongamos y a bajo coste per-sonal.

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¿QUÉ SON LOS GRUPOS DE APOYOA LA LACTANCIA MATERNA (GALM)?

Son grupos de mujeres que están ama-mantando o lo han hecho, que se reúnenperiódicamente para compartir experien-cias, apoyo e información adecuada sobrelactancia materna (LM). Son grupos abier-tos a nuevas participantes y están dirigi-dos por una o más consejeras con más anti-güedad y experiencia.

¿SON NECESARIOS LOS GALM?

Existen varios estudios en los que seseñala la importancia del apoyo que pue-de proporcionar el padre, la abuela y lasamigas más cercanas a la madre. En ellosse observa que las madres que recibenalgún tipo de apoyo mantienen lactanciasmás prolongadas, aunque este efecto esmás difícil de demostrar con grupos demadres debido a sesgos de selección. Laaparición de las leches artificiales y su uso

generalizado desde mediados del siglo XXjunto con los cambios en la estructura delas familias y en los estilos de vida de nues-tra sociedad y la incorporación de la mujeral trabajo, han propiciado que exista unaactitud negativa hacia la LM y que el sis-tema tradicional de transmisión de la cul-tura de la LM de generación en generaciónse haya perdido. En este contexto, losGALM llenan el vacío existente y realizanuna importante función de forma comple-mentaria, no sustitutiva, a la que realiza elsistema de salud.

Tanto es así que la Iniciativa Hospi-tal Amigo de los Niños (IHAN) deOMS/UNICEF señala en el último de los“Diez pasos hacia una feliz lactancia natu-ral” la importancia de fomentar el esta-blecimiento de grupos de apoyo a la lac-tancia materna y procurar que las madresse pongan en contacto con ellos a su sali-da del hospital. La Academia Americanade Pediatría en su documento “Breastfe-eding and the Use of Human Milk” esta-blece el papel de los pediatras en la pro-

Importancia de los grupos de apoyoJuan José Lasarte Velillas

13

moción y protección de la lactancia mater-na y propone, como uno de los cometidosdel pediatra, el familiarizarse con los recur-sos locales (grupos de apoyo, consultoresy educadores en lactancia, sitios de alqui-ler de sacaleches, etc.). Por nuestra parte,desde el Comité de Lactancia Materna dela Asociación Española de Pediatría, en eldocumento de recomendaciones para lalactancia materna, también animamos alas madres a contactar con estos grupos yfacilitamos las direcciones y teléfonos endonde pueden hacerlo.

Actualmente, en España, la actividadde los GALM está en auge, como lodemuestra el hecho de que ya haya habi-do un I Encuentro Español de Grupos deApoyo a la Lactancia Materna (Zaragoza,Abril 2001) del que surgió la FederaciónEspañola de Asociaciones Pro LactanciaMaterna (FEDALMA) y que fue consti-tuida en Zaragoza el 29 de noviembre de2003.

¿QUÉ AYUDA PROPORCIONA UN GALM?

Todo el mundo sabe que la lactanciamaterna es lo mejor para la madre y el niñoy que cualquier mujer necesita mucha ayu-da tras el parto. No pocas veces la lactan-cia no resulta fácil para una madre prime-riza que tiene que aprender a llevar a lapráctica lo que quizás nadie le ha enseña-do. Pero en ocasiones, en la ignorancia yla desesperación de ese intento de ayudara la nueva madre, ocurre que se le arreba-ta aquello que solo puede hacer una madre,dar el pecho, como si la única ayuda que

pudiese recibir fuese el que alimentasen asu hijo por ella. Otras veces, tras el naci-miento, la situación ideal imaginada porlos padres no se corresponde con la reali-dad que han comenzado a vivir. Los padreshan de enfrentarse a situaciones nuevas ya cambios que antes no podían siquierasospechar, han de asumir nuevos papelesy si se trata de un segundo hijo, el traba-jo puede incrementarse considerablemen-te. Más adelante, la incorporación de lamadre al trabajo también supone un nue-vo reto para ella y para su familia.

La mayoría de la información que lasmadres necesitan para enfrentarse a estassituaciones no es estrictamente médica.Young y cols. en un estudio acerca de expe-riencias y necesidades de atención sanita-ria pediátrica realizado en familias conniños menores de 3 años, encontraron quelos padres reclaman más información yapoyo acerca de temas de crianza infantil,pero que los médicos fallan a la hora dediscutir con ellos temas no médicos. En estesentido, los GALM son una ayuda inesti-mable que, además, puede disminuir eltiempo que el médico dedica a la atenciónde las necesidades de estas madres. LosGALM no sólo ofrecen información téc-nica de primera mano sino también cono-cimientos adquiridos a partir de la expe-riencia y el apoyo a otras madres que suce-sivamente se vienen enfrentando a los mis-mos problemas. Toda esta informaciónpuede ayudar a solucionar algunas situa-ciones o, simplemente, a aceptarlas y tole-rarlas.

En el quehacer médico diario muchasveces sugerimos a nuestros pacientes deter-minadas prácticas y estilos de vida que, a


la luz de los conocimientos actuales, con-sideramos saludables y estamos acostum-brados a cambiar nuestras recomendacio-nes en función de nuevos hallazgos o des-cubrimientos. Este proceder, que tiene porfinalidad prevenir y tratar enfermedades,es menos aplicable a los temas de crianzainfantil. En cada cultura existen determi-nadas costumbres que serán o no válidaspara otras personas de culturas diferen-tes y es arriesgado intentar establecer nor-mas. En los GALM las madres puedenconocer diversas formas de crianza y optarpor la que mejor se adapte a su modo devida.

Cuando se pregunta a las madres queamamantan a niños de más de 1 año, éstasseñalan como lo más negativo de dar elpecho las críticas y la desaprobación porparte de otras personas tanto familiarescomo amigos. En esta situación de hostili-dad social, el apoyo que proporciona elgrupo refuerza la confianza de la madre ensí misma y en su capacidad maternal, elsentimiento de ser normal y favorece el éxi-to de la lactancia y su prolongación hastaque la madre y su hijo lo deseen. Para cual-quier madre que amamanta es muy impor-tante sentirse comprendida y apoyada sinreservas. Decirle a una madre “tiene queamamantar” puede resultar tan inadecua-do como indicarle que “tiene que dejar deamamantar”.

Los GALM también realizan otras acti-vidades como charlas, publicación demanuales, folletos y vídeos, asistencia tele-fónica permanente (a veces también adomicilio) y préstamo de libros y material.Muchos de estos grupos tienen páginas webcon información sobre LM y otros des-

arrollan también otro tipo de iniciativas yproyectos en colaboración con diferentesentidades como, por ejemplo, la iniciativa“Al cine con tu bebé” de “La Buena Leche”de Cantabria o el proyecto de maternajede “Vía Láctea” de Zaragoza, un conve-nio de colaboración con el Ayuntamientomediante el que se atiende a madres y bebésen situaciones desfavorables de riesgo oexclusión.

Es útil que el pediatra conozca estosgrupos y los recursos que ofrecen y quefacilite que las madres se pongan en con-tacto con ellos.

LA CONSEJERA DE LACTANCIA

Aunque en los GALM no existe unaorganización jerárquica, en todos los gru-pos hay una o más madres que actúan deconsejeras de lactancia. Se trata de madresque han vivido una experiencia personalsatisfactoria de lactancia y que desean com-partir con otras madres sus conocimientospara ayudarlas en esta tarea. Normalmenteestas madres aprenden a través de la expe-riencia y la práctica al lado de otra con-sejera experimentada aunque también exis-ten consejeras acreditadas con el títuloIBCLC (“International Board Certified Lac-tation Consultant”, Consultor de Lactan-cia Acreditado por el Consejo Internacio-nal) que puede obtenerse anualmente enEspaña.

Es importante contar con consejeras dela misma comunidad, etnia y grupo socialy con similar nivel educacional y económi-co que el de las madres a quienes ayudan.De este modo, es probable que tengan inte-

149Importancia de los grupos de apoyo

reses comunes y no sólo en cuanto a la lac-tancia sino también en otros temas, lo cualfacilita la comunicación y la consecuciónde conductas de salud apropiadas.

Según señala Ruth Lawrence, para ayu-dar a las madres a dar el pecho no bastacon haber pasado por esa experiencia; unaconsejera debería contar con las siguienteshabilidades (que también pueden hacerseextensivas a los profesionales de salud):• Saber escuchar con empatía.• No juzgar ni criticar.• Comprender y respetar otras maneras

de vivir.• Reconocer sus limitaciones y pedir ayu-

da cuando es necesario.• Reconocer la incompatibilidad de una

determinada relación.Se necesita además contar con infor-

mación actualizada y una buena prepara-ción en lactancia y consejería, ya que nose trata de tomar decisiones por la madresino de ayudar a que la madre las tome porsí misma, modificando conductas y creen-cias erróneas con delicadeza y paciencia.Esto puede lograrse mediante cursos y,sobre todo, trabajando al lado de otra con-sejera experimentada. Los conocimientossobre dinámica de grupos también son úti-les puesto que es la forma habitual en quese tratan diferentes temas y se compartenexperiencias.

LA COLABORACIÓN DE LOSPROFESIONALES DE LA SALUDCON LOS GALM

Una buena colaboración entre las con-sejeras y los profesionales de la salud es

básica y puede contribuir a una buena rela-ción entre la familia y el Equipo de Aten-ción Primaria. Para la consejera es espe-cialmente importante saber reconocer lassituaciones que sobrepasan sus capacida-des y evitar ofrecer consejos médicos, ani-mando a la madre a acudir al médico cuan-do ella o su hijo están enfermos o necesi-tan tomar medicamentos. Por su parte, losprofesionales de la salud, como puerta deentrada al sistema sanitario, también debe-rían colaborar con los GALM proporcio-nándoles información científica puntualsobre temas concretos cuando lo soliciten,divulgando su existencia entre las madres,apoyando y reconociendo su trabajo y esta-bleciendo con ellos una relación que per-mita el diálogo y que facilite el seguimien-to e información a las madres.

Los profesionales de la salud y los gru-pos de apoyo, los pediatras y las conseje-ras de lactancia no somos adversarios ysería deseable que nuestro trabajo conjuntose tradujese, no sólo en alcanzar mayorescotas de salud maternoinfantil, sino tam-bién en ayudar a que la lactancia sea unaexperiencia agradable para las madres ypara sus hijos.

RECUERDE

Es importante ofrecer a las madres laposibilidad de contactar con los gruposde apoyo a su salida del hospital. Obten-ga un listado actualizado de los que exis-ten en su localidad.

En los grupos de apoyo las madres pue-den compartir experiencias y recibir


151Importancia de los grupos de apoyo

apoyo e información adecuada sobrelactancia materna y otros temas decrianza infantil.

Los grupos de apoyo cuentan con con-sejeras de lactancia experimentadas quepueden ayudar a las madres a resolverproblemas concretos de forma indivi-dualizada.

Las madres que reciben apoyo mantie-nen lactancias más prolongadas.

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UN RECUERDO HISTÓRICO

Hasta principios del siglo XX, cuan-do el patrón de alimentación era aún lalactancia materna, y no se concebía otrotipo de alimentación para niños lactantes,se asumía que el crecimiento de estosinfantes era normal. Salvo algunas excep-ciones en relación con mitos sobre la ido-neidad de la leche de ciertas nodrizas,nadie puso en duda esa premisa. Fue des-pués de la mitad de ese siglo, cuando apa-recieron de forma cada vez más frecuen-te, objeciones al crecimiento de los niñosamamantados. Con el inicio del uso indis-criminado de leches industriales, por sumayor contenido proteico, se fue obser-vando mayor aumento de peso y talla,sobre todo en el segundo semestre de vida.Paralelamente, se confeccionaron curvasde crecimiento basadas en este tipo de ali-mentación, cuyo uso como patrón de refe-rencia se extendió durante los últimos cin-cuenta años. Con estos nuevos resultados,se realizaron cálculos teóricos sobre nece-

sidades nutricionales que llevaron a la ela-boración de recomendaciones para laingesta diaria de diferentes principios, quea todas luces hicieron aparecer deficitarioel contenido de tales nutrientes en la lechehumana.

A raíz de los conocimientos más recien-tes sobre las ventajas de la lactancia mater-na, se ha tratado de dar explicación a esaaparente discordancia en una época cuan-do aún la tecnología no permitía análisismuy exhaustivos. En consecuencia, esta-mos viendo un renovado interés por la pro-moción de la práctica del amamantamien-to. De acuerdo con esta tendencia fue nece-sario establecer pautas claras sobre la intro-ducción de alimentos complementarios.Entre las estrategias utilizadas, se realiza-ron varios estudios epidemiológicos en losque se observó el comportamiento del cre-cimiento de los niños con lactancia mater-na exclusiva o predominante hasta los seismeses, y posteriormente con lactanciamaterna y alimentos complementarios has-ta los doce meses.

Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantadosLeonardo Landa Rivera

14

Se estudiaron muestras de poblaciónde niños sanos en países industrializadosen tres estudios. Además, un estudio enHonduras sobre una población desfavore-cida, cuyo diseño de ensayo clínico tuvouna fase de observación y otra de inter-vención aleatoria, obtuvo resultados muyparecidos a los tres primeros.

A partir de ahí se hizo evidente la cla-ra discrepancia en el comportamiento delcrecimiento entre los niños amamantadosy los alimentados con leches industria-les.

En general, los niños amamantadosaumentan más de peso en los primeros tresmeses y menos en los siguientes. En 1993un Comité de Expertos de la OMS llamóla atención sobre los innumerables pro-blemas técnicos y biológicos con relacióna las curvas de crecimiento usadas inter-nacionalmente como referencia. Expresósu preocupación por tratarse de datos obte-nidos en el seguimiento de niños alimen-tados artificialmente e inapropiadas parala evaluación de niños amamantados.

Tales diferencias en detrimento del gru-po amamantado, tienen una magnitud sufi-ciente que pueden inducir al personal sani-tario a tomar decisiones equivocadas conrelación al crecimiento de estos niños,como pueden ser el inicio de suplementosinnecesarios y la suspensión de la lactan-cia materna. Establecida la ventaja de estaúltima, una mala interpretación puede teneren determinadas circunstancias efectosdevastadores para la salud del lactante, conenormes implicaciones en el área de saludpública.

El primer estudio conocido por lassiglas DARLING (Davis Area Research onLactation, Infant Nutrition and Growth),realizado por Dewey y cols. (1992), com-paró dos grupos de niños: uno amaman-tado (LM) hasta el primer año de vida conotro que no recibió pecho materno (LA).El grupo LM inició alimentación suple-mentaria entre 4 y 6 meses. Peso de naci-miento superior a 2.500 g, clase media altade California. El tamaño de la muestra fue40 a 50 niños por grupo. Los resultadosmostraron un crecimiento similar entreambos grupos, durante los primeros 3meses. Sin embargo, el aumento de pesofue menor en el grupo LM entre 6 y 12meses. Al cumplir el primer año de vida,el grupo LM se observó más delgado quelos niños del grupo LA. La talla y períme-tro craneal fueron similares.

El segundo estudio, realizado por laOMS (1994) en seis países industrializa-dos (EE.UU., Dinamarca, Suecia, Finlan-dia, Reino Unido y Canadá) analizó elpatrón de crecimiento de niños alimenta-dos según sus recomendaciones. Se elabo-raron curvas de crecimiento a partir de 226


TABLA I. Objeciones a las curvas de referen-cia en uso

• Obtenidas en su mayoría a partir de niñosalimentados con biberón

• Muestra de población que incluye sólo unaraza, lo cual es una desventaja en los paísesde fuerte inmigración

• Pobre seguimiento de la muestra: determi-naciones cada 3 meses

• Inicio temprano de alimentación comple-mentaria

• Sobredimensiona el crecimiento a partir del4º mes

niños amamantados exclusivamente almenos 4 meses, que continuaron con lac-tancia materna y alimentos suplementarioshasta más de 12 meses. Esas curvas fueroncomparadas con unas recientemente publi-cadas por el NCHS y que habían sido acep-tadas por la OMS. En este último estudio,

se confirmó la discrepancia ya observadaen estudios anteriores.

El tercer estudio, llevado a cabo en Bie-lorrusia por Kramer (2002), conocido bajolas siglas PROBIT (Promotion of Breas-tfeeding Intervention Trial), comparó elcrecimiento de 1.271 niños amamantados

155Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados

TABLA II. En la siguiente tabla se observan valores obtenidos en la velocidad de crecimiento quecaracterizó a los niños del estudio DARLING y el estudio de Honduras que pueden ser de utili-dad clínica. Aunque los incrementos se presentan de forma semanal, es recomendable valorar losaumentos por períodos más largos (mínimo cada 2 semanas) en cada caso en particular

Crecimiento en niños amamantados• Pérdida 7% de peso al nacimiento y recuperación antes 2ª semana

• Hasta la 6ª semana, aumento 20 g diarios de peso

• Entre 6ª semana y 4º mes aumento 113-227 g por semana

• Entre 4º y 6º mes aumento 85-142 g por semana

• Entre 6º y 12º meses aumento 42-85 g por semana

• Talla: 2,5 cm/mes y PC 1,5 cm/mes en primeros 6 meses

• Talla: 1,27 cm/mes y PC 0,64 cm/mes hasta 12 meses

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Peso

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Hombres Mujeres

Amamantados NCHS-WHO

Figura 1. Peso para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.

exclusivamente en los primeros 3 mesesque siguieron con LM hasta el primer añode edad, 251 niños amamantados exclusi-vamente hasta los 6 meses de edad quesiguieron con LM hasta el primer año de

edad con un grupo de 1.378 niños que fuedestetado antes del mes de edad. Aquí seobservó un aumento mayor de peso, algomenor en talla, en los primeros 3 meses enel grupo amamantado que en los que des-


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Hombres Mujeres


Figura 2. Talla para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.

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Cir

cum

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ncia

cra

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Figura 3. Circunferencia craneal en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.

tetaron antes del primer mes de vida. Sinembargo, en este último grupo el aumen-to de peso fue mayor a partir del 6º meshasta los 12 meses (ver Tablas III y IV).

En las figuras 1, 2 y 3 podemos obser-var las diferencias entre las curvas de laNCHS y las del estudio de la OMS.

Cabe enfatizar lo anteriormente expues-to, el mayor aumento de peso y talla ocu-rre en los niños amamantados durante losprimeros tres meses. Después de esta edadlos niños alimentados con leches artificia-les muestran mayor aumento, interpretán-dose tal hecho por muchos expertos comola manifestación de un crecimiento exce-

sivo que no corresponde al patrón fisioló-gico observado en los niños amamantados.En cuanto al crecimiento cerebral expresa-do por el aumento de la circunferencia cra-neal, destaca el mayor aumento observadoentre los niños amamantados.

NUEVAS CURVAS DE REFERENCIA

En 1994 la Asamblea de Salud de laOMS solicitó del Director General la ela-boración de nuevas curvas de referencia paraevaluar el crecimiento de los niños ama-mantados. Las nuevas curvas debían estar

157Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados

TABLA III. Muestra los resultados de peso para edad del estudio PROBIT

PUNTAJE – Z* para Peso/EdadAl nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Destete < 1 m

N= 1.378 + 0,4 + 0,2 + 0,6 + 0,6 + 0,7

LME ≥ 3 m

N= 1.271 + 0,45 + 0,6 + 0,55 + 0,5 + 0,5

LME ≥ 6 m

N= 251 + 0,5 + 0,7 + 0,5 + 0,45 + 0,4

TABLA IV. Muestra los resultados de talla sobre edad del estudio PROBIT

PUNTAJE – Z* para Talla / EdadAl nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Destete < 1 m

N= 1.378 + 0,25 + 0,25 + 0,15 + 0,2 + 0,25

LME ≥ 3 m

N= 1.271 + 0,3 + 0,25 0,00 0,00 + 0,05

LME ≥ 6 m

N= 251 + 0,25 + 0,15 – 0,15 – 0,1 0,00


basadas en datos provenientes de una mues-tra internacional de niños amamantadossanos. El objetivo es establecer un patrónde referencia internacional que permita cons-truir curvas basadas en la normalidad fisio-lógica para la evaluación de niños perte-necientes a diversos grupos y razas duran-te los primeros 24 meses de vida. Se pro-pone varias metas, entre las que destaca elestablecimiento de un rasero científicamentefiable sobre el crecimiento alcanzado bajocondiciones de salud y nutrición óptimas,que permita ser utilizado para:• Seguimiento del crecimiento y bienes-

tar nutricional individuales.• Proporcionar estimados fiables del esta-

do nutricional nacional o comunitario.• Ayuda en la evaluación de salud, pobre-

za y desarrollo.La muestra está formada por 12.000

niños desde el nacimiento hasta 2 años deedad provenientes de 7 países, tanto des-arrollados como en vías de desarrollo, sinproblemas de salud ni limitaciones socioe-conómicas para su crecimiento, nacidosa término y amamantados por madres nofumadoras. Los países son: Brasil, Ghana,Noruega, Omán, EE.UU., India y China.Existe desde hace cierto tiempo evidenciaque demuestra no haber diferencias sig-nificativas en el patrón de crecimiento delos diversos grupos étnicos. Tales gráficasserán puestas a disposición de los profe-sionales según lo previsto por expertos dela OMS para el año 2006, si aspectos detipo logístico no lo impiden.

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En este capítulo se abordan algunas cla-ves sobre las técnicas generales de comu-nicación, con especial énfasis en aquellasactitudes que nos pueden ayudar a mejo-rar el acto interpersonal que se estableceentre el profesional sanitario y la madrelactante.

Los profesionales sanitarios estamosacostumbrados a un tipo de comunicaciónmuy metódica, siguiendo el abordaje, entérminos generales, de una serie de pre-guntas estructuradas y dirigidas a obtenerinformación precisa y concreta. Este tipode metodología puede ser útil para la detec-ción de procesos clínicos pero no genera elmismo rendimiento cuando se trata de pro-mocionar la salud ni de asesorar centradoen la demanda del paciente; a pesar de quelos tiempos han cambiado seguimos imi-tando modelos anteriores.

La relación comunicacional con nues-tros pacientes debe hacerse sobre la reali-dad de la persona que tenemos enfrente,no sobre la que nos proponemos o desea-mos que hubiese.

En comunicación se parte del hecho deque las personas son conscientes de susituación y muestran interés por su salud,teniendo el derecho a obtener respuestasadaptadas a su nivel de conocimiento.

La comunicación que se establece entredos personas, facilitada por una formaciónhumanística, que incorporen a los hábitosdel profesional la necesidad de dar una infor-mación comprensible, que enseñe a saberpersuadir y negociar, respetando los valo-res y decisiones de las personas, y partien-do de la confianza mutua, el respeto, la com-prensión y el afecto, sigue siendo una de lasmejores herramientas disponibles para ello.

Cuando mejoramos nuestra capacidadcomunicativa se gana en satisfacción, capa-cidad de resolución, eficiencia del tiempo,comprensión, engarce en la relación, mejorgestión de los conflictos, agradecimiento,etc. En el ámbito de la lactancia materna,los profesionales sanitarios somos los res-ponsables de la “educación para la salud”y lo natural es informar a favor de la lac-tancia materna, donde se mezclan los

Habilidades de comunicación en la lactancia maternaJosefa Aguayo Maldonado

15

aspectos emocionales y afectivos de la rela-ción madre-hijo, siendo de nuevo la capa-cidad comunicativa una de las claves parafavorecer el amamantamiento.

CONCEPTOS GENERALES DE LACOMUNICACIÓN

La comunicación implica compartir ytransmitir información y conlleva a unainteracción entre los sistemas de conoci-mientos y creencias de las dos personas queestablecen el diálogo, en este caso profe-sional sanitario y madre que lacta.

En términos generales, la comunica-ción sigue un modelo estructural básicoque contiene una serie de elementos esen-ciales como son: emisor, receptor, canal,mensaje, retroalimentación, ruidos e inter-ferencias. Revisaremos esquemáticamentealgunos de estos elementos.

La persona que lanza el mensaje sería elemisor y el receptor, la persona que lo reci-be; el mensaje sería el contenido de la comu-nicación, es decir, lo que se dice y/o se escu-cha; el canal de comunicación va a ser la víapor donde nos llega el mensaje, siendoimportante, en términos de buena comuni-cación, que dicho canal sea bidireccional, demanera que en un determinado momento elemisor puede ser el receptor y viceversa.

En ocasiones, los contenidos del men-saje emitido no se corresponden con losque el receptor recibe ya que existen deter-minados factores que modifican el mensa-je en el trayecto, a estos elementos delentorno es a los que se denominan ruidoso interferencias; por ejemplo, la sala deespera y sus elementos decorativos influ-

yen en la calidad de la comunicación reci-bida; un consultorio donde se están expo-niendo imágenes de carteles publicitariosde diferentes marcas de leches artificia-les, va a influir de manera poderosa y nega-tiva, para la lactancia, en las personas queentran a consultar.

Otro de los elementos clave es asegu-rarnos de que el mensaje realizado por elemisor llega al receptor y que ha sido com-prendido, es decir, se necesita algún tipode respuesta del receptor que nos garan-tice la información recibida; a este proce-so se le denomina, en comunicación, retro-alimentación o feed-back.

A este respecto es importante que lapersona se oiga decir a sí misma y en vozalta el mensaje dirigido, pues le ayuda aexpresar sus preocupaciones y a reflexio-nar sobre ello.

En general, las preguntas “cerradas” queson aquellas que pueden ser contestadas conun simple “sí” o ”no” no facilitan una retro-alimentación eficaz (“¿ha comprendido?”;“¿está de acuerdo?”): las respuestas a estaspreguntas pueden ser amables pero no impli-can utilidad; a menudo, los hechos son lamejor prueba de una comunicación eficaz(p. ej., si en una de nuestras entrevistas suge-rimos a una mujer que no utilice la posiciónde pinza para dar el pecho y verificamos,mediante una pregunta abierta: ¿Podríamosrepasar lo que hemos hablado respecto a laposición del niño al pecho y qué se debe evi-tar? estaremos más seguros de conseguir sucumplimiento que si le hubiéramos pre-guntado simplemente: ¿ha comprendido?).

Además de con palabras, los mensajesse envían y se expresan con gestos, accio-nes, formas de vestir, expresiones faciales,


etc., influyendo poderosamente la comu-nicación no verbal.

COMUNICACIÓN NO VERBAL

Dentro de los patrones de comunicación,el canal verbal supone sólo una tercera par-te del proceso global comunicativo. El res-to se vehiculiza a través del lenguaje no ver-bal, que adquiere un protagonismo especialen la relación interpersonal, ya que el serhumano se mueve más por razones afecti-vas que por razones intelectuales o racio-nales; cuando hay discordancia entre lo quese dice oralmente y lo que se expresa con elcuerpo, predomina el lenguaje corporal.

Se puede decir que la comunicación noverbal tiene una intencionalidad básica de“ser sentida” que es inseparable de la ver-bal para ser interpretada, y en caso de unacontradicción entre ellas, tiene mayorinfluencia la no verbal.

La conducta no verbal incluye un con-junto de elementos formados por la apa-riencia física, la disposición de los prota-gonistas del encuentro, los movimientos,la gestualidad y el paralenguaje, entre otros(Tabla I).

Los elementos verbales y no verbales seunen de manera imprescindible e insepara-ble en la comprensión de los mensajes. Losmensajes no verbales pueden contradecir,matizar, regular o reforzar a los verbales.

Conocer este nivel de complejidadaporta al profesional la posibilidad de apro-ximarse a los estados emocionales de lapersona que atiende, con una mejora de laempatía, calidez y asertividad. Resumire-mos alguno de estos elementos.

Apariencia físicaAdquiere su importancia, en ocasiones,

sobre todo en una primera toma de con-tacto y cuanto más acorde sea con lasexpectativas de la persona que está al otrolado; sin embargo, una apariencia pococonvencional no supone una descalifica-ción automática sobre todo si es congruentey no provoca rechazo en el interlocutor;esto ocurre de forma bidireccional, tantoen el profesional sanitario como en la mujerlactante.

ProxémicaEste término hace referencia a los ele-

mentos relacionados con el orden y la dis-tancia de los sujetos que se están comuni-cando. Un ejemplo claro es el saludo (apre-tón de manos) con el que se recibe a la per-sona. Cuando se realiza de manera genuinase crea rápidamente el ambiente de cordiali-dad necesario para una comunicación eficaz.

La distancia que nos separa de lospacientes tiene importantes implicacionesen la comunicación.

161Habilidades de comunicación en la lactancia materna

TABLA I. Elementos de la comunicación noverbal

• Apariencia física• Proxémica: distancia íntima y personal, la

territorialidad, el saludo• Quinesia: gestos (ilustradores, adaptadores,

emblemas, reguladores), posición corporal(abierta o cerrada), expresiones faciales, adap-tadores faciales (morderse los labios, mordersela mejilla) las microexpresiones, la mirada

• Parelenguaje: timbre, tono de voz, los silen-cios, etc.

Todo acercamiento y contacto físicoque afecte al espacio íntimo y cuya trans-gresión pueda incomodar, debe de ir acom-pañado de un previo acuerdo (p. ej., “aho-ra si le parece vamos a explorar el pecho”).Este concepto es importante recordarlo enel asesoramiento en lactancia materna, puesno sólo se invade el espacio íntimo perso-nal sino que para la mayoría de las muje-res, alguno de estos espacios conllevan unacarga sexual importante.

Por otra parte, nuestra comunicaciónserá más eficaz si evitamos enmarcar losespacios que condicionan una "barrera" olimitación de la territorialidad de cada uno.Por ejemplo, es muy recomendable esta-blecer el diálogo en espacios que generenun ángulo abierto y libre entre las dos per-sonas. La disposición de la mesa de la con-sulta puede generar una “barrera”.

QuinesiaReferida al movimiento incluye los ges-

tos, la posición corporal y las expresio-nes faciales y la mirada.

Los gestos son movimientos corpora-les que tienen un significado, en general,universal; se subdividen en ilustradores,adaptadores, emblemas y reguladores:subrayan lo hablado, lo amplifican o lomatizan (ilustradores), desvelan estadosemocionales o actitudes del interlocutor(adaptadores), actúan facilitando la narra-tiva del paciente, al mantener la mirada, alasentir con la cabeza, etc. (reguladores).

La postura de nuestro cuerpo en posi-ción abierta, con una ligera inclinaciónhacia delante, apoyado lateralmente sobrela mesa, nos habla de un mayor grado de

acuerdo, aceptación, implicación, o de acti-tud conciliadora durante el diálogo frentea la posición en actitud cerrada, con los bra-zos y/o las piernas cruzadas, que suele mos-trar desacuerdo o resistencia emocional.

Las expresiones faciales y sobre todo la mirada

Es la zona corporal que aporta mayorinformación en relación a las emociones,estados de humor, actitudes, carácter, etc.,siendo la mirada un canal de gran valorcomunicativo; un patrón de mirada francahacia el otro tiene un potente efecto facili-tador de la interacción; en contraposición,evitar la mirada tiene un efecto negativo oindica la voluntad de esconder sentimientos.

Las expresiones faciales emocionales ylas microexpresiones, nacidas de una emo-ción íntimamente sentida, tanto cuando lasexpresamos como cuando intentamos ocul-tarlas, son igual de importantes, pues laspersonas tenemos la capacidad de “filtrar”emociones con la intención de ocultarlasy/o disimularlas, siendo la zona orbicularla más difícil de manejar con una mani-pulación voluntaria, por lo que hay quefijarse en ella para evaluarlas.

Los adaptadores faciales bucolingua-les son la traducción motora de una inco-modidad emocional sentida por la perso-na (p. ej., morderse los labios, lamerse lacomisura o morderse la mejilla).

Las microexpresiones suelen ser expre-siones momentáneas, de menos de unsegundo de duración, que denotan el esta-do emocional que atraviesa el individuo,pero que de inmediato es reprimida con elobjeto de enmascararla, contraponiendo,


por lo general, otra expresión (p. ej., unamicroexpresión de ira, seguida de una son-risa).

Es importante recordar que estas herra-mientas de comunicación no verbal hayque tenerlas en cuenta dentro de un con-texto global y con el criterio principal deofrecer ayuda sin caer en el error de esta-blecer conclusiones precipitadas en dichavaloración (p. ej., pueden ser valorablespara el diagnóstico ante una madre condepresión postparto).

ParalenguajeHace referencia a las características

vocales del habla, e incluye tono, timbre,intensidad, velocidad del habla, pausas,vacilaciones, inseguridades, balbuceos,susurros, etc; sería como la "música" quese le pone a la "letra", dándole mayor énfa-

sis a "cómo se ha dicho" que a lo que "seha dicho", siendo unos elementos que real-zan el peso de la comunicación.

LA ENTREVISTA CLÍNICA

La entrevista clínica (EC) es una herra-mienta para la comunicación donde seentrecruzan elementos de relación huma-na con otros puramente profesionales ytécnicos.

En ella se pretenden cubrir funcionescomo: recoger información, llegar a unapercepción clara de los problemas delpaciente o comunicante, una función edu-cadora o de influencia al recomendar unapauta de conducta y el establecer una rela-ción asistencial. Las principales funciones,objetivos y habilidades se recogen en latabla II.


TABLA II. Entrevista clínica: funciones, objetivos y habilidades

Función Objetivos Habilidades

Recoger información Precisión Preguntar FacilitarNegociar prioridadesClarificar, no juzgar

Relacional Eficiencia RespetarPercepción de los problemas LegitimatSatisfacción mutua ApoyarClima de aceptación ReinterpretarDisminuir estresores Establecer una relación positiva

Educadora Lograr un acuerdo NegociarImplicar al paciente InformarAumentar conocimientos ColaborarGenerar conductas apropiadas Motivar

Realizar feed-back

Muchos profesionales sanitarios no hansido entrenados en las destrezas de lacomunicación y, sin embargo, son ellos losque tienen un rol importante en el man-tenimiento de la lactancia, ya que sonmuchas las mujeres que incluso iniciandouna lactancia materna satisfactoria, amenudo dejan el pecho o inician la ali-mentación mixta al poco tiempo despuésdel nacimiento, por no haberse sentido apo-yadas en su toma de decisión.

La EC no es un protocolo a cumpli-mentar, sino que es una interacción entrepersonas que tienen unas connotacionessociales y humanas específicas, estando suje-ta a los aspectos relacionales de bidirec-cionalidad al comunicar.

Los objetivos en la comunicación enlactancia se dan siempre en un marco deintenciones y propósitos, una vez estable-cida una relación con la madre que lactay aclaradas cuáles son sus demandas quepueden ser desde desear alivio a unas moles-tias, asesorarse en si es correcta la técnicade lactancia, si su hijo está tomando lo sufi-ciente o pedir ayuda acerca de las propiasinseguridades que puede generar el acto deamamantar, sin olvidar la posibilidad de laexistencia de una demanda escondida detrásde una pregunta más o menos técnica, etc.

Para el profesional de la salud, elencuentro puede tener otro tipo de finali-dad como puede ser el velar por el mante-nimiento de la lactancia materna exclusi-va, cerciorarse de la buena marcha de lalactancia, o verificar las sospechas de malfuncionamiento. En todos estos ejemplosel profesional efectúa una determinadainterpretación de los acontecimientos quedebieran darse en la entrevista.

Pero el objetivo final debe ser la reali-zación de un encuentro clínico que debe irdirigido a favorecer la relación y a dar res-puesta a la demanda expresada por la madre.

En el momento en que se entra en rela-ción con una persona en un contexto deter-minado se establece un grado de respon-sabilidad. Si el profesional se define como"su" médico o "su" enfermera, se está asu-miendo la totalidad de la demanda; estaapreciación que pudiera parecer banal, estáen la base de algunos éxitos o fracasos enla continuidad de la lactancia. No hay peorsituación para la madre lactante que el ir deconsultor a consultor sin ninguna personade referencia que le ofrezca una informa-ción integrada, de confianza que supongael "hacerse cargo”.

La EC es una herramienta fundamentalde trabajo, cotidiana, de bajo coste e infra-valorada, que requiere de una capacidad decomunicación del profesional sanitario quepuede y debe ser aprendida, siendo una delas estrategias más eficaces para reconvertircreencias erróneas y conseguir una actitudmotivadora, si conseguimos realizarla cen-trada en la persona que tenemos enfrente.

HABILIDADES DEL BUENCOMUNICADOR (TABLA III)

Repasaremos algunas de las habilida-des principales que debería tener y/o adqui-rir un buen comunicador.

Escucha activa y reflexivaEs una de las habilidades cruciales de la

comunicación. Es un tipo de escucha que


precisa de mucha concentración; no se tra-ta de una escucha cortés, el profesional nose limita sólo a "escuchar" lo que dice la per-sona, sino que lo interioriza, selecciona y loprocesa, siendo él quien decide qué es lo querefleja y qué es lo que ignora, qué se ha deenfatizar y qué palabras usar; por tanto, dis-ta mucho de ser un mero proceso pasivo.

Adquiere mucha importancia la capa-cidad para "leer entre líneas" el verdaderomensaje que nos transmite la otra persona,poniendo atención en los elementos no ver-bales antes comentados y en el paralenguaje,la calidad del tono y timbre de la voz, quepermiten apreciar situaciones de la cargaemocional que pueden llevar asociada loscontenidos del mensaje.

CordialidadLa cordialidad se expresa en la calidad

y la proximidad afectiva a lo largo de todala entrevista, el saludo, la sonrisa, el llamarlapor su nombre, el dejar expresarse sin inte-rrupciones, respetando los silencios, etc.

Expresar empatíaLa empatía se expresa de forma verbal

o no verbal, consiste en comprender lasemociones y "ponerse en el lugar del otro",significa crear un clima de calidez y de escu-cha, aceptar y comprender los sentimien-tos contradictorios o ambivalentes que tie-ne la persona y las dificultades para enfren-tarse a ello, permitiéndole un incrementode la autoestima y una relación de cola-boración.

La atención empática y comprensiva sinemitir juicios, ni dar soluciones, genera una

especie de alivio o recompensa en la per-sona que nos ha expresado sus dificultades.

Establecer una relación positivaEn general, lo que caracteriza este tipo

de relación es la cercanía, la empatía y el agra-do mútuo. El establecimiento de una rela-ción positiva es un elemento clave cuandohay que ayudar a resolver la ambivalencia.

Asertividad-generar confianzaEn la relación asistencial, la confianza

tiene un significado básico que permiteincrementar la credibilidad del profesional.Confianza significa sobre todo margen demaniobra, credibilidad, prestigio. El gradode asertividad de los profesionales y, porconsiguiente, su credibilidad, descansa enla forma de hablar.

Un profesional se muestra persuasivocuando habla con claridad, sin vacilacio-nes, expresándose de forma segura y enfa-tizando aquellos conceptos que consideramás relevantes mediante las pausas nece-sarias que permitan a su interlocutor asi-milar la información, e incluso participar


TABLA III. Habilidades del buen comunicador

• Saluda a la persona • Escucha activa y reflexiva• Cordialidad• Expresar empatía• Establecer una relación positiva• Asertividad• Generar confianza• Respeto• Baja reactividad• Establece bidireccionalidad

si así lo desea de manera dialogada, es decir,bidireccionalmente.

RespetoEl respeto a través de la capacidad de

ser transparentes y honestos, consideran-do y valorando el punto de vista de lamujer, sin olvidar que los profesionalessanitarios no podemos ser neutrales a lahora de promocionar la salud y sabiendoque tenemos una clara influencia en ello;nada de ello es contradictorio con el res-peto a la decisión final de la mujer.

ESTRATEGIAS TÉCNICAS PARAMEJORAR LA COMUNICACIÓN

Revisamos algunas de las estrategias téc-nicas que pueden ser útiles en el campo dela motivación y en la toma de decisionesfinal.

Realizar preguntas abiertasSon aquellas que no pueden ser con-

testadas con una o dos palabras (a dife-rencia de las preguntas cerradas) y son lasque propician el diálogo abierto, ya queinvitan a un amplio abanico de posibili-dades en la respuesta. Permiten y animanal paciente a explicarse incrementando asísu percepción del problema y facilitandosu propia elaboración.

La gente cuando habla no sólo reme-mora, básicamente elabora información yemociones asociadas a lo que va diciendo, loque mejora nuestra fase exploratoria. P. ej.,"¿Qué le preocupa al ver que el niño le pide

el pecho con mucha frecuencia?”. Este tipode preguntas no puede ser contestada conmonosílabos lo que ayuda a que la personase abra, y la animan a que siga hablando.

Las preguntas abiertas son básicamen-te desbloqueadoras. Requieren una buenadosis de contención emocional y un esti-lo de entrevista de baja reactividad.

Son recomendables las preguntas explo-ratorias, ya que su principal propósito esalentar a que la persona explore sus pro-pias experiencias.

Actitud colaborativaCompartiendo, buscando oportunida-

des para dar apoyo, reconocer y reforzartrabajando conjuntamente de forma cor-dial para conseguir lo mejor para su hijo.La mujer debe sentir que estamos para ayu-darle, que estamos a favor, no en contra,dándole a conocer que ella puede hacerlo.

Evitar argumentar o discutirEs decir, no despertar la reactividad.

En general todas las discusiones centradasen “a ver quién tiene razón”, derivan endiálogos de poder, no de cambio, por elloresulta erróneo plantear discusiones en tér-minos de “evidencias científicas” con nues-tros pacientes.

Dar apoyoLa persona necesita sentir que le apo-

yamos incondicionalmente sin que mediela necesidad de que deba cambiar. Refor-zando su confianza en lo que está hacien-do bien.


No juzgarConviene no presionar en ningún sen-

tido, y comprender que trabajar la ambi-valencia es un poderoso motor de cambio.Si percibe un juicio ético detrás de nues-tras propuestas, podemos generarle emo-ciones de huida o rabia o incluso culpa-bilidad. También si ve que su relación connosotros está condicionada a que debacambiar, es posible que desaparezca.

Enfatizar la libertad en la decisiónExisten muchas maneras para apoyar el

sentido de libertad, uno es poner énfasis enla responsabilidad personal, otro es hacerlever que, ni aunque quisiéramos podríamoscambiarla si ella no quiere, y que es libre dehacer y decidir la conducta que le parezca yque nosotros respetamos esa elección.

Para finalizar, comentaremos los erro-res más frecuentes a evitar en la entrevista,que serían aquellos que se contraponen alas habilidades que favorecen la comunica-ción y a las técnicas que la mejoran, es decir,aquellos que acentuarían o facilitarían lasresistencias, como son: el inducir respues-tas al realizar preguntas cerradas (p. ej., ¿nole está dando un biberón por la noche, ver-dad?); el ordenar o imponer nuestro pun-to de vista (p. ej., ¡No diga eso mujer, segu-ro que tiene tiempo de sobra para darle elpecho tranquila!); el dar demasiadas ins-trucciones sin una orientación objetiva, rea-lizar advertencias o asustar (“le advierto quesi no le da el pecho el niño puede tener lue-go problemas digestivos”); el dar segurida-des prematuras ("ya verá... no se preocu-pe que todo le va a ir bien"); el uso de tec-nicismo en el lenguaje no comprensible para

la mujer (“la hipogalactia puede ser porqueel niño no mama lo suficiente”); el reali-zar mensajes ambigüos (¡dele solo el pechoy a demanda y “si fuera necesario” le da unpoco de biberón, pero solo después delpecho!), sermonear o decir lo que tendríaque hacer, juzgar, mostrar desacuerdo, cul-pabilizar o criticar lo que nos lleva a con-tradecir los sentimientos de la madre, aver-gonzar, ridiculizar o etiquetar, desentenderseo desconcertar, etc.

En definitiva, se trata de un absoluto res-peto por la persona y por las necesidades ydemandas concretas de esa mujer determi-nada que ha depositado su confianza en nos-otros, resolviendo sus dudas sobre la preo-cupación por su hijo o por su propia capa-cidad de dar el pecho; para ello "lo que sedice y expresa" debe ser elegido cuidadosa-mente, siendo imprescindible tener presen-te que cada mujer merece el tiempo suficienteque le haga falta para tener éxito en su pro-ceso de lactancia o para aceptar sin culpa-bilizar el no hacerlo, ya que la decisión finaly última siempre deberá ser respetada, corres-ponde a la mujer y es su derecho.

RECUERDE

En el ámbito de la lactancia materna semezclan aspectos emocionales y afecti-vos de la relación madre-hijo, siendo lacapacidad comunicativa una de las cla-ves para favorecer el amamantamiento.

El aprendizaje en la comunicación tie-ne sus fases y durante el proceso adqui-rimos capacidad y una sensibilidad espe-cial para captar situaciones que nos impli-



can en una mayor responsabilidad y nivelde exigencia con nosotros mismos.

El identificar lo que hacemos mal, loserrores más frecuentes a evitar, nos capa-cita para potenciar y mejorar las habi-lidades que favorecen la comunicación.

Cuando mejoramos nuestra capacidadcomunicativa mediante la escucha, laempatía, dando apoyo, etc., ganamos encapacidad de resolución, comprensión,engarce en la relación, y en definitiva, enrespetar la decisión última de la persona.

La comunicación que se establece entredos personas, basada en el respeto a susvalores y decisiones, y partiendo de laconfianza mútua, la comprensión y elafecto, sigue siendo una de las mejoresherramientas disponibles en nuestro tra-bajo diario.

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B. Aspectos prácticos

INTRODUCCIÓN.RECOMENDACIONES ACTUALESDE LA OMS Y UNICEF: LOS DIEZPASOS, LA IHAN, FUNCIÓNESPECIAL DE LAS MATERNIDADES

José Arena Ansótegui

La iatrogenia médica, entendida comola producción al paciente de efectos perju-diciales y no deseados como consecuenciade un tratamiento médico, habitualmenteno ha sido otra cosa que la consecuencia deaplicar tratamientos, medicamentosos o no,con buen criterio y de acuerdo con los cono-cimientos del momento, pero cuya eficaciay seguridad no había sido suficientementecontrastada. En la época precientífica lógi-camente era la norma, aunque desgracia-damente hoy en día todavía se realizandemasiados tratamientos empíricos. Con-fiemos en que tras el “descubrimiento” dela medicina basada en la evidencia todas lasactuaciones médicas se apoyen en resulta-dos experimentales con evidencias científi-cas de su eficacia y seguridad.

El abandono del amamantamientocomo forma habitual de alimentar a nues-tros hijos durante sus primeros meses eincluso años de vida es el resultado com-binado de muchas circunstancias: econó-micas, sociales, laborales, sanitarias, etc.Una de las causas más directas, y sobre laque recae una gran responsabilidad en elabandono de la lactancia, es el conjunto deprácticas y recomendaciones médico-sani-tarias que se fueron implantando sigilosa eimplacablemente a mediados del pasadosiglo, no sólo en el quehacer médico sinoen el saber popular creando en todo el mun-do lo que podemos llamar la cultura delbiberón como contrapunto a la cultura delamamantamiento. Ha sido una yatrogeniade ámbito mundial y con gran repercusiónsobre la salud de los niños y de sus madres.

La OMS y el UNICEF, agencias de lasNaciones Unidas encargadas de velar porla salud y los derechos de la infancia, veí-an con gran preocupación las consecuen-cias de este cambio en la alimentación dellactante y el niño pequeño que ponía enriesgo la salud e incluso la vida de millo-

Inicio de la lactancia en la maternidad1

nes de niños en todo el mundo, y al finalde los años 70 organizan una serie de reu-niones científicas al más alto nivel desti-nadas a analizar el problema y diseñar lasestrategias que permitieran recuperar lapráctica del amamantamiento como unaacción de salud de primer orden.

Los hitos más importantes que cabedestacar en esta serie de acciones fueron:• 1979: Reunión conjunta sobre ali-

mentación (OMS-UNICEF).• 1982: El Código Internacional sobre la

Comercialización de los Sucedáneos dela Leche Materna (OMS).

• 1989: “Declaración conjunta de laOMS y UNICEF: Protección, Promo-ción y Apoyo a la Lactancia Materna.El papel especial de los servicios dematernidad”, donde se reconoce laimportancia de una atención adecua-da a la madre y al niño en la materni-dad creando un ambiente propicio a lalactancia materna, y se proponen losfamosos 10 Pasos para conseguir unafeliz lactancia materna desarrolladosposteriormente en la Iniciativa Hos-pital Amigo de los Niños (IHAN).

• 1989: La Convención sobre los Dere-chos del Niño (CDN), carta magna delos derechos específicos del niño encuyo artículo 24 reconoce el “derechode niño el más alto nivel posible desalud” y exige a los Estados partes quetomen las medidas apropiadas paralograr la promoción de la lactanciamaterna como un principio básico desalud y nutrición.

• 1990: Declaración de Innocenti (Insti-tuto Innocenti del UNICEF en Floren-cia) en la que se marcan una serie de

metas operacionales que incluyen entreotras la incorporación de la promociónde la lactancia materna de una formanormalizada a los programas de saludpública de todos los países, y el res-peto a las exigencias del Código deComercialización de los Sucedáneos dela leche materna de la OMS.

• 1990: Cumbre Mundial a favor de laInfancia. Reunión en NY de 71 jefes deestado y de gobierno que condujo a lafirma de la Declaración Mundial deSupervivencia, Protección y Desarrollodel Niño en la que se recogió como unameta promover la lactancia materna.

• 1991: Iniciativa Hospital Amigo de losNiños (UNICEF-OMS). En la IHANse concretan la propuesta hecha por laOMS-Unicef en su Declaración con-junta de 1989, las Recomendacionesde Fortaleza de 1985, la Declaraciónde Innocenti, lo mismo que las exigen-cias del Código de 1981. Actualmentese ha convertido en un movimientomundial que lidera UNICEF y que pre-tende transformar los hospitalesmediante la aplicación de los 10 Pasospara una feliz lactancia materna, cre-ando en ellas un clima de atención a lamadre y al niño en el que la lactanciamaterna sea la norma.

• 2002-La Estrategia Mundial para laalimentación del lactante y el niñopequeño (55ª Asamblea Mundial de laSalud de la OMS, Abril de 2002) serefiere a la lactancia materna como“una forma sin parangón de propor-cionar un alimento ideal para el cre-cimiento y el desarrollo sanos de loslactantes”, y presenta en una serie de


artículos sobre las metas, objetivos yestrategias destinadas a recuperar lapráctica del amamantamiento.Las recomendaciones actuales de la

OMS-UNICEF sobre el inicio de la lactan-cia materna en las maternidades quedanrecogidas en los Pasos 4-9 de la IHAN, queha desarrollado la Dra. M.J. Lozano en elcapítulo anterior, y sobre cuya eficacia exis-ten evidencias científicas suficientes:• Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar

la lactancia durante la media horasiguiente al parto.

• Paso 5: Mostrar a las madres cómo sedebe dar de mamar al niño y cómomantener la lactancia incluso si han desepararse de sus hijos.

• Paso 6: No dar a los recién nacidos másque la leche materna, sin ningún otroalimento ni bebida, a no ser que esténmédicamente indicados.

• Paso 7: Facilitar la cohabitación de lasmadres y los niños durante las 24 horasdel día.

• Paso 8: Fomentar la lactancia maternaa demanda.

• Paso 9: No dar a los niños alimenta-dos al pecho chupetes o tetinas.La transformación de la maternidades

a la que se refiere la IHAN, evitando todauna serie de prácticas yatrogénicas, habi-tuales hasta hace no muchos años en lamayoría de nuestros hospitales, como elretraso del inicio de la lactancia, la sepa-ración innecesaria del recién nacido y sumadre, los horarios rígidos para ama-mantar, los suplementos injustificados y eluso de chupetes y tetinas en los primerosdías de vida entre otras, junto a la capa-citación adecuada del personal sanitario a

cargo del niño y su madre para poder rea-lizar todas estas nuevas funciones de apo-yo a la madre que ha decidido lactar, repre-senta un pilar fundamental para lograr elmejor comienzo en la vida y una feliz y pro-longada lactancia materna.

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173Inicio de la lactancia en la maternidad

INFORMACIÓN Y PREPARACIÓNDURANTE EL EMBARAZO

Vicente Molina Morales

Decidir cómo alimentar al bebéEs razonable pensar que el período del

embarazo es un momento muy adecuadopara informar a las madres sobre las ven-tajas de la lactancia materna (y, por tanto,permitir una decisión fundamentada sobreel tipo de alimentación que quieren dar a subebé) y para instruirlas sobre cómo llevar-la a cabo con éxito, si deciden amamantar.

Sin embargo, se ha comprobado quemuchas madres toman esta decisión antesdel embarazo, influidas sobre todo por suentorno social y sus vivencias personales.La información sobre las ventajas de la lac-tancia materna durante el embarazo esposible que sólo tenga efecto en aquellasmadres que todavía dudan o en las que notienen una postura irrevocable. En todocaso, la información dirigida a decidir eltipo de lactancia debe proporcionarse enla visita preconcepcional o al principio delembarazo, en el primer trimestre. Puedeser mejor entonces ofrecer información quepreguntar directamente a la madre si pien-sa dar el pecho, ya que se podrían provo-car actitudes contrarias si está dudando yse considera excesivamente presionada. Enfases más avanzadas de la gestación hayque intentar el difícil equilibrio entre infor-mar honestamente de que la lactancia arti-ficial NO es igual (especialmente si existenfactores familiares de riesgo) y no hacerque la madre se sienta culpable si opta porel biberón.

Educación sobre la lactancia maternadurante el embarazo

En cambio, sí que se ha demostradoque la educación durante el embarazosobre aspectos teóricos y prácticos de lalactancia materna, tanto si es en grupocomo si es individual, mejora los índicesde lactancia durante la estancia en el hos-pital y en los primeros meses, especialmenteen las primíparas. Por tanto, hay que ani-mar a las madres que hayan decidido lac-tar y a aquellas que estén en duda, a queacudan a clases de educación prenatal (enlas que se dedique tiempo a la lactanciamaterna) o, si estas no existen o no les esposible asistir, a que contacten con profe-sionales con experiencia que puedan dar-les información o con grupos de apoyo,especialmente si son primíparas, y mejorsi lo hacen acompañadas de sus parejas. Elpediatra puede y debe involucrarse con elresto de profesionales en esta educaciónprenatal, tanto ofreciéndose a participaren cursos prenatales, si existen, como pro-porcionando información individual enuna o varias visitas prenatales con los futu-ros padres.

Con relación a la lactancia maternael contenido de esta educación prenataldebe comprender, sobre todo, lo que es elinicio de la lactancia: contacto precoz, ini-cio inmediato, comportamiento del bebé,horario a demanda, postura correcta, calos-tro y subida de leche, evitar suplementosy chupetes, problemas de los primeros días(pezones dolorosos, grietas, ingurgitaciónmamaria) y cómo resolverlos. En cambiono debería proporcionarse informaciónsobre lactancia artificial en los grupos deeducación prenatal. Aquellas madres que



hayan decidido no dar el pecho puedenrecibir esta información individualmente.

Exploración y preparación de las mamasdurante el embarazo

Se había insistido en la convenienciade explorar las mamas durante el emba-razo para diagnosticar y tratar alteracio-nes de los pezones (pezones planos o umbi-licados) que pudieran dificultar la lactan-cia. Sin embargo, se ha comprobado envarios estudios clínicos que los tratamien-tos utilizados habitualmente (“pezoneras”formadoras del pezón, ejercicios de estira-miento) no son efectivos y no mejoran losresultados de la lactancia, de modo que laexploración sistemática de los pechosdurante el embarazo con este objetivo noestá indicada. Algunos autores sugierenque puede ser incluso contraproducentepor disminuir la confianza de la mujer ensu capacidad para lactar al informarla delas alteraciones de sus pezones. Segura-mente será mucho más útil ayudar a lamadre a ponerse el bebé al pecho despuésdel parto y prestarle una atención especialsi tiene dificultades.

RECUERDE

Durante el embarazo debe informarsede las ventajas de la lactancia materna,especialmente en las primeras semanas,aunque muchas madres ya han decidi-

do previamente el tipo de alimentaciónque quieren dar a su bebé.

La educación durante el embarazo sobreaspectos teóricos y prácticos de la lac-tancia materna debe recomendarse siem-pre, tanto si es en grupo como si es indi-vidual, ya que se ha demostrado quemejora claramente los resultados de lalactancia, especialmente en primíparas.

La exploración de las mamas duranteel embarazo para diagnosticar altera-ciones de los pezones no está justifica-da, ya que los tratamientos utilizadoshasta ahora no son efectivos.

BIBLIOGRAFÍA

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CONDUCTA INMEDIATA AL NACIMIENTO. CONTACTO PRECOZ

Adolfo Gómez Papí

Durante la mayor parte de la historiade la humanidad, la relación madre-lac-tante ha aportado protección, calor, esti-mulación social y nutrición al lactante. Sinembargo, el manejo médico perinatalmoderno ha impuesto un patrón de sepa-ración temprana de madre y recién nacidoque seguramente ha contribuido a la caí-da de la lactancia materna.

En muchas clínicas y centros hospita-larios, es corriente que al recién nacidosano, después de un parto sin complica-ciones, se le envuelva en una toalla, se leenseñe a la madre y se le lleve a otro cuar-to, donde se coloca bajo una fuente decalor radiante para que no se enfríe, se leseque (en algunos casos incluso se le baña),se le aspiren las secreciones nasofaríngeas,se le identifique, se le coloque el pañal (yel pijamita que proceda), se le vuelva aenseñar a su madre y se le lleve al nido. Eltiempo que transcurrirá en el nido, conve-nientemente vigilado, será variable, perosuele tardar alrededor de 3 horas en vol-ver con su madre.

Los recién nacidos pasan la mayor par-te del tiempo durmiendo o adormilados,despiertos pero inquietos o incluso lloran-do (porque tienen hambre o sueño o no seles ha satisfecho alguna de sus necesida-des). Ocasionalmente, y en períodos cor-tos de tiempo, podemos encontrar al reciénnacido en alerta tranquila, pendiente de loque pasa a su alrededor. En esos momen-tos es capaz de girar la cabeza hacia un

sonido que reconoce o le agrada, de seguirel rostro de su madre e, incluso, de devol-verle una sonrisa. Es justo durante las 2primeras horas después del nacimientocuando el RN está en alerta tranquiladurante más tiempo.

Contacto precoz (o contacto piel con pielinmediato)

Se ha comprobado que si se coloca alRN a término nada más nacer en contac-to piel con piel (CPP) con su madre se estre-chan los lazos afectivos entre madre e hijo,aumenta la autoconfianza de la madre enel cuidado de su hijo, con el que se mues-tra más afectuosa, se preserva la energía yse acelera la adaptación metabólica del RN.Si no es separado de su madre durante losprimeros 70 minutos, el RN repta hasta elpecho y hace una succión correcta, hechoque se ha relacionado con una mayor dura-ción de la lactancia materna. Por ello, elCPP inmediato forma parte de los 10 Pasosde la "Iniciativa Hospital Amigo de losNiños", está incluido en la Declaración deBarcelona sobre los Derechos de la Madrey el Recién Nacido, redactados por laWorld Association of Perinatal Medicineen septiembre de 2001, y en las recomen-daciones de mínimos para la asistencia delRN sano del Comité de Estándares de laSociedad Española de Neonatología.

Durante las primeras dos horas des-pués del nacimiento, el bebé está especial-mente alerta. Si se le deja en decúbito pro-no sobre su madre, en contacto piel conpiel (CPP), entre los pechos desnudos, elrecién nacido permanece un rato inmóvily, poco a poco, va poniendo en marcha los


reflejos de arraigo (búsqueda, succión desu puño), va reptando hacia los pechos, sedirige hacia la aréola, que reconoce por sucolor oscuro y por su olor, y hace una suc-ción espontánea y correcta. A partir deentonces, es más probable que haga el res-to de tomas de forma correcta, lo que pue-de explicar los beneficios que tiene el CPPinmediato sobre la duración de la lactan-cia materna.

Todo este proceso requiere su tiempoy puede alterarse si se interrumpe el con-tacto, aunque sea durante unos minutos.Righard y Alade observaron durante lasprimeras 2 horas post-parto a 72 niñosnacidos de partos normales. En el grupode separación (n=34), el niño se colocabasobre el abdomen de su madre inmediata-mente después del parto pero se le separa-ba de allí tras unos 20 minutos para laantropometría, el baño y el vestido y sele volvía a situar sobre su madre. En el gru-po de contacto (n=38) el niño y la madrepermanecían ininterrupidamente en con-tacto durante por lo menos una hora. Des-pués de unos 20 minutos los niños empe-zaban a reptar hacia los pechos; el reflejode búsqueda entraba pronto en juego y enuna media de 50 minutos, muchos estabanya succionando el pecho. Más niños delgrupo de contacto que niños del grupo deseparación emplearon la técnica de succióncorrecta (24/38 vs 7/34). Los RN cuyasmadres habían recibido pethidina estabansedados y muchos de ellos (25/40) no suc-cionaron de manera alguna. Concluyeronque el contacto entre la madre y el reciénnacido debería ser ininterrumpido duran-te la primera hora después del parto o has-ta que la primera toma al pecho haya teni-

do lugar, y que debería restringirse el usode drogas como la pethidina.

En 1998, Gómez Papí y cols. publica-ron un estudio observacional en RN a tér-mino en el que comprobaron que el CPPinmediato era bien aceptado y tolerado pormadres e hijos y sugerían que debía durarun mínimo de 50 minutos para permitirque el RN se cogiera al pecho espontáne-amente. Más adelante, para conocer eltiempo que tardaba en cogerse al pecho,estudiaron a 908 RN que fueron coloca-dos en CPP y que iban a ser amamantados,y registraron el momento de la primeratoma. El 91% de los RN hizo la primeratoma antes de los 60-69 minutos. Paracualquier duración superior de CPP, estaprobabilidad sólo ascendía al 96%. Con-cluyeron que recomendaban que el CPPinmediato dure todo el tiempo que madrey bebé necesiten, pero como mínimo 60-69 minutos para que el RN tenga tiempode cogerse espontáneamente al pecho desu madre.

Aunque se reduce el tiempo necesariopara hacer la primera toma, forzar al RNa coger el pecho puede abolir los reflejosde arraigo (búsqueda, succión, etc.) y alte-rar la colocación correcta de la lengua, loque da lugar a una técnica de succión inco-rrecta y, por tanto, se pierde el efecto bene-ficioso del MC inmediato sobre la lactan-cia materna.

Los bebés en contacto piel con piel nose enfrían si se tiene la precaución de haber-los secado previamente y de asegurarse deque existe un buen contacto entre ambos.No sólo no se enfrían, sino que su tempe-ratura asciende progresivamente en eltranscurso de la primera hora.


Christensson y cols. compararon laevolución de la temperatura, la adapta-ción metabólica y el llanto de un grupode 25 recién nacidos que habían perma-necido sobre su madre desde el nacimientocon otro grupo de 25 RN que se separóde su madre desde el principio y estuvoen una cuna. Fueron estudiados durantelos primeros 90 minutos después del par-to. El grupo que disfrutó del contacto pielcon piel recuperó antes su glucemia y suequilibrio ácido-base y lloró significati-vamente menos. Las temperaturas axila-res y cutáneas fueron significativamentemás altas en el grupo piel con piel. El tra-bajo fue supervisado por autores suecosy realizado en España porque en Sueciano hubiera sido aprobado por el Comitéde Ética (en la mayoría de hospitales delos países nórdicos, se coloca a todos losrecién nacidos en contacto piel a piel consu madre).

Cómo practicar el contacto precoz o contacto piel con piel (CPP) inmediato

Parto vaginal• Informar previamente a la madre sobre

el CPP y sus ventajas.

• Envolver al bebé con una toalla dealgodón, colocarle sobre el vientre desu madre en posición prona y secarlecon cuidado. Cambiarle la toalla moja-da.

• Se le corta el cordón umbilical.• Se le coloca un pañal y un gorro de

algodón. • Aprovechar para realizar la identifica-

ción de bebé ante su madre.• Después, se le coloca en decúbito pro-

no en CPP asegurando un buen con-tacto con su madre.

• Se le cubre la espalda con una talla dealgodón.

• Controlar el bienestar del bebé y dela madre.

• Dejarle que se coja espontáneamenteal pecho.

• En todo caso, no ayudarle a agarrar-se hasta que no haya puesto en marchalos reflejos de arraigo.

• Si el bebé está frío, se calentará antessi existe un buen contacto piel con pielque bajo una fuente de calor.

• Permitir que dure todo el tiempo quemadre y bebé necesiten, pero comomínimo 70 minutos.

• Dejar las otras prácticas (profilaxis ocu-lar, peso, vitamina K, etc.) para cuan-do el CPP haya finalizado.


Figura 1. Toma espontánea al pecho durante el CPP inmediato.


Parto por cesárea• Se puede realizar en cesáreas progra-

madas, con la colaboración de ginecó-logos y anestesistas.

• Colocar los electrodos para la moni-torización de la madre en la espalda.

• Preparar el campo de manera que elbebé pueda colocarse sobre sumadre.

• Secar, cortar el cordón, colocar el pañaly el gorro e identificarle bajo una fuen-te de calor radiante.

• Seguir el resto de pasos como en el casode partos vaginales.

RECUERDE

Durante el contacto precoz (o contactopiel con piel inmediato):• Se estrechan los lazos afectivos entre

madre e hijo. • Aumenta la autoconfianza de la

madre, que se muestra más afectuo-sa con su bebé.

• Aumenta la glucemia y se reduce laacidosis metabólica del RN.

• Asciende de forma continua la tem-peratura del RN durante los prime-ros 60 minutos.

• El RN, que está especialmente alerta,repta hasta el pecho y hace una suc-ción correcta, hecho que se ha rela-cionado con una mayor duración dela lactancia materna.

Todo este proceso puede alterarse si:• Se separa al niño de su madre duran-

te los primeros 70 minutos.

• Se fuerza al bebé a cogerse al pechoantes de que ponga en marcha losreflejos de arraigo.

• La madre ha recibido anestesia epi-dural.

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CÓMO ORGANIZAR LOS PRIMEROS DÍAS: LACTANCIA A DEMANDA, DURACIÓN DE LAS TOMAS, ALOJAMIENTO CONJUNTO, CUIDADOS DE LA MADRE (DESCANSO, LIMITACIÓN DE VISITAS, EDUCACIÓN SANITARIA)


Después de la primera toma, en la salade partos, y todavía más si esta no ha sidoposible, hay que procurar que el bebé con-tinúe cogiéndose al pecho lo antes posibley con frecuencia. Está bien establecido quela mayoría de bebés están despiertos y acti-vos durante las primeras 2-4 horas despuésdel nacimiento (probablemente por el efec-to de las catecolaminas segregadas duran-te el parto), para pasar después a un esta-do de somnolencia y desinterés por suentorno (incluido el pecho), que puededurar 12 o más horas. Por este motivo, des-perdiciar estas primeras horas de alertapara ponerlo al pecho más de una vez pue-de significar retrasar las primeras tomashasta casi las 24 horas de vida.

Diferentes estudios han comprobadoque:a. Dejando que el bebé coma cuando

quiera, se observan amplias variacio-nes en la frecuencia y la duración delas tomas entre un bebé y otro duran-te los primeros días.

b. La lactancia materna a demanda seacompaña de mejor recuperación depeso después del nacimiento, mayorduración de la lactancia materna,menor nivel de ictericia los primerosdías y menor incidencia de ingurgita-

ción mamaria cuando se compara conhorario rígido (cada 3-4 horas), sin queaparezca mayor incidencia de dolor oirritación de los pezones.

Recomendaciones para los primeros días Se debe recomendar horario a deman-

da desde el principio. Sin embargo, si elbebé duerme durante más de 3 o 4 horasseguidas (cosa frecuente el primer día o díay medio), es conveniente aconsejar a lospadres que intenten despertarlo estimulán-dolo con suavidad para ponerlo al pecho.A partir de las 24 horas es muy importan-te intentar que haga 8-10 tomas al día.

No debe limitarse la duración de lastomas. Se ha comprobado que el dolor ola irritación del pezón depende, sobre todo,de la forma de coger el pecho. La mayoríade bebés hacen tomas cortas y frecuentesel primer día o día y medio que, aún así,son perfectamente efectivas para estimu-lar la subida de la leche. Es frecuente losprimeros días que el bebé quede dormidocon el pecho en la boca, haciendo movi-mientos de vaciar el pecho muy esporádi-cos y distanciados. Probablemente estecomportamiento es poco efectivo para esti-mular el pecho y es preferible separar albebé, siempre introduciendo el dedo enla boca para no estirar el pezón. A medi-da que aumentan las horas de vida, aumen-ta también la sensación de hambre del bebéy, consecuentemente, la duración de lastomas. El progresivo aumento de produc-ción de leche de la madre favorece la sacie-dad del bebé que, de nuevo, limitará espon-táneamente la duración de la toma. En casode que esto no sea así, los profesionales



que asisten a la madre y al bebé deberánvalorar la situación y la estrategia a seguir.

Se debe recomendar el alojamiento con-junto. La lactancia a demanda sólo es posi-ble si el bebé permanece con su madreconstantemente o el mayor tiempo posi-ble. Por eso el alojamiento conjunto es cla-ramente preferible a tener a los bebés enuna sala nido o sala de cunas. Está clara-mente demostrado en diferentes estudiosque el alojamiento conjunto se acompa-ña de un mayor éxito de la lactancia mater-na. Además facilita la educación sanitariapor parte del personal de enfermería y per-mite que los padres se familiaricen con subebé, lo que disminuye su angustia al serdados de alta.

Una de las preocupaciones de lospadres en relación con el alojamiento con-junto es el descanso, sobre todo de lamadre. Sin embargo, algunos estudios hancomprobado que, en situaciones norma-les, el descanso de la madre con el bebé asu lado 24 horas no es muy diferente al delas madres que tienen al bebé en el nido y,en cambio, el descanso del bebé es mejorsi está junto a su madre.

Favorecer el descanso de la madre. Lafatiga es uno de los enemigos de la lactan-cia materna. Es muy importante instruir ala madre para que, haciendo un horario delactancia materna a demanda, aprovechepara descansar y dormir aquellos períodosen los que su bebé también lo hace, que nocoinciden forzosamente con las horas dela noche. El exceso de visitas durante losprimeros días de estancia en el hospital difi-culta esta posibilidad y puede interferirtambién con la lactancia a demanda. Ennuestra cultura es muy difícil eliminar las

visitas pero es conveniente que entre el per-sonal de enfermería y los familiares (padre,abuelas) las limiten para permitir el des-canso de la madre y su relación espontá-nea e íntima con el bebé.

Aconsejar el contacto físico con el bebé.Muchos bebés que lloran a menudo los pri-meros días se calman poniéndolos al pechoo con el contacto físico con la madre o elpadre. Esto, que algunos padres descubrenespontáneamente, conviene explicarlo paraque se animen a cojerlo en brazos con fre-cuencia e incluso para que permanezca enla cama junto a su madre. Compartir lacama con la madre (colecho) no se acom-paña de mayor riesgo de accidentes (salvoen situaciones de patología, medicacióno tóxicos maternos) y favorece tanto la lac-tancia a demanda como el descanso de lamadre y el bebé. En muchas culturas esla forma habitual de tener al bebé.

Proporcionar apoyo e informaciónsobre la lactancia materna. Durante laestancia en el hospital (cada vez más cor-ta en nuestro entorno) la madre debe reci-bir información sobre la lactancia mater-na. Varios estudios han demostrado cómola educación y el apoyo postnatal mejoranel éxito de la lactancia durante los prime-ros días y alargan la duración de la misma,sobre todo en primíparas.

Durante estas primeras horas o días esfundamental:• Enseñar a la madre la postura correc-

ta para poner al bebé al pecho.• Explicarle la importancia del horario

a demanda y de la frecuencia de lastomas.

• Enseñar cómo se puede despertar albebé.

• Ayudarle a interpretar el comporta-miento del bebé.

• Explicarle cómo notará que tiene lecheo que el bebé come.

• Detectar la aparición de problemas odificultades e intentar solucionarlos.

• Apoyarla psicológicamente.Informar al mismo tiempo al padre tie-

ne también un efecto positivo Cada equipode asistencia al puerperio (obstetras, pedia-tras, comadronas, enfermeras, auxiliares)tiene que definir quién asume básicamenteeste papel, aunque todos tendrán que actuarde forma coordinada y, sobre todo, evitan-do informaciones contradictorias. Por esoes imprescindible que todo el equipo tengauna formación suficiente y homogénea sobrela lactancia materna. Los días inmediatosal parto la madre está especialmente sensi-ble y receptiva. Por eso son tan importan-tes los aspectos de comunicación.

RECUERDE

Está claramente demostrado que la lac-tancia a demanda y el alojamiento con-junto favorecen el éxito de la lactanciamaterna.

Es muy importante insistir en el descan-so de la madre, proporcionando recur-sos para que lo haga y modificando suentorno para facilitarlo, si es necesario.

La información y el apoyo a la madreen los primeros días después del partopor un personal bien formado tiene unefecto positivo demostrado sobre el éxi-to de la lactancia materna, sobre todoen las primíparas.

BIBLIOGRAFÍA

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LA TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO CORRECTO

Mª Carmen Temboury Molina

La madre debe saber que la lactanciamaterna es la forma natural de alimentaral bebé, confiar en su capacidad de ama-mantar y sentirse apoyada por los profe-sionales sanitarios.

La posición de amamantamiento debeser correcta, con una buena colocación delniño y un acoplamiento adecuado de laboca del bebé al pecho de la madre.

El éxito de la lactancia depende muchode que la técnica de amamantamiento seacorrecta, ya que un elevado porcentaje deproblemas precoces se producen por erro-res al poner al bebé al pecho. Cuando lapostura es incorrecta se forman grietasdolorosas, maceración del pezón y la man-díbula y la lengua del bebé pueden ser inca-paces de extraer leche de forma efectiva.

Técnica de amamantamiento Con el tiempo, la mayoría de las

madres aprenden y se hacen verdaderasexpertas en amamantamiento, de maneraque los niños pueden mamar en diferentesposturas y circunstancias. Sin embargo, lasprimeras tomas son más difíciles, a vecessimplemente por que la madre está dolo-rida o tiene dificultades para moverse.

Muchas madres pueden necesitar ayu-da del personal sanitario en las primerastomas. Una vez que se ha conseguido unatoma adecuada, las siguientes tomas iránmejor. Se puede dar el pecho en cualquiercircunstancia aunque será más cómodo para

la madre un lugar tranquilo, sin mucho rui-do y no excesivamente iluminado.

Conviene que la madre esté en una pos-tura confortable ya que pasará muchashoras al día amamantando a su bebé. Hayque poner al niño al pecho cuando esté tran-quilo y no esperar a que esté llorando dehambre. Es muy difícil enganchar al pechoa un niño llorando. Deben respetarse lasposturas que prefiera la madre, que con fre-cuencia son diferentes en los primeros días,por dolor abdominal o perineal.

Para que el acoplamiento boca-pecho sea funcional

El niño debe tomar el pecho de frente,sin torcer la cara, de forma que los labiossuperior e inferior estén evertidos alrede-dor de la aréola, permitiendo que intro-duzca pezón y gran parte de la aréola den-tro de su boca.

Tanto el labio superior como el infe-rior deben estar abiertos para acoplarse entodo el contorno de la aréola formando uncinturón muscular, que haga micromasajeen la zona de los senos lactilíferos. Parasuccionar, la lengua se proyecta por delan-te de la encía inferior. La porción anteriorde la lengua envuelve pezón y parte de laaréola y los presiona suavemente contra laencía superior y el paladar. Este movi-miento de descenso y adelantamiento delengua y mandíbula hace un efecto deémbolo, que permite el flujo de la lecheextraída hasta el fondo de la boca, para serdeglutida de forma refleja.

El niño nunca debe chupar solo elpezón. Este debe formar con la aréola uncono, que haga llegar la punta del pezónhasta el final del paladar duro. Si el niño


chupa solo del pezón no hará una extrac-ción eficiente y provocará dolorosas grie-tas y fisuras en la madre, provocando situa-ciones de máximo riesgo para la lactancia.

La aréola debe entrar lo suficiente enla boca del niño como para que los senoslactilíferos sean masajeados por la lengua,el labio y el movimiento de la mandíbulaen la parte inferior y por paladar, encía ylabio en la superior. La estimulación ade-cuada de la aréola y el pezón desencadenael reflejo de eyección y mantiene la pro-ducción de leche (Fig. 1).

Forma de ofrecer el pecho al niño• Es importante recordar que es el niño

el que debe colocarse frente al pechocon su boca a la altura del pezón y lamadre no debe torcer su espalda o for-zar la postura, ya que le provocaríadolor de espalda o grietas. “La bocadel niño se acerca al pecho y no elpecho al niño”.

• El cuerpo del niño debe estar muy pró-ximo al de la madre, su tripa tocandola de la madre, con la cabeza y los hom-bros orientados mirando de frente alpecho. Su nariz debe estar a la mismaaltura que el pezón. Se debe dirigir

hacia el pecho, evitando flexiones oextensiones bruscas de la cabeza.

• El tercio inferior de la boca del bebéestá ocupado por la lengua. Si al colo-carle al pecho el pezón se dirige contrala parte inferior de la boca chocará con-tra la lengua que lo rechazará. El pezóndebe dirigirse a la parte superior de laboca, hacia el paladar, esto ayuda acolocar el labio inferior y la mandíbu-la por debajo del pezón.

• Hay que evitar que el niño esté dema-siado alto y que tenga que flexionar elcuello y su nariz quede aplastada con-tra el pecho. Si el niño está algo más bajoy pegado a su madre, la cabeza y el cue-llo quedarán extendidos y la nariz libre.

• La madre con una mano se sujeta y pre-senta el pecho. Con la otra mano suje-ta el bebé y lo dirige hacia el pecho.Puede utilizarlas del lado que ella quie-ra. Casi siempre tienen un lado favori-to y conviene ayudarlas del lado queles resulta más difícil.

• Las madres se deben sujetar el pechodesde la base, es decir, apoyando susdedos sobre las costillas. También pue-de sujetar el pecho en forma de copa oC, poniendo su pulgar encima delpecho, lejos del pezón y los cuatrodedos restantes abajo.

• Es importante decir a la madre que noponga los dedos en forma de tijera, yaque dificultan la extracción de leche delos senos lactilíferos, e incluso impidenque el niño introduzca el pecho en suboca.

• Para sujetar el bebé la madre puedeposar la cabeza y espalda del niño sobresu antebrazo, o bien con la palma de


Figura 1. Posición correcta de la boca duranteel amamantamiento.

Bien Mal

la mano libre sujetar la espalda y conlos dedos la cabeza del bebé.

• Si el niño está bien enganchado, suboca quedará abierta y el labio inferiorabarcará mas pecho que el superior. Esdecir, la boca estará colocada de for-ma asimétrica. El niño tiene que tenerbastante pecho en su boca, debe incluirel pezón, gran parte de la aréola y eltejido mamario subyacente. No hay queempeñarse en meter toda la aréola enla boca del niño, ya que hay muchavariabilidad en su tamaño.

• Cuando el niño esté mamando, se pro-ducirá el movimiento típico: se verá ala mandíbula moverse rítmicamente,acompañada de las sienes y las orejas.Si por el contrario las mejillas se suc-cionan hacia adentro, el niño no esta-rá bien enganchado.

• Después de una tanda de succionesrápidas, el ritmo se hará más lento conmovimientos profundos de la mandí-bula. Las pausas son raras al principiode la toma, pero se hacen mas fre-cuentes al progresar la lactancia. Tam-bién puede oírse la deglución de leche,rápida al principio y luego más lenta.

• Los niños cuando terminan la toma sesueltan espontáneamente por que soncapaces de mostrar tanto la saciedadcomo el hambre. No se debe retirar alniño bruscamente del pecho ya que sepuede dañar el pezón. Hay que rom-per antes el vacío de la succión, intro-duciendo entre las comisuras de la bocael dedo meñique hasta las encías, asíen ese momento ya se puede retirar.

• Cuando se ayuda a la madre a engan-char al niño, se debe sujetar la espalda

del bebé con la palma de la mano y sucabeza con los dedos. Con la otra manose puede sujetar el pecho de la madreen C. Se desplaza el bebé hacia el pechode manera que lo mire de frente y se leestimula el labio superior con el pezón.Hay que esperar a que abra bien laboca y en ese momento se engancha alniño al pecho con un movimiento deci-dido. Tiene que entrar suficiente trozode pecho en su boca para que puedaordeñar la leche de los senos lactilífe-ros. La espalda y la cabeza del bebé tie-nen que estar rectas y bien alineadas.

• Evitar empujar al bebé contra el pechode forma brusca o empujar su espaldapor que es muy desagradable (Fig. 2).

Observación de una toma Hay que vigilar en el niño los signos de

una posición correcta al pecho: que estésujeto y mirando al pecho con la cabezay el cuerpo alineados. Observar signos deenganche correcto: boca bien abierta, labiosevertidos, nariz, mejillas y mentón tocan-do el pecho. Así como de que está reci-biendo leche: ritmo de succión-deglucióncon pausas ocasionales, deglución audible,


Figura 2. Enganche del niño al pecho. Posicióncorrecta de la boca.

manos y brazos relajados, boca mojada,satisfacción después de la toma.

Observar que la madre tiene los pechosllenos, pero no dolorosos, tiene más sed,contracciones uterinas y goteo del senocontralateral durante la toma, adormeci-miento, disminución de la tensión mama-ria al terminar, pezón que está elongadopero no erosionado.

Posturas maternas La madre puede dar el pecho tumbada

o sentada. Algunas posturas maternas estánespecialmente recomendadas según las dife-rentes circunstancias. Por ejemplo, la pos-tura tumbada puede ser especialmente útilpor la noche, o si la madre no puede mover-se tras una cesárea, otras para gemelos, etc.

Posición del niño con la madre acostadaMadre e hijo se acuestan en decúbito

lateral, frente a frente. La cara del niñodebe estar enfrentada al pecho y el abdo-men del niño pegado al cuerpo de sumadre. La madre apoya su cabeza sobreuna almohada doblada. La cabeza del niñose apoya en el antebrazo de la madre.

Esta postura que es útil por la noche,o en las cesáreas, tiene la dificultad de quela madre puede ser incapaz de mover elbrazo sobre el que está recostada. Hay queanimarla a que utilice la mano libre paraacercarse al niño, más que para introducirel pecho en su boca (Fig. 3).

Posiciones del niño con la madre sentada• Posición tradicional o de cuna. El niño

está recostado en decúbito lateral sobreel antebrazo de la madre del lado que

amamanta. La cabeza del niño se que-da apoyada en la parte interna delángulo del codo y queda orientada enel mismo sentido que el eje de su cuer-po. El abdomen del niño toca el abdo-men de la madre y su brazo inferiordebe abrazarla por el costado del tórax.La mano del brazo que sujeta al niño,le agarra de la región glútea. Con lamano libre se sujeta el pecho en formade “C”, y se lo ofrece. Con el pezónestimula el labio superior del niño paraque abra la boca, momento en el queacerca el niño al pecho (Fig. 4).

• Posición de cuna cruzada. Es unavariante de la posición anterior, en laque la madre sujeta el pecho con lamano del mismo lado que amamanta,en posición “U”. La otra mano sujetala cabeza del niño por la espalda y lanuca. Esta postura necesita una almo-hada para colocar el cuerpo del bebé ala altura del pecho.Esta postura permite deslizar al niñode un pecho a otro sin cambiar de posi-ción, por eso es útil cuando el niño tie-ne preferencia por un pecho (Fig. 5).


Figura 3. Posición del niño con la madre acos-tada.

• Posición de canasto o de fútbol ame-ricano. El niño se coloca por debajo delbrazo del lado que va a amamantar,con el cuerpo del niño rodeando la cin-tura de la madre. La madre maneja lacabeza del niño con la mano del ladoque amamanta, sujetándole por la

nuca. Es una postura muy útil en casode cesárea o para amamantar dosgemelos a la vez (Fig. 6).


Figura 4. Posición tradicional o de cuna.

Figura 6. Posición de canasto o fútbol ameri-cano.

Figura 5. Posición de cuna cruzada.

Figura 7. Posición sentada.


• Posición sentado. En esta posición elniño se sienta vertical frente al pecho,con sus piernas bien hacia un lado o bienmontando sobre el muslo de la madre.La madre sujeta el tronco del niño conel antebrazo del lado que amamanta.Esta postura es cómoda para mamasmuy grandes, grietas, niños hipotónicosy reflejo de eyección exagerado.

RECUERDE

Cualquiera que sea la postura que adop-te la madre, lo más importante es queel niño quede con su boca de frente a laaltura del pecho, sin que tenga que girar,flexionar o extender el cuello. Debeintroducir en su boca pezón y aréola,nunca sólo el pezón.

BIBLIOGRAFÍA

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Royal College of Midwives. Successful breas-tfeeding. 2º ed. London: Churchill Livingsto-ne, 1991.

Valdés V, C Schellhorn H. Lactancia maternacontenidos técnicos para profesionales de salud.UNICEF. Ministerio de Salud de Chile. Santia-go de Chile, 1995.

PROBLEMAS DE LOS PRIMEROS DÍAS

BEBÉ POCO EXIGENTE Y BEBÉ ANSIOSO. EL BEBÉ QUE RECHAZA EL PECHO


Comportamiento durante las primerashoras

Todos los que trabajan con bebés sabenque su comportamiento y su temperamentoson muy diferentes de uno a otro. Tambiénsuele ser evidente que los bebés normalespresenten dos fases de comportamiento enel postparto inmediato: unas primerashoras (2-4 horas) de alerta y actividad,seguidas de un período más largo (24-36horas) de somnolencia, escaso interés porcomer y por el entorno, con algunos des-pertares. Es importante aprovechar las pri-meras horas de actividad para conseguirque el bebé se agarre al pecho unas cuan-tas veces consecutivas. En la fase siguien-te, de somnolencia, hay que instruir a lospadres para que aprovechen los momen-tos de alerta para ponerlo al pecho, sinnecesidad de esperar a que llore. Tener elbebé a su lado (alojamiento conjunto) lepermitirá a la madre aprovechar estosmomentos y detectar los signos iniciales(movimientos de la cabeza, de la lengua,de las extremidades, sonidos) de que pue-de querer cogerse al pecho, y que precedenal llanto. Si en este período el bebé duer-me muchas horas seguidas (más de 3 o 4)sin manifestar ningún interés por cogerseal pecho, hay que aconsejar a los padresque intenten despertarlo con suavidad. Loque suele dar mejor resultado (pero no

siempre) es cogerlo, cambiarle el pañal,hablarle y aproximarle al pecho.

Irritabilidad y llanto las primeras horasAlgunos bebés presentan durante las

primeras 36 horas períodos de llanto e irri-tabilidad que, a veces, no mejoran ponién-dolos al pecho sino que incluso llegan arechazarlo o se enfadan todavía más cuan-do se intenta. Esta situación angustiamucho a la madre, que se siente impoten-te para poner a su bebé al pecho y quetodavía no nota la subida de la leche. Hayque tranquilizar a las madres aclarandoque este llanto o irritabilidad precoz no espor hambre, sino una forma de reaccionarde algunos bebés, de temperamento másirritable, probablemente como respuesta atodos los cambios sensoriales del postpar-to. Conviene explicarles que intenten cal-marlos aumentando el contacto físico (lamadre o el padre) y que intenten ponerloal pecho cuando esté calmado o despuésde calmarlo. La ayuda del padre, de unaabuela o de alguna persona del personalsanitario que sea capaz de calmar al bebées fundamental para la madre.

Comportamientos con el pechoDesde hace muchos años se han des-

crito diferentes formas de mamar o dife-rentes comportamientos de los bebés a lahora de cogerse al pecho. El bebé “barra-cuda” succiona con fuerza durante 10 o20 minutos desde el primer día, el “exci-tado” coge y suelta el pecho durante todala toma y necesita que se le vaya calman-do, los “bellos durmientes” no se cogen



bien hasta el tercer o cuarto día, cuandoya ha subido la leche, los “comodones”maman un poco y descansan para volvera mamar poco después. Estas descripcio-nes indican que el comportamiento de losbebés con el pecho es muy variable. Hayque explicárselo a la madre para que ellamisma sea capaz de descubrir y conocerlas peculiaridades de su bebé en este aspec-to.

RECUERDE

Todos los bebés tienen una fase de aler-ta inicial seguida de una fase de som-nolencia o desinterés por el pecho quedura hasta las 36 horas aproximada-mente.

Algunos bebés están especialmente irri-tables desde el primer día sin que seapor hambre. Necesitan mucho más con-tacto físico y calmarlos antes de poner-los al pecho.

El comportamiento al mamar de cadabebé puede ser muy diferente.

DISFUNCIÓN MOTORA ORAL-DIFERENCIA ENTRE LA SUCCIÓNDEL PECHO Y EL BIBERÓN


La función motora oral en el reciénnacido normal, incluso en el pretérmino,tiene un patrón funcional característico que

le permite acoplarse adecuadamente alpecho, para extraer la leche. La disfunciónde este patrón se denomina “disfunciónmotora oral” y puede ser primaria o secun-daria.

Se evalúa con el niño despierto y tran-quilo, observando su tono general. Tam-bién hay que introducir en la boca del niñoel dedo meñique con el pulpejo hacia arri-ba, tocando suavemente el paladar.

Cuando la succión es normal la lenguaenvuelve el dedo y con un movimientoondular de fuera adentro, lo tracciona fir-memente hasta el paladar duro. Los labiosestán apoyados en el contorno del dedo yno tienden a irse hacia dentro (Fig. 1).

Disfunción motora oral primariaAparece en niños con problemas neu-

rológicos: hipertónicos o hipotónicos. Estoúltimo se observa en el síndrome de Downy en los grandes prematuros. Estos niñosde succión débil se benefician de mamaren posición sentada frente a la madre, quele sujeta la espalda y la cabeza. Al engan-

Figura 1. Evaluación motora oral del reciénnacido.


charle la madre sujeta el mentón del niño,con el dedo índice de la mano con la quesujeta la mama (apoyando la succión).

Disfunción motora oral secundaria por el uso de chupete o biberón

Se produce cuando el niño modifica supatrón habitual de succión – deglución.Ocurre cuando se da al niño un chupete obiberón en las primeras semanas.

Los labios y la lengua adoptan unaposición alterada al chupar el chupete o elbiberón. Esta disfunción se repite al suc-cionar el pecho, haciendo que el niño aga-rre sólo el pezón y lo empuje con la puntade la lengua en vez de envolverlo. Loslabios se cierran verticales en la base delpezón, en lugar de evertirse alrededor dela aréola y las encías comprimen firme-mente el pezón para evitar que se escape.(Fig. 2).

El niño es incapaz de extraer leche demanera adecuada en esta posición, por loque cuando tiene hambre succiona confuerza y está tiempo al pecho sin lograrsaciarse. Esto favorece la ingurgitaciónmamaria. Además, con frecuencia puedeproducirse una erosión en la punta delpezón y una fisura circular en la base delpezón, muy dolorosas para la madre y quedificultan la extracción de leche.

Esto puede corregirse haciendo masa-jes con el dedo índice (pulpejo hacia arri-ba) en la boca del niño, ejerciendo presión

sobre la lengua y retirando el dedo pau-latinamente. Este ejercicio hay que repe-tirlo varias veces al día hasta lograr que lalengua del niño envuelva el dedo y sobre-pase la encía inferior.

Para prevenir la disfunción que con fre-cuencia es difícil de corregir, mientras elniño no sea capaz de mamar, debe recibirleche de su madre con vaso, cuchara, jerin-ga o suplementador. No se deben dar chu-petes ni biberones.

RECUERDE

Mientras el niño no sea capaz de mamarefectivamente debe recibir leche de sumadre con vaso, cuchara, jeringa o conun suplementador en lugar de dar bibe-rón.

Figura 2. Posición correcta de amamanta-miento y disfunción oral secundaria.

SUPLEMENTOS Y CHUPETES

Adolfo Gómez Papí

Durante los primeros días postparto,se recomienda no administrar agua, sueroglucosado o leche artificial (LA) a los lac-tantes que son amamantados por susmadres, a menos que esté médicamenteindicado. El recién nacido a término sanono necesita más que pecho. Antes de reco-mendar un suplemento, se recomiendahacer una evaluación de la lactancia mater-na, para ver si existe algún problema quepueda solucionarse. La administración deestos suplementos disminuye el número detomas al pecho y, por tanto, es perjudicialpara el éxito de la lactancia materna.

Como se ha explicado en el apartadoanterior, la forma de “agarrar” el pecho yel biberón es muy diferente Para succionarel biberón, el bebé apenas tiene que abrirla boca. Obtiene la leche ejerciendo unaleve succión negativa (a veces le cae tantaleche que tiene que detener su salida conla punta de la lengua). Algunos bebés tie-nen dificultad para hacer un buen agarredel pecho materno si han recibido suple-mentos de LA con tetina, lo que se cono-ce con el nombre de “confusión del pezón”(disfunción motora oral secundaria delapartado anterior). Cuando esto ocurre, elbebé tiende a cogerse al pecho de formasimilar a como succiona el biberón, dan-do lugar al síndrome de la mala posiciónal mamar, o incluso se niega a mamar.

Se recomienda no utilizar tetinas has-ta que la LM esté bien establecida. Es pre-ferible administrar los suplementos convasito (se suele utilizar el mismo biberón

sin la tetina o los vasitos de administraciónde medicación) o cucharilla.

La administración de suplementosdurante los primeros 2 días de edad se aso-cia a una disminución de la duración de lalactancia materna. Si son pocos (menos de2 por día), la forma de administración deestos suplementos no influye en la lactan-cia materna. Sin embargo, cuando los bebéshan recibido más suplementos, especial-mente los nacidos por cesárea, los bibero-nes ejercen un efecto más perjudicial en laduración de la LM que la administraciónde suplementos con vasito.

Los bebés, además de alimentarse,encuentran calor, refugio, amor y se cal-man cuando succionan el pecho. Esta nece-sidad de succión por parte del bebé se hasolventado, en nuestra cultura, con el chu-pete. La introducción del chupete en el niñoamamantado comporta varios riesgos. Lasubstitución de la ingesta de LM por la suc-ción no nutritiva, con la consiguiente reduc-ción del número de tomas al pecho y laconfusión del pezón son los que más pue-den interferir con el éxito de la LM. Se hacomprobado que el uso de chupetes duran-te el período neonatal disminuye la posi-bilidad de LM exclusiva al mes de edad yacorta la duración de la LM y que la muje-res que introducen el chupete en el perío-do neonatal amamantan a su hijo menosa menudo y experimentan problemas deri-vados de una LM infrecuente (hipogalac-tia, ingurgitación mamaria, ictericia fisio-lógica exagerada, etc.).

Tanto la recomendación de no adminis-trar agua, suero glucosado o leche artifi-cial (LA) a los lactantes que son amaman-tados por sus madres, a menos que esté médi-



camente indicado, como la de no utilizar teti-nas o chupetes hasta que la LM esté bienestablecida, forman parte de los 10 Pasos dela Iniciativa Hospital Amigo de los Niños.

RECUERDE

El uso de tetinas o chupetes y la admi-nistración de suplementos al bebé quees amamantado provocan una reduc-ción del número de tomas al pecho yuna confusión del pezón que ocasionanproblemas derivados de una LM infre-cuente y acortan la duración de la LM.

Que el bebé se coja al pecho unas 8-12 veces al día los primeros días no sig-nifica que pase hambre o que necesitechupete. Es normal.

No utilizar tetinas o chupetes hasta quela LM esté bien establecida.

No se debe administrar suplementos albebé amamantado, excepto si está médi-camente indicado.

Antes de indicar los suplementos, eva-luar la LM: técnica, postura, número detomas al día, duración de cada toma,número de micciones al día, número dedeposiciones al día, color de las depo-siciones, etc.

Si se descubre algún problema, corre-girlo.

En todo caso, administrar los suple-mentos con vasito o cucharilla.

RETRASO EN LA SUBIDA DE LA LECHE, PÉRDIDA DE PESO EXCESIVA


La mayoría de madres tienen la subi-da de leche alrededor de las 48 horas postparto, aunque en algunas primíparas pue-de retrasarse hasta las 72 o 96 horas y enalgunas multíparas se adelanta a las 36horas. Hay que tener en cuenta que notodas las madres identifican bien los sig-nos de subida de leche. Puede ser conve-niente preguntarlos específicamente y valo-rar también los cambios en el bebé queindican que aumenta su volumen de inges-ta: relajado después de mamar y, sobretodo, aumento de la frecuencia de las mic-ciones y cambio en el aspecto y en la fre-cuencia de las deposiciones.

Retraso en la subida de lecheLa ausencia de producción de leche

“primaria” es muy rara, pero puede exis-tir en circunstancias concretas (anomalíaso cirugía de la mama). La ausencia o esca-sa producción de leche “secundaria” a difi-cultades con la lactancia materna es muchomás frecuente. Sea cual sea la causa es muyimportante detectarla, ya que una alimen-tación insuficiente durante los primerosdías, si no se corrige, puede conducir nosólo a una excesiva pérdida de peso sino adeshidrataciones graves. La introducciónprecoz de suplementos de leche artificial(el suero glucosado no tiene ninguna ven-taja y aporta menos nutrientes) interfierecon el éxito de la lactancia materna. Perocuando existe un diagnóstico médico de

aporte insuficiente de leche materna losprimeros días, se convierte en una necesi-dad fundamental.

Pérdida de peso.Indicación médica de suplemento

El control de peso diario, con sus limi-taciones, continúa siendo un sistema útilpara vigilar la ingesta del bebé los prime-ros días. Cuando la pérdida de peso alcan-za el 8-10% debe controlarse especialmentela situación. Es conveniente explorar albebé y comprobar su estado general, com-portamiento, temperatura y grado de hidra-tación. Deben valorarse cuidadosamenteotros signos de aumento del volumen deingesta, sobe todo frecuencia de miccionesy frecuencia y aspecto de las deposiciones.Es importante también comentar con lamadre y el personal que se ocupa de ella laevolución de la lactancia. Si el bebé seencuentra bien y no existen dificultadesespeciales con la lactancia, podemos espe-rar unas horas más, con control estricto.Si la exploración del bebé no es normal ola lactancia presenta dificultades (o ambascosas) habrá que pautar un suplemento yanalizar con la madre las dificultades de lalactancia para intentar resolverlas. Asegu-rar a la madre que vamos a garantizar quesu bebé está bien alimentado contribuyemuchas veces a que afronte con más sere-nidad los posibles problemas de su lac-tancia y se resuelvan mejor.

Es preferible no dar los suplementoscon biberón. Como los primeros días senecesitan volúmenes pequeños de suple-mento, darlos con jeringa, con cucharasespeciales o utilizar suplementador suele

resultar fácil. De todas formas es priorita-rio que el bebé lo tome por lo que, si lospadres o el bebé tienen dificultades parausar la cuchara o la jeringa, hay que uti-lizar el biberón.

Esta situación exige un seguimientomuy cuidadoso, tanto para intentar mejo-rar la evolución de la lactancia como paraasegurar el bienestar del bebé, sobre todosi se produce el alta hospitalaria.

Cuando los padres solicitan suplementosPuede ocurrir que los padres pidan

suplementos de leche artificial o de sueroglucosado desde las primeras horas de vida,por la angustia de que su bebé no comanada o para calmar sus períodos de llan-to, especialmente si no han recibido unabuena información sobre el inicio de la lac-tancia, si se trata de una madre primíparao si tienen una mala experiencia con lac-tancias anteriores. Si por las horas de viday por la situación el suplemento no estámédicamente indicado, hay que explicar-les a los padres con tranquilidad y sin que-rer ser excesivamente autoritario porquéno es conveniente, enseñarles la forma decalmar al bebé y asegurarles que vigilare-mos la situación y que indicaremos el suple-mento en el momento adecuado. Si a pesarde todo insisten, debe respetarse su deseopero conviene pactar con ellos ser restric-tivos con el suplemento, no darlo de for-ma sistemática después de cada toma ysupervisar muy de cerca los signos de ini-cio de subida de leche para suprimirlo.Estudios hechos con estas premisas hancomprobado que la evolución de la lac-tancia hasta los seis meses no es peor con



una actitud más permisiva que con unaactitud rígida.

La administración de suplementosesporádicos de leche artificial durante losprimeros días se ha relacionado con la apa-rición en el bebé de intolerancia a las pro-teínas de leche de vaca. Por este motivo esrazonable (y se hace en algunos centros)utilizar siempre hidrolizados en estos casos.

RECUERDE

En las primíparas la subida de leche pue-de demorarse hasta las 72-96 horas.

A partir de una pérdida de peso del 8-10% debe controlarse estrechamente elbebé y la situación de la lactancia, ypautar un suplemento si se consideramédicamente necesario.

En las situaciones en las que se reco-mienda un suplemento debe vigilarseestrechamente la evolución, sobre todosi se produce el alta hospitalaria.

PROBLEMAS TEMPRANOS DE LASMAMAS

Josefa Aguayo Maldonado

Muchas mujeres que se han planteadorealizar una lactancia prolongada con sushijos, terminan destetando precozmentedebido a los problemas iniciales con losque se encuentran y para los cuales, aun-que se les ha animado a continuar con la

lactancia natural, no se les ofrece ayudaútil para resolverlos. Las mujeres puedenexperimentar diversos problemas duran-te la lactancia y la mayoría de ellos pue-den ser prevenidos o aliviados, pero requie-ren su reconocimiento e intervención. Esteapartado tiene como objetivo aportar algu-nas orientaciones prácticas ante los pro-blemas precoces relacionados con la lac-tancia que deben ser conocidos por losprofesionales sanitarios que rodean a lamadre.

Se habla de problemas tempranos por-que suelen aparecer con más frecuencia enlos primeros días, aunque pueden des-arrollarse más tardíamente. Los problemasde los primeros días que aparecen conmayor frecuencia están en relación con lospezones planos o invertidos, las grietas enel pezón, los pezones doloridos y la ingur-gitación mamaria.

Pezones planos e invertidosLos pezones planos son aquellos que

no sobresalen hacia fuera y los pezonesinvertidos son aquellos que se hunden haciadentro en lugar de salir hacia fuera. La exis-tencia de pezones planos o invertidos nocontraindica la lactancia, ya que ellos nojuegan un papel primordial en el funcio-namiento del amamantamiento sino quees el ordeño de la lengua del lactante de unbuen trozo de aréola lo que hace extraerla leche.

Los pezones invertidos en reposo noprotruyen pero pueden ser evertidos conla mano o por la succión del niño. Gene-ralmente es una condición unilateral. Apa-rentemente, el grado de inversión del

pezón y la fuerza de succión del niñodeterminan si el amamantamiento es posi-ble, no existiendo una regla fija para pre-decir si una mujer con pezones invertidosserá capaz de amamantar o no. Lo impor-tante en estos casos no es el aspecto delpezón, sino la capacidad de estiramien-to del mismo (protractilidad); ante unpezón protráctil existe posibilidad de ama-mantar, pero estas mujeres al inicio nece-sitarán más ayuda por parte de los pro-fesionales sanitarios.

Los ejercicios de Hoffman, que con-sistían en el estiramiento del pezón con losdedos pulgar e índice, y que se aconseja-ban a las mujeres durante el embarazo, notienen ningún fundamento científico y porel contrario pueden tener algunos efectosperjudiciales, por lo que no deben reco-mendarse.

Estrategias prácticas En las mujeres con pezones planos o

invertidos durante la fase prenatal no hayque hacer nada especial, salvo informar ala madre que, si ella lo desea, podrá ama-mantar a su hijo. Se requiere un asesora-miento especial en los primeros días paraexplicar a la madre que el niño mama delpecho, y el asegurar el sello del niño sobreun pezón invertido, sin embargo, puede serun problema en ocasiones. La eversiónespontánea no va a requerir tratamiento.

Algunas de las soluciones para conse-guir un sellado adecuado son las siguien-tes:• Procurar que el niño tenga la boca bien

abierta antes del sellado.• Iniciar el amamantamiento sobre el

pezón invertido.

• Estimular el pezón antes de ofrecer elpecho y realizar una ligera presión paraque protruya.

• Intentar aplicar una bomba de extrac-ción por algunos segundos.Las pezoneras son utilizadas a veces

para conseguir un buen sellado al pechoen situaciones de pezones invertidos, aun-que su utilización es controvertida.

Pezones doloridos y grietasEl amamantamiento no duele, sin

embargo en un alto porcentaje de mujeres,al inicio de la lactancia, puede existir doloren la zona del pezón, que puede ser pro-ducido por varias causas: un dolor “fisio-lógico” transitorio, una mala posición delniño al pecho, una retirada incorrecta delniño, el uso de algunas cremas o produc-tos cosméticos que irritan el pezón, la exis-tencia de grietas y la sobreinfección entreotras.

El dolor en el pezón puede existir aveces sin un daño visible; en estos casos,es importante identificar la posible fuen-te del dolor, ya que muchas mujeres renun-cian a amamantar cuando la fuente deldolor no es identificada y corregida o cuan-do no es creíble y parece inmanejable. Enalgunas mujeres existe un cierto dolor fisio-lógico transitorio en los primeros días, quegeneralmente se debe a la aplicación de unamayor presión negativa generada en losductus en los que todavía no hay dema-siada leche; en los primeros días los con-ductos no están llenos con un gran volu-men de leche y la deglución es menos fre-cuente que la succión, por lo que la dura-ción de la presión negativa puede ser mayor


y causar ciertas molestias. En general estasituación, una vez descartadas otras posi-bles causas de dolor, tiene un fácil manejorealizando algunas recomendaciones a lamujer, como asegurarle a la madre que nodurará siempre, sugerir que ofrezca elpecho menos dolorido primero, ya que lasucción del niño es más vigorosa al prin-cipio, usar diferentes posiciones para alter-nar los puntos de mayor presión.

Cuando existe un problema de baseque provoca dolor en el pezón (como esla mala posición del niño al pecho) y nose corrige, el dolor progresa hasta produ-cir lesiones, desde una pequeña fisura has-ta grietas de mayor profundidad. Existeuna fuerte correlación entre el dolor y lamala posición del niño al pecho y ellorequiere una intervención inmediata paraevitar un mayor daño del pezón. Se debeobservar atentamente una toma de pechoy valorar el tipo de agarre que realiza elbebé.

Deben ser valoradas las característicasdel dolor, su duración y su relación conla toma de pecho; el dolor de las grietassuele comenzar con el inicio de la succióny suele aliviarse después de la primeras suc-ciones del bebé, el niño puede presentaralgún vómito de contenido hemático.

Se deben de examinar los pezones bus-cando la existencia de grietas, observar clí-nicamente una toma para ver la técnica deamamantamiento y la posición, y pregun-tar a la madre sobre las prácticas de higie-ne y el uso de cremas en los pechos. Lavarel pezón antes y después de cada toma, esuna práctica innecesaria que puede favo-recer la aparición de grietas. Otras causas,menos frecuentes, que pueden dar lugar

a dolor en los pezones e incluso provocargrietas son el frenillo lingual y la existen-cia de micrognatia, por ello, el examen delbebé también es importante.

Estrategias prácticas

De prevención • Asegurar una buena posición y sellado

del niño al pecho.• Evitar el uso de chupetes para preve-

nir el síndrome de confusión tetina-pezón.

• Desaconsejar el lavado del pezón encada toma.

• Secar los pezones al aire reduce la posi-bilidad de tener un medio ambientehúmedo que macere la zona de succión.

• Aconsejar a la madre que, si utiliza pro-tectores para evitar el mancharse laropa, los cambie con frecuencia paraevitar húmedad en el pezón.

De tratamiento• Conseguir una buena posición del niño

al pecho e insistir en la realización deun buen sellado con la boca del niñoabarcando el pezón y un buen trozo dearéola, empezando siempre por elpecho no afectado o por el menos afec-tado, para evitar la succión demasiadovigorosa del inicio.

• Aconsejar el amamantamiento fre-cuente para evitar la ingurgitación y ladificultad en el agarre.

• Los métodos alternativos como el usode pezonera o alternar diferentes tiposde posturas al pecho pueden ser efec-tivos o bien estimular el pezón con elsacaleches.


• El uso tópico de una crema de lanoli-na modificada ha demostrado algunosbeneficios, en algunos estudios, al mejo-rar la cicatrización.

• Si el dolor al amamantar es muy inten-so, se puede realizar la extracción deleche materna hasta que cicatrice lagrieta.

Ingurgitación mamaria

DefiniciónEl término ingurgitación se utiliza para

definir la distensión de la glándula mama-ria. En el postparto inmediato, existe deforma fisiológica, en los 2-4 primeros días,un aumento del flujo sanguíneo y linfáti-co a las mamas que dan lugar a la sensa-ción de tensión y dolor que acompaña ala ingurgitación mamaria, de manera quela ingurgitación mamaria se debe más adicho aumento de flujo. Es un signo deproducción de leche pero no de volumende leche.

La ingurgitación comienza cuando laleche se acumula en los alvéolos y estosal distenderse, comprimen el tejido cir-cundante. En la ingurgitación participanlos dos factores: el aumento de la vascula-rización y la acumulación de leche. Laingurgitación mamaria suele estar corre-lacionada con: el retraso de la primerassucciones, frecuencia escasa de las tomas,limitación en el tiempo de succión y lasuplementación con fórmula adaptada osueros. Evitar dichas prácticas prevendrála mayoría de estas ingurgitaciones.

La ingurgitación postparto puede darlugar a molestias leves o intensas, dificul-

ta el agarre del niño al pecho y dificulta lasalida de leche, entrando en un círculovicioso de tal forma que, al no vaciarse elpecho se produce tensión y dolor y unamenor producción de leche; si no se rom-pe el círculo, el problema puede ir enaumento y producirse una obstrucción delos conductos que desencadene en la pro-ducción de una mastitis.

Estrategias de prevención y tratamiento• El mejor método para evitar la ingur-

gitación mamaria y mejorarla es favo-recer el amamantamiento precoz y fre-cuente en una posición correcta.

• La aplicación de calor local (baño oducha templada o compresas templa-das) antes de que el niño mame, jun-to con un masaje suave y circular, pro-ducirá una vasodilatación y facilitarála salida de la leche.

• Si la aréola está a tensión es necesarioextraer algo de leche, justo la suficien-te para aflojar la zona del pezón y aré-ola, inmediatamente antes de poner alniño al pecho para que pueda realizarun buen agarre.

• La aplicación de frío a nivel local(mediante compresas frías o bolsa dehielo en el pecho) tras la toma tieneefecto vasoconstrictor y antiinflama-torio y produce alivio a muchas muje-res.

• No hay ningún inconveniente entomar algún antiinflamatorio y/o anal-gésico para proporcionar alivio a lamadre.

• El uso de antibióticos y la retirada dela lactancia estaría totalmente injusti-ficada.



RECUERDE

Los pezones planos o invertidos no con-traindican la lactancia materna.

El daño o dolor en los pezones es unade las causas del destete precoz. La malaposición del niño al pecho y succionarsólo del pezón contribuye a la apariciónde grietas.

El mejor remedio para las grietas es con-seguir una buena posición del niño alpecho y mantener los pezones secos yexpuestos al aire sin ningún tipo de pre-sión sobre ellos.

El mejor método para evitar la ingur-gitación mamaria y mejorarla es favo-recer el amamantamiento precoz fre-cuente con una posición correcta.

En la ingurgitación mamaria no es nece-sario el uso de antibióticos ni la retira-da de la lactancia.

ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNA

Adolfo Gómez Papí

La ictericia neonatal es fisiológica ynormal y se debe al aumento de bilirrubi-na que tiene lugar por el catabolismo de lahemoglobina, que está aumentado por elexceso de hemólisis durante los primerosdías de vida.

La bilirrubina indirecta es un antioxi-dante y, por tanto, beneficiosa. Sin embar-

go, puede ser tóxica para el sistema ner-vioso central del neonato (kernicterus) ensituaciones patológicas (prematuridad, sep-sis neonatal, hemólisis grave, hepatopatía).El kernicterus se ha descrito también enrecién nacidos (RN) sanos sin enfermedadhemolítica que han llegado a cifras de bili-rrubina superiores a 30 mg/dL. El riesgoes mayor en los RN casi a término lacta-dos exclusivamente al pecho.

La incidencia de ictericia es mayor enlos lactantes amamantados. Se han descri-to dos fases de la ictericia relacionada conla lactancia materna (LM).

Fase temprana de la ictericia Tiene lugar durante la primera sema-

na y se trata de la ictericia fisiológica exa-gerada en los niños incorrectamente ali-mentados al pecho (ictericia por lactanciamaterna). Está relacionada con el hambrey con el retraso en la eliminación del pri-mer meconio. Si no existe una buena inges-ta, disminuye el tránsito intestinal yaumenta la reabsorción de bilirrubina através de la circulación enterohepática.

Los lactantes amamantados con pro-blemas de lactancia durante los primerosdías hacen pocas tomas efectivas y sufrenuna pérdida de peso excesiva y un aumen-to de las cifras de bilirrubina. Los RN casia término lactados exclusivamente al pechosuelen tener problemas para amamantar, yaque permanecen dormidos durante la mayorparte de la toma o no reclaman el pecho. Amayor número de tomas durante los 3 pri-meros días, menor cifra de bilirrubina. Hayque tener en cuenta que si se dan suple-mentos de agua o biberón, se reduce tam-


bién el número de tomas al pecho. Para queel bebé amamantado no presente una icte-ricia exagerada, es conveniente que hagamás de 8 tomas al día los 3 primeros días.

Si el RN tarda más de 8 horas en eli-minar el primer meconio, aumenta laabsorción de la bilirrubina a través de lacirculación enterohepática. Cuanto másprecoz es la primera toma, antes se elimi-na el primer meconio.

Fase tardía de la ictericia Tiene lugar a partir de la segunda sema-

na (ictericia por leche materna). Existe unfactor no definido en la LM que desconju-ga la bilirrubina intestinal y que, por tan-to, favorece la reabsorción de la bilirrubi-na indirecta. Se han publicado las curvasde evolución de la hiperbilirrubinemia indi-recta en RN a término sano alimentadocorrectamente con LM exclusiva. Es másprolongada (más de un mes), pero no máselevada que la del bebé alimentado con LA.Si por alguna razón la bilirrubina ha aumen-tado excesivamente durante las primeras48 horas, el bebé amamantado permane-cerá ictérico más de un mes. Las recomen-daciones actuales desaconsejan interrum-pir la lactancia durante 12-24 horas paracomprobar si la ictericia es debida a la LM.

Ictericia y fototerapiaLas rutinas hospitalarias de manejo de

los lactantes con ictericia fisiológica exa-gerada obstaculizan el mantenimiento y laprolongación de la lactancia materna. Elingreso para fototerapia conlleva habi-tualmente separar al bebé de su madre y la

administración de suplementos de sueroglucosalino. Por lo tanto, disminuyen lastomas de LM, lo que ocasiona que aumen-te la circulación enterohepática (y la icte-ricia) y que la madre disminuya la pro-ducción de leche. Es todavía más dañinoindicar la suspensión temporal de la LM.El bebé no hace ninguna toma de LM y lamadre tiene la sensación de que su lecheha puesto enfermo a su hijo. Ambos fac-tores dan lugar a una disminución de laproducción de LM y pueden ocasionar elabandono de la lactancia.

RECUERDE

Prevención de la ictericia fisiológica exa-gerada:• Iniciar la LM la primera hora de vida. • Vigilar que el RN haga 10-12 tomas

de LM en 24 horas durante los 3 pri-meros días.

• Identificar a los RN con problemasde lactancia y corregirlos (atenciónespecial a los RN casi a término).

• Control de todos los RN con LM alos 2-3 días del alta.

Manejo de la ictericia fisiológica exa-gerada:• Los RN a término sanos con bilirru-

bina < 20 mg/dL de 72 o más horasde vida no requieren fototerapia.

• Requieren evaluación de la LM: téc-nica, postura, número de tomas al día,duración de cada toma, número dedeposiciones al día, color de las depo-siciones, etc.


• Si ingresan para fototerapia: – Permitir la LM a demanda y exclu-

siva (el agua de la LM es suficiente).– Es necesario ingresarlos junto a su

madre.– No suspender la LM.

• Si existe deshidratación (y desnutri-ción):– Corregir la deshidratación.– Iniciar la relactación.

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EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓNDE LA LECHE MATERNA

María Teresa Hernández Aguilar

Extracción de leche materna La extracción de leche materna puede

ser necesaria en múltiples ocasiones a lolargo de la lactancia del bebé y puede serimprescindible para la madre que trabajafuera de casa o para la que tiene a su hijoseparado de ella, por diversas causas.

La extracción de leche materna es unatécnica para vaciar el pecho que imita la suc-ción del bebé y exige entrenamiento ypaciencia. Se hace más eficaz a medida quela madre coge práctica con la técnica deextracción y es más sencilla en la madre quetiene establecida una buena producción deleche que cuando se inicia la lactancia (comoen el caso de recién nacidos hospitalizados).

Nunca debe utilizarse la extracción deleche materna como un indicador de la can-tidad de leche que la madre produce, yaque la extracción manual o mecánica siem-pre es menos eficiente que el bebé puestoal pecho y las situaciones de estrés y la inex-periencia pueden resultar en la obtenciónde pequeñas cantidades que minarán laconfianza de la madre y pueden propiciarel destete.

Es necesario saber y explicar que lasprimeras extracciones siempre obtienenescasas cantidades de leche, pero con lapráctica las madres son capaces de extrac-ciones más eficaces y adecuados vacia-mientos del pecho (Fig. 1). Esta es una téc-nica que se debe enseñar a toda madre queamamanta ya que puede serle útil en diver-sas ocasiones a lo largo de la lactancia.

Indicaciones de la extracción de lechematerna

La extracción de leche materna puedeser útil en varias ocasiones a lo largo de lalactancia de un lactante normal y sano,pero puede ser imprescindible para un lac-tante prematuro, enfermo o alejado de sumadre, por circunstancias diversas.

De modo que será útil que la madre seextraiga leche para prevenir o disminuir lacongestión mamaria cuando no puede ofre-cer el pecho durante varias horas (por tra-bajo, una intervención quirúrgica, viaje,etc.) o para ofrecer leche materna al lac-tante en su ausencia (estudio, incorpora-ción al trabajo u otras actividades).

Puede ser necesaria para mantener oaumentar la producción si la madre viajaa menudo, debe tomar medicación no reco-mendada durante la lactancia y para el tra-


Figura 1. Extracción de leche con sacalecheseléctrico mientras se amamanta (imagen cedi-da por Hospital La Marina Alta, Denia).

tamiento de algunos casos de hipergalac-tia o de hipogalactia.

Puede ser imprescindible para alimen-tar al bebé con la leche de la madre queno puede amamantarlo directamente (porenfermedad de la madre o el bebé, gran-des prematuros), para establecer o reins-taurar la lactancia: prematuros, madresadoptivas o que desean reestablecer la lac-tancia que se había suprimido previa-mente, para aumentar la calidad de la lecheen la alimentación de bebés de bajo peso,para vaciar el pecho y estimular la pro-ducción cuando el bebé no mama eficien-temente, cuando la producción ha dismi-nuido por tomas infrecuentes o cuando lalactancia no se ha iniciado correctamenteen el hospital, o para contribuir a un ban-co de leche.

La red brasileña de bancos de lecheestablece las indicaciones para el uso deleche humana de banco para: lactantes pre-maturos o de bajo peso que no medran,recién nacidos infectados especialmentecon enfermedades gastrointestinales, por-tadores de deficiencias inmunológicas, dia-rreas prolongadas, lactantes con proble-mas de alergia a proteínas heterólogas, lac-tantes adoptados y otros casos excepcio-nales a criterio médico.

Frecuencia de extracción La mayoría de los lactantes necesitan

mamar cada 2 o 3 horas. Si la madre o elbebé no pueden amamantar cada 2 o 3horas, es aconsejable extraer la leche de lospechos para evitar que se llenen en excesoy ayudar a que se mantenga la producciónde leche. Es conveniente extraer la leche

tan pronto como se haya interrumpido elhorario habitual de amamantar. En el casode prematuros, no se debe esperar a la subi-da o a que la madre se sienta incómoda. Elcalostro también se puede extraer y alma-cenar.

Medidas higiénicas y de asepsia Antes de cada extracción es necesario

el lavado meticuloso de manos con aguacaliente y jabón y la limpieza de uñas conun cepillo. Esto reduce el riesgo de conta-minación bacteriana posterior de la lecheextraída.

La ducha diaria es suficiente para lahigiene del pecho y aréola, y hace innece-saria la limpieza de las aréolas y pezonescomo a menudo se ha recomendado. Se per-mite así la función lubricante y bacterios-tática de las glándulas de Montgomery. Sedeben desaconsejar los jabones antibacte-rianos y las lociones o geles con alcohol,que favorecen la desecación de la aréola yla aparición de grietas.

Para disminuir el riesgo de contami-nación bacteriana se aconsejará a la madreque evite hablar o tocarse la cara, la narizo la boca con un pañuelo mientras reali-za la extracción (esto es especialmenteimportante en caso de infección respira-toria).

Los recipientes donde se acumulará laleche extraída y las partes del extractor (encaso de utilizarlo) deben limpiarse meti-culosamente con agua caliente y jabón,enjuagarlas y secarlas. Una vez al día, seesterilizarán los recipientes y componen-tes del extractor hirviéndolas en una ollatapada con agua durante 10 o 15 minutos,


o en el lavavajillas a temperatura de 60˚por lo menos o con medios químicos dise-ñados para este fin. Dejar secar tapadosy cubiertos con un paño limpio. La Aso-ciación Americana de Bancos de Leche noexige la esterilización de los recipientesni de las partes que cada madre usa parala extracción, pero la Asociación de Ban-cos de Leche de Brasil, aconseja el uso derecipientes esteriles, a pesar de que poste-riormente se someterá la leche a pasteuri-zación.

Lugar de extracción y medidas facilitadoras

Es aconsejable que la madre busque unlugar silencioso y privado en donde se sien-ta cómoda para la extracción y donde tenerel equipo recolector limpio y listo para usar.

Para facilitar la extracción, se han des-crito como útiles diferentes técnicas derelajación, como que la madre tome unabebida caliente (o fría) mientras se extraela leche o inmediatamente antes, que rea-lice ejercicios de relajación y varias inspi-raciones profundas unas cuantas veces,antes de la extracción; un ambiente pro-picio: escuchar música suave, tener algu-na foto del bebé a mano y masajes rela-jantes sobre la espalda de la madre. Laacupuntura china designa unos puntosespeciales en la espalda de la madre paraestimular el reflejo de eyección. A pesarde que no hay evidencia científica de la efi-cacia de estas técnicas, sería interesante lainvestigación de las mismas ya que su usoestá ampliamente extendido y en la expe-riencia de muchas madres, son técnicasque resultan muy útiles.

Técnicas para estimular la bajada de la leche

Tanto sí se va a extraer la leche de for-ma manual como con extractor, es nece-sario primero preparar el pecho para faci-litar la extracción, provocando el reflejode bajada o de eyección láctea. La aplica-ción de calor (seco o húmedo) sobre elpecho favorece el flujo de leche, pero noes aconsejable para aliviar la congestiónmamaria de los primeros días.

Además se pueden realizar unos masa-jes relajantes, en la espalda de la madre,deslizando los pulgares, los puños o laspalmas de la mano del masajista a lo lar-go de los canales paravertebrales, desderegión cervical a lumbar, utilizando algúnaceite para masaje que favorezca el des-lizamiento. También son útiles las inspi-raciones profundas y los movimientos derelajación aprendidos en la preparación alparto.

Además, la estimulación del pezón consuaves movimientos rotatorios antes de laextracción, favorece la secreción de oxito-cina estimulando así el reflejo de eyecciónde la leche.

Después, la madre puede estimular suspechos realizando los siguientes masajessobre el pecho: • Masajear: oprimiendo firmemente el

pecho hacia la caja torácica (costillas),realizar un movimiento circular con losdedos en un mismo punto, sin deslizarlos dedos sobre la piel. Después de unossegundos ir cambiando hacia otra zonadel seno.

• Frotar el pecho cuidadosamente desdela parte superior hacia el pezón, demodo que produzca un cosquilleo.


Continuar este movimiento desde laperiferia del pecho hacia el pezón, portodo alrededor.

• Sacudir ambos pechos suavementeinclinándose hacia delante.

Técnicas de extracción La leche materna puede obtenerse

mediante extracción manual, con extrac-tores manuales o eléctricos.

Inicio de la extracciónLa madre, en el caso de la extracción de

leche para prematuros o recién nacidos hos-pitalizados, debe empezar a extraerse regla-damente, lo más pronto posible después delparto, ya que se ha relacionado el tiempotranscurrido desde el parto hasta la prime-ra extracción con un aumento del númerode colonias de E. coli en la leche extraída.Sin embargo, no es necesario desechar laprimera porción de leche extraída ya queesta práctica no disminuye el riesgo de con-taminación de la leche materna.

Dado que las primeras extracciones deleche no suelen producir más que unospocos mililitros de leche, es aconsejableque la madre que quiere extraerse lechepara alimentar a su hijo o hija cuando ellaesté fuera, empiece a extraerse leche y aadquirir práctica en la técnica manual ocon sacaleches, al menos 15 días antes deempezar a ausentarse.

Extracción manualLa extracción manual de la leche mater-

na es la técnica más usada en todo el mun-do, ya que no necesita equipo ni electrici-dad. Es necesario el aprendizaje y es más

laboriosa, pero a muchas madres les resul-ta más agradable y natural.

Además de poder ser usada para todaslas indicaciones de la extracción de lechemencionadas anteriormente, la técnicamanual es especialmente útil para: dismi-nuir la tensión en la aréola o el pecho debi-do a una excesiva cantidad de leche y faci-litar el enganche al pecho, para vaciar unpecho excesivamente lleno de forma pun-tual cuando el bebé no está disponible, ypara estimular el reflejo de eyección antesde amamantar o de la extracción mecáni-ca (Fig. 2).

TécnicasTras seguir las medidas higiénicas reco-

mendadas y los masajes para facilitar el


Figura 2. Expresión manual de unas gotas deleche para estimular el agarre.

reflejo de eyección, la leche puede expri-mirse sobre cualquier recipiente limpio aun-que los recipientes de boca ancha son másútiles. Suele ser útil provocar previamenteel reflejo de bajada en ambos pechos (masa-jear, frotar, sacudir).

La técnica Marmet es una de las másutilizadas y se lleva a cabo mediante lospasos siguientes:• Se coloca el pulgar y los dedos índice

y medio formando una letra "C" aunos 3 o 4 cm por detrás del pezón (notiene que coincidir forzosamente conel final de la aréola). Debe evitarse queel pecho descanse sobre la mano.

• Se empuja con los dedos hacia detrás(hacia las costillas) sin separarlos (parapechos grandes o caídos, primero levan-tarlos y después empujar los dedoshacia atrás).

• Se ruedan los dedos y el pulgar haciael pezón, con movimiento como derodillo (rodar no deslizar).

• Estos movimientos se repiten rítmica-mente para vaciar los depósitos (colo-car los dedos, empujar hacia adentro,rodar), rotando la posición de los dedos

para vaciar otras partes del pecho. Sedeben utilizar ambas manos en cadapecho.

• Se repite todo el proceso de exprimiry provocar el reflejo de bajada enambos pechos, una o dos veces. El flu-jo de leche, generalmente, se enlen-tece a medida que los reservorios sevan vaciando. Se extrae leche hastaque el flujo se haga más lento. Puedehacerse simultáneamente en amboslados.

• Se deben evitar presiones o tirones exce-sivos e incómodos.

Otras técnicas Tras seguir los tres primeros pasos de

la técnica Marmet:• En vez de rotar, comprimir la aréola

(sin hacer daño) entre el índice y el pul-gar para obtener un chorro de leche,repetir unas tres veces y rotar los dedosprogresivamente por toda la aréola(Figs. 3 y 4).


Figura 3. Extracción manual mediante com-presión de la aréola.

Figura 4. Compresión de la aréola rotando losdedos.

O bien, se sujeta el pecho con toda lamano, haciendo una forma de copa, conel pulgar arriba y los otros cuatro dedosrecogiendo todo el pecho por debajo demanera que el meñique toque las costillas(Fig. 5).• Para obtener leche, iniciar un movi-

miento de ola que empiece en el meñi-que, comprimiendo suavemente elpecho, seguido por el 4º dedo, despuéspor el tercero, hasta el 2º, mientras el1º comprime desde arriba.

• Realizar estos movimientos 2 veces ycambiar la mano de posición de formaque se vaya alcanzando toda la super-ficie del pecho.

Tiempo de extracciónEl procedimiento completo debe durar

entre 20 y 30 minutos. Extraer la leche decada pecho de 5 a 7 minutos. Masajear,frotar y sacudir. Extraer nuevamente decada pecho de 3 a 5 minutos. Masajear,frotar y sacudir. Extraer una vez más de2 a 3 minutos.

Si la producción de leche ya está esta-blecida, utilizar los tiempos anteriores sólocomo una guía. Si aún no hay leche o haypoca, seguir los tiempos anteriores cuida-dosamente.

Extracción mecánicaAlgunas madres encuentran la extrac-

ción manual incómoda o engorrosa o len-ta; en estos casos se puede recurrir a laextracción mecánica con diversos tipos deextractores.

Las madres de prematuros o lactantesenfermos hospitalizados deben utilizar pre-feriblemente este tipo de extracción quevacía mejor el pecho y obtiene mayores con-centraciones de grasa en la leche extraída.

Tipos de extractoresExisten 2 tipos de extractores, los mecá-

nicos (mal llamados manuales) y los eléc-tricos. Los extractores mecánicos (omanuales) se accionan a mano, con diver-sos mecanismos: de perilla, de palanca, depistón tipo cilindro. Tienen la ventaja deser más baratos, aunque en general hacenla extracción más lenta.

Los extractores eléctricos, en general,son más rápidos y requieren menos parti-cipación activa de la madre.

Sin embargo parece que es más impor-tante el diseño de la copa y la adaptaciónde un accesorio que comprima la aréola alrealizar el vacío, según los resultados de 2estudios de comparación recientes entre unextractor manual y 2 eléctricos, uno peque-ño y uno grande. Se ha descrito reciente-mente que algunas madres de prematu-ros mostraron una clara preferencia porun extractor manual con un diseño nuevo


Figura 5. Extracción manual mediante com-presión con toda la mano.

capaz de simular la presión de la boca delbebé sobre la aréola, respecto a un extrac-tor eléctrico grande (de uso hospitalario)y un extractor eléctrico pequeño, demos-trándose además que el flujo de leche y lacalidad de la misma fue mejor que con elextractor eléctrico. Los extractores tipobombilla no se aconsejan por resultar inefi-caces y difíciles de limpiar.

Tipos de extractores mecánicos (Figs. 6, 7,8 y 9)

Uso del extractor mecánico1. Colocar el embudo o el reborde con

copa suave sobre el pecho siguiendo lasinstrucciones del fabricante. Es esen-cial que el embudo o campana delextractor selle bien sobre el pecho, paraevitar que la aspiración sea baja y nose logre un buen vaciado.

2. Imitar la "llamada a la leche" del bebé,usando tracciones cortas y rápidas.

3. Una vez que se obtenga algo de leche,deben realizarse aspiraciones largas y


Figura 7. Sacaleches de pedal.

Figura 8. Sacaleches manual de pistón.

Figura 9. Sacaleches manual de palanca.

Figura 6. Sacaleches de bombilla. Desaconse-jados.

uniformes con el pistón, palanca o cilin-dro. Debe evitarse la tentación de usardemasiada aspiración, causando males-tar. El bombeo forzoso y doloroso (noretirar el pistón más de 2-3 cm) blo-queará el mecanismo de liberación dela leche y puede dejar dolorido elpecho. Se debe mantener la tracciónhasta que el flujo se detenga o sea len-to y, entonces, volver a aspirar empu-jando hacia arriba y tirando de nuevo.

4. Algunos extractores cuentan con unregulador para aspirar. Es convenien-te empezar por el nivel más bajo e irincrementándolo hasta que la leche flu-ya libremente y la madre se sientacómoda.

5. Se debe usar el extractor de 5 a 7 minu-tos o hasta que el chorro de leche o lasgotas sean más lentas, en cada lado. Usaren cada pecho unas cuantas veces más,hasta que el flujo de leche sea lento.

Extractores eléctricosSi la madre va a regresar al trabajo o

estará lejos de su bebé por largo tiempo,un extractor eléctrico puede ser más efi-caz, sobre todo si permite la extracción delos dos pechos a la vez. Estos extractoresse pueden alquilar en las farmacias, en loshospitales o a través de organizaciones demadres lactantes, quedándose la madrecon las partes desechables, al terminar elperíodo de alquiler. En las farmacias sepueden conseguir los de pilas o eléctricospequeños (Figs. 10 y 11).

Tipos de extractores eléctricos

Extractores pequeños Éstos pueden funcionar con pilas o a

la red y hay modelos que tienen 2 copaspara realizar doble extracción. Son máseconómicos y menos aparatosos, y la efi-cacia de los nuevos modelos es excelen-te.


Figura 12. Extractor eléctrico con doble copa.

Figura 10. Extractoreléctrico a pilas, senci-llo.

Figura 11. Extractoreléctrico a pilas doble.

Extractores grandes, dobles, con maletínExisten modelos incorporados en male-

ta, para transportar, con nevera incorpo-rada, de pistón, con doble copa. Algunosde ellos es posible alquilarlos a través delas farmacias o de los hospitales o direc-tamente a la compañía (Figs. 12, 13 y 14).Los modelos más recientes, como el Whis-perwear (no comercializados en Españatodavía) se pueden llevar bajo la ropa, loque hace más cómoda y discreta la extrac-ción (Fig. 16).

El uso del extractor eléctrico 1. Las medidas higiénicas y de prepara-

ción de los pechos son las descritasanteriormente.

2. Antes de conectar el extractor se debeajustar el control de aspiración en elnivel de presión más bajo o mínimo.

3. Colocar el embudo o la campana delextractor en el pecho, poner el pezónen el centro y encender el aparato. Elpezón se moverá hacia adelante y atrásdentro del embudo. Asegurarse de queel embudo o campana del extractorselle bien sobre el pecho. Después de


Figura 16. Extractor eléctrico “whisper wear”.

Figura 13. Extractor eléctrico “manos libres”.

Figura 14. Extractor eléctrico de pistón.

Figura 15. Equipo extractor eléctrico incor-porado en mochila.

las primeras gotas, aumentar poco apoco el nivel de aspiración, evitandoque la aspiración resulte incómoda. Seusará el extractor de 5 a 7 minutos encada pecho. Masajear el otro pecho yaplicar el extractor, de nuevo de 5 a 7minutos. Usar el extractor en cada ladoal menos 2 veces.

4. Los sistemas con extractores doblespermiten extraer la leche de ambospechos al mismo tiempo. Así se pue-de recolectar más leche en menos tiem-po. Se debe usar de 10 a 15 minutos.

Almacenamiento de la leche materna Una vez extraída la leche se almacena-

rá en recipientes limpios, y preferiblemen-te estériles. Es conveniente usar un reci-piente limpio cada vez que se recolecteleche y etiquetar la leche con la fecha y lahora en que se extrajo.

Envases (Fig. 17)La leche materna puede congelarse en

recipientes de plástico duro, de cristal obolsas diseñadas a este efecto.

Se desconoce cómo puede afectar a lacomposición de la leche el almacenamien-to en diferentes materiales: el polipropi-leno puede disminuir el contenido en liso-zima y lactoferrina pero no se ha observa-do que altere los contenidos en micronu-trientes ni leucocitos; el polietileno dis-minuye los títulos de IgA secretora; los leu-cocitos se adhieren a las paredes de vidrio.La asociación americana de bancos de lecheaconseja el almacenamiento en recipientesduros (policarbonato o plástico duro trans-parente, polipropileno o plástico duro opa-

co y cristal), porque aduce, muestran lamenor pérdida de factores inmunológi-cos durante el almacenamiento. Ademásaconsejan el cierre con una tapa dura envez de tetinas que favorecen la contami-nación bacteriana y la oxidación de laleche. Algunos autores desaconsejan el usode envases de vidrio ya que los leucocitosse adhieren a las paredes de este material.No deben utilizarse recipientes de PVC quepueden intercambiar moléculas potencial-mente tóxicas con la grasa de la leche. Losenvases de polietileno (bolsas de plástico)pueden provocar una disminución del con-tenido de IgA secretora de hasta un 60 %,además son difíciles de manejar y puedenpincharse con facilidad, por lo que en casode utilizarse, es conveniente almacenar-los en el frigo o en el congelador dentro derecipientes duros. Su uso está desaconse-jado en prematuros.

Las bolsas de plástico para leche pue-den utilizarse para los bebés sanos nacidosa término, pero no son aconsejables para


Figura 17. Bolsa para almacenar leche mater-na.

los prematuros hospitalizados. No se debetocar el interior de la bolsa para leche o delos biberones para que no entren bacterias.Se deben sellar los recipientes inmediata-mente después de recolectar la leche.

Es conveniente llenar cada recipientecon 60 o 120 ml de leche materna y dejarlugar en el recipiente, en el caso de que sevaya a congelar, para que la leche se expan-da al congelarse. Habrá menos desperdi-cio y se calentará o descongelará antes sise almacena en cantidades pequeñas.

Modos de conservaciónLa leche materna puede almacenarse a

temperatura ambiente, refrigerada y con-gelada. El tiempo de almacenamiento varíaen función de la temperatura de conserva-ción.

Tiempo y temperaturas• Calostro: a temperatura ambiente 27-

32º C, de 12 a 24 horas.• Leche madura:

– A 15º C, 24 horas.– A 19-22º C, 10 horas.– A 25º, 4 a 8 horas.– Refrigerada entre 0 y 4ºC, de 5 a 8

días.• Leche congelada:

– En un congelador dentro de la mis-ma nevera: 2 semanas.

– En un congelador que es parte de lanevera pero con puerta separada: 3-4 meses (la temperatura varía segúnla frecuencia con que se abre la puer-ta).

– En un congelador separado, tipo“Combi” con temperatura constan-te de –19ºC: 6 meses.

– Si se almacena la leche en bolsas,estas deben guardarse en un reci-piente de plástico duro para prote-gerlas de pinchaduras y de los olo-res en el congelador.

– No se debe almacenar la lechematerna en la puerta del congela-dor, ya que la temperatura es menosestable.

– La leche que ha estado en la neveradurante dos días o menos puede sercongelada. Si ha estado en la neveradurante más de dos días pero menosde 5 días, puede darse al bebé perono se debe congelar.

Cómo descongelar y calentar la lechematerna• Descongelar durante la noche:

– Sacar la leche del congelador lanoche anterior y dejar en la nevera.Esta leche puede ser administrada enlas 24 horas siguientes, lo que sobredeberá desecharse.

• Descongelar inmediatamente: – También se puede descongelar bajo

el chorro de agua caliente del grifoo dejando unos minutos dentro deotro recipiente con agua caliente.

• Calentamiento:– No se debe hervir ni poner en el hor-

no de microondas para evitar la des-naturalización de ciertas vitaminasy proteínas.

– Una vez descongelada, agitar el reci-piente suavemente para mezclar laleche. La leche almacenada se sedi-menta en capas de diferentes colores(la grasa arriba), este aspecto es nor-mal.


– Una vez descongelada, se puedecalentar al baño María o directa-mente bajo el agua del grifo. Una vezdescongelada, puede mantenersedurante otras 24 horas refrigerada,siempre que no haya sido calentadani haya estado en contacto con lasaliva del bebé. Pasado ese tiempo,debe desecharse. Una vez calentada,la que no se administre al bebé inme-diatamente, debe ser desechada.

Cambio de propiedades debido al almacenamiento

La congelación destruye los leucocitosy parte de las vitaminas, el calentamientoexcesivo provoca la pérdida de gran can-tidad de vitaminas y enzimas. La leche queha estado congelada varias semanas pue-de adquirir un olor y/o aspecto amarillen-to y rancio. Esto se debe a la acción de lipa-sas que no se inactivan hasta alcanzar los-70ºC. Este efecto es más aparente en unasmadres que en otras y se debe a diferentescontenidos de lipasa. Se puede evitar calen-tando la leche (sin llegar a hervir) antes decongelarla.

El calentamiento a más de 60º provo-ca la pérdida de la mayor parte de las célu-las, gran parte de la vitamina C y algo debiotina y tiamina. La esterilización y el her-vido provocan además una gran destruc-ción de vitamina B12 y ácido fólico.

La refrigeración durante 48 horas a 4ºpuede producir una disminución en el con-tenido y la actividad de macrófagos y neu-trófilos, pero los linfocitos siguen estandoactivos. Si se conserva a temperaturaambiente la vitamina C desaparece en 24horas a 37º y en 48 horas a 4˚. No se alte-

ra el contenido en vitamina A, zinc, hierro,cobre, sodio o nitrógeno proteico por elalmacenamiento durante 24 horas a 37º.El número de bacterias presente en la lechedisminuyó en algunos estudios, cuando sealmacenó la leche a temperatura ambien-te, pero no cuando se refrigeró.

La congelación destruye la mayoría delas células, que quedan inactivadas. El con-tenido en lactoferrina, lisozima, inmuno-globulinas y C3 después de la congelacióndurante 3 meses, no se altera.

El calentamiento a más de 70º destru-ye todas las vitaminas del grupo B, ácidofólico y vitamina C, en 15 segundos. Tem-peraturas por encima de 85ºC destruyenla IgA secretora, pero no la lisozima, lac-toferrina o IgA total.

Administración de la leche extraída Es conveniente adiestrar a las madres

y cuidadores en la administración al bebéde la leche extraída con vaso o cucharita.Esto evitará confusiones y daños al pezónde la madre por mala técnica de succión.

Cuando la extracción se realiza paraaumentar la producción de leche mater-na se pueden utilizar sistemas comerciali-zados o caseros que permiten la adminis-tración de la leche extraída por medio deuna pequeña sonda adosada al pecho dela madre, de modo que el bebé estimula elpecho mientras succiona. Existen comer-cializados instrumentos para la adminis-tración con este tipo de sonda, como el“lact-aid” de Medela. También pueden uti-lizarse pequeñas sondas de alimentaciónque se introducen dentro del recipiente quecontiene la leche o a los que se puede ajus-


tar una jeringa grande de alimentación. Lajeringa puede utilizarse directamente (Figs.18, 19 y 20).

En el caso de lactantes hospitalizados,de muy bajo peso, es preferible realizar laadministración de pequeños bolos al goteocontinuo para evitar la desnaturalización ola contaminación bacteriana de la leche enla jeringa, así como la pérdida de grandescantidades para la alimentación del sistema.

Problemas más comunes de la extracciónde leche materna

Estos aparecen sobre todo en lasmadres que por tener a su hijo hospitali-zado realizan numerosas extracciones deleche al día, son menos frecuentes en lasmadres que utilizan la extracción de leche2 o 3 veces al día cuando están alejadas dellactante en las horas de trabajo y que, al

volver a casa, pueden ponerse a su hijo alpecho.

Los problemas más frecuentes son:

Pezón doloroso Es un problema relativamente frecuente

y se debe a microtraumatismos causadospor la bomba.

El tratamiento consiste en:• Vaciado manual durante un tiempo.• No lavar las aréolas ni pezones antes

del uso del sacaleches y desaconsejar eluso de jabones de ducha con gran


Figura 20. Alimentación al pecho con suple-mentador.

Figura 18. Alimentación con jeringa (imagencedida por Hospital La Marina Alta. Denia).

Figura 19. Alimentación con cuchara (figuracedida por Hospital La Marina Alta, Denia).


poder detergente (aconsejar jabonesneutros o grasos).

• Dejar airear bien los pezones tras untarcon unas gotas de la propia leche.

• Asegurarse de que la copa es de tama-ño adecuado para el tamaño de lamama (la copa no debe presionarsobre el borde de la aréola). Algunascompañías comercializan copas de dis-tinto tamaño acoplables a sus saca-leches.

• Disminuir la presión de aspiración uti-lizada durante la extracción.

• Masajear el pecho hasta tener subidade leche y entonces usar la bomba.

• Si las molestias persisten, cambiar eltipo de copa o la bomba.

Disminución de la cantidad de leche extraída

La disminución de la producción lácteasuele ocurrir después de varias semanas deextracción en las madres de prematuros hos-pitalizados. Para evitarlo es aconsejableextraer con mucha frecuencia durante las 2primeras semanas (8-10 veces) de modo quese consiga una sobreproducción inicial y ladisminución posterior no se note tanto.

Se pueden utilizar galactogogos, comoel sulpiride, la metoclopramida o la dom-peridona para inducir un aumento de pro-ducción (ver capítulo de relactación).

Es importante que la madre coma y des-canse adecuadamente y que ofrezca lamayor cantidad posible de contacto madre-hijo. En las maternidades en las que el méto-do canguro se aplica con rigor y madre ehijo pueden mantener contacto estrechodurante varios períodos al día, este pro-blema es prácticamente inexistente.

Leche de donante y bancos de leche Dado el reconocimiento creciente de los

beneficios de la leche materna, especialmentepara prematuros y recién nacidos con bajopeso o enfermos, y que en algunos de estoscasos las madres no son capaces de produ-cir la leche necesaria, en cada vez más paí-ses del mundo funcionan los bancos de lechematerna. Estos bancos de leche aparecierona principios del siglo XX: el primero en Vie-na en 1900, decayeron en los 60, igual quela lactancia materna, y florecieron en los 80y decayeron de nuevo, en esta última déca-da con la aparición del HIV, HTLV-III y elvirus de la hepatitis C.

En la actualidad, existen bancos de lecheen todo el mundo EE.UU., Brasil, Inglate-rra, Norte de Europa, etc. En España, eneste momento tan sólo funciona un bancode leche materna en las Islas Baleares.

La leche de madre donante es pasteu-rizada, etiquetada y congelada siguiendodiferentes protocolos en cada país. El lec-tor interesado puede obtener más infor-mación en la página web de la AsociaciónAmericana de Bancos de Leche y en el librode actas del II Congreso Nacional de Lac-tancia Materna (Sevilla 2002).

RECUERDE

La extracción de la leche materna es unatécnica que requiere aprendizaje y prác-tica.

Muchas madres desconocen que suleche puede ser extraída y almacenadapara alimentar a sus bebés cuando ellasno están cerca.


La madre que amamanta debe ser ins-truida en esta técnica antes de necesitarusarla.

Es obligación del personal sanitarioconocer esta técnica y adiestrar a lamadre en su uso.

Los niños hospitalizados tienen derecho(y más necesidad que los no hospitali-zados) a recibir como alimento la lechede su madre, y es obligación del pedia-tra facilitar este derecho y esta necesi-dad, fomentando el contacto estrechomadre-hijo, el amamantamiento siem-pre que sea posible, la extracción deleche si el lactante no puede ser ama-mantado, el adiestramiento del perso-nal y de las madres y la correcta admi-nistración de la leche extraída.

Cuando el amamantamiento no es posi-ble, la siguiente opción debe ser laextracción de leche materna que puedeofrecerse al lactante con cuchara, vaso,jeringa o sonda, evitando así la interfe-rencia de la tetina. Esto debe ser prác-tica habitual en los lactantes hospitali-zados que no pueden mamar directa-mente del pecho.

BIBLIOGRAFÍADe Carvalho MR. BANCOS DE LEITEHUMANO.Tecnologia no Apoio à Amamen-tação Ponencia al II. Congreso Nacional de Lac-tancia Materna. Sevilla 2002. www.aleitamen-to.com.

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CONSEJOS AL ALTA DE MATERNIDAD.CÓMO CONTROLAR LA INGESTA


El alta hospitalaria después del partoes un momento importante, especialmen-te por la tendencia actual a dar el alta pre-cozmente (el tercer día o antes). Los obje-tivos de la actuación profesional en esemomento, desde el punto de vista de lalactancia materna, son aconsejar a lamadre sobre cómo continuarla y cómocontrolar que funciona correctamente y,sobre todo, detectar aquellos casos en losque existen dificultades con la lactanciapara programar un seguimiento específi-co. Las madres primíparas necesitan espe-cial atención en el momento del alta (igualque durante los días de estancia hospita-laria).

Si en el momento del alta no se handetectado problemas con la lactancia (elbebé agarra bien el pecho, mama con fre-cuencia, no ha perdido demasiado peso oha empezado a recuperar) y existen sig-nos en la madre (nota cambios en el pecho)o en el bebé (cambios en su comporta-miento al mamar, aumento de la frecuen-cia de micciones y deposiciones y cambiode aspecto de las mismas) de inicio de subi-da de leche, los consejos al alta deben com-prender la forma de continuar con la lac-tancia y la manera de controlar la ingesta.Normalmente, una parte de esta informa-ción ya se habrá ofrecido en el apoyo a lamadre durante los primeros días, pero comopueden haber existido problemas más acu-ciantes (como coger el pecho, subida deleche, etc.) que hayan concentrado o des-

bordado la atención de la madre, siemprees aconsejable repetirla. Puede ofrecersetambién información por escrito, pero nosustituye a la información oral e indivi-dualizada a la madre. Aunque no siemprelo podemos controlar, es conveniente queesta información de alta la escuchen tam-bién los padres e incluso las abuelas, ya quede esta forma podemos prevenir que exis-tan luego diferencias de criterios entre ellosque compliquen la situación a la madre.

Esta información de alta básica sobrela lactancia materna (cuando todo va bien)debe comprender:• Información sobre el seguimiento de la

lactancia materna:a. Insistir en horario a demanda (pero

asegurar 8-10 tomas al día, desper-tando al bebé si es necesario).

b. No dar otro tipo de alimentos olíquidos.

c. Dar uno o dos pechos según nece-site el bebé.

d. Insistir en la importancia del vacia-do completo del pecho periódica-mente.

e. Consejos básicos de cuidado delpecho y alimentación de la madre.

• Control del bebé:a. Controlar la ingesta observando su

comportamiento con las tomas y,sobre todo, el patrón de miccionesy deposiciones (a partir del 4º o 5ºdía debe efectuar 3 o 4 miccionesy deposiciones al día, siendo estasúltimas de color amarillo claro overde claro).

b. No controlar el peso diariamente (alcabo de 7-10 días) ni efectuar doblepesada.



c. Acudir pronto al pediatra (antes dela semana de vida si ha sido un par-to normal y se ha dado de alta al ter-cer día, en los 4-5 días siguientes alalta si se trata de una cesárea y seha dado de alta a los 5 días).

d. Acudir al grupo de apoyo más pró-ximo si surgen problemas con la lac-tancia.

Debemos prestar la máxima atenciónal alta para detectar dificultades con la lac-tancia o problemas en la madre o el bebéque puedan suponen una situación de ries-go, ya que exigirán un control especial.

Signos de riesgo al alta:• Fracaso de lactancia anterior.• Alteraciones en los pezones con difi-

cultades para lograr un buen agarre delbebé.

• Ingurgitación mamaria importante.• Grietas o dolor intenso en los pezones.• Ausencia de signos de subida de leche

al alta (si es al tercer o cuarto día).• Madre sin experiencia anterior de lac-

tancia.• Bebé de bajo peso o de edad gestacio-

nal límite.• Bebé con dificultades para coger el

pecho.• Bebé poco interesado por coger el

pecho, que hay que despertar siempreo, al contrario, muy irritable.

• Pérdida de peso del 10% o más.En todos estos casos deberán darse con-

sejos para resolver el problema específicoy aconsejar a la madre que acuda a un gru-

po de apoyo pero, además y sobre todo,hay que asegurar un nuevo control en 24-48 horas, que permitirá supervisar la situa-ción sin que el bebé corra ningún riesgo.

El alta precoz de maternidad, con lasventajas que pueda tener, exige una super-visión especial de la lactancia materna fue-ra del hospital. Estudios recientes com-prueban que, con un buen programa deapoyo a domicilio después del alta, el resul-tado en cuanto a éxito de lactancia es bue-no.

RECUERDE

En el momento del alta deben repetirsede forma individualizada las instruc-ciones básicas para continuar con la lac-tancia materna.

Es esencial identificar situaciones de ries-go en cuanto a la lactancia materna yasegurar, en esos casos, un control pre-coz (24-48 horas).

BIBLIOGRAFÍA

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PAPEL DE LOS PROFESIONALES DELA SALUD EN LAS MATERNIDADES.SUGERENCIAS PARA APOYAR LALACTANCIA MATERNA

José Arena Ansótegui

En la declaración conjunta de la OMSy el UNICEF Protección, Promoción yApoyo de la Lactancia materna. El papelespecial de los Servicios de Maternidadpublicada en 1989, se proponen los “10Pasos hacia una Feliz Lactancia Materna”como estrategia a aplicar fundamental-mente en las maternidades durante los pri-meros días de vida.

La mayor parte de las recomendacio-nes presentes en dicho documento, quemarcó un antes y un después en la histo-ria de la lactancia materna (LM), tienencomo objetivo transformar los hospitalesmaternales modificando rutinas asisten-ciales que, siendo habituales en casi todaslas maternidades, suponen verdaderos obs-táculos para el inicio de la lactancia a lasmadres que hayan decidido amamantar. Sise logra un buen comienzo de la lactan-cia es muy probable que se consiga unabuena lactancia exclusiva y prolongaday, por el contrario, si se adoptan maloshábitos desde el principio se condicionaseriamente el resultado de la misma.

El que la mayor parte de los naci-mientos tengan lugar en instituciones sani-tarias, que la lactancia por lo tanto se ini-cie en el propio hospital, y que éste sea ellugar donde tiene lugar la formación pos-grado de los médicos, confiere todavíamayor importancia a las recomendacionesque la OMS y UNICEF hacen para recu-

perar la práctica del amamantamientomediante la Iniciativa Hospital Amigo delos Niños (IHAN).

La información a la sociedad sobre losbeneficios que la lactancia natural tienepara la salud de las madres y los niñosdebería iniciarse en la edad escolar comoun aspecto importante de la educación bási-ca en salud. El cambio cultural, necesariopara la recuperación de la práctica del ama-mantamiento, será muy difícil que se pro-duzca si la promoción de la LM se retrasahasta el embarazo e incluso al puerperio.El rechazo de la lactancia natural como lamejor opción para alimentar a los niños,tal como aconseja machaconamente laOMS en su Estrategia Mundial para la Ali-mentación del Lactante y del Niño Peque-ño (OMS, 2003) parece ser más una con-secuencia de la ignorancia que del análisisde la cuestión, por lo que las acciones depromoción destinadas a la sociedad engeneral y especialmente a las mujeres ges-tantes son de enorme importancia. Losmensajes utilizados sobre los beneficio dela lactancia materna deben ser coherentesy fundamentados en evidencias científicascon el objetivo de crear una opinión for-mada y favorable al amamantamiento.

La sintonía entre todo personal sani-tario que atiende al binomio madre-reciénnacido en las maternidades (ginecólogo,pediatra, anestesista, matrona y enferme-ría), y la uniformidad de los mensajesdados a los padres, como expresión de unproyecto compartido de apoyo a la madreque ha decidido lactar, son dos condicio-nes irrenunciables para conseguir que lospadres comprendan y acepten nuestrasrecomendaciones, lo que no siempre se


logra. Debemos ser conscientes que toda-vía hoy en día muchas de las acciones pro-puestas por la OMS y UNICEF para apli-car en los hospitales van un poco a con-tracorriente de la cultura de nuestra socie-dad, incluyendo en ella a muchos médicos,a pesar de las evidencias científicas quedemuestran los beneficios de la leche mater-na y la eficacia de las recomendaciones dela IHAN.

Habitualmente, el primer contacto quela madre tiene en el hospital es con lamatrona que le recibe a su llegada al cen-tro, la cual debe informarle de las distintasfases a lo largo de las cuales se desarrolla-rá el parto y se interesará por su intenciónde lactar o no a su hijo/a. Si su decisión fue-ra lactar, es un buen momento para felici-tarle por su elección y animarle a seguir losconsejos que se le den.

Las acciones más importantes a reali-zar en las plantas de maternidad tendráncomo objetivo reforzar la elección de lac-tar, y capacitar a la madre para ser autó-noma y poder resolver los pequeños pro-blemas que la lactancia le va a plantear trasel alta del hospital. Para todo ello se cuen-ta en el mejor de los casos tan sólo con 48horas. Es fácil imaginar que, al llegar a casay encontrarse sola con su hija/o, estos pro-blemas puedan convertirse en obstáculosinsalvables si no han adquirido un ade-cuado adiestramiento. El abandono de lac-tancia en los primeros días posparto tie-ne muchas veces su origen en una insufi-ciente preparación de los padres y en losvariados y contradictorios consejos quereciben del entorno. Es frecuente que unapuérpera inicie su experiencia de lactanciaen soledad, “asesorada” por una madre,

una suegra, unas amigas, etc. que no lac-taron y que tienen ideas preconcebidas y amenudo erróneas.

Todos los esfuerzos dedicados a lainformación y adiestramiento de la pare-ja, y los encaminados a generar en la madreconfianza en su capacidad para amaman-tar, son básicos. El posicionamiento clarode la institución y de todos los profesio-nales que les atienden a favor de la ali-mentación al pecho, y su total disposiciónpara ayudarles a resolver cuantas dificul-tades se planteen, es también fundamentalpara lograr la tranquilidad y el compro-miso de los padres con la alimentaciónnatural.

La enfermería de las plantas de mater-nidad, responsable de la atención sanita-ria de la madre y el niño, tiene además lamáxima responsabilidad y la oportunidadde ayudar, animar e instruir a la madresobre las técnicas de la lactancia. El Pasonº2 de la IHAN habla de Capacitar a todoel personal de salud de forma que esté encondiciones de poner en práctica la nor-mativa del hospital sobre la lM, y exige queesta capacitación se alcance en los prime-ros 6 meses tras la incorporación al tra-bajo en la maternidad. Su enunciado cho-ca con una tozuda realidad, que no es otraque la habitual falta de personal cualifica-do e incluso de personal a secas, pero sufi-ciente, en la mayor parte de las plantas dematernidad de nuestros hospitales. La rota-ción excesiva de las enfermeras y su sus-titución en períodos vacacionales, o de otrotipo, mediante un listado de enfermerasdisponibles, que no tiene en cuenta susconocimientos en técnicas de lactancia, estambién práctica habitual en la mayor par-


te de las maternidades. El compromiso delhospital con la promoción y apoyo a la lac-tancia materna debería plasmarse, entreotras cosas, en corregir estas deficiencias,que dificultan enormemente el adiestra-miento de las madres y, por lo tanto, el éxi-to de la lactancia. Sería deseable que laselección del personal asignado a la mater-nidad tuviera en cuenta este aspecto curri-cular, y que se potenciara la figura de lasconsejeras en lactancia con formaciónreglada en técnicas de lactancia según laOMS, las cuales podrían ocupar su tiem-po laboral completo a dar el apoyo nece-sario a las madres lactantes, y serían al mis-mo tiempo las responsables de la forma-ción teórico-práctica y en cascada del per-sonal de enfermería.

El papel que tiene el pediatra en el ini-cio y mantenimiento de la lactancia es desingular importancia, y sin embargo susconocimientos sobre las técnicas de apoyoa la madre que lacta son en general muylimitados. La escasa formación de los médi-cos en estas técnicas se debe principalmentea que estas no se imparten en las faculta-des de medicina ni en los programas deMIR. Parece razonable, por lo tanto, hacerun llamamiento formal a las autoridadesacadémicas para que se comprometan conla lactancia materna hasta conseguir queel conocimiento de los aspectos teóricosy prácticos de la misma se adquiera en lasfacultades de medicina, y posteriormentelos residentes de pediatría y obstetricia locompleten durante el período de forma-ción MIR con un curso obligatorio en téc-nicas de promoción y apoyo a la lactancia,según el modelo de 20 horas de la OMS.

El pediatra debe mostrar un gran inte-

rés por la lactancia desde el primer contactocon la familia, cuando explora al reciénnacido en la propia habitación de la madre,y ofrecer a los padres el apoyo incondi-cional y la información comprensible sobrelos controles clínicos que se realizan ruti-nariamente en el hospital y que nos permi-tirán saber si el niño toma suficiente canti-dad de leche aunque no lo parezca (núme-ro y características de las deposiciones,número de pañales mojados, pérdida depeso, etc.). Esto es una de las cosas que máspreocupa a los padres. Se procurará infor-mar conjuntamente al padre y a la madre.Involucrar al padre en los asuntos de lasalud del hijo, y muy especialmente en lalactancia, es fundamental para que la madrese sienta comprendida y apoyada en su pro-pia casa. Los padres que han delegado casitoda la responsabilidad en la madre y nose han preocupado en informarse, lo cualpor desgracia sigue siendo muy común, nopueden ser buenos consejeros por que enellos puede primar equivocadamente su pro-pia comodidad, su tranquilidad, la recupe-ración de la madre, etc., sobre el interés dela propia madre por lactar, y sobre los bene-ficios que proporciona la lactancia y queellos desconocen.

Los conocimientos científicos que lasociedad atribuye a los sanitarios suele sersuficiente para que los padres acepten comoverdaderos casi todos los consejos que lesden, sean ciertos o equivocados, de lo quederiva una gran responsabilidad. Hay quetener mucho cuidado con lo que se dice ycómo se dice. Se debe desechar la idea tanextendida de que cualquiera puede acon-sejar sobre lactancia. Solamente deben ase-sorar aquellas personas capacitadas para


hacerlo, y la capacitación se adquiere en loscursos diseñados por la OMS y obligato-rios para el personal de la maternidad queaspire a ser Hospital Amigo de los Niños(HAN). Por otra parte, los titubeos y lascontradicciones crean gran zozobra en lasmadres. Los exámenes de los recién naci-dos, las extracciones de sangre para el cri-bado de las enfermedades metabólicas, elcontrol de la glucemia o de la bilirrubina,etc. no deben interferir con la lactancia.Incluso está demostrado que se puede redu-cir el dolor producido por la punción deltalón si se realiza durante la toma de pecho.

La instrucción a las madres en grupo eseficaz, y la utilización de los circuitos cerra-dos de TV en los hospitales un recurso degran utilidad. Se pueden establecer turnospara visionar en alguna dependencia de laplanta de maternidad vídeos de interés gene-ral sobre lactancia y aprovechar los men-sajes del vídeo para organizar un pequeñodebate con las madres en el que puedanhacer cuantas preguntas deseen y aclararleslas dudas que tengan.

La creación de una consulta externa delactancia en las maternidades es otra for-ma muy eficaz de promocionar y apoyarla lactancia materna. Esta consulta puedesolucionar gran parte de las dificultades delos primeros días que en muchas ocasio-nes conducen a la interrupción de la lac-tancia (problemas de pecho y de pezón,estabilización ponderal de los lactantes,bebés que rechazan el pecho, etc.). Obvia-mente, todos estos problemas se resuelvencon mayor facilidad si las madres han reci-bido la información y la ayuda adecuadadurante su gestación y durante su cortaestancia en la maternidad.

El papel especial de los Servicios deMaternidad en la protección, promocióny apoyo a la LM, que la OMS y UNICEFreconocieron por primera vez en su decla-ración conjunta de 1989, nos obliga atodos los implicados (médicos, matronas,enfermería y administración) a realizar enlas 48 horas que las madres permanecenen el hospital un gran esfuerzo de instruc-ción y apoyo a las que hayan decidido lac-tar, que les permita iniciar con confianzay seguridad la irrepetible experiencia dealimentar a su hijo y lograr una feliz y pro-longada lactancia.

RECUERDE

La Promoción, Protección y Apoyo a laLM, como una acción de salud públicade primer orden, corresponde a la admi-nistración sanitaria.

La promoción de la LM debería incor-porarse a la educación en salud desdela edad escolar.

Los hospitales maternales tienen la granoportunidad y responsabilidad de ayu-dar a las madres que deseen lactar alograr una feliz y prolongada LM.

Sin una adecuada formación del perso-nal de las maternidades no es posiblerecuperar la LM.

La LM no es un “tema de enfermería”,y el papel del pediatra en el inicio y man-tenimiento de la LM es fundamental.



Los conocimientos en técnicas de apo-yo a la madre que lacta son básicos parala actividad profesional del pediatra den-tro y fuera del hospital.

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CUIDADOS Y PROBLEMAS DE LA MADRE

ALIMENTACIÓN

Ana Martínez Rubio

En todas las culturas primitivas ha exis-tido la costumbre de regalar a las nuevasmadres alimentos ricos en proteínas. Enépocas de penuria, se reservaban para ellaslos bocados más nutritivos (las sardinas enlata de la posguerra, el caldito de gallina,etc. mientras que los demás tomaban sóloféculas). Sin embargo, los científicos hantenido ocasión de comprobar que, inclusoen circunstancias extremas de desnutriciónmaterna, los bebés crecen bien con la lechede sus madres.

Como otros muchos aspectos de la cul-tura sanitaria, la alimentación de la madrelactante se ha visto rodeada de mitos y nor-mas pintorescas que con frecuencia no tie-nen en cuenta las reservas que el organis-mo materno se procura durante la gesta-

ción ni, en ocasiones, las preferencias delas propias mujeres.

La gente, incluso la clase médica, pare-ce ignorar la compleja especialización dela glándula mamaria de todas las hembrasde mamíferos (y la raza humana es unamuestra más) para producir un productoúnico, adaptado al ritmo de crecimientode cada especie y a la capacidad funcionaldel intestino de la cría.

Ingesta de líquidos y regulación del volumen de leche producida

El principal regulador del volumen deleche que produce una mujer es la succióndel bebé. Así, una madre sana puede pro-ducir entre 450 y 1.200 ml de leche al día,pero puede llegar a 2.000-3.000 ml en elcaso de que amamante a gemelos o trilli-zos. Otro tanto ocurre si se aumenta pormétodos artificiales la frecuencia, intensi-dad o duración de la succión (p. ej., usan-do un sacaleches).

La cantidad de líquidos ingeridos noinfluye en el volumen de leche. Aunque

Seguimiento de la lactancia2

ciertamente las mujeres suelen sentir mássed durante la lactancia (sobre todo cuan-do se produce el reflejo de eyección), si sefuerza la ingesta de líquidos más allá de lased el resultado puede ser el contrario: dis-minución del volumen lácteo.

Si la madre tiene una importante des-hidratación (10%) disminuirá la cantidadde orina que produce, pero no lo hará ape-nas el volumen de la leche.

Dieta materna y composición de la leche.La leche es un producto “vivo”: cam-

bia su composición adecuándose a la edaddel bebé. Es muy diferente el calostro de lalecha “madura” y de la leche que producela madre de un prematuro. Por otra parte,la composición de la leche materna se veregulada también por la succión: la mayorcantidad de grasa se excreta al final de latoma, cuando han transcurrido variosminutos de succión.

La glándula mamaria produce la lechepor variados mecanismos (ver caps. A-3 yA-4). Para ello utiliza los principios inme-diatos existentes en la circulación mater-na procedentes de sus reservas. Y, salvo enunas pocas excepciones, su composiciónguarda escasa correlación con la dieta dela madre.

Dichas situaciones especiales afectan aalgunos micronutrientes, tales como:A. Las vitaminas:

• Vitamina A: se almacena en los teji-dos y sus niveles no aumentan conla dieta (salvo en mujeres desnutri-das).

• Vitaminas del grupo B: varían muchoen relación con la dieta. Se han docu-

mentado casos de déficit clínico detodas ellas en hijos de madres vege-tarianas estrictas. El más frecuentees el déficit de B6. Aunque algunaslegumbres contienen cantidadesimportantes de piridoxina, se reco-mienda que las madres tomen ali-mentos de origen animal diariamen-te o bien suplementos medicinales.

• Vitamina C: sus niveles en leche secorrelacionan con la dieta. Peroadministrar dosis altas no incrementasus niveles en la leche. Parece existirun mecanismo de limitación. El exce-so de vitamina C es eliminado por laorina de la madre.

• Vitamina D. Los lactantes amaman-tados no muestran señales de déficitpese a las bajas cantidades presentesen la leche. Es posible aumentar losniveles en leche dando suplementosa la madre. Puesto que la fuente prin-cipal de esteroles antirraquíticos esla luz solar y no la dieta, sólo nece-sitarán suplementos los prematurosy los bebés de piel oscura que vivanen zonas de baja insolación.

• Vitamina E. Se encuentra en máscantidad en el calostro (precisamen-te cuando el lactante más lo necesi-ta). Su concentración sí está relacio-nada con la dieta pero nunca se handescrito casos de déficit.

• Vitamina K. Su necesidad es máxi-ma los primeros días de vida. Todoslos recién nacidos deben ser suple-mentados al nacer. Posteriormenteno es necesario.

B. Los minerales cuya cantidad en la die-ta sí puede ser determinante:


• Calcio. El nivel se mantiene constanteen la leche a pesar de ingesta deficien-te. Durante el embarazo aumentamucho su absorción y retención.Durante la lactancia también, pero enmenor medida. En esa época, se movi-liza el 2% del calcio esquelético. Lacantidad diaria recomendada de calciodurante la lactancia es de 1.200 mg.

• Cobre, fósforo, magnesio y zinc. Losniveles en leche no se modifican conla dieta. Dependen de los depósitosde la madre. No se han descrito defi-ciencias.

• Flúor. La ingesta depende del nivelen el agua de consumo de la zona.No se han descrito deficiencias. Sífluorosis en caso de suplementación.

• Yodo. Sí depende de la ingesta. Apesar del uso de sal yodada, se reco-mienda dar un suplemento diario de250-300 mg/día a las madres ges-tantes y lactantes.

C. Ácidos grasos de cadena larga. Sídependen de la dieta. Por este motivose debe recomendar ingesta frecuentede pescado, aceites vegetales en lugarde animales y/o aceite de pescado (másinformación en cap. A-4).

Relación entre el estado nutritivo de la madre y el crecimiento del bebé

La cantidad de leche que toma el bebédepende de la eficacia de la succión y node qué es lo que come su madre. Cuandoel bebé mama sin restricciones y puedeobtener la leche grasa del final, engordaráaunque sea a costa de menguar aún máslas reservas de su madre.

Tampoco depende de que la madre seadelgada o gruesa, ni de que tenga lospechos grandes o pequeños. Tambiéninfluyen factores genéticos que condicio-nan el tamaño y ritmo de crecimiento delbebé.

Los bebés de madres de Centroaméri-ca o Asia suelen ser de menor tamaño quelos europeos o de Norteamérica. Pero sedebe a factores genéticos. En los estudiosde la OMS para elaborar las nuevas gráfi-cas de crecimiento, se comprueba que haymuy poca diferencia (ver cap. D-6).

La desnutrición materna sí puede teneralgún efecto sobre el volumen y la com-posición de la leche, pero de escasa cuan-tía y no se refleja en el peso del bebé. Sinembargo, en poblaciones desnutridas, aun-que cuando se ha proporcionado suple-mentos a las madres no se han apreciadovariaciones significativas del volumen deleche, se ha mejorado el estado nutritivode las mujeres y esto puede tener otrosbeneficios.

En medios desfavorecidos es preferibledar suplementos alimenticios a las madresdesnutridas y mantener la lactancia quedar suplementos de fórmula a los bebés,pues esto pone en peligro la continuidadde la lactancia materna, con el subsiguienteriesgo de aumento de infecciones.

Relación entre la dieta materna y el comportamiento del bebé

Forma parte de los mitos de la lactan-cia que determinados alimentos puedenhacer desagradable el sabor de la lechematerna. Sin embargo, sólo en un caso seha intentado comprobar de forma cientí-

227Seguimiento de la lactancia

fica (con el ajo) y el resultado fue el con-trario del esperado: no sólo los bebés norechazaban el sabor sino que mamabanmás rápido.

Para que la leche tenga un sabor dema-siado intenso, posiblemente se tenga queconsumir mucha más cantidad del pro-ducto “sospechoso” de lo que se hace encondiciones normales.

De todos modos, los bebés están acos-tumbrados a los cambios de sabor de laleche de su madre y tienen gran toleranciaen este aspecto.

Si la madre observa cambios o des-agrado en su bebé cuando toma deter-minados alimentos, debe evitarlo yobservar si ocurre de nuevo tras la expo-sición.

Lo que sí está demostrado es que losestimulantes (como otras drogas y pro-ductos químicos) pasan a la leche y suefecto sobre el lábil sistema nervioso delbebé es más perturbador que en el adul-to. De modo que tras la ingesta de cafeí-na, es de esperar un periodo de 8 horasde inquietud en el bebé o incluso mástiempo, porque tiende a acumularse. Elefecto de la cafeína es potenciado por eltabaco.

También el alcohol pasa a la leche ypuede producir efectos en el lactante, sibien hay relación dosis-efecto, de modoque el consumo moderado (una cervezao un vaso de vino ocasional) no parecetener consecuencias.

Conviene recordar además que algu-nas infusiones de plantas y algunos pro-ductos considerados “naturales” puedencontener sustancias estimulantes en canti-dades no controlables.

Alimentos o suplementos para incrementar la producción de leche

Ya se ha dicho que el principal regula-dor de la producción de leche materna esla succión del bebé. El papel que han juga-do en determinados momentos históricosla cerveza o las sardinas en aceite (que hanpasado en ocasiones a la literatura y de for-ma muy extensa, a los mitos) se trataba desimples suplementos dietéticos en épocasen que había poco que comer. Posiblementeel principal efecto de tomar una cerveza ouna infusión sea relajar a la madre. Recor-demos que el estrés dificulta el reflejo deeyección (ver cap. A-3).

Con respecto de algunas infusiones yotros productos “naturales” utilizados paraestimular la producción de leche se debeestar alerta pues se prestan a errores deidentificación y dosificación y sus efectosson peor conocidos. Y algunos de ellos pue-den llegar a ser francamente peligrosos(como las hojas de consuelda, el anís estre-llado, la semilla de culantro, etc.).

La leche y sus derivados durante la lactancia

Es adecuado tomar estos productos encantidades moderadas en una dieta normaly sana. Pero no es necesario abusar de ellos.En realidad ninguna hembra de mamíferostoma lácteos cuando está criando. Los sereshumanos somos omnívoros y podemostomar una dieta más amplia. Pero hay unalto porcentaje de personas que de formafisiológica han perdido la capacidad fun-cional de la lactasa intestinal y no digierenbien la leche y toleran en mayor o menorgrado los lácteos fermentados. Si bien en la


raza europea el porcentaje es bajo (20-25%), este hecho se da en mayores pro-porciones entre las personas de razas orien-tales, americanas y africanas.

Para quienes la leche es un alimento maldigerido, suele resultar un sacrificio tomar-la. De modo que se debe preguntar a cadamadre si habitualmente toma leche, se limi-ta a los derivados fermentados o ni siquie-ra consume estos últimos. Hay muchos otrosalimentos ricos en calcio que pueden cubrirlas necesidades de la madre que amamantasin suponer para ella un sacrificio más.

Por otra parte, el metabolismo de lamadre lactante parece mejorar sus capaci-dad de absorción del calcio.

Dietas de adelgazamiento en mujeres que dan el pecho

Aunque normalmente se pierde peso alamamantar, algunas mujeres que han engor-dado demasiado durante el embarazo o lasprimeras semanas de lactancia (posible-mente por obedecer al mito de que “hayque comer para dos”) pueden sentirse incó-modas e incluso pueden interrumpir la lac-tancia por la creencia de que no se puedeadelgazar y dar el pecho al bebé.

Los únicos límites para la dieta de adel-gazamiento cuando se amamanta son muysimples: la dieta debe ser variada, asegu-rando un mínimo de 1.800 cal /día (pues-to que 800 de ellas se van a transferir al lac-tante) y debe haber un aporte adecuado delíquidos. No se debe iniciar la dieta duran-te el primer mes posparto, porque puedeafectar al establecimiento de la lactancia.

Se deben desaconsejar las dietas líqui-das.

RECUERDE

Durante la lactancia se debe recomen-dar una alimentación variada, equili-brada y nutritiva, acorde con las cos-tumbres locales y el apetito de la mujer.

Conviene resaltar los beneficios de las fru-tas y verduras frescas, ricas en vitaminashidrosolubles, minerales y frutas. Este gru-po se puede consumir sin restricciones.

Las legumbres, patatas, féculas, arroz yharinas pueden ser consumidas a dia-rio, con pocas limitaciones.

Los alimentos proteicos: pescados, car-nes rojas y huevos, moderadamente.

Las grasas animales en poca cantidad, pre-ferible sustituirlas por grasas vegetales.

Consumo de alcohol moderado y sólode forma ocasional, no diaria.

Dulces, golosinas, productos de confi-tería: ocasionalmente.

Los frutos secos pueden ser un excelentecomplemento de minerales y calorías.

Ingerir líquidos según la propia apeten-cia. Preferible agua o zumos naturales.

Suplementos necesarios en todos loscasos:

• Yodo: 200-300 μg/día (desde elcomienzo del embarazo y durante lalactancia).


Otras recomendaciones en casos espe-ciales • Madre obesa que desea adelgazar:

– Dieta 1.800 calorías, variada.– No restringir líquidos.– No durante primer mes.

• Madre con gastroenteritis o diarreaaguda:– Rehidratación + reposo + reali-

mentación precoz.• Madre con desnutrición crónica:

– Suplementos de alto contenido pro-teico.

– Frutas y verduras frescas. – Suplemento de hierro, zinc y vita-

mina C.• Madre que habitualmente no toma

leche pero sí lácteos fermentados(deficiencia de lactasa intestinal):– Dieta normal.– Lácteos fermentados (2 o 3 al día).

• Madre con intolerancia a lactosa (notoma leche ni derivados sean o no fer-mentados):– Dieta normal sin lácteos.– Alimentos ricos en calcio: boque-

rones, sardinas, pescado, frutossecos, legumbres, carne, etc.

• Madre con anemia ferropénica:– Dieta rica en hierro y vitamina C.– Sólo serán necesarios los suple-

mentos durante 1-2 meses puesluego se compensa con la ameno-rrea.

• Madre de piel oscura, en zona o épo-ca de poca insolación, que ademástoma dieta pobre en lácteos y cerea-les enriquecidos con vitamina D:– Suplemento diario de vitamina D3.

• Madre vegetariana estricta: – Suplemento de vitaminas grupo B

y calcio.• Madre lacto-ovo-vegetariana:

– Suplemento de vitaminas grupo B.• Madre adolescente:

– Alimentos con alto contenido encalcio.

– Suplementos de vitamina D3, hie-rro.

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CUIDADOS DE LOS PEZONES Y EL PECHO. PERSISTENCIA DE LAS GRIETAS

Isolina Riaño Galán

Cuidados de los pezones y el pechoLa lactancia es un período fisiológi-

co. Los pezones no necesitan ningún cui-dado especial ni durante el embarazo nidespués del parto. Durante el embarazo,las mamas aumentan de tamaño y de con-sistencia, por crecimiento del tejido glan-dular que desplaza a la grasa. La aréola seoscurece. Las glándulas de Montgomery yde la aréola producen una secreción sebá-cea que limpia y lubrica la aréola y elpezón; además sirve para guiar el olfatodel niño tras el parto.

Se han propuesto múltiples interven-ciones para “prepararse para la lactancia”durante el embarazo, pero no se ha demos-trado la eficacia de ninguna, e incluso algu-nas pueden ser contraproducentes. Lamayoría de las recomendaciones provie-nen de épocas en que se desconocía la cau-sa de las grietas y se atribuían a debilidadde los pezones. Los preparados con alco-hol, glicerina y benzocaína resecan la piely la vuelven más frágil. Ni siquiera la lano-lina, ampliamente recomendada, hademostrado prevenir de forma eficaz estosproblemas con los pezones. Los masajesdel pezón rodándolo entre los dedos y laaplicación de cremas con vitaminas, vase-lina o grasas, también son ineficaces y pue-den provocar maceración si se aplican enexceso o liberación de oxitocina en el casode los masajes. Favorecer el roce del pezóncon la ropa quitando el sujetador o utili-zando sujetadores que dejan libre la aré-ola y el pezón, aunque inocuo, tampocomejora significativamente la frecuencia degrietas ni disminuye el dolor de las pri-meras tomas. La exposición de los pechosal sol para fortalecer el pezón tiene losinconvenientes de cualquier exposiciónsolar sobre la piel. El empleo de sujeta-dores apretados para evitar la caída delpecho tras el parto, dificulta el crecimien-to de la mama y puede comprometer suvascularización.

Aunque se tengan los pezones planoso invertidos es posible dar el pecho. Unade cada diez mujeres tiene pezones planoso invertidos. El pezón plano sale normal-mente ante cualquier estímulo. En cambio,el pezón invertido no se corrige con lasmaniobras de estimulación. Aunque se han

descrito “maniobras facilitadoras” comoestiramientos del pezón (ejercicios de Hoff-man) o uso de pezoneras correctoras parallevar en el tercer trimestre del embarazo,ninguna de ellas se ha demostrado eficaz,incluso pueden acarrear efectos indesea-bles, como amenaza de parto prematuro.En general, no es una causa de fracaso dela lactancia aunque puede generar proble-mas en su manejo y la mujer necesita ayu-da para el inicio de la lactancia. La succióndel bebé hará visible un pezón hasta enton-ces retraído. El empleo de sacaleches faci-lita el agarre del bebé a un pezón plano oinvertido. Algunos recomiendan el uso depezoneras en el caso de pezón invertido;su eficacia no está demostrada, suelen serinnecesarias, y a veces incluso contrapro-ducentes. Se usarán sólo como últimorecurso.

En ocasiones, el tamaño grande de lospezones puede suponer cierta dificultadpara el agarre del bebé. Esto se facilita dan-do de mamar en posición acostada en decú-bito supino, hasta que el bebé sea capaz delograr un agarre correcto, a medida que vacreciendo.

La mama dolorosa es la queja máshabitual en el período de lactancia. Sue-le deberse a ingurgitación, grietas, can-didiasis y en menor frecuencia a mastitis(se desarrollan ampliamente más ade-lante). La mayor parte de las veces estosprocesos se deben a mala técnica, espe-cialmente una postura incorrecta. Comoregla general, no hay una razón médicapara abandonar la lactancia. Por ello, esnecesario tratar el dolor para alivio de lamujer y facilitar la continuación de la lac-tancia.

Principales estrategias para mejorar• La información práctica es la prepara-

ción más útil durante el embarazo, jun-to con medidas de apoyo en el pospartoinmediato y en el seguimiento de la lac-tancia. Antes, la lactancia se aprendía,sobre todo por observación en la fami-lia extensa. Hoy, muchas mujeres nunca han vis-to dar el pecho, se sienten insegurassobre su capacidad y carecen de infor-mación práctica sobre la lactancia. Porello, es importante aprovechar los con-tactos con el sistema sanitario (educa-ción prenatal, consultas de AtenciónPrimaria, consultas obstétricas y alpediatra) para facilitar informaciónpráctica sobre lactancia materna. Asi-mismo, la toma de contacto con gru-pos de madres lactantes permite laobservación y la imitación de mode-los.

• La recomendación más prudente es nointerferir con la preparación que lle-va a cabo el organismo, evitando ellavado con jabones que eliminen lasecreción de las glándulas de Mont-gomery. Un sujetador firme bien ajus-tado, pero sin oprimir, da comodidady evita el estiramiento de los tejidosde sostén.

• En caso de pezones planos o inverti-dos, puede ser útil entrenar a la mujeren el uso de un sacaleches eléctrico omanual, después del parto. Se bom-bea suavemente a potencia baja has-ta que el pezón sale, y entonces, seofrece el pecho al bebé. Habitual-mente, es suficiente hacerlo duranteunos días.


RECUERDE

La mejor manera de cuidar los pezoneses una posición correcta del bebe almamar.

La aplicación de productos artificiales(jabones, pomadas, cremas varias) o lasexcesivas manipulaciones pueden pre-disponer a la aparición de grietas.

Diversas intervenciones, como ayudara la madre a colocar al niño en una pos-tura adecuada, pueden mejorar la téc-nica de amamantamiento.

Persistencia de las grietasLas grietas son junto con la sensación

de insuficiente producción de leche, unade las principales causas de abandono dela lactancia en las primeras semanas.

Causas de la aparición de grietasLa principal causa de aparición de grie-

tas en el pezón es la mala posición del bebéal mamar. Cuando el bebe no está bien pues-to al pecho y al mamar sólo coge el pezón,éste es traumatizado por las encías, cau-sando dolor y favoreciendo la aparición degrietas. Habitualmente son bilaterales, perotambién pueden aparecer en un solo pecho,quizás por distinto tamaño de los pezones,o por una mejor posición cuando la madresujeta el niño con su brazo dominante.

También se producen por lavado fre-cuente o aplicación de pomadas en el pezón,provocando la desaparición de la secreción

de las glándulas de Montgomery, perdién-dose su efecto protector sobre la piel y elefecto antiinfeccioso que la secreción deestas glándulas tiene. Las grietas puedensangrar y el bebe deglutir la sangre con latoma, por lo que no se debe alarmar si pos-teriormente vomita un poco de sangre.

Asimismo, las técnicas restrictivas delactancia materna, cada 3 o 4 horas, se rela-cionan con un mayor porcentaje de apari-ción de grietas, de ingurgitación mama-ria y de ayudas de lactancia artificial conabandono de la lactancia materna.

No obstante, también aparecen en muje-res que han seguido recomendaciones ade-cuadas y que emplean una buena técnica.

En raras ocasiones, se deben a algunaanomalía anatómica: un frenillo lingualtan corto que no permite colocar la lenguasobre las encías, o un frenillo labial que nopermite la eversión del labio inferior o delsuperior. En estos casos, será preciso sec-cionar el frenillo.

Las grietas suelen aparecer durante losprimeros días de lactancia, siendo causafrecuente de abandono de la lactancia alno soportar la mujer, el dolor que produ-cen. A veces, mejoran espontáneamente alir encontrando madre e hijo la posicióncorrecta. Es raro que, tras unas semanas omeses de lactancia sin problema, aparez-can las grietas. En ocasiones pueden ocu-rrir tras la introducción de biberones o chu-petes. La existencia de una confusión entreel pezón y la tetina es objeto de contro-versia. Probablemente es mejor no dar bibe-rones ni chupetes a los bebés que toman elpecho. Después del mes, el riesgo de con-fusión no parece ser grande, y muchosbebés toman biberón o chupete sin pro-


blemas aparentes, pero esto se ha asocia-do a una menor duración del tiempo delactancia. Además, a veces, tras meses delactancia, la introducción de tetinas artifi-ciales va seguida por cierto rechazo delpecho o por la aparición de dolor y grie-tas en los pezones. En estos casos, es pre-ciso descartar otras posibles causas de doloren el pezón.

Típicamente, el dolor producido porlas grietas es máximo al inicio de la toma,disminuyendo posteriormente, hasta des-aparecer casi por completo cuando el bebesuelta el pecho.

TratamientoNo hay acuerdo acerca de cómo deben

ser tratadas. Las grietas del pezón, comocualquier herida superficial de la piel, cura-rían espontáneamente en pocos días si nofuera por la continua abrasión. El trata-miento consiste en corregir la posición,consiguiendo que el bebé abarque con laboca una gran porción del pecho y no sóloel pezón. La madre nota alivio inmediatodel dolor, pues el lactante ya no aprietasobre la zona afectada.

No es necesario aplicar ningún tipo depomada pues no se ha demostrado la utili-dad de ninguna. Se han recomendado cre-mas a base de vitaminas A y D, corticoidessuaves (cortisona al 1%), vendaje en mari-posa y calor seco. La limpieza de la salivatras la toma con un paño suave y seco yla aplicación sobre la grieta de leche expri-mida del mismo pecho, que se deja secar alaire durante unos minutos, consigue simi-lares resultados. Los componentes antiin-fecciosos y antiinflamatorios y el factor de

crecimiento epidérmico de la leche mater-na podrían ser útiles y no existe el riesgode efectos secundarios o intolerancia parael niño ni para la madre. Si las grietas sesobreinfectan, necesitarán tratamiento tópi-co con antibióticos o antifúngicos.

Se han recomendado pezoneras de sili-cona delgada para proteger el pezón encaso de grietas dolorosas, pero no suelenser eficaces y a veces, incluso aumentan eldolor por rozamiento. Además, con lapezonera el bebé no aprende a mamarmejor, con lo cual no se corrige el proble-ma de base, que es la succión incorrecta.De todos modos, es posible su utilidad enalgún caso concreto.

Principales estrategias para mejorar• El adiestramiento de las madres para

amamantar con una posición correcta,aumenta la duración de la lactanciamaterna, y disminuye el porcentaje degrietas, de ingurgitación mamaria y dehipogalactia.

• Es importante realizar una historiadetallada sobre el cuidado de los pechosy la posible aplicación de cremas oremedios caseros.

• La observación de una toma permiteidentificar posiciones incorrectas ymejorar la técnica de lactancia.

• Se puede sugerir a la mujer que si sien-te dolor, cambie la postura de ama-mantar y trate de buscar un lugarcómodo si es posible.

• Puede ser útil el inicio de la toma porla mama menos afectada y tras la toma,dejar secar al aire unas gotas de lecheen el pezón.



• No se recomienda el uso de pezoneras,salvo casos muy concretos.

• Se puede intentar realizar alguna tomacon extracción manual o mecánica yadministrar con jeringa, vaso o cucha-ra para descansar las mamas.

RECUERDE

La mejor manera de evitar las grietasdel pezón es colocar al bebé en posicióncorrecta.

No es necesario limpiar el pezón y aré-ola antes y después de cada toma. Nohay que utilizar cremas, soluciones niprotectores de celulosa. Es suficiente laducha diaria.

Las pezoneras no han mostrado utili-dad salvo casos aislados.

Diversas intervenciones, como ayudara la madre a colocar al niño en una pos-tura adecuada, pueden mejorar la téc-nica de amamantamiento y aliviar eldolor producido por las grietas.

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RETENCIÓN Y MASTITIS

N. Marta Díaz Gómez

Retención de leche El término “retención de leche” se

emplea para indicar aquellas situaciones enlas que hay un acúmulo de leche, sin com-ponente inflamatorio. Puede ser generali-zada, afectando a uno o ambos pechos, olocalizada en un lóbulo, generalmente deuna sola mama. Se debe diferenciar de lasensación de plenitud y tensión en las mamas

que se produce en los primeros días del post-parto y que no obedece a acúmulo de leche,sino al aumento del flujo sanguíneo y uncierto grado de edema intersticial.

CausasVaciamiento incorrecto de la mama,

por una mala técnica de lactancia, espe-cialmente: • Posición inadecuada del niño al pecho.• Saltarse tomas.• Limitar la frecuencia y duración de las

tomas.• El empleo de pezoneras, que dificulta

la extracción de leche.

TratamientoVaciamiento eficaz de la mama, aumen-

tando la frecuencia de las tomas y corri-giendo los posibles errores en la técnica delactancia.

Con estas medidas generalmente laretención se resuelve en uno o dos días yno se presentan complicaciones.

ComplicacionesSi no se aplica el tratamiento adecua-

do, la retención de leche va aumentando ypuede producir una ingurgitación, si esgeneralizada, o la obstrucción del conductolácteo, si afecta a un solo lóbulo. Cuandoestas situaciones no se resuelven, la lecheacumulada puede originar una respuestainflamatoria dando lugar a una mastitis.

IngurgitaciónLa retención de leche que se prolonga

durante varios días, origina un aumentode la presión en los conductos lácteos y en

los alvéolos, con dificultad para el drena-je venoso y linfático, que se manifiesta porhinchazón y edema en la mama. Al dis-tenderse la aréola se borra el pezón, lo quedificulta que el niño se agarre bien al pechoy produce dolor y grietas, entrándose enun círculo vicioso que puede llevar a lamastitis.

SíntomasSensación de tensión, dolor, enrojeci-

miento y calor en las mamas. El pezón sue-le estar aplanado. No hay fiebre ni sinto-matología general.

Tratamiento• Aplicar calor local antes de las tomas,

mediante compresas tibias o sumer-giendo el pecho en agua tibia (en labañera o bajo la ducha), para produ-cir vasodilatación y facilitar que fluyala leche.

• Realizar un masaje suave y circular, conlas puntas de los dedos, desde la peri-feria hacia la aréola. Se deben de irrotando los dedos, para hacer el masa-je en todos los cuadrantes de la mama.

• Antes de poner al niño al pecho, extraerun poco de leche, de forma manual ocon sacaleches, para disminuir la ten-sión de la aréola, de forma que quedeblanda y facilitar el agarre. Con estemismo fin se recomienda ofrecer elpecho comprimiendo un poco la aréo-la entre dos dedos.

• Comprobar que la posición del niño seacorrecta, que introduzca en la boca lamayor parte de la aréola, para que pue-da realizar una extracción eficaz deleche.


• Para vaciar bien el pecho y que no dis-minuya la producción de leche, se debeaumentar la frecuencia de las tomas ysi es necesario, completar el vaciadomediante extracción manual o consacaleches.

• La aplicación de frío local entre lastomas (mediante compresas de gel fríoo bolsas de hielo envueltas en una toa-lla), por su efecto vasoconstrictor yantiinflamatorio, reduce la ingurgita-ción y alivia el dolor.

• Se recomendará a la madre que utili-ce las 24 horas del día un sujetador delactancia bien ajustado, pero elásticoy que tome analgésicos (paracetamol oibuprofeno) si lo precisa.

Obstrucción de un conducto lácteo Se presenta como consecuencia de un

vaciado defectuoso o ineficaz de un lóbu-lo mamario. Los principales factores pre-disponentes son: una mala técnica de lac-tancia y la utilización de ropas apretadas,especialmente sujetadores de talla o mode-lo inadecuado, que producen una com-presión excesiva. En raros casos puede obe-decer a una malformación u otras lesionesde la mama (quistes, tumores), que favo-recen la estenosis y la obstrucción del con-ducto.

SíntomasBulto doloroso en el pecho que se

acompaña a menudo de enrojecimiento dela piel de esa zona. Generalmente no hayfiebre ni síntomas generales.

Si la situación no se resuelve se puedeformar un galactocele (quiste de leche) que

requiere extracción quirúrgica. La ecogra-fía permite confirmar el diagnóstico.

Tratamiento• Aumentar la frecuencia de las tomas,

aplicando calor local antes de las mis-mas.

• Si hay mucho dolor, ofrecer primero ellado sano para que se ponga en mar-cha el reflejo de eyección y después ellactante pueda extraer la leche de lamama afecta sin dificultad.

• Colocar al niño de forma que su len-gua facilite el drenaje del conducto (lazona del pecho que mejor se vacía esla que queda en contacto con la len-gua).

• Durante la toma realizar un masaje sua-ve de la zona afectada, moviendo elpulgar por encima del bulto, en direc-ción hacia el pezón, para garantizar undrenaje completo.

• Si el niño no vacía bien el pecho utili-zar un sacaleches para terminar deextraer la leche del conducto obstrui-do.

• Se recomendará a la madre que utili-ce un sujetador adecuado, que no com-prima.

• Si se forma un galactocele y la extrac-ción quirúrgica se puede realizar bajoanestesia local, no es necesario inte-rrumpir la lactancia.

Mastitis La mastitis consiste en una inflamación

de uno o varios lóbulos de la mama, quepuede acompañarse o no de infección. Laincidencia de este cuadro es variable, gene-


ralmente inferior al 10%. La mayoría delos casos se presentan en las primeras 12semanas, aunque puede ocurrir en cual-quier momento de la lactancia. Sólo el 3-12% de las mastitis son bilaterales.

La mastitis no infecciosa se presentacomo consecuencia de una retención deleche no resuelta, por la apertura de losespacios intercelulares entre las células delos alvéolos mamarios, que normalmentepermanecen cerrados. Como consecuenciade ello se producen cambios en la compo-sición de la leche: disminuyen los nivelesde potasio y lactosa y aumentan los nive-les de sodio y cloro (esto explica el sabormás salado de la leche) y el paso de algu-nos componentes de la leche al espacio cir-cundante, entre ellos citoquinas inflama-torias, como la interleuquina 8 (IL-8) queinducen una respuesta inflamatoria.

Si no se resuelve el cuadro puede evo-lucionar a una mastitis infecciosa, ya quela retención de leche favorece el crecimientobacteriano y sobrepasa la capacidad de losfactores de defensa contenidos en la lechehumana para proteger al pecho de la infec-ción.

El germen que con mayor frecuenciacausa la mastitis infecciosa es el Staphylo-coccus aureus productor de beta-lactama-sa. Otros agentes causales son: EcherichiaColi, Streptococcus y Haemophilus. Lapuerta de entrada para las bacterias pue-de ser a través de una grieta en el pezón, através de los conductos galactóforos o porvía hematógena.

Factores predisponentesLos cuadros de ingurgitación y de obs-

trucción de un conducto lácteo, no trata-

dos o con tratamiento inadecuado, así comolas grietas en el pezón son los principalesfactores predisponentes a la mastitis.

La frecuente asociación entre grietas delpezón y mastitis se cree debida a que ambasafecciones tienen como causa una mala posi-ción del niño al pecho. Cuando el lactantesucciona el pezón en vez de la aréola, lolesiona y no puede realizar una extraccióneficaz de leche, lo que predispone a la reten-ción de leche y la ingurgitación. A su vez,las grietas del pezón pueden ser la puerta deentrada de la infección en la mama.

SíntomasSe manifiesta por dolor intenso y sig-

nos inflamatorios (enrojecimiento, tume-facción, induración) en un cuadrante de lamama, dependiendo del lóbulo afecto. Seacompaña de síntomas generales que sepueden confundir con un cuadro gripal:fiebre, escalofríos, malestar general, cefa-leas, náuseas y vómitos.

Diagnóstico diferencialLa mastitis se diferencia de la ingur-

gitación en que la afectación generalmen-te es unilateral, el dolor y los signos infla-matorios son más intensos, están localiza-dos en una zona de la mama y se acom-paña de fiebre y malestar general.

El recuento de leucocitos y bacterias enuna muestra de leche permite diferenciarla mastitis no infecciosa de la mastitis infec-ciosa. En la mastitis no infecciosa aumen-ta el número de leucocitos (más de 106/ml)pero no el número de bacterias. La pre-sencia de más de 106 leucocitos /ml y masde 103 bacterias/ml se considera diagnós-tico de mastitis infecciosa.


PrevenciónSe basa en el vaciamiento correcto de

la mama para evitar la retención de leche,no usar ropas que compriman el pecho, siexiste una obstrucción de un conducto tra-tarla precozmente y corregir la postura deamamantamiento.

TratamientoDebe iniciarse precozmente, en las pri-

meras 24 horas, para reducir el riesgo decomplicaciones. No está indicado suspen-der la lactancia materna, ya que la infec-ción no se transmite al niño y se ha demos-trado que si se mantiene la alimentación alpecho mejora la evolución de la mastitis.

Se debe observar una toma para des-cartar cualquier problema en la posicióndel niño que dificulte el adecuado vacia-miento de la mama.

La madre puede ofrecer primero elpecho sano, para poner en marcha el refle-jo de eyección y que le resulte más fácilsacar después la leche del pecho afecto yseguir los consejos señalados en el trata-miento de la ingurgitación para vaciar elpecho y reducir el dolor. También está indi-cado el reposo en cama.

Se debe tomar una muestra de lechepara cultivo, que permitirá confirmar si setrata de una mastitis infecciosa, identificarel agente causal y el antibiótico de elección.Para ello, la madre debe lavarse previa-mente las manos y limpiar el pecho. Laleche se debe extraer manualmente, des-echando los primeros 3 ml.

Si con las medidas anteriores no se pro-duce una mejoría clara del cuadro en 12-24 horas, o no es posible controlar la evo-lución inicial de la paciente, o los síntomas

son graves, se administrarán antibióticos(dicloxacilina, amoxicilina-clavulánico, eri-tromicina o una cefalosporina), sin espe-rar el resultado del cultivo. La duracióndel tratamiento debe ser 10-14 días, paraevitar recidivas.

La mastitis es una experiencia doloro-sa y frustrante. La madre necesita más apo-yo. Se debe hacer especial hincapié en dosaspectos: que la leche del pecho afectadono tendrá ningún efecto perjudicial en elniño y el valor de la lactancia materna,cuyos beneficios compensan el dolor y lasmolestias que tiene que pasar.

ComplicacionesLas principales complicaciones de la

mastitis son el absceso mamario y la mas-titis recurrente. Se pueden presentar comoconsecuencia de un tratamiento inadecua-do o tardío, si la madre decide el destete osi no se han corregido los factores predis-ponentes a la mastitis.

Absceso mamario. Se presenta en 5-11% de las mujeres con mastitis. Los sín-tomas son simulares a los de la mastitis,aunque el dolor suele ser más intenso y sepalpa una masa fluctuante que correspon-de a la colección de pus encapsulada. Debehacerse el diagnóstico diferencial con elgalactocele, el fibroadenoma y el cáncer demama La aspiración del contenido del abs-ceso guiada por ecografía permite confir-mar el diagnóstico y en ocasiones es cura-tiva. En caso contrario debe practicarse tra-tamiento quirúrgico. También es necesariala administración de antibióticos y analgé-sicos, reposo, calor local y vaciamiento fre-cuente de la mama. Hay que procurar quedurante todo este proceso no se separe al


niño de la madre. Si la madre se tiene quesometer a cirugía con anestesia general sepuede utilizar leche materna previamenteextraída y almacenada hasta que puedaponer de nuevo al niño al pecho. Inicial-mente se mantendrá la lactancia por elpecho sano, reanudándola por el que sufrióel absceso tan pronto lo permita el dolorde la herida y si el tubo de drenaje está losuficientemente alejado de la aréola.

Mastitis recurrente. Puede obedecer altratamiento inadecuado de una mastitis ola persistencia de errores en la técnica delactancia. También puede guardar relacióncon infecciones del pezón por Candida albi-cans, más frecuente en las madres diabéti-cas y en las mujeres con candidiasis vagi-nales (el lactante puede haberse contami-nado durante el parto e inocular los hongosen el pecho al mamar). Se cree que las grie-tas del pezón producidas por Candida pue-den proporcionar un punto de entrada parala infección bacteriana, favoreciendo la mas-titis recurrente. El tratamiento se realiza conantifúngicos locales aplicados en el pezón yla aréola, así como en la boca del lactante,para evitar que la madre se reinfecte.

La mastitis recurrente por infecciónbacteriana crónica se puede tratar con dosisbajas de antibiótico (eritromicina 500mg/día) durante toda la lactancia.

RECUERDE

La medida más importante para preve-nir y para tratar la retención de leche yla mastitis es el vaciamiento eficaz de lamama mediante una correcta técnica delactancia.

La succión del niño es el mejor métodopara extraer la leche.

En estas situaciones (ingurgitación, obs-trucción de conducto, mastitis) siemprese debe mantener la lactancia materna,ya que no tiene efectos adversos, ofrececlaros beneficios para el niño y reduceel riesgo de complicaciones en la madre.

Si hay ingurgitación se debe extraer algode leche antes de las tomas, para ablan-dar la aréola y facilitar así que el niñose agarre bien al pecho.

En la obstrucción del conducto se debeponer al niño al pecho de forma que sulengua facilite el drenaje del conductoafecto y aplicar durante la toma, unmasaje suave sobre la zona, para garan-tizar un drenaje completo.

En la mastitis infecciosa el tratamien-to antibiótico se debe iniciar precoz-mente y mantener durante 10-14 díaspara evitar recidivas y la formación deabscesos.

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EJERCICIO FÍSICO


Efectos del ejercicio sobre la salud materna

El ejercicio físico tiene numerosos efec-tos beneficiosos en la salud materna: mejo-ra la función cardiovascular, ayuda a per-der la grasa acumulada durante el emba-razo, mejora la mineralización ósea,aumenta la fuerza y flexibilidad muscu-lar, mejora la sensibilidad a la insulina,aumenta los niveles de HDL-colesterol,estimula el sistema inmunitario y tieneefectos como reducir el estrés y la ansie-dad, aumenta la autoestima, al mejorarla imagen corporal y produce sensación

de bienestar, por la liberación de endor-finas.

Efectos del ejercicio en la lactancia materna

El ejercicio físico moderado, practica-do de forma regular no tiene efectos adver-sos en la lactancia. Varios estudios han ana-lizado sus repercusiones en el volumen ycomposición de la leche y el peso de lamadre después del embarazo.

Efectos del ejercicio en el volumen ycomposición de la leche. Las consecuen-cias del ejercicio son distintas en funcióndel entrenamiento previo, la duración yel tipo de ejercicio. En madres lactantespreviamente entrenadas, la práctica dedeporte no tiene ninguna repercusiónnegativa en la composición ni el volumende leche, ni en el peso del niño. En cam-bio, en mujeres sin entrenamiento previo,la práctica de un ejercicio intenso duran-te la lactancia, como el jogging, puedeproducir una disminución en el volumende leche.

Se ha observado que muchas madreslactantes compensan el mayor gasto ener-gético que ocasiona el ejercicio con unaumento de la ingesta. También se ha com-probado que los niveles de prolactina seelevan durante 20-40 minutos después depracticar ejercicio. Todo ello explica queen muchos casos la actividad física, aun-que sea intensa, no afecte el volumen ni elcontenido energético de la leche.

El ejercicio físico intenso produce unincremento de los niveles de ácido lácticoen sangre y en leche, donde permanece ele-vado durante unos 90 minutos. Los recién

nacidos tienen bien desarrollado el senti-do del gusto. Desde las primeras horas devida son capaces de responder con una suc-ción mas rápida al ofrecerle soluciones dul-ces, mientras que realizan una mueca altomar una solución amarga. La lechematerna es dulce, pero el ácido láctico tie-ne un sabor agrio y amargo. Cuandoaumenta su contenido en la leche puedeprovocar rechazo del pecho. Por otro lado,al practicar ejercicio aumenta la produc-ción de sudor, con alto contenido en sodio,que tiene un sabor salado y, al quedar enla piel del pecho, también podría contri-buir a que el niño lo rechace. Se han obte-nido resultados dispares en los estudios queanalizan la aceptación o rechazo del pechodespués del ejercicio físico. Mientras algu-nos autores han documentado rechazo, unestudio reciente de Wrigh y cols. demues-tra que los niños aceptan bien la lechematerna consumida 1 hora después de unejercicio intenso que se acompañó de unaumento en los niveles de ácido láctico.

Por último, se ha comprobado que elejercicio físico muy intenso condiciona undescenso en el contenido de IgA en la leche.Este efecto no se produce después de unejercicio moderado.

Ejercicio físico y pérdida de peso en lamadre lactante. Las necesidades energé-ticas son alrededor de un 30% mayores enlas mujeres lactantes que en las no lactan-tes. La mayoría de las madres pierden peso(alrededor de 0,5 kg/mes) durante las pri-meras semanas que siguen al parto, sin queello repercuta en el volumen de leche pro-ducido. Esta pérdida de peso suele sermayor (1-2 kg/mes) en las mujeres que hanaumentado más de peso durante la gesta-

ción. Después de las primeras semanas,muchas madres experimentan un aumen-to del apetito y no siguen perdiendo pesoo lo hacen de forma lenta, de tal maneraque tardan unos 6 meses en volver al pesoque tenían antes de la gestación.

El principal motivo por el que lasmadres desean hacer ejercicio es perder pesodespués del parto. El ejercicio físico en muje-res lactantes produce un mayor gasto ener-gético, pero como ya hemos comentado,con frecuencia se acompaña de un aumen-to en la ingesta, por lo que en muchas oca-siones no consigue que la mujer pierda pesode forma más rápida en el postparto. Paraperder peso generalmente hay que combi-nar ejercicio y dieta.

Efectos del ejercicio físico combinadocon dieta. En un estudio en el que se com-paró el efecto de combinar dieta (restric-ción calórica hasta el 65% de las necesi-dades energéticas) y ejercicio (60-90 mn/díade ejercicio aeróbico) frente a la restriccióncalórica sola, se comprobó que el grupoque combinaba ambas, lograba una mayorpérdida de peso, a expensas de perder masagrasa, sin que se afectase el volumen deleche, ni su contenido energético, ni elaumento de peso del niño. En ambos gru-pos se produjo un aumento significativoen los niveles de prolactina. Esta elevaciónde la prolactina podría tener como finali-dad proteger la lactancia en situaciones debalance energético negativo.

Hay que tener en cuenta que la res-tricción calórica importante (ingesta demenos de 1.500 kcal/día) si bien lleva a unarápida pérdida de peso (más de 2 kg/mes,a partir del segundo mes) puede producirun descenso en el volumen de leche.


La energía necesaria para una activi-dad física ligera es facilitada por los áci-dos grasos libres de la sangre y los trigli-céridos en los músculos, mientras que cuan-do se realiza una actividad física modera-da o intensa, la principal fuente de energíason los depósitos de glucógeno en el mús-culo y en el hígado, junto con la glucosa.Para mantener estos depósitos de glucó-geno se recomienda que la madre lactanteque practica deporte de forma regular,aumenten el aporte de hidratos de carbo-no en su dieta hasta un 55-59% del valorenergético, con predominio de los hidra-tos de carbono complejos (cereales y panintegral, pasta, arroz, fruta) y reduzca elaporte de grasas por debajo del 30%.

Recomendaciones sobre la práctica de ejercicio físico durante la lactancia

Todas las mujeres en el postparto debenrealizar ejercicios para fortalecer el suelopélvico (ejercicios de Arnold Kegel), con elfin de recuperar el tono de la musculaturaperineal y prevenir la incontinencia urina-ria en edades posteriores de la vida. Estosejercicios consisten en contracciones de lamusculatura perineal durante 5-10 seg,seguido de relajación lenta. Se aconsejarepetirlos unas 30 veces al día.

Una vez recuperado el suelo pélvico, esrecomendable realizar de forma regular unejercicio moderado. El ejercicio intenso yel que es practicado de forma esporádica,ofrece peores resultados.

En el puerperio inmediato no se acon-seja la natación por el riesgo de endome-tritis. Durante la lactancia tampoco sonrecomendables los deportes en los que exis-

ta riesgo de traumatismos en la mama. Porlo demás se puede practicar cualquier tipode ejercicio físico, siguiendo las siguientesrecomendaciones: • Utilizar un sujetador de deporte, firme,

preferiblemente de algodón.• Realizar un calentamiento previo.• Iniciar el ejercicio de manera suave e ir

incrementando su intensidad progresi-vamente, dependiendo de los hábitosque la madre tuviera antes del emba-razo y de las molestias que le produz-can.

• No llegar a tener sensación de fatiga,ya que el ejercicio intenso aumenta losniveles de ácido láctico y podría cam-biar el sabor de la leche.

• Aumentar la ingesta de líquidos.• Al terminar el ejercicio y antes de ofre-

cer el pecho al niño, debe ducharse olavarse el pecho.

• Seguir una alimentación variada y equi-librada, adecuando la ingesta calóri-ca al nivel de actividad física. Se reco-mienda una dieta pobre en grasa y ricaen hidratos de carbono complejos, conuna baja proporción de azúcares.

• Si la madre desea perder peso puederestringir la ingesta energética despuésdel primer mes del postparto, pero cui-dando de que la dieta aporte comomínimo 1.800 kcal/día, para que no seafecte la producción de leche.

RECUERDE

La lactancia materna y el ejercicio físi-co son compatibles. Las mujeres pue-den beneficiarse de las ventajas que



ambas actividades reportan para su pro-pia salud y la de sus hijos.

En el postparto inmediato todas lasmadres deben practicar ejercicios diri-gidos a fortalecer el suelo pélvico y redu-cir el riesgo de incontinencia urinariaen edades posteriores de la vida.

El ejercicio físico moderado durante lalactancia no afecta la cantidad ni lacomposición de la leche materna, ni tie-ne ningún efecto negativo sobre el cre-cimiento del niño.

El ejercicio físico intenso produce unaelevación de los niveles de ácido lácti-co y podría cambiar el sabor de la leche.

Las madres que deseen perder peso pue-den combinar la práctica de ejerciciofísico con una restricción calórica mode-rada, sin que ello tenga efectos negati-vos sobre la lactancia.

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ANTICONCEPCIÓN EN LA MADRELACTANTE

Ana Martínez Rubio

IntroducciónProporcionar información sobre anti-

concepción a las madres es un componen-te fundamental de los cuidados postnatales.

La información se debe proporcionarde modo integrado tanto desde el Hospi-tal como la Atención Primaria. Y estádemostrado que las mujeres se muestranmuy receptivas a tratar este tema ya desdeel período antenatal.

Sin embargo, pocas semanas más tar-de, la nueva madre se muestra mucho másinteresada puesto que ya contempla muycercano el retorno a la actividad sexual.Por tanto, todos los profesionales sanita-rios implicados en el cuidado del binomio

madre-hijo se encuentran en lugar privile-giado para orientar e informar a la nuevamadre, ya sea en consultas a demanda odentro de las actividades de los diferentesprogramas de salud materno-infantil.

El primer tema a abordar es precisa-mente la reanudación de la vida sexual dela pareja. Un modo sensible de aproximarseal tema en la consulta del pediatra o en lavisita puerperal será mediante una frase quedeje abiertas las puertas al diálogo. Porejemplo “Algunas mujeres no están segu-ras de cuándo pueden volver a tener rela-ciones sexuales tras el nacimiento de su hijo.Otras notan cierta falta de apetito sexual.¿Desea Vd. que hablemos de este tema?”

En este punto es bastante frecuente quela madre tenga dudas y sentimientos encon-trados: inseguridad sobre si su cuerpo (superiné concretamente) y su fisiología estánya preparados. Cansancio por las exigen-cias de adaptación a la vida hogareña nor-mal con todas sus obligaciones, a las quese suma la atención al bebé. Incertidum-bre sobre su adecuación al papel de madre.Y otros muchos interrogantes.

Es conveniente aportar una informa-ción sencilla sobre las razones posibles dela aparente falta de apetito sexual, inclu-yendo en la conversación a ambos miem-bros de la pareja siempre que sea factible.Y animar a que prueben poco a poco, dán-dose tiempo y dedicándose mimo. Con-viene insistir en la importancia de una bue-na excitación, para facilitar la lubricaciónvaginal, de modo que se evite dolor duran-te el coito, o incluso proponer el empleode aceites durante las caricias previas. Tam-bién se pueden proponer otras actividadesdiferentes del coito vaginal que permitan

la satisfacción sexual de ambos. Superadaslas dificultades iniciales, algunas mujeresdisfrutan de modo especial de la sexuali-dad durante la lactancia, y refieren orgas-mos más intensos, posiblemente por laintervención de la oxitocina.

El siguiente paso será hablar de losmétodos anticonceptivos que desean utili-zar para espaciar la llegada del siguientehijo.

En este punto conviene recoger ciertainformación acerca del pasado y conocerla expectativas de los padres a fin de ade-cuar mejor las respuestas y opciones.

Así, interesa saber la edad de la mujer,el número de hijos y su situación familiar.También deberemos conocer detalles sobreel empleo previo de métodos anticoncep-tivos, su grado de adherencia a los mismosy las razones de su abandono o fracaso enel supuesto de que se produjeran una u otracircunstancia.

Como el foco de nuestra atención eneste caso es la madre que amamanta, rea-lizaremos las adaptaciones necesariasteniendo en cuenta que tanto la lactanciamaterna como el adecuado intervalo entrelas gestaciones contribuyen a la mejor saludde madres e hijos.

Métodos naturales

Método MELA o de la amenorrea de la lactancia(En la bibliografía inglesa figura comoLAM, es decir: lactational amenorhoeramethod)

Se trata de un método natural, cuya efi-cacia se ha comprobado (tasa de fallos


similar al de cualquier otro método anti-conceptivo) siempre que se cumplan trescondiciones:• El bebé tiene menos de 6 meses de

edad.• La madre está amenorreica.• El patrón de lactancia es exclusivo y

con tomas frecuentes. (El bebé no tomaalimentos distintos de la leche mater-na y no hay pausas entre tomas de másde 6 horas).La succión del pezón produce endor-

finas por una vía intracerebral de tipoopioide. Éstas inhiben a la hormona libe-radora de gonadotrofinas y a la dopami-na. De este modo estimulan la producciónde prolactina, y ésta a su vez, la de laleche.

La succión, además, actúa sobre el ejehipotálamo-hipófisis-ovarios porque dis-minuye la liberación de FSH y LH, meca-nismo por el cual se inhibe la ovulación.

Hay que explicar a la mujer que, encaso de que alguna de las tres condicionescitadas deje de cumplirse debe utilizar otrométodo alternativo (que se debe haber pre-visto).

Tiene la ventaja que permite un perío-do de tiempo para meditar y decidir elmétodo que se vaya a seguir a continua-ción.

Es sencillo y fácil de aplicar incluso porpersonas con bajo nivel cultural.

La tasa de fallos a los 6 meses es de 0,7-0,89 embarazos por 100 mujeres, aumen-tando a 2,9% si no se cumplen los 3 cri-terios. La eficacia del método más allá. delos 6 meses puede seguir siendo alta (5,9%de embarazos a los 12 meses), pero la difi-cultad estriba en que es totalmente impre-

visible el momento en que cada mujer vuel-ve a tener ovulaciones.

Método sintotérmico (calendario + tem-peratura basal + moco vaginal)

Resulta difícil de aplicar en este perío-do debido a la ausencia de uno de sus prin-cipales pilares: los cambios del moco cer-vical durante el ciclo, puesto que duranteun número indeterminado de semanas omeses no hay ovulación.

Métodos de barrera No tienen ninguna contraindicación

durante la lactancia materna. Si la pareja está de acuerdo, pueden uti-

lizar sin limitaciones:• Preservativos de látex (masculinos o

femeninos).• Preservativos de poliuretano (masculi-

nos o femeninos). Muy interesantes encaso de personas con alergia al látex,tienen el inconveniente de un mayorprecio y que al parecer se rompen.

• Diafragmas.• Espermicidas (solos o, mejor, asocia-

dos a preservativo o diafragma puesmejoran su eficacia). Los espermicidas(nonoxinol, octoxinol) son detergenteslipídicos con propiedades antisépticasy espermicidas, que no pasan a circu-lación materna.

Dispositivos intrauterinos (DIU) e implantes intrauterinos (IIU)

Los DIU de cobre que existen en Espa-ña son de alta carga (tienen entre 300 y380 mm2 de cobre), lo que se relaciona



con mayor eficacia y mayor tiempo de vidaútil.

Los IIU de cobre carecen de estructu-ra de plástico. Se trata de unos cilindros decobre, sujetos con un hilo de poliuretanoy que cuentan con un dispositivo para serfijados al fondo uterino.

Los DIU e IIU con carga hormonalliberan levonorgestrel y tienen reconoci-do un tiempo de uso de 5 años. Al tra-tarse de un progestágeno, son compati-bles con la lactancia materna. A pesar delbajo riesgo de embarazo de estos dispo-sitivos hormonados, a menudo son aban-donados por el patrón de sangrado irre-gular que producen, llegando hasta laamenorrea (ver Anticoncepción hormo-nal).

Anticoncepción hormonal (ACH) Los preparados clásicos orales contie-

nen estrógenos y progestágenos, mezcla-dos en distintas cantidades y proporcio-nes. El progestágeno actúa sobre el mococervical, haciéndolo impenetrable para losespermatozoides. Los estrógenos inhibenla ovulación pero también inhiben la lac-tancia materna, sobre todo durante las pri-meras semanas postparto (disminución dela cantidad de leche) lo que comprometela ganancia de peso del bebé.

Si la lactancia ya estuviera bien esta-blecida, se podrían utilizar algunos de los

preparados combinados, eligiendo los debaja cantidad de estrógenos (15 mg), super-visando la evolución del bebé.

En la actualidad son preferibles los nue-vos preparados que contienen sólo pro-gestágenos (desogestrel). La mujer debesaber que esta hormona puede producir unpatrón de sangrado irregular, o inclusoamenorrea, hecho que no siempre es bienaceptado.

Otras posibilidades de AC hormonalson los implantes subcutáneos de proges-tágenos, que precisan una pequeña inter-vención quirúrgica tanto para su coloca-ción como para su retirada, cuya eficaciapersiste durante 3 años.

Los anillos vaginales y la inyecciónmensual contienen estrógenos y proges-tágenos y, por tanto, no se debe recomen-dar en mujeres lactantes.

Anticoncepción de emergencia En una mujer que da el pecho a un niño

de cualquier edad y que desea recurrir aesta alternativa por fracaso del método queempleaba, se le puede recomendar el méto-do a base de progestágenos solos (0,75 mgde levonorgestrel, 1 comp/12 h/1 d).

Por el contrario el método Yuzpe (0,1mg etinilestadiol + 0,5 mg de levonor-gestrel, 2 comp/12 h/1 d) sí podría tenerefectos negativos sobre la lactancia mater-na.


Método Compatible Nivel de con la LM riesgo* Observaciones y contraindicaciones

MELA (LAM) Sí 0 Tener previsto método alternativo• Madre amenorreica 0,89% de embarazos a los 6 m • Bebé < 6 m 2,3% a los 12 m • Tomas frecuentes (día y noche)Preservativos de látex Sí 0 Alergia al látexPreservativos de poliuretano Sí 0 Mayor riesgo de rotura

Mayor precioDiafragma Sí 0Espermicidas Lavolen© Sí 0 No pasan a circulación maternaDIU/IIU de cobre Sí 0 Insertar aunque no haya retornado

la menstruaciónDIU/IIU hormonales Sí 0 Insertar aunque no haya retornado

la menstruaciónPosible sangrado irregular, spottingo amenorrea

Anillo vaginal (estrógenos No 1 Evitar primeras 6 semanas posparto+ progestágenos) Sensación de cuerpo extrañoNuvaRing© Posible sangrado irregular, spotting

o amenorreaImplante subcutáneo Sí 0 Requiere cirugía Etonogestrel Posibles complicaciones locales Implanon© Cambiar a los 3 añosInyectable combinada No 1Topasel©

Píldora clásica (estrógenos + No 1 Más riesgo en primeras 6 semanasprogestágenos) Después, solo a dosis bajas de estrógenos

(15 μg), vigilando al bebéPíldora progestágenos Sí 0 Posible sangrado irregular, spottinngCerazet© o amenorreaInyectable progestágenos Sí 0 En algunas maternidades lo ponen DepoProgevera© antes del alta, pero conviene esperar Premelle© a los 15 días AC de emergencia Sí 0Norlevo©

Postinor©

AC de emergencia No 1Ovoplex©

Neogynona©

*Nivel de riesgo: 0= No existe riesgo para la lactancia ni para el lactante. 1= Bastante seguro, posibleriesgo leve, controlar. 2= Poco seguro. Valorar relación riesgo-beneficio. 3= Contraindicado durantela LM.

RECUERDE


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CUIDADOS Y PROBLEMAS DELLACTANTE

FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS TOMAS

Leonardo Landa Rivera

Dentro de la variabilidad propia de cadalactante, la frecuencia y duración de lastomas guarda estrecha relación con su velo-cidad de crecimiento y las característicaspropias de especie de la leche humana.

Las primeras semanasLos conocimientos actuales indican que

el bebé desarrolla básicamente dos tiposde succión: una nutritiva, mediante la cuallogra obtener la leche que necesita; y otra,no nutritiva, cuyo objetivo es consolarse yprofundizar los lazos afectivos con lamadre. Ambos tipos contribuyen al aumen-to en la producción de leche y al efecto con-traceptivo de la lactancia.

Debemos empezar por reconocer unamarcada diferencia de estilo de un niño aotro, y que todos responden a un patrónnormal de comportamiento en lo que aamamantamiento se refiere.

En las 2 horas que siguen al parto, elbebé se muestra activo con reflejos vivosde búsqueda y succión, a lo que sigue unperíodo de latencia variable de unas 8 horasde duración, durante el cual el bebé pasa aun estado de somnolencia y falta de interéspor el alimento. En los siguientes dos o tresdías se produce retorno progresivo a unasucción más activa y mayor demanda de

alimento. Está demostrado que este com-portamiento se ve afectado por factorescomo la intervención médica durante el par-to, estrés de la madre, edad gestacional,peso del niño, velocidad de crecimiento ynecesidad de apego. Un ejemplo son los pre-maturos y niños de bajo peso que se mues-tran menos activos, hipotónicos, con suc-ción débil y signos precoces de fatiga.

Durante este primer período, la madredebe aprender a reconocer los signos pre-coces de hambre, como son el gorgoteo,movimientos de pies y manos, chupeteoy búsqueda, antes que el bebé inicie el llan-to, por ser éste un signo tardío de hambre.Podemos así observar frecuencias de ochoa doce tomas por día en las primeras seissemanas de vida. Esta conducta viene mar-cada por la accesibilidad del niño a lamadre, como sucede en aquellas clínicas uhospitales donde se facilita la permanen-cia conjunta (rooming-in) de la díadamadre-hijo. Lo mismo puede decirse de lafacilidad de ese acceso una vez en el domi-cilio, favorecido sustancialmente por lapráctica de cohabitación, o aún mejor, delecho compartido o colecho, por el ade-cuado contacto piel con piel que se pro-duce entre ambos, lo que a su vez reper-cutirá en un mejor control térmico-meta-bólico del bebé. Para James McKenna, pro-fesor de la Universidad de Nôtre Dame, lospediatras insistiríamos en las ventajas dela práctica de “colecho seguro” si tuviéra-mos en cuenta los inconvenientes que supo-ne la separación del niño y la madre.

En cuanto a la duración de la toma, seobserva igualmente gran variabilidad de unniño a otro. Es posible que vaya de acuer-do con rasgos de personalidad de cada suje-


to. Se ha descrito por ejemplo al niño degus-tador de succión pausada y tranquila, dequien se dice es un “gourmet”, posiblementepasará más de treinta minutos en cadatoma; en cambio en el otro extremo ten-dríamos al niño intranquilo que toma elpecho con avidez y succión rápida, llama-do “piraña” o “barracuda”, para quienescasos diez minutos bastarán. Entre ambosextremos tenemos a la mayoría de niñosque emplean de quince a veinte minutos portoma. Es sabido que el contenido graso dela leche se modifica en el transcurso de latoma, al inicio de aspecto transparente ymuy rica en lactosa, después de varios minu-tos se hace más espesa por el aumento pro-gresivo de grasa. En general, se recomien-da que las tomas duren más de diez minu-tos, de ser posible veinte o más si fuera pre-ciso, hasta que el niño suelte espontánea-mente el pecho, con signos de saciedad quese manifiesta por puños abiertos, somno-lencia, calma y desinterés por el pecho des-pués de una toma efectiva. Si desea conti-nuar, se le puede ofrecer el otro pecho. Sihubiera tomado un pecho por poco tiem-po, conviene ofrecer el mismo en la siguien-te toma, lo antes posible.

Sabemos que una toma es efectiva siobservamos una posición correcta, sin chas-quidos ni chupeteo, escuchamos ruidosdeglutorios, y si hay residuo de leche enlabios y boca del bebé.

Es frecuente observar al inicio más ten-dencia al sueño diurno y actividad noctur-na en la mayoría de los niños. Conviene pre-venir a la madre sobre ello para que utili-ce los momentos de calma del bebé comodescanso, reservando de esa manera la ener-gía que necesitará en los momentos de

mayor demanda. El apoyo del entorno,sobre todo la ayuda activa de la pareja sonfundamentales para que pueda compaginarlas actividades de madre lactante con el res-to de actividades de la vida cotidiana.

Comportamiento posteriorTranscurridas las primeras semanas, la

succión se vuelve cada vez más pausada, elbebé duerme menos durante el día, lo cualle permite más interacción con el entorno,y con ello mayor estímulo para favorecersu aprendizaje. Son comunes las llamadas“crisis de crecimiento o lactancia”, perío-dos de succión muy frecuente que recuer-dan por su intensidad las primeras semanasde vida, momento en el que la madre tie-ne la sensación de “no producir leche”. Estoocurre después de las primeras seis sema-nas, duran de dos a tres días, con repeti-ciones cada cuatro a ocho semanas y sue-len desaparecer hacia el sexto mes. Esta esuna expresión clara de la manera naturalque tiene el niño de adecuar la producciónde leche de la madre. De esta manera, la lac-tancia materna como sistema biológico efi-ciente es capaz de ahorrar recursos y evitarel despilfarro. Suele ser un motivo frecuen-te de consulta, así como causa importantede inicio de “biberones de apoyo”.

Varios autores han refrendado estecomportamiento, así un estudio en Hon-duras demostró que existe una delicadainterrelación entre las necesidades nutri-cionales, la succión del niño y la produc-ción de leche. En otras palabras, cuandolas necesidades aumentan por encima dela producción de leche materna, el niñoaumenta la frecuencia y duración de la suc-



ción hasta que las necesidades quedancubiertas. Lo contrario ocurre cuando laproducción sobrepasa estas necesidades.También se vio que la introducción de ali-mentos complementarios después de los 6meses desplaza los aportes provenientes dela leche materna y con ello se observamenor frecuencia y duración de las tomas.

RECUERDE

La succión se caracteriza por:• Un efecto apaciguador.• Estimula la producción de leche

materna.• Más frecuente y prolongada en perí-

odos de mayor crecimiento.• Dos tipos: nutritiva, no nutritiva

La lactancia a demanda debe regirsepor:• Respuesta a signos precoces de ham-

bre: gorgoteo, movimiento de pies ymanos, chupeteo, búsqueda activa.

• Frecuencias de 8-12 veces al día omás, en primeras 6 semanas.

• Facilidad de acceso del niño a lamadre.

La duración de la toma viene determi-nada por:• Variabilidad de un niño a otro.• El contenido de grasa aumenta a

medida que transcurre la toma.• La mayoría necesitan 15-20 minutos

por toma.• No es imprescindible que succionen

de ambos pechos.• Técnica adecuada de la toma.

Comportamiento posterior en el trans-curso de la lactancia:• Después de primeras 6 semanas la

succión es más pausada.• Crisis de lactancia o crecimiento cada

4-6 semanas.• Evitar uso de biberones de apoyo.• Estrecha interrelación entre succión-

producción.• Menor frecuencia y duración al intro-

ducir alimentos complementarios.

BIBLIOGRAFÍA

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EL LACTANTE QUE NO COME


En la práctica clínica solemos atenderconsultas sobre aparentes trastornos de laconducta relacionada con el ritmo de ali-mentación de los lactantes, en la mayoríade los casos porque la madre y las personasde su entorno les parece exageradamentefrecuente, pero en otras ocasiones la preo-cupación deriva de una percepción de des-gana y menor frecuencia que la esperada.

Período inmediato después del partoDurante la edad neonatal, justo en las

primeras dos horas después de un partoeutócico, sin intervención médica excesiva,hay un reflejo vivo de succión que desapa-rece por un período de latencia variable,durante el cual el lactante se muestra som-noliento y poco reactivo. Transcurridas unas8 horas, vuelve paulatinamente a tener unasucción cada vez más frecuente y enérgicasobre todo después del 3º día de vida.

Un recién nacido a término y sano queno mostrara este comportamiento, debe-ríamos considerar descartar:• Error de cálculo de la edad gestacional.

Con frecuencia vemos recién nacidos,cuya edad es menor a la calculada porla ecografía, aparecen más somnolien-tos, con succión débil, o muestran sig-nos precoces de fatiga. En estos casos,conviene despertarles cada 3 horasdurante el día y unas 2 veces por lanoche si no lo hacen espontáneamente.

• Sufrimiento fetal. El uso de oxitócicos,sedación, analgesia, anestesia epidural,

parto instrumentado como ocurre conla aplicación de fórceps, palas o vento-sas, pueden desencadenar sufrimientofetal, aunque a veces no quede registra-do como tal, dando lugar a dificultadesen el momento de iniciar la succión.

• Falta de apego inmediato. Existe eviden-cia de que la falta de contacto piel conpiel entre la madre y el niño, junto al noinicio precoz de la succión en los prime-ros minutos después del parto, puede tenerefecto negativo sobre el comportamientodel bebé para el amamantamiento.

• Suplementos con biberón. La prácticahospitalaria, por suerte cada vez menosfrecuente, de ofrecer suero glucosadoal recién nacido, no sólo es ineficaz,si no que puede desencadenar rechazodel seno materno en los días subsi-guientes al parto.

• Mala técnica. Es estos casos, el bebé seencuentra incómodo y es incapaz deextraer siquiera una gota de leche, porla mala posición en que se le colocaal pecho. La sensación de dolor en elpecho puede ser un signo de posiciónincorrecta.

• Succión dolorosa. Descrita reciente-mente, se cree secundaria a aspiraciónenérgica e introducción de instru-mentos como el laringoscopio quepuedan producir lesiones en las estruc-turas de la orofaringe. Con demasia-da frecuencia, los sanitarios efectua-mos procedimientos en niños vigo-rosos sin justificación alguna, cuyaúnica necesidad urgente es la de serpuestos al lado de la madre. Sería con-veniente posponer dichos procedi-mientos para cuando se hubiere com-


pletado el proceso de apego inmedia-to junto a la madre.

Cómo ayudaremos a la madreEs necesario en tales circunstancias,

intervenir de forma correcta para adecuary favorecer la succión, corrigiendo los erro-res de técnica y estimulando la producciónde leche mediante extracción manual o conbomba. Ciertos expertos en el manejo clí-nico de la lactancia, utilizan técnicas de reha-bilitación mediante la aplicación de masa-jes de relajación muscular y posición de lalengua. Además, se debe ofrecer suplemen-tos al niño con cuchara, vaso o sonda No 6adherida con esparadrapo al dedo de la per-sona que lo alimenta, así como el empleode dispositivos especiales para ofrecer suple-mentos cuya sonda se adhiere directamen-te a la punta del pezón, llamados suple-mentadores de lactancia (Figs. 1 y 2).

Más tarde durante la lactanciaFuera del período neonatal, podemos

encontrarnos ante un lactante que habien-do estado succionando satisfactoriamente

durante cierto tiempo, y sin haber llegadoal período de destete, comienza de prontoa dar signos de rechazo del pecho mater-no. No debemos confundirnos con lo queocurre después del 3º mes de vida, cuandose produce disminución de la velocidad decrecimiento en los niños amamantados, yconsecuentemente menor frecuencia y dura-ción de las tomas. Por el contrario, el casoque requiere nuestra atención es el de unbebé que rechaza las tomas y que se cono-ce como huelga de lactancia. Aunque enmuchos casos el motivo puede permane-cer oculto para nosotros, existen variascausas atribuidas a esta situación:• Dolor bucal por dentición, infección

(estomatitis, candidiasis).• Reacción del niño ante manifestacio-

nes de dolor de la madre (p. ej., cuan-do le muerde).

• Otitis media que le produzca dolor alsuccionar.

• Dificultad para respirar. A veces pue-de tratarse de un resfriado. En otras sinembargo, es frecuente que se produz-ca hipertrofia de la mucosa nasal, quese manifiesta con mucho ruido al res-pirar y, además, les dificulta la succión.


Figura 1. Alimentación con sonda adherida aldedo.

Figura 2. Alimentación con suplementador ysonda.

• Uso frecuente de biberones o chupetesque le ocasionen un síndrome de con-fusión de pezón por un lado, y dismi-nución de la producción de leche porel otro.

• Distracciones y ruidos frecuentes. Másevidente después del cuarto mes deedad, cuando aumenta su interés porel medio que le rodea y disminuye lanecesidad de alimento por las razonesya apuntadas.

• Dejarle llorar de forma repetida y portiempo prolongado, cuando el niño loque desea es atención y mamar. Esto pue-de desencadenar una reacción paradóji-ca de rechazo, que de persistir, puedeafectar seriamente su relación afectivacon la madre y el futuro de su lactancia.

• Trastorno importante en la rutina delbebé, como cambio de domicilio, vuel-ta al trabajo de la madre, aparición denuevas personas para su cuidado, pro-blemas familiares que afecten afecti-vamente a la madre.

• Separaciones prolongadas, como ocu-rre cuando la madre tiene que reali-zar un viaje no previsto, o ausenciaspor otras causas.

• Otras causas menos comunes son: into-lerancia o alergia a alimentos que tomala madre, como puede ser consumoabundante de lácteos, otros que cam-bien el sabor de la leche como ciertasvitaminas, o perfumes y cremas apli-cadas en el pecho.

Cómo ayudaremos a la madrePocas ocasiones como esta represen-

tan reto tan importante para un sanitario

o monitor (a) de lactancia. Para la propiamadre puede ser la etapa más frustrantede su experiencia mientras amamante, des-pués de un inicio sin problemas y cuandoparecía que todo iba sobre ruedas. Talsituación suele durar de dos a cinco días,pero en ocasiones puede prolongarse más.Mientras tanto, es necesario que la madresaque su leche manualmente, o con bom-ba, para mantener la producción, evitan-do así ingurgitación mamaria, obstrucciónde conductos y posterior mastitis. Ade-más, podrá obtener leche con la que ali-mentar al bebé. Para hacerlo es mejor uti-lizar cucharita, vasito o jeringa, dejandocomo último recurso el uso de biberón quepodría agravar el cuadro o producir unsíndrome de confusión de pezón. He aquíalgunos trucos que pueden resultar efi-caces:• Conviene ofrecer el pecho mientras el

niño duerme. Algunos aceptan el pechode esta manera aunque lo hubieranrechazado cuando estaban despiertos.

• Es necesario descartar las causas médi-cas descritas, y otras menos frecuentescomo puede ser la incubación de unproceso infeccioso, u otro trastornopatológico que deba ser investigadodetenidamente.

• Se debe intentar la utilización de dife-rentes posiciones para amamantar. Pro-curando siempre mantener la boca delbebé en la dirección del pezón, sin queeste tenga que girar su cabeza o fle-xionar su cuello; hay varias manerasde colocar el bebé, ya sea en posiciónsentada, en balón de fútbol americano,en decúbito con la madre encima odebajo del bebé.


• Ofrecer el pecho mientras la madre estáen movimiento, ya sea en una mece-dora, o bien, mientras da un paseo.Para esto resulta conveniente el empleode una mochila portabebés.

• Puede resultar conveniente la búsque-da de un lugar tranquilo, libre de rui-dos e interrupciones. Sobre todo con-viene, en estos casos, evitar dar el pechofrente al televisor, ya que la luz inter-mitente y el ruido puede perturbar lacapacidad de succión de algunos niños.

• De mucho provecho para ambos, pue-de resultar el estrechamiento del con-tacto piel con piel, con el torso del niñoy de la madre al descubierto, o bienmientras ambos toman un baño calien-tito. Para ello puede igualmente serbeneficioso el uso la mochila porta-bebés.

• Debemos tener siempre presente, laconveniencia de brindar apoyo a lamadre, para que mantenga la calma yproporcione al niño los mismos ele-mentos de su rutina diaria. Una buenaguía de ingesta de leche adecuada pue-de ser el seguimiento del volumen dediuresis (moje 5-6 pañales desechables,o 6-8 de tela que absorben menos). Lamayoría defecan un par de veces al día,en cantidad apreciable, aunque ciertoslactantes pueden defecar cada tercerdía, o más tarde, casi siempre con hecesblandas y abundantes, lo que corres-ponde a un patrón de defecación pro-pio de niños amamantados, conocidobajo el nombre de falso estreñimiento. Otro aspecto muy importante, a tomar

en cuenta después de iniciada la aportaciónde alimento complementario a los 6 meses,

es que no todos los niños están preparadospara aceptar los cambios de alimento quese le ofrecen. Algunos rechazan tenazmen-te cualquier intento de introducción de estetipo de alimentos. Esto no obstante, no debeconstituir un motivo de agobio para lamadre, ni para el pediatra, ya que es uncomportamiento por otro lado comprensi-ble, de duración variable y que no repre-senta en absoluto una amenaza para el bien-estar del bebé, siempre y cuando manten-ga aceptablemente la lactancia materna.

Una tranquilizadora mayoría, sinembargo, van aceptando poco a poco laintroducción de alimentos complementa-rios, y estos, según se ha visto en estudiosrealizados por Kay Dewey y cols. en Cali-fornia y Honduras, producen desplaza-miento de la leche materna, originando unamenor demanda del pecho y períodos máslargos entre las tomas. Coincidiendo con elinicio de este período de transición en sualimentación, el niño se encuentra más pro-penso al padecimiento de diarrea, vómitos,fiebre y procesos catarrales de origen víri-co. Durante los mismos, vemos como losniños rehúsan los alimentos complementa-rios que previamente venían aceptando,incrementando sin embargo la frecuenciade succión, aunque por períodos más cor-tos. Esta es la manera más efectiva de ade-cuación metabólica durante estos procesosde baja ingesta de alimento. Es, además,una de las ventajas adicionales de mante-ner la lactancia por arriba de los 2 años devida, según recomendaciones de la OMS.En este período crítico de la vida, el man-tenimiento del estado nutricional durantelos procesos mórbidos, cuando es mayor lavulnerabilidad del niño, la lactancia mater-


na es factor crucial para su recuperacióny disminución de secuelas, a mediano y lar-go plazo. Desgraciadamente, este es unaspecto que suele pasar desapercibido.

RECUERDE

Si existe rechazo del pecho durante laedad neonatal debemos valorar: • Etapa de latencia después del parto.• Descartar si existe patología previa.• Error de cálculo de la edad gestacio-

nal.• Sufrimiento fetal.• Falta de apego inmediato después del

parto.• Uso de suplementos (suero glucosa-

do, biberones).• Técnica de amamantamiento.• Succión dolorosa.• Adecuación de la ingesta (evolución

del peso, no pañales mojados).

Si existe rechazo del pecho durante laedad postneonatal, pensar en una “huel-ga de lactancia” y tener en cuenta:• El comportamiento del bebé cambia

con la edad.• Los períodos de inapetencia suelen

durar de 3 a 5 días.• Problemas en cavidad bucal.• Rechazo en respuesta al dolor de la

madre.• Afecciones ORL.• Uso frecuente de biberones o chupe-

tes.• Excesivo estímulo ambiental.• Períodos largos de llanto sin ofrecer

atención.

• Trastornos en la rutina.• Separaciones prolongadas de la madre.• Intolerancias o alergias a alimentos

tomados por la madre.• Rechazo a olores o perfumes.

Debemos recomendar:• Extracción de leche frecuente.• Uso de leche extraída y ofrecerla con

vasito o cucharita.• Uso de los suplementadores de lac-

tancia en las primeras semanas.• Cambios de posición para amaman-

tar.• Dar pecho mientras duerme, ambien-

te tranquilo, contacto piel con piel.• Brindar mucho apoyo a la madre y

reforzar su autoestima.

BIBLIOGRAFÍA

Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ,Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infantbreastfeeding behaviour, delay onset of lacta-tion, and excess neonatal weight loss. Pedia-trics 2003; 112: 607-619.


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HIPOGALACTIA(El lactante que no queda satisfecho)


Este es un término con frecuencia malcomprendido, aplicado al bebé que pare-ce no quedar satisfecho. En la mayoría delos casos tal percepción es errónea siendosin embargo motivo frecuente e injustifi-cado de ayudas con leches artificiales. Inva-riablemente, ello marca el inicio del fraca-so de la lactancia materna.

En vista de los beneficios ampliamen-te aceptados y la evidencia científica enfavor de ésta, los profesionales sanitariosal cuidado de la infancia vemos cada vezcon mayor interés la posibilidad de pre-vención y manejo de la hipogalactia.

Diagnóstico de hipogalactiaCuatro criterios podríamos considerar

aceptables para decidir si existe verdade-ramente hipogalactia:• Falta de percepción por la madre de

subida de leche en el puerperio inme-diato.

• El bebé no recupera su peso de naci-miento a los 10 días o pierde más de7% de peso o aumenta menos de 20 gdiarios en las primeras 6 semanas.

• El bebé moja menos de 4 pañales dia-rios (6 de tela).

• Heces escasas, oscuras o verdosas.Se ha visto menor concentración de

sodio en la leche madura (≤ 16 mmol/L)que en calostro, encontrándose ademáscorrelación con una producción adecua-da de leche. Después de la sexta sema-

na, sólo el aumento de peso y más de 4pañales mojados al día (6 de tela) sondatos fiable para valorar la ingesta deleche.

Otros criterios como llanto del niño,irritabilidad, demanda frecuente, son cri-terios poco fiables aunque frecuentemen-te referidos por las madres.

Causas de hipogalactiaLa lactancia se rige por principios bio-

lógicos y como tal, puede en ocasiones pre-sentar alteraciones que obedezcan a causamédica. Una escasa producción de lechepuede estar motivada por factores somá-ticos y psicológicos. Morton propone unaclasificación a 3 niveles:• Preglandular:

– Hormonal:- Afecta secreción de prolactina:

- Placenta retenida.- Embarazo.- Síndrome de Sheehan.- Medicamentos: estrógenos, bro-

mocriptina.- Afecta secreción de oxitocina:

- Desinterés, estrés, fatiga.- Drogas: alcohol, opiáceos.

- Otros: - Hipotiroidismo.- Diabetes mellitus.

– Nutricional:- Desnutrición maternal grave.- Deshidratación.

– Enfermedad sistémica: Shock

• Glandular: – Hipoplasia primaria (extremada-

mente rara).


- Tejido mamario insuficiente.- Nulípara.- Anomalía unilateral o bilateral del

seno.– Hipoplasia secundaria:

- Radiación, cirugía, mastitis gra-ve o absceso.

• Post-glandular: – Separación madre-niño:

- Inicio tardío de la succión.- Poca frecuencia u horario rígido.

– Vaciamiento insuficiente:- Obstrucción a la salida de leche:

- Ingurgitación, edema.- Poca extracción de leche:

- Mala técnica.- Succión disfuncional.- Extracción débil e inefectiva.

Las causas más frecuente aparecen ennegritas. En algunos casos, como sucedecon los recién nacidos prematuros, es másfrecuente encontrar succión débil e inefec-tiva.

Cómo ayudar a la madrePara ayudar a una madre debemos en

primer lugar asegurarnos si existe real-mente hipogalactia y, en segundo lugar, sila madre desea amamantar. En muchasocasiones no hay hipogalactia como tal,si no una falsa percepción de la madre casisiempre motivada por una demanda inten-sa del bebé o llanto persistente. Es fre-cuente que muchas madres no entiendanel concepto de lactancia a demanda ypiensen que el bebé deba pedir cada treshoras y hacer pausas largas por la noche.En estos casos conviene aclarar a la madre

el funcionamiento de la lactancia ademanda, ayudarle a reconocer los signosprecoces de hambre y mostrarle los sig-nos fiables de ingesta adecuada de leche.Además es importante recalcarle el efec-to de consuelo que tiene la succión sobreel bebé, así como la aceptación de las suc-ciones no nutritivas como parte del com-portamiento normal del bebé amamanta-do.

En menos ocasiones existe realmentehipogalactia, en cuyo caso debemos empe-zar por valorar las causas más frecuentesantes descritas. Las causas preglandularesy glandulares quedarán dilucidadas por laanamnesis y exploración adecuadas. Unhipotiroidismo subclínico puede en oca-siones ser motivo de hipogalactia. Recien-temente se ha descrito menor respuesta ala insulina en ciertas puérperas con signosde hipogalactia. Las causas postglandula-res con ser las más frecuentes en la prácti-ca clínica se pueden obtener de la anam-nesis y de una exploración adecuada de latoma para valorar posición, agarre al seno,ruidos deglutorios, condiciones de lamama, etc.

Una vez identificado el problema esnecesario garantizar una adecuada inges-ta de leche al lactante y producción lác-tea de la madre. Como el estrés de lamadre es un factor muy importante quepuede coexistir con otros, será siempreoportuno aconsejar a la madre que des-canse mientras lo hace su hijo, y busqueayuda de su pareja o familiares cercanospara las actividades cotidianas. Lasmadres que trabajan fuera de casa debenser advertidas sobre los beneficios labo-rales de las madres lactantes, sugiriendo


en caso necesario la posibilidad de per-misos especiales para tal fin. Si se hacorregido el problema de base, o mientrasse soluciona, para garantizar al bebé unaadecuada ingesta de leche es necesariosuplementar con leche extraída de lamadre o con fórmula infantil. Para ello esconveniente el uso de técnicas de relacta-ción que son tratadas en un apartado des-tinado a este tema. La extracción de leche,ya sea con la mano o con bomba, consi-gue mejorar la producción de la madremientras se logra una succión y produc-ción adecuadas.

RECUERDE

Cuando hay falsa sensación de hipoga-lactia conviene: • Aclarar funcionamiento de la lactan-

cia a demanda.• Ayudar a reconocer signos precoces

de hambre.• Enseñar signos fiables de ingesta de

leche.• Hacer énfasis en el efecto consolador

de la succión.

Para el diagnóstico correcto de hipoga-lactia debemos valorar:• Evolución del peso.• Que moje más de 4 pañales diarios (6

de tela).

Cuando se comprueba hipogalactiadebemos:• Valorar la anamnesis.• Explorar la mama, boca y calidad de

succión del bebé.

• Valorar la toma: técnica, agarre, rui-do deglutorio.

Las causas más frecuentes son:• Estrés, fatiga, ansiedad de la madre.• Inicio tardío de la succión.• Poca frecuencia u horario rígido.• Mala técnica.

Manejo de la hipogalactia:• Corregir el problema de base.• Garantizar ingesta adecuada de leche

al lactante.• Estimular producción láctea de la

madre.• Descanso y relajamiento de la madre.

GalactagogosEn ocasiones, cuando las medidas ante-

riores no han dado el resultado esperado,puede resultar beneficioso el uso de agen-tes farmacológicos que estimulan la libe-ración de prolactina, sobre todo al iniciode la lactancia. Se han usado sustanciasrelacionadas con la fenotiacina comometoclopramida y largactil, pero en gene-ral debido a su importante acción neuro-lógica central han caído en desuso. EnEspaña se ha usado con éxito el sulpiridea 50 mg 3 veces al día durante 15 días.Recientemente se ha usado la domperi-dona a 20 mg 3-4 veces al día vía oral de3 a 8 semanas. Su efecto puede notarse alcabo de 3-4 días después de iniciado el tra-tamiento. Efectos colaterales en la madrepueden ser cefalea, la más frecuente, quesuele desaparecer al reducir la dosis, dolorabdominal y sequedad de boca. Hay que



insistir que el uso de estos medicamentosdebe ir acompañado de las medidas cita-das anteriormente. Los autores de un gru-po de estudio canadiense concluyen, quesi bien los resultados a corto plazo pare-cen aumentar la producción de lechematerna, no se sabe si este efecto llega aser sostenido en el tiempo y tampoco sipueden existir efectos adversos a largo pla-zo en el lactante.

El uso de productos “naturales” o deri-vados de hierbas, en ocasiones pueden tenerun efecto contrario, por la frecuente pre-sencia de sustancias con acción estrogé-nica que tienen capacidad de inhibir la libe-ración de prolactina y con ello la produc-ción de leche por la madre.

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DIFICULTAD PARA REGULAR ELHORARIO DIURNO Y NOCTURNO.EL SUEÑO DEL LACTANTE

Ana Martínez Rubio

Los bebés, el temperamento y el sueñoEl sistema nervioso de los bebés es inma-

duro, y su desarrollo se produce de formalenta a lo largo de sus primeros meses devida, durante los que van logrando el con-trol de las diversas habilidades y funciones,siguiendo una cronología individual.

Además, el bebé humano nace dotadode una capacidad propia para reaccionary relacionarse. Es lo que se llama tempe-ramento, el cual viene condicionado porfactores desconocidos (probablemente detipo bioquímico, neuroendocrino) ya des-de el nacimiento.

Entre los aspectos del temperamentoque nos interesan están la capacidad deautorregulación, el humor, la adaptabili-dad, la excitabilidad, etc. Y son estas con-diciones las que contribuyen a organizarla maduración del sistema nervioso. Así,los bebés que demuestran ya desde el naci-miento una mayor capacidad de autorre-gulación (p. ej., pueden consolarse o tran-quilizarse por sí solos con mayor facilidad)logran antes un control del sueño y su com-portamiento resulta más ordenado y pre-decible, y, por lo tanto, más “fácil”. Estosbebés no suelen dar motivos para acudir ala consulta del pediatra.

Una alta capacidad de autorregulaciónen el recién nacido y el bebé influye posi-tivamente sobre el control del sueño y unamayor duración de la LM. Por el contra-rio, cuando es baja, se correlaciona con

menor capacidad de desarrollo en los cam-pos cognitivo y social en el futuro.

La Escala de Comportamiento Neo-natal de Brazelton es un instrumento devaloración de esas capacidades, pero resul-ta compleja de aplicar en el ámbito pura-mente clínico y se reserva para situacionesde investigación o para la valoración debebés de riesgo. Sin embargo, conocerla esde sumo interés para poder distinguir pre-cisamente a esos niños que ya desde tem-prana edad muestran baja capacidad deautorregulación y que son los que proba-blemente planteen dificultades a sus padres(sobre todo si son primerizos) y a su pedia-tra.

Los padres y el temperamento del bebéLa dificultad estriba en cómo orien-

tar a los padres cuyos bebés muestran tem-peramentos “difíciles” y baja capacidad deautorregulación. Aún no se sabe con exac-titud cuál es el modo más adecuado defavorecer la maduración de esos mecanis-mos de control.

Cuando un bebé de temperamentoimpredecible, excitable, etc. tiene unospadres transigentes, adaptables y com-prensivos, parece que tampoco hay difi-cultades. El reto lo plantean los bebés “difí-ciles” cuya familia no comprende su com-portamiento, o tienen ideas preconcebidasmás rígidas o métodos de crianza incon-sistentes. Estos padres necesitan que el clí-nico les proporcione contención para susemociones, sentimientos y frustraciones,información clara y un marco estructura-do de actuación. Cosa no siempre fácil delograr en las consultas masificadas.

Otra dificultad estriba en que pocasveces los pediatras investigamos las creen-cias o expectativas de los padres frente alas pautas de crianza o al comportamien-to de los bebés.

Parece ser que algunas cogniciones delos padres (sobre todo madres) están másrelacionadas con el hecho de que refierandificultades del sueño de sus hijos, talescomo:• Angustia o ansiedad frente a las deman-

das del bebé.• Dificultades para establecer límites.• Dudas acerca de su competencia como

padres.Esto hace que se alteren las interaccio-

nes sensitivas entre padres y bebé. Por otra parte, el comportamiento del

bebé influye en el modo en que es valora-do por los padres. En sus sentimientoshacia el hijo y en el modo en que se van arelacionar con él. Cuando una madre dice“es un niño tan bueno… siempre tengo quedespertarle para que coma” la palabra bue-no se utiliza en doble sentido: descriptivoy moral. Y también es inevitable com-prender que las dificultades del bebé conrelación al descanso nocturno influyen deforma muy importante en las relaciones dela pareja.

El sueño del bebé normalConviene conocer cuáles son los patro-

nes normales de sueño de los bebés, asícomo el calendario madurativo más habi-tual.

En estudios observacionales de ampliasseries se ha constatado que a los 6 mesesde edad:


• Solo 16% de los bebés duermen toda lanoche (o sea, entre las 0 h y las 6.00 h).

• 50% de ellos se despiertan ocasional-mente por la noche.

• 9% se despiertan casi todas las noches.• 5% se despiertan todas las noches.

• 16% no tienen un patrón regular desueño.Otras observaciones indican que:

• Los despertares nocturnos son un fenó-meno frecuente, al menos hasta el finaldel primer año de vida.


TABLA I. Intervenciones que se han propuesto para ayudar a los bebés a conciliar el sueño

Intervención Resultado

Acunar, mecer, cantar, etc. No se pueden mantener de forma indefinida El bebé se hace dependiente del estímulo

Dar un alimento sólido: añadir cereales en El contenido del estómago no influye en ella última toma, dar un biberón de establecimiento o mantenimiento de ritmos fórmula cerebrales

Infusiones naturales Variadas según geografía Difícil de dosificar el principio activo. Riesgo de sobredosis o de errores en la identificación de la especie (p. ej., anís estrellado)

Infusiones comerciales instantáneas Alto contenido en sacarosaDifícil dosificar principio activoAlto precioEfecto placebo

Antihistamínicos (Alimemazina = Variargil®) Se trata de un efecto secundario de un fármaco, y, por tanto, difícil de controlar

Hipnóticos, barbitúricos Poco utilizados Efecto a veces paradójico Tanto los médicos como las familias les tienen “respeto”

Intervenciones conductuales: dar una toma Pueden funcionar en bebés con alimentacióndenominada “focal” sobre las 23 h e ir artificial espaciando la siguiente, cada día unos Difícil de aplicar en bebés amamantadosminutos, mientras se realizan actividades No siempre bien aceptadas por los padresdistintas: acunar, mecer, pasear al bebé

Métodos de condicionamiento Pueden funcionar en bebés con alimentación (p. ej., método Estivill) artificial

Difícil de aplicar en bebés amamantados No siempre bien aceptados por los padres

• El ritmo circadiano no está bien esta-blecido hasta los 4 meses de vida.

• A los 4 meses duermen hasta 6 horasseguidas sólo el 50% de los bebés, peroque a los 9 meses ya lo han logrado el96% de los bebés.

• A cualquier edad, solo 2% de los bebésamamantados duermen de un tirón.Esto nos indica que existe un patrón

madurativo que no es igual en todos losbebés, del mismo modo que no todos logranla sedestación, la deambulación o el con-trol de esfínteres a la misma edad, y casitodos los hitos madurativos tienen un mar-gen de variabilidad aceptado como normal.

Para intentar ayudar al bebé a conci-liar el sueño, desde todos los tiempos, lasfamilias han utilizado trucos como acunar,cantar, pasear, acariciar, dar masajes o gol-pecitos en la espalda. Sin embargo, algu-nos bebés se quedan dormidos tomando elpecho, otros, succionándose el pulgar,otros, sin hacer nada.

Los cambios fisiológicos de la activi-dad cerebral (y neuromuscular) durante elsueño no pueden ser manejados “desde fue-ra”. Como tampoco se pueden manipularlas fases del sueño REM o no-REM.

Otra cuestión son los despertares a lolargo de la noche. Los cuales, si bien obe-decen a un componente “interno” del fun-cionamiento cerebral durante el sueño,están influidos por algunos aspectos “exter-nos” que juegan un interesante papel y hansido muy bien estudiados por los especia-listas del sueño, y son el punto principalsobre el que trabajan los métodos con-ductuales más difundidos.

Durante las etapas de sueño ligero, elcerebro (tanto en el bebé como en el adul-

to) detecta si las condiciones externas sonlas mismas que en el momento de quedar-se dormido. Si es así, el sueño se reanuday la interrupción es olvidada. Por el con-trario, si las circunstancias han cambiado(otra habitación, más o menos luz, roces,sonidos, ausencia de los padres, etc.), elcerebro se activa, y resulta más difícil vol-ver al sueño tranquilo.

Por eso, las intervenciones que propo-nen diversas obras muy en boga hoy en díase refieren a cómo establecer unas cir-cunstancias fijas, y cómo deshabituar albebé a las intervenciones de los padreshaciendo que éstos respondan de formadiferente (no coger en brazos, no acunar,etc.) y dejando un tiempo de latencia, queprogresivamente se alarga, de modo que elbebé pueda desarrollar la capacidad paradormirse por sí solo.

El sueño del bebé y la lactancia maternaUn caso especial lo constituyen los

bebés que toman el pecho. Por una parte,en la alimentación natural que debe ser ademanda, se producen muchas tomasdurante la noche (Tabla II), y esto hace que


TABLA II.

Nº de tomas nocturnas, N=159/189entre las 22 y las 5,59,

a los 4 meses (Pollard)

1 vez 48%2 veces 37%3 veces 11%4 veces 3%5 veces 1%

durante los despertares, las condicionesexternas clave sean la presencia de la madrey la disponibilidad del pecho. Esto no supo-ne ningún problema en la mayoría de lasfamilias y culturas. Pero en el último mediosiglo, y circunscrito a las civilizaciones“occidentales” (exceptuando Japón) pare-ce que esta conducta normal es considera-da patológica.

Para dar el pecho por la noche, resul-ta mucho más cómodo para la madretener a su lado al bebé. Esto le evita tenerque cambiar de postura, salir de la habi-tación, enfriarse, etc. y además, resultamucho más fácil para ella reanudar el sue-ño.

Muchas madres entrevistadas que com-parten la cama con sus bebés, refierenmenor número de tomas nocturnas de suhijo de las que registran las cámaras devídeo que les estudian. Es decir, que lasmadres no han visto disminuida su calidadde sueño.

Existe mucha controversia acerca delas ventajas y los eventuales riesgos del“colecho”. Teniendo en cuenta que la lac-tancia materna constituye un factor pro-tector frente al síndrome de muerte súbitadel lactante (SMSL), para minimizar losposibles peligros para el bebé de compar-tir la cama con adultos sólo es necesariotener en cuenta cuatro condiciones: que lacama sea lo suficientemente amplia, que elcolchón sea moderadamente rígido, evitarcobertores o edredones pesados y que nose fume en la habitación.

El peligro de aplastamiento del bebépor la madre es muy bajo excepto en casode mujeres bajo los efectos de alcohol ofármacos depresores del SNC, o en aque-

llas con obesidad extrema que les dificul-te los cambios de postura sin ayuda.

Por otra parte, el mayor número detomas nocturnas se correlaciona positi-vamente con la duración de la lactancianatural.

Consejos que se pueden dar a los padresacerca del sueño del bebé amamantado ylos despertares nocturnos• Es normal que los bebés tomen el pecho

varias veces por la noche (entre 1 y 5veces).

• Después de mamar, el niño volverá adormirse rápidamente, y la madre tam-bién. Las hormonas de la lactancia faci-litan el sueño de la madre y la com-posición de la leche materna del bebé.

• Por la noche puede resultar más cómo-do para la madre tener al bebé en lamisma cama.

• Si la madre elige esta opción, asegú-rese de que la cama es amplia para lostres, el colchón no demasiado blandoy por favor ¡no fumen en la habitación!

• Solo los padres deben decidir hastacuándo desean tener al bebé en la mis-ma habitación o la misma cama. Noexiste ninguna prueba que indique quees mejor que el bebé esté en habitaciónindependiente. Es más una cuestión decultura y una opción personal de cadafamilia.

• El bebé debe aprender por sí solo a con-ciliar el sueño. Intenten no hacer nada“extra” aparte de darle el pecho. Nole cambien de pañales a menos que estédemasiado sucio o dé muestras de inco-modidad.


• Algunos bebés aprenden antes queotros a dormirse solos. La mayoría nonecesitan ayuda de ninguna clase.

• A los 4 meses sólo el 50% de los bebésduermen 6 horas de un tirón. A los 9meses, lo logran ya el 96%.

• Algunos bebés no son capaces de rela-jarse. Es más, la mayoría de las inter-venciones que hacen sus padres (mecer-los, acunarlos, darles palmaditas, etc.)parecen empeorar la situación, les exci-tan aún más.

• Si el temperamento de su hijo es unpoco “difícil”, observe su comporta-miento. No siempre es fácil descubrirla mejor manera de ayudarle a relajar-se. Tampoco lo es para los especialis-tas. De todas formas, pida ayuda.

RECUERDE

Dificultades en relación al sueño de losbebés

Los pediatras:• Desconocen el patrón normal de sue-

ño de los bebés.• Disponen de poco tiempo en la con-

sulta para explorar el comporta-miento del bebé.

• No suelen investigar las expectativasy creencias de los padres acerca de lacrianza.

Los niños:• Tienen un patrón madurativo irregu-

lar de un niño a otro.• El patrón normal incluye frecuentes

despertares nocturnos hasta los 12meses de edad.

• El bebé debe aprender a dormirse porsí solo. No se puede influir en lamadurez cerebral desde fuera.

• El temperamento influye de formanotable en el establecimiento de rit-mos regulares.

• Los bebés “especiales” o “difíciles”requieren atención especial.

Los padres:• Creencias y cogniciones acerca de la

crianza de los bebés en general.• Vivencias y sentimientos frente al

comportamiento de su hijo.• Influencias del entorno familiar y

social.

La sociedad:• Escasa valoración de la lactancia

materna.• Búsqueda de soluciones inmediatas y

externas.• Difusión de modelos de crianza “occi-

dentales” como los únicos buenos odeseables.

La lactancia materna:• Influye en la regulación del sueño

pues suelen requerirse más tomas noc-turnas.

• Retarda el logro de sueño ininte-rrumpido (tanto en la madre como enel bebé).

• Pero contribuye a otros tipos de auto-rregulación.

• Tiene muchas otras ventajas para elbebé, la madre, la familia y la socie-dad.


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LOS CÓLICOS Y EL LLANTO

Ana Martínez Rubio

Durante las primeras semanas de vida,el bebé solamente dispone de una vía paracomunicarse con su entorno: el llanto. Yal igual que lo que ocurre con las hembrasde todos los mamíferos para quienes la lla-mada de su cría es perfectamente distin-guible de otra, las madres humanas siem-pre tienden a responder de forma específi-ca al llanto de su propio hijo.

El llanto aparentemente inmotivado delos primeros meses tiene una clara funcióndesde el punto de vista evolutivo y de lasupervivencia de la especie humana: se tra-ta de obtener mayor frecuencia de alimen-tos y cuidados. Este tipo de llanto desapa-rece varios meses después, lo que sugiereun patrón madurativo.

En la actualidad, el término “cólico”se ha divulgado entre la población general


en los países industrializados (al igual queotros términos de las ciencias biomédicas)y es utilizada con frecuencia para definirlos episodios de llanto considerados “exce-sivos”.

De hecho, es el estudio de grandesseries, hasta un 80,1% de las madres con-sideran que sus bebés lloran de forma exce-siva, aunque si se aplicaran los criterios deWessel para definir el cólico, sólo los cum-plirían un 16,3% de niños de la mismamuestra.

Conviene tener en cuenta que cuandoWessel publicó su definición de los cólicosen 1954, existían grandes diferencias conla situación actual en cuanto a tipos de cui-dados perinatales de las madres e hijos,estilos de funcionamiento de los centrossanitarios y modelos educativos en la socie-dad general. Las fórmulas lácteas de aque-lla época también eran muy distintas de lasactuales y no se había empezado a con-templar el estudio de la lactancia maternadesde un punto de vista científico. Además,en su estudio también se incluyeron bebésque tenían vómitos y otros trastornos.

En la actualidad, todas las revisionessobre las teorías clásicas para explicar laetiología del cólico del lactante estándemostrando que ni la teoría de los gases,ni la intolerancia a las proteínas de la lechede vaca tienen validez en la mayoría de loscasos. Cuando el bebé llora, inevitable-mente se encoge, flexiona el cuerpo, losmiembros, los dedos... esto, que ha sidointerpretado como signo de dolor abdo-minal, en realidad es un movimiento auto-mático, como el balanceo de los brazosal caminar o la sacudida del cuello al estor-nudar. Ésta y muchas otras observacio-

nes han llevado a considerar que el origende los cólicos no se encuentra en el apara-to digestivo, sino que es más probable queesté en el sistema nervioso del bebé y en suentorno.

El llanto del bebé es una señal. Escomunicación. En algunos casos, es tam-bién un síntoma (de dolor) o un signoexterno de que algo va mal. Pero en lamayoría de los casos de bebés sanos (unade las condiciones que define a los cólicosclásicos), no concurre ninguna anomalíani enfermedad física demostrada.

El bebé dispone de una única “pala-bra” para comunicar sus necesidades yéstas pueden ser muy diferentes. Tambiénvaría la interpretación que de dicha señalhacen los padres y adultos que le rodean.Y en eso hay grandes diferencias entre lasculturas y los individuos.

Actualmente, las investigaciones en cur-so ponen en evidencia que el llanto exce-sivo tiene su origen tanto en las caracte-rísticas del bebé como en el impacto delllanto sobre los padres y su reacción al mis-mo.

El temperamento del bebé, o sea, elmodo habitual de reaccionar, que ya semanifiesta desde las pocas horas de vida,incluye varios campos de observación delcomportamiento y dentro de cada uno hayuna amplia gama de niveles de respuesta(ver cuadro). Las madres de bebés lloro-nes o con cólicos clásicos tienden a definirel temperamento de sus hijos como más“intenso”, menos “distraíble”, más “per-sistente”, o con “humor más negativo”. Eltemperamento es el predictor más sensiblede la duración e intensidad del llanto delbebé.


La adaptación del neonato a la vidaextrauterina. Rara vez las personas pien-san en la dificultad que debe suponer paraun recién nacido pasar del medio termo-dinámicamente estable de la cavidadamniótica, al mundo exterior. Afuera latemperatura presenta variaciones, los soni-dos y luces tienen mayor intensidad, el bebées sometido a cambios de postura sin queél pueda controlarlo, su aparato digestivoempieza a ser llenado y vaciado de formaperiódica... En suma: todos sus sentidosreciben numerosos estímulos nuevos a lolargo del día, por lo que a medida quepasan las horas su cerebro acumula ten-sión que deberá liberar por medio del llan-to. El hecho de que los bebés de todas lasculturas lloren en general por la tarde, ycon un pico de mayor frecuencia entre la3º y la 8ª semana de vida parecen apoyareste punto, de modo que el llanto tiene unpapel modulador y madurativo. Si embar-go, la duración del llanto será diferente encada cultura dependiendo de las prácticasde crianza (cuidados, atención prestada,apaciguamiento y alimentación).

También se ha documentado el impac-to de factores ambientales que puedeninfluir en la intensidad del llanto y en eltemperamento de los bebés, tales como elestrés materno durante la gestación, el con-sumo de drogas, el tabaco, etc.

Del otro lado están los padres. ¿Cómoviven ellos el llanto del bebé? ¿Se sientencompetentes en su capacidad como padreso el llanto de su hijo les hace sentirse cues-tionados?¿Esperaban un bebé pacífico?¿Han vivido cerca de otros niños peque-ños? ¿Se sienten criticados o apoyados porla generación anterior? Todo esto condi-

ciona el modo en que ellos van a respon-der al llanto: coger al bebé o de un modou otro, acunarlo, darle infusiones, alimen-tarlo, etc. son sólo algunas de las posiblesrespuestas. Y pueden ser eficaces para cal-mar al niño, o al contrario, contribuir aincrementar su distrés. Una prueba de laimportancia de estas percepciones pater-nas es el hecho de que los padres toleranmucho mejor el llanto de su segundo hijo,se sienten más competentes como padres.

Además de todo esto, en la sociedadindustrializada actual convergen diversasrazones que contribuyen a disminuir latolerancia de los padres al llanto de losniños, entre ellas podemos señalar:• El desconocimiento de los patrones nor-

males de llanto (y de otros muchoscomportamientos normales del bebé yel niño).

• Las expectativas poco realistas de lavida con un bebé (idealización de lafigura del hijo).

• El hijo contemplado como un logro ouna “autorrealización” de la pareja ola mujer, en lugar del hijo como desti-natario del amor generoso, aceptadotal como es.

• La costumbre y la facilidad para bus-car una solución inmediata para todotipo de problemas que además proce-de de una fuente exterior en lugar delos propios recursos.El papel que juega la lactancia mater-

na en el llanto del bebé es muy impor-tante. Por un lado constituye un factorprotector frente al cólico: lloran menoslos bebés amamantados a demanda (secalman antes por dos motivos: el aumen-to del número de tomas al día y del tiem-


po que son tenidos en brazos). Pero, porotra parte, la inseguridad por el origendel llanto resulta ser en el principal moti-vo para la suplementación o el destete.

A medida que se ha estudiado la fisio-logía de la lactancia se ha comprobado queel llanto de algunos bebés es un signo deque “algo no funciona” en la misma. Porejemplo, un bebé que no se coge bien alpecho y por tanto obtiene menos leche llo-rará más. Frecuentes cambios de pecho,que hacen que el bebé tome más propor-ción de leche “del principio”, de mayorcontenido en lactosa, puede generarle másmolestias abdominales.

Acerca de la eficacia de las diversas inter-venciones para solucionar los “cólicos” quese han propuesto en la literatura médica,diversas revisiones y metaanálisis indican loque se muestra en la tabla I.

Es conveniente orientar a todas lasfamilias que tienen un bebé acerca delmodo más sensible y eficaz de abordar elllanto. Esto constituye una actuación pre-ventiva. Aunque en muchos casos se requie-ran más intervenciones a demanda de lospadres, las ideas principales a transmitir-les son las siguientes:• Cuando un bebé llora no es por capri-

cho: quiere decir algo. Es conveniente


TABLA I.

Intervención Resultado

Simeticona (antiflatulentos) Igual efecto que placebo

Sustituir fórmula normal por leche de soja Sin efecto

Sustituir fórmula normal por hidrolizado Eficaz sólo en algunos bebés con lactanciade caseína artificial

Fórmula baja en lactosa Sin efecto

Suprimir lácteos en la dieta de la madre Eficaz en algunos casos con historia familiar de intolerancia a PLV y/o intolerancia a lactosa

Anticolinérgicos (diciclamina) Eficaz porque adormece. Pero con alto riesgo de efectos tóxicos

Infusiones Sin efecto. Interfieren con lactancia materna

Tener en brazos más tiempo Poco efecto

Acunar con un motor Poco eficaz

Disminución de estímulos Eficacia desconocida

Cambios en la respuesta de los padres que incluyen: Bastante eficazConocer patrón normal de llanto Responder pronto al llantoTomar en brazosAlimentar a demanda

tomarlo en brazos cuanto antes paraintentar comprenderle mejor.

• Responder cuanto antes al llanto delbebé contribuye a que éste pueda cesarantes. Muchos bebés no son capacespor su temperamento de calmarse porsí solos.

• Las necesidades del bebé incluyen elhambre, la sed y otras molestias físi-cas. Pero también el cansancio, la inse-guridad o la necesidad de contacto.

• Tener al bebé en brazos no es en modoalguno una forma de malcriarle nihacerle consentido. Por el contrario esfavorecer que el bebé confíe en lospadres, se relaje y pueda aprender nue-vas formas de comunicarse.

• Si parece que el bebé tiene hambre, con-viene ofrecerle el pecho, sin importarcuánto tiempo hace de la última toma.Dar el pecho a demanda no conduce aobesidad ni sobrealimentación; no pro-duce gases ni malas digestiones. Tam-poco dañará los pezones siempre ycuando el bebé esté bien cogido alpecho.

• A veces el bebé desea succionar aun-que no tenga hambre. Se le puede per-mitir que succione el dedo o un chu-pete (si bien este último debe evitarsedurante el primer mes de vida, puespuede interferir con el aprendizaje deuna succión eficaz del pecho mater-no).

• Si parece que el motivo del llanto no esel hambre ni la necesidad de succión,conviene sostener al bebé en brazos,procurando estar en lugar tranquilo, yno cambiar a menudo al niño de pos-tura.

• Muchos bebés se relajan si son aca-rreados sujetos al cuerpo de un adul-to, bien con una mochila porta-bebés,bien por medio de una franja de tela.Hoy en día esto sigue constituyendouna práctica habitual en medio mun-do y ha sido la norma durante variosmiles de años. Esto no causa daños alos bebés y permite a la madre mayorlibertad de movimientos.

• Algunas prácticas tradicionales para cal-mar a los bebés pueden ser ineficaceso incluso francamente perjudiciales. Sedeben evitar las infusiones y medica-mentos. Tampoco se debe sacudir, pal-mear o agitar al bebé. Si el llanto delbebé resulta insoportable para el padreo madre, conviene que pidan ayuda has-ta que ellos mismos estén más relajados.

• Un trato más humano hacia el bebé yuna lactancia materna exitosa contri-buyen al desarrollo de un buen apegoentre madre e hijo, constituyendo fac-tores protectores frente al maltratoinfantil.

RECUERDE

Factores implicados en el llanto

El bebé• Período de adaptación neonatal:

- Pico de llanto “normal”.- Llanto como “válvula de escape”.

• Dificultades particulares: estrés, dro-gas o tabaco maternos, etc.

• Su temperamento, que incluye aspec-tos como:


- Capacidad para tranquilizarse.- Nivel de actividad.- Sociabilidad.- Adaptabilidad.- Ritmo.- Grado de distraibilidad o persis-

tencia.- Estado de ánimo o humor.- Sensibilidad.- Intensidad.

Los padres• Su percepción del llanto. • Emociones que les desencadena. • Entorno familiar, cultural, social. • Ideas de crianza y educación domi-

nantes.• Tiempo de respuesta.• Forma de responder al llanto del bebé:

- Cogerle en brazos.- Ofrecer el pecho.- Alimentar a demanda.- Mecimientos.- Infusiones.- Medicamentos.- Buscar ayuda externa.

CRITERIOS DE WESSEL PARADEFINIR EL CÓLICO

Lactante aparentemente sano que tieneepisodios de llanto inconsolable, duran-te al menos 3 horas al día, al menos 3días a la semana, durante los cuales elbebé se agita, flexiona los miembrosinferiores, su rostro se pone rojo, suabdomen duro y, en ocasiones, se acom-paña de ventosidades.

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SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS YMINERALES


El aporte de vitaminas y minerales através de la leche materna es particular-mente importante cuando no pueden sersintetizados por el lactante, como en el casode la vitamina A, el hierro, el yodo y el cinc,que cumplen una función primordial en elneurodesarrollo y la inmunidad.

Hay que tener en cuenta las posiblesinteracciones entre nutrientes y el estrechomargen de seguridad entre el nivel de inges-ta deseado y el nivel peligroso, lo que haceser muy cautos a la hora de establecer unapolítica general de suplementación duran-te la lactancia.

Para fijar la necesidad de administrarsuplementos se debe tener en cuenta elpaso transplacentario de los diferentesmicronutrientes, que determina las reser-vas de que dispone el niño al nacer, asícomo su contenido y biodisponibilidaden la leche materna. La vitamina K prác-ticamente no atraviesa la placenta. Lasvitaminas A, D y E atraviesan la placen-ta, aunque en cantidades pequeñas, mien-tras que las vitaminas hidrosolubles y losoligoelementos, como el hierro, cobre ycinc atraviesan la placenta con facilidady el niño tendrá al nacer suficientes reser-vas.

La concentración de la mayoría de lasvitaminas en la leche humana guarda unaalta correlación con su ingesta por lamadre, en cambio las concentraciones deminerales no suelen correlacionarse con laingesta, con algunas excepciones, como el

selenio y el yodo, que sí están influencia-dos por la dieta materna.

En el caso de algunos micronutrientes,como la vitamina E, el ácido fólico y elcinc, el organismo materno dispone deunos mecanismos homeostáticos, no bienconocidos, que aseguran un aporte ade-cuado a través de la leche materna. Se sabeque en situaciones de hipovitaminosis E elcontenido de esta vitamina en la lechematerna es adecuado, lo que sugiere quedurante la lactancia se pone en marchaalgún mecanismo que moviliza la vitami-na E contenida en los depósitos maternospara asegurar un aporte adecuado al lac-tante. También se ha demostrado quedurante la lactancia la glándula mama-ria tiene prioridad para el uso de folatosobre el sistema hemopoyético materno,de manera que, incluso cuando disminu-yen los niveles de folato en suero y eri-trocitos de la madre, los niveles en la lechematerna permanecen estables. Por último,se ha demostrado que como respuesta a lamayor demanda de cinc durante la lac-tancia, aumenta su absorción intestinalhasta cerca del doble y al mismo tiempodisminuye la eliminación urinaria y fecal.Estos mecanismos homeostáticos para con-servar el cinc se cree que operan al máxi-mo en situaciones de baja ingesta dietéti-ca.

Por otro lado, diversos estudios handemostrado la alta biodisponibilidad delos minerales contenidos en la leche mater-na, lo que parece guardar relación con suunión a una fracción de proteínas de bajopeso molecular, que aumenta su biodispo-nibilidad. En el caso del hierro se atribuyea los niveles más altos de vitamina C y de


lactosa en la leche materna, que facilitansu absorción.

En general, el contenido en macro ymicronutrientes de la leche humana cubrede forma adecuada las necesidades del lac-tante durante los primeros 6 meses de vida.La necesidad de administrar suplementos,prácticamente queda limitado al yodo,durante el embarazo y la lactancia, la vita-mina K en el período neonatal inmediatoy la vitamina D en algunas circunstancias,que comentaremos.

Administración de suplementos a las madres lactantes

YodoEl contenido en yodo de la leche mater-

na varía en función de la ingesta materna.La OMS ha recomendado la yodación uni-versal de la sal como una medida eficazpara conseguir la erradicación de los tras-tornos por déficit de yodo, que en la actua-lidad tienen una alta prevalencia en nume-rosos países del mundo, incluido el nues-tro. Se debe promover el consumo de salyodada durante el embarazo y lactanciay administrar a la madre un suplemento de200 mg/día de yodo, para de esta maneraasegurar que el lactante recibe un aporteadecuado a través de la leche materna yevitar el daño cerebral por déficit de hor-monas tiroideas.

Situaciones especiales en las que puede sernecesario administrar otros suplementosa las madres lactantes

En las madres vegetarianas estrictasexiste un riesgo elevado de déficit en vita-

mina B12, ya que esta vitamina se encuen-tra unida a las proteínas animales y estáprácticamente ausente en las proteínasvegetales. También se han publicado casosde déficit de vitamina B12 en lactantes demadres sometidas a intervenciones qui-rúrgicas de derivación gástrica.

El déficit de vitamina B12 en etapas tem-pranas de la vida puede causar una atro-fia cerebral, con daño neurológico perma-nente. Para evitarlo es importante que enlas circunstancias señaladas, la madre tomesuplementos de vitamina B12 durante todoel embarazo y la lactancia (2,6 μg /día).

El ejercicio físico aumenta la utiliza-ción y la excreción de vitamina B6. El usoprolongado de anticonceptivos hormona-les también conduce a niveles séricos bajosde vitamina B6 en la leche materna. El défi-cit de esta vitamina puede producir alte-raciones neurológicas en el lactante. Porello se aconseja administrar suplementosde vitamina B6 (2 mg/día) a las madres lac-tantes que practiquen un ejercicio físicointenso, especialmente si existen antece-dentes de empleo prolongado de anticon-ceptivos orales.

El tabaquismo materno aumenta losrequerimientos de vitamina C, por lo quese recomienda que las madres fumadorastomen suplementos de esta vitamina (100mg/día).

Administración de suplementos a los lactantes menores de 6 meses de edad

Vitamina KLa vitamina K prácticamente no atra-

viesa la placenta, por lo que el niño tiene


al nacer escasas reservas corporales de estavitamina. Por otro lado, su contenido enel calostro y en la leche madura es bajo yaun cuando la ingesta de vitamina K en lamadre sea adecuada, sus niveles en la lecheson insuficientes para cubrir las necesida-des del niño. La profilaxis con vitamina Kes, por tanto, necesaria en todos los niñoscon lactancia materna para prevenir laenfermedad hemorrágica del recién naci-do, que puede condicionar una hemorra-gia intracraneal responsable de la muerteo graves secuelas neurológicas. El riesgo esmayor en los recién nacidos afectos de algu-na enfermedad que condicione malabsor-ción de grasas, como fibrosis quística oatresia biliar.

La profilaxis con vitamina K se puederealizar por vía intramuscular o por víaoral. La pauta tradicional, que consiste enla administración de una única dosis de1 mg de vitamina K intramuscular inme-diatamente después del nacimiento, ade-más de los posibles efectos adversos aso-ciados a la inyección, tiene el inconvenientede que va seguida de un importante picode elevación de los niveles plasmáticos devitamina K, lo que aumenta el riesgo deefectos adversos. Por otro lado, los vehí-culos químicos que incluye esta presenta-ción también podrían ser responsables deefectos secundarios.

Por vía oral, para que sea eficaz, sedeben administrar tres dosis de 2 mg: alnacer y a los 7 y 28 días después del naci-miento. Esta pauta de administración oraltiene el inconveniente de una menor tasade cumplimiento y de que su biodisponi-bilidad es menor que el preparado intra-muscular.

Vitamina DEl aporte de vitamina D a través de la

leche materna no cubre los mínimos reco-mendados para asegurar la mineralizaciónapropiada, pero dada la gran capacidad quetiene la piel para producir esta vitaminabajo la influencia de la luz ultravioleta, lanecesidad de administrar suplementos espoco frecuente, y queda limitada a aque-llos niños con piel oscura (en los que la sín-tesis cutánea de vitamina D es menor) oinadecuada exposición a la luz solar, loshijos de madres vegetarianas estrictas, querestringen la ingesta de alimentos ricos envitamina D y los lactantes prematuros. Ladosis diaria recomendada es de 200-400 UIen estos grupos seleccionados de lactantes.Se deben tomar precauciones para evitarerrores en la dosificación que den lugar auna intoxicación por vitamina D, ya quelas soluciones disponibles para uso pediá-trico están muy concentradas.

Suplementos en los lactantes prematurosHay que considerar aparte la situación

de los niños prematuros. Debido a la inma-durez metabólica y gastrointestinal, lasmenores reservas de nutrientes que tiene alnacer, la patología intercurrente y su rápi-do ritmo de crecimiento, la leche mater-na no cubre todas las necesidades de mine-rales y de vitaminas, especialmente las deaquellos con un peso al nacimiento infe-rior a los 1.500 g.

Ya hemos comentado que los niños pre-maturos deben recibir suplementos de vita-mina D3 (400 UI / día). En cuanto al hie-rro, a pesar de que su contenido en la lechematerna es bajo, su alta biodisponibilidad,unido al hecho de que el niño nacido a tér-


mino tiene suficientes reservas corporales,explica que los niños alimentados con lac-tancia materna exclusiva durante los pri-meros 6 meses de vida tienen un riesgo muybajo de sufrir anemia ferropénica. Pero enel caso de los prematuros, los depósitosneonatales de hierro pueden agotarse antesque en los recién nacidos a término. Poreste motivo se recomienda que los lactan-tes prematuros reciban suplementos de hie-rro (2 mg/kg/día de hierro elemental) a par-tir de los 2 meses de edad corregida.

El contenido en cinc de la leche mater-na es bajo para lograr una adecuada reten-ción y evitar la depleción de los depósitoscorporales de cinc en los prematuros. Estosniños pueden beneficiarse de un aportesuplementario de cinc hasta la edad en quese comiencen a introducir alimentos com-plementarios que aporten cinc.

En el momento actual no se dispone deensayos clínicos randomizados que evalúende forma adecuada el efecto de la suple-mentación con calcio y fósforo. En los pocosensayos clínicos realizados, estos mineralesse administran en fortificadores de la lechematerna que contienen otros componentes(la mayoría de los preparados contienenproteínas, carbohidratos, calcio, fósforo,magnesio y sodio y cantidades variables decinc, cobre y vitaminas). Por otro lado, laadministración de suplementos de calcio yfósforo puede afectar la absorción de gra-sas, probablemente debido a que alteran losglóbulos de grasa de la leche, producien-do la liberación de ácidos grasos, que alunirse a los minerales forman jabones queobstaculizan la absorción de grasas.

Habitualmente, los fortificadores seadministran durante el ingreso hospitala-

rio y se suspenden cuando el prematuro escapaz de alimentarse directamente al pecho,pero se han descrito casos de hipofosfa-temia varias semanas después del alta, enprematuros que habían recibido lechehumana enriquecida durante su hospitali-zación. Por este motivo, especialmente enlos prematuros con menos de 34 semanasde gestación o con menos de 1.800 g alnacer, se recomienda practicar tras el altacontroles clínico-analíticos, de forma perió-dica, que incluyan indicadores bioquími-cos de déficit de micronutrientes (nivelesséricos de cinc, fósforo, fosfatasas alcali-nas y ferritina). Si se detecta alguna defi-ciencia se deben administrar suplementos.

Un problema práctico que se planteacuando surge la necesidad de administrarfortificadores de la leche materna en la eta-pa en la que el niño es capaz de alimen-tarse directamente al pecho, es la interfe-rencia con la lactancia. Para evitarlo se pue-de utilizar en vez del biberón, un vasito oun suplementador de lactancia.

Administración de suplementos a los lactantes mayores de 6 meses de edad

Como ya hemos comentado, en gene-ral, los minerales y vitaminas aportadosa través de la leche materna cubren de for-ma adecuada las necesidades de los niñosnacidos a término hasta los 6 meses deedad. A partir de entonces, los requeri-mientos de hierro, así como de otros mine-rales y vitaminas, no pueden ser cubiertospor la leche materna y han de ser propor-cionados por alimentos complementarioscomo los cereales enriquecidos con hierroy frutas con alto contenido en vitamina C,


ya que esta vitamina aumenta la biodis-ponibilidad de hierro a partir de la dieta ytiene asimismo importancia como antio-xidante y en la síntesis de neurotransmi-sores. También se deben incluir carnes,ricas en hierro y en cinc, así como yogur yotros productos lácteos, ricos en calcio.

FlúorSe ha demostrado que los niños con lac-

tancia materna tienen menos caries y unasalud dental mejor que los que reciben lac-tancia artificial. Actualmente no se reco-mienda administrar suplementos de flúora los menores de 6 meses. A partir de los 6meses de edad la necesidad de recibir suple-mentos de flúor depende del nivel de flú-or contenido en el agua de consumo habi-tual (agua potable o agua envasada). Única-mente cuando el contenido en flúor del aguaes inferior a 0,3 mg/L se recomienda admi-nistrar suplementos de flúor (0,25 mg/día)a partir de los 6 meses de edad.

RECUERDE

Si se trata de una madre sana, capaz deproducir una cantidad adecuada deleche, basta con proporcionarle una guíadietética sobre la forma de obtener losnutrientes necesarios a partir de una die-ta variada y balanceada y recomendar-le el consumo de sal yodada. Con laexcepción del yodo, en la mayoría delos casos no tiene que recibir ningúnotro suplemento durante la lactancia.

Está indicado administrar suplementosde algunas vitaminas a las madres lac-

tantes si se dan circunstancias especia-les, como: dieta vegetariana estricta (vita-mina B12), ejercicio físico intenso (vita-mina B6) y tabaquismo (vitamina C).

Todos los lactantes deben recibir suple-mentos de vitamina K en el período neo-natal inmediato.

Hay que administrar suplementos devitamina D3 si se dan situaciones deriesgo de desarrollar déficit de esta vita-mina: niños con piel oscura, inadecua-da exposición a la luz solar, hijos demadres vegetarianas estrictas y lactan-tes prematuros.

Los lactantes prematuros también debenrecibir suplementos de hierro a partirde los 2 meses de edad.

Únicamente se debe administrar suple-mentos de flúor a los lactantes mayoresde 6 meses de edad, cuando el conte-nido en flúor del agua de consumo habi-tual sea inferior a 0,3 mg/L.

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ENFERMEDADES COMUNES EN ELLACTANTE AMAMANTADO. LA HOSPITALIZACIÓN. ALGUNAS ENFERMEDADES RARAS

José María Paricio Talayero

IntroducciónLas enfermedades más frecuentes de

los lactantes son las infecciosas. Los lac-tantes amamantados se encuentran extraor-

dinariamente protegidos frente a las mis-mas debido a las propiedades antiinfec-ciosas de la leche materna: IgA secretora,lactoferrina, oligosacáridos y células(macrófagos, linfocitos y neutrófilos), entreotros, estimulan el sistema inmune del niñoe inhiben la colonización por gram nega-tivos. La inmunomodulación inducida porcélulas y anticuerpos explica que los efec-tos de la lactancia se extiendan más alládel período de exposición, habiéndola algu-nos comparado a la vacuna ideal: muy efi-caz, barata, inocua, de administración oraly que no requiere cadena de frío.

Aun después de controlar otros facto-res que tienen relación con las infeccio-nes en los primeros años de vida (bajo pesoal nacer, sexo masculino, tener hermanos,tabaquismo familiar, asistencia a guarde-ría y clase social baja), la ausencia o menortiempo de lactancia materna exclusiva enniños de países industrializados tiene ries-gos incrementados (entre 1,5 y más de 10veces) de morbilidad y hospitalización porinfecciones respiratorias y gastrointestina-les.

Enfermedades comunes en lactantes amamantados

Como norma general, ninguna enfer-medad infecciosa de un lactante contrain-dica la lactancia materna; muy al contra-rio, se ha apreciado disminución en la gra-vedad y duración de los episodios infec-ciosos ocurridos en niños amamantados:infecciones respiratorias, diarreas, varice-la y otros exantemas víricos van a evolu-cionar mejor si se sigue amamantando alos lactantes que las padecen debido a los


elementos antiinfecciosos y a los factoresde crecimiento epitelial aportados por laleche materna.

En las infecciones respiratorias, tantoinferiores como superiores, el mecanismode la lactancia materna, más fisiológico yautorregulado por el propio lactante, en elque hay una integración de la respiracióncon la deglución, será beneficioso para ami-norar la dificultad respiratoria inherente aeste tipo de enfermedades. La alimentacióncon pequeñas cantidades y pausas fre-cuentes, prudente en caso de bronquioli-tis, también se verá facilitada. En caso dehospitalización, por bronquiolitis o neu-monía, si el lactante puede comer, directa-mente o por sonda nasogástrica, la mejoropción es la leche de su madre.

Si bien las gastroenteritis en niños ali-mentados con lactancia materna exclusi-va son extraordinariamente raras, puedenocurrir, en cuyo caso no hay que suspen-der la lactancia materna en ningún momen-to. La baja carga osmolar y la especifici-dad de especie de la leche materna con-tribuye a una mejor tolerancia, un exce-lente aporte nutricional y una fácil hidra-tación pese a fiebre u otras pérdidas hídri-cas y de solutos por diarrea (al igual quepor la excesiva mucosidad generada en lasinfecciones de las vías respiratorias). Elaporte inmunológico y antiinfeccioso de lalactancia aminora la sintomatología y acor-ta la duración de los episodios de gastro-enteritis. Las diarreas provocadas porlaxantes, antibióticos u otros medicamen-tos que pueda haber tomado la madre sue-len ser leves y autolimitadas, mejorando alsuspender la medicación en la madre. Hayun caso publicado de colitis pseudomem-

branosa en un lactante cuya madre toma-ba ciprofloxacino y otro tomando clin-damicina asociada a gentamicina. Se hanpublicado casos de diarrea sanguinolentaen lactantes muy pequeños que mejoraronal suspender la leche de vaca de la dietamaterna, interpretándose como una coli-tis inducida por proteínas de vacuno.

La hospitalización de un lactante no esmotivo para suspender la lactancia mater-na; muy al contrario, es responsabilidadde los profesionales sanitarios el asegurarla continuidad de la misma con estrategiasadecuadas que la faciliten. En todos loscasos se debe evitar la separación de lamadre, promoviendo el ingreso conjunto.Ninguna enfermedad aguda del lactantecontraindica de modo definitivo la lactan-cia materna y muy pocas autorizan la sepa-ración madre-hijo. Si el lactante está lo sufi-cientemente bien como para alimentarsedebe hacerlo con la leche de su madre, seamamando directamente o administrándo-le leche materna extraída. Si por la gra-vedad de la enfermedad hay que estable-cer un período de ayuno, la madre deberáser instruida en cómo mantener la pro-ducción de leche (ver capítulo Extraccióny almacenamiento de leche humana). Laleche materna tiene además un enormevalor añadido: el consuelo, la proteccióny el calor materno aportados al lactar, con-tribuyen a aminorar el estrés inherente ala enfermedad u hospitalización.

En la mayoría de intervenciones qui-rúrgicas el lactante podrá mamar hasta 2a 3 horas antes de la anestesia ya que elvaciamiento gástrico de leche materna esrápido y, en general, puede volver a mamaren cuanto se despierte de la anestesia; la


leche materna facilita la recuperación dela motilidad intestinal.

Lactancia en algunas enfermedades menoscomunes y raras

Celiaquía. No hay ninguna contrain-dicación, sino todo lo contrario, en que unlactante celíaco tome leche materna que vaa ser mejor tolerada que las fórmulas arti-ficiales. La lactancia materna, especial-mente si se mantiene más allá del períodode introducción del gluten, retrasa la apa-rición de celiaquía.

Los lactantes afectos de fibrosis quísti-ca o mucoviscidosis tolerarán mejor la lechematerna y se beneficiarán de su mejor diges-tibilidad y propiedades antiinfecciosas. Sue-le ser necesaria la administración de enzi-mas pancreáticas. Lamentablemente, en unacultura de falta de confianza en la lactan-cia natural, la clínica de la enfermedad con-duce con demasiada frecuencia a la susti-tución de la misma por fórmulas artificia-les antes de que se llegue al diagnóstico.

El tratamiento de la fenilcetonuriaimplica una dieta con cantidad limitadapero no nula de fenilalanina, ya que se tra-ta de un aminoácido esencial para el correc-to desarrollo y crecimiento. La leche mater-na tiene menos fenilalanina que las fórmu-las artificiales o la leche de vaca y debe serel complemento ideal a las fórmulas espe-ciales sin fenilalanina que precisan estosniños: ello requerirá el mismo equipo exper-to e idénticos controles analíticos (sema-nales) que debe seguir el lactante con fenil-cetonuria, aunque no tome lactancia mater-na, para mantener los niveles de fenilala-ninemia entre 2 y 6 mg/100 ml. En los pri-

meros meses de vida, un lactante necesitade 300 a 400 mg de fenilalanina diarios:tras el diagnóstico es oportuno administrarsólo leche sin fenilalanina, extrayéndose lamadre leche para mantener la producción;tras alcanzar los niveles normales se ofre-ce una mayor o menor cantidad, según con-troles analíticos, de la fórmula especial antesde las tetadas, dejando luego que el lactantese sacie al pecho. Existen buenas guías demanejo y tratamiento de la fenilcetonuriaque contemplan esta posibilidad, dado quehay evidencia de que las ventajas de la lac-tancia para el desarrollo intelectual en lapoblación general son aplicables en niñoscon fenilcetonuria.

Contenido en fenilalanina de leches y fórmulas para lactantesRango y (media) en mg por 100 cc• Leche materna 24 a 58 (40)• Fórmula de inicio 50 a 80• Fórmula de continuación 64 a 108• Leche de vaca 150 a 220 (180)

Los lactantes afectos de galactosemiaprecisan fórmula especial sin lactosa, yaque no metabolizan el producto de suhidrólisis, la galactosa. La lactancia mater-na está contraindicada.

La intolerancia congénita a la lactosaes una rara enfermedad en la que no exis-te en el intestino una enzima, la lactasa,necesaria para hidrolizar la lactosa, prin-cipal carbohidrato de la leche materna,apareciendo diarrea crónica y desmedrosubsiguiente en el lactante amamantado.Precisa fórmulas sin lactosa o hidrolizarla lactosa con lactasa añadida a lecheextraída. La leche materna, al contrariode las fórmulas artificiales, suele ser bien


tolerada en la intolerancia transitoria a lalactosa que se aprecia tras algunas gas-troenteritis graves.

La parte fundamental del tratamientode la acrodermatitis enteropática se asen-taba en alimentar al paciente con lechematerna cuando aún no era conocido quesu origen era una absorción deficitaria dezinc. Se sabe ahora que, pese al escaso con-tenido de este metal en la leche materna,su biodisponibilidad es muy superior a lade otros alimentos, motivo por el que lossíntomas de la enfermedad no suelencomenzar hasta después del destete.

RECUERDE

Las enfermedades infecciosas, en espe-cial gastroenteritis e infecciones respi-ratorias, son menos frecuentes en lac-tantes amamantados, tanto en socieda-des pobres como ricas.

Ninguna enfermedad infecciosa de unniño contraindica el ser amamantado,bien al contrario, la lactancia suele dis-minuir la gravedad y acortar su dura-ción.

Los lactantes hospitalizados tiene dere-cho a permanecer con sus madres y,siempre que se les pueda alimentar, seramamantados si así hacían previo alingreso.

La mejor digestibilidad de la lechematerna obliga a períodos de ayuno prey postanestesia más cortos en caso deintervención quirúrgica del lactante.

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PAPEL DEL PEDIATRA EN ELSEGUIMIENTO DE LA LACTANCIAMATERNA


El pediatra es clave para que la lac-tancia materna tenga éxito y se prolongueel tiempo recomendado para el niño. Lamayoría de las madres, en especial las pri-merizas, necesitan el apoyo del pediatra yle consultan con frecuencia sobre la ali-mentación de su hijo. Muchas veces lospediatras a la primera dificultad que sur-ge durante la lactancia introducen un bibe-rón, en vez de tratar de resolver un pro-blema menor. Otras veces no insisten sufi-cientemente cuando la madre se reincor-

pora al trabajo en que mantenga la lac-tancia materna, extrayendo su leche. Lospediatras con frecuencia no saben que laganancia ponderal de los niños alimenta-dos al pecho es diferente que la del bibe-rón y que ganan peso despacio entre los3 y 6 meses (es normal y no significa quehaya que introducir biberones). Otro pro-blema habitual es que el inicio de la ali-mentación complementaria significa el des-tete, en vez de mantener la lactanciamaterna junto con otros alimentos no lác-teos.

El pediatra tiene por lo tanto un papelfundamental en el seguimiento de la lac-tancia natural y puede actuar a diferentesniveles. Debe tratar de sensibilizar a lasmadres sobre las ventajas de la lactanciamaterna, trasmitiendo siempre confianzaen su capacidad de amamantar. Debe iden-tificar a las madres que necesiten más ayu-da. Debe hablarles con tranquilidad, adap-tarse a su nivel cultural, escuchar y res-ponder lo más claramente posible a susdudas o preocupaciones.

La primera visita al pediatra debe serprecoz, en la primera semana de vida yaque los primeros días son clave para detec-tar y corregir problemas de técnica, pos-tura, grietas, etc., que tienen riesgo de con-ducir al fracaso de la lactancia. Sería bue-no que desde el hospital se informara alpediatra de las madres que tienen proble-mas con la lactancia, para poder verlas alas 48 horas del alta.

En la primera visitaSe recordarán las ventajas de la lac-

tancia natural y los peligros del biberón.


Se recomendará la lactancia materna exclu-siva, a demanda del niño y frecuente. Hayque enseñar a la madre a reconocer los sig-nos precoces de hambre, y explicarle laimportancia de las tomas nocturnas.

Es importante identificar factores deriesgo que alteren la capacidad del lac-tante para mamar como escasa habilidad,irritabilidad, peso bajo o elevado, partomúltiple, frenillo, anomalías faciales, pro-blemas neuromotores y enfermedades.También hay que identificar a las madrescon dificultades para el amamantamien-to como fracaso con hijos previos, pezo-nes con grietas o sangrantes, congestiónmamaria, dolor, enfermedad aguda o cró-nica, anomalías de la mama, cirugíamamaria, etc.

Es importante que el pediatra sepa eva-luar la toma. Debe observar al menos unatoma si la madre es primeriza o tiene cual-quier dificultad. Primero controlar en elniño signos de una posición correcta alpecho: que esté sujeto y mirando al pechocon la cabeza y el cuerpo alineados. Lue-go signos de un enganche correcto como:boca bien abierta, labios evertidos, nariz,mejillas y mentón tocando el pecho.

Signos de que el niño está recibiendoleche: ritmo de succión-deglución con pau-sas ocasionales, deglución audible, manosy brazos relajados, boca mojada, satisfac-ción después de la toma.

Mirar si la madre tiene los pechos lle-nos, pero no dolorosos, tiene más sed, con-tracciones uterinas y goteo del seno con-tralateral durante las tomas, adormeci-miento, disminución de la tensión mama-ria al acabar, que el pezón esté elongadopero no erosionado.

Muchas veces, el pediatra tendrá queayudar a la madre a colocar el niño alpecho correctamente. El niño debe teneruna postura de succión adecuada, es decir,bien pegado a su madre, colocado de for-ma que su barriga esté tocando con la dela madre. Debe estar mirando el pecho defrente, sin tener que doblar la cabeza paramamar. El niño abrirá bien la boca, paraintroducir en ella todo el pezón y granparte de la aréola (que no se vea su parteinferior). Una postura incorrecta produ-cirá dolorosas grietas en la madre y difi-cultad para engordar en el bebé. Sobretodo hay que evitar que el niño meta ensu boca sólo el pezón o que esté con lacabeza torcida.

Conocer los signos de amamanta-miento ineficaz: pérdida de peso mayor del7%, menos de 3 micciones o deposicionesal día, heces meconiales después del 4º día,lactante irritable o inquieto o por el con-trario demasiado somnoliento y que recha-za las tomas. Dolor de pezones persisten-te o creciente, congestión mamaria que nodisminuye tras la toma. Lactante que noha empezado a ganar peso a partir del día5º, o que no recupera el peso al nacimien-to a los 15 días.

Si la eficacia del amamantamiento noes adecuada: se puede evaluar las técni-cas de amamantamiento, estimular la suc-ción con calostro exprimido, utilizar saca-leches, asegurarse que los padres conocenla técnica de amamantamiento. Asegurar-se de que la madre entiende las explica-ciones, adaptarse a su nivel educativo, serrespetuosos. Incluir a miembros de la fami-lia en la educación en lactancia. Hacer nue-vo control en 48 horas.


Aconsejar el amamantamiento sin res-tricciones de 8 a 12 veces al día, durantelos primeros quince días de vida: los padresdeben saber que cuanto más succiona elniño más leche se produce. Deben reco-nocer los signos precoces de hambre: suc-ción, búsqueda, llevarse la mano a la boca,irritabilidad.

También deben aprender a despertar aun lactante que esté demasiado adormi-lado, al menos cada tres horas quitando laropa, cambiando el pañal, cogiendo en bra-zos o dando masaje al bebé.

Hay que recomendar tomas frecuentes,largas y a demanda del niño, es decir, ama-mantar siempre que el bebé tenga hambrey hasta que esté satisfecho (algunos se lle-nan con un solo pecho). Debe vaciar el pri-mer pecho (mamar entre 15-20 minutos)antes de ofrecer el segundo.

Aconsejar evitar el uso de chupetes ytetinas, por que confunden al niño provo-cando que succione incorrectamente, asícomo los suplementos de suero o fórmu-la no indicados por razones médicas, puesademás de innecesarios son perjudiciales,ya que disminuyen la succión del niño y lasecreción de prolactina.

Si fuera necesario suplementar con fór-mula, utilizar la leche de la madre siempreprimero. Permitir que el niño mame sin res-tricciones. Dar fórmula sólo en algunastomas para interferir lo menos posible. Pro-curar dar los suplementos con vaso, jerin-ga o cuchara. Insistir a la madre en losbeneficios de cualquier cantidad de lecheaunque sea poca.

Evitar la distribución de muestras quecontengan productos de alimentación debebés o publicidad de estos. No poner en

la consulta o salas de espera publicidad desucedáneos de la leche materna.

Anticiparse a la solución de problemascomunes de la lactancia: • Dolor de pezón: con frecuencia es el

resultado de una posición incorrecta.Si persiste, a veces es secundario a infec-ciones.

• Congestión mamaria, ocurre entre el3-5º día tras el parto, mejora con ama-mantamiento eficaz y frecuente. Dis-minuir la inflamación con compresasfrías, vaciado con sacaleches, masaje,analgésicos.

• Sensación de tener poca leche: aumentarla frecuencia de las tomas durante 48horas hace que aumente la cantidad deleche. Las deposiciones y micciones sonlos mejores indicadores de la cantidad deleche. Si un lactante irritable muestra unaadecuada ganancia ponderal su irrita-bilidad se debe a otro motivo.

• Llanto del lactante: ningún llanto debeser desatendido. El llanto no es siem-pre signo de hambre, aunque puedenintentar calmarle al pecho incluso sinhambre.

• Dieta materna: la madre debe tomaralimentos variados de todos los gruposy beber para satisfacer su sed. Las res-tricciones dietéticas son excepcional-mente necesarias.La madre puede planificar las tomas

del niño según sus necesidades. Debe apren-der a dar el pecho en público discreta-mente. Debe aprender a sacarse leche yalmacenarla.

Recomendarles que si tienen dificulta-des consulten a los grupos de apoyo a lalactancia.


Las siguientes visitas deben ser frecuentessi la madre es primeriza

Se insistirá en las ventajas de la lac-tancia materna y en los peligros del bibe-rón. Se reforzará la confianza de la madre,nunca se sembrarán dudas sobre su capa-cidad de lactar. Se recomendará a lasmadres que no limiten la duración de lastomas, ya que la leche del final es la másgrasa y por tanto la que más engorda. Insis-tir en las tomas nocturnas, pues son las quemás aumentan la prolactina. Se resaltaráel excelente estado de salud del niño y susavances. Se escuchará y tratará de resolvercualquier dificultad de la madre.

Procurar no obsesionar a las madres conel peso, evitando prácticas como la doblepesada. El pediatra debe recordar quemuchos niños cambian de percentil duran-te el primer año de vida, sin que eso signi-fique que sea necesario añadir leche artifi-cial. Los suplementos disminuyen la succióndel niño, por tanto la secreción de prolac-tina y además le confunden por el distintotipo de succión. Si un bebé alimentado alpecho no engorda, se supervisará que la pos-tura sea correcta y se recomendarán tomasmás frecuentes y largas, además de tranqui-lizar a la madre, explicando que es una situa-ción transitoria, que cederá cuando el niñosuccione más. Hay que recordar que losbebés amamantados engordan de maneradiferente que los alimentados con biberón.

Ocasionalmente, los bebés puedenpasar por períodos de hambre, por un cre-cimiento rápido, son las crisis transitoriasde lactancia. En estos casos se recomen-dará a la madre calma, ya que es una situa-ción pasajera que cederá en 48 horas dan-do tomas más frecuentes.

Se recomendará la lactancia maternaexclusiva durante los primeros 6 meses devida, y continuarla hasta el 2º año, com-pletada con otros alimentos no lácteos.

Se animará a la madre que trabaje aque siga con la lactancia, primero extra-yendo su leche con sacaleches, conserván-dola en nevera. Debe darle el pecho inme-diatamente antes de ir a trabajar y nadamás volver, debe continuar con tomas noc-turnas y en las tomas que está fuera de casaseguir con su propia leche en biberón. Apartir de los 6 meses no suele ser necesa-rio extraerse leche ya que puede darle laalimentación complementaria en las horasque está fuera de casa.

Siempre que tengan que separarse dar-le leche materna en biberón. Hay que insis-tir en el caso que el niño vaya a ir a la guar-dería en la importancia de la lactancia enla prevención de enfermedades infecciosas.

Si el niño necesitara ingresar en el hos-pital debería estar el mayor tiempo posi-ble con la madre y seguir con la lactancia.

Hay que ser especialmente cuidadosocon la introducción de la alimentacióncomplementaria, procurando no suspen-der la lactancia. Tiene que darle 2 purés aldía y el resto pecho. Mantener al menos 4tomas de pecho al día, para que no dismi-nuya el volumen de leche y compromete lalactancia.

RECUERDE

El pediatra tiene un papel clave en elmantenimiento de la lactancia. Deberecomendar la lactancia exclusiva



durante los 6 primeros meses y con ali-mentación complementaria los 2 pri-meros años.

Debe saber resolver los problemas delas madres y animarlas a que manten-gan la lactancia.

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INICIO DE LA ALIMENTACIÓNCOMPLEMENTARIA

María José Lozano de la Torre

La leche materna es el mejor alimen-to del lactante durante los primeros mesesde la vida, porque cubre todas sus necesi-dades nutritivas y se adapta a su limitadacapacidad digestiva y metabólica. Sinembargo, a partir de una cierta edad, parasatisfacer los requerimientos nutritivos dellactante amamantado es necesario intro-ducir otros alimentos.

El término alimentación complemen-taria (AC) define la alimentación no lác-tea que recibe el lactante, se inicia cuandose introducen otros alimentos distintos dela leche, y tiene como objetivo fundamen-tal cubrir las necesidades nutritivas paraconseguir un crecimiento óptimo y un ade-cuado estado de salud.

¿Hasta qué momento de la vida del lac-tante la leche materna aportada de forma

exclusiva satisface los requerimientos deenergía y nutrientes del niño? o, dicho deotro modo, ¿a qué edad deben introducir-se los alimentos complementarios en la die-ta del niño?

Cuando se revisan las recomendacio-nes de los distintos organismos, vemosque no existía un criterio unánime sobrecuál debe ser la duración óptima de la lac-tancia materna exclusiva. La OMS, des-de 1979, recomendaba lactancia maternaexclusiva durante 4 a 6 meses e intro-ducción posterior de la alimentación com-plementaria, mientras que la UNICEF(1993), para referirse a la introducciónde la alimentación complementaria uti-lizaba el término “a la edad de unos 6meses”. La Academia Americana dePediatría (AAP) en 1997 declaró que lalactancia materna exclusiva es el alimen-to óptimo durante los primeros 6 meses.Sin embargo, la posición de la AAP esambivalente, ya que en dos diferentes sec-ciones de su libro sobre nutrición pediá-trica (1998), recomienda por un lado la“leche materna como alimento exclusivo

Prolongación de la lactancia3

del lactante durante los primeros 6 meses”y por otro "retrasar la introducción dealimentos sólidos hasta la edad de 4 a 6meses". El comité de nutrición de laESPGAN (1982) recomienda la intro-ducción de alimentos complementariosno antes de los 3 ni después de los 6meses.

La OMS, ante la discrepancia existentey consciente de la importancia de alcan-zar un consenso sobre la duración óptimade la lactancia materna exclusiva, encar-gó a comienzos del año 2000 una revisiónde la literatura científica para valorar siera necesario modificar o no sus anterio-res recomendaciones. Se valoraron distin-tos parámetros (crecimiento, nivel de hie-rro, morbilidad, enfermedades atópicas,desarrollo motor, pérdida de peso mater-no tras el parto y amenorrea), comparan-do lactancia materna exclusiva durante 6meses versus lactancia materna exclusivadurante 3 o 4 meses y leche materna conalimentos sólidos o líquidos hasta los 6meses. La revisión se basó en 17 estudiosde observación y en dos pruebas contro-ladas, y se identificaron más de 3.000 refe-rencias que fueron sometidas a examen yevaluación independiente.

La evidencia científica demuestra quela lactancia materna exclusiva durante seismeses proporciona beneficios al niño y asu madre. Uno de los beneficios principa-les es el efecto protector contra infeccionesgastrointestinales, que ha sido observadono sólo en países en vías de desarrollo sinotambién en países industrializados.

Algunos estudios sugieren que el desarrollo psicomotor mejora con la lac-tancia materna exclusiva durante seis

meses, pero se requieren posteriores inves-tigaciones para confirmar este hallazgo.

Para la madre, la lactancia maternaexclusiva durante seis meses prolonga laduración de la amenorrea inducida por lalactancia y acelera la pérdida de peso. Unaduración prolongada de la amenorrea esconsiderada ventajosa y, para mujeres consobrepeso, la pérdida de peso también esbeneficiosa. Esta pérdida de peso puede seruna desventaja para mujeres de bajo peso,pero esto puede evitarse asegurando quetengan acceso a una dieta adecuada.

La revisión sistemática de las pruebasexistentes señala que, en términos pobla-cionales, la lactancia materna exclusiva porseis meses no tiene efecto adverso en el cre-cimiento infantil. Sin embargo, en ciertassituaciones puede haber problema conalgunos micronutrientes. En el caso del hie-rro, las reservas del niño al nacer jueganun papel importante para el riesgo de ane-mia durante la infancia, ya que la concen-tración de hierro en la leche de mujer esbaja, aunque su disponibilidad es alta. Losniños nacidos con peso normal de madrescon un buen estado prenatal de hierro gene-ralmente tienen reservas adecuadas de hie-rro y, por lo tanto, el riesgo de deficien-cia de hierro antes de los seis meses es bajo.Los niños con bajo peso al nacer tienen unriesgo de deficiencia de hierro más eleva-do y por esta razón se recomienda la admi-nistración de suplementos farmacológicosde hierro a partir de los 2 o 3 meses deedad.

Antes de los 6 meses también puedehaber limitación de otros nutrientes, talescomo el zinc y algunas vitaminas. La con-centración de zinc en la leche materna es


relativamente baja, aunque su biodisponi-bilidad es alta. Hasta el momento existepoca información para sustentar que ladeficiencia de zinc limite el crecimiento deniños amamantados exclusivamente antesde los 6 meses de edad.

Los resultados de las revisión sistemá-tica de las pruebas existentes condicionóque el comité de expertos de la OMS(2001), modificase las recomendacionesanteriores y concluyese que la leche mater-na aportada de forma exclusiva es la mejorfuente de nutrición para el lactante duran-te los seis primeros meses de vida, tanto enlos países pobres como en los industriali-zados.

La revisión de la literatura permitiódemostrar, además, que el crecimientoinfantil no mejora con la introducción dela alimentación complementaria antes delos seis meses, incluso en condiciones ópti-mas (es decir, con alimentos adecuados,inocuos y nutritivos). Por otra parte, losalimentos complementarios introducidosantes de los 6 meses tienden a desplazar laleche materna, hecho demostrado tanto enniños con peso normal como de bajo pesoal nacimiento. En los países en desarrollo,la introducción precoz de la AC se asociacon mayor morbilidad, especialmente gas-trointestinal. Por ello la Reunión de Exper-tos concluyó que, si se espera hasta los seismeses para introducir otros alimentos, losbeneficios potenciales para la salud supe-ran a los riesgos potenciales.

Por tanto, la evidencia científica actualpermite deducir que en los niños ama-mantados no es necesaria la introducciónde la alimentación complementaria antesde la edad de 6 meses.

¿Y después de los seis meses?La OMS, apoyándose en la evidencia

científica, recomienda la lactancia mater-na exclusiva durante 6 meses, seguida dela introducción de alimentos complemen-tarios y la continuación de la lactanciamaterna hasta los dos años o más.

Por tanto, con el fin de garantizar lasnecesidades nutricionales, y mantener uncrecimiento adecuado, después de la edadde seis meses los lactantes deben recibir,junto a la leche materna, alimentos com-plementarios, que tienen que cumplir lossiguientes requisitos (OMS, 2002):1. Han de ser oportunos: introducirse

cuando las necesidades de energía ynutrientes no pueden ser proporciona-das mediante lactancia materna exclu-siva.

2. Han de ser adecuados: proporcionarenergía, proteínas y micronutrientessuficientes para satisfacer las necesi-dades nutricionales de un niño en cre-cimiento.

3. Han de ser inocuos: preparados y alma-cenados de forma higiénica y adminis-trados con manos y utensilios limpios,evitando el uso de biberones y tetinas.

4. Han de darse de forma adecuada: aten-diendo a las señales de apetito y satis-facción, despacio y pacientemente,experimentando diversos sabores y tex-turas.

Algunas consideraciones sobre la introducción de los alimentos complementarios

La introducción de la AC dependede factores socioeconómicos y cultura-

289Prolongación de la lactancia

les, por lo que existen diferencias impor-tantes de unos países a otros e inclusoentre zonas urbanas y rurales de un mis-mo país.

La incorporación de los distintos ali-mentos debe ser secuencial y progresivacon intervalo de varios días entre dos nue-vos alimentos a fin de detectar posiblesintolerancias y dar tiempo al niño a acos-tumbrarse a varios sabores.

La consistencia y la variedad de los ali-mentos aumentará gradualmente confor-me crece el niño, y de acuerdo a su desarrollo neuromuscular. A partir de los6 meses de edad pueden comer papillas,purés y alimentos semisólidos. A los 12meses, la mayoría de los niños ya puedeconsumir alimentos de consistencia sóli-da, aunque muchos aún reciben alimen-tos semisólidos (presumiblemente porquepueden consumirlos mejor y se necesitamenos tiempo para administrarlos). Sinembargo, existe una “ventana crítica” detiempo para introducir alimentos sólidos“grumosos”. Si estos no se introducenantes de los 10 meses de edad, es posibleque aumente el riesgo de dificultades parahacerlo en el futuro.

Componentes de la AC y edad de introducción en el lactante alimentado al pecho

En la introducción de los distintos com-ponentes de la AC es recomendable consi-derar las circunstancias sociales y cultura-les de la familia.

Frutas. Se recomienda su introduccióna partir de la edad de 6 meses, adminis-trando zumos o papillas preparados con

fruta fresca y madura utilizando las pro-pias de cada región y temporada. No apor-ta ninguna ventaja la administración dezumos de naranja en los primeros mesesde vida.

Verduras. Se introducen después de lasfrutas, alrededor de los seis meses y medio,preparadas cocidas y trituradas.

Carnes. Contienen proteínas de altovalor biológico. Se añaden a los purés deverduras a la edad aproximada de sietemeses, en una cantidad de 15-20 g,aumentando progresivamente hasta los40-50 g/día a la edad de 1 año. Inicial-mente se administran cocidas y tritura-das, aportándolas en pequeños trozoscuando el niño sea capaz de masticar. Serecomienda comenzar con pollo por sermenos alergénico y más fácil de triturar.Posteriormente se introduce la ternera,vaca y cordero. Deben evitarse las vísce-ras porque no aportan ventajas nutricio-nales sobre la carne magra y pueden tenerefectos adversos.

Pescados. Sus proteínas son tambiénde alto valor biológico. Su introducciónse realizará después del noveno mes yaque el lactante los tolera mal porqueretrasan el vaciamiento gástrico, puedenproducir reacciones alérgicas y contienensustancias tóxicas (mercurio y ácido bóri-co).

Huevos. Contienen proteínas de valorbiológico y ácidos grasos esenciales. Pose-en gran capacidad alérgica, especialmentepor la ovoalbúmina, por lo que se aconse-ja introducir la yema cocida después de losnueve meses, retrasándose la administra-ción de la clara hasta los 12 meses de edad.Se deben administrar cocidos para poder


ser adecuadamente digeridos, disminuir elpoder alergizante y reducir el riesgo de con-taminación.

Cereales. En los lactantes amaman-tados no está justificado introducir laleche artificial para administrar los cere-ales. El prepararlos añadidos a la lechematerna es una alternativa pero no seconoce la biodisponibilidad de losnutrientes de la leche materna cuando semezcla con cereales. Los cereales que con-tienen gluten deben introducirse a par-tir de los 7 meses de edad.

Bebidas azucaradas. Deben ser evita-das porque su valor nutritivo es escaso,aportan calorías vacías y disminuyen elapetito de los niños. El consumo excesi-vo de zumos también puede reducir el ape-tito de los niños y producir diarrea, por loque debe limitarse su ingesta. La Acade-mia Americana de Pediatría (1998) reco-mienda que no se consuma más de 240 mlde jugo de frutas al día.

El número apropiado de comidasdepende de la densidad energética de losalimentos locales y de las cantidades con-sumidas durante cada comida, por lo queno existen reglas fijas. La OMS recomien-da que al niño amamantado sano se le pro-porcione, además de la leche materna ademanda, 2 a 3 comidas al día entre los6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al díaentre los 9 y 24 meses de edad. Se reco-mienda ofrecer el pecho primero y despuéslos sólidos.

Debe tenerse en cuenta la historiafamiliar de alergia para retrasar la intro-ducción de diversos alimentos potencial-mente alergénicos (huevos, pescado, fru-tos secos).

RECUERDE

Los primeros seis meses lactancia mater-na exclusiva

¿Por qué? 1. Aporta beneficios para la madre y al

niño.2. No tiene efectos adversos sobre el

crecimiento del lactante.3. Protege contra las infecciones intes-

tinales.4. Prolonga la duración de la ameno-

rrea.5. Favorece una mayor pérdida de peso

materno tras el parto.

¿“Inconvenientes”de la LM exclusiva? 1. Déficit de hierro en niños suscepti-

bles (bajo nivel de hierro en el orga-nismo materno y escasas reservas enel lactante).

2. No se puede excluir, en algunos lac-tantes, riesgos sobre el crecimientoo déficit de micronutrientes (casosde malnutrición materna grave y altaprevalencia de retrasos de creci-miento intrauterino).

3. No se ha evidenciado un efecto pro-tector frente a infecciones respirato-rias (incluida la otitis media) ni fren-te a enfermedades atópicas, en com-paración con los amamantadosexclusivamente durante 4 a 6 meses.

¿Después de los seis meses?1. Continuar con lactancia materna con

la frecuencia que desee el lactanteporque sigue ofreciendo un aportenutricional importante.



2. Introducir alimentos complementa-rios, ofreciendo diariamente frutas,verduras y productos animales.

Y que... la alimentación complemen-taria óptima está relacionada no sólocon el qué se come, sino también cómo,cuándo, dónde y quién alimenta alniño.

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VUELTA AL TRABAJO

M.Teresa Hernández Aguilar

Introducción y perspectiva socialEl trabajo materno es citado a menu-

do como una de las principales razonespara el abandono o la disminución de laduración de la lactancia materna en nues-tro entorno. Sin embargo, año tras año, lasestadísticas sobre lactancia demuestrancomo, a pesar de la progresiva incorpo-ración de la mujer al mundo laboral, laincidencia de la lactancia aumenta, asícomo su duración. Diversos estudios cons-tatan que el grupo de mujeres con mayorincidencia de lactancia al salir del hospi-tal, es el de las mujeres que reiniciaron untrabajo de jornada completa, seguidas porlas mujeres que trabajarán a tiempo par-cial y después de aquellas que no van a tra-bajar fuera de casa. En nuestro entorno, laEncuesta dirigida por el Comité de Lac-tancia en 1997, en diversas comunidadesautónomas, no encuentra relación entre eltrabajo de la mujer y el inicio o duraciónde la lactancia. Por otra parte, es el gru-po de mujeres con un nivel de estudios másalto, y por tanto con más probabilidadesde trabajo remunerado, el que con más fre-cuencia y durante más tiempo amamantaa sus hijos.

La mujer española, cada vez enmayor número, desea incorporarse a lafuerza laboral y compatibilizar materni-dad y trabajo remunerado, por lo quecada vez es mayor el número de mujeresque consulta al pediatra, sobre la formade compatibilizar trabajo y lactancia, yen los diversos foros abiertos en Internet

sobre lactancia materna, se multiplicanlas preguntas sobre modo y manera decompatibilizar lactancia y trabajo remu-nerado.

Es misión del pediatra• Estar informado sobre la protección

legal de la lactancia en el ámbito labo-ral de su comunidad.

• Incentivar la participación del padre yla familia en el apoyo a la mujer tra-bajadora.

• Ayudar en la elección y formación delmejor cuidador (familiar o guardería)para el niño cuando la madre está fue-ra.

• Conocer las técnicas de extracción deleche materna.

• Conocer las recomendaciones inter-nacionales sobre la duración óptimade la lactancia materna exclusiva y elmomento adecuado de introducciónde la alimentación complementaria.

• Asegurarse de que la madre conoce lastécnicas para la extracción de leche yla forma de alimentar al hijo cuandola madre está fuera de casa, ayudandoa la familia a ofrecer el mejor alimen-to y cuidados en cada etapa de la vidadel lactante.

Repercusiones del trabajo remunerado dela madre sobre la salud de su hijo

Existen numerosos estudios, desde losaños 30 que han analizado el impacto deltrabajo materno sobre la salud de los hijossin que se hayan demostrado impacto algu-no sobre la salud mental o física de los mis-


mos. Aunque no se han observado alte-raciones en el establecimiento de víncu-los afectivos con la madre, a pesar de unaseparación temprana, algunos autores des-criben un mejor vínculo entre los bebés ali-mentados al pecho.

Trabajos recientes demuestran unamenor incidencia de procesos asmáticosentre los niños que acuden a guarderíasdesde una edad temprana, pero un aumen-to de infecciones respiratorias y digesti-vas.

El mantenimiento de la lactancia cuan-do la madre se incorpora al trabajo dis-minuye la incidencia y la gravedad de estasinfecciones en sus hijos.

Consideraciones sobre la salud de la mujerque lacta y trabaja

Las madres que trabajan tienen mayorriesgo de desarrollar mastitis, debido a ladisminución de tomas y al vaciado incom-pleto o menos frecuente. Es necesario ense-ñar a prevenir la obstrucción ductal y lamastitis, asegurándose de que la madresabe detectar precozmente los síntomas deestos problemas y conoce la forma de solu-cionarlos.

La estabilidad de la producción de lechees un problema individual. El impacto delestrés sobre la producción láctea es muyvariable, provocando una disminución enalgunas mujeres, pero no en todas.

El estrés no afecta los niveles de pro-lactina que, además, a partir de los 4 mesestiene poca influencia sobre la producciónláctea bien establecida.

La producción láctea suele ser establea partir de la semana 6 de lactancia. La

incorporación más temprana de la mujeral trabajo puede resultar en una inadecuadaproducción y en la terminación precoz dela lactancia. Por ello es necesario que lamujer lo sepa antes de decidir el momen-to de su reincorporación al mundo labo-ral.

Estudios recientes observan una dis-minución de accidentes laborales entre lasmujeres jóvenes que amamantan a sushijos, respecto a aquellas que no lo hacen.Los autores lo atribuyen al menor por-centaje de distracciones debido a un esta-do de salud mejor de los pequeños.

El entorno laboral peligroso para la mujerlactante

Algunos trabajos exponen a la mujertrabajadora a tóxicos ambientales cuyopaso a través de la leche materna puede sertóxico para el niño. Aunque cada caso par-ticular deberá ser examinado a la luz de losconocimientos actuales, la ley actual exigea la empresa el cambio de puesto, tempo-ralmente durante el embarazo o la lactan-cia.

La base de datos INFOTOX (www.infotox.com) posee información sobre5.736 tóxicos. En al menos 153 se hademostrado el paso a través de la lechematerna y el riesgo para la salud del lac-tante.

Se aconsejará evitar especialmente:• La exposición a insecticidas: fumiga-

ción en invernaderos o plantas indus-triales.

• La exposición a tetracloroetileno: tin-torerías y plantas de procesado indus-trial con estas sustancias.


Cómo puede afectar el trabajo de la mujera la lactancia

Diversos estudios demuestran queentre las mujeres con trabajo remuneradohay una mayor frecuencia de inicio de lac-tancia materna, sin embargo la duraciónde la lactancia es menor. Esta disminuciónde la duración de la lactancia está espe-cialmente relacionada con el número dehoras de trabajo a la semana. Los traba-jos a tiempo parcial, los horarios flexiblesy la baja maternal, de al menos 6 sema-nas, facilitan la duración apropiada dela lactancia.

Por otra parte, la duración de la lac-tancia materna exclusiva es mayor en aque-llas madres que reciben apoyo para la lac-tancia en su lugar de trabajo.

Además, la duración de la lactanciamaterna, también en la mujer que trabaja,está muy relacionada con las prácticas deapoyo a la lactancia en el hospital de naci-miento.

En el ambiente rural, la compatibilidadde la lactancia es mucho mayor con el tra-bajo de la mujer. En el entorno urbano,cuando la distancia del lugar de trabajo escorta o existen posibilidades de flexibili-dad de horario y hay medidas de apoyo, lalactancia es fácilmente compatible con eltrabajo materno.

Diversos estudios han identificado cua-tro elementos importantes para el éxito dela madre trabajadora que desea seguir ama-mantando: espacio, tiempo, apoyo y ayu-da humana.

Es importante que la mujer dispongade un espacio adecuado: tranquilo, limpio,libre de interrupciones, que permita ciertaintimidad, a ser posible con acceso a agua

para poder lavar los recipientes y un refri-gerador y que esté bien iluminado y venti-lado. Los cuartos de baño no son un buensitio.

En segundo lugar es necesario plani-ficar un tiempo para la extracción. Estees variable según la edad del bebé y el tipode sacaleches. Los sacaleches eléctricos decopa doble son más eficientes y rápidos,pero su precio suele ser elevado y, ade-más, algunas madres prefieren un sacale-ches manual. Cuando el bebé tiene menosde 4 meses, la madre necesitará al menos3 períodos de 20 minutos a lo largo de8 horas de trabajo. A partir de los 6 mesescon la introducción de otros alimentos enla dieta, la madre necesitará extraer menosleche, y la mayoría de las madres conbebés de 9 meses o más no se extraenleche.

El apoyo de la familia y el entornolaboral son esenciales para la mujer quetrabaja, a la que debería descargársele deotras tareas como el mantenimiento y lim-pieza de su casa.

Cómo afecta la lactancia al entorno laboral

Los lactantes amamantados al pechoenferman con mucha menos frecuencia quelos alimentados con leche artificial, por loque las madres que amamantan a sus hijostienen menos absentismo laboral y rindenmejor en su puesto de trabajo (estudio de2 años de la Corporación Norteamerica-na: 59% vs. 93%).

Puesto que son las mujeres con mayorformación intelectual las que más lactan,facilitar la lactancia en el entorno laboral


asegurará la permanencia de estas valiosastrabajadoras en la empresa.

Cómo ayudar a la madre que amamanta yquiere incorporarse al trabajo

En muchas ocasiones, será necesarioayudar a la madre que amamanta a hacermás fácil su reincorporación al mundolaboral después de la baja postparto. Elpediatra debe ser consciente de que en laconsulta de pediatría, una de las tareas deapoyo a la lactancia será la de ofrecer con-sejo y apoyo en la planificación de la vuel-ta al trabajo.

La misión del pediatra consistirá fun-damentalmente en resolver las dudas que ala madre se le planteen respecto a la con-veniencia de la extracción de la leche, la pla-nificación de la introducción de la alimen-tación complementaria y cómo compati-bilizar esta y la lactancia con el horario labo-ral.

Será recomendable concertar una entre-vista que puede realizar la enfermera depediatría o matrona, para conocer qué tipode apoyo va a tener en su lugar de traba-jo y ayudarla a planificar la vuelta al mis-mo. Es necesario explorar con la madre larespuesta a diversos interrogantes como:¿qué tipo de trabajo va a desarrollar?¿enqué lugar desarrolla su trabajo? ¿le va aser posible extraerse la leche en su lugar detrabajo? ¿cuánto tiempo puede tener dis-ponible para esta labor? ¿va a tener al bebéen una guardería cercana y puede acercarsea darle el pecho? ¿es posible que la cui-dadora del niño se lo acerque al traba-jo?¿podrá la madre ofrecerle el pecho albebé en el lugar de trabajo?

Durante la gestaciónLa matrona habrá ayudado a la madre

a planificar con antelación su vuelta al tra-bajo, animarla a que pregunte por y pla-nifique la duración de la baja, las condi-ciones laborales en las que se reincorpo-rará, que averigüe las facilidades en suentorno laboral para la extracción de leche,que negocie con sus jefes posibles cambiosen las condiciones laborales, flexibilidadde horarios o trabajo a tiempo parcial.Además, puede empezar a plantearse quiéncuidará al bebé en su ausencia (cuidado encasa, guardería, etc.).

Durante las semanas de baja postparto, el equipo sanitario (pediatra, enfermera o matrona) deberá asegurar

El establecimiento de una producciónabundante de leche materna, resolviendoprecozmente los problemas de lactancia quese presenten y asegurando una producciónestable de leche, hacia la semana 6.

El pediatra debe asegurarse de que lamadre tiene información escrita sobre laextracción manual y mecánica de lechematerna, y que además sabe extraer ade-cuadamente su leche (conoce la técnica deextracción manual y la extracción mecá-nica), dispone de sacaleches y sabe usarlo.La instrucción sobre estas técnicas podrádelegarla en enfermeras o matronas, perodeberá conocerlas y poseer la capacidad deresolver las dudas que puedan plantearse(igual que debe saber suturar una heridaaunque habitualmente suture la enfermerade su equipo).

Es conveniente comentar y resolverposibles problemas para amamantar enpúblico.


Antes de que la madre se incorpore al trabajo

Es necesario comentar con la madrediversas estrategias para mantener la lac-tancia materna exclusiva el mayor tiempoposible, como:• Prolongar el tiempo de baja, si ésta es

inferior a las 6 semanas.• Comenzar a extraerse la leche unas

semanas antes de la reincorporaciónpara ir haciendo stock de leche y paraganar destreza.

• Establecer por adelantado estrategiaspara mantener la lactancia y ofrecer albebé leche materna mientras ella estáfuera:– Ajustar el horario de las tomas de

lactancia materna a los momentosen que la madre esté en casa.

– Aumentar el número de tomas el finde semana o por la noche.

– Ofrecer sólidos (si la edad del bebélo permite) durante la ausenciamaterna.

– Adiestrar al cuidador en la alimen-tación con leche materna extraida:cómo descongelar, calentar y ofrecercon vaso, jeringa o tetina.

• Comentar con la madre las condicio-nes del trabajo: lugares para extrac-ción de leche, estrategias de disposi-ción de la hora de lactancia, horariosflexibles, posible exposición a tóxicos,etc.

• Y las de su hogar: buscar ayuda con lastareas del hogar, involucrar al padre, etc.

• Adiestrar al cuidador, guardería, etc.para que la última toma de alimento serealice al menos 2 horas antes de lavuelta de la madre al hogar.

• Asegurarse de que la madre sabeextraerse la leche de forma manual ocon un sacaleches:– Enseñar técnicas de extracción, tipos

de bomba sacaleches más conve-niente, etc.

• Ofrecer información sobre almacena-miento de la leche materna, congela-ción y descongelación.

RECUERDE

El trabajo remunerado es un derecho dela mujer actual.

El trabajo de la madre no influye per se,sobre el correcto desarrollo físico y psí-quico de sus hijos.

La baja materna postparto de al menos 6semanas es importante para asegurar unaproducción estable de leche materna.

Antes de incorporarse al trabajo lamadre debe ser capaz de extraerse lechey ésta es una práctica que requiere eladiestramiento en unas técnicas.

Comprar un sacaleches es mucho másconveniente (y barato) que alimentar albebé con leche artificial.

Mantener la lactancia materna exclusi-va hasta los 6 meses ofrece importantesbeneficios a la madre, al bebé y a lasociedad en general (incluyendo alempresario).



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EL PROCESO DE DESTETE

Mª Teresa Hernández Aguilar

El proceso de destete: definiciones y tipos de destete

El destete naturalLa palabra “destete” indica el aban-

dono de la lactancia materna y de la depen-dencia del bebé del pecho de la madre. Des-de el punto de vista fisiológico, este aban-dono del pecho materno supone un com-plejo proceso que exige ajustes nutricio-nales, microbiológicos, inmunológicos, bio-químicos y psicológicos en la pareja lac-tante (madre e hijo). Este proceso no ocu-rre bruscamente de forma natural, sino quese instaura progresivamente durante untiempo más o menos largo en el que sinabandonar por completo el pecho mater-no, el lactante empieza a probar nuevosalimentos.

Si bien, durante el primer año, el lac-tante pasa varios momentos de aparentedesinterés por el pecho (ver más adelante),a partir del primer año el lactante ama-mantado rara vez se desteta voluntaria-mente antes de los 4 años.

Destete precozPuesto que las recomendaciones de la

OMS son iniciar el destete gradual a par-tir de los 6 meses, con la introducción denuevos alimentos, y mantener la lactanciahasta los 2 años o más, hablaremos de des-tete precoz cuando se retira el pecho mater-no antes de los 2 años o se introducen otrosalimentos en la dieta antes de los 6 meses.

Destete forzadoEste ocurre cuando la madre impone

el destete al lactante, por diversas causassociales (las más) o médicas (las menos) encualquier momento de la lactancia. Estedestete puede imponerse de forma bruscao gradual pero, si no estamos ante una indi-cación médica extrema, el pediatra siem-pre deberá aconsejar un destete lento,sabiendo, además, que el destete bruscopuede ocasionar problemas al lactante y asu madre (sobre todo cuando se realizamediante la administración de preparadosfarmacológicos).

El momento fisiológico de inicio del destete

Existe cierta evidencia de que elmomento de inicio del destete y el tipo dealimentos utilizados en el mismo puedeinfluir sobre el crecimiento y desarrolloinfantil, y puede tener importantes con-secuencias a largo plazo sobre la salud car-diovascular, ósea y el desarrollo cerebral,tanto en lactantes a término como en lospretérmino o con bajo peso para la edadgestacional. Sin embargo es muy escaso elnúmero de estudios sobre el momento ópti-mo del destete o las consecuencias a largoplazo de destetes más o menos precoces,en el lactante humano.

Un examen sistemático de las pruebascientíficas actualmente disponibles sobrela duración óptima de la lactancia mater-na exclusiva, patrocinado por la OMS enel año 2000, no encuentra razón nutricio-nal para adelantar el inicio del destete antesde los 6 meses de vida, en los lactantes naci-dos de gestaciones a término, alimentados


con leche humana. Aunque no hay evi-dencia suficiente para determinar las nece-sidades aumentadas en algunos niños conbajo peso al nacimiento o hijos de madresdesnutridas, con necesidades aumentadasde hierro o zinc antes de los 6 meses, reco-noce que en estos grupos puede haber unriesgo de déficit de hierro y otros micro-nutrientes o déficit del crecimiento con estapráctica.

Las principales razones para iniciar eldestete a los 6 meses se apoyan en estudiosetológicos, y de desarrollo y maduracióndel lactante.

La mayoría de los mamíferos inician eldestete cuando triplican el peso al naci-miento, y en general el período de destetese prolonga durante un período de dura-ción similar al de la gestación. En el lac-tante humano esto correspondería a los 2años.

En el lactante humano la secreción áci-da y la función pancreática alcanzan unafunción adecuada para la digestión de sóli-dos a partir del 6º-7º mes. A los 6 meses,las reservas de hierro del lactante quedandeplecionadas y las necesidades de estemicronutriente exceden la oferta prove-niente de la leche materna. El contenidoproteico de la leche disminuye a partir delos 9 meses y es claramente insuficientepara cubrir las necesidades del lactante deesa edad.

Además, a los 6 meses aparece la adqui-sición de determinados hitos del desarro-llo, como la desaparición del reflejo deextrusión lingual, la capacidad de sedes-tación sin apoyo o la desaparición delreflejo de búsqueda. A esta edad, el lac-tante es capaz de aprender a masticar, sus-

tituyendo con este movimiento el de suc-ción. Los movimientos masticatorios ini-ciados en el momento apropiado ayuda-rán a un correcto desarrollo mandibulary dentario. La coordinación de los movi-mientos de masticación-deglución supo-ne un hito de madurez neurológica queposteriormente se convierte en un movi-miento aprendido condicionado por elestímulo masticatorio. Si el estímulo noes aplicado en el momento en el que elhito de desarrollo está siendo alcanzado(el lactante muestra interés), el reflejo mas-ticatorio no se desarrollará bien y el niñopodría convertirse en un “masticadordefectuoso”.

El destete lento permite al lactanteaprovechar factores protectores presentesen la leche materna, tales como los anti-cuerpos IgA secretores, lisozima y lactofe-rrina.

Hacen falta más pruebas científicas enlas que basar las recomendaciones de des-tete, pero no hay en este momento evi-dencia alguna que justifique la introduc-ción precoz de sólidos en la alimentacióndel lactante antes de los 4 meses, ni el des-tete total antes de los 2 años, y sí pruebasde que iniciar el proceso de destete despuésde los 6 meses es beneficioso para la mayo-ría de los lactantes.

Causas de destete precoz

Razones maternas o socialesLas principales causas de destete pre-

coz, con sustitución de la leche humanapor la leche materna, según recogen diver-sos autores, son:


• Por consejo del pediatra, de la matro-na o de la enfermera, por inadecuadaganancia ponderal o falta de apoyo,etc.

• Por falta de leche, porque el niño llo-ra mucho, para que duerma mejor, etc.

• Por enfermedades maternas, incorpo-ración al trabajo, por cansancio, porcomodidad, etc.

• Por mastitis, grietas, retraso en la subi-da, leche aguada, etc.Cuando se analiza el proceso de des-

tete, entendido como la introducción desólidos en la dieta del lactante amamanta-do, se observa que en todas las épocas yculturas, los niños tienden a ser destetadosantes que las niñas, probablemente porquela necesidad de ingesta energética es mayoren los varones de todas las edades, perotambién porque la presión social es mayorhacia un destete más rápido del varón. Ade-más se ha descrito que las madres adoles-centes, las fumadoras y las de menor nivelsociocultural introducen más precozmen-te la alimentación complementaria. Losniños con mayor peso a las 6 semanas devida tienen más probabilidades de iniciarantes el destete.

El destete precoz por causa médicaExisten muy pocas causas médicas con

base científica que obliguen a un desteteprecoz. Tan sólo una separación madre-hijo o una grave enfermedad de la madreque la incapacitara para el amamanta-miento o cuyo tratamiento médico fueraincompatible con el mismo, justifica des-de el punto de vista médico inducir undestete precoz. Una vez recuperada lamadre, podría inducirse la relactación. La

enfermedad grave del lactante nunca debe-ría inducir el destete que de hecho estaríacontraindicado. El resto de causas supues-tamente médicas (falta de ganancia pon-deral, hipogalactia, mastitis) se tratan enotros capítulos y no deben ser causa dedestete.

En el momento actual la mayoría delos destetes se producen, como puede ver-se en el apartado anterior, por causas socio-culturales, falta de apoyo y promoción yde formación del pediatra, la enfermerao la matrona. La formación en lactanciamaterna y la instauración de medidas depromoción y apoyo en hospitales, centrosde salud y otras instituciones sanitariaspuede disminuir la frecuencia del desteteprecoz como describen diversos autores.Se ha descrito un aumento de más de 5meses en la duración media de la lactanciade los lactantes que acudían a una consul-ta de pediatría, tras instaurar un progra-ma de promoción y apoyo a la lactanciamaterna.

Riesgos del destete precoz

En la madreLa retirada medicamentosa de la lac-

tancia postparto no está exenta de riesgospara la madre, que debe ser informada conanterioridad.

Una vez instaurada la lactancia, el des-tete brusco puede favorecer la aparición demastitis y absceso mamario. Además, lasupresión brusca de la lactancia puede oca-sionar un cuadro de fiebre elevada, males-tar general y escalofríos de 3-4 días deduración.



Se ha descrito un aumento de inciden-cia de depresión postparto y desajustesemocionales y sociolaborales tras el deste-te, así como un aumento de riesgo de enfer-medades maternas a largo plazo.

En el niño La introducción precoz de sólidos en

la dieta del lactante se ha relacionado conaumento de obesidad infantil y de enfer-medades cardiovasculares en el adulto.

La introducción precoz de alimentoscomo la leche de vaca, el arroz, el pescadoo el huevo favorece la aparición de pro-blemas alérgicos en el lactante.

Se ha descrito un aumento de anemiaferropénica en lactantes con introducciónprecoz de alimentos sólidos en la dieta.

Destete propiciado por el lactanteA los 4-5 meses, los 7 y los 9-12 meses,

el lactante puede demostrar una falta deinterés por el pecho, que no necesariamenteconduce al destete, salvo que haya deseomaterno de destetarlo.

La “huelga de lactancia” se ha descri-to como un rechazo brusco del pecho porparte del bebé. Se ha asociado a cambiosmaternos como: menstruación, cambio deperfume, estrés, ingesta de algún alimentoo a dolor de oídos o garganta, dentición osusto tras el grito materno por un mordis-co.

En estos casos se aconsejará aumentarel contacto estrecho con el bebé en unaambiente tranquilo y relajado, ofrecer elpecho sin forzar o cuando está dormido,ofrecer contacto piel con piel, descartarenfermedad aguda en el lactante.

Cómo realizar un destete progresivoPara iniciar el destete con introducción

de sólidos a los 6 meses, se aconsejará a lamadre ofrecer los alimentos después delpecho, siempre con cuchara y sin forzar.

Cuando la madre desea destetar pre-cozmente, por razones personales, el pedia-tra deberá:• Revisar con la madre las causas del des-

tete que, en ocasiones, pueden teneruna solución distinta.

• Informar de los riesgos aumentadospara su salud y la de su hijo que con-lleva el destete precoz.

• Ayudarla a planificar el destete, paraque éste no se produzca de forma brus-ca.

• Recordarle que la reincorporación almundo laboral no apareja necesaria-mente el destete total, que es posible laextracción y almacenamiento de laleche materna y que tan sólo en los 15días previos (no antes) puede ser inte-resante iniciar al lactante en el uso decucharas, vasos, jeringas o tetinas. Esmejor que esta toma de leche mater-na u otra leche sea ofrecida por el futu-ro cuidador.

• Si la causa es un nuevo embarazo y lamadre desea no seguir amamantando,a pesar de haberle explicado que noexiste contraindicación médica, esaconsejable el destete gradual peromeses antes del nuevo nacimiento.

• Enseñar a la madre a reconocer los sig-nos de una depresión.Si el destete va a ser completo (susti-

tución por leche artificial y tetinas), seaconsejará a la madre ir realizando susti-tución gradual de las tomas de pecho, a lo

largo de unas 2 semanas, para evitar la fie-bre de leche y las mastitis, y se intentaráque la madre mantenga durante el mayortiempo posible, al menos las tomas de lamañana y la noche.

El destete en el lactante de bajo pesoEl lactante prematuro debe iniciar el

destete gradual, con introducción de nue-vos alimentos, con respecto a su edadcorregida y no a su edad cronológica.

Los errores más frecuentes que se come-ten en estos niños es la introducción pre-coz de cereales y otros alimentos sólidossin considerar su inmadurez, consideran-do su edad cronológica y no su edad corre-gida postnatal. Esto provoca dificultadespor no haber alcanzado los hitos del des-arrollo necesarios (control de la cabeza,reflejo de extrusión). Además supone unasobrecarga electrolítica y proteica com-pletamente inadecuada para su inmadurezrenal.

Es especialmente importante cubrir ade-cuadamente las necesidades de cinc y cobre,y si es necesario suplementar estos oligoe-lementos que pueden estar en concentra-ciones bajas en la leche materna a partirde la 20-30 semana.

RECUERDE

Es responsabilidad del pediatra ante eldestete:• Aconsejar la introducción de la ali-

mentación complementaria en tiem-po y modo apropiados a las reco-mendaciones actuales, que por tanto

no debe conllevar el abandono de lalactancia.

• Deshacer falsos mitos, creencias opresiones sociales para el destete nodeseado por la madre ni el niño.

• Detectar precozmente y ayudar a lamadre que amamanta a solucionarlos problemas que habitualmente con-ducen a destetes precoces injustifica-dos.

• Ayudar a la madre que sufre presio-nes del entorno para un destete pre-coz, informando a la familia de lasrecomendaciones actuales y dirigien-do a la madre a buscar ayuda en gru-pos de apoyo.

• Nunca el pediatra debería ser el res-ponsable de un destete precoz, porintroducción temprana de alimenta-ción complementaria, leches artificia-les para preparar las mismas, falta depreparación o interés para detectar yofrecer solución a afecciones o pro-blemas maternos o falsas creencias omitos, desconocimiento de fuentes deinformación sobre lactancia y medi-camentos, desconocimiento de lasrecomendaciones de alimentación dellactante de los comités internaciona-les o de la ley vigente en lo referenteal Código de Comercialización deSucedáneos de leche materna.

BIBLIOGRAFÍA

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PATOLOGÍA MATERNA: CIRUGÍAMAMARIA PREVIA, INFECCIONES(SIDA, HEPATITIS), PROBLEMASENDOCRINOLÓGICOS, ETC.

Isolina Riaño Galán

Cuando una madre que está lactan-do enferma, la decisión sobre continuar ointerrumpir el amamantamiento debetomarse siempre con la mujer, valorandosu estado general, los beneficios de la lac-tancia y los riesgos de la medicación parael bebé.

En el pasado, la incertidumbre de losprofesionales sanitarios ante las conse-cuencias en el bebé de una enfermedadmaterna y la toma de medicación, les lle-vaba en muchas ocasiones a desaconsejarel inicio o la continuidad de la lactancia.En cambio, en la actualidad son excepcio-nales las situaciones en que se contrain-dica. En otro capítulo del libro se encuen-tra amplia información acerca de los fár-macos más recomendables en una madreque está lactando.

Ante la imposibilidad de abordar todaslas situaciones “especiales”, enumerare-mos algunas de las más habituales:1. Cardiopatías.2. Hipertensión arterial.3. Infecciones maternas.4. Neoplasias.5. Patología digestiva.6. Patología endocrina.7. Patología mamaria.8. Patología neurológica.9. Patología respiratoria.10. Patología psiquiátrica y psicológi-

ca.11. Trombosis venosa profunda y embo-

lismo pulmonar.12. Trasplantes.

CardiopatíasLa indicación depende de la gravedad

de la lesión y la incapacidad que originea la madre. Si la madre está en situaciónde insuficiencia cardíaca moderada o seve-ra, el esfuerzo de la lactancia puede difi-cultar su propia recuperación.

Situaciones especiales 4

Hipertensión arterialLas posibilidades de lactancia depen-

den del estado de la madre, del grado deprematuridad del bebe y de la medicación.

Infecciones maternasLa actitud depende de la gravedad del

cuadro y del agente causal. La mayoría delas enfermedades infecciosas permiten con-tinuar con la lactancia. Si existe riesgo detransmisión por la leche ha de suprimirsela lactancia de forma transitoria, hasta quela madre haya iniciado el tratamiento y sehayan alcanzado niveles terapéuticosdurante al menos 12 horas, y el estadogeneral de la madre lo permita. Aunque enmuchas enfermedades víricas se ha com-probado la transmisión del virus por laleche en el humano o en el animal de expe-rimentación, también se transmiten anti-cuerpos, por lo que, salvo excepciones, nocontraindican la lactancia. En algunoscasos puede estar indicado el tratamientopara el lactante contra el mismo micro-organismo.

La única dolencia materna en la que,en nuestro medio, lactar está siempre con-traindicado es la infección por VIH. Lasituación requiere distinto abordaje en lospaíses pobres, donde los riesgos de la lac-tancia artificial son enormes. Recientesestudios demuestran que no hay diferen-cias en la mortalidad entre aquellos lac-tantes alimentados al pecho cuyas madresson HIV positivas y los alimentados confórmula artificial, si bien sigue sin haberacuerdo acerca del momento adecuado deldestete. Las últimas recomendaciones dela OMS incluyen el asesoramiento de las

gestantes con HIV/SIDA, aportándoles lainformación disponible acerca de los ries-gos y alternativas de la lactancia materna,seguimiento clínico y apoyo. Deberían faci-litarse tratamientos cortos con antirretro-virales al final del embarazo y al reciénnacido con el fin de minimizar el riesgo detransmisión del HIV. En hijos de madresno tratadas que amamantaron durante unaño, el riesgo atribuible a la lactancia fuedel 10-20%. Las madres VIH positivas queamamanten a sus bebés deben hacerlo deforma exclusiva y ser asistidas a fin de man-tener sus pechos sanos, facilitándoles ade-cuada información sobre técnicas de lac-tancia. Cuando la alimentación de reem-plazo es aceptable, asequible, sostenibley segura, debería recomendarse la suspen-sión de la lactancia materna.

El tratamiento de la leche maternamediante pasteurización (durante 30 minu-tos a 62ºC) permite evitar la transmisióndel virus del SIDA al lactante sin destruirel contenido en inmunoglobulinas. Sinembargo, es una alternativa teórica pocoviable en la práctica, únicamente válidapara casos concretos de madres muy moti-vadas que rechazan el empleo de fórmulasartificiales.

En otro capítulo de este libro (A8) seincluye la conducta a seguir ante las prin-cipales enfermedades infecciosas que lamadre puede sufrir durante la lactancia.

NeoplasiasLa lactancia está contraindicada en

estos casos, salvo en situaciones de remi-sión. Los fármacos antineoplásicos y loscompuestos radioactivos se excretan por


la leche materna y tienen efecto acumula-tivo. No deben retrasarse los procedi-mientos diagnósticos y terapéuticos quesean precisos, pues la salud de la madre esprioritaria.

Patología digestivaLas madres con colitis ulcerosa o enfer-

medad de Crohn pueden amamantar. Losprematuros requieren especial vigilanciapor mayor riesgo de hiperbilirrubinemiapor la sulfasalazina.

Patología endocrina

DiabetesLa mamogénesis y la lactogénesis no se

afectan en la mujer diabética tratada y ensituación estable. Además, la lactancia esun factor antidiabetógeno. En la madre queamamanta, la glucosa es derivada prefe-rentemente para obtener energía y produ-cir leche y como sustrato para la síntesisde lactosa. Esto contribuye a disminuir laglucemia. La madre diabética tiene queadaptarse a este nuevo equilibrio hormo-nal con ajustes adecuados, tanto de insu-lina como de dieta. Necesitan menor can-tidad de insulina y un ingreso calórico supe-rior para cubrir las necesidades energéti-cas adicionales de la lactancia.

La leche de las madres diabéticas esparcialmente distinta: contiene más glu-cosa y, ocasionalmente, más sodio. Es fun-damental asegurar un buen control meta-bólico materno. La glándula mamaria tie-ne receptores para la insulina y la lactan-cia puede verse afectada por los valores

hormonales. Así, los niveles bajos de insu-lina provocan menor conversión de glu-cosa en lípidos, con disminución progresi-va de la síntesis de lactosa y de proteínas.Las hipoglucemias maternas elevan la secre-ción de adrenalina y otras hormonas hiper-glucemiantes, con disminución del flujosanguíneo de la mama y de la producciónláctea. Las hiperglucemias incrementan ladiuresis provocando deshidratación y alte-raciones de los electrólitos en la leche.

Puede haber más dificultades para elamamantamiento debido a mayor fre-cuencia de neonatos inmaduros con menorhabilidad para succionar. Asimismo, estosniños tienen más riesgo de presentar pro-blemas de hipoglucemias e hipocalcemiaspor lo que requieren especial apoyo y vigi-lancia, sobre todo durante los primerosdías.

Las principales estrategias para mejo-rar la lactancia en estas pacientes son:

Asegurar un buen control metabólicodurante el puerperio, con especial atencióna las pautas de insulinoterapia, a la ali-mentación y al ejercicio.

Disminuir las dosis de insulina yaumentar el ingreso calórico sin aumentarde peso.

Puede darse el pecho a demanda, aun-que debe ser prioritario respetar el hora-rio de comidas materno.

Patología tiroideaEl tratamiento del hipotiroidismo no

interfiere con la lactancia. Tampoco elhipertiroidismo contraindica la lactancia,aunque el tratamiento con antitiroideosrequiere mayor control. Es de primera elec-ción el propiltiouracilo frente al metima-

307Situaciones especiales

zol, pero ambos son compatibles con lalactancia. Durante el puerperio puede haberuna recaída de la enfermedad que requie-re aumentar las dosis del fármaco. Es reco-mendable un control periódico de la fun-ción tiroidea del lactante. Si es preciso rea-lizar pruebas diagnósticas con isótoposradioactivos, se debe interrumpir la lac-tancia en función de la vida media del isó-topo (unas 72 horas si se emplea tecnecio99). No debe administrarse yodo radioac-tivo, ni povidona yodada.

ProlactinomasA veces hay una regresión espontánea

de la hiperprolactinemia durante el emba-razo. La hiperprolactinemia sin evidenciade tumor o el microadenoma son compa-tibles con la lactancia. En cambio, si exis-te un macroadenoma se desaconseja lactar.

Síndrome de Sheehan Es la única enfermedad endocrina

común que causa fracaso de la lactancia.Se debe a una hemorragia postparto gra-ve, que provoca infarto trombótico y necro-sis de la hipófisis. El grado de hipopitui-tarismo es variable. La necrosis del tallohipofisario suele producir hipoprolactine-mia, que produce involución mamaria yfracaso de la lactancia.

Patología mamariaLa mastitis se resuelve continuando la

lactancia durante el tratamiento antibióti-co, aunque esta situación se trata en otroapartado más ampliamente.

Cuando se detecta una tumoración dela mama, deben realizarse las pruebas diag-

nósticas necesarias para llegar a su identi-ficación. No todos los bultos en la mamalactante son cánceres. La mama lactanteestá llena de bultos, que cambian de un díaa otro. Si existe una masa localizada, pue-de efectuarse un diagnóstico cuidadoso sininterferir la lactancia y sin retrasos inne-cesarios. En caso de cirugía del cáncer demama, hay que suprimir la lactancia paradisminuir el tamaño y vascularización delos senos. En cáncer de mama de diagnós-tico reciente se contraindica la lactanciapor la elevación de la prolactina, aunquesu papel en el progreso del cáncer es aúndiscutido. La patología mamaria benigna,como la enfermedad fibroquística, los quis-tes benignos y fibroadenomas no con-traindican lactar.

Ante secreciones sanguinolentas por elpezón se debe descartar un papiloma intra-ductal.

Cirugía mamaria previaSe pierde totalmente la posibilidad de

lactar por la mama afecta en los casos de:• Mastectomía radical o subcutánea por

falta de la mama.• Extirpación de áreas de papilomatosis

múltiples o galactoforitis crónica reci-divantes que se extirpe el cono mama-rio terminal.

• Cirugía reparadora con mastectomíaprevia y en los casos que al colocar losimplantes se lesionó el sistema excre-tor mamario.

• Mamoplastias de reducción con sec-ción de galactóforos, vasos y nervios.Las mujeres sometidas a biopsias

amplias con pechos pequeños y aquellasque sufrieron cirugía oncológica con fines


conservadores y radioterapia, presentandisminución de la producción de leche. Haymayor concentración de sodio, fosfatasaalcalina y magnesio, y disminución delvalor energético de la leche de la mamaenferma en relación con la sana. De todasformas, si la glándula conserva el sistemaexcretor íntegro se aconseja intentar siem-pre la lactancia con ambos pechos y con-tinuar con el sano si el tratado no produ-ce leche o no es del gusto del bebé.

Patología neurológicaEpilepsia. Es posible la lactancia; aun-

que los fármacos pasan a la leche, algunosno contraindican la lactancia (ver AnexoFármacos). Es necesario controlar si lamedicación produce efectos en el bebé,especialmente durante los primeros días.

La madre debe ser informada de lossíntomas que puede presentar su hijo entrelos que se incluyen disminución del refle-jo de succión, vómitos y somnolencia.

En estos casos, una estrategia posible,especialmente en prematuros, sería com-plementar con ayuda durante los primerosdías con un doble objetivo: facilitar la dis-minución de los niveles del fármaco (losrecibidos a través de la leche materna jun-to con los transplacentarios) y darle tiem-po para que aumente la capacidad de meta-bolizar el fármaco.

Esclerosis múltiple. No está probadoque la lactancia exacerbe la enfermedadpor lo que estas madres pueden amaman-tar a sus hijos.

Miastenia gravis. No se recomienda lalactancia porque supone un sobreesfuerzopara la madre y un 12% de los bebés

podrían presentar la enfermedad por elpaso de anticuerpos maternos.

Patología respiratoriaEl asma es compatible con lactancia,

excepto en las crisis graves por razonesmaternas. La teofilina puede producir sín-tomas en el bebé como irritabilidad einsomnio, que deben ser vigilados.

Patología psiquiátrica y psicológicaEs necesaria una evaluación indivi-

dualizada, en función de la medicaciónrequerida y el grado de control de la enfer-medad materna. En ocasiones, las altera-ciones psíquicas de estas madres no les per-miten el manejo adecuado de la lactancia,bien por ansiedad excesiva o bien por noestar capacitadas para interpretar correc-tamente las señales del bebé, con el ries-go de ofrecer el pecho de forma insuficienteo excesiva. Si la alteración materna estácontrolada, los medicamentos que requie-re no suponen riesgo para el lactante (verAnexo Fármacos) y existe la posibilidadde seguimiento de la evolución de la lac-tancia, no hay contraindicación para quela madre amamante. Pero si no se cumplenlas condiciones anteriores, se debe valorarla lactancia artificial.

Trombosis venosa profunda y embolismopulmonar

El mayor problema está en los méto-dos diagnósticos. Será necesaria la inte-rrupción temporal de la lactancia, depen-diendo de la vida media del isótopo


radioactivo. Si se realiza una gammagra-fía pulmonar debe desecharse la lechedurante 8 horas y si es una gammagrafíade las extremidades durante 2 semanas,pues el radiofármaco empleado habitual-mente es el fibrinógeno marcado con I125.Estas enfermedades precisan tratamientocon anticoagulantes que son compatiblescon la lactancia. La heparina no pasa a laleche y la warfarina se excreta en peque-ñas cantidades. Es preciso controlar el tiem-po de protrombina del lactante una vez almes y administrar vitamina K si es nece-sario.

TrasplantesLa indicación depende del estado gene-

ral de la madre y del tratamiento inmuno-supresor que reciba. No se recomienda lalactancia en pacientes tratadas con ciclos-porina porque se alcanzan concentracio-nes en leche materna similares a las plas-máticas (ver Anexo Fármacos).

Principales estrategias• Las madres con patología de base o que

han desarrollado complicaciones seve-ras durante el embarazo deben recibiruna atención especial en el puerperiopara hacer compatibles, en la medidade lo posible, sus necesidades con lasdel bebé.

• El objetivo principal es favorecer la lac-tancia materna sin que esto supongauna falta de atención o una agresión ala salud de la madre, ni ponga en ries-go al bebé.

• Si una determinada prueba diagnósti-ca no va a cambiar la actitud o un tra-

tamiento no va a alterar el resultado,deben evitarse.

• El asesoramiento y apoyo serán fun-damentales para que la madre correc-tamente informada, inicie, continúe ointerrumpa la lactancia durante estassituaciones especiales.

• La supresión de la lactancia sólo deberealizarse cuando la madre lo decidadespués de ser correctamente informa-da respecto a las ventajas de la lactan-cia materna o bien porque su situacióno la del recién nacido así lo exijan.

• En ningún caso deberían ser las difi-cultades técnicas o el desconocimientode una determinada patología los queimpidan realizar una lactancia ade-cuada.

• En aquellos casos en que sea precisoutilizar radiofármacos será necesariointerrumpir la lactancia en función desu vida media. Una vez que la radioac-tividad haya sido eliminada totalmen-te de la madre, ésta puede reanudarla lactancia, siendo recomendable ana-lizar antes una muestra de leche.

• Cuando sea necesario suprimir de for-ma transitoria la lactancia, si se dispo-ne de leche materna extraída previa-mente, se le administrará al bebé. Si nose dispone de leche materna, se recu-rrirá a leche artificial. Es convenienteevitar el uso de tetinas y usar vaso,jeringa o cuchara, hasta que el bebépueda mamar de nuevo.

• Si el estado de la madre lo permite, esconveniente continuar la extracción deleche aunque haya que desecharla, paraasegurar la continuidad de la produc-ción de leche y reiniciar la lactancia en



cuanto sea posible. No obstante, aun-que se interrumpa de forma transito-ria la extracción de leche en la fase agu-da de la enfermedad, es posible vol-ver a lactar si la madre lo desea. Unamotivación fuerte de la madre, la suc-ción frecuente y el vaciamiento ade-cuado de los pechos asegurarán de nue-vo la producción de leche, y posibili-tan reanudar el amamantamiento.

RECUERDE

Como regla general, si la salud de lamadre lo requiere no deben postponer-se ni pruebas diagnósticas ni trata-mientos, pero entre varias opciones con-viene optar por la que menos interfieracon la lactancia.

Son pocas las situaciones que contrain-dican realmente la lactancia materna.

El apoyo activo, la colaboración y lasorientaciones de los profesionales sani-tarios son esenciales para el éxito delamamantamiento.

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PATOLOGÍA DEL RECIÉN NACIDO

Josefa Aguayo Maldonado

Algunos problemas de los bebés influ-yen de forma determinante en la lactancia.Los propios sentimientos que genera elhaber tenido un hijo que no está comple-tamente bien puede hacer pensar a lospadres que la lactancia materna no va serposible o que no está indicada en dichasituación; en general, esto es un pensa-miento erróneo y, con un poco de ayuda,en la mayoría de estos bebés es posible darel pecho.

En otro apartado de este libro se hantratado algunas de las situaciones especia-les, como son el niño prematuro y la geme-laridad; sería inabordable el enumerartodas las situaciones que pueden conside-rarse “especiales” en relación con la lac-tancia, por lo que en principio trataremoslos siguientes puntos:1. Síndrome de Down (Figs. 1 y 2).2. El niño con cardiopatía congénita.3. Labio leporino y fisura palatina.4. El niño con alteración neurológica y/

o hipotonía.

Síndrome de Down

BeneficiosEl amamantamiento es especialmente

beneficioso en los niños con síndrome deDown, por varios motivos, fundamental-mente: facilita el apego, reduce el riesgo demorbilidad asociada a problemas comoinfecciones o dificultad respiratoria y con-tribuye a mejorar su desarrollo psicoso-

mático. Los niños con síndrome de Downpueden y deben ser amamantados.

Principales dificultades para el amamantamiento

Estos niños suelen tener asociada a sucromosomopatía una hipotonía muscularmás o menos marcada que puede afectara la capacidad de realizar una buena posi-ción del niño al pecho y a iniciar una bue-na succión.

La macroglosia, la tendencia a la pro-trusión de la lengua fuera de la boca y lapropia hipotonía lingual afectan a la capa-cidad del niño para comprimir la lenguacontra el paladar duro y provocan la alte-ración de los movimientos de succión.


Figura 1. Síndrome de Down.

Además pueden tener anomalía car-díaca asociada, lo que les hace más vulne-rables al cansancio en las tomas.

Estas dificultades de alimentación noaparecen necesariamente siempre, siendomuy variable el patrón de comportamien-to alimentario; hay niños que no presen-tan dificultad, otros tienen una succión len-ta en los primeros días y otros tardan másde una semana en establecer un buen aga-rre al pecho.

Principales estrategias para mejorarDiversas intervenciones que ayudan a

disminuir las dificultades asociadas con lahipotonía mejorarán la experiencia de ama-mantar. La madre debe sostener al niño en

una posición más vertical, una posiciónadecuada que suponga un buen soportepara la cabeza, la mandíbula y para el res-to del cuerpo.

Durante el período de inicio se necesitatiempo y paciencia para asegurarse de queestán bien colocados al pecho en cada toma.Hay que advertirle a la madre que las tomaspueden ser más largas de lo habitual y queen ocasiones, una buena estrategia es la rea-lización de tomas más frecuentes.

Asimismo hay que enfatizar el hecho deque las curvas de crecimiento en estos niñossuelen ser diferentes, independiente de queel tipo de lactancia sea materna o artificial.

Los profesionales sanitarios tenemos laobligación de darles soporte técnico y emo-cional. El contacto con las asociaciones depadres con niños Down, donde puedenencontrar el grupo de apoyo de mujeres quehan pasado por una experiencia similar,suele ser una gran fuente de ayuda.

Se puede obtener más información enla siguiente dirección web: http://www.bre-astfeeding.asn.au/bfinfo/down.html

RECUERDE

El amamantamiento es especialmentebeneficioso en estos niños.

La hipotonía, junto con la macroglosia,hace más difícil conseguir un sellocorrecto, una presión negativa y unosmecanismos de succión adecuados.

Ayudar a la madre a colocar al niño enuna postura adecuada pueden mejorarla técnica de amamantamiento.


Figura 2. Síndrome de Down.

La existencia de otras patologías aso-ciadas puede incrementar la dificultadde amamantar. La extracción de lechematerna y la administración con bibe-rón puede ser una alternativa.

El apoyo activo, la colaboración y lasorientaciones de los profesionales sani-tarios son esenciales para el éxito delamamantamiento.

Niños con cardiopatías o defectos cardíacos

El término cardiopatía congénita inclu-ye un enorme espectro de situaciones dediferente intensidad y gravedad y, aunqueno es el objetivo a tratar, sí conviene recor-dar que si los niños con cardiopatía pue-den alimentarse por vía oral, pueden ydeben ser amamantados, ya que la seve-ridad del defecto cardíaco no es un factorpredictor de la capacidad del niño paraamamantarse ni de la duración de la ali-mentación al pecho, sino que influyen másuna serie de variables como son el deseomaterno de amamantar a su hijo y la ayu-da recibida por los profesionales sanita-rios. Se recoge dentro de las situacionesespeciales en la lactancia materna parahacer hincapié en el hecho de que realmenteno es una indicación médica para inte-rrumpir la lactancia.

Existe la creencia errónea de que la ali-mentación al pecho es demasiado difícilpara estos niños por lo que se aconseja, sinbase en criterios científicos, la alimenta-ción artificial. Se ha observado que existemenos estrés cardiorrespiratorio con la ali-mentación al pecho, con mejores satura-

ciones de la oxigenación durante la ali-mentación al pecho que mediante la ali-mentación con biberón.

BeneficiosLa leche humana es especialmente

beneficiosa para el niño con cardiopatíaya que es baja en sodio y fácilmente dige-rible lo que permite la alimentación fre-cuente; por otra parte, su elevada capaci-dad inmunitaria ofrece una mayor protec-ción a estos niños especialmente vulnera-bles a la infección.

Es bien conocido que el esfuerzo quese requiere para el amamantamiento esmenor que el que se requiere para la ali-mentación con biberón, observándose quela frecuencia cardíaca y la respiratoria per-manecen estables durante la alimentaciónal pecho.

Si la cardiopatía congénita es modera-da o grave suelen tener unas necesidadesmetabólicas aumentadas y, por tanto, nece-sitar un mayor aporte calórico; al igual quese ha comentado en otras circunstancias,la extracción de la leche del final con saca-leches puede incrementar el aporte calóri-co al niño.

Otros beneficios del amamantamientoincluyen la disminución del estrés emo-cional materno y el establecimiento de unarelación especial al considerar el ama-mantamiento como parte del cuidado desalud de su hijo.


Los niños con cardiopatías congénitaspueden presentar dificultades para ali-mentarse; el grado de dificultad varía con-


siderablemente y, en general, el estrés queestos niños experimentan se relaciona máscon el gasto energético durante la alimen-tación al tener unas necesidades metabóli-cas incrementadas.

La madre debe estar informada de losdiferentes síntomas que puede presentar yde cómo proceder si el niño presenta sín-tomas de estar demasiado cansado paracontinuar la alimentación; estos signos pue-den incluir: disnea, taquipnea y/o cianosis,cansancio en las tomas con mayor facili-dad (el niño al soltar el pecho no se quedatranquilo y satisfecho sino que parece can-sado).

Otras dificultades añadidas son: el can-sancio materno, la ansiedad que genera lanoticia de que el niño tiene algún tipo depadecimiento cardíaco, la separación siel niño tiene que ser ingresado y la falta deapoyo de los profesionales sanitarios.

Principales estrategias para mejorarLos objetivos generales y prioridades

en estos niños en relación a la alimenta-ción deben ser:• Reconocer los síntomas de insuficien-

cia cardíaca y/o mayor demanda deoxígeno.

• Disminuir el cansancio y la demanda,evitar el incremento del consumo deoxígeno, ofreciendo el pecho conmayor frecuencia. Disminuir el riesgode aspiración cuando esté alterada lacoordinación, succión, deglución, res-piración.

• Asegurar que el niño está tomando lacantidad de leche suficiente y adecua-da, especialmente en aquellos niños conrestricción hídrica.

• Si el niño es incapaz de generar sufi-ciente estímulo de succión al pecho, laextracción de leche con sacaleches pue-de ser útil después del amamantamientopara mantener y aumentar la produc-ción de leche materna.

• Si la entrada de alimentación oral debeser restringida en el preoperatorio o pos-toperatorio inmediato, la succión nonutritiva al pecho con la leche extraídapreviamente puede ser un buen estímulopara calmar y conformar al niño.

RECUERDE

Los niños con anomalías estructuralescardíacas pueden ser amamantados.

El esfuerzo que se requiere para el ama-mantamiento es menor que el que serequiere para la alimentación con biberón.

La madre debe ser informada para elreconocimiento de síntomas de insufi-ciencia cardíaca en relación con la ali-mentación.

Si el niño es incapaz de generar sufi-ciente estímulo de succión al pecho, laextracción de leche con sacaleches pue-de ser útil.

Alteraciones en la anatomía estructural de la cavidad bucal: labio leporino y fisura palatina

Esta anomalía congénita puede ocurrirde forma aislada o ir asociada a diferentes


síndromes cromosómicos. El labio lepo-rino es un fallo congénito de la fusión dellabio superior, puede ser unilateral o bila-teral y puede implicar al anillo alveolar dela encía. La fisura palatina puede afectaral paladar duro o al blando y puede serunilateral o bilateral y estar asociado o noa la alteración del labio leporino.

Lo más importante para el proceso deamamantamiento en este tipo de anoma-lías es conocer si el niño es capaz de reali-zar un sellado, una succión y una presiónnegativa adecuados. Si el niño puede o noser amamantado va a depender de la exten-sión del problema, pero en muchos casosse puede.

BeneficiosLa lactancia materna en estos niños es

muy recomendable, ya que favorece launión madre-hijo y disminuye el riesgo deotitis media recurrente, generalmente atri-buida a una alteración en la ventilación dela trompa de Eustaquio y a realizarse unamenor presión en oído medio que con lasucción al biberón.


La extensión de la lesión generalmen-te predice si el recién nacido puede com-pensar los factores necesarios para un ama-mantamiento eficaz. Primero, el mantenerun buen sello que permita generar una pre-sión negativa y mantener el pezón y la aré-ola en su lugar; segundo mantener unaadecuada presión negativa que se produ-ce por el movimiento de la lengua sobrela encía y comprimiendo la aréola sobreel paladar duro. Finalmente, el reflejo de

succión debe ser adecuado. Dichos facto-res pueden estar afectados con estas ano-malías.

El labio leporino, cuando se presentade forma aislada, no debería crear un pro-blema para la lactancia materna. Algunosbebés son capaces de mamar en diferentesposiciones, siempre que el propio tejidomamario pueda sellar el defecto labial y/obien la madre haga el sello colocando sudedo en la zona del defecto. En el posto-peratorio inmediato de la reparación, seha observado que la alimentación precozal pecho no presenta riesgos, resultandoen una mayor ganancia de peso postciru-gía. Una vez realizada la reconstrucción,el amamantamiento no difiere de cualquierotro niño.

Una fisura en el paladar blando o durodificulta que la madre consiga colocar albebé de forma que estimule el pecho efi-cazmente. El bebé necesita apretar el pezóny el tejido glandular contra el cielo del pala-dar para presionar los conductos galactó-foros pero, si la fisura es amplia, esto no esposible. Este defecto, salvo que sea muypequeño, puede causar problemas al nopoder crearse el vacío necesario para la suc-ción, dando lugar a una succión impro-ductiva.

Se puede intentar la lactancia directa,incluso puede llegar a lograrse si la madretiene un pecho grande, elástico y un buenreflejo de eyección de leche, pero muy amenudo es necesario ofrecer un suplementomientras dura la toma con un suplemen-tador. Si el niño tiene paladar hendido,seguramente deberá mantener su suminis-tro de leche con ayuda de un extractor deleche.


Cuando lo que se presenta es la aso-ciación de fisura palatina y labio lepori-no el recibir la leche materna de formadirecta, mediante el amamantamiento esbastante difícil.

Principales estrategias para mejorarEl objetivo de las primeras succiones es

conseguir una buena relación y uniónmadre-hijo, y estimular la subida de la leche.

En general debemos de realizar unaobservación minuciosa del defecto y unaobservación rigurosa de una toma de pecho,para valorar la posibilidad de un buen sella-do. Intentar la succión cuando el pecho estélleno y el pezón protruya un poco.

Las técnicas de alimentación básica alpecho deben ser reforzadas con técnicasespeciales, y lo más frecuente será que nece-sitemos de diferentes vías de prueba e inter-vención para conseguir averiguar la quemejor funciona en cada caso. Posterior-mente, la madre y el niño necesitan apren-der cómo realizar una succión efectiva.

En caso de un defecto de labio lepori-no unilateral, sugerir que la madre dirijael pezón al lado no afecto, utilizando lasdiferentes formas de posición al pechosegún precise. Sellar la hendidura del labioleporino con la propia glándula mamariay/o el dedo de la madre.

Si existe un defecto bilateral de losdiferentes tipos de posturas al pecho, aveces se consigue un mejor agarre al pechocon la posición en balón de fútbol queconsiste en colocar a los bebés de formaque el cuerpo y las piernas queden bajolos brazo de la madre, uno a cada lado, yla cabeza y el cuello se apoyen en la mano.Los bebés deben quedar muy cerca del

cuerpo de la madre pegados a los costa-dos.

Sostener al niño en posición semiin-corporado para evitar que la leche salgapor la nariz, presionar levemente la man-díbula hacia delante y asegurar que la nucaesté ligeramente flexionada.

Si existe imposibilidad de amamantar,debemos ofrecer la posibilidad de ser ali-mentado con leche materna y deberá ser lamadre quien decida, una vez valoradas lasdificultades. Siempre se puede extraer la lechey alimentar al niño con vaso o biberón.

Algunos autores recomiendan la apli-cación de una placa ortodóncica, aplicadaal paladar del neonato, de forma que pue-da sellar el defecto (su forma y tamañodebe ir cambiando conforme el niño crez-ca) pero incluso con esto, muchos bebésseguirán teniendo mucha dificultad paramamar. Parece ser que los reflejos de suc-ción son estimulados más eficazmente porla sensación del pezón contra el paladardel bebé y, por ello, el estímulo se ve bas-tante reducido.

RECUERDE

El pronóstico para el éxito del ama-mantamiento de un niño con fisurapalatina depende del tamaño y de laposición del defecto, así como de la exis-tencia de lesiones asociadas.

Las técnicas de alimentación al pechoreforzadas con técnicas especiales deintervención consiguen que muchos deestos niños puedan ser amamantados.


Si la madre desea alimentar a su hijocon su propia leche lo puede hacermediante técnicas de extracción de lechematerna y ofertarla mediante vaso ocuchara.

El apoyo del profesional sanitario entécnicas de lactancia materna tiene unpapel crítico en implementar los cuida-dos, evaluarlos y valorar su efectividaden estos caso.

Niños con alteración neurológica y/o hipotonía

Hemos unido en el mismo epígrafe laalteración neurológica y la motora, dadoque tienen connotaciones similares en losaspectos prácticos de alimentación a tra-tar. No es nuestro objetivo hablar de lasdiferentes etiologías que pueden dar lugara dichas alteraciones ni establecer un diag-nóstico diferencial, sino dar a conocer quedichas alteraciones requieren algún trata-miento especial en términos de técnica dealimentación, y suele estar relacionadodirectamente con la severidad y duraciónde la alteración. El amamantamiento escon frecuencia posible, aunque requiere deuna serie de estrategias para optimizar suéxito.

BeneficiosLos beneficios que el amamantamien-

to proporciona a todo niño, siguen exis-tiendo cuando se presentan estas situa-ciones especiales, asociado a la mayoraceptación al favorecer la relación madre-hijo.


Los niños con alteración neurológicapueden presentar distintas anomalías en laestructura y/o función. Las alteracionesestructurales pueden implicar a la mus-culatura de la mandíbula, faringe poste-rior, paladar, epiglotis o lengua, que pue-de no estar intacta o ser demasiado débilpara completar la succión. Un reflejo desucción no rítmico altera primariamente elmecanismo de succión y con ello la capa-cidad para presionar las senos galactófo-ros y conseguir la obtención de leche. Lahipotonía de la lengua puede interferir enlos movimientos ondulatorios necesariospara la extracción de leche. La presiónnegativa necesaria para sostener el pezón-aréola en su lugar puede ser inadecuada,por lo que el niño puede no realizar unbuen sello.

Los reflejos propios del neonato desucción, deglución, búsqueda, etc. pue-den estar afectados. Estos niños puedentener toda la variedad de trastornos desucción desde ausencia o disminución delreflejo de succión, a succiones no rítmi-cas y/o ausencia o dificultad de coordi-nación succión-deglución-respiración. Porlo que un seguimiento suele ser necesariopara optimizar los esfuerzos en el ama-mantamiento.

Además, suelen presentar una hipoto-nía muscular de la cabeza y del cuello, loque dificulta aún más la posición del niñoal pecho.

Principales estrategias para mejorarEn aquellos niños que pueden ser ali-

mentados por vía oral se debe de ofrecer



el pecho. Antes y durante una toma, cuan-do el niño está utilizando los músculos ylos reflejos asociados a la alimentación,debe realizarse una observación de la posi-ción al pecho para identificar los signos dealteración neurológica y/o muscular rela-cionados con la toma.

Si la succión es débil, asegurar que elniño y la madre reciben una estimulaciónadecuada. Se pueden intentar diferen-tes estrategias: la posición con la manosujetando el pecho y a la vez la barbilla,intentar presionar la mandíbula ligera-mente, el uso de una posición más verti-cal, etc.

Las intervenciones que ayudan a mejo-rar la presión negativa y a organizar lospatrones de succión son de gran ayuda:ofrecer el pecho para que se posicione enel centro de la boca, presionar la barbillahacia abajo una vez hecho el sello y alen-tar la succión no nutritiva, facilitar el aga-rre del pecho mediante el uso de almoha-das, etc.

Las intervenciones que reducen la velo-cidad del flujo de leche materna, madrereclinada un ángulo de unos 30 º al darel pecho y una discreta compresión con losdedos en la zona de la aréola, pueden sereficaces en el niño que presenta una alte-ración en la coordinación de la succión, alevitar un mecanismo de eyección de lechedemasiado activo.

Si la succión está ausente, iniciar laextracción de leche mediante mamaderabomba y dar mediante sonda por vía oro-gástrica.

RECUERDE

En aquellos niños que pueden ser ali-mentados por vía oral se les debe ofre-cer el pecho.

El amamantamiento es posible, aunquerequiere de una serie de estrategias paraoptimizar su éxito.

Si la succión está ausente, ofertar la lechematerna tras la extracción de leche y darmediante sonda por vía orogástrica.

El apoyo y la información de los pro-fesionales sanitarios es fundamental.

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RECIÉN NACIDO INGRESADO ENNEONATOLOGÍA. EL RECIÉNNACIDO ENFERMO O PREMATURO(ASPECTOS PRÁCTICOS). EL MÉTODO DE LA MADRECANGURO

Adolfo Gómez Papí

IntroducciónCuando una pareja decide tener un

hijo se lo imagina sano, activo, con buenpeso e integrado en la familia. Pero siel bebé nace antes de tiempo, será sepa-rado inmediatamente de sus padres y sele colocará en una incubadora. Cuantomás inmaduro sea, más cables y tubosllevará y su aspecto será más llamativo.Ante esta situación, es muy probable quelos padres experimenten sentimientos deduelo, culpa, preocupación e, incluso,rechazo.

Los avances en neonatología han con-seguido reducir la mortalidad y morbili-dad neonatales de forma significativa entodos los países desarrollados. En la actua-lidad, los prematuros salen muy pronto delestado crítico y permanecen mucho tiem-po en buenas condiciones ingresados en lasUnidades Neonatales. Hasta hace poco, nose permitía que salieran de la incubadoray no debían tocarse, no fuera que se infec-taran. Por otra parte, estos bebés tan inma-duros a menudo recibían estímulos tácti-les agresivos (sólo se les tocaba para pin-charlos o explorarlos), oían el ruido con-tinuo del motor de la incubadora y esta-ban sometidos a la luz durante las 24 horasdel día.

Beneficios de la lactancia materna para el prematuro (ver también capítulos A-5 y A-8)

La leche de la propia madre es la ali-mentación preferida para el prematuro porsu composición única, la mayor biodispo-nibilidad de sus componentes, sus propie-dades inmunológicas y la presencia de enzi-mas, hormonas y factores de crecimien-to. Además, le protege frente a la entero-colitis necrosante (ECN), lo que permiteuna estimulación con alimentación enteralprecoz.

La dieta también afecta a la flora intes-tinal. Los prematuros alimentados conleche de su propia madre, que es rica enprobióticos, tienen floras intestinales menospatógenas que los que reciben fórmulasartificiales, en los que predominan los gér-menes hospitalarios que son los que cau-san las ECN.

Se ha descrito que los prematuros ali-mentados con leche materna alcanzan uncoeficiente intelectual ligera pero signifi-cativamente superior a los alimentados confórmulas. Además, al alimentar a su hijocon su propia leche, la madre es conscien-te de que juega un papel importante en loscuidados del niño y, cuando éste se coja alpecho, podrá relacionarse mucho más ínti-mamente con él. La relación madre-hijocontinuada y estrecha se considera tanimportante que, por sí sola, podría expli-car el aumento del coeficiente intelectualdescrito en estos niños.

La leche de madre de prematuro con-tiene ácidos grasos de cadena media y lar-ga en una proporción (ω6 / ω3 =2) idén-tica a la de las membranas celulares de laretina y del SNC, que se ha relacionado


con el mayor coeficiente intelectual queantes nombrábamos y con la menor inci-dencia y gravedad de la retinopatía del pre-maturo y de la displasia broncopulmonar.

Procesamiento de la leche materna (Tabla I)

Para la extracción de leche no es nece-sario más que el lavado de manos y uñasde la madre y la ducha diaria; usar unsacaleches eléctrico graduable, que es elmétodo con el que se consigue una mayorproducción de leche y mayor cantidad degrasa; iniciar la recogida lo antes posible,para evitar la contaminación por E. coli;y usar recipientes sólidos con tapa, paraevitar la contaminación y la oxidación dela leche.

En cuanto a la conservación de la leche,a temperatura ambiente permanece inal-terada durante 4 horas, en nevera 48 horasy en congelador, a -20ºC, 6 meses.

Es preferible no descongelarla o calen-tarla en microondas porque se ha descritoque se reduce su contenido en IgA, lisozi-ma y vitamina A, y se favorece el creci-miento de E. coli, por lo que se recomien-da el baño maría.

No hacen falta controles bacterioló-gicos. Cuando se hacen cultivos seriadosde la leche recién extraída se observa quecrecen colonias de gérmenes de la flora cutá-nea materna y, sin embargo, en los prema-turos no se describen consecuencias deri-vadas de su ingestión. Además, con la prác-tica rutinaria de cultivos se pierden unosmililitros de leche que pueden resultar pre-ciosos para la alimentación del prematuro.

La forma de administración de la lecheal prematuro depende de que tenga refle-jo de succión. Se administrará por sondagástrica en "gavage" intermitente o se colo-cará el niño directamente al pecho. Admi-nistrada en perfusión continua, la leche pier-de gran parte de su grasa en las paredes dela jeringa y del tubo, y corre el riesgo dealterarse al permanecer cerca de las 4 horasa temperatura ambiente. Si el prematurono tolera esta forma de administración, serecomienda la perfusión continua de la lechedurante períodos no superiores a una horay agitar frecuentemente la jeringa.

Se recomienda estimular la succiónmientras se administra la toma por son-da (succión no nutritiva), porque mejorala tolerancia de la alimentación por son-da, facilita la transición a la alimentaciónoral y disminuye la estancia hospitalaria.


TABLA I. Procesamiento de la leche de madrede prematuro

• Extracción: – Higiene: lavado de manos y uñas – Sacaleches eléctrico graduable – Lo antes posible – Recoger en recipientes sólidos con tapa

• Conservación:– A temperatura ambiente: 4 horas – En nevera (4ºC): 48 horas – En congelador (-20ºC): 6 meses

• No descongelar o calentar en microondas

• Control bacteriológico:– No hacen falta cultivos

• Administración:– Sin reflejo de succión: Sonda gástrica, en

"gavage" (estimular la succión)– Con reflejo de succión: tomas al pecho

Método de la madre canguro (MMC)En 1979, los doctores Rey y Martí-

nez del Hospital de S. Juan de Dios deBogotá, iniciaron un programa de cui-dados del prematuro que, en síntesis, con-sistía en colocarle en contacto piel conpiel entre los pechos de su madre, ali-mentarle con leche materna, adelantarleel alta y seguir con el método canguro enel domicilio.

En el primer Workshop sobre el MMC,(Trieste, Italia, 1996), se definió el MMCcomo el contacto piel con piel entre madrey recién nacido prematuro lo más precoz,continuo y prolongado posible con lac-tancia materna, para que madre y reciénnacido se beneficien de sus ventajas. Se des-cribieron los beneficios del MMC y, ade-más, se diseñaron unas pautas para la prác-tica del MMC en hospitales de tercer nivelde países desarrollados, donde el MMC sepractica de forma intermitente, cuando elprematuro está estable y sólo en el mediohospitalario.

Beneficios del MMCDurante el MMC, las variables fisio-

lógicas del prematuro permanecen nor-males, la temperatura es estable, la res-piración se hace regular y profunda y lafrecuencia cardíaca se estabiliza o aumen-ta ligeramente. La mayoría de prema-turos están relajados (manos abiertas)y en pocas ocasiones se muestran incó-modos (puños cerrados, muecas). Dehecho, están tan a gusto que normal-mente están dormidos o duermen pro-fundamente. Y si están despiertos, losencontramos en alerta tranquila, miran-do a su alrededor e, incluso, esbozando

una sonrisa. Durante el MMC, lasmadres miran a sus hijos, les tocan, lessonríen, les hablan (y les cantan cancio-nes infantiles) y, cuando se sienten másseguras, juegan con ellos.

Se han descrito numerosas ventajasdel MMC sobre el método tradicional(incubadora): mejor termorregulación,aceleración de la adaptación metabólicade los prematuros, menor riesgo de infec-ciones (incluidas las nosocomiales), faci-litación de la lactancia materna, mayorganancia de peso, reducción de los epi-sodios de apnea, reducción de la estan-cia hospitalaria y aumento de la con-fianza de las madres en el cuidado de sushijos.

Los prematuros alimentados conleche materna que están sometidos alMMC sufren menos infecciones noso-comiales.

La madre segrega IgA específicas fren-te a los gérmenes de su piel y frente a losgérmenes del área neonatal que ella ha idoincorporando y que son los responsablesde las infecciones nosocomiales.

Tras haber practicado el MMC duran-te su estancia hospitalaria, a las 37 sema-nas post-concepcionales la madres refierenmenos depresión y perciben a sus bebésmenos anormales. Y se describe una mayorpuntuación en la escala de desarrollo men-tal de Bayley (de 5 puntos de media) enestos bebés a los 6 meses de edad corregi-da.

Instauración del MMCEs tributario del MMC el prematuro

de cualquier edad gestacional (aunque sóloestá probado en mayores de 27 semanas


post-concepcionales), de cualquier peso ycon cualquier tipo de enfermedad, mien-tras sea tolerado por el binomio madre-hijo y por la Unidad Neonatal. Para quelos beneficios del MMC sean superiores alestrés producido por la manipulación delprematuro, el MMC debe durar al menosuna hora.

Se debe ofrecer a todas las madres y esparticularmente beneficioso para lasmadres adolescentes y para aquellas conproblemas sociales. En muchos casos, elMMC lo practica también el padre. Lamadre y el padre pueden ser substituidospor cualquier otro familiar que indiquen,siempre que la Unidad Neonatal lo con-sidere razonable.

La Unidad Neonatal debe adoptar unapolítica de puertas abiertas, debe proveera la madre una silla cómoda y la informa-ción adecuada sobre el MMC, debe incor-porar un protocolo de lactancia maternay de MMC en prematuros, y su plantilladebe estar adiestrada en la práctica deambos protocolos.

MMC. Recomendaciones prácticas 1. Informar previamente a las madres

de las ventajas y de la técnica delMMC.

2. Hacer coincidir el MMC con los hora-rios de las tomas.

3. La madre debe estar sentada, con subebé prematuro de cara a ella, en con-tacto piel con piel.

4. Asegurar un buen contacto entre la piel:. • Recortar la parte anterior del pañal,

para que sólo le cubra la regiónpubiana.

• Aunque no es imprescindible, cubrir-le la cabeza con un gorro de algodón.

• La madre debe llevar ropa que pue-da abrirse por delante. Es preferi-ble que se quite el sujetador.

5. Mantener la misma monitorización quellevaba en la incubadora.

6. Cubrir la espalda del prematuro conuna toalla o con la ropa de la madre.

7. No limitar la duración del MMC que,a ser posible, debe ser superior a 1 hora.


Figura 1. Alimentaciónpor sonda y MMC.

Figura 2. Actitud delprematuro durante elMMC.

Figura 4. Actitud de lamadre durante elMMC.

Figura 3. MMC ytoma al pecho.


8. Permitir al prematuro succionar elpecho.

LM en prematuros sin reflejo de succión.Recomendaciones prácticas1. Aconsejar a las madres menos predis-

puestas que alimenten a su bebé con suleche.

2. Iniciar la extracción lo antes posi-ble.

3. La leche "final" es la más rica en gra-sas: extraer leche hasta 2 minutos des-pués de la última gota (unos 10-15minutos en total).

4. Congelar la leche sobrante de los pri-meros días.

5. Administrar por sonda gástrica conestimulación del reflejo de succión (teti-na o pecho).

6. A partir de la 3º semana, mezclar laleche reciente con la de los primeros días.

7. La madre produce más leche:• Durante el MMC.• Con sacaleches de bombeo doble.• Viendo a su hijo/a.• Si se extrae la leche cada 2 horas

durante el día y cada 3 horas por lanoche.

LM en prematuros con reflejo de succión.Recomendaciones prácticas1. Realizar la toma al pecho durante el

MMC.2. Pueden succionar correctamente el

pecho desde la semana 32 post-con-cepcional.

3. Toleran antes y mejor la succión delpecho que la toma de biberón.

4. Les facilita la toma que extiendan unpoco la cabeza y la posición en balónde rugby.

5. En algunos prematuros puede ser útilla pezonera.

6. Las tomas se hacen largas e incomple-tas, porque se cansan y se duermen.Puede ser necesario administrar másleche después de la toma o hacer lastomas más frecuentes.

7. Es preferible utilizar la cucharilla paralas tomas sin la madre. Si se utilizanbiberones, se tendrá que resolver laposible confusión del pezón antes delalta del prematuro.

8. Una vez en su domicilio, la lactanciamaterna debe ser a demanda perocomo mínimo cada 2 horas duranteel día y cada 3 durante la noche, has-ta que hagan las tomas como los naci-dos a término.

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MÚLTIPLES


Amamantar más de un bebé (gemelos,trillizos o cuatrillizos) es un reto impor-tante para la madre. Muchos de ellos serán,además, prematuros, lo cual puede aumen-tar la dificultad, a la vez que aumenta lanecesidad de utilizar leche materna. Elaumento de la incidencia de embarazosmúltiples en la mayoría de países desarro-llados, en relación con el auge de las téc-nicas de reproducción asistida, hace quesea una situación cada vez más frecuente.

Existen importantes variaciones en lasseries que analizan la frecuencia y el éxitode la lactancia materna en gemelos. Gru-pos de madres especialmente motivadastienen unos resultados muy similares a losobtenidos en bebés únicos pero, en gene-ral, tanto la frecuencia de inicio como laduración son menores.

Todas las madres de embarazos múlti-ples están preocupadas por la dificultadque supone cuidar a dos o más bebés a lavez. En el caso de la lactancia materna seañade además el temor a no tener lechesuficiente y a que suponga una mayor exi-gencia de dedicación de tiempo a los bebés.

Producción de leche La existencia de las antiguas “nodri-

zas” o “amas de leche”, que amamanta-ban a varios bebés a la vez, es un ejemplohistórico de cómo la cantidad de leche dela madre se adapta a las necesidades. Exis-ten diferentes estudios que demuestran,mediante diferentes métodos (doble pesa-

da de la madre, por ejemplo), que el volu-men de leche producido por madres degemelos es el doble del que producen lasmadres de bebés únicos. Esta mayor pro-ducción de leche exige, naturalmente, unmayor aporte nutricional para la madreque lacta, como ocurre también durante elembarazo de múltiples.

Tiempo de dedicación El tiempo de dedicación tiene mucha

importancia, ya que la fatiga y el estrés dela madre pueden dificultarle mucho los pri-meros meses de vida de sus bebés. La lac-tancia materna no se puede delegar, comoel biberón. Sin embargo, utilizando siste-mas para amamantar simultáneamente alos dos gemelos (lactancia simultánea) seahorra mucho tiempo y se ha comproba-do que no es tan diferente al de la lactan-cia con biberón.

¿Cómo mejorar el éxito de la lactanciamaterna en gemelos o más múltiples?

Existen pocos trabajos controlados queanalicen la eficacia de diferentes estrate-gias, y sólo para gemelos. Parece claro quedurante el embarazo deben recibir mayorapoyo e información que en el caso deembarazo único. Una vez se ha producidoel nacimiento, las estrategias que handemostrado ser eficaces son aquellas en lasque se combina una colocación al pecholo antes posible de los bebés (o de uno sólosi el otro no puede), junto con el inicio pre-coz de la estimulación del pecho (median-te masaje, expresión manual o sacaleches),y la introducción de suplementos de leche


de la madre o de leche artificial en cuan-to sea necesario (no hay que olvidar quemuchos son prematuros, de edad gesta-cional límite o de bajo peso para la edadgestacional). Si ambos bebés son a térmi-no y capaces de cogerse bien al pecho, esposible que no necesiten suplemento. Sison de edad gestacional límite o prema-turos leves y uno de ellos no se coge o secoge con dificultad, habrá que iniciar ense-guida estimulación del pecho y suplemen-to. Si la prematuridad es más importantey ninguno de ellos puede coger el pecho,habrá que estimular ambos pechos e ini-ciar suplemento de inmediato.

Inicialmente es mejor dar el pecho ademanda individual de cada bebé y alter-nando los pechos con cada uno de ellos.Una vez la lactancia se va instaurando y lamadre ya se siente más segura, hay queintentar agrupar las tomas y efectuar lac-tancia simultánea. Existen diferentes pos-turas que permiten amamantar ambosbebés a la vez: la postura en balón de rugby(Fig. 1), la postura cruzada sobre la madre(Fig. 2) y la postura paralela (Fig. 3).

Tanto durante su estancia hospitalariacomo en el período inmediato al alta, la

madre necesitará un apoyo importante porpersonal bien preparado y motivado. Conesta estrategia muchos gemelos se dan dealta con lactancia mixta, pero el porcen-


Figura 1. Postura en balón de rugby.

Figura 2. Postura cruzada sobre la madre.

Figura 3. Postura paralela.


taje que consigue lactancia materna exclu-siva o casi exclusiva en las semanas siguien-tes es alto.

La lactancia materna exclusiva o casiexclusiva es posible también en trillizos ycuatrillizos y existen casos publicados quelo demuestran y explican el apoyo pres-tado a la madre y la estrategia utilizada.Sin embargo, para trillizos o cuatrillizosno existen estudios controlados quedemuestren la eficacia de una estrategiaconcreta.

RECUERDE

La lactancia materna en gemelos o múl-tiples de mayor orden es perfectamen-te posible, aunque en algunos casos hayaque utilizar suplementos.

La estrategia que ha demostrado ser efi-caz en estudios controlados en gemelosse basa en información durante el emba-razo, inicio precoz de las tomas direc-tas o de la estimulación del pecho, intro-ducción de suplementos en cuanto sea

necesario, lactancia simultánea lo antesposible y apoyo durante la estancia y alalta hospitalaria.

La información y el apoyo durante elembarazo, durante los primeros días ydespués del alta son fundamentales.

BIBLIOGRAFÍA

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RELACTACIÓN, LACTANCIAINDUCIDA Y COMPARTIDA

Jesús Martín-Calama

La lactancia por una madre diferen-te a la biológica ha sido muy frecuenteen otros momentos. Especial relevanciatuvieron las nodrizas, que lo hacían porinterés económico y en las que se llega-ron a documentar producciones de lechede más de 3 litros diarios. Pero tambiénhay referencias de bebés amamantadospor tías y sobre todo abuelas, cuando lamadre fallecía en el parto. La lactanciacompartida o inducida se hizo rara en lospaíses industrializados con la crisis pro-vocada por los productos artificiales. Enel resto del mundo continuó siendo unapráctica relativamente frecuente. Con larecuperación del interés por la lactancia,ha aumentado el número de mujeres quesolicitan ayuda para retomar lactanciasabandonadas o amamantar a bebés adop-tados.

En España, en el momento del par-to, casi todas las mujeres han decididosi desean o no, dar el pecho a sus hijos.Las que no quieren amamantar, lo hacenpor motivos que para ellas son justifica-dos y no suelen modificar su decisión.Entre las que inician la lactancia, bastan-tes abandonan pronto, por la tensión queles crea no saber si están produciendo sufi-ciente leche, o por las dificultades del ini-cio (rechazo, mal agarre, retraso en lasubida), o sencillamente porque no estánbien asesoradas. Días después, desapare-cida la ansiedad que llevó al abandonoy recuperadas del bajón emocional del

posparto, algunas de estas madres con-tactan con otras que fueron capaces desuperar las mismas dificultades y deseantener una segunda oportunidad. Sin sermuy numerosas, estas situaciones son cadavez más frecuentes, y exigen ayuda exper-ta; aunque en realidad están poniendo enevidencia la necesidad de mejorar la asis-tencia a las madres lactantes en los pri-meros días, para evitar que se produzcael primer abandono.

TABLA I. Definiciones

Relactar: Volver a amamantar al hijo biológicotras haber interrumpido totalmente lalactancia.

Lactancia inducida: Amamantamiento deun bebé por una madre diferente a labiológica y que no ha tenido un embarazoprevio.

Lactancia compartida o cruzada: Lactanciade un bebé por una madre diferente a labiológica que amamanta simultáneamenteo ha amamantado recientemente a supropio hijo. (Equivale a la antigua lactanciamercenaria realizada por nodrizas).

Galactorrea: Producción de leche por la mamafuera de la lactancia, o mantenimientode la producción después de 3 meses deldestete, sin intención de amamantar.

Lactogogos: Sustancias o medicamentos alos que se les atribuye efectos positivossobre la producción de leche.

Lactancia en tándem: Lactancia por la mismamadre a dos hijos propios de diferenteembarazo, o bien a uno biológico y unoadoptado.


Es más frecuente que la petición de ayu-da para relactar provenga de madres quetienen hijos prematuros o enfermos a losque no amamantaron inicialmente y quie-ren hacerlo cuando la situación del hijo lopermite; o bien porque sea la madre la queha estado enferma y no ha podido dar elpecho durante un tiempo.

En cuanto a la lactancia inducida, ennuestro país se centra casi exclusivamenteen los hijos adoptados. Conseguir que estosniños mamen de la madre adoptiva supo-ne un refuerzo espectacular del vínculoafectivo, independiente de la cantidad deleche que puedan obtener.

¿Cuándo se debe proponer la relactación?

Cuando un profesional entusiasta con-tacta con una madre que ha interrumpidola lactancia recientemente por motivossuperables, siente la tentación de invitarlaa intentarlo de nuevo. Sin embargo, laexperiencia dice que la relactación sólo fun-ciona bien cuando la iniciativa parte de la

propia madre y ésta tiene el suficiente cora-je para sobreponerse a las dificultades quele va a plantear.

El primer paso a dar con las madresque piden una segunda oportunidad esconfirmar que el interés por lactar no res-ponde a un sentimiento de culpabilidad.De ser así hay que dejar muy claro queno se es peor madre por el hecho de uti-lizar biberón y no recomendar la relac-tación hasta que se supere ese sentimien-to.

Relactar es más complicado que lactarpor primera vez. Merece la pena repasarcon cuidado los motivos que provocaronel fracaso en el primer intento para com-probar que son superables. Entre ellos, esmuy frecuente el conflicto entre la imagenidealizada de lactancia que la madre teníaantes del parto, con la realidad que seencontró, y también la falta de apoyo téc-nico y emocional. Cuando las madresoptan por la relactación tienen dos ven-tajas: ya conocen las dificultades a las quese van a enfrentar, y han superado la eta-pa de inestabilidad emocional de las pri-


TABLA II. Lactagogos utilizados en la relactación y lactancia inducida

Medicamento Dosis diaria Duración del tratamiento

Sulpiride 150 mg al día repartidos Dos semanas en tres dosis Se pueden mantener dosis de 50-100 mg

durante tiempo prolongado

Metoclopramida 30-45 mg al día en tres dosis 15 días

Domperidone 90 mg al día repartidos en Entre 3 y 8 semanastres o cuatro dosis

meras semanas que las hace más vulnera-bles.

En el segundo intento conviene dejarbien claro desde el principio que la relac-tación va a ser complicada, que va a exi-gir mucha dedicación, que es posible queno se consiga la lactancia exclusiva y queexiste el riesgo de volver a fallar. Pero conla misma claridad hay que decir a estasmadres que no van a estar solas, que vamosa supervisar la evolución de cerca, que suhijo no va a correr riesgos y que merece lapena intentarlo. En resumen se trata de sermuy realistas, con una buena dosis de entu-siasmo.

Si el profesional no ve claras las posi-bilidades de éxito o la madre no demues-tra suficiente interés, es preferible nointentar la relactación, porque un segun-do fracaso arruinaría la confianza de lamadre en sí misma para futuros emba-razos.

Con las madres adoptivas es impres-cindible explicar claramente todas las difi-cultades que pueden surgir, para evitar quela madre se cree expectativas irreales queluego se traduzcan en problemas añadidos.Y no está de más ampliar estas explicacio-nes a los familiares más próximos parainvolucrarlos en la empresa y conseguir suapoyo.

¿Qué posibilidades hay de éxito?El éxito no siempre se mide por la can-

tidad de leche fabricada. Las madres deniños adoptados se muestran enorme-mente satisfechas sólo con conseguir quesu hijo succione, independientemente dela cantidad de leche que fabriquen, y entre

las que intentan la relactación tras un fra-caso inicial, demostrarse a sí mismas quepueden dar el pecho también supone unmotivo suficiente de satisfacción aunqueno consigan hacerlo de forma exclusiva.El 75% de las madres que intentan larelactación o la lactancia inducida lohacen para favorecer el vínculo afectivocon su hijo, y sólo una cuarta parte porlas ventajas de la leche materna. Pero ade-más ocurre que el porcentaje de éxitossuele ser elevado. Mas del 50% consiguenretirar completamente los suplementosa los dos meses de comenzar el programade relactación.

El inicio casi nunca es fácil. De cadatres niños que inician la relactación, unoacepta bien el pecho y succiona con inte-rés, otro se muestra indiferente con unasucción pobre, y el otro da signos de recha-zo. Si la madre dedica tiempo, tiene pacien-cia y persevera, a los 15 días dos de cadatres se han adaptado bien al pecho y suc-cionan correctamente.

La edad del niño y el tiempo que haestado sin amamantar repercuten en eléxito. Los hijos biológicos aceptan mejorel pecho si tienen menos de 3 meses,mientras que entre los adoptados la líneadivisoria se sitúa en las 8 semanas. Enambos casos las expectativas son mejo-res cuanto más joven es el bebé. Y al con-trario, la lactancia es más difícil cuantomás tiempo ha pasado el niño sin ama-mantar.

Entre los prematuros o recién naci-dos ingresados por enfermedad, tienenmás facilidad para adaptarse al pecho losque fueron alimentados sin utilizar teti-nas de biberón, y aquellos cuyas madres


realizaron vaciamiento periódico de susmamas.

Técnica de la relactación Para que la mama fabrique leche se

necesitan tres cosas: 1. Cierto grado demaduración anatómica. 2. Estímulo hor-monal que permita la diferenciación y elinicio de la actividad secretora. 3. Vacia-do frecuente de la leche producida.

No es necesario un gran desarrollo delárbol de conductos. De hecho inclusoalgunos recién nacidos fabrican leche, apesar de contar con un sistema de con-ductos muy rudimentario. Como la invo-lución de los alvéolos y conductos termi-nales tarda en completarse unos mesestras la interrupción de la lactancia, el des-arrollo anatómico no suele ser obstácu-lo para la relactación. En el caso de la lac-tancia inducida se necesitan unas sema-nas para que el estímulo hormonal con-siga los cambios necesarios en el epitelioy los conductos, aunque pueden aparecergotas del leche en 7-10 días. Si las madresconocen con antelación cuándo van a reci-bir al niño adoptado se puede mejorarel desarrollo glandular con tratamientocombinado de estrógenos y progesterona,que se interrumpe bruscamente al iniciarla succión.

La mejor forma de estimular la libe-ración de prolactina es la succión delpezón. Cuanto más cerca está el momen-to del parto, mayor es la cantidad de pro-lactina liberada. También influye la cali-dad de la succión. Una posición correctafavorece el acoplamiento de la boca ymejora la potencia del estímulo. En el caso

de lactancia inducida la cantidad de pro-lactina que libera la succión es inicialmentemás baja y conviene potenciarla con el usode fármacos.

En cuanto al vaciado, lo mismo quepara la lactancia de primera intención, esimprescindible una buena succión por par-te del niño, y hasta que sea efectiva, pue-de ser necesario utilizar bombas eléctricasde extracción. Como entonces, el estréscontinúa siendo un enemigo importantepor el bloqueo que provoca en la respues-ta de la oxitocina, imprescindible para unbuen vaciado alveolar. Ha resultado útilpropiciar un contacto prolongado piel-pielentre la madre y el hijo, tanto en casos derelactación como de lactancia inducida.Muchas madres han encontrado ayudaacostándose sin ropa con sus bebés, ofre-ciendo el pecho a menudo y por tiempoprolongado.

Está muy extendido el consejo de “darel pecho muchas veces al día incluso duran-te la noche”, para potenciar al máximo laproducción de leche. Sin embargo, si lamadre se toma muy en serio esta reco-mendación, pronto se encuentran agotaday desanimada, porque no ve la recompen-sa a todo el esfuerzo que hace. Aunque larespuesta sea un poco mas lenta es prefe-rible que la madre no llegue a fatigarse enexceso sobre todo al principio, porque lafatiga disminuye las respuestas hormona-les y favorece el desánimo. Dar el pechocada dos o tres horas durante el día y conalgún intervalo más prolongado durantela noche, es suficiente la primera semana.Después de los primeros 7-10 días, las fuer-zas flaquean, es el momento en que másapoyo necesitan las madres, porque la apa-



rición de las primeras gotas de leche estáa punto de ocurrir.

En ocasiones, el retraso es mayor, debi-do a que los ovarios han reanudado su acti-vidad tras la interrupción previa de la lac-tancia. Sin embargo, en pocos días bajanlos niveles de progesterona y el efecto sobrela producción es aún más notorio. Bastacon tener paciencia algún día más, pero sedebe explicar esta posibilidad a la madrepara animarla a esperar.

Los bebés deben recibir suficiente apor-te de leche mientras se espera a que lamadre fabrique leche propia. Disminuir elvolumen de leche suplementaria o diluir-la, con objeto de que el hambre anime alos niños a succionar el pecho con másfuerza han sido contraproducentes.

También es habitual recomendar a lamadre suplementos en la dieta o mayoringesta de líquidos, aunque probablemen-te la única utilidad de esta recomendaciónsea que la madre sienta que estamos máspendientes de ella.

Para un bebé hambriento, succionarun pecho con poca leche no sirve de con-suelo. Al contrario le provoca irritación,hace que llore con fuerza y que lo recha-ce pronto. Por eso, una vez que comienzala secreción de leche, hasta que se haceabundante, las madres deben adelantar-se a la petición de comer de sus hijos, ofre-ciéndoles el pecho antes de que lloren yatrasar poco a poco la administración desuplementos.

En las semanas siguientes, la madrenotará que su pecho se va cargando entrelas tomas. Es el momento de iniciar la dis-minución en el volumen de leche suple-mentaria. Suele resultar más sencillo

comenzar a retirar los suplementos en lastomas de la mañana. El aumento en la fre-cuencia de las tomas de pecho es más efec-tivo ahora que al inicio de la relactación,contando siempre con las fuerzas de lamadre.

Apoyo farmacológico y suplementadores

La metoclopramida es el fármaco máscitado en los trabajos publicados sobrerelactación, sin embargo existe una ampliaexperiencia con el uso de sulpiride, que ennuestra opinión aporta dos ventajas sobrela metoclopramida: por un lado los efec-tos secundarios para la madre son meno-res (sólo somnolencia leve los primerosdias), y por otro, su efecto antidepresivoayuda a superar los posibles baches aní-micos. Sulpiride provoca galactorrea enmujeres que reciben tratamiento por depre-sión, y ha demostrado ser eficaz paraaumentar le producción de leche de formatransitoria, tanto en madres con lactanciaordinaria como en relactación. Se aceptaque el estímulo de la producción de lechedepende del aumento de prolactina queprovoca, pero es posible que en las madreslactantes, al disminuir la ansiedad, evite elefecto inhibidor que ejerce la ansiedadsobre el reflejo de eyección, aumentandola eficacia del vaciado, y secundariamentela producción de leche. La dosis utilizadaes de 150 mg al día repartidos en trestomas durante un tiempo variable entredos y cuatro semanas.

Igual que a otros fármacos, se ha res-ponsabilizado a sulpiride de disminuir laconfianza de las madres en sus propias


posibilidades, creándoles una dependenciapsicológica. Es cierto que muchas de lasmadres que utilizan sulpiride, se resisten asuspenderlo completamente porque notanque baja su producción. Según nuestrosconocimientos actuales el aumento de pro-lactina juega un papel importante en el ini-cio de la lactogénesis pero no hay relaciónentre los niveles de prolactina y la canti-dad de leche fabricada una vez que la lac-tancia está bien instaurada, por lo que elempleo prolongado de sulpiride no estaríajustificado. Pero, como no se han encon-trado efectos negativos con el uso prolon-gado de sulpiride, ni en las madres lactan-tes ni en sus hijos, tampoco debe preocu-par que algunas madres continúen condosis bajas de sulpiride 50 mg/día, duran-te unos meses.

Los suplementadores se utilizan paraaportar la leche artificial que el niño nece-sita hasta que la madre inicia su produc-ción propia. Constan de un reservorio don-de se coloca la leche, generalmente colga-da del cuello, y un tubo de plástico fino yblando que lleva la leche desde el reser-vorio al extremo libre que se introduce enla boca del niño durante la succión. Estándiseñados para que la leche salga sólo sihay presión negativa de la succión y nosimplemente por efecto de la gravedad.Inicialmente las madres necesitan ayudapara introducir la sonda en la boca mien-tras ellas tratan de meter el pezón, peropronto consiguen apañarse solas.

Los suplementadores consiguen que loslactantes que rechazan inicialmente elpecho y los que se enfadan al succionar unpecho vacío encuentren un premio inme-diato que les anima a continuar succio-nando. Además evitan la confusión con lastetinas de biberón.

Se han utilizado otras formas para ofre-cer el suplemento de leche que necesitan losniños hasta que la mama recupera su pro-ducción, como cucharillas, jeringas, peque-ñas tazas o el goteo de leche directamente enla boca del niño. Todas ellas intentan evitarel uso de tetinas que puedan confundir alniño cuando se enfrente al pecho materno.

RECUERDE

Relactar no es la forma adecuada desuperar un complejo de culpabilidad.

No todas las madres son capaces derelactar.

Antes de iniciar la relactación hay queanalizar las causas del fracaso previo.

La base de la relactación es dedicar tiem-po, tener paciencia y apoyo profesional.

El uso de sulpiride y de relactadores esde gran utilidad


BIBLIOGRAFÍA

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C. Dudas más frecuentes de madres y profesionales

Dentro de los contenidos de la pági-na del Comité de Lactancia Materna dela AEP (www.aeped.es/lac-mat/foros/index.htm) desde Marzo de 2002 vienenfuncionando dos foros, uno para padres(FP) y otro para profesionales (FPRO), endonde los miembros del Comité, de for-ma rotatoria, contestan las preguntasplanteadas. Hemos revisado todos losmensajes enviados a los foros desde el 1de Marzo de 2002 hasta el 31 de Diciem-bre de 2003 analizando su contenido ylos aspectos más relevantes. A continua-ción detallamos los hallazgos que hemosencontrado.

MENSAJES ENVIADOS A LOS FOROS

En el FP y en el FPRO se han recibido771 y 75 preguntas que han originado 765y 84 respuestas por parte del Comité res-pectivamente (Tabla I). Aunque en reali-dad se han recibido 165 preguntas en elFPRO, las otras 80 han sido formuladaspor padres que se equivocaron de foro por

lo que las hemos clasificado como si lashubiesen hecho en el foro de padres. Ade-más, también ha habido mensajes de otrosusuarios (respuestas, comentarios, puntosde vista, etc.) que han llegado hasta los 941mensajes en el FP.

Con arreglo a la dirección de correodesde donde se enviaron los mensajes,hemos podido averiguar que han partici-pado 61 y 442 personas distintas en elFPRO y FP respectivamente. Las 75 pre-guntas del FPRO fueron realizadas por58 usuarios (los otros 3 sólo participaronrespondiendo a alguna pregunta) y el 86%de ellos tan sólo hizo 1 pregunta. En elFP, aunque hay madres entusiastas conabundantes participaciones que respon-den a multitud de mensajes, las 771 pre-guntas fueron realizadas por 383 madres(también aquí hubo 59 madres que sólorespondieron sin hacer ninguna pregun-ta). El 65% de ellas formuló sólo 1 pre-gunta y el 92% menos de 4 preguntas.Globalmente, un 45% de las madres hanparticipado en el foro en más de 1 oca-sión.

Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años de funcionamiento del foro de lactancia materna de la AEPJuan José Lasarte Velillas, Jesús Martín-Calama

1

CARACTERÍSTICAS DE LOSPARTICIPANTES

Por sexos, la mayoría de los mensajesdel FP han sido enviados por mujeres(98%) y en el FPRO la participación mas-culina ha sido del 23% (Tabla II). En nues-tra opinión, este hecho puede ser conse-cuencia tanto del mayor número de muje-res entre este tipo de profesionales comode una mayor preocupación de éstas porla lactancia materna.

Como parece lógico, el 95% de las par-ticipantes en el FP fueron madres lactan-tes, aunque un número no despreciable demujeres gestantes también plantearon susdudas anticipándose a futuros problemas(Tabla III). En el FPRO, la cuarta parte delos participantes fueron pediatras, un 13%médicos de familia y un 8% matronas y

enfermeras. Incluimos como profesionalesa miembros de grupos de apoyo ya quegeneralmente se trata de personas exper-tas en temas de lactancia cuyas preguntasplantean en muchos casos dificultades espe-ciales. Un 39% de los profesionales pre-firieron no identificarse.

En el FPRO, el 70% de las preguntasoriginaron sólo 1 mensaje de respuesta ysólo un 2% tuvieron más de 3 mientras queen el FP, aunque un 50% de las preguntassolo tuvieron una respuesta, fue mucho másfrecuente encontrar preguntas con nume-rosas respuestas e intervenciones (Fig. 1).

En la mayoría de las preguntas del FPlas madres facilitan la edad de sus hijos.En el FPRO los autores sólo refieren laedad del niño en unas pocas preguntas yaque suelen ser más genéricas y no es un lac-tante concreto quien origina la cuestión


TABLA I. Número total de preguntas y respuestas enviadas a los foros

Foro padres Foro profesionales Total

Preguntas 771 75 846

Respuestas del Comité 765 84 849

Otras respuestas 941 20 961

Total mensajes 2.477 179 2.656

TABLA II. Distribución de los participantes por sexos

Foro padres Foro profesionales Sexo N % N %

Femenino 1.670 98 69 73

Masculino 41 2 22 23

Desconocido 1 4 4

Total 1.712 100 95 100

como ocurre en el FP. En el 65% de las oca-siones en las que los profesionales pre-guntaron refiriéndose a una edad concre-ta, fue acerca de niños recién nacidos. Enel FP la mediana de edad de los hijos fue

de 4 meses, siendo el 70% de ellos meno-res de 6 meses y el 90% menores de 1 año.También hubo consultas por lactantes demás edad, siendo el mayor de ellos de 4años (Fig. 2).

341Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años ...

TABLA III. Tipo de participantes en los foros

Foro de profesionales Foro de padresN % N %

Pediatras 24 25 Lactantes 1.618 95

Med. familia 12 13 Gestantes 36 2

Otros médicos 1 1 Otros 13 1

Matronas / Enferm. 8 8

Desconocidos 45 3

Grupos de apoyo 6 6

Otros profesionales 7 7

Desconocidos 37 39

Total 95 100 Total 1.712 100

50

100

150

200

250

300

350

400

0

Núm

ero

de p

regu

ntas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15Número de mensajes/pregunta

Foro padres Foro profesionales

Figura 1. Mensajes que origina cada pregunta.

Los mensajes recibidos en el FPRO sehan mantenido estables desde el comienzode su funcionamiento, con una media de

8,5 mensajes al mes (IC 95%: 6-11; DE=5,4). Sin embargo, en el FP el número depreguntas ha ido aumentando mes a mes


0Edad (meses)

100

Núm

ero

de la

ctan

tes

80

60

40

20

02 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 27 30 41 48

Figura 2. Distribución de la edad de los hijos en el foro de padres.

500

Núm

ero

de m

ensa

jes

Respuesta Respuesta Comité

400

300

200

100

0

Abril

02

May

02

Jun

02Ju

l 02

Agos

02

Sep

02O

ct 0

2N

ov 0

2D

ic 02

Ene 0

3Fe

b 03

Mar

zo 0

3Ab

ril 0

3

May

03

Jun

03Ju

l 03

Agos

03

Sep

03O

ct 0

3N

ov 0

3

Dic

03

MesesPreguntas

Figura 3. Número de preguntas y respuestas por meses.

y no sólo debido al mayor número de pre-guntas realizadas sino también por unamayor participación de otras madres en elforo (Fig. 3). En los últimos 4 meses hahabido una media de 91 preguntas/mes.Durante la semana, los días de menos flu-jo de mensajes en ambos foros son los finesde semana (sábado y domingo) aunque sindiferencias significativas con respecto aotros días de la semana.

TEMAS CONSULTADOS

Los temas que más frecuentemente hansido consultados se detallan en las tablasIV y V.

En el foro de padres las consultas rela-cionadas con la confianza de la madre en

la cantidad o calidad de su leche o con laadecuada ganancia de peso de su hijo oacerca del cómo y cuándo de la alimenta-ción complementaria, fueron muy fre-cuentes y en no pocos casos estas consul-tas se produjeron días después de habervisitado a un profesional sanitario.

Las enfermedades infantiles por las quela madres consultaron más a menudo fue-ron los “cólicos”, las enfermedades infec-ciosas, el estreñimiento (habitualmente fal-so estreñimiento) y la alergia.

Las preguntas relacionadas con la téc-nica de la lactancia o con la extracción yel almacenamiento de la leche también fue-ron frecuentes y muchas veces precipita-das por la incorporación de la madre altrabajo. Si consideramos este grupo con-juntamente con las preguntas relacionadas


TABLA IV. Temas de las preguntas en el foro de padres

N %

Cantidad, calidad / Ganancia de peso 109 14Enfermedades del niño 99 13Extracción, almacenamiento / Técnica LM 90 12Medicamentos, drogas y sustancias 71 9Alimentación complementaria 72 9Incorporación al trabajo y legislación 53 7Tomas nocturnas y colecho 41 5Enfermedades del pecho 38 5Enfermedades de la madre 34 4Menstruación 24 3Destete 23 3Embarazo / Tándem / L. prolongada 19 2Dieta materna 15 2Huelga de lactancia 13 2Otros 70 9Total 771 100

con otro tipo de problemas derivados tam-bién de la incorporación de la madre al tra-bajo y con las consultas acerca de la legis-lación laboral, resulta que la incorpora-ción de la madre al mundo laboral es elmotivo que subyace y desencadena unaimportante proporción de preguntas en elFP (19%).

En el 50% de las consultas sobre com-patibilidad de medicamentos y sustanciascon la lactancia materna, los medicamen-tos implicados fueron los antibióticos yvacunas, los ansiolíticos y antidepresivosy los analgésico-antiinflamatorios.

En el apartado de las enfermedadesmaternas, la mitad de las consultas hicie-ron referencia a enfermedades infecciosasy también consultaron acerca de enferme-dades tiroideas, anemia o prolactinomas.Casi la totalidad de las preguntas sobreenfermedades del pecho se refirieron aldolor y las grietas, la mastitis, la candi-diasis o al pezón plano.

Por último, otro tema que apareció confrecuencia y que originó abundantes con-sultas y, sobre todo, numerosas respuestasfueron las tomas nocturnas y el colecho.En muchos de estos casos, observamos queaquello que comentaba la madre no teníanada de ”anormal” y que simplementeestaba describiendo el comportamientonormal de muchos lactantes y la discre-pancia entre éste y sus expectativas (habi-tualmente en la línea de las creencias ymodos de vida existentes en nuestra socie-dad: “tiene que alargar las tomas por lanoche”, “los niños tienen que dormirsolos”, etc.). En ocasiones esta situaciónse acompañaba de un sentimiento de cul-pa por estar haciendo algo mal o la madrebuscaba soluciones en un contexto de fati-ga importante.

En el foro de profesionales el 55% delas preguntas han estado relacionadas conmedicamentos y sustancias y con enfer-medades, de forma parecida al FP. La mitad


TABLA V. Temas de las preguntas en el foro de profesionales

N %

Medicamentos, drogas y sustancias 14 19Enfermedades del niño 11 15Enfermedades de la madre 9 12Enfermedades del pecho 7 9Extracción, almacenamiento / Técnica LM 5 7Epidemiología 6 5Composición LM 3 4Cantidad, calidad / Ganancia de peso 3 4Dieta materna 2 3Bancos de leche 2 3Otros 13 15Total 75 100

de este conjunto de preguntas estuvieronrelacionadas con las enfermedades mater-nas infecciosas y de tiroides y los medica-mentos utilizados para tratarlas, las enfer-medades del pecho, la prematuridad y laictericia.

En líneas generales, las preguntas ydudas que las madres expresan en el forose corresponden con aquellas que estamosacostumbrados a escuchar en nuestras con-sultas, y hemos podido comprobar que tan-

to nuestras orientaciones como las queaportan otras participantes constituyen unaayuda importante para muchas madres queasí nos lo manifiestan con mensajes deagradecimiento. Además de esta gran uti-lidad práctica, para padres y profesiona-les, los foros constituyen un estímulo cons-tante para nuestro aprendizaje y creemosque pueden llegar a ser una referencia deopinión pediátrica en temas de lactanciamaterna.


A continuación, hemos recopilado unaserie de preguntas acerca de temas que se repi-ten frecuentemente y las transcribimos tal ycomo fueron formuladas por los padres en elforo, para que el lector se haga una idea realacerca de qué es lo que preguntan las madresy cómo lo preguntan. No hemos escrito las res-puestas pero todas ellas pueden contestarsefácilmente después de leer los temas conteni-dos en este libro. Probablemente, cualquierprofesional de la salud tendrá que responderpreguntas similares en algún momento de supráctica clínica. El lector que lo desee puedeleer las respuestas que se dieron en su momen-to en los mensajes antiguos del foro, para locual hemos puesto la fecha en la que fueronrealizadas.

PREGUNTA 1Fecha: 24-05-03; 15:16

Tengo una niña de seis semanas a la quealimento con pecho. Todo va correctamenteexcepto por una cosa: lleva diez días sin hacerde vientre por sus propios medios. Hasta cum-plir el mes, más o menos manchaba el pañaldespués de cada toma pero de repente dejó dehacerlo. Me recomendaron que no dejásemos

pasar más de un día sin cacas y que la ayu-dásemos estimulándole el ano con un termó-metro, que ella misma se regularía en unos días.También que rebajase las tomas a unos cincominutos en cada pecho (la niña engordó unkilo el primer mes) y que le diese manzanillade vez en cuando.

Hemos seguido estas recomendacionespero diez días nos parecen demasiado sin queconsiga regularse. Además, otras personas nosdicen que es peligroso utilizar el termómetroporque puede acostumbrarse a no hacer devientre por sus medios.

¿Es frecuente esta situación?, ¿está vincu-lada a la lactancia? (yo creía que estos pro-blemas eran más propios de los biberones), ¿esrealmente peligroso lo del termómetro?


Hace unos días mi bebé de nueve mesestuvo por primera vez una ligera febrícula quedesapareció rápidamente pero ayer aparecióbastante acatarrado y con las indicaciones delpediatra creo que pronto pasará. El problemaes que ahora soy yo quién está bastante aca-tarrada y algo perdida, pues no sé qué tomar.


Dos medicamentos contra la tos que tengo encasa para estos casos, están desaconsejados enmadres lactantes. Si es posible, les agradeceríame dijesen qué podría tomar que no interfi-riera en la lactancia.


Le estoy dando el pecho a mi hijo de 8meses y también papillas de fruta y verduras.Me han dicho que mi hijo debe tomar 500 mlde leche al día. Con el pecho ¿le aseguro eseaporte de leche? Me da la impresión que mihijo toma menos leche que los que toman elbiberón.


Soy madre de un precioso bebé de 6 mesesal que he estado alimentando exclusivamentecon pecho hasta hace dos semanas en que leintroduje cereales preparados con agua, una vezal día, después de la toma de pecho. Ahora hecomenzado a trabajar y lo hago fuera de mi ciu-dad de residencia, por lo que paso más de docehoras fuera de casa. Después de mucho dudary reflexionar y a pesar de las recomendacionescontrarias de algunos familiares e incluso delpediatra de mi hijo, he decidido continuar conla lactancia materna y me saco leche durante lajornada de trabajo, que conservo en un frigorí-fico y luego transporto a mi casa.

Mi primera pregunta es: ¿cuánta cantidadde leche debería extraerme para que mi hijo pue-da tomar la suficiente mientras yo estoy en eltrabajo? Mi hijo pesa 9,640 kg y mide 71 cm.

El trayecto desde mi trabajo a mi casa esaproximadamente de hora y media y duranteese tiempo llevo la leche en una caja de cartón,a modo de aislante térmico ¿es un buen siste-ma? ¿se podría estropear o perder alguno de

sus nutrientes por el tiempo que pasa desdeque la saco del frigorífico hasta que la meto enel de casa?


Tengo un hijo de 6 meses. Me han reco-mendado que ahora el niño, además de la lecheque tome, ha de hacer cuatro comidas, dos decereales, una de verduras con carne y otra defrutas. Nosotros lo estamos intentando pero nolo hemos logrado, porque cuando conseguimosque coma verduras y fruta no le suele dar tiem-po (ni hambre) para comer cereales y vicever-sa. Si le preparan un biberón con cereales porla tarde (con leche artificial, porque nunca alcan-za mi leche a ese momento), luego cuando lle-go a casa, con los pechos a rebosar, el niño yano tiene hambre. ¿Es absolutamente necesarioque todos los días mi hijo tome de los tres gru-pos de alimentos (cereales, verduras con car-ne y fruta)? ¿puede afectar negativamente asu desarrollo si alterno un día verduras con car-ne y otro cereales, como plato fuerte de suscomidas? ¿Es preciso que las tomas de cerealessean dos diarias?


La verdad es que lo estoy pasando muymal; si antes recibía críticas por darle de mamartodavía a mi hijo, que tiene 9 meses, pues eneste momento que estoy esperando mi segun-do bebé (6 semanas y media) ha sido muchopeor. Los comentarios, aunque no quiera, aveces logran desestabilizarme un poco: "queno se te va a criar el bebé que esperas", "queel mayor se va a quedar raquítico por causa delas hormonas que le pasan en la leche"... y así,miles de cosas que preferiría no escuchar. Estefin de semana no quise ni salir con mis amis-


tades ni con la familia para no oír otra veztodos estos comentarios. ¿En realidad puedenpasar hormonas del embarazo a la leche?


El médico me ha recetado óvulos de keto-conazol para tratar una infección vaginal (leu-correa). Se me olvidó comentarle al médicosi era compatible con la lactancia y al ir a lafarmacia se lo pregunté a la farmacéutica, estu-vo buscando en un catálogo y me recomendóque no lo tomara porque tenía riesgo para ellactante ya que le puede aumentar la bilirru-bina al niño. Lo miré en vuestra web de medi-camentos y en ella pone riesgo-0, no riesgopara el lactante. ¿qué hago?


Tengo una hija de 7 meses a la que estoyamamantando y, ya desde el primer momen-to, rechazó uno de mis pechos. El caso es quesiempre intento que mame de él, pero aunquelo hace un pequeño rato, en seguida lo deja yquiere el otro. Mi hijo mayor mamó durante3 años y medio y nunca me dio problemas. Elcaso es que uno de mis pechos, "el bueno",está mucho más grande que el otro. Me pre-ocupa que me esté pasando algo y también mepreocupa el problema estético, hasta el pun-to de estar pensando en quitarle de mamar paraver si consigo solucionarlo. Por favor, dígan-me qué puedo hacer y, si a alguien le pasó lomismo, qué va a pasar después ¿recuperaréel pecho o debo esperar que me quede com-pletamente deformado?


Tengo una hija de trece meses que desdeque nació ha mamado a demanda, hasta losseis meses de forma exclusiva y a partir de esemomento de forma complementaria. La lac-tancia ha sido hasta ahora una experienciamuy grata para mi mujer y la niña pero aho-ra tenemos un pequeño "problema": lasnoches.

La niña ha dormido con nosotros desdeque nació, pues así lo recomendaba en variaspáginas de apoyo a la lactancia en internet,pero ella se despierta cada hora y media apro-ximadamente y sólo se duerme si mi mujer leda el pecho, incluso se enfada si la cojo yo paraintentar dormirla en brazos.

¿Realmente hay que darle a demanda porlas noches a una niña tan mayor? Mi mujer sedespierta muy cansada. Ella siempre dice queserán los dientes (ya tiene 8 y le salen 2 mue-las), será que tiene picor (tiene dermatitis ató-pica) y le da el pecho, aunque un poco a rega-ñadientes. Pero yo creo que lo que pasa es quees una niña muy nerviosa que sólo se relajacon el pecho. Además se pasa la noche dan-do vueltas por la cama y acaba siempre atra-vesada, con los pies encima mío y la cabezaapoyada en mi mujer.

Nos parece bien darle el pecho una vez odos durante la noche (no somos nada parti-darios de métodos drásticos y traumáticos,ni queremos privarla de los beneficios de lalactancia), pero es que ella mama 6 o 7 vecesy mi mujer empieza a trabajar de aquí a diezdías. ¿Podemos hacer algo para distanciar unpoco las tomas nocturnas y que mi mujer des-canse un poco más? ¿Hará eso que la niña noquiera mamar de día?

El miedo a no fabricar suficiente lecheha sido una preocupación constante de lasmujeres de todas las épocas.

En el Papiro de Ebers ya aparecenrecomendaciones para tener más leche:"Hervir el esqueleto de un pez espada enaceite y frotar con esta mezcla la espal-da de la madre”. Se hacían ofrendas alos dioses de leche de animales, o ani-males recién nacidos, y se veneraban esta-tuillas de diosas protectoras de la leche.Han pasado muchos años pero las muje-res que quieren dar el pecho mantienenla misma preocupación y remedios pare-cidos.

Frotar la espalda de la madre lactanteo proteger la espalda del frío siguen sien-do consejos actuales; y en casi todas lasprovincias hay alguna imagen o santuariodedicado a la Virgen de la Buena Leche, ala que se encomiendan muchas madres lac-tantes amamantando delante de la ima-gen.

Muchos consejos que aún hoy en díase transmiten de boca en boca carecen desuficiente base científica o incluso son con-

traproducentes. Otros basados en expe-riencias contrastadas favorecen la lactan-cia. Vamos a repasar algunos.

En negrita figura el consejo o reco-mendación popular al que sigue, a modode respuesta, la valoración desde nuestrosconocimientos actuales.

CONSEJOS PARA AUMENTAR LA PRODUCCIÓN DE LECHE

Una madre que amamanta debe ingerirgran cantidad de líquidos

Esta es la recomendación más exten-dida en todo el mundo. El tipo de líquidorecomendado varía en cada lugar según laspropiedades lactagogas que se les atribu-ye. Es cierto que las mujeres que ama-mantan tienen más sed, pero no se hademostrado que forzar la ingesta de líqui-dos mas allá de lo que demanda el orga-nismo sirva para fabricar más leche. Y porel contrario, obliga a la madre a dependerde un baño próximo para poder orinar amenudo.

Recomendaciones populares contrastadasy mitos sobre la lactancia maternaJesús Martín-Calama

2

Líquidos recomendadosLeche. Se basa en la suposición de que

la mejor forma de reponer los nutrientesque pierde la madre al fabricar leche, es

tomar también leche. Curiosamente, enninguna especie de mamíferos las madresconsumen leche mientras amamantan, aun-que fabriquen grandes cantidades. La mejor


TABLA I. Hábitos de las madres lactantes para aumentar la producción de leche en varios países

Perú: Hay mucha confianza en el efecto del agua de quinua, que es consumida por casi todas lasmadres lactantes. También la infusión de hinojo con caldo de intestino vacuno, caldos de galli-na, agua de cacao o de avena, chicha de jora (a base de maiz fermentado), quinua con man-zana, chocolate.

Argentina: Se recomienda el consumo de grandes cantidades de malta, infusión de mate cocidocon leche y azúcar (alrededor de dos litros diarios), o mate con coco y leche. La cerveza negra,la levadura de cerveza y el agua de alfalfa o de avena, también son muy consumidos por madreslactantes.

Paraguay: Consumir bastante maíz. Una sopa llamada bori-bori a base de pequeñas albóndigasde harina de maíz, cocidas en caldo vegetal o de gallina, es especial para madres lactantes. Seaconseja también el maíz pisado y el maní triturado con leche en el desayuno.

Guatemala: Tiene mucho éxito la hierba Ixbutz, hasta el punto que se advierte de que puede pro-vocar exceso de leche. También se recomienda alucema e infusiones de anís.

Nicaragua: Las madres que lactan consumen mucho pozol, a base de maiz cocido y leche, o pinolelaborado con maiz tostado, canela y clavo. Son frecuentes las infusiónes de anís o unabebida con semilla de jícaro.

México: Se aconseja tomar atole, bebida hecha hirviendo leche o agua con algún grano (avena,ajonjolí, alpiste). El licuado de alfalfa, el atole de avena y el caldo de caracol están entre loslactagogos con mayor predicamento.

República Dominicana: Recomiendan tomar malta, por el contenido en cebada, y bacalao por-que fuerza a las madres a tomar mucho líquido.

Chile: La cerveza negra con caldos o sopas de aves de corral (gallina negra), es la recomenda-ción más aceptada, tratando de evitar el resto de alcohol.

Bolivia: La infusión de hinojo, el té con leche o el caldo de nariz de vaca, tienen gran acepta-ción. Entre los fármacos recomiendan moluco.

España: En cada región hay consejos que tienen que ver con los productos de la zona. Los másextendidos por todo el país son consumir almendras crudas, arenques y sardinas, cerveza,horchata, infusiones de hinojo y bebidas calientes antes de la toma.Algunas recomendaciones son más sofisticadas. Para el inicio de la lactancia: albahaca (60 g),comino (60 g), hinojo (60 g), hierba cabruna –Galega- (30 g); continuando con 2 comprimi-dos de levadura de cerveza cada 8 horas.La infusión de hinojo con malta y anís verde y los comprimidos de alfalfa tienen mucha acep-tación.Algunas madres con niños ingresados pasan a tomar una cerveza antes de subir a amaman-tarlos.

forma de mantener bien nutrida a unamadre lactante es mediante una dieta varia-da. No tiene ninguna justificación forzar-la a tomar leche si no le gusta.

Cerveza. También se trata de unarecomendación frecuente en todo el mun-do. Hay trabajos que demuestran que lacerveza estimula la liberación de prolac-tina. El efecto estimulador no depende delalcohol, sino de un polisacárido de lacebada, ya que también lo produce la cer-veza sin alcohol. Sin embargo no hay estu-dios que demuestren la influencia de lacerveza sobre la lactogénesis. Se admiteque el efecto relajante tanto del alcoholcomo de los componentes del lúpulo, pue-da ayudar a algunas mujeres durante lalactancia, pero no parece prudente reco-mendar el consumo generalizado de cer-veza. No hay que despreciar el riesgo delalcohol, si las cantidades ingeridas supe-ran un consumo moderado. En resumen,si una madre disfrutaba tomando cerve-za antes del embarazo, puede mantenerun consumo muy moderado durante lalactancia, pero si no le gusta, es un errorproponerle que la tome con objeto detener más leche.

Infusiones. El efecto sobre la pro-ducción de leche es empírico, basado en“sensaciones” de las madres que las con-sumen y es posible que parte del supues-to efecto positivo dependa en realidad delos efectos euforizantes que provocan enlas madres. Bastantes de las plantas uti-lizadas tienen efectos tóxicos que puedenintensificarse con el modo de preparacióno la posible contaminación con otrasplantas con las que se confunden. Enalgunos lugares se aconseja ingerir enor-

mes cantidades de estas mezclas, lo queaumenta la posibilidad de efectos secun-darios.

La aceptación universal de este tipo deprácticas demuestra la inseguridad de lasmadres de todas las partes del mundo ensu capacidad de lactar y reafirma la impor-tancia del apoyo por parte del entornofamiliar y profesional.

Alimentos. Unos se recomiendan porsu contenido en calcio, otros por su rique-za calórica y otros porque aumentan lanecesidad de la madre de tomar líquidos.Ninguno tiene un efecto comprobado sobrela producción de leche. No hay inconve-niente en consumirlos siempre que formenparte de una dieta variada y no limiten laingesta de otros alimentos.

El escape de leche entre las tomas y el chorreo por el otro pecho durante la tomaes señal de que la producción es muy abun-dante

El escape de la leche puede indicar quelos músculos que rodean los conductosterminales en el pezón, no están cum-pliendo bien su función de esfínter (vercapítulo de lactogénesis) y permiten quela presión intraglandular expulse la lecheal exterior. Suele ser transitorio. Más fre-cuente pero menos aparatosa es la sali-da de leche provocada por un reflejo deeyección potente.

Ver salir la leche, da mucha confian-za a las madres sobre su nivel de fabrica-ción de leche, aunque no siempre guardarelación con ella. Curiosamente, algunascomienzan a preocuparse cuando deja deescaparse la leche debido al mejor tonode la musculatura del pezón.

351Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna

Recomendaciones de fitoterapia y homeopatía (Tabla II)

Es posible que algunos de los produc-tos recomendados puedan tener algún efec-to positivo sobre la producción de leche,aunque no están confirmados. La mayoríaprobablemente funcionan como placebos,lo que puede tener utilidad si la madre notiene otros apoyos más eficaces. Pero nohay que olvidar que algunos productospueden tener efectos no deseables.

Es habitual que las hijas de madres que nopudieron amamantar por no tener suficiente leche, tengan el mismo problema cuando son madres

Hasta el momento, en las mujeres sanassin trastornos hormonales ni enfermedadesconocidas no se ha identificado ningunacausa orgánica de hipogalactia, y mucho

menos que sea transmisible. Bastantesmadres que no consiguen amamantar al pri-mero de sus hijos, aparentemente por fal-ta de leche, han podido amamantar sin pro-blemas en partos posteriores.

Las mujeres con poco pecho no suelen sercapaces de producir toda la leche que sushijos necesitan

Las diferencias en el tamaño de lasmamas dependen sobre todo de la canti-dad de grasa. Las diferencias en la canti-dad de tejido glandular son menos impor-tantes. Por eso tener mucho pecho no essinónimo de fabricar mucha leche. La can-tidad de leche depende sobre todo de la efi-cacia de la succión. Aunque posible, es muyextraño que la glándula no aumente detamaño durante el embarazo y que el esca-so desarrollo sea responsable de hipoga-lactia.


TABLA II. Notas extraídas de textos sobre homeopatía y fitoterapia

Recomendaciones de la homeopatía para aumentar la producción de leche.Calcárea carbónica: Si el niño rechaza el pecho o no hay leche suficiente.Dulcamara: Cuando falta leche por enfriamiento y para erupciones en los senos en mujeres que

amamantan. LAC Caninum: Usarlo sólo cuando falta leche. Si la mamá tiene suficiente leche, suprime la lac-

tancia.LAC Defloratum: para utilizar cuando se ha interrumpido la lactancia. La leche reaparece en

12 a 24 horas. Urtica Urens: Retraso en la subida de leche.

Recomendaciones de la fitoterapia para aumentar la cantidad de leche Raponchigo: Campanula rapunculus L.

Tomar por la mañana un cocimiento de raíz de rapónchigo con azúcar y aceite, añadiendouna pizca de pimienta.Cardo Santo: 3 cápsulas 3 veces al día.Fenogreco: 3 cápsulas 3 veces al día.

Hay que pesar a los bebés todas las semanas para controlar la producción de leche

El peso semanal es útil las primerassemanas, hasta que se confirma que la lac-tancia está correctamente instaurada y quela madre reconoce las señales de hambre ysaciedad de su hijo. Después de ese perío-do la pesada semanal tiene poca utilidad yhace que las madres se preocupen innece-sariamente cuando sus hijos ganan menosde lo que esperan. Si el niño se queda satis-fecho tras las tomas, hace deposiciones yorina con regularidad, basta con pesarlouna vez al mes, durante la revisión delpediatra. Pesarlo con más frecuencia tienemás inconvenientes que ventajas.

Las impresiones fuertes o los sustos pueden cortar la producción de leche

Una contrariedad o una emoción inten-sa puede inhibir transitoriamente el refle-jo de eyección impidiendo un buen vacia-do en ese momento. Si el niño no sacia suapetito, llora y aumenta la ansiedad de lamadre. La solución pasa por amamantarcon frecuencia, mientras se trata de recu-perar la estabilidad emocional. En dos otres días suele normalizarse la producciónde leche.

Mientras se amamanta hay que evitar el frío en la espalda porque disminuye la producción de leche

A pesar de que se trata de una adver-tencia muy extendida y antigua, la únicajustificación es evitar que la madre se aca-tarre, lo que podría disminuir ligeramentela producción de leche de forma pasaje-ra. Algunas madres refieren haber sufrido

durante la lactancia un episodio de granescalofrío generalizado, de unos minutosde duración, sin que aparentemente hayaninguna causa desencadenante y sin queafecte la producción de leche.

Es mejor esperar a sentir el pecho llenopara amamantar

Aunque esto lo piensan muchas madres,lo conveniente es lo contrario. Cuanto mása menudo se vacíe el pecho, más leche fabri-cará. Espaciar las tomas hasta que el pechose nota lleno es un buen método para dis-minuir la producción de leche durante eldestete.

Durante las tetadas conviene acariciar al bebé para que saque más leche

Algunos niños se quedan adormiladostras las primeras succiones y no extraendel pecho toda la leche que podrían. Losestímulos táctiles pueden ayudar a mante-nerlos más activos y a succionar con másvigor.

La leche que queda retenida tras las tomas provoca un “pelo” que puede secar el pecho

Esta expresión se ha importado de losgranjeros que ordeñaban vacas. De ellosaprendimos que las que eran ordeñadastres veces al día fabricaban más leche quelas que sólo se ordeñaban dos. Y tambiénque era importante “escurrir” bien la lechedel final, para evitar “el pelo”. Si no seescurría bien la grasa, bajaba la produc-ción. Creemos que el vaciado deficiente dela mama permite que actue el FIL, inhi-biendo la producción (ver capítulo de Lac-togénesis).


Es muy importante “sentir el golpe” deleche durante la toma para saber que elniño está succionando bien

En realidad casi la mitad de las muje-res que amamantan no sienten el golpe deleche. No hay relación entre la producciónde leche y sentir el golpe. Está provocadopor la contracción de las células mioepite-liales que rodean los alvéolos cuando selibera bruscamente la oxitocina en res-puesta a la succión. Pero en bastantes muje-res la liberación de oxitocina comienzaantes de la succión, o no se hace de formatan brusca para que las madres noten elgolpe de leche.

Una madre que amamanta debe comer máspara producir suficiente leche

Aún las mujeres con dietas de adel-gazamiento por sobrepeso, producen sufi-ciente leche. El organismo acumula reser-vas en el cuerpo de la madre durante elembarazo para tener previstas las nece-sidades de la lactancia. Es más importantetomar una dieta sana y variada, a comeren exceso. Por lo general el apetito dela madre se encarga de regular sus nece-sidades, y comer de más sólo sirve paraacumular lo que sobra en forma de gra-sa.

Poner a los recién nacidos al pecho muchasveces el primer día hace que la subida deleche se produzca antes

El inicio precoz de la lactancia favore-ce el éxito. Es bueno aprovechar los pri-meros días para que las madres aprendana colocar a sus hijos al pecho y a conocersus reacciones, pero no se ha demostradoque aumentar el número de tomas en los

primeros días influya en el adelanto de lasubida de leche. A pesar de ello, se debecontinuar animando a las madres a dar elpecho a menudo desde el principio paracrear buenos hábitos.

Comer durante las tetadas ayuda a tenermás leche

Al principio, la colocación y la sujecióndel niño acapara toda la atención de lasmadres y es difícil que consigan hacer otrascosas mientras dan el pecho. Mas adelan-te son capaces de comer, leer, .. y disfrutar.Si tomar algún alimento ayuda a que lamadre se relaje, puede favorecer el vacia-do, pero la comida ingerida durante lastomas es igual de útil que la que se ingiereen otros momentos.

Los masajes en la espalda favorecen la lactancia

Las madres agradecen los masajes porel alivio muscular que les provoca debidoa las posturas forzadas e incomodas queutilizan para dar de mamar. Esto hace quese encuentren mejor durante las siguientestomas y que probablemente lacten mejor.Un buen masaje siempre resulta positivo,pero en las madres que adoptan posicio-nes adecuadas, y no tienen molestias deespalda el masaje no afecta la producciónde leche.

Bañarse en agua fría, corta la lecheDepende de los gustos de la madre,

antes del embarazo. Las que tenían esa cos-tumbre, no tienen porqué cambiarla. Laaplicación alterna de calor y frío en elpecho es una costumbre extendida duran-te los días de la tumefacción inicial que


proporciona alivio a la mayoría de lasmadres. Sin embargo, arrojar agua fríasobre la madre lactante, bloquea el reflejooxitócico y detiene la salida de leche. Estefue uno de los experimentos para demos-trar la utilidad del reflejo oxitócico en laproducción de leche.

Iniciar la lactancia por un Santón oMamón, para garantizar una buena producción

En algunos pueblos de Galicia y de Cas-tilla existía la costumbre de que un Santón(generalmente un varón anciano, y a vecesun perrito recién nacido) realizará las pri-meras succiones a la madre lactante, paragarantizar que iba a producir abundanteleche. Si el Santón tiene práctica en la suc-ción, puede asegurar el vaciado y mejorar lainstauración de la lactogénesis, pero segura-mente cualquier recién nacido lo haga mejor.

Sentir los pechos blandos es una señal de baja producción

En los primeros días el pecho está muyduro y doloroso debido al inicio masivo enla síntesis de casi todos los componentesde la leche y el aumento en la vasculariza-ción. En los días siguientes, al disminuir lacongestión, la mama queda más blanda, perola cantidad de leche que se fabrica es mayor.La sensación de plenitud de los primeros díasque puede llegar a ser muy dolorosa, no vuel-ve a sentirse en toda la lactancia. En losmeses siguientes, las madres notan los pechosmás cargados si pasa bastante tiempo entrelas tomas. Si la lactancia es frecuente, pue-den no notar la sensación de pecho lleno, sinque eso quiera decir que al cabo del día fabri-quen menos leche. Las madres con mamas

muy grandes notan menos los cambios quelas que tienen poco pecho.

Por las tardes se tiene menos leche que porlas mañanas

Muchos niños piden más a menudo porla tarde-noche que por las mañanas. Enalgunos casos la diferencia es muy notabley va unida a la sensación que tienen lasmadres de que su pecho está mucho máslleno por la mañana que por la tarde. Esposible que el pecho fabrique leche al mis-mo ritmo a lo largo del día, pero que lamayor demanda de las tardes haga que enesas horas parezca insuficiente. Algunasmujeres se extraen la leche que les sobradurante la mañana y la ofrecen después dealguna de la tarde consiguiendo que el niñotarde más en volver a pedir. Los niños sue-len modificar su demanda adaptándola ala producción en unas semanas.

RECOMENDACIONES SOBRE LA CALIDAD DE LA LECHE

No se debe dar el pecho después de hacerejercicio físico

No hay inconveniente en amamantar,pero es posible que el ácido láctico que seacumula con el ejercicio cambie el saborde la leche y los niños hagan muecas orechacen el pecho. Las madres tambiénse encontrarán más a gusto si dan demamar antes de hacer deporte.

Una madre que fuma no debe amamantar a su bebé

Ninguna madre debería de fumar. Perosi para una madre dejar de fumar supone


un esfuerzo inalcanzable, es preferible quede el pecho, tratando de limitar al mínimoel número de cigarrillos y fumar al termi-nar una toma, lejos de su hijo. Los hijos depadres fumadores que toman biberón tam-bién son fumadores pasivos. Además, el ries-go de muerte súbita, que es mayor entre loshijos de madres fumadoras durante el emba-razo, aumenta más si la madre no da elpecho.

Tengo la leche aguadaEs uno de los comentarios que más a

menudo hacen las madres, porque com-paran su leche con la de vaca, que es másrica en grasa y proteínas. Además suelenexaminar la primera leche que sale delpecho que tiene un aspecto aún más acuo-so. Lo triste es que algunas abandonen elpecho por este motivo.

La madre no debe ingerir alcohol durante el período de lactancia

La cantidad de alcohol que pasa a laleche es baja. El nivel más elevado se alcan-za entre 30 y 60 minutos después de laingesta y luego va disminuyendo. Ideal-mente las madres no deberían tomar nadade alcohol, pero cantidades moderadas yde forma esporádica son tolerables, pro-curando alejarlas de las tomas. Se hacomentado que el efecto euforizante dedosis bajas de alcohol puede ser positivopara las madres lactantes y que estas peque-ñas cantidades no tienen repercusión sig-nificativa sobre la producción de leche. Lasventajas de la lactancia materna excedenlos inconvenientes de un consumo ocasio-nal de alcohol, pero no del alcoholismohabitual.

Los disgustos de la madre se transmiten al niño a través de la leche

Es posible que los disgustos afecten deforma pasajera la producción, y eso hagaque el niño pueda estar más irritable por elhecho de no quedar completamente satis-fecho; o de que note menor afectividad enel comportamiento de su madre, pero laleche en sí misma no vehicula sentimientos.

Algunas madres fabrican leche de baja calidad que impide que el niño engorde bien

Las diferencias entre la leche de dife-rentes mujeres son escasas y aún entremujeres con alimentación deficiente, la cali-dad de la leche suele ser buena. Los niñoscompensan estas diferencias con pequeñasvariaciones en el volumen extraído. Entrelos lactantes que toman pecho, la ganan-cia de peso puede ser más irregular, y enocasiones menor de la esperada, pero gene-ralmente está dentro de los patrones denormalidad para niños amamantados ynunca se debe a mala calidad de la lechematerna.

Hay alimentos que “enfrían la leche” sobretodo frutas y vegetales, como sandía,melón, lechuga,… (a nivel popular, “enfriarla leche” no se refiere a consumir los ali-mentos fríos sino a que afecten la calidado hagan que la leche siente mal al niño)

No hay ninguna justificación que apo-ye esta suposición. Se debe recomendar unadieta lo más variada posible dentro de losgustos de la madre. Pero si una madre sos-pecha que un alimento puede afectar a suleche, debe ser escuchada y valorar conobjetividad sus sospechas.


Si la madre queda embarazada de nuevo,debe suspender la lactancia

Un nuevo embarazo puede afectar deforma transitoria el volumen de leche y qui-zá el sabor. Algunos recién nacidos recha-zan el pecho si su madre vuelve a quedarembarazada. La recomendación de inte-rrumpir la lactancia se basaba en la posibi-lidad de aborto por las contracciones indu-cidas por la oxitocina, pero la experienciade muchas madres que han amamantadodurante el embarazo no ha confirmado esteriesgo en mujeres sin historia de abortos pre-vios. Es posible que el efecto abortivo de lalactancia dependa de una mala implanta-ción secundaria a falta de maduración delendometrio, más que a las contraccionesprovocadas por la oxitocina, que apare-cen en la segunda mitad del embarazo.

Las naranjas y cebollas provocan gases y cólicos al bebé

La lista de alimentos a los que se hahecho responsables de los cólicos es muyextensa. Es seguro que la leche no transmi-te gases ni los provoca en el lactante, y res-pecto al cólico, se trata de un problema queaún no está completamente aclarado en elque pueden influir factores alimenticios yno alimenticios. Si una madre compruebauna relación repetida entre la ingestión deun alimento y la aparición de cólicos, ellamisma suprimirá ese alimento de la dieta.

Algunos alimentos cambian el sabor dela leche y no se deben consumir, como naranjas ácidas, espárragos, cebolla, ajo,alcachofas o picantes

Es cierto que el sabor de la leche pue-de ser modificado por algunos alimentos,

pero esto no es malo para el lactante. Pue-de incluso ayudarle a tolerar otros saboresmás adelante.

Sorprendentemente, un estudio demos-tró que el consumo de ajo por la madremejoraba la succión, y algunos profesio-nales recomiendan a la madre consumirajo en casos de lactancia inducida o relac-tación, para mejorar la aceptación delpecho por el niño.

Las madres muy nerviosas pueden pasar sus nervios al bebé cuando lo amamantan. La leche de las madres muy nerviosas alimenta menos

Algunos rasgos del carácter o tempe-ramento de los padres son heredados porsus hijos, pero esta transmisión no se pro-duce a través de la leche. Es posible quelas madres más nerviosas reaccionen deforma diferente a como lo hacen lasmadres más tranquilas ante las demandasde atención o hambre sus hijos. Esta dis-tinta forma de reaccionar puede tenerrepercusión en el comportamiento poste-rior del niño, pero es independiente de queel niño reciba pecho o biberón. Se ha suge-rido que las hormonas de la lactancia pue-den tener un efecto relajante sobre lasmadres.

El temperamento de la madre no influ-ye en la composición de la leche que pro-duce.

Mientras se está amamantando la madreno puede hacerse permanentes ni teñirse elpelo

La mayoría de los usados en peluque-ría, no se absorben ni modifican la com-posición de la leche.


La lactancia prolongada más allá de los 12meses del niño carece de valor, ya que lacalidad de la leche materna apenas aportanada importante al niño

La composición de la leche maternacambia de acuerdo con las necesidades delniño conforme éste madura. Aun cuandoel niño ya es capaz de recibir otro tipo dealimentos, la leche materna continúa sien-do una fuente importante de nutrientes yaportando componentes que no existen enotros tipos de leche.

Las madres alérgicas pueden transmitirla alergia a través de la leche

Los hijos de madres alérgicas tienenmás riesgo de ser alérgicos, y en ellos hayque retrasar la introducción de los ali-mentos más sensibilizantes. Los alergólo-gos defienden que la lactancia prolongadaprotege a estos niños de la alergia, pero encasos de elevado riesgo de sensibilización,recomiendan que la madre evite los ali-mentos más alergizantes, sobre todo lechede vaca.

También se ha sugerido la posibilidadde que el consumo de medicamentos porla madre, sobre todo antibióticos, pudie-ra sensibilizar al niño a través de laspequeñas dosis que se eliminan con laleche. Se trata de una posibilidad que afec-taría a un número reducido de niños y quenecesita estar bien documentada parahacer recomendaciones precisas en cadacaso. Para la mayoría la lactancia es lamejor opción.

En estos niños es especialmente impor-tante evitar que reciban fórmulas con pro-teínas de leche de vaca en las primerassemanas.

RECOMENDACIONES PARAPREVENIR O CURAR PROBLEMASCON EL PECHO

Si los pezones sangran, no se debe dar elpecho

Es frecuente que los pezones con grie-tas sangren de forma leve sin ocasionarmolestias al bebé. Un sangrado más impor-tante puede causar rechazo por parte delniño. No hay inconveniente en amaman-tar pero se debe prestar atención a la cura-ción de los pezones. La causa es casi siem-pre una posición incorrecta.

El aceite de oliva y el aceite de hipérico sonútiles para la prevención y cura de los problemas de los pezones

El aceite de oliva se utiliza en muchaszonas de España, aparentemente con buenosresultados. Algunas madres encuentran quedificulta la adaptación de la boca del niñoporque el pezón resbala y otras refirieron quese maceraba y tardaba más en curar.

El aceite de hipérico (hierba de SanJuan) tiene propiedades regeneradoras detejidos. Aunque algunos grupos lo reco-miendan para las grietas del pezón, no sedebe utilizar en las madres lactantes.

Los masajes del pezón con alcohol durante el embarazo, lo preparan para la lactancia

El alcohol durante el embarazo se reco-mendó durante muchas décadas para endu-recer los pezones, pero en realidad los rese-ca y los hace más vulnerables. Algo pare-cido ocurre con el jabón. Algunos profe-sionales obtienen buenos resultados mez-clando alcohol con glicerina que compen-


saría el efecto desecante del alcohol. Tam-poco se ha comprobado que sea útil frotarel pezón con cepillos o esponjas fuertes conintención de endurecerlo.

Las plantas con acción cicatrizante, astrin-gente y antiinflamatoria, administradas enforma de lavados, compresas o cataplas-mas (aloe, parietaria, hiedra, fresal, cino-glosa, pulmonaria y roble) previenen laslesiones del pezón

Tampoco existen estudios contrasta-dos, aunque bastantes madres que las uti-lizaron están satisfechas. Como es pocoprobable que causen daño, si la madre con-fía en ellas puede usarlas sin riesgos.

Si se tiene poco pezón es útil estirarlodurante el embarazo

Hay pocos ejercicios que hayan demos-trado ser útiles para dar forma al pezónantes de que comience la succión, pero almenos estos no lo dañan.

Las mujeres pelirrojas, de piel blanca y ojosazules sufrirán dolor de pezones porquetienen pieles delicadas

Esta asociación no se ha confirmado.El factor más relacionado con la apariciónde grietas es la mala posición del pezón.

Las hojas de col previenen la ingurgitaciónmamaria del postparto

Algunos trabajos demostraron que lashojas de col ofrecían alivio en pocas horas,cuando la ingurgitación mamaria era dolo-rosa, y su uso fue recomendado por profe-sionales expertos, sobre todo en Nortea-mérica. El alivio era mayor si las hojasempleadas estaban frías. Trabajos más

recientes no han confirmado la eficacia delas hojas de col, a pesar de lo cual continú-an siendo muy recomendadas y utilizadas.

Hay que controlar el tiempo de cada tomapara prevenir el dolor de pezones

El dolor de pezones depende sobre todode una colocación incorrecta, y guardapoca relación con la duración de las tomas.Sin embargo, en los primeros días es fre-cuente un aumento en la sensibilidad delpezón debido a la caída de los estrógenos.En estos días la succión no nutritiva delpezón puede resultar muy irritante, y esútil limitarla.

Para calmar el dolor de la subida de la lechees mejor el calor que el frío

Algunas madres encuentran mucho ali-vio aplicando calor con un secador de peloo con pequeñas mantas eléctricas porqueles ayuda a vaciar el pecho. En ocasionesel efecto sobre la salida de leche es muy lla-mativo. Otras, por el contrario, se encuen-tran mejor colocando frío sobre el pecho.Y para otras lo mejor es alternar el calorcon el frío, dando masajes en el pecho has-ta que se ablandan las zonas induradas porel inicio de producción de leche.

RECOMENDACIONES SOBRE LATÉCNICA DE LA LACTANCIA

La mayor parte de la leche se obtiene enlos primeros 5 minutos, el resto del tiempo que el niño está en el pecho apenas saca nada

La eficacia del vaciado depende de lacorrecta posición de la boca y de la poten-


cia de la succión. Los niños que succio-nan con poco entusiasmo pueden nece-sitar más tiempo, mientras que los gran-dotes hambrientos vacían el pecho muchoantes. Una mala colocación hace que elpecho se vacíe mal aunque el niño suc-cione durante mucho tiempo. En todoslos casos es interesante procurar que elniño tome la leche del final, más rica engrasa y en la que probablemente haymayor cantidad de factor de inhibición delactancia.

Nunca se debe despertar a un bebé paradarle de mamar, el sueño alimenta tantocomo la leche

Es diferente un recién nacido de un lac-tante mayor. Durante los primeros días devida, algunos recién nacidos duermenmucho y piden menos de lo que necesitan.A éstos conviene despertarlos para quehagan un número suficiente de tomas yaque existe el riesgo de una pérdida de pesoexcesiva, que aumentaría su aletarga-miento y la falta de demanda con riesgode deshidratación. Una vez que la madredomina la lactancia y conoce el compor-tamiento de su hijo, no hay inconvenien-te en dejar dormir a los niños, siempre quese asegure que toma lo suficiente en el res-to del día. Las madres deben saber reco-nocer cuándo un niño duerme más por-que está enfermo.

Es normal que dar el pecho duelaDurante los primeros días hay mayor

sensibilidad en los pezones, que puede lle-gar a provocar dolor. Fuera de estos díasy aún en ellos, el dolor puede ser signo deuna mala colocación del niño. Un dolor

muy intenso debe hacer pensar en infec-ción por cándida, por estafilococo o fenó-meno Raynaud del pezón.

La leche retenida mucho tiempo en elpecho se estropea. No se debe dar demamar si han pasado más de 24 horas sinvaciar el pecho

La leche retenida hace que la mamafabrique menos leche, pero no se estropeadentro del pecho.

Amamantar muy a menudo, hace que la liberación hormonal sea menor en respuesta al estímulo de succión

Es cierto que las respuestas hormona-les son más bajas si la succión es muy fre-cuente, pero la producción diaria de lecheno depende tanto de los niveles hormona-les como de la frecuencia e intensidad delvaciado. Cuando un niño pide muy amenudo hay que revisar si está correcta-mente colocado y succiona bien. La dura-ción de la toma no es siempre equivalen-te al tiempo de succión eficaz.

Se deben dar siempre los dos pechos en cada toma

Es más importante asegurar que almenos un pecho queda vacío. Algunosniños toman sólo un pecho en cada tomahasta que son mayores.

Dar el pecho mientras el niño está recostado causa infecciones de oído

Dado que la leche materna tiene com-ponentes antiinfecciosos es poco probableque la postura de la toma favorezca unainfección de oídos. No hay evidencias cien-tíficas de este riesgo.


Las tomas nocturnas de pecho favoreca lascaries en el niño

Muchos dentistas opinan que la lecheque queda retenida en la boca del niño alquedarse dormido en las tomas nocturnas,favorece la aparición de caries. Trasladanal pecho la misma explicación usada paralas “caries del biberón”. Sin embargo sonmuchos los niños que toman pecho y muypocos los que desarrollan caries por lo queseguramente haya otros factores que influ-yan más que las tomas nocturnas en la apa-rición de caries. Aunque el niño siga dor-mido se le puede mover ligeramente parainducir la deglución de la leche retenida.

PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE LA MADRE DURANTE LALACTANCIA

La lactancia prolongada es culpable de la deformación de los pechos

En el aspecto del pecho influyen sobretodo la edad, factores genéticos y la cantidadde grasa corporal. Se va deformando poco apoco con cada período de menstruación, porlos cambios hormonales del ciclo. La mayordeformación es responsabilidad del emba-razo y de los primeros días postparto. Laduración de la lactancia influye menos enel aspecto de las mamas. El ejercicio muscu-lar de la zona ayuda a mantener el gradode firmeza.

Los problemas de la espalda empeorandurante la lactancia

Hay que cuidar que la madre estécómoda mientras da el pecho y que varíelas posiciones. Lo malo para la espalda no

es dar el pecho, sino utilizar posicionesincorrectas, sobre todo doblar la espaldahacia delante para acercar el pecho al niño.Se debe recordar que una madre pasamuchas horas al día amamantando.

Dar el pecho te obliga a mantener unoskilos de más. Durante la lactancia no sedeben hacer dietas para perder peso

Al contrario, las madres que amamantan,si no comen en exceso, reducen el peso de for-ma natural puesto que la producción de laleche requiere alrededor de 500 calorías dia-rias aproximadamente. Tampoco hay incon-veniente en hacer dietas de adelgazamientosiempre que la dieta sea variada, y haya super-visión médica de la madre y del niño.

Dar de mamar impide quedar embarazada

La posibilidad de embarazo durante losprimeros seis meses de lactancia es baja (2%)si las madres dan el pecho a menudo, lohacen de forma exclusiva –no hay otros ali-mentos- y no tienen menstruaciones. Pero laseguridad anticonceptiva no es completa.

Una vez que la lactancia está bien ins-taurada se pueden utilizar anticonceptivosorales, preferentemente a base de proges-tágenos, ya que los estrógenos pueden dis-minuir la producción de leche.

OTRAS RECOMENDACIONES Y CONSEJOS

No hay que amamantar si la madre o el hijo tienen diarrea

En algunos lugares continúa reco-mendándose interrumpir la lactancia


cuando los niños tienen vómitos o dia-rrea. Algunos médicos la interrumpen porla posibilidad de intolerancia a la lacto-sa, y la cambian por leche artificial sinlactosa. Esta recomendación no está jus-tificada.

Las tetadas cortas y frecuentes favorecenlos cólicos en los lactantes

Se ha comentado la posibilidad de quelos bebés que hacen tomas muy cortas yfrecuentes, se sacien con la leche inicial másdulce, sin ingerir la del final más rica engrasas. Estos lactantes consumirían con unvolumen mayor de una leche con bajo con-tenido en grasa que podría favorecer la for-mación de gas intestinal, heces explosi-vas y cólico. Pero de momento esto es sólouna posibilidad, dentro de las teorías queexisten para explicar el cólico de los lac-tantes. En cualquier caso siempre se deberecomendar a las madres que procuren queel niño vacíe completamente al menos unpecho en cada toma.

Algunos niños son alérgicos a la lechematerna

Las reacciones alérgicas las provocanproteínas extrañas. Si un lactante desarrollasíntomas alérgicos tras las tomas se debeninvestigar la eliminación a través del pechode proteínas extrañas, que normalmenteproceden de la dieta de la madre. La lac-tancia materna es la mejor opción cuandohay historia de alergia.

La lactancia en grupo es útil para corregir errores

Por mucho que una madre conozca lateoría de la lactancia, siempre es muy útilrealizar la supervisión de una toma poruna persona experta. En pocas partes hayla posibilidad de realizar tomas en grupo,que facilitan a las madres la posibilidadde intercambiar opiniones y experiencias.Estas reuniones refuerzan mucho la con-fianza de las madres en sí mismas.

La lactancia es un obstáculo para que loshijos establezcan vínculos con el padre, ypuede hacer que se sienta desplazado

Hay muchas maneras de establecer unvínculo estrecho con un bebé, incluyendotenerlo en brazos, jugar con él, cambiarlelos pañales o bañarlo. La llegada de unnuevo hijo suele dar suficiente trabajo encasa para que nadie se sienta desplazado.Si un padre siente celos de su mujer por nopoder alimentar a su hijo, deberá replan-tearse su visión de la paternidad.

Agradecemos la colaboración de: Luis Ruiz,Mª Jesús Elena y Ana de Vía Láctea, RaquelBurgos, Mª Jesús Ruiz, Mónica Tesone, Mª JoséAguilar, Nuria Torras, Maite Hernández, Fran-cisco Valle, Constanza Vallenas, Jorge Galdós,Aída Chavez, Nair Carrasco, Betty Valenzue-la, Sonia Arévalo, Inma Marcos, Milagros Raf-fo, Helena de Amamantar, Neus Querol deMAMAS, Juan Ilabaca, Zullay Acuña y Vil-ma Suarez, por las aportaciones que han hechoa este artículo.


D. Anexos

La Organización Mundial de la Salud(OMS) y el Fondo de las Naciones Unidaspara la Infancia (UNICEF), reconociendoque la lactancia materna es un proceso úni-co, que genera beneficios muy importan-tes para la salud de los niños y de susmadres, y conscientes de las graves conse-cuencias que el abandono de la práctica dela lactancia tenía a nivel mundial, presen-taron la Iniciativa Hospital Amigo de losNiños (IHAN) en el Congreso Mundial dePediatría celebrado en Ankara en 1991,como una estrategia para la recuperaciónde la práctica del amamantamiento apli-cable en todo el mundo. Desde entonces seha ido extendiendo progresivamente conmayor o menor penetración por todos lospaíses.

La IHAN se marcó desde el principiocuatro objetivos fundamentales: 1. Capacitar a las madres para que pue-

dan tomar una decisión fundada sobrela alimentación de sus hijos o hijasrecién nacidas.

2. Fomentar el inicio precoz de la lactan-cia materna.

3. Promover la lactancia materna concarácter exclusivo durante los prime-ros seis meses de vida.

4. Conseguir que los hospitales dejen deadquirir gratis o a bajo precio los suce-dáneos de la leche materna.En pocos años se ha convertido en un

movimiento mundial a favor de la lactan-cia materna liderado por el UNICEF, quepretende transformar los hospitales mater-nales mediante la aplicación de los 10Pasos Hacia una Feliz Lactancia Materna,creando en ellos un clima de atención ala madre y al niño en el que la lactanciamaterna sea la norma.

Estos 10 Pasos concretan la propuestahecha en 1989 por la OMS y el UNICEFen su documento “Promoción, Proteccióny Apoyo a la lactancia materna: El papelespecial de los servicios de maternidad”, yrecogen las recomendaciones de Fortaleza(1985) y de Innocenti (1990) sobre la lac-tancia materna, lo mismo que las exigen-cias del Código Internacional de Comer-cialización de los sucedáneos de la lechematerna (OMS 1981).

Estrategias e iniciativas de apoyo a lalactancia materna. Declaraciones de laOMS y el UNICEF: IHANJosé Arena Ansotegui

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Diez Pasos hacia una feliz lactancia materna

Todo hospital con servicio de mater-nidad y asistencia al recién nacido debe:1. Disponer de una política por escrito

relativa a la lactancia materna conoci-da por todo el personal de centro.

2. Capacitar a todo el personal para lle-var a cabo esa política.

3. Informar a las embarazadas de losbeneficios de la lactancia materna y decómo realizarla.

4. Ayudar a las madres a iniciar la lac-tancia en la media hora siguiente al par-to.

5. Mostrar a la madre cómo se debe darde mamar al niño y cómo mantener lalactación incluso si se ha de separar delniño.

6. No dar a los recién nacidos más queleche materna a no ser que esté médi-camente indicado.

7. Facilitar la cohabitación de la madre yel hijo las 24 horas del día.

8. Fomentar la lactancia a demanda.9. No dar a los recién nacidos alimenta-

dos al pecho, chupetes ni tetinas.10. Fomentar el establecimiento de grupos

de apoyo a las madres que lactan y pro-curar que las madres se pongan en con-tacto con ellos.

OMS-UNICEF. 1989

Las evidencias científicas de la eficaciade estos10 Pasos han sido desarrolladas enel Capítulo A-11.

La IHAN ha escogido las maternida-des, y los hospitales en general, para cen-trar sus acciones de promoción y apoyo ala lactancia materna por varias razones.

El inicio de la lactancia habitualmente tie-ne lugar en las maternidades, y las actitu-des y consejos dados por todos los sani-tarios que les atienden en el hospital sonmuy importantes para reforzar la elecciónde las madres sobre la forma de alimentara sus bebés. El que sea también en los hos-pitales donde los médicos adquieren la for-mación posgrado permite que, además deotras disciplinas asistenciales propias desu especialidad, adquieran durante eseperíodo una preparación específica en téc-nicas de apoyo a la lactancia, de granimportancia para su práctica dentro y fue-ra del hospital una vez terminado el perí-odo de formación.

Todos los hospitales están invitados aparticipar en el proyecto, y en los últimosaños la situación de la lactancia maternaen el mundo ha cambiado de forma radi-cal. En la actualidad hay cerca de 30.000hospitales embarcados en el proyecto detransformación que recomienda la IHAN,que en su último informe (2001) contabi-liza 15.044 hospitales en 136 países quehabían sido evaluados y declarados Hos-pitales Amigos de los Niños (HAN). Elreconocimiento de que un hospital cumplelos requisitos para ser considerado HANlo da una comisión de expertos con titu-lación específica de la OMS para realizarlas evaluaciones. Dicha comisión es exter-na al hospital y dependiente del ComitéNacional de la IHAN, utilizando para sumisión estándares internacionalmente reco-nocidos. El galardón lo otorga el UNICEFInternacional tras recibir el informe de lacomisión evaluadora.

La transformación de los hospitales ala que se refiere la IHAN es relativamente


fácil de llevar a cabo y no supone gastosextras para el hospital. Es evidente que ala larga el aumento de la lactancia mater-na reduce el trabajo del personal y ahorradinero al hospital. Sin embargo, las madresque hayan escogido lactar a sus hijos nece-sitan un apoyo activo en línea con las reco-mendaciones que la OMS y el UNICEFproponen en su documento conjunto de1989.

Cuando un hospital de cualquier par-te del mundo decide iniciar los cambiosnecesarios para convertirse en HAN sedebe poner en contacto con su ComitéNacional de la IHAN, que le visitará y leofrecerá todo el apoyo y toda la informa-ción que necesite. La primera acción serácrear un grupo de trabajo en el propio hos-pital en el que estén representados todoslos estamentos que atiendan a las madresy a los recién nacidos, y la dirección delhospital. Este grupo de trabajo hará la pri-mera autoevaluación cumplimentando undocumento oficial (Anexo I), y coordina-rá los cambios necesarios para que el hos-pital se acomode a las exigencias de laIHAN. El mismo documento permite rea-lizar autoevaluaciones periódicas y ver lasmejoras conseguidas. Una vez que el hos-pital considera que cumple los estándaresexigidos, incluyendo además la adquisi-ción de sucedáneos de la leche materna aprecio de mercado, envía el documentocumplimentado al Comité Nacional de laIHAN, que procederá a la evaluación exter-na. Si se confirma que el hospital satisfacetodos los criterios, se le otorga el galardónde HAN. Si la evaluación externa conclu-ye que todavía no cumple con todos loscriterios, se le da un Certificado de Com-

promiso y se le asesora sobre la forma desuperar los obstáculos que existan. (ElComité español de la IHAN tiene su sedeen Barcelona, Travesía de les Corts 104,Entlo 2º. 08028-Barcelona. Tfno: 93 66268 78 y su coordinador nacional es el Dr.Luis Ruiz, que atiende cuantas consultasse planteen sobre la IHAN y la lactanciaal pecho desde la propia sede).

La Iniciativa se lanzó en España el 20de Noviembre- día internacional del niño-de 1995 en el Ministerio de Sanidad y Con-sumo (MSyC), y se nombró el ComitéNacional de la IHAN con representaciónde todos los sectores que atienden a lasmadres y los niños: pediatras, ginecólogos,matronas, enfermeras, grupos de apoyo alas madres, y representantes del MSyC ydel UNICEF Comité Español (UCE).

Las acciones que coordina y desarro-lla la IHAN en nuestro país son funda-mentalmente de promoción de la lactanciamaterna, de movilización y sensibilizaciónde los poderes públicos, y de evaluación yasesoramiento de los hospitales que aspi-ran ser reconocidos como HAN. Por lo tan-to están enfocadas hacia la sociedad gene-ral, la administración sanitaria y los hos-pitales, participando al mismo tiempo encuantas reuniones y congresos se ocupende la lactancia materna. Como resultadode las acciones realizadas en España por laIHAN a lo largo de sus 8 años de existen-cia, se ha conseguido, entre otras cosas,que 11 parlamentos autonómicos y el Con-greso de los Diputados (Anexo II) hayanaprobado sendas “Proposiciones no deLey” instando a sus respectivos gobiernosa proteger, promover y apoyar la lactanciamaterna siguiendo los criterios de la OMS

367Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...

y el UNICEF. Actualmente hay en Espa-ña más de100 hospitales maternales ajus-tando sus prácticas y protocolos a las exi-gencias de la IHAN, y 9 de ellos han reci-bido el galardón de HAN.

Desde el lanzamiento de la Iniciativaen 1991 sus acciones se centraron en lasmaternidades, es decir, se ocupaban de losrecién nacidos sanos. Por lo tanto, los pre-maturos y los recién nacidos enfermos que-dan excluidos. El movimiento de Huma-nización de las Unidades de CuidadosIntensivos Neonatales incluye lógicamen-te ente sus prioridades el apoyo a la lac-tancia materna con métodos ya analizadoscomo el de las "Madres canguro".

Otro aspecto pendiente de desarrolloes lo que podríamos llamar Iniciativa Cen-tros de Salud Amigos de los Niños, y quecubriría el largo período del lactante y niñopequeño durante el que el apoyo y aseso-ramiento cualificado sobre la lactancia esde incalculable eficacia.

La IHAN realiza sus actividadesenmarcadas en el Programa de SaludMaterno-Infantil del UCE con el que exis-

te un convenio de colaboración paragarantizar su financiación y evaluación.Existe un Comité y un Coordinador nacio-nal, y en cada Comité Autonómico deUNICEF un coordinador autonómico quecontrola y dinamiza las acciones que serealicen en su autonomía. De esta mane-ra existe una red de voluntarios expertosen promoción, protección y apoyo a lalactancia repartidos por todas las auto-nomías de España.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

OMS/UNICEF. Protección, Promoción y Apo-yo a la Lactancia Materna. La función especialde los servicios de maternidad. Ginebra, 1989.

OMS. Código Internacional de comercializa-ción de sucedáneos de la leche materna. Gine-bra, 1981.

UNICEF/OMS. Declaración de Innocenti sobrela Protección, Promoción y Apoyo a la Lac-tancia Materna. Florencia 1 de Agosto, 1990.

WHO. Apropiate technology for birth. Lancet1985; 436-437.



ENCUESTA DE AUTO-EVALUACIÓNDE LOS HOSPITALES

Cómo utilizar el cuestionario de Auto-evaluación

Este cuestionario de auto-evaluaciónpermite a los hospitales una valoración ini-cial y de forma rápida de las prácticasactuales de apoyo a la lactancia de lasmadres y sus hijos. Da una oportunidad dereconsiderar el protocolo actual de acuer-do con las recomendaciones de la declara-ción Conjunta de 1989 de la OMS/UNI-CEF: Protección, Promoción y apoyo de laLactancia Materna.

El llenar este cuestionario constituye elprimer paso del proceso, pero no es sufi-ciente para calificar el hospital como Ami-go de los Niños.

El personal también debería revisar losCriterios Globales que califican un hos-pital como Amigo de los Niños como pun-to de apoyo a la lactancia de las mujeres ysus niños.

El cuestionario también sirve como unlistado de cuestiones que permite al hos-pital valorar cuan cerca están del logro delos 10 pasos.

Cómo Analizar los Resultados de la Auto-Evaluación

Si la respuesta a la mayoría de las pre-

guntas en este instrumento es “sí” el hos-pital está en posición de pedir la evalua-ción externa y posiblemente cumplirá per-fectamente los Criterios Globales.

Numerosas respuestas negativas indi-carán una divergencia de las recomenda-ciones de la Declaración Conjunta de laOMS/UNICEF y sus Diez pasos para unaLactancia Materna Eficaz y el hospitalpodría tomar un Plan de Acción con elobjetivo de eliminar las prácticas que difi-cultan la lactancia materna e introducirnuevas prácticas que la estimulen. Desdeel Comité Español de la Iniciativa Hospi-tal Amigo de los Niños se colabora paraque estos cambios puedan realizarse.

Una vez el cuestionario ha sido com-pletado y se cumplen los Globales y la tasade lactancia materna al alta es mayor al75% el cuestionario debería ser remitidoal Comité de la Iniciativa Hospital Amigode los Niños y se podría solicitar la visitadel evaluador externo.

El Comité Español de la Iniciativa Hos-pital Amigo de los Niños está emplazadoen el apartado de Correos 9484 de Bar-celona Telf. y Fax 936626867 y [email protected]

En cualquiera de las situaciones esta-mos dispuestos a colaborar con Vds. enque los hospitales se transformen en Ami-gos de los Niños.


CUESTIONARIO

Hoja de Datos del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si no existe sala para los recién nacidos sanos, por favor poner “ninguna” en el espacio en blanco.

Nombre del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciudad, Distrito o Región: Provincia: . . . . . . . . . . . .

Nombre del Gerente del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombres de las/los Jefes de Servicio (u otro personal encargado):

Director/a Médico/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jefa/e Servicio Pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jefa/e Servicio Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Director/a Enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supervisor/a Sala Partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supervisor/a Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tipo de Hospital: q del Gobierno q Concertado q Privado

Es Hospital Universitario: q SÍ q NO

DATOS DEL REGISTRO DEL HOSPITAL MATERNO-INFANTIL

Capacidad total de camas: Número de camas en el área de trabajo de parto y de partos . . . . . . . . . . . .Número de camas en las salas de maternidad . . . . . . . . . . . .Número de camas en la sala para los recién nacidos normales . . . . . . . . . . . .Número de camas en la unidad de cuidados especiales para recién nacidos . . . . . . . . . . . .Número de camas en otras áreas para madres y niños . . . . . . . . . . . .

Partos totales en los últimos 12 meses registrados en el hospital: (RN >500 g) Por cesárea . . . . . . . . . . . .Niños con bajo peso al nacer (menos 2.500 g) . . . . . . . . . . . .En cuidados especiales . . . . . . . . . . . .

Información sobre alimentación infantil obtenida de las historias clínicas:Total de binomios madre/niño dados de alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .

Porcentaje con lactancia materna al alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .Porcentaje practicando lactancia materna exclusiva hasta salir del hospital: . . . . . . . . . . . .Cuántos habían recibido al menos un biberón desde su nacimiento: . . . . . . . . . . . .

DATOS OBTENIDOS POR:


PASO 1Disponer de un protocolo escrito relativo a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal sanitario.

1.1. ¿Dispone el hospital de protocolos escritos para la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna que contemplen los 10 Pasos para una Lactancia Materna eficaz en los servicios de maternidad? SÍ NO

1.2. ¿Protegen los protocolos la lactancia materna, prohibiendo toda promoción e instrucción en grupo de los sucedáneos para la leche materna, biberones y tetinas? SÍ NO

1.3. ¿Está el protocolo sobre lactancia del centro disponible para todo el personal que presta atención a las madres y niños? SÍ NO

1.4. ¿Está el protocolo visible en todas las áreas del hospital que prestan atención a madres y niños? SÍ NO

1.5. ¿Existe un mecanismo para evaluar la eficacia de los protocolos? SÍ NO

PASO 2Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica ese protocolo.

2.1. ¿Está concienciado todo el personal de las ventajas de la lactancia materna y familiarizado con los protocolos de lactancia materna del hospital? SÍ NO

2.2. ¿Se informa a todo el personal del área materno-infantil con respecto a lareglamentación sobre lactancia materna del hospital al comenzar a trabajar? SÍ NO

2.3. ¿Se proporciona capacitación en lactancia materna y la forma de ponerla en práctica a todo el personal que presta atención a madres y niños, antes de los seis meses decomenzar a trabajar en ese puesto? SÍ NO

2.4. ¿Cubre la capacitación por lo menos ocho de los Diez Pasos para una lactancia materna eficaz y la protección de la lactancia materna? SÍ NO

2.5. ¿La duración de la formación es de 18 horas o más, incluyendo un mínimo de tres horas de experiencia clínica supervisada? SÍ NO

2.6. ¿Ha organizado el centro alguna formación específica sobre la puesta en práctica de lactancia materna para algún grupo específico de profesionales? SÍ NO

PASO 3Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica.

3.1. ¿Dispone el hospital de una clínica de atención a la embarazada, o se ingresan embarazadas antes del parto? SÍ NO

3.2. Si la respuesta anterior es sí, ¿se informa a la mayoría de las mujeres que asisten a estos servicios sobre los beneficios de la lactancia materna y cómo realizarla? SÍ NO

3.3. ¿Está indicado en las historias de la gestación si se ha discutido de la lactancia materna durante el embarazo? SÍ NO

3.4. ¿Se dispone de la historia del embarazo en el momento del parto? SÍ NO

3.5. ¿Están las embarazadas protegidas de la promoción oral o escrita sobre lactancia artificial y de la instrucción colectiva del método de lactancia artificial? SÍ NO


3.6. ¿Se tiene en cuenta la decisión de la madre de amamantar al escoger un analgésico, sedante o anestesia durante el trabajo de parto y parto? SÍ NO

3.7. ¿Está familiarizado el personal sobre los efectos de dichos medicamentos en la lactancia? SÍ NO

3.8. ¿Se presta especial atención a las mujeres que nunca han amamantado o a aquellas que han tenido una experiencia previa con problemas por parte del personal sanitario? SÍ NO

PASO 4Ayudar a la madre a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.

4.1. Después de un parto normal ¿se da el recién nacido a la madre para abrazarlo, haciendo contacto piel con piel dentro de la media hora siguiente del nacimiento y se permite que esté con ella por lo menos durante 1 hora? SÍ NO

4.2. ¿Reciben las madres apoyo para iniciar la lactancia en este tiempo? SÍ NO

4.3. Después de una cesárea ¿se le ofrece el niño a la madre para tenerlo en contacto pielcon piel en la primera media hora en que ya estén capacitadas para ello? SÍ NO

4.4. ¿Están los bebes nacidos por cesárea en contacto piel con piel desde ese momento y durante un mínimo de 30 minutos? SÍ NO

PASO 5Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si hay quesepararse de los hijos.

5.1. ¿Brinda el personal de enfermería asistencia adicional para la lactancia materna durante las primeras seis horas después del parto? SÍ NO

5.2. ¿Muestran la mayoría de las madres una correcta posición al pecho? SÍ NO

5.3. ¿Se enseña a las madres lactantes cómo extraer su leche, se les da información de cómo hacerlo y/o se les orienta cómo obtener ayuda, si la necesitan? SÍ NO

5.4. ¿Existen miembros del personal o consejeras/os con formación especializada en lactancia materna y cómo ponerla en práctica, disponibles a tiempo completo, para aconsejar a las madres durante su estancia en el hospital y en la preparación al alta? SÍ NO

5.5. ¿El personal presta especial atención y apoyo a las mujeres que nunca han amamantado o a las que han experimentado problemas con la lactancia materna? SÍ NO

5.6. ¿Se ayuda a las madres con niños en Cuidados Intensivos Neonatales a establecer y mantener la lactancia a través de la extracción frecuente de su leche? SÍ NO

PASO 6No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté“médicamente” indicado.

6.1. ¿El personal sanitario tiene claras las situaciones en las que es aceptable prescribir alimentos o bebidas que no sean leche materna para niños amamantados? SÍ NO

6.2. ¿NO se les da algún alimento o bebida que no sea leche materna a los niños amamantados sin una indicación médica? SÍ NO


6.3. ¿Se compran los productos sucedáneos de la leche materna, incluyendo las fórmulas especiales utilizadas en el establecimiento, de la misma forma que cualquier otro alimento o medicamento? SÍ NO

6.4. ¿Se niega el hospital y los profesionales sanitarios a recibir sucedáneos de la leche materna a bajo costo y/o gratuitos, pagando cerca del precio de venta al público en caso de comprarlos? (el bajo costo significa menos del 80% del precio real en el mercado) SÍ NO

6.5. ¿Existen en el centro materiales de promoción para alimentos o bebidas infantiles, que no sean leche materna? SÍ NO

PASO 7Facilitar la cohabitación de las madres y los niños las 24 horas al día.

7.1. ¿Permanece junto el binomio madre/hijo las 24 horas del día (en la misma habitación o la misma cama), excepto por períodos de hasta una hora para procedimientos hospitalarios o por indicación médica? SÍ NO

7.2. ¿Comienza la cohabitación antes de una hora de un parto normal? SÍ NO

7.3. ¿Comienza la cohabitación antes de una hora del momento en el que la madre puede atender al hijo después de una cesárea? SÍ NO

PASO 8Fomentar la lactancia natural a demanda.

8.1. ¿Son conscientes los profesionales sanitarios de la importancia de la lactancia a demanda no poniendo restricciones a la frecuencia y duración de las tomas? SÍ NO

8.2. ¿Se recomienda a la madre amamantar a su hijo cuando tenga hambre y con la frecuencia por él deseada? SÍ NO

PASO 9No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales.

9.1. ¿Los niños que han empezado a amamantar son atendidos sin usar biberones? SÍ NO

9.2. ¿Los niños que han empezado a amamantar son atendidos sin usar chupetes? SÍ NO

9.3. ¿El personal informa a las madres que amamantan que no deberían dar biberones o chupetes a sus hijos? SÍ NO

9.4. ¿Muestra el hospital y los profesionales que se debería de evitar el uso de biberones y chupetes no aceptándolos de forma gratuita o a bajo costo? SÍ NO

PASO l0Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clínica.

10.1. ¿Forma el hospital a los familiares clave para que puedan apoyar a la madre lactante en el hogar? SÍ NO

10.2. ¿Se le pone en contacto a la madre con los grupos de apoyo a la lactancia si los hay? SÍ NO 10.3. ¿Dispone el hospital de un sistema de seguimiento y apoyo a las madres tras el alta? SÍ NO


10.4. ¿Estimula y facilita el hospital la formación de grupos de apoyo de madre a madre o de trabajador de salud a madre? SÍ NO

10.5. ¿Permite el hospital que consejeras capacitadas en apoyo a los grupos de madres den consejos sobre lactancia materna en sus servicios de maternidad? SÍ NO

RESUMEN¿Observa su hospital los 10 Pasos hacia una feliz lactancia natural? SÍ NO

Si la respuesta es negativa, sería necesario mejorar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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En caso de requerir mejorías, ¿quisiera que le ayuden? SÍ NOSi la respuesta es SÍ ¿Cómo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Este cuestionario facilita el proceso de auto-evaluación del hospital. Si un hospital o establecimiento desalud desea solicitar una evaluación para lograr la designación de Hospital Amigo de los Niños en basea los Criterios Globales, el cuestionario debe presentarse como documento de solicitud.

Si este cuestionario indica una necesidad de llevar a cabo mejora sustancial, se sugiere a los hospitales apasar varios meses ajustando las rutinas, reciclar al personal y establecer nuevas normas de atención. Lue-go, se puede repetir este proceso de auto-evaluación. La experiencia nos muestra que se puede lograr cam-bios fundamentales en tres o cuatro meses con una formación adecuada.

Estamos a su disposición:

INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS. UNICEF ESPAÑAApartado de Correos 9484 – 08080 Barcelona Teléfono 609381931 y el Telefax 936626878 Correo Electrónico [email protected]


PROPOSICIÓN NO DE LEY DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS

EXCMO. SR.:

Comunico a V.E., que la Comisión de Sanidad y Consumo, en su sesión del día 22de diciembre de 1999, ha aprobado con modificaciones la Proposición no de Ley rela-tiva a la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna, con especial atencióna la iniciativa Hospital Amigo de los Niños (Núm. expte. 161/1697), presentada porel Grupo Parlamentario Socialista, y publicada en el "BOCG. Congreso de los Diputa-dos" D Núm. 479 de 27-9-99, en los siguientes términos:

"El Congreso de los Diputados insta al Ministerio de Sanidad y Consumo a:

1. Que a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se insis-ta en proteger, promover y apoyar la lactancia materna siguiendo los criteriosde la OMS y UNICEF con especial incidencia en aquellas Comunidades Autó-nomas donde aún no se aplican con suficiente intensidad.

2. Promocionar en los hospitales, otorgando los recursos necesarios y con la reco-mendación expresa a los organismos sanitarios competentes en todo el EstadoEspañol, el desarrollo de la iniciativa auspiciada por la OMS y UNICEF: “HOS-PITAL AMIGO DE LOS NIÑOS”"

Lo que pongo en conocimiento de V.E. a los efectos oportunos.

Palacio del Congreso de los Diputados, a 22 de diciembre de 1999.

Federico Trillo-Figueroa Martínez-CondePRESIDENTE DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS

HISTORIA DEL CÓDIGO

El objetivo de este anexo es dar a cono-cer a los profesionales sanitarios el códigode la industria, profundizando en sus artí-culos más relevantes.

Durante las tres últimas décadas hantenido lugar varios acontecimientos e ini-ciativas con el objetivo de elevar el ama-mantamiento a una prioridad de saludpública. Comentaremos algunos de ellos.

En 1974 tuvo lugar la 27ª AsambleaMundial de la Salud donde se notificó eldescenso significativo de las prácticas dela lactancia natural en la mayoría de laspartes del mundo. Este descenso se rela-cionó con factores socioculturales y otrosfactores, entre ellos la forma de promo-cionar los substitutos de la leche materna.Dicha Asamblea propuso que todos losestados miembros revisaran las activida-des de promoción de ventas de alimentosinfantiles e introdujeran medidas apro-piadas para remediarlo, que incluyeran lacreación de un código o legislación si fue-ra necesario (WHA 27.43).

En 1978, la OMS celebra la conferen-cia de Alma-Ata, donde se lanza el con-cepto de “Salud para Todos”, y afirma quela promoción y protección de la salud dela población a nivel mundial son esencia-les para mantener el desarrollo económi-co y social; en este mismo año, la 31ªAsamblea Mundial de la Salud identificala prevención de la malnutrición infantilcomo una prioridad de salud pública y ala lactancia materna como una importan-te vía para conseguir dicha prioridad(WHA 31.47).

En 1979, la OMS y UNICEF patroci-naron una reunión internacional sobre laimportancia de la regularización en la ali-mentación destinada a los lactantes y niños,donde se exigía, entre otras medidas, el des-arrollo de un código internacional decomercialización de alimentos destinadosa la infancia.

Para preparar un código internacionalde comercialización de sucedáneos de laleche materna, de conformidad con la peti-ción formulada por la Asamblea de laSalud, se celebraron numerosas y prolon-

El código de la industriaJosefa Aguayo Maldonado

2

gadas consultas con todas las partes inte-resadas. Se pidió a los Estados Miembrosde la Organización Mundial de la Salud,así como a los grupos y a los individuosque habían estado representados en la reu-nión de octubre de 1979, que formularanobservaciones sobre los sucesivos proyec-tos de código.

Tras las numerosas consultas de las par-tes interesadas, en mayo de 1980, la 33ªAsamblea Mundial de la Salud, hizo suyasen su totalidad la declaración y las reco-mendaciones aprobadas anteriormente porconsenso en la reunión conjunta OMS/UNICEF antes mencionada, e hizo parti-cular énfasis en la recomendación según lacual «debe establecerse un código inter-nacional de comercialización de las pre-paraciones para lactantes y de otros pro-ductos utilizados como sucedáneos de laleche materna», pidiendo al Director Gene-ral que elaborara un código de ese tipo «enestrecha consulta con los Estados Miem-bros y con todas las demás partes intere-sadas».

En 1981 es aprobado el Código inter-nacional sobre la comercialización de subs-titutos de leche materna en la AsambleaMundial de la Salud por 118 votos consólo EE.UU. en contra.

Dicho código se sitúa dentro del mar-co institucional de tipo jurídico con el obje-tivo de asegurar el uso correcto de los suce-dáneos de la leche materna y el intento decontrolar las prácticas inadecuadas decomercialización de alimentos infantiles;es un texto jurídico que equilibra la balan-za y protege los derechos de las madres aamamantar; el código supone una obli-gación moral a los profesionales sanitarios,

a los fabricantes y a los gobiernos, prohi-biendo la publicidad y las muestras gra-tuitas de todos los preparados para lac-tantes, y se ha ido adaptando y actuali-zando progresivamente en cada país (enEspaña, la modificación más recientecorresponde al RD 72/1998 del 23 de ene-ro). Respecto a la regulación de los pre-parados comerciales, con el RD 72/1998se aprobó la resolución específica de losPreparados para Lactantes y de Conti-nuación. Complementariamente, en el RD1907/1996 se articula el procedimiento decontrol de la transparencia y veracidad dela información y publicidad sanitaria deestos productos cuando se pretenda poten-ciar este tipo de alimentación.

En 1984, la Asamblea Mundial de laSalud adopta una resolución avisando delriesgo de uso de cereales y otro tipo decomidas infantiles promovidas para su usoen edades demasiado tempranas; en 1986se prohíben suministros gratis a bajo pre-cio de los sucedáneos de leche materna paralos hospitales por una unánime resoluciónde la OMS. En 1988, las compañías con-tinúan dando suministros libres y, en pro-testa, empieza en muchos países el boicotde los consumidores denunciando las dis-tintas infracciones sobre la violación delcódigo.

En 1990, la Declaración Innocenti haceun llamamiento a adoptar en todos los paí-ses el Código en su integridad para el 1995.Dicha declaración recoge, entre sus obje-tivos operativos, la realización de activi-dades para hacer efectivos los principios ylos objetivos de todos los artículos delCódigo Internacional de Sucedáneos de laleche materna.


En 1992, la OMS-UNICEF lanza la Ini-ciativa de Hospitales Amigos de los Niños(IHAN) a nivel mundial. La IHAN se des-arrolla para llevar a término otro de losobjetivos operativos de la declaración deInnocenti: “Garantizar que todas las ins-tituciones que proporcionen servicios dematernidad practiquen plenamente la tota-lidad de los Diez Pasos”. De esta manera,aborda unos de los principales factores quehan contribuido a la caída de las tasas delactancia materna: las prácticas inadecua-das de los primeros días en las Materni-dades. Uno de los 10 Pasos de la iniciati-va, concretamente el punto 6 (No dar a losrecién nacidos más que leche materna, sinningún otro alimento o bebida, a no serque esté médicamente indicado) enfatizala prohibición de los suministros gratis demuestras comerciales.

En España, el Comité Nacional de laIHAN se creó en 1995 con carácter mul-tidisciplinario, estando representados todoslos eslabones sociosanitarios que compo-nen la promoción y apoyo de la lactanciamaterna, siendo su misión fundamental lapromoción institucional (Ver capítulocorrespondiente).

En 1994, la Asamblea Mundial de laSalud insta a todos los países a terminarcon el suministro gratuito de sucedáneosde leche materna.

A pesar de que se ha avanzado muchoen estos últimos años, todavía siguen exis-tiendo prácticas no fundadas científicamenteque ponen en peligro la promoción y el apo-yo de la lactancia materna, y entre ellassiguen observándose la distribución gra-tuita de muestras de fórmulas artificiales ola adquisición a bajo coste por la propia

institución sanitaria, la publicidad de lascasas comerciales de las fórmulas adapta-das, etc.; todas ellas, sin duda impactansobre el mensaje ambiguo y contradictorioque las mujeres reciben. Existe todo unmovimiento mundial sobre las violacio-nes al Código Internacional que se come-ten en todos los países y que está tenien-do un gran impacto de promoción y res-peto a los derechos de la lactancia natural.

CONTENIDOS DEL CÓDIGO

El Código Internacional contiene los«requisitos mínimos» que todos los gobier-nos deberían adoptar para proteger la vul-nerabilidad de los lactantes en los prime-ros meses de vida respecto a las prácticasinadecuadas de alimentación, incluido eluso innecesario e incorrecto de los suce-dáneos de la leche materna, reconociendoque la comercialización de dichos sucedá-neos requiere un tratamiento especial quehace inadecuadas las prácticas habitualesde comercialización.

La industria debe cumplir las normasvigentes y evitar mensajes alegóricos ysubliminales, así como algunas de las téc-nicas comerciales excesivamente “tenden-ciosas”. Pero, este es sólo un aspecto, elcomercial, su objetivo primordial es garan-tizar una leche artificial cada vez más per-feccionada que garantice la seguridad deuna alimentación equilibrada como unaalternativa válida, quizás no excelente perosí buena. La lactancia artificial no es ene-miga de la lactancia materna, es otra cosa.

El código está redactado en 11 artí-culos; los dos primeros recogen el objeti-

379El código de la industria

vo y alcance del código, el artículo 3 que-da referido a las definiciones; los artículos4 y 5, subdivididos a su vez en varios sub-apartados, recogen la información y edu-cación relevante para los gobiernos, losfabricantes y para el público en general;los artículos 6 y 7 están destinados a lossistemas de salud y a los profesionales sani-tarios; el artículo 8 va dirigido a los fabri-cantes y distribuidores de dichos produc-tos; los artículos 9 y 10 hacen referencia aletiquetado y calidad respectivamente, y,finalmente, el artículo 11 regula la aplica-ción y vigilancia.

A continuación se recogen los diferen-tes artículos del Código.

Artículo 1. Objetivo del CódigoEl objetivo del presente Código es con-

tribuir a proporcionar a los lactantes unanutrición segura y suficiente, protegien-do y promoviendo la lactancia natural yasegurando el uso correcto de los suce-dáneos de la leche materna, cuando éstossean necesarios, sobre la base de unainformación adecuada y mediante méto-dos apropiados de comercialización y dis-tribución.

Artículo 2. Alcance del CódigoEl Código se aplica a la comercializa-

ción y prácticas con esta relacionadas delos siguientes productos: sucedáneos de laleche materna, incluidas las preparacionespara lactantes; otros productos de origenlácteo, alimentos y bebidas, incluidos losalimentos complementarios administradoscon biberón, con o sin modificación, parasustituir parcial o totalmente a la lechematerna; los biberones y tetinas.

Artículo 3. DefinicionesA efectos del presente Código, se

entiende por:• «Agente de salud»: toda persona, pro-

fesional o no profesional, incluidoslos agentes voluntarios, no remune-rados, que trabaje en un servicio quedependa de un sistema de atención desalud.

• «Alimento complementario»: todo ali-mento, manufacturado o preparadolocalmente que convenga como com-plemento de la leche materna o de laspreparaciones para lactantes cuandoaquella o estas resulten insuficientespara satisfacer las necesidades nutri-cionales del lactante.

• «Comercialización»: las actividades depromoción, distribución, venta, publi-cidad, relaciones públicas y serviciosde información relativas a un produc-to.

• «Distribuidor»: una persona, una socie-dad o cualquier otra entidad que, en elsector público o privado, se dedique(directa o indirectamente) a la comer-cialización, al por mayor o al detalle,de algunos de los productos compren-didos en las disposiciones del presenteCódigo. Un «distribuidor primario» esun agente de ventas, representante, dis-tribuidor nacional o corredor de unfabricante.

• «Envase»: toda forma de embalaje delos productos para su venta al detallepor unidades normales, incluido elenvoltorio.

• «Etiqueta»: toda marca, rótulo u otraindicación gráfica descriptiva, escrita,impresa, marcada, grabada en relieve


o fijada sobre un envase de cualquierade los productos comprendidos en elpresente Código.

• «Fabricante»: toda empresa u otra enti-dad del sector público o privado quese dedique al negocio o desempeñe lafunción de fabricar alguno de los pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código.

• «Muestras»: las unidades o pequeñascantidades de un producto que se faci-litan gratuitamente.

• «Personal de comercialización»: todapersona cuyas funciones incluyen lacomercialización de uno o varios pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código.

• «Preparación para lactantes»: todosucedáneo de la leche materna prepa-rado industrialmente, de conformidadcon las normas aplicables del CodexAlimentarius, para satisfacer las nece-sidades nutricionales normales de loslactantes hasta la edad de 6 meses yadaptado a sus características fisioló-gicas; esos alimentos también puedenser preparados en el hogar, en cuyocaso se designan como tales.

• «Sistema de atención de salud»: elconjunto de instituciones u organiza-ciones gubernamentales, no guberna-mentales o privadas que, directa oindirectamente, se ocupan de la saludde las madres, de los lactantes y de lasmujeres embarazadas, así como lasguarderías o instituciones de pueri-cultura. El sistema incluye también alpersonal de salud que ejerce privada-mente. En cambio, no se incluyen, alos efectos del presente Código, las

farmacias y otros establecimientos deventa.

• «Sucedáneo de la leche materna»: todoalimento comercializado o de otromodo presentado como sustitutivo par-cial o total de la leche materna, sea ono adecuado para ese fin.

• «Suministros»: las cantidades de unproducto facilitadas para su utilizacióndurante un período prolongado, gra-tuitamente o a bajo precio.

Artículo 4. Información y educación4.1. Los gobiernos deben asumir la res-

ponsabilidad de garantizar que se faci-lita a las familias y a las personas rela-cionadas con el sector de la nutriciónde los lactantes y los niños de cortaedad una información objetiva y cohe-rente. Esa responsabilidad debe abar-car tanto la planificación, la distribu-ción, la concepción y la difusión de lainformación, como el control de esasactividades.

4.2. Los materiales informativos y educa-tivos, impresos, auditivos o visuales,relacionados con la alimentación delos lactantes y destinados a las muje-res embarazadas y a las madres de lac-tantes y niños de corta edad, debenincluir datos claramente presentadossobre todos y cada uno de los siguien-tes puntos:1.Ventajas y superioridad de la lac-

tancia natural.2.Nutrición materna y preparación

para la lactancia natural y el man-tenimiento de ésta.

3.Efectos negativos que ejerce sobrela lactancia natural la introducción


parcial de la alimentación con bibe-rón.

4.Dificultad de volver sobre la deci-sión de no amamantar al niño y usocorrecto, cuando sea necesario, depreparaciones para lactantes fabri-cadas industrialmente o hechas encasa. Cuando dichos materiales con-tienen información acerca delempleo de preparaciones para lac-tantes, deben señalar las corres-pondientes repercusiones sociales yfinancieras, los riesgos que presen-tan para la salud los alimentos o losmétodos de alimentación inadecua-dos y, sobre todo, los riesgos quepresenta para la salud el uso inne-cesario o incorrecto de preparacio-nes para lactantes y otros sucedá-neos de la leche materna. Con esematerial no deben utilizarse imáge-nes o textos que puedan idealizar eluso de sucedáneos de la leche mater-na.

4.3. Los fabricantes o los distribuidoressólo podrán hacer donativos de equi-po o de materiales informativos o edu-cativos a petición y con la autoriza-ción escrita de la autoridad guberna-mental competente o ateniéndose a lasorientaciones que los gobiernos hayandado con esa finalidad. Ese equipo oesos materiales pueden llevar el nom-bre o el símbolo de la empresa donan-te, pero no deben referirse a ningunode los productos comerciales com-prendidos en las disposiciones del pre-sente Código y sólo se deben distribuirpor conducto del sistema de atenciónde salud.

Artículo 5. El público en general y las madres5.1. No debe ser objeto de publicidad ni

de ninguna otra forma de promocióndestinada al público en general los pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código.

5.2. Los fabricantes y los distribuidores nodeben facilitar, directa o indirecta-mente, a las mujeres embarazadas, alas madres o a los miembros de susfamilias, muestras de los productoscomprendidos en las disposiciones delpresente Código.

5.3. De conformidad con los párrafos 5.1y 5.2 no debe haber publicidad en lospuntos de venta, ni distribución demuestras ni cualquier otro mecanismode promoción que pueda contribuir aque los productos comprendidos enlas disposiciones del presente Códigose vendan al consumidor directamen-te y al por menor, como serían las pre-sentaciones especiales, los descuentos,las ventas especiales, la oferta de artí-culos de reclamo, las ventas vincula-das, etc. La presente disposición nodebe restringir el establecimiento depolíticas y prácticas de precios desti-nadas a facilitar productos a bajo cos-te y a largo plazo.

5.4. Los fabricantes y distribuidores nodeben distribuir a las mujeres embara-zadas o a las madres de lactantes y niñosde corta edad obsequios de artículos outensilios que puedan fomentar la uti-lización de sucedáneos de la leche mater-na o la alimentación con biberón.

5.5. El personal de comercialización nodebe tratar de tener, a título profesio-


nal, ningún contacto, directo o indi-recto, con las mujeres embarazadas ocon las madres de lactantes y niños decorta edad.

Artículo 6. Sistemas de atención de salud6.1. Las autoridades de salud de los Esta-

dos Miembros deben tomar las medi-das apropiadas para estimular y pro-teger la lactancia natural y promoverla aplicación de los principios del pre-sente Código, y deben facilitar la infor-mación y las orientaciones apropiadasa los agentes de salud en lo referentea las obligaciones de estos, con inclu-sión de las informaciones especifica-das en el Artículo 4.2.

6.2. Ninguna instalación de un sistema deatención de salud debe utilizarse parala promoción de preparaciones paralactantes u otros productos compren-didos en las disposiciones del presen-te Código. Dichas disposiciones noexcluyen, sin embargo, la difusión deinformaciones a los profesionales dela salud, según lo previsto en el Artí-culo 7.2.

6.3. Las instalaciones de los sistemas deatención de salud no deben utilizarsepara exponer productos comprendi-dos en las disposiciones del presenteCódigo o para instalar carteles rela-cionados con dichos productos, nipara distribuir materiales facilitadospor un fabricante o un distribuidor,a excepción de los previstos en el Artí-culo 4.3.

6.4. No debe permitirse en el sistema deatención de salud el empleo de «repre-sentantes de servicios profesionales»,

de «enfermeras de maternidad» o per-sonal análogo, facilitado o remunera-do por los fabricantes o los distribui-dores.

6.5. Sólo los agentes de salud o, en casonecesario, otros agentes de la comu-nidad, podrán hacer demostracionessobre alimentación con preparacionespara lactantes, fabricadas industrial-mente o hechas en casa, y únicamen-te a las madres, o a los miembros dela familia que necesiten utilizarlas; lainformación facilitada debe incluir unaclara explicación de los riesgos quepuede acarrear una utilización inco-rrecta.

6.6. Pueden hacerse a instituciones u orga-nizaciones donativos o ventas a pre-cio reducido de suministros de prepa-raciones para lactantes o de otros pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código, sea parasu uso en la institución de que se tra-te o para su distribución en el exterior.Tales suministros sólo se deben utili-zar o distribuir con destino a lactan-tes que deben ser alimentados consucedáneos de la leche materna. Sidichos suministros se distribuyen parasu uso fuera de la institución que losrecibe, la distribución solamente debeser hecha por las instituciones u orga-nizaciones interesadas. Esos donati-vos o ventas a precio reducido nodeben ser utilizados por los fabrican-tes o los distribuidores como un mediode promoción comercial.

6.7. Cuando los donativos de suministrosde preparaciones para lactantes o deotros productos comprendidos en las


disposiciones del presente Código sedistribuyan fuera de una institución,la institución o la organización inte-resada debe adoptar las disposicionesnecesarias para garantizar que lossuministros podrán continuar duran-te todo el tiempo que los lactantes losnecesiten. Los donantes, igual que lasinstituciones u organizaciones intere-sadas, deben tener presente esa res-ponsabilidad.

6.8. El equipo y los materiales donados aun sistema de atención de salud, ade-más de los que se mencionan en elpárrafo 4.3, pueden llevar el nombreo símbolo de una empresa, pero nodeben referirse a ningún productocomercial comprendido en las dispo-siciones del presente Código.

Artículo 7. Agentes de salud7.1. Los agentes de salud deben estimular

y proteger la lactancia natural, y losque se ocupen particularmente de lanutrición de la madre y del lactantedeben familiarizarse con las obliga-ciones que les incumben en virtud delpresente Código, incluida la infor-mación especificada en el Artículo4.2.

7.2. La información facilitada por los fabri-cantes y los distribuidores a los pro-fesionales de la salud acerca de los pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código debe limi-tarse a datos científicos y objetivos,y no llevará implícita ni suscitará lacreencia de que la alimentación conbiberón es equivalente o superior a lalactancia natural. Dicha información

debe incluir asimismo los datos espe-cificados en el Artículo 4.2.

7.3. Los fabricantes o los distribuidores nodeben ofrecer, con el fin de promo-ver los productos comprendidos en lasdisposiciones del presente Código,incentivos financieros o materiales alos agentes de la salud o a los miem-bros de sus familias, ni dichos incen-tivos deben ser aceptados por los agen-tes de salud o los miembros de susfamilias.

7.4. No debe facilitarse a los agentes desalud muestras de preparaciones paralactantes o de otros productos com-prendidos en las disposiciones del pre-sente Código, ni materiales o utensi-lios que sirvan para su preparación oempleo, salvo cuando sea necesariocon fines profesionales de evaluacióno de investigación a nivel institucio-nal. Los agentes de salud no deben darmuestras de preparaciones para lac-tantes a las mujeres embarazadas, alas madres de lactantes y niños de cor-ta edad o a los miembros de sus fami-lias.

7.5. Los fabricantes y distribuidores de losproductos comprendidos en las dis-posiciones del presente Código debendeclarar a la institución a la que per-tenezca un agente de salud beneficia-rio toda contribución hecha a éste oen su favor para financiar becas, via-jes de estudio, subvenciones para lainvestigación, gastos de asistencia aconferencias profesionales y demásactividades de esa índole. El benefi-ciario debe hacer una declaración aná-loga.


Artículo 8. Empleados de los fabricantes y de los distribuidores8.1. En los sistemas que aplican incentivos

de ventas para el personal de comer-cialización, el volumen de ventas delos productos comprendidos en las dis-posiciones del presente Código nodebe incluirse en el cómputo de lasgratificaciones ni deben establecersecuotas específicas para la venta dedichos productos. Ello no debe inter-pretarse como un impedimento parael pago de gratificaciones basadas enel conjunto de las ventas efectuadaspor una empresa de otros productosque esta comercialice.

8.2. El personal empleado en la comercia-lización de productos comprendidosen las disposiciones del presente Códi-go no debe, en el ejercicio de su pro-fesión, desempeñar funciones educa-tivas en relación con las mujeres emba-razadas o las madres de lactantes yniños de corta edad. Ello no debeinterpretarse como un impedimentopara que dicho personal sea utilizadoen otras funciones por el sistema deatención de salud, a petición y con laaprobación escrita de la autoridadcompetente del gobierno interesado.

Artículo 9. Etiquetado9.1. Las etiquetas deben concebirse para

facilitar toda la información indis-pensable acerca del uso adecuado delproducto y de modo que no induzcana desistir de la lactancia natural.

9.2. Los fabricantes y distribuidores de laspreparaciones para lactantes debenvelar por que se imprima en cada

envase o en una etiqueta que no pue-da despegarse fácilmente del mismo,una inscripción clara, visible y de lec-tura y comprensión fáciles, en el idio-ma apropiado, que incluya todos lospuntos siguientes: 1.Las palabras «Aviso importante» o

su equivalente. 2.Una afirmación de la superioridad

de la lactancia natural.3.Una indicación en la que conste que

el producto sólo debe utilizarse siun agente de salud lo consideranecesario y previo asesoramiento deéste del modo de uso apropiado.

4. Instrucciones para la preparaciónapropiada y un aviso de los riesgospara la salud de una preparacióninapropiada.

Ni el envase ni la etiqueta deben llevarimágenes de lactantes ni otras imáge-nes o textos que puedan idealizar la uti-lización de las preparaciones para lac-tantes. Sin embargo, pueden presentarindicaciones gráficas que faciliten laidentificación del producto como unsucedáneo de la leche materna y sirvanpara ilustrar los métodos de prepara-ción. No deben utilizarse términoscomo «humanizada», «maternizada»o similares. Pueden incluirse prospec-tos con información suplementariaacerca del producto y su empleo ade-cuado, a reserva de las condicionesantedichas, en cada paquete o unidadvendidos. Cuando las etiquetas con-tienen instrucciones para modificar unproducto y convertirlo en una prepa-ración para lactantes, son aplicables lasdisposiciones precedentes.


9.3. Los productos alimentarios compren-didos en las disposiciones del presen-te Código y comercializados para laalimentación de lactantes, que no reú-nan todos los requisitos de una pre-paración para lactantes, pero que pue-dan ser modificados a ese efecto, debenllevar en la etiqueta un aviso en el queconste que el producto no modificadono debe ser la única fuente de ali-mentación de un lactante.

9.4. La etiqueta de los productos alimen-tarios comprendidos en las disposi-ciones del presente Código debe indi-car todos y cada uno de los extremossiguientes: a. Los ingredientes utilizados. b.La composición/análisis del pro-

ducto. c. Las condiciones requeridas para su

almacenamiento.d.El número de serie y la fecha lími-

te para el consumo del producto.

Artículo 10. Calidad10.1. La calidad de los productos es un ele-

mento esencial de la protección de lasalud de los lactantes y, por consi-guiente, debe ser de un nivel mani-fiestamente elevado.

10.2. Los productos alimentarios com-prendidos en las disposiciones del pre-sente Código y destinados a la ventao a cualquier otra forma de distribu-ción deben satisfacer las normas apli-cables recomendadas por la Comisióndel Codex Alimentarius y las disposi-ciones recogidas en el Código de Prác-ticas de Higiene para la alimentacióninfantil.

Artículo 11. Aplicación y vigilancia11.1. Los gobiernos deben adoptar las

medidas oportunas para dar efecto alos principios y al objetivo del presenteCódigo, incluida la adopción de leyesy reglamentos nacionales u otras medi-das pertinentes. A ese efecto, losgobiernos deben procurar obtener,cuando sea necesario, el concurso dela OMS, del UNICEF y de otros orga-nismos del sistema de las NacionesUnidas. Las políticas y las medidasnacionales, en particular las leyes y losreglamentos que se adopten para darefecto a los principios y al objetivo delpresente Código, deben hacerse públi-cas y deben aplicarse sobre idénticasbases a cuantos participen en la fabri-cación y la comercialización de pro-ductos comprendidos en las disposi-ciones del presente Código.

11.2. La vigilancia de la aplicación del pre-sente Código corresponde a los gobier-nos actuando tanto individualmentecomo colectivamente por conducto dela Organización Mundial de la Salud.Los fabricantes y distribuidores de losproductos comprendidos en las dis-posiciones del presente Código, asícomo las organizaciones no guberna-mentales, los grupos de profesiona-les y las asociaciones de consumido-res apropiados, deben colaborar conlos gobiernos con ese fin.

11.3. Independientemente de cualquier otramedida adoptada para la aplicacióndel presente Código, los fabricantes ylos distribuidores de productos com-prendidos en las disposiciones del mis-mo deben considerarse obligados a


vigilar sus prácticas de comercializa-ción de conformidad con los princi-pios y el objetivo del presente Código,y a adoptar medidas para asegurar quesu conducta en todos los planos resul-te conforme a dichos principios y obje-tivo.

11.4. Las organizaciones no gubernamen-tales, los grupos profesionales, las ins-tituciones y los individuos interesadosdeben considerarse obligados a llamar

la atención de los fabricantes o distri-buidores, de las actividades que seanincompatibles con los principios y elobjetivo del presente Código, con elfin de que puedan adaptarse las medi-das oportunas. Debe informarse igual-mente a la autoridad gubernamentalcompetente.

11.5. Los fabricantes y distribuidores pri-marios de productos comprendidos enlas disposiciones del presente Código


TABLA I. Resumen de algunos artículos del Código Internacional de Comercialización de Suce-dáneos de la Leche Materna (OMS, 1981)

Artículo 4.2. Los materiales educativos para gestantes o madres de lactantes deberán incluir: efec-tos negativos que ejerce sobre la lactancia natural la introducción parcial de la alimentacióncon biberón, (...) información sobre los riesgos para la salud del uso innecesario de los suce-dáneos...

Artículo 5.1. Los sucedáneos no pueden ser objeto de publicidad directa ni de ninguna otra for-ma de promoción destinada al público en general.

Artículo 5.2. Los fabricantes no pueden proporcionar muestras gratuitas, directa o indirectamente,a las gestantes, a las madres o a sus familias.

Artículo 6.3. Las instalaciones de los sistemas de atención de salud no deben utilizarse para expo-ner carteles relacionados con los sucedáneos o distribuir material facilitado por un fabrican-te o distribuidor.

Artículo 7.3. Los fabricantes no deben ofrecer incentivos financieros o materiales a los agentes desalud o a sus familias y éstos no deben aceptarlos.

Artículo 7.4. Los fabricantes no pueden facilitar, a los agentes de salud, muestras de sucedáneosde leche materna.

Artículo 7.5. Los fabricantes deben declarar a la institución a la que pertenezca un agente de saludtoda contribución hecha a éste o en su favor para financiar becas, viajes de estudio, investi-gación, (...). El beneficiario debe hacer una declaración análoga.

Artículo 8.1. En los sistemas de incentivos de ventas para el personal de comercialización, el volu-men de ventas no debe incluirse en el cómputo de las gratificaciones ni deben establecerse cuo-tas específicas para la venta de estos productos.

Artículo 9.2.Las etiquetas de los envases no deben contener imágenes de lactantes ni otras imá-genes que idealicen la utilización de estos preparados.

Artículo 11.2.La vigilancia de la aplicación del código corresponde a los gobiernos. Los gruposde profesionales deben colaborar con los gobiernos a este fin.

deben informar a todos los miembrosde su personal de comercializaciónacerca de las disposiciones del Códi-go y de las responsabilidades que lesincumben en consecuencia.

11.6. De conformidad con lo dispuesto enel Artículo 62 de la Constitución de laOrganización Mundial de la Salud, losEstados Miembros informarán anual-mente al Director General acerca delas medidas adoptadas para dar efec-to a los principios y al objetivo del pre-sente Código.

11.7. El Director General informará todoslos años pares a la Asamblea Mun-dial de la Salud acerca de la situaciónen lo que se refiere a la aplicación delas disposiciones del Código, y pres-tará asistencia técnica a los EstadosMiembros que la soliciten, para lapreparación de leyes o reglamentosnacionales o para la adopción deotras medidas apropiadas para laaplicación y la promoción de los prin-cipios y el objetivo del presente Códi-go.

COMENTARIOS FINALES

La legislación debe estar acompañadapor información efectiva, entrenamiento ysistema de monitorización para asegurarel cumplimiento del código.

Los gobiernos tienen la obligación deasegurar que la legislación se acompañede entrenamiento, información y sistemasde monitorización eficaces para que seanlos conocimientos científicos más que lasprácticas publicitarias y de márketing las

que guíen las prácticas de los profesiona-les sanitarios. La documentación para losprofesionales sanitarios, de productossubstitutos de leche materna, pueden tenerun fuerte impacto sobre las decisiones delos cuidadores acerca del amamanta-miento.

En España, un instrumento importan-te por su capacidad sancionadora en el con-trol de la publicidad de las fórmulas arti-ficiales, es el Decreto 1907/1996 (BOE de6/8/98), sobre publicidad y promocióncomercial de productos, actividades o ser-vicios con pretendida finalidad sanitaria.En él se articula un procedimiento de con-trol, por el que cualquier organismo y/opersona interesada puede presentar en lasinstituciones relacionadas (Servicios deConsumo, Asociaciones de Consumidores,Ministerio de Sanidad y Consumo) una“denuncia”/reclamación sobre una prácti-ca comercial indebida o publicidad enga-ñosa de estos productos, con la seguridadde que, desde el Ministerio, una vez estu-diada, se requerirá al industrial para quela modifique, indicándole que, en caso con-trario, procederá a la retirada del produc-to del mercado.

Los profesionales sanitarios deben apo-yar el código. Conviene destacar la funciónde coordinación de los departamentos deSalud Pública en las diferentes áreas: escue-las, empresas, organizaciones profesiona-les, etc., trabajando dentro del ámbito com-petencial de cada uno de ellos, implicán-dose en la necesidad de promover y pre-venir los riesgos de salud y teniendo encuenta que cada individuo, en su entorno,puede y debe constituirse en agente de pro-moción de la salud.



Los fabricantes también tienen la obli-gación de cumplir el código. Ellos nodeben usar el sistema sanitario para entre-gar a las madres muestras gratis de susproductos, difundir materiales de promo-ción con información incompleta y pro-mocionar el uso de substitutos entre losprofesionales sanitarios y las madres deniños lactantes. Los fabricantes no debenusar puntos de distribución para promo-ver sus productos y deben de etiquetar susproductos de acuerdo a las directrices delCódigo.

Por último, conviene recordar que elCódigo de la industria es un código decomercialización, no es un código ético. Esun juego de normas para la industria, parael personal sanitario y para los gobiernosque ayuda a regularizar el márketing acer-ca de los sustitutos de la leche materna queincluye no sólo las fórmulas infantiles, sinoque abarca a otros productos. Es el resul-tado de unas negociaciones sobre un con-junto de mínimos; por eso, las medidasnacionales deben ser amplias y ajustarsepara incluir nuevos productos y regular lasprácticas del mercado. Pero sobre todo, esuna herramienta de protección de la lac-tancia natural que debe ser cumplida porlos profesionales sanitarios y por los miem-bros de la comunidad.

BIBLIOGRAFÍA

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OMS-UNICEF: Declaración de Innocenti.WHO. Florencia, 1990.

Temboury Molina C. Conocimientos de los Pro-fesionales Sanitarios en Lactancia. An EspPediatr 2003; 58:263-267.

A) La recepción de los contenidos delCódigo Internacional de Comercializaciónde Sucedáneos de la leche materna seencuentra fundamentalmente en el orde-namiento jurídico español en el Real Decre-to 72/1998, de 23 de enero, por el que seaprueba la Reglamentación Técnico-Sani-taria específica de los Preparados para lac-tantes y Preparados de continuación, modi-ficado por el Real Decreto 1446/2000 de21 de julio. De su articulado, entresacare-mos como preceptos más significativos lossiguientes:

En cuanto al etiquetado de preparadospara lactantes, al que se refiere el aparta-do 4 de su art. 5, se señala que en el mis-mo deberán figurar entre otros los siguien-tes datos:• Una indicación precisando que el pro-

ducto es adecuado para la alimenta-ción especial de lactantes desde el naci-miento, cuando no sean amamantados.

• Una indicación relativa a la superiori-dad de la lactancia materna y la reco-mendación de que el producto ha de

utilizarse únicamente por consejo depersonas independientes cualificadasen medicina, nutrición o farmacia, ode otros profesionales encargados dela asistencia materna e infantil, prece-didas de la mención «Aviso importan-te» u otra equivalente.

En cuanto al etiquetado de preparadosde continuación, al que se refiere el apar-tado 5 de su art. 5, se señala que en el mis-mo deberán figurar entre otros los siguien-tes datos:• Una indicación precisando que el pro-

ducto es adecuado, únicamente, parala alimentación especial de niños mayo-res de cuatro meses, que sólo debe serparte de una dieta diversificada y queno debe utilizarse como sustitutivo dela leche materna, durante los primeroscuatro meses de vida.

Es realmente relevante su art. 6 enmateria de publicidad que señala que:

“La publicidad de los preparados paralactantes se limitará a las publicaciones

Legislación española relativa a la lactancia maternaDomingo Villaamil

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especializadas en la asistencia infantil y alas publicaciones científicas.

Los anuncios de los preparados paralactantes cumplirán las condiciones esta-blecidas en los apartados 3.2.º; 4.c); 4.1.º;4.2.º, 4.3.º y 6.b) del artículo 5 (que serefiere al etiquetado) y contendrán única-mente información objetiva de caráctercientífico.

Tal información no deberá insinuar nihacer creer que la alimentación con bibe-rón es equivalente o superior a la lactan-cia materna.

Se prohíbe la publicidad en los lugaresde venta, la distribución de muestras o elrecurso a cualquier otro medio de propa-ganda, dirigido a fomentar las ventas depreparados para lactantes directamente alconsumidor en los establecimientos mino-ristas, como exhibiciones especiales, cupo-nes de descuento, primas, ventas especiales,ventas de promoción o ventas acopladas.

Se prohíbe a los fabricantes o distri-buidores de preparados para lactantes pro-porcionar al público en general, a las muje-res embarazadas, madres o miembros desus familias, productos por debajo del pre-cio de coste o por precio simbólico, mues-tras ni ningún otro obsequio de promo-ción, ya sea directa o indirectamente a tra-vés de los servicios sanitarios o del perso-nal sanitario”.

La superioridad de la lactancia mater-na también debe ser el principio que deberegir la información en esta materia, y asísu art. 7 establece que:

“Las Administraciones sanitarias vela-rán para que la información sobre ali-mentación de lactantes y niños de corta

edad en materia de planificación, sumi-nistro, concepción y difusión de informa-ción, así como de control, que se suminis-tre a las familias y personas relacionadascon la nutrición de los mismos, sea objeti-va y coherente.

Las Administraciones sanitarias vela-rán para que el material informativo y edu-cativo, escrito o audiovisual, relativo a laalimentación de los lactantes y destinadoa las mujeres embarazadas y a las madresde lactantes y de niños de corta edad, inclu-ya informaciones claras sobre los puntossiguientes:• Ventajas y superioridad de la lactancia

materna.• Nutrición materna y forma de prepa-

rarse para la lactancia y continuaciónde la misma.

• Posible efecto negativo de la alimenta-ción parcial con biberón sobre la lac-tancia materna.

• Dificultad de rectificar la decisión deno amamantar.

• En su caso, el empleo adecuado de lospreparados para lactantes, ya sean defabricación industrial o de preparacióncasera.Cuando dichos materiales contengan

informaciones sobre el empleo de prepa-rados para lactantes, incluirán las conse-cuencias sociales y financieras de suempleo; los riesgos para la salud derivadosde alimentos inadecuados o de métodos dealimentación y, en particular, los riesgospara la salud derivados del inadecuadoempleo de los preparados para lactantes.Tales materiales no utilizarán ninguna ima-gen que pueda idealizar el empleo de lospreparados para lactantes”.


También en materia de donaciones defabricantes o distribuidores se establecenlimitaciones y controles, señalando el art.8 que:

“Las Administraciones sanitarias vela-rán para que las donaciones de equipos omaterial informativo o educativo por par-te de fabricantes o distribuidores sólo seefectúe a instancia y previa aprobaciónescrita de las citadas Administraciones.Tales equipos o materiales podrán llevarel nombre o el distintivo de la empresadonante, pero no deberán hacer referenciaalguna a marca específica de preparadospara lactantes y se distribuirán únicamen-te a través de los servicios sanitarios.

Las Administraciones sanitarias vela-rán para que las donaciones o ventas a bajoprecio, de partidas de preparados para lac-tantes a instituciones u organizaciones, parasu utilización en éstas o para su distribu-ción fuera de ellas, sólo se destinen o dis-tribuyan a lactantes que hayan de ser ali-mentados con estos preparados y única-mente durante el período que dichos lac-tantes lo requieran”.

Este Real Decreto conforme a su expo-sición de motivos se hace trasponiendo alDerecho Español la Directiva 96/4/CE, de16 de febrero, por la que se lleva a cabo lamodificación de la Directiva 91/321/CEE.

Todas estas indicaciones sobre la supe-rioridad de la lactancia materna ya no figu-ran en la regulación de la ReglamentaciónTécnico Sanitaria específica de los Ali-mentos elaborados a base de cereales y ali-mentos infantiles para lactantes y niños de

corta edad que se contiene en el Real Decre-to 490/1998, de 27 de marzo, modifica-do por el Real Decreto 1445/2000 de 21de julio (normativa también dictada parala traslación al Derecho español del Dere-cho comunitario, en concreto de la Direc-tiva 96/5/CE, de 16 de febrero). En dichoReal Decreto en su art. 2.3 se definen estosalimentos de la siguiente manera: “Los ali-mentos a base de cereales y alimentos infan-tiles para lactantes y niños de corta edadson aquellos productos alimenticios des-tinados a una alimentación especial, quesatisfagan las necesidades específicas de loslactantes y niños de corta edad en buenestado de salud, destinados a los lactan-tes durante el período de destete y a losniños de corta edad, como complementode su dieta y/o para su progresiva adapta-ción a los alimentos normales”.

Señalar que recientemente las Directi-vas 91/321/CEE y 96/5/CE han sido modi-ficadas recientemente por la Directivas2003/14/CE y 2003/13/CE, ambas de 14de febrero de 2003, sin que todavía hayansido trasladadas a nuestro Derecho nacio-nal.

B) En cuanto a la normativa atinente a laprotección de la maternidad y lactanciarespecto a la mujer trabajadora*:

En materia de salud destacaremos enel ámbito de la OIT que regula la adop-ción, entre otras, de las prohibicionessiguientes: 1. Las mujeres no pueden trabajar en la

reducción, manipulación, etc. con cincy plomo (recomendación 4/1919).

2. La mujer embarazada o lactante nodebe ser empleada en trabajos con ben-

393Legislación española relativa a la lactancia materna

*Siguiendo síntesis Memento Lefebvre 2003.

ceno (Conv OIT 136/1971, BOE 5-2-1975).

3. Limitación del transporte manual decarga (Conv OIT 127/1967, BOE 15-10-1970). Prohibición durante el emba-razo y las diez semanas siguientes alparto del transporte manual de carga,si a juicio del médico puede compro-meter la salud de la madre o del hijo(Recomendación 128/1967).

4. Prohibición a las mujeres embarazadaso lactantes del trabajo nocturno y horasextraordinarias, así como los traba-jos que impliquen levantar o empujargrandes pesos, que exijan un esfuerzofísico excesivo, un equilibrio especial,o la utilización de máquinas de trepi-dación. En caso de estar empleada habi-tualmente en un trabajo consideradopeligroso (o que el médico así lo cer-tifique), debe ser transferida, sin reduc-ción de salario, a otro que no sea per-judicial para su estado (Recomenda-ción 95/1952).

5. En caso de embarazo o lactancia, lastrabajadoras deberían tener el derechoa un trabajo alternativo que no impli-que la exposición a productos quími-cos peligrosos para la salud del feto odel lactante, o su utilización, siempreque tal trabajo esté disponible, y elderecho a regresar a sus ocupacionesprevias en el momento adecuado (Reco-mendación 177/1990). La UE, a través de la Dir 92/85/CEE,protege la seguridad y salud de la mujerembarazada o que hay dado a luzrecientemente, y compromete a losEstados Miembros a adaptar las con-diciones de trabajo y de tiempo a su

situación. Si no fuera posible estable-ce el cambio de puesto de trabajo congarantía de sueldo y derechos y en últi-mo término, si el cambio tampocopudiera realizarse, su pase a IT. La mis-ma Directiva relaciona en sus anexosdiversos agentes físicos, biológicos oquímicos que pueden ser peligrosos.También se establecen medidas de pro-

tección en Ley 14/1986 General de Sani-dad en el art. 21.1.c; en el art. 25.2 y 26de la Ley 31/1995; arts. 13.1 y 40.2 delRDLeg 5/2000.

Así, cuando la evaluación de las con-diciones de trabajo revele un riesgo parala seguridad y salud, o posible repercusiónsobre el embarazo o la lactancia, no seaposible la adopción de medidas necesariaspara evitar la exposición a dicho riesgo yel médico de la Seguridad Social que asis-ta a la trabajadora certifique la influen-cia negativa, para la salud de la misma opara el feto, el empresario debe: a) Asignar a la trabajadora un puesto dife-

rente compatible con su estado, dentrode su grupo profesional o categoríaequivalente, hasta el momento en queel estado de salud de la trabajadora per-mita su reincorporación al puesto detrabajo anterior. El cambio de puestode trabajo es también aplicable duran-te el período de lactancia cuando lascondiciones de trabajo puedan influirnegativamente en la salud de la mujero del hijo y así lo certifique el faculta-tivo de la Seguridad Social que asista ala trabajadora.

b) Si tampoco ello es posible, la trabaja-dora puede ser destinada a un puesto nocorrespondiente a su grupo o categoría


395Legislación española relativa a la lactancia materna

equivalente, conservando el conjunto deretribuciones de origen. Aplicable tam-bién, en las condiciones anteriormenteexpuestas, al período de lactancia.

c) Si el citado cambio tampoco resulta téc-nica ni objetivamente posible, o no pue-de razonablemente exigirse por moti-vos justificados, puede declararse elpaso de la trabajadora afectada a lasituación de suspensión de contrato porriesgo durante el embarazo durante elperíodo necesario para la protecciónde su seguridad y salud, y mientras per-sista la imposibilidad de reincorporar-se a su puesto anterior o a otro com-patible con su estado.A las medidas de protección contra las

radiaciones ionizantes a la mujer embara-zada o que se encuentre en período de lac-tancia se refiere el RD 783/2001.

Finalmente, y siguiendo con lo rela-cionado directamente con la lactanciamaterna, y dejando para otro trabajootras cuestiones más indirectas en rela-ción a la misma, como las prestacionespor maternidad, la duración del descan-so después del parto, o a la excedenciapara el cuidado de hijos, también a la mis-ma se refiere el art. 37.4 del Estatuto delos Trabajadores cuando señala que la tra-bajadora por lactancia de un hijo menorde 9 meses tiene derecho a un permisoretributivo consistente en una hora deausencia de trabajo que se puede dividiren dos fracciones, o a una reducción desu jornada en media hora con la mismafinalidad. Señalaremos que la ley no dis-tingue entre lactancia natural o artificial,y que los tiempos operan respecto a unajornada normal.

INTRODUCCIÓN

La lactancia materna es un fenómenobiológico, psicológico, sociocultural y eco-lógico de la humanidad, que aporta bene-ficios a todos y en todos los aspectos queabarca. La alimentación temprana conotros productos distintos de la leche mater-na conlleva una mayor morbilidad para ellactante y para su madre, incluso en socie-dades ricas, y cada vez se conocen mejorlos matices del provecho general aportadopor la urdimbre en la díada madre-hijo,única en las relaciones humanas y que seapoya de manera especial en la lactancia.

Por todo ello, contraindicar, retirar, difi-cultar o ignorar la lactancia materna sinmotivo de peso constituye una grave irres-ponsabilidad.

LA CUESTIÓN

• Más del 90% de mujeres toman medi-camentos en período de lactancia, conuna media de 2 a 3 por mujer.

• Una madre lactante pueden requerirexploraciones complementarias médi-cas potencialmente peligrosas para ellactante.

• Existen drogas psicoactivas, unas lega-les y otras no, que pueden querer sertomadas por mujeres en período de lac-tancia.

• Una parte importante de la población,posiblemente desconfiando y huyendode un mundo tecnificado y “científica-do”, que entreven peligroso, cada veztoma más productos de fitoterapia,sobre los que existe poca informaciónvalidada.

• La preocupación por la salud medioam-biental es, con razón, cada vez mayor.Empieza a ser frecuente que madres lac-

tantes nos consulten si pueden tomar unantidepresivo, un antibiótico o ponerse anes-tesia local para un procedimiento dental,realizarse una gammagrafía renal, beber unpoquito de vino en las comidas, tomar infu-siones de boldo o consuelda, o seguir tra-bajando en un laboratorio fotográfico en elque pueden inhalar vapores de cromo. Cada

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso y contaminantesambientales con la lactanciaJosé María Paricio Talayero

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vez más mujeres defienden con ahínco sulactancia, constatan información contra-dictoria entre el prospecto del medicamen-to, las instrucciones del médico que pres-cribe y los consejos de guías, manuales delactancia o Internet, pidiéndonos una res-puesta clara y bien documentada, máximeen el caso de que la lactancia y el medica-mento o sustancia consultada se hayan refe-rido como incompatibles.

EL PROBLEMA

Como profesionales nos enfrentamosante estas cuestiones con una informaciónescasa, dispersa y contradictoria. En el casode un medicamento, el primer sitio a don-de se nos ocurre acudir es el VademécumInternacional cuya información suele coin-cidir con el prospecto del medicamento encuestión: En más del 95% de los medica-mentos la recomendación consiste en sus-pender la lactancia o no tomar el medica-mento en caso de lactancia, no argumen-tando para ello nada o como mucho queel medicamento pasa a la leche. En muchasocasiones viene en un apartado de “Emba-razo y lactancia” cuando nada tiene quever el potencial teratógeno de un medica-mento con un posible efecto secundario aun lactante.

Sin embargo, esta contraindicaciónabsoluta o relativa no se corresponde enmás del 90% de las veces con los datospublicados por entidades de prestigio(Organización Mundial de la Salud, Aso-ciación Española de Pediatría, EscuelaAndaluza de Salud Pública o AcademiaAmericana de Pediatría), pero a las que no

tiene tan fácil acceso la madre que ya haleído el prospecto o a la que un profesio-nal le ha advertido de los riesgos de lamedicación.

En el caso de exploraciones comple-mentarias de imagen (TAC, gammagrafí-as, RNM) es difícil conocer la composiciónde los medios de contraste o el tiempo deeliminación de un radiofármaco.

En cuanto a drogas legales o ilegales,podemos tener tendencia a contraindicarla lactancia en cualquier caso, sin tener encuenta que lo peor que le puede pasar a unlactante cuya madre fuma es que ademásno le dé pecho; o estar tan desinformadospara decir que no pasa nada porque lamadre fume marihuana ocasionalmente.

La información confusa y poco con-trastada, junto con un ambiguo marco legalde comercialización de los productos her-bales, hacen particularmente difícil res-ponder a consultas en las que las infusio-nes están implicadas.

La aprensión justificada a la contami-nación ambiental, las informaciones difun-didas sobre la existencia de contaminantesen la leche materna y el esoterismo que supo-nen los diversos controles, indicadores y ter-minología específica para sanitarios no ini-ciados en temas medioambientales, creanconfusión, cuando no miedo a recomendaramamantar en muchas situaciones.

LOS FÁRMACOS. FUNDAMENTOSTEÓRICOS. FARMACOCINÉTICA Y SENTIDO COMÚN

Aunque, debido a la habitual sobre-carga asistencial, lo que necesitamos los


profesionales sanitarios son listados o basesde datos que nos indiquen de manera rápi-da y clara si una sustancia es compatiblecon la lactancia, es preciso conocer unasbases teóricas mínimas, para decidir conconocimiento de causa, discernir entreinformaciones contradictorias, poder infor-mar adecuadamente y resolver dudas o reti-cencias de una madre u otro compañerode profesión.

Si usted consulta en el VademécumInternacional o en el mismo prospecto unmedicamento a base de domperidona(motilium en el mercado español) podráleer en el apartado Uso en madre lactan-te lo siguiente: “Se desconoce si la dom-peridona se excreta en leche materna, porlo que se recomienda suspender la lactan-cia”. Si lo que consulta es un buen trata-do de lactancia materna o un libro de far-macología descubrirá dos errores en laanterior afirmación: primero, sí se sabe quese excreta en la leche materna (en concre-to la relación leche/plasma es de 0,6) ysegundo, que este medicamento es ungalactogogo clásico que se emplea en deter-minadas circunstancias para incrementarla producción de leche en madres lactan-tes. Ahora sí que podrá informar adecua-damente a alguien que haya leído previa-mente el prospecto; de otra manera será supalabra contra la letra escrita.

Factores de toxicidad farmacológica mediada por la leche materna

Para que una sustancia tomada por oaplicada a la madre afecte al lactantedebe: o inhibir la producción de leche, oseguir todos y cada uno de los siguientespasos:

1. Pasar a sangre de la madre: la biodis-ponibilidad en la madre.

2. Poder eliminarse por la leche: índiceleche/plasma.

3. Persistir en leche de la madre en con-centración significativa.

4. Pasar a sangre del lactante: la biodis-ponibilidad oral en el lactante.

5. Ser una sustancia tóxica para el lac-tante.

Inhibición de la producción lácteaAlgunos medicamentos disminuyen la

producción láctea, fundamentalmente porinhibición de la prolactina: los alcaloidesdel ergot (empleados en migrañas y parasuprimir lactancia), los estrógenos y losanticolinérgicos (sean antiespasmódicos oantihistamínicos de primera generación)son los más conocidos, pero también el usoprolongado de diuréticos, especialmentetiazídicos, el abuso de pseudoefedrina, lasgonadotropinas, los antiparkinsonianosprecursores de la dopamina y las prosta-glandinas en la primera semana postpartopueden inhibir la prolactina. Aunque sonpreferibles los progestágenos como anti-conceptivos, es recomendable evitarlos enlas primeras 2 semanas a altas dosis, poreste mismo motivo.

Paso a torrente sanguíneo maternoLa biodisponibilidad es el porcentaje

de una sustancia que alcanza la circulaciónsistémica tras su administración, absorcióny posible primera metabolización hepáti-ca. Medicamentos de administración tópi-ca o inhalada, muchos antiácidos y algu-

399Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...

nos laxantes no alcanzan concentracionesen sangre materna por falta de absorción.

Eliminación por la lecheEl Índice leche/plasma es la relación de

la concentración de una sustancia en laleche respecto a la concentración en plas-ma. Cuanto menor es esta relación (<1)menos concentración alcanza el medica-mento en leche materna. Varios AINE (ibu-profeno y otros), betalactámicos, corticoi-des, varios hipotensores IECA (captopril,quinapril), el zafirlucast y algunas benzo-diazepinas sedantes están por debajo de0,25 y son compatibles con la lactancia.Este índice se ha estudiado en pocas oca-siones y la mayor parte de las veces en quese conoce, el dato está basado en una opocas observaciones. Básicamente depen-de de: • Unión a proteínas: porcentaje de fija-

ción de la sustancia a las proteínas plas-máticas (baja: < 50%, media: 50-80%,alta: > 80%). A mayor fijación (sobretodo por encima del 80%) más difi-cultad de paso a leche, como por ejem-plo la mayoría de antidepresivos inhi-bidores selectivos o no de la recapta-ción de serotonina, diclofenaco, eri-tromicina, fenitoína, haloperidol, hepa-rina, ibuprofeno, ketorolaco, midazo-lam, nedocromilo, nifedipino, propra-nolol, quinina o verapamilo.

• Peso molecular de la sustancia en cues-tión. Por debajo de 100 pasan todospor los capilares alveolares del tejidomamario, por encima de 200 empiezana tener dificultad y por encima de 700-800 apenas pasan. Macromoléculas

como contrastes radiológicos, glico-péptidos, glucósidos digitálicos, hepa-rinas, hormonas, interferones, macró-lidos, miorrelajantes o rifampicina nopueden alcanzar la leche.

• Liposolubilidad: a mayor liposolubili-dad de la sustancia, más paso a lechematerna.

• pH, ionización: al ser la leche algo másácida que el plasma, los medicamentosligeramente básicos, no ionizados,difunden mejor en la leche respecto alos que son ligeramente ácidos.

Persistencia en leche materna en concentración significativa, que dependede:• Pico o tiempo máximo: tiempo nece-

sario para alcanzar la concentraciónmáxima desde la administración. Esjusto el momento que hay que evitardar pecho (mejor tomar el medica-mento o producto en cuestión inme-diatamente después de dar pecho).

• T 1/2: Semivida de eliminación. Es eltiempo que tarda la concentración plas-mática de una sustancia en reducirse ala mitad. Cuanto más corto es (pocashoras), más pronto se elimina y, portanto, más seguro para la lactancia.Evitar fármacos depot.

Paso a sangre del lactanteLa biodisponibilidad oral es el por-

centaje de una sustancia que alcanza la cir-culación sistémica tras la administraciónoral. La mayor parte de medicamentoscuya única forma de administración es


parenteral es porque su biodisponibilidadoral es nula: inmunoglobulinas, hormonas,vacunas, heparinas, aminoglucósidos,mebendazol, por ejemplo, aunque estu-viesen en la leche materna, el intestino dellactante no los absorbe.

Ser una sustancia tóxica para el lactanteLa mayoría de medicamentos que se

pueden administrar a dosis terapéuticas arecién nacidos y lactantes pequeños, nole causarán gran problema por recibirlosa dosis subterapéuticas a través de la lechede su madre.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS DE IMAGEN

Es preciso distinguir entre exploracio-nes con radionúclidos o no. Las radiogra-fías, tomografías y resonancias, sean o nocon contrastes (iodados o no), son perfec-tamente compatibles con la lactancia. Losrayos X o el campo magnético de la reso-nancia, ni permanecen en la leche, ni laalteran. Los medios de contraste para reso-nancia y los contrastes no iodados son ino-cuos por no absorberse por vía oral y losiodados tampoco se absorben, siendo pro-ductos muy inertes que se excretan rápi-damente sin liberar yodo.

No podemos argumentar que tambiénpracticamos gammagrafías a niños paradar por inofensiva una exploración conradionúclidos a una madre lactante: lasradiaciones ionizantes hay que evitarlassiempre que se pueda, y más en el casode organismos en crecimiento como son

los niños, en los que el riesgo de muta-ciones es mayor. Es preciso en este casohacer un pausa en la lactancia, más omenos larga según su permanencia en elcuerpo de la madre y su período de semi-desintegración, extrayendo la leche paradesecharla y habiendo acumulado reser-vas de leche extraída previamente parasuplir ese período.

DROGAS PSICOACTIVAS DE ABUSO

Dosis muy altas de nicotina pueden dis-minuir la producción de leche. Los lactan-tes criados en ambientes de humo de taba-co padecen más infecciones respiratorias ymás si además son alimentados con lecheartificial, por lo que si una madre no pue-de dejar de fumar, es preferible que trate defumar menos y que no fume dentro de casa,pero sobre todo que siga dando pecho.

Es recomendable no consumir alcoholo de forma muy moderada y ocasional. Elconsumo crónico ocasiona sedación, des-medro y retraso psicomotor en los lactan-tes. Más de 0,5 g de alcohol por kg de pesoreduce la producción de leche y puede sedaral lactante (para una mujer de 60 kg serí-an unos 200 cc (un vaso grande), de vinoo un tercio de cerveza o una copa de 60 ccde licor). Se debe intentar evitar dar pechohasta 3 horas después de haber bebido yno practicar colecho con el lactante si seha bebido (hay riesgo de sofocación dellactante).

Tanto el alcoholismo como el resto dedrogas psicotropas de abuso alteran el jui-cio y la conducta, interfiriendo con la capa-cidad materna de cuidados adecuados de


sí misma y de su hijo, haciendo peligrar lavida y salud de ambos. Las anfetaminas seconcentran más de 7 veces más en la lecheque en la sangre y se absorben oralmentemuy bien, provocando taquicardia e irri-tabilidad en el lactante. La relaciónleche/plasma para el cannabis es de 8, suabsorción oral es completa, permanecedurante meses en tejidos grasos y su meta-bolito, el tetrahidrocanabinol, puede retra-sar el desarrollo psicomotor del lactante:se han demostrado alteraciones de la sín-tesis de DNA y RNA y de proteínas esen-ciales, así como cambios estructurales encélulas cerebrales de animales recién naci-dos expuestos. La cocaína provoca vómi-tos, diarrea, hiperexcitabilidad, hiperten-sión y taquicardia en los lactantes de lasmadres que la toman. La fenciclidina y elLSD son potentes alucinógenos nada reco-mendables; la fenciclidina se concentra 10veces más en leche que en plasma y ambasdrogas tienen una biodisponibilidad oraldel 100%. La heroína, que también se con-centra más del doble en leche que en plas-ma, se excreta en cantidad suficiente paracrear adicción en el lactante.

LAS PLANTAS MEDICINALES Y LOSPRODUCTOS A BASE DE PLANTAS

Su consumo ha crecido espectacular-mente en los últimos años. La percepciónde inocuidad de estos productos, basadaen el carácter natural de los mismos, no secorresponde en absoluto con la realidad:la mayoría contiene principios farmacoló-gicamente activos y existe la dificultad aña-dida de falta de estandarización de su com-

posición, multiplicidad de nombres vulga-res para los mismos, posibilidad de con-fusión de productos diferentes y falta debuenas fuentes de información.

En lo que a la lactancia atañe, es pre-ciso señalar que el gran contenido en fla-vonoides de muchas plantas, por su poten-te actividad estrogénica, puede frenar lalactancia, dándose la paradoja de que con-sumir plantas con pretendidas propieda-des galactogogas tenga el efecto contrario:el uso crónico o abuso de preparados dealcachofa, anís, comino, cimífuga, efedra,ginseng, lino, lúpulo, regaliz, romero o zar-zaparrilla, puede disminuir la producciónde leche.

Otras plantas contienen productostóxicos y tomadas en cantidad o tiemposuficiente, podrían dañar al lactante, cuan-do no a la madre: es el caso de alfalfa,amapola, anís estrellado (retirado del mer-cado español), anís verde, artemisa, boj,boldo, caulofilo, cornezuelo, efedra, euca-lipto, fucus, hinojo, hisopo, kava (retira-do del mercado español), nuez moscada osalvia.

LOS CONTAMINANTES AMBIENTALES

Si bien es cierto que muchos contami-nantes ambientales, en especial los orgá-nicos persistentes o COP (plaguicidas orga-noclorados, policlorobifenilos, hexacloro-bencenos, dioxinas y furanos), se acumu-lan en tejidos grasos y se eliminan bien porla leche, no hay estudios que demuestrenun incremento en los riesgos para la saluddel bebé debido a la contaminación quí-mica encontrada habitualmente en la leche


de la madre. Por otra parte, hallamos losmismos contaminantes tanto en el polvode los preparados para lactante, como enel agua para su reconstitución y no sólohay suficiente bibliografía que demuestrael incremento en los riesgos para la saludde los niños alimentados con dichos pre-parados en vez de leche materna sino querecientemente se ha comprobado el efectobeneficioso de la misma para el desarrollointelectual en lactantes amamantados enuna zona ampliamente contaminada en laque hay exposición prenatal y por lactan-cia a productos organoclorados. Según laOMS, los beneficios de la lactancia mater-na tienen más peso que el riesgo derivadode bajos niveles de contaminantes ambien-tales en leche humana, en muchos casosinferiores a los de leche de vaca u otros ali-mentos.

El que se esté usando la leche maternapara monitorizar niveles de contaminaciónes una estrategia que responde a la como-didad y adecuación de la muestra y no a lapreocupación intrínseca por la calidad dela misma leche. Esta estrategia, que esmalinterpretada y muy mal vivida por lapoblación, en especial cuando se airea demanera periódica en la prensa no especia-lizada, debería cambiar radicalmente bus-cando otro tipo de muestras, pues contri-buye inadvertidamente a desprestigiar lalactancia materna.

Las madres laboralmente expuestaspueden amamantar si se cumplen las leyesde ventilación de dependencias y demásestrategias y controles que respeten losValores Límite Umbral o Ambiental o VLA(Treshold Limit Value, TLV anglosajón).Dichos VLA, expresados en partes por

millón (ppm) o miligramos por metro cúbi-co (mg/m3) y diferentes para cada sustan-cia, son de dos tipos: • VLA-ED (de Exposición Diaria) (TLV-

TWA Threshold Limit Value Time-Weighted Average) es la concentraciónmedia ponderada máxima de un agen-te químico en el aire respirable que, ala luz de los conocimientos actuales,no causa daño a la salud de trabaja-dores expuestos 8 horas al día duran-te 40 horas a la semana a lo largo desu vida laboral.

• VLA-EC (de Exposición Corta) (TLV-STEL Threshold Limit Value Short-Term Exposure Limit) es la concentra-ción máxima permisible de un agentequímico en el aire respirable que nodebe durar más de 15 minutos ni repe-tirse más de 4 veces al día.No es preciso analizar la leche salvo

exposición extraordinaria, pero es conve-niente aplicar el principio de prudencia: losVLA están fijados “a la luz de los conoci-mientos actuales” y sus valores han ido dis-minuyendo en las últimas décadas: en elestado español se contempla y legisla laconveniencia de cambio de puesto de tra-bajo dentro de la misma empresa a muje-res lactantes en el caso de exposición a con-taminantes ambientales y radiaciones ioni-zantes, si bien con menos convicción queen caso de embarazo.

Finalmente es conveniente conocer loscódigos de descripción de riesgo o “frases”R, obligatorios por legislación europea, deletiquetado de productos químicos. Nosinteresa en el caso de la lactancia conocerel significado de los siguientes: • R33: Peligro de efectos acumulativos



TABLA I. Fármacos contraindicados en la lactancia

Anticoagulantes: FenindionaCardiovasculares: Amiodarona (por el yodo)

Derivados del ergot (inhiben prolactina): ergotaminaGinecológicos: Derivados del ergot: bromocriptina, cabergolina y lisuridaAntineoplásicosPsicofármacos: AnfetaminasYoduros, incluso tópicosDrogas de abuso social: Anfetamina, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD, marihuana

Alcohol en exceso

TABLA II. Fármacos a tomar con precaución en la lactancia

Antibióticos: Amantadina (RL), cloranfenicol (H) Antiepilépticos: Fenobarbital, primidona (S) Antihistamínicos de primera generación (S, RL)Antiinfecciosos: Quinolonas (floxacinos) (O)

Clindamicina (G)Lindano (H)

Antiinflamatorios: Sales de oro (O)Cardiovasculares: Reserpina (S)

Betabloqueantes (CV) (menos labetalol, oxprenolol o propranolol)Antiadrenérgicos/Vasodilatadores (CV) (no metildopa ni hidralazina)

Descongestivos nasales (CV, I)Diuréticos: tiazidas (RL) Drogas sociales: Alcohol (S), cafeína (I), tabaco (I) Endocrinológicos: Algunos antidiabéticos orales

Estrógenos (RL)Gastrointestinales: Laxantes “activos” (G)Inmunosupresores (H) (de elección: ciclosporina y azatioprina)Psicofármacos: Clorpromacina (S)

Benzodiacepinas (S) (elegir lorazepam como ansiolítico)Doxepina (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)Nefazodona (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)Antipsicóticos, fenotiazinas (S)Litio (CV) (S): Requiere controles clínicos y analíticos en el lactante

Mayor precaución en madres con insuficiencia renal, en prematuros y en período neonatal.Consultar medicamentos prohibidos si niño con déficit de glucosa-6-fosfato-DH.

Posibles efectos a observar: CV: cardiovasculares, G: gastrointestinales, H: hematológicos, I:Irritabilidad-insommio, O: otros, RL: reducción láctea, S: sedación.

• R40: Posibles efectos cancerígenos.• R45: Puede causar cáncer.• R60: Puede perjudicar la fertilidad.• R62: Posible riesgo de perjudicar la fer-

tilidad.• R64: Puede perjudicar a los niños ali-

mentados con leche materna. • R68: Posibilidad de efectos irreversi-

bles.

Consideraciones generales para minimi-zar el riesgo. Recuerde:• Si no es necesario el medicamento

(situaciones clínicas autolimitadas yleves), no darlo. Precaución con eldolor: la madre lactante no tiene por-que sufrirlo.

• Investigar si existe una terapia alter-nativa que no requiera medicamentos.

• Seleccionar medicamentos en los queestá indicado el uso pediátrico.

• Utilizar la mínima dosis eficaz duran-te el menor tiempo posible.

• Si es factible, utilizar vía tópica o inha-latoria como alternativa a la oral oparenteral.

• Utilizar agentes de acción corta, evi-tando los de liberación sostenida.

• Ser más precavidos en prematuros yrecién nacidos menores de un mes.

• Aunque casi nunca es posible (lactanciaa demanda frecuente), evitar dar elpecho cuando la concentración del medi-camento sea máxima: administrar el


TABLA III. Tiempos de espera para amamantar tras exploraciones con radiofármacos

COBRE-64 50 horasFLUDESOXYGLUCOSA 18F, Flúor 18 (Fluotracer, Fluorscan) 24 horasGALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi) 1 semana

50 Mbq (1,3 mCi) 2 semanas150 Mbq (4,0 mCi) 4 semanas

INDIO-111, IN-111M, Satumomab Pendetido (OncoScint CR 103) 24 horas20 Mbq (0,5mCi) 1 semana

SODIO-RADIOACTIVO 16 díasTALIO-201 2 semanasTECNECIO TC-99M 6 a < de 24 horasXENON -133, XENON -127 Pocos minutosYODO -123 36 horas

-125 12 días-131 14 días

YODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran) 24 horas

Intentar emplear el radionúclido de vida media más corta. Asesorarse con el radiólogoAlmacenar leche extraída previamente para darla tras la exploraciónExtraerse la leche el tiempo indicado, desechándolaEl Yodo-131 y el Estroncio-89M empleados para tratamientos, obligan a suspender la lactancia


medicamento inmediatamente despuésde darle el pecho o antes del períodomás largo de sueño del niño.

• Retirar la lactancia momentáneamen-te para medicaciones peligrosas a admi-nistrar por tiempos cortos o explora-ciones con radiofármacos. Tener la pre-caución de indicar extracción previa deleche para poder administrarla en elínterin.

• Interrumpir la lactancia sólo si el medi-camento es demasiado tóxico para el niñoy es necesario para la salud de la madre.

• Al igual que muchos fármacos, lamayor parte de infusiones y trata-mientos, si son de composición y efec-tos mal conocidos, son perfectamenteprescindibles.

• No son aconsejables los compuestosmedicamentosos ni las mezclas de plan-tas.

• Negociar con la empresa el cambio apuesto de trabajo con menos exposi-ción a contaminantes.

• Los beneficios de la lactancia maternatienen más peso que el riesgo derivadode bajos niveles de contaminantesambientales en leche humana, enmuchos casos inferiores a los de lechede vaca u otros alimentos.

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La importancia de los grupos de apo-yo madre a madre, así como sus objetivosy cómo estos grupos complementan elpapel de los profesionales de la salud en lapromoción de la lactancia, se han descritoen el capítulo A13.

La primera de todas estas organiza-ciones fue la Leche League International(La Liga de la Leche), fundada en 1956 enEE.UU. Actualmente funcionan en todo elmundo miles de grupos de apoyo para lalactancia.

En España, los primeros grupos de apo-yo se establecieron en la década de los 80,comenzando con Mares de Leche que fueregistrada en 1986, en Cataluña; La Ligade la Leche de Euskadi y Vía Láctea deZaragoza se fundaron en 1987. En laactualidad, hay más de 100 de grupos fun-cionando en España.

Aunque el número de grupos de apo-yo en España está aumentando rápidamente,aún existe desconocimiento por parte de losprofesionales de la salud acerca de estos gru-pos. El propósito de este anexo es dar aconocer algunos de ellos que, además, pue-

den consultarse actualizados en la páginaWeb del Comité de Lactancia Materna dela Asociación Española de Pediatría(http://www.aeped.es/lac-mat/grupos.htm)

PÁGINAS WEB DE GRUPOS DE APOYOA LA LACTANCIA MATERNA

• Asociación de madres Vía Láctea.Zaragoza:http://www.vialactea.org/

• Asociación de madres “Lactaria”.Zaragoza:http://www.terra.es/personal6/sofiab

• Asociación La Buena Leche. Cantabria:http://personal3.iddeo.es/espro/lactan-cia/index.htm

• Alba Lactancia materna. Barcelona:http://www.albalactanciamaterna.org/

• Asociación Canaria Pro Lactanciamaterna:http://www.iespana.es/grupolactancia-materna/

• Amamantar. Asturias:http://www.amamantarasturias.org/

Grupos de apoyo a la lactancia materna(GALM)Isolina Riaño Galán, Juan José Lasarte Velillas

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• Federación Catalana de Grupos deApoyo a la LM:http://www.grupslactancia.org/

• Liga de La Leche de Cataluña:http://www.terra.es/personal4/lllcata-lunya/

• Mamá Coloma. Santa Coloma de Gra-manet:

http://www.geocities.com/mamacolo-ma/

• Do de Pit. Tarragona:http://inicia.es/de/dodepit/index.html

• Sina. Valencia:http://www.iespana.es/sinavalencia/

• Amamanta. Villamarxant:http://www.amamanta.net/

GRUPOS DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA EN ESPAÑA

Localidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-Mail

ANDALUCÍA

Arcos de la Frontera María Fuentes Caballero (Médica) 956.23.12.11

Cádiz Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo” 956.85.20.88 (Lola)

[email protected]

Huercal-Overa Grupo de apoyo a la lactancia Sólo consultas telefónicas 950.47.09.57 de Almería 647.83.64.70

(Milagros Fernández)[email protected]

Jerez de la Frontera Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo” 956.85.20.88 (Lola)

Jaén Liga de la Leche Dirección Provincial del 678.52.43.87Instituto Andaluz de la Mujer

Málaga Liga de la Leche 952.32.39.05649.09.87.04670.67.94.51

Puerto de Santa María Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo” 956.85.20.88 (Lola)

Sevilla Colectivo “La Leche” Zona Alameda 95.434.47.77 (Montse)Centro de la Mujer de Taracea 95.462.55.31 (Paca)C/ Alberto Lista, 16 95.490.70.69 (Rosario)41003 Sevilla 95.454.15.72 (Pilar)El Aljarabe 95.415.19.82 (Gracia)Club social de la Urbanización colectivolaleche@El Algarrobillo @hotmail.comCalle Dinamarca s/nValencina de la Concepción


ARAGÓNAlcañiz Asociación de madres “Vía Láctea” Hospital Comarcal de Alcañiz 978.87.02.96 (Pilar Ledesma)

978.87.08.08 (Celia Abadía)Huesca Asociación de madres “Vía Láctea Instituto Aragonés de la Mujer 974.21.03.58 (Nuria Puig)

C/ Ricardo del Arco 6, 3ª Pl. 974.22.21.44 (Julia Minguez)22003 Huesca

Zaragoza FEDALMA Sede Social en Zaragoza. 616.46.68.44 (Eulalia)Federación Española de Ámbito de actuación nacional. 676.96.86.69 (Carmen)Asociaciones pro Lactancia Materna 699.19.05.15 (Sofía)

[email protected] Asociación de madres “Vía Láctea” Domicilio postal: 976.34.99.20 (Araceli Orduña)

C/ Terminillo 60-64, 2º izda 976.32.28.03 (MªJesús Blázquez)50017 Zaragoza 976.34.13.29 (Teresa Batlle)Encuentros con madres en la 976.75.81.94 (Carmen Rivas)Casa de la Mujer: [email protected]/ Don Juan de Aragón, 2 [email protected] Zaragoza www.vialactea.org976.34.99.20 – 976.32.28.03

Zaragoza Asociación de madres “Lactaria” Centro Cultural Río Ebro. 699.19.05.15 (Sofía)Ed. José Martí. Sala Río 976.52.21.96Queiles. 976.73.65.70C/ Alberto Duce, 2 606.25.79.5950018 Zaragoza [email protected]

www.lactaria.org

ASTURIASAvilés Asociación pro Lactancia Materna Casa de Encuentros de Mujeres 985 57 84 99 (Helena)

Amamantar Antiguo Palacio de Maqua 985 59 13 84 (Ana Ardura)C/ La Cámara, 23 [email protected] Avilés www.amamantarasturias.org/

Gijón Asociación pro Lactancia Materna Centro de salud Puerta de 985 32 75 88 (Carmen)Amamantar La Villa 985 17 17 56 (Tere)

Sala de MatronasLLanes Liga de la leche 985.40.80.46 (Samantha)

[email protected] Asociación pro Lactancia Materna Centro de Salud Pumarín 985 42 69 07 (Lidia)

Amamantar Sala de matronas 985 28 54 62 (Ana Espino)33002 Oviedo

BALEARESPalma de ABAM – Associació Balear Conselleria de Sanitat 617 897 175 (Catalina Artigues)Mallorca Alletament Matern C/ de la Rosa, 3 2º piso [email protected]

07002 Palma de Mallorca

CANARIASLas Palmas de Liga de la Leche (en formación) 928 26 99 86 (Margarita Otero)Gran CanariaLas Palmas de Magdalena Villanueva (Enfermera Centro de Salud Cono Sur 928 33 72 84Gran Canaria de Neonatología) 610 695 575

411Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)



CANARIASLas Palmas de Liga de la Leche [email protected] Canaria Llamar solo tardes

928 26 99 86609.17.22.18 (Margarita Otero)

Millar Bajo Asociación Canaria Pro-Lactancia Ayuntamiento de las Palmas 928.66.70.12 (Elena Thomsen)Materna Miller Bajo, Distrito 2“Grupo Miller Bajo”

Las Palmas Asociación Canaria Pro-Lactancia Centro de Salud de Cono Sur. Virginia GarcíaMaterna Subida de El Lasso s/n. “Grupo Cono Sur” Las Palmas

San Juan Telde Asociación Canaria Pro-Lactancia Casa de la mujer “Isadora 928 69 73 70Materna Duncan” 687 84 48 34“Grupo Telde” (Itziar Blanco)

www.iespana.es/grupolactanciamaterna

Santa Lucia de Asociación Canaria pro Lactancia Centro de la Mujer “Casa de 928 72 82 44 (Patricia)Tirajana Materna “Grupo Vecindario” la enredadera” c/ Manjón nº 1 615.28.88.32 (Carolina) (Pilar)

Sardina del Sur

Tequeste Jesús Sanz Sánchez (Comadrón) 922 60 90 15 (De 9 a 17 H.)922 54 42 59 Tarde/Noche

CANTABRIASantander Asociación de apoyo a la lactancia Centro de salud Puerto Chico 942 34 36 48 (Marisa Ramos)

materna en Cantabria “La buena C/ Tetuán 59 942 57 95 31 (Isabel Gutiérrez)Leche” Santander 942 52 62 38 (Maria)

942 31 37 63 (Rita)942 31 22 02 (Chelo)[email protected]://personal3.iddeo.es/espro/lactancia/index.htm

Torrelavega Asociación de apoyo a la lactancia Centro de salud Covadonga 942 34 36 48 (Marisa Ramos)materna en Cantabria “La buena Avda. del Besaya s/n 942 57 95 31 (Isabel Gutiérrez)leche” Torrelavega 942 52 62 38 (Maria)

942 31 37 63 (Rita)942 31 22 02 (Chelo)

CASTILLA-LA MANCHAAlbacete Asociación 967 51 11 00 (Olvido)

“Dame Teta” 967 21 68 33 (Vicen)[email protected]

Cabanillas Asociación “Lactavida” Hospital General Universitario 949 33 28 20 (Consuelo Resco)del Campo de Guadalajara [email protected]

4ª planta Aula

Cuenca Asociación de apoyo a la lactancia Centro Social de Villa Román 969 23 56 82materna “Mares de Leche” C/ Río Fresneda s/n 969 23 52 79

655 88 11 87635 81 22 [email protected]



CASTILLA-LA MANCHA

Guadalajara Grupo de apoyo a la lactancia de Insalud 949 33 24 74 (Part.)Guadalajara C/ Ferial s/n 41 Planta 4 949.21.53.41 (Trab.)

(Escuela de Enfermeras) (Mercedes Serrano) (matrona)19002 Guadalajara

Hellín Grupo de madres de Hellín 665 13 11 45 (Ángela Amorós Sanchís)

CASTILLA-LEÓNLeón Asociación Centro de salud La Bañeza 987 64 04 14 (Fernanda)

A.A.L.M. Crianza natural 659 56 33 84646 01 26 11 (Eva)987 22 67 92 (Raquel)987 65 67 96 (Pili)[email protected]

León Liga de la leche Reuniones un sábado al mes 985 40 80 46 (Samantha Varas)[email protected]

Segovia Asociación “Alimenta” Centro Integral de Servicios asociacion_alimenta@Sociales hotmail.comC/ Andrés Reguera Antón s/n belen_salamanca@40004 Segovia hotmail.com

Segovia Asociación “Alimenta” Centro De Integración Social 921 44 25 90 (Trab.)de La Albufera 921 42 42 20 (Part.)

(Mercedes Miranda)

Segovia Asociación “Alimenta” Centro de Salud Segovia Rural

Valladolid Grupo de apoyo a la lactancia En formación 983 27 28 82materna (Esther Escudero Braciela)

[email protected] 40 23 06(Selma Quiroga García)[email protected]

Valladolid Pilar Martín De Francisco (Médica) 983.30.24.60 (Pilar)

CATALUÑABarcelona ACPAM Associació Catalana Sede Social Tel. y fax. 93 217 05 22

Pro Alletament Matern C/ Benet Mercader, 9, Baixos [email protected] Barcelona No atiende consultas

Barcelona Federació Catalana de Grups de Sede Social en Barcelona [email protected] a la Lactancia Materna C/ Andana de lÉstació 52 616 46 68 44 (Eulalia)

4t 3ª esc. 3 www.grupslactancia.org08030 Barcelona

Barcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cívic Sant Martí 616 46 68 44 (Eulalia Torras)C/ Selva de Mar, 215 61 eulaliatorras@Planta - Taller 6 albalactanciamaterna.org08020 Barcelona/ www.albalactanciamaterna.orgMetro Línea 2 (Bach de Roda)



CATALUÑABarcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cívic Sant Andreu 93 311 82 80 (Inma Marcos)

C/ Gran de Sant Andreu, 1 1 1 inmamarcos@08030 Barcelona albalactanciamaterna.orgMetro línea 1-Estación Fabra paquiblanco@i Puig albalactanciamterna.org

935 60 11 51 (Paqui Blanco Sierra)

Barcelona Lliga de la Llet de Catalunya Distribuidos en varios centros www.terra.es/personal4y localidades /lllcatalunya

Barcelona Grup de consulta y assessorament Consultas telefónicas i 659 65 96 18 (Silvia) (Iolanda) per a la lactancia materna de reuniones periódicas (llamar) (Susana)lÍnstitut Universitari Dexeus

Cantallops Grup dájuda Mutua de Mares Consultas telefónicas y 636 58 72 03 (Gloria Villena)Alletants “Gamma” atención personal [email protected]

Castelldefels MACAS Casa dels Infants de 654 70 19 86 (Ana Morales)Mares de Castelldefels Castelldefels [email protected] de suport a lálletament Rambla Blas Infante 10matern

Gavà “Areola” Casal dÉntitats Sant Jordi 936 62 72 97 (Adela Atero)Rambla de Vayreda, 33 35 936 62 50 09 (Fina Calderón)Gavà [email protected]

Girona Grup de Mares del Hospital Hospital Josep Trueta 972 20 27 00 (Ext. 259) Josep Trueta Av. De França, s/n (Núria Mateu)

17007 Girona 972 20 27 00 (Ext. 234) (Mª Angels Mutge)

El Prat de Grupo de Apoyo a la Lactancia Solo atención telefónica 933 79 89 05 (Petri)Llobregat Materna “La Casa Mágica” 933 70 53 58

630 36 57 47 (Malena)934 78 47 90/657 50 30 80 (Susana)

[email protected] “Alleta” El Calidoscopi 973 26 04 11 (El Calidoscopi)

Avda. Pius Xil, s/n 973 77 74 74 (Montse Filella)25003 Lleida 973 22 23 84 (Rosa Jové)

973.20.60.72 (Gemma Mirmi)[email protected]

Lloret de Mar “Llet de Mare” CAP de Lloret de Mar 660 09 45 17 (Pili)C/ Girona 8-10 Lloret de Mar 657 86 47 31 (Cristina)

625 65 25 81 (Verónica)[email protected]

Olot Grup de Suport a L’alletament Hospital Sant Jaume 972 26 18 00 (Gemma Carbonell)del Hospital Sant Jaume C/ Mulieres, s/n [email protected]

17800 Olot

Reus Grupo de apoyo a la lactancia Unitat dÁtenció a la Dona 977 31 20 88materna de atención primaria Camí de Riudoms, 53-55de Reus-Altebrat Reus (Tarragona)



CATALUÑASabadell MAMAS Centre Cívic Sant Oleguer 619 49 40 02

Mares Pro Alletament Matern C/ Sol i Padris, 93 [email protected] Sabadell 08203 Sabadell

Sant Pere Grup d’ajuda Mútua de Mares Casal d’Avis (Sala Polivalent) 938 96 12 56 (Susana Verdejo)de Ribes Alletants “Gamma” Carrer Nou, 38 40 617 04 78 52 (Elena)

08810 Sant Pere de Ribes [email protected] Sadurní Grup d’ajuda Mútua de Mares CAP Sant Sadurníd’Anoia Alletants “Gamma” C/ Gelida s/n 938 91 29 49 (Luli Martin)

08770 Sant Sadurní d’Anoia 607 24 54 68 (Lourdes)[email protected]

Santa Coloma “Mamá Coloma” Centre civic Can Mariner 654 76 59 65 (Roser)de Gramanet C/ Milá i Fontanals 14 678 49 06 29 (Sonia)

Santa Coloma de Gramanet mamacoloma@ grupslactancia.orgwww.geocites.com/mamacoloma

Sitges Grup dájuda Mutua de Mares Ambulatori de Sitges 938 94 89 41Alletants “Gamma” Camí dels Capellans s/n (Salomé Cosculluela)

08870 Sitges [email protected] Grup pro lactància materna CAP Jaume 1 977 20 24 39 (Ana Pacheco)

“Do de Pit” C/ Jaume 1 s/n 977 23 34 39 (Mar Cardona)43005 Tarragona 977 52 14 62 (Rosa Izquierdo)

[email protected]://inicia.es/de/dodepit/ index.html

Viladecans “Areola” Casal AAVV torre roja 936 37 56 76 (Rosario Sánchez)C/ Pompeu i Fabras s/n 936 37 10 40 (Judith Ribas)Viladecans [email protected]

Vilafranca Grup d’ajuda Mutua de Mares Ambulatori de Vilafranca del 93 897 21 38 del Penedès Alletants “Gamma” Penedès (Lourdes Formatgé)

Plaça Penedès, 1 93 818 04 82 (Gemma Blas)08720 Vilafranca del Penedès 93 897 16 00

(Ana Mª Abellán)93 817 00 08 (Mayte Ortiz)93 890 30 14 (Gloria Troyano)93 818 06 77 (Pilar Domínguez)93 890 23 45 (Nuria Carbonell)93 817 16 90 (Pura Salcedo)93 817 08 34 (Maria Blanch)[email protected]

GALICIAA Coruña Asociación Galega pro Lactación Ambulatorio San José 971 92 48 43 (Luisa)

Materna “Mamoa” de A Coruña 981 90 43 36 (Ana)981 22 58 57 (Bea)981 92 83 88 (Mª José)[email protected]

El Ferrol Asociación Galega Pro lactación En proceso de creación 982 40 49 74 (Irene)Materna “Mamoa”



GALICIAMoaña Asociación pro lactancia materna R/ Moureira 41-c 986 31 03 29 (Marisol Santomé)

“Chuchamiel” 36954 MOAÑA 986 31 35 97 (Mª Jesús)986 32 63 73 (Mar)

Monforte Grupo de apoyo a la lactancia Martes a las 12 (después de los 982 40 49 74 (Cristina)materna de Monforte cursos de educación maternal) [email protected]

en el Centro de Saúde. Monforte de Lemos

Pontevedra Asociación Galega Pro Lactación Centro de Salud Virxe 986 85 82 88 (Cristina)Materna “Mamoa” Peregrina. Aula de formación 986 10 21 90 (Carmen)

Pre-parto

Santiago de Asociación Galega Pro-Lactacion Centro de Salud de Fontiñas 981 89 70 03 (Ana)Compostela Materna “Mamoa” de Santiago de Compostela 609 83 19 40 (Loli)

C/ Londres, 2-4 [email protected] Santiago de Compostela

Tuy Asociación “Pinga Doce” Centro de Salud de Tuy 986 11 45 39Bajo Miño 629 02 87 52 (Ana Cal)

Vigo Asociación “Deleite” Reuniones en sus casas. 986 67 24 15 (Rosa)Confirmar por teléfono 986 24 01 01 (Charo)

619 10 77 06 (Ana)[email protected]

MADRIDAlcobendas Liga de la Leche Casa de la Mujer

C/ Málaga, 50 (mañanas)

Barrio Salamanca Liga de la Leche Escuela de Familia Al-Alba C/ Juan Bravo, 62, 2º B

Colmenar Viejo Liga de la Leche Centro de Salud Sur

Latina Liga de la Leche Centro Cultural San José de Calasanz C/ Maria del Carmen, 65 (mañanas)

Leganés Liga de la Leche Centro de la Mujer “Rosa 617 64 70 72 (Almudena)Luxemburgo” C/ Charco, 22 (Tardes)

Madrid Liga de la Leche 916 63 99 46 (Bettina)660 84 10 99 (Celia)918 59 51 97 (Gina)619 98 73 49 (Mª Jesús)912 86 20 34 (Elvira)

Morataláz Liga de la Leche Colegio Siglo XXI C/ Lituania, 8 (Tardes)

Villalba Liga de la Leche Centro de Salud Villalba-Estación C/ Los Madroños s/n (tardes)

Villanueva del Grupo de apoyo a la lactancia Calle Recaudación 4, 1- A 918 15 48 72Pardillo materna 28229 Madrid 616 91 16 69

(Gema Sanz Hernández)[email protected]



MURCIAAguilas Asociación de apoyo a la lactancia Avda. Juan Carlos I nº 85 619 43 03 11 (Cari)

materna “Lactancia Feliz” AGUILAS 968 44 90 32 (Julia)[email protected]

Murcia Liga de la Leche 968 43 52 39

Santomera Grupo de apoyo a la lactancia Centro de Desarrollo local de 968 86 22 33“Oro Blanco” Santomera 619 11 36 35

30140 Santomera (Mercedes García)Yecla Asociación de apoyo a la lactancia Guardería El Parque 968 79 61 61 (María)

materna “Vinculo” 968 79 11 70 (Gracia)[email protected]

NAVARRAMendillorri Asociación “Amagintza “ Grupo de Club de jubilados de Mendillorri 948 07 05 17 (Idoia)

apoyo Lactancia y Maternidad c/ Concejo Amocain s/n 948 16 04 94 (Trini)(frente al nº 6) [email protected] Mendillorri

Mutilva Asociación “Amagintza” Grupo de Casa de Cultura de Mutilva Alta 948 24 77 66 (Carmen)apoyo lactancia y maternidad c/ Eguzki s/n 948 24 86 16 (Vanessa)

616 81 60 07

Pamplona Liga de la Leche Paseo García de Nájera 6, 11º A 948 24 35 10 (Isabel García)31003 Pamplona 948 17 41 11 (Laura)

PAÍS VASCOBaracaldo La liga de la Leche Casa de Cultura de Cruces 944 99 41 46 (Adelina García)

C/ Balejo 4 (Frente maternidad Hospital de Cruces)

Bilbao Liga de la Leche Centro Civico la Bolsa 944 23 01 36 (Connie Little)C/ Pelota, 10 Casco Viejo

Donostia Liga de la Leche Centro Cívico Gaztegune- 943 29 17 01Craj Paseo de Anoeta 28 (Coro García Ormazabal)(Edificion del palacio del Hielo)

Galdakao “Adore” C/ Urki nº 9, 4º D 944 56 72 10Galdakao 48960 666 06 6 08 (Estíbalitz Vegas)

[email protected]

Munguia La liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60C/ Andra Mari, 1 (Maria Jesús López)

Victoria-Gasteiz La liga de la Leche Centro Cívico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)C/Eulolgio Serdán 2

VALENCIAAlgemesí Grupo de apoyo “Alpit” Casa Joventut 655 66 20 19 (Ana)

C/Les escoles 5Algemesí

Almoradí Liga de la Leche Centro Social San Andres 96 671 42 46 (Conchi Cuenca)C/España s/n03060 Almoradi



VALENCIAElda Asociación “Manantial” Centro Social Severo Ochoa 966 31 10 34 (Lola)

de Elda 965 38 30 96 (Julia)Barri Las Trescientas 965 39 80 44 (Palmira)

[email protected]

Valencia “Sina” Fundación del Voluntariado 676 96 86 69 (Carmen)Asociación Valenciana de Apoyo a C/ Fuencaliente nº 1 963 36 99 79 (Carmen)la Lactancia Materna y crianza 46023 Valencia 639 51 48 51 (Isabel)

961 60 05 16 (Isabel)[email protected]@iespana.eshttp://www.iespana.es/sinavalencia

Villamarxant “Amamanta” Centro de Salud de 96 277 17 79 (Salome Laredo)Asociación de apoyo a la lactancia Villamarxant c/ Font Nova s/n 96 279 14 27 (Rosario Rozada)materna 96 279 38 27 (Mónica Balaguer)

96 165 02 18 (Reyes Golfe)96 165 02 78 (Barbara Bririgay)96 277 27 09 (M. Rodríguez)http://[email protected]@amamanta.net

ANDORRAAndorra La Vella La Liga de la Leche Edificio UNICEF 00 376 39 47 69 (Marta Gel)

Munguia La Liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60C/ Andra Mari, 1 (Maria Jesús López)

Victoria-Gasteiz La Liga de la Leche Centro Cívico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)C/Eulolgio Serdán 2

INTRODUCCIÓN

Las Guías de Práctica Clínica han sidodefinidas como: “Un conjunto de reco-mendaciones desarrolladas de forma sis-temática para ayudar en las decisiones almédico y al paciente sobre la atención másadecuada para circunstancias clínicas espe-cíficas.” (Institute of Medicine (IOM),1990).

La guía basada en revisiones sistemá-ticas de la evidencia científica, avaladaspor grupos nacionales o interdisciplinaresy aquella que hace explícita el grado de evi-dencia en que basa sus recomendaciones,tendrá mayores probabilidades de validez,al menos “a priori”.

En la actualidad, podemos encontrarguías de práctica clínica realizadas con trescriterios:1. GPC basadas en la opinión de exper-

tos. Son las más abundantes en nues-tro entorno científico. Las más fácilesde elaborar. Son las menos valiosasdesde el punto de vista científico delautor.

2. GPC basadas en el consenso. Al buscarconsenso entre expertos conllevan unmétodo más laborioso y mayor capaci-dad de búsqueda y crítica. Son mejoresque las anteriores, aunque a menudo ado-lecen de falta de rigor metodológico.

3. GPC basadas en la evidencia. Son lasmejores desde el punto de vista cien-tífico pero su elaboración precisa abun-dantes recursos económicos y mate-riales, y esta suele ser la causa que fre-ne su producción.

PROPIEDADES DE UNA GUÍA DEPRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Las Guías de Práctica Clínica basadaen la evidencia se distinguen porque debencumplir unos requisitos:• Las preguntas clínicas deben estar cla-

ramente definidas y deben identificar-se de forma explícita todas las alter-nativas disponibles sobre la decisión ylos resultados esperables.

Guías de Práctica Clínica sobre lactancia maternaM. Teresa Hernández Aguilar

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• Para responder a estas preguntas sedeben haber localizado de forma siste-mática, evaluado críticamente y sinte-tizado las mejores evidencias científi-cas.

• Los puntos de decisión en los que esnecesario integrar estas evidencias váli-das con la experiencia del clínico y laspreferencias de los pacientes, se encon-trarán claramente especificados.

• Deben presentar información rigurosay detallada sobre la composición delpanel de expertos que ha trabajado enla guía, el modo de protocolización dela búsqueda y la recogida y análisis dela evidencia.

• La formulación de cada recomenda-ción debe hacerse de forma indivi-dualizada junto con el grado de evi-dencia en la que se sustenta.

• Las recomendaciones pueden referir-se a efectividad clínica, seguridad delos procedimientos e intervenciones,costes de las diferentes alternativas oel impacto que estas puedan tenersobre la organización de los serviciosy las necesidades de determinadosrecursos.

PARA SABER MÁS SOBREMETODOLOGÍA DE MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA,EVALUACIÓN Y PUESTA ENMARCHA DE GPC

http://www.infodoctor.org/rafabravoPágina con interesantes recursos sobre

medicina basada en la evidencia en pedia-tría y enlaces a otras direcciones intere-

santes como MEDLINE PLUS, o la Basede datos Cochrane.

http://www.aepap.orgPágina web de la asociación española

de pediatría de atención primaria. Contie-ne páginas muy interesantes para inter-pretar resultados, archivo de preguntas clí-nicas, herramientas para búsquedas y linksa buscadores y principales páginas de medi-cina basada en la evidencia. Además con-tiene una página de actividades preventi-vas www.aepap.org/previnfad (PREVIN-FAD) con una guía de manejo de lactanciamaterna (aunque no sigue estrictamente lametodología de medicina basada en la evi-dencia, sí gradúa las recomendaciones).

http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/gangina.htm

Página web de la agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias de Andalucía.

http://www.nlm.nih.gov Página que permite el acceso a la base

de datos del Health Services TechnologyAssessment Texts (EE.UU.). Se trata de uncentro electrónico de acceso gratuito, quepermite la búsqueda de guías existentes, elacceso a texto completo a muchas de ellasy la comparación de las mismas entre sí.Aunque está en inglés es uno de los mejo-res recursos de la web. Además permite elacceso a guías de referencia rápida, folle-tos para consumidores, informes de evi-dencia, conferencias de consenso, proto-colos de investigación y la guía de activi-dades preventivas (Preventive Task Force),y acceso a la base de datos de guías pre-ventivas del CDC y PUBMED, entre otras.


http://www.guidelines.gov Pertenece al centro anterior, es un cen-

tro de almacenamiento de guías clínicas, ypara la búsqueda de las mismas, es unadirección muy útil.

http://www.aap.orgEs la página de la Academia Ameri-

cana de Pediatría, permite el acceso a dife-rentes guías y recomendaciones y contieneabundante información y documentossobre lactancia materna (BREASTFEE-DING).

CÓMO LOCALIZAR GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

La mayoría de las GPC han sido pro-movidas y editadas a través de organismosoficiales o asociaciones profesionales condistribución en entornos restringidos, porlo que su recuperación puede ser compli-cada. Actualmente muchas institucionesproductoras de GPC facilitan su difusióna través de sus páginas web, estos son loscentros elaboradores de guías. También enInternet encontraremos centros encarga-dos de recopilar GPC, generalmente clasi-ficadas por especialidades: los centros dealmacenamiento y búsqueda (clearing-houses).

Centros elaboradores de guías• Health Services Technology Assesment:

(http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/scre-en/HquestHome/s/61546). Es un centroelectrónico de acceso gratuito al textocompleto de una amplia gama de docu-mentos, que incluyen GPC. Dispone de

un buscador y de un menú desplegabledonde pueden seleccionarse el tipo y lafuente de información deseada.

• New Zealand Guidelines Group:(http://www.nzgg.org.nz/) Es un cen-tro independiente que contiene guíaspropias divididas en especialidades ycatalogadas en 3 grupos: basadas en elconsenso, basadas en la evidencia yGPC “explícitas” basadas en la evi-dencia las cuales se refieren a modelosde buena práctica clínica: Infant fee-ding – Guidelines for New ZealandHealth Workers. Pub: junio 1997. Sepuede descargar en pdf desde esta pági-na web.

• SIGN (Scottish Intercollegiate Guide-lines Network) (http://www.show.scot.nhs.uk/sign/index.html). Es una red declínicos y profesionales sanitarios per-tenecientes a todos los colegios de médi-cos del RU y de profesiones afines, quepublica excelentes guías desde el pun-to de vista metodológico. Aunque eneste momento no contiene guías sobrelactancia, merece la pena revisitarperiódicamente.

• Academia Americana de Pediatría(http://www.aap.org) que contiene dife-rentes guías de elaboración propia yenlaces a diferentes guías respaldadaspor la AAP, como:– A womans´s guide to breastfeeding.– Breastfeeding: best for baby and

mother.– Breastfeeding Health –Supervision

and Checklists for BreastfeedingHealth Supervision.

– Guidelines for Perinatal Care – 4ªedición.

421Guías de Práctica Clínica sobre lactancia materna

– Supporting Breastfeeding Mothersas They Return to Work.

– Ten steps to support Parent´s choiceto breastfeed their baby.

• American Academy of Family Physi-cians (http://www.aafp.com)

Centros de almacenamiento de guías• National Guideline Clearinghouse

(http://www.ngc.gov). Es una base dedatos que contiene mas de 1.000 GPCy documentos relacionados, realizadosen diversas partes del mundo y avala-das por la AHCPR (Agency for HealthCare Policy and Research), la AMA yla American Associations of HealthPlans.No elabora guías, sólo las localiza, lasevalúa y las difunde. Los elementosprincipales de la NGC son:a. Resúmenes estructurados de las

guías y del proceso de elaboración.b. Una utilidad que permite comparar

las cualidades de dos o más guías enuna misma pantalla.

c. Síntesis de guías que cubren los mis-mos temas, señalando los puntos deacuerdo y las diferencias existentes.

d. Enlaces al texto completo de lasGPC, cuando estas están disponi-bles electrónicamente, y/o informa-ción para pedir copias impresas.

Actualmente, esta página se ha con-vertido en una de las mejores referen-cias para buscar GPC en Internet. Intro-duciendo la palabra “breastfeeding”en el buscador encontramos:– Management of breastfeeding for

healthy full term infants. SingaporeMinistry of Health. Publicada en

diciembre 2002, 89 páginas. NGC:002850.

– Evidence based clinical practice gui-deline. Breastfeeding support: pre-natal care through the first year.Association of Women´s Health,Obstetric and Neonatal Nurses Pro-fessional Association. Publicada enenero 2000, 33 páginas. NGC:002153.

– Behavioral interventions to promo-te breastfeeding: recommendationsand rationale. US Preventive Servi-ces Task Force. Pub: Julio 2003. 12páginas. NGC: 003067.

– Evidence based guidelines for breas-tfeeding management during the firstfourteen days. International Lacta-tion Consultant Association. Pub:abril 1999. 31 págs. NGC: 001335.

– Early discharge of the term newborn.National Association of NeonatalNurses. Pub: 1999. 33 páginas.NGC: 001374.

– Routine Prenatal Care. Institute forClinical Systems Improvement. Pub:agosto 1997 (revisada agosto 2002).64 páginas. NGC: 002668.

• CMA Infobase (http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp). Centroregentado por la Academia Canadiensede Medician (CMA) cuyo objetivo esfacilitar el acceso on-line a sus miem-bros de una extensa gama de recursosde información clínica basada en lamejor evidencia disponible. Actual-mente permite el acceso a casi 2000GPC en inglés y/o francés. Introdu-ciendo “breastfeeding” en el buscadorencontramos:


– Ankyloglossia and breastfeeding.Canadian Pediatric Society. Pub:Abril 2002.

– Breast cancer, pregnancy and bre-astfeeding. Society of Obstetriciansand Gynecologists of Canada. Feb2002.

– Guidelines for perinatal care: Gene-ral guideline 3. Nutrition. Part II:Breastfeeding the healthy preterminfant <=37 weeks. British Colum-bia Reproductive Care Program. Oct2001.

• Primary Care clinical Practice (http://medicine.ucsf.edu/resources/guideli-nes/). Página mantenida por la Facul-tad de Medicina de la Universidad deSan Francisco, contiene una ampliagama de enlaces a GPC y otros recur-sos. Buscando por pediatrics y bre-astfeeding encontramos enlaces a:– Breastfeeding and the use of human

milk. AAP Policiy Statement. Dec1997.

– Promoting and Supporting Breas-tfeeding. Am Fam Physician, Apr2000.

– New Guidelines for breastfeeding.RN Magazine, aug 1997.

• MEDLINEplus: Breastfeeding. (http//medlineplus.nlm.nih.gov/medli-neplus/breastfeeding.htlm). Enlace apágina de medline plus con interesan-tes guías clínicas, para madres/padreslactantes.

• TRIP database (http://www.tripdata-base.com/). Es un motor de búsquedaespecíficamente diseñado para locali-zar la dirección de documentos médi-cos de alto valor disponibles en Inter-

net y producidos por centros basadosen la evidencia.

En EspañolEn Español hay muy poca información

disponible en Internet de guías basadas enla evidencia sobre lactancia materna. Algu-nas páginas web pueden ser útiles para lavaloración crítica de la evidencia y para elinteresado en elaborar guías o adaptaralguna existente:• Previnfad. El grupo de trabajo de la

Asociación Española de Pediatría deAtención Primaria (AEPap) contieneen su página web diferentes guías yrecomendaciones de actuación pre-ventiva (www.previnfad.org/previn-fad/prev-recom.htm) así como un áreade evidencias y pediatría, y buscadoresde bibliografía que permiten al inte-resado la elaboración de guías clínicas.Tienen una buena guía actualizadasobre lactancia materna:– Lactancia materna y alimentación en

el primer año.• Asociación Española de Pediatría

(www.aeped.org). La página web dela AEP contiene un enlace a la pági-na del Comité de Lactancia Maternadonde se puede acceder a las reco-mendaciones de este comité y a dis-tintas guías para el manejo y la pro-moción de la lactancia materna. Ade-más es posible acceder a la bibliotecaCochrane y desde allí realizar las bús-quedas oportunas.

• Infodoctor. Esta página web almacenala página de pediatría basada en la evi-dencia del Dr. Rafa Bravo (www.info-doctor.org/pbe); permite el enlace a



múltiples guías de evidencia en pedia-tría (desgraciadamente en inglés):– Clinical Practice Guidelines: Care

around preterm birth. National Rese-arch Council.

INSTRUMENTOS PARA LAEVALUACIÓN Y ADAPTACIÓN DE LAS GUÍAS CLÍNICAS

El proceso de planificación, desarro-llo y diseminación de una Guía Clínica pue-de sobrepasar los 3 años. Esto y la diversi-dad de las mismas, ha obligado a la elabo-ración de instrumentos estandarizados decalidad para la evaluación y adaptación delas guías clínicas, como el proyecto AGREE.Para facilitar el seguimiento de las reco-mendaciones es importante, además, quecuando un centro o servicio decida adop-tar una guía planifique los cambios nece-sarios para el proceso de implementacióny las adaptaciones necesarias en función dela disponibilidad de recursos.

Adaptación de una GPCTras encontrar la GPC que parezca más

ajustada a las necesidades propias, y trashaber acotado el problema y acordadoel grupo de investigadores, la guía adap-tada deberá contener:• Una descripción de las guías utilizadas.• Una evaluación de la calidad de la mis-

ma y de la aplicabilidad a nuestro medio.• Se deben adaptar las recomendaciones

a nuestro medio, procurando utilizarguías actualizadas.

Evaluación de la calidad de las GPCEn el ámbito europeo existe una ini-

ciativa denominada ColaboraciónAGREE, que trata de sistematizar la mane-ra de evaluar y adaptar las guías clínicasexistentes a la realidad de cada centro ogrupo de trabajo. El texto completo esaccesible desde Internet, en inglés y enespañol (http://www.agreecollaboration.org/). Este instrumento ha sido desarro-llado dentro de un proyecto BIOMED II,en el que participan profesionales de Euro-pa y EE.UU.

Consta de 23 ítems organizados en 6apartados, cada uno de los cuales inten-ta medir una dimensión diferente de lacalidad de la guía. Cada ítem se valoraen una escala de 4 puntos, donde 1 esmuy en desacuerdo y 4 muy de acuerdo,incluyendo también un recuadro paracomentarios. Se recomienda que cadaguía sea revisada al menos por 2 profe-sionales diferentes. Permite el cálculo delas puntuaciones de cada dominio porseparado, y la estandarización de la pun-tuación.

CLASIFICACIONES DE LAEVIDENCIA Y GRADUACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

En el momento actual existen variasclasificaciones propuestas por diferentesorganismos para la clasificación de la evi-dencia científica y la graduación de lasrecomendaciones clínicas. Las más cono-cidas y utilizadas son:

BIBLIOGRAFÍA

Birken CS, Parkin PC. ¿En qué revistas encon-trarán los pediatras las mejores pruebas de prác-tica clínica? Pediatrics (ed. española) 1999; 47:313-319.

García Gutierrez JF, Bravo Toledo R. Guías dePráctica Clínica en Internet. Atención Primaria2001; 28 (1): 74-79.

Harbour R, Miller J. A new system for gradingrecommendations in evidence based guidelines.BMJ 2001;323:334-336.


TABLA I. Clasificación de NHS Center for Reviews and Dissemination Criteria for a systematicreview

Niveles de evidencia Tipo de estudio

Ia Evidencia obtenida de metaanálisis o EC

Ib Evidencia obtenida de, al menos, un EC

II a Evidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervención con grupo control

II b Evidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimental bien diseñado

III Evidencia obtenida de estudios analíticos

IV Estudios descriptivos, opiniones de expertos

Fuerza de la RecomendaciónA Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamente

recomendada (Evidencia grado I)

B Existe suficiente evidencia que justifica que la actividad sea recomendada (evidencia grados II y III)

C La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)

TABLA II. Clasificación de US Preventive Task Force

Niveles de evidencia Tipo de estudio

Ia Evidencia obtenida de un ensayo clínico bien diseñado II 1 Evidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervención con grupo controlII 2 Evidencia obtenida de estudios analíticos, bien diseñados, multicéntricos II 3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con

o sin intervenciónIII Estudios descriptivos, opiniones de expertos

Fuerza de la RecomendaciónA Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamente

recomendada (Evidencia grado I)B Existe suficiente evidencia que justifica que la actividad sea recomendada

(evidencia grados II y III)C La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)D Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada en

contra: II 1, II 2, II 3E Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamente

recomendada en contra: I 1, I 2

OBJETIVOS

1. Definir y clarificar aspectos metodoló-gicos específicos de la investigación enlactancia materna que pueden ayudara mejorar la validez de los estudios delactancia.

2. Proporcionar algunas fuentes de cues-tionarios e indicadores útiles en lainvestigación en lactancia materna.

INTRODUCCIÓN

La investigación en lactancia maternaabarca un rango muy amplio de objetivos,al ser campo de interés de disciplinas cien-tíficas de investigación básica como la quí-mica y la fisiología, de investigación clíni-ca como las distintas especialidades de lanutrición, medicina, la enfermería o la psi-cología y de investigación social como laantropología o la sociología.

Aunque los objetivos son diversos, exis-ten determinados requisitos necesarios paraque los resultados obtenidos sean válidos

y fiables y las conclusiones puedan aplicarseen beneficio de la salud de madres, lactan-tes y sociedad en general. En este capítuloanalizaremos algunos de estos requisitos yofreceremos herramientas de ayuda tantopara el investigador en lactancia como parael clínico que desee interpretar críticamen-te los resultados de un estudio.

TIPOS DE ESTUDIOS

Según la metodología empleada, lainvestigación científica se divide en:• Investigación cualitativa.• Investigación cuantitativa.

La investigación cualitativa permite laexploración de nuevos campos, factores,dudas, creencias, que posteriormente seránutilizados en los estudios cuantitativos. Sebasa en el diálogo con las madres o fami-lias, en los grupos de discusión, en las dis-cusiones con expertos. No obtiene datosestadísticos pero precisa menos número deencuestados. Se eligen personas que repre-sentan distintos grupos sociales o grupos de

Investigación en lactancia materna,aspectos metodológicosM. Teresa Hernández Aguilar

7

opinión. Dentro del campo de la lactan-cia, este tipo de información se recoge amenudo en los grupos de madres, pero pordesconocimiento de estas técnicas la infor-mación puede quedar desaprovechada. Elinvestigador interesado puede encontrar másinformación en la bibliografía anexa.

La investigación cuantitativa está másextendida y es la que proporciona los datosque habitualmente manejamos. Utilizacuestionarios cerrados a los que los encues-tados responden, pero no permite res-puestas no contempladas en aquellos. Dadoque la mayoría de los estudios actuales sebasan en este tipo de investigación, pro-fundizaremos más en los requisitos quedebe cumplir un estudio epidemiológicode lactancia para obtener datos fiables yválidos en los que apoyar nuestras actua-ciones como pediatras o investigadores.Además pretende servir como herramien-ta para la lectura crítica de las publicacio-nes científicas.

FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOSESTUDIOS DE LACTANCIA

Un estudio sobre lactancia será fiablesi podemos asegurar que al repetir el estu-dio obtendríamos los mismos resultados,es decir, la fiabilidad mide el grado en elque los resultados obtenidos pueden serreproducidos. Para conseguir que un estu-dio sobre lactancia materna sea fiable espreciso que esta esté correctamente defi-nida y medida, que no haya divergenciasentre investigadores o en la forma de obte-ner los datos y que la técnica de selecciónde la muestra sea correcta.

Un estudio sobre lactancia materna seráválido si podemos generalizar los resulta-dos a otros grupos de niños-madres dis-tintos del estudiado (población). Es decir,la validez de un estudio mide el grado conel que se pueden garantizar y generalizarlos resultados de un estudio más allá delgrupo de población estudiado (muestra).La validez tiene en cuenta la representati-vidad de la muestra y el control adecuadode sesgos y variables de confusión.

Por tanto, para que un estudio epide-miológico sobre lactancia tenga fiabilidady validez será necesario: 1. Que la lactancia esté claramente defi-

nida con indicadores precisos. 2. Que la metodología del estudio asegu-

re la ausencia de errores y tenga encuenta la influencia de distintas varia-bles.

REQUISITO 1: LOS ESTUDIOS SOBRE LACTANCIA DEBEN DEFINIR CON CLARIDAD Y PRECISIÓN LA LACTANCIA MATERNA Y LOS DIFERENTES TIPOS DE ALIMENTACIÓN CONSIDERADOS

1. La definición de los datos sobre ali-mentación del lactante

Para que un estudio de lactancia seafiable es imprescindible definir y delimi-tar claramente cada tipo de alimentación.Con el fin de unificar criterios y ofrecerun instrumento que permitiera mejorar lafiabilidad de los estudios epidemiológicosen lactancia, en 1991 la OMS realizó unasrecomendaciones para tipificar la alimen-tación del lactante y recomendó el uso de


indicadores precisos de lactancia (TablaI).

La utilización de estos términos per-mite la comparación de resultados entrediferentes estudios. El documento de laOMS se puede descargar desde INTER-NET en la siguiente dirección:

http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/pubnutrition.htm

2. La recogida de datos sobre lactancia ysu duración

La recogida de datos sobre lactanciadebe realizarse durante el tiempo en el que

esta está ocurriendo (para la mayoría, los2 primeros años) ya que después los deta-lles de la alimentación son más vulnerablesa errores de memoria (sesgo de recuerdo*).

Las recomendaciones de consenso parala recogida de datos aconsejan la utiliza-ción del recuerdo de 24 horas en muestrasde niños de 24 meses o menos. Este méto-do, de valor reconocido para recogida dedatos sobre alimentación, disminuye almáximo el sesgo de recuerdo y es fácil derealizar utilizando la encuesta ya estruc-turada que ofrece el documento de la OMS.

En cualquier caso, la información sobreel tipo de lactancia no debe obtenerse tansólo en las primeras semanas de vida cuan-do las mujeres tienen más probabilidadesde cambiar de método de alimentación, ni

429Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos

TABLA I. Consenso de Expertos (OMS, Ginebra 1991)

Tipo de Requiere que el Permite que el No permite que elalimentación lactante reciba lactante reciba lactante reciba

Lactancia materna Lactancia materna Gotas o jarabes Nada másexclusiva (incluyendo leche

extraída o de nodriza)

Lactancia materna Lactancia materna Líquidos (agua, agua Cualquier otra cosa predominante (incluyendo leche endulzada o infusiones, (en particular leche

extraída o de nodriza) SRO, zumos), bebidas no humana o como fuente principal rituales, gotas o jarabes alimentos líquidos)de alimento (vitaminas, medicinas

o minerales)

Lactancia materna Lactancia materna Lactancia materna completa exclusiva o predominante

Alimentación Leche materna y Cualquier comida ocomplementaria alimentos sólidos o líquido incluyendo

semisólidos eche no humana

Lactancia materna Leche materna Cualquier comida o líquidos incluyendo leche no humana

Lactancia de biberón Cualquier alimento Cualquier comida olíquido o semisólido líquido incluyendo tomado con biberón leche humana y noy tetina humana

*Sesgo de recuerdo: sesgo producido cuando la informaciónrecogida se basa en la memoria del entrevistado y esta sedesvía de la realidad de los hechos.

pasados varios años para evitar sesgos derecuerdo. La información debe requerirsede la madre o de los registros sanitarios(historia, cartilla de salud, etc.) ya que losdatos referidos por otros familiares o porotras personas que atiendan al lactantesiempre son menos fiables.

Tanto en los estudios que quieren moni-torizar la situación de la lactancia (eva-luación de programas o de necesidades deacción) como en aquellos que quierenmedir el impacto de la misma sobre lasalud, es importante recoger adecuada-mente los datos sobre la duración de la lac-tancia, ya que determinados efectos sóloaparecerán después de un tiempo de tomarleche materna.

REQUISITO 2: EL DISEÑO GLOBALDEBE ASEGURAR LA AUSENCIA DEERRORES QUE ALTEREN LAFIABILIDAD Y VALIDEZ DELESTUDIO

Los estudios epidemiológicos tratan deidentificar los factores causales de la enfer-medad o preventivos de la salud a travésde procesos de investigación sistemática,mediante estudios de experimentación conhumanos o de observación de grupos depoblación. A pesar de que la epidemiolo-gía busca aplicar el conocimiento a lapoblación global, suele ser imposible estu-diarla en su totalidad, por lo que se utili-zan estrategias muestrales y de mediciónque permitan investigar el grupo seleccio-nado y hacer extrapolaciones de los resul-tados al total de la población. Para asegu-rar la ausencia de errores, el estudio epi-

demiológico debe cumplir una serie de con-diciones de diseño. Las más importantesse desglosan a continuación.

El diseño de los estudios de lactancia materna

El diseño ideal de un estudio epide-miológico sobre lactancia variará según losobjetivos que persiga:1. Si se quiere describir o monitorizar la

situación de la lactancia materna en undeterminado grupo social o población(identificación de factores de riesgo) eldiseño deseable será el de una encues-ta transversal, realizada en una mues-tra representativa de la población deniños menores de 2 años. A sus madresse les realizaría una encuesta de ali-mentación con el método del recuerdode 24 horas (ver documento OMS), enlos siguientes grupos de edad:• La lactancia materna exclusiva y la

lactancia materna predominante enniños menores de 6 meses.

• La alimentación complementariaadecuada en niños entre 6 y 10meses.

• El amamantamiento continuado engrupos de niños entre 12 y 16 mesesy entre 20 y 24 meses.

2. Si se quiere investigar los efectos bene-ficiosos de la lactancia materna sobrela salud de la madre o el niño, el dise-ño más adecuado es el estudio experi-mental con selección aleatoria o ensa-yo clínico:• Por ejemplo, para estudiar la pre-

gunta: ¿protege la lactancia maternafrente a las infecciones respiratorias


o el eczema, los investigadores asig-narían un grupo de niños a alimen-tación con pecho y otro a alimenta-ción artificial, y estudiarían la apa-rición de los diversos problemas clí-nicos. Pero en los estudios de lac-tancia, esto suele ser muy complica-do porque es difícilmente aceptableasignar a un grupo de niños a lac-tancia materna y a otros a lactan-cia artificial. Por ello se suele recu-rrir a los estudios de observación. Unbuen ejemplo de ensayo clínico sobrelactancia es el estudio PROBIT.

• En general, por tanto, el mejor dise-ño para la investigación de relacio-nes causales en lactancia es el estudiode cohortes desde el nacimiento. Eneste se elige una muestra represen-tativa de niños/as al nacimiento y sela sigue en el tiempo hasta el momen-to de medir el efecto a estudiar (p. ej.,el desarrollo intelectual a los 6 añosde vida). La cohorte puede ser selec-cionada de la población general, esco-giendo 2 grupos según el tipo de ali-mentación desde el nacimiento (lac-tancia materna y lactancia artificial)o mediante una muestra de conve-niencia (todos los niños nacidos enun determinado período en unamaternidad concreta). Este tipo dediseño permite al investigador:– Comparar los grupos según el tipo

de alimentación.– Conocer las características de los

abandonos.– Asegurar la detección del efecto,

por métodos idénticos, en ambosgrupos.

– Controlar adecuadamente la con-fusión y otros sesgos.

• En los estudios de cohortes anidadosse elige una cohorte de estudio (niñosde colegio, estudiantes de una uni-versidad) en la que se mide el efec-to deseado prácticamente de formainmediata a la selección de la mues-tra, recogiéndose los datos de ali-mentación de forma retrospectiva delas historias clínicas, los registros desalud, etc. Este tipo de estudio es másrápido y fácil de realizar y permite elciego del investigador sobre el resul-tado. Sin embargo, el sesgo de recuer-do y de registro pueden llegar a sermuy importantes y difíciles de con-trolar, así como el sesgo de selecciónsi la muestra elegida resulta diferen-te de la población general.

• En los estudios de casos y controlesse selecciona una muestra de casos(mujeres con cáncer de mama) y unamuestra de controles (mujeres concaracterísticas idénticas en determi-nadas variables pero sin cáncer). Losdatos sobre alimentación se recogende forma retrospectiva. Tienen unautilidad fundamental a la hora deestudiar enfermedades poco fre-cuentes, por ejemplo, ¿protege elamamantamiento frente al cáncer demama? Sin embargo es el tipo dediseño que tiene mayor riesgo de ses-gos (de recuerdo, de registro, deselección de controles, etc.) y en elque es más difícil el control de lasvariables de confusión.

• En los estudios ecológicos se obser-va la distribución de una determi-


nada enfermedad o factor en dife-rentes poblaciones y se compara conlos datos globales sobre lactancia.Tienen muy poco valor para estudiaruna relación causal ya que es impo-sible controlar la influencia demuchos otros factores, aunque pue-den orientar como una primera apro-ximación a un problema nuevo.

3. Si lo que se desea es evaluar los efectosde una intervención de promoción oapoyo a la lactancia:• El ensayo clínico con asignación ale-

atoria al grupo de intervención o alde no-intervención es el deseable eneste caso. En los estudios de lactan-cia es difícil realizar un ensayo dobleciego pero, al menos, es aconsejableque el investigador que recoge losdatos sobre alimentación desconoz-ca el grupo asignado, para evitar ses-gos. Es importante controlar las posi-bles variables de confusión.

• En el estudio cuasi experimental laasignación no es aleatoria y se utili-za la evaluación pre y post aplica-ción. Hay que tener en cuenta laposible acción simultánea de facto-res ajenos sobre los resultados obte-nidos.

La selección y el tamaño muestralLa fiabilidad de un estudio puede ver-

se afectada por el error introducido al selec-cionar la muestra. Cuando la selección dela muestra no se realiza de forma aleato-ria es posible introducir un error sistemá-tico o sesgo (de selección) que desviaría losresultados en una dirección determinada,

diferente de la real. Por ello es aconsejablerealizar una selección aleatoria. La proba-bilidad de error en este caso es conocida yse puede controlar con métodos estadísti-cos. Este tipo de error viene condicionadopor el tamaño de la muestra. Es el erroraleatorio. El cálculo del tamaño muestralse realiza teniendo en cuenta el grado deerror aleatorio (debido a la elección al azarde los participantes en el estudio) que sequiere asumir:a. Error aleatorio o error alfa: señala la

probabilidad de aceptar como real unefecto que se debe sólo al muestreopero no se da en la población. Si la pro-babilidad (p) de que el efecto encon-trado se deba sólo al azar es menor deun 5% (<0,05), el riesgo se asume yel efecto se acepta como presente en lapoblación.

b. El poder de un estudio viene señaladopor el error beta: un tamaño de mues-tra pequeño tendrá más probabilidadde que, aún existiendo un efecto real dela lactancia materna sobre un determi-nado aspecto de la salud, no resultensignificativos los resultados obtenidosy este efecto quede por tanto descar-tado. El cálculo del poder de un estu-dio es especialmente importante si eltamaño muestral es pequeño y no seencuentran diferencias significativasentre los grupos. Los estudios de lac-tancia deben tener suficientes poderpara captar diferencias clínicamenteimportantes entre los distintos gruposde alimentación. Si los grupos son máspequeños, puede que no encontremosun efecto significativo (p<0,05) de lalactancia materna, aunque este exista.


En un estudio sobre desarrollo inte-lectual y lactancia, los autores no detecta-ron diferencias estadísticamente significa-tivas en el desarrollo intelectual (medidocon el test de Bayley) entre niños ama-mantados y no amamantados. Sin embar-go, los grupos de comparación eran de 18y 21 niños. Para poder detectar una dife-rencia de 5 puntos (que consideráramosclínicamente significativa) con una proba-bilidad de error beta del 0,20 (20%, de nodetectar la diferencia) este estudio con unerror alfa = 0,05 bilateral y un poder del80%, precisaba al menos 142 niños encada grupo. Para detectar diferencias meno-res de 5, los grupos hubieran debido seraún más numerosos.

La población dianaEs importante tener siempre en cuenta

la población diana de un estudio a la horade generalizar los resultados. Por ejemplo,los resultados obtenidos en un estudio deprematuros no pueden sin más generali-zarse a la población de niños a término,dadas las diferencias en el grado de madu-rez neurológica y de desarrollo cerebral.

El control de sesgos y variables de confusión

Al analizar la relación entre la lactan-cia materna y la salud, los éxitos de unaintervención de promoción de la lactanciao que induce a algunas madres a ama-mantar durante meses, es importante reco-nocer que existen numerosos factores quepueden alterar la relación observada entrela lactancia materna y el hecho estudiado.

En cualquier tipo de estudio se encuen-tran factores (variables) que al estar rela-cionados a la vez con la lactancia mater-na y con el hecho que se estudia, oscure-cen la relación o la alteran de modo que,aún existiendo, no se encuentra (falta sen-sibilidad, no será significativa siendo cier-ta) o se encuentra sin existir (falta especi-ficidad, será significativa sin ser cierta).Estos factores que se introducen en la rela-ción son los sesgos y las variables de con-fusión.1. El sesgo (bias en la literatura inglesa)

es cualquier tendencia en la recogidade datos, el análisis, la interpretación,la publicación o la revisión de los mis-mos que llevan a conclusiones siste-máticamente diferentes de la verdad. a. Tipos de sesgos: la clasificación más

exhaustiva de sesgos la publicó Sac-ket. Algunos sesgos frecuentes en losestudios de lactancia son:• El sesgo de selección: si en una

encuesta sobre lactancia los datosse recogen entrevistando a lasmadres que acuden en una sema-na a la consulta del pediatra, seobtendrá una incidencia de lac-tancia por debajo de la real, ya queen la muestra habrá muchos másniños de biberón, que son los quetienen más riesgo de enfermar. Ses-go de selección por no respuesta:un alto porcentaje de no partici-pación puede invalidar los resul-tados del estudio (en general seacepta como válida una partici-pación de al menos el 89%).

• El sesgo de información/observa-ción afecta a la recogida de datos.


Cuando el encuestador o investi-gador conoce a qué grupo perte-nece cada caso, esto puede alterarsu interpretación de los resultados;cuando la definición de lactanciaes imprecisa y se clasifican comoamamantados al pecho lactantesque sólo iniciaron la lactancia alnacimiento pero no tomaron másde 15 días, el potencial beneficiopuede aparecer falsamente dismi-nuido ya que algunos o muchosniños no tomaron casi leche mater-na. Un sesgo de información-cla-sificación frecuente en los estudiosde lactancia es el que se produceal clasificar en el mismo grupo alos lactantes alimentados con lac-tancia materna exclusiva y mixta.Este error de medición produciráuna estimación a la baja del efec-to real, o un error al alza sobrees-timando la prevalencia o la dura-ción de la lactancia materna.

b.El control de los sesgos ha de hacer-se con un diseño cuidadoso del estu-dio (con selección muestral aleato-ria, con diseños doble o simple cie-go, entrenando entrevistadores y uti-lizando cuestionarios validados, etc.)porque no pueden ser controladosposteriormente con el análisis esta-dístico. 1.Cómo evitar sesgos de observa-

ción: estudios a doble o simple cie-go.Es importante que los observado-res desconozcan el grupo al quepertenece cada niño entrevistadoo seguido, de manera que no se

introduzcan sesgos del investiga-dor. El estudio doble ciego es aquelen el que ni los investigadores nilos participantes conocen a quégrupo pertenece el lactante pero esimposible en un estudio sobre lac-tancia ya que, las madres al menos,conocen la alimentación que dana sus hijos. Por ello se realizanestudios simple ciego (el observa-dor no conoce a qué grupo perte-nece el lactante). En este caso esimportante controlar que los datossobre el efecto que se estudia seextraigan de una fuente diferentea los padres. Por ejemplo, si paraestudiar la relación entre lactanciamaterna y desarrollo intelectual seles requieren a los padres las notasescolares en matemáticas y ademásse les pregunta si tomaron lechematerna o no, es posible que elrecuerdo de algunas madres se veamodificado al atribuir unos malosresultados a un escaso aporte deleche materna; ello modificaría surespuesta y podrían referir dura-ciones de la lactancia inferiores alas reales en esos niños.

2.Cómo evitar sesgos de informa-ción en la recogida de datos.Para evitar las divergencias entreobservadores o instrumentos demedida es importante que losdatos se recojan con cuestionariosvalidados y con entrenadores bienadiestrados. La forma de pregun-tar puede inducir la respuesta enun sentido u otro. La misma pre-gunta hecha a la misma persona


por dos encuestadores diferentesdebería obtener la misma respues-ta. La recogida de datos por laenfermera o pediatra del niño pue-de tener el problema de falseo dela información real si la madre noestá siguiendo las recomendacio-nes que previamente se le dieron(sesgo del observador). Es impor-tante que las preguntas se realicende forma estándar y que los cues-tionarios hayan sido validados. Unejemplo de unificación de encues-tadores puede verse en el estudioPROBIT.

2. Las variables de confusión son facto-res que están relacionados con lasvariables objeto de estudio y con la lac-tancia y falsean los resultados, de modoque la relación que se observa en elestudio no se debe a la lactancia sino ala variable de confusión (al menos enparte). El control de las variables de confusiónen los estudios de observación no pue-de hacerse con el diseño del estudio oel tamaño de la muestra. Es necesariorecoger información sobre estas varia-bles y controlarlas, posteriormente, contécnicas de análisis estadístico multi-variante, que son capaces de medir elefecto de cada variable individual inde-pendientemente del efecto de las demás. Por ejemplo, al investigar la relaciónentre lactancia materna e inteligenciahay dos factores que es necesario con-trolar: primero, el nivel socioeconómi-co y cultural de los progenitores (queinfluye en la elección del método de ali-mentación y en el nivel intelectual del

lactante) y segundo, la calidad y canti-dad de estímulo que recibe el lactante(el estímulo influye en el desarrollo inte-lectual y es posible que las madres queamamantan sean madres más sensibi-lizadas y más estimuladoras de susbebés). Cuando estos factores no secontrolan mediante recogida de datosal efecto y posterior control estadísti-co con técnicas multivariantes, es posi-ble que los datos del estudio no seanválidos.

El análisis de los resultadosDentro de cada estudio, es necesario

utilizar técnicas estadísticas apropiadas yfundamentar las conclusiones en los resul-tados obtenidos.

El análisis estadístico nos ofrece diver-sos modelos matemáticos que son comoesbozos de la realidad a estudiar y que, si seajustan bien a los hechos, pueden ayudar aresolver las dudas sobre la verdad de la hipó-tesis a estudio. Es importante comprobarque los datos a analizar cumplen los requi-sitos que la prueba estadística empleadarequiere, ya que si no los cumple, los resul-tados obtenidos no serán válidos.

El análisis descriptivo: frecuencias ymedias que se utilizan para describir lasituación.• Las técnicas de análisis univariante,

deben utilizarse como una primeraaproximación a la relación de estudio,para la comparación de variables entrelos grupos de estudio, etc. Por ejemplo,madres fumadoras vs. tipo de lactan-cia, edad de la madre vs. duración dela lactancia, etc.


• Las técnicas de análisis multivariante,se utilizan para analizar la relación dela variable de estudio con el efecto, con-trolando (ajustando) el efecto de lasdemás. Su aplicación es esencial paracontrolar las variables de confusión.La no utilización de este tipo de análi-sis puede ser la causa de encontrarresultados dispares al analizar la rela-ción entre el nivel de estudios de losprogenitores y el inicio de lactanciamaterna, en algunos estudios.

Conclusiones de los autores Cualquier estudio debe ser revisado a la

luz de los estudios anteriores sobre el tema.¿Son los resultados consistentes con otrosde estudios similares?¿Cuál es la fuerza ycómo de específicas son las relaciones halla-das entre los factores y la variable respues-ta? ¿Tienen sentido biológico las conclu-siones? ¿Tienen autores o editores algúninterés en que los resultados del estudio seanen una u otra dirección? En los estudios delactancia es importante que los autoreshagan explícito si existe o no compromisocon la industria de alimentos infantiles.

METAANÁLISIS

El metaanálisis es una técnica de apa-rición reciente que se basa en la recogidasistemática de la evidencia disponible sobreuna pregunta determinada. Tras seleccio-nar los estudios sobre la base de un aná-lisis minucioso de la metodología emplea-da, realiza un análisis estadístico sobre elconjunto de datos obtenidos válidos. Los

metaanálisis más recientemente publica-dos sobre lactancia materna son los de Jainy Collaborative Group on Hormonal Fac-tors in Breast Cancer.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia tra-ta de contestar preguntas sobre diagnósti-co, tratamiento o actividades de promocióno prevención, tras reunir la evidencia cien-tífica disponible (después de una búsque-da sistemática y exhaustiva y un análisisminucioso de la metodología y los resulta-dos encontrados). El grupo de Colabora-ción Cochrane realiza revisiones sistemáti-cas sobre diversas cuestiones y sus publi-caciones están recogidas en discos y tam-bién son accesibles vía Internet en la direc-ción: www.cochrane.org y www.update-software/cochrane/abstract.htm. Ambosestán accesibles en la actualidad, desde lapágina web de la AEP: www.aeped.es

PROPUESTA PARA LAREALIZACIÓN DE ENCUESTAS DELACTANCIA CON EL OBJETIVO DEMONITORIZAR LA MISMA OREALIZAR EVALUACIONES DEINTERVENCIONES LOCALES

El Comité de Lactancia de la AEP haelaborado la siguiente propuesta de estu-dio que permite realizar una encuesta sen-cilla que pueda servir de base para el dise-ño de futuros estudios epidemiológicos delactancia materna y facilita la comparación


de datos a nivel nacional e internacional,así como la monitorización y evaluaciónde los resultados de los programas que sepongan en marcha.

La monitorización de la lactancia conesta propuesta permitiría: 1. Obtener un conocimiento bastante pre-

ciso de la prevalencia de la lactanciamaterna en niños españoles, tambiénpor Comunidad Autónoma o de for-ma local.

2. Si se realiza con periodicidad, podermantener monitorizada la prevalenciade lactancia materna a nivel estatal y/oautonómico y/o local.

3. Poder investigar la relación que existeentre diferentes factores y la duraciónde la lactancia materna, si se recogenestas variables, además de los datos delactancia (p. ej., trabajo materno, pesoal nacimiento, hábito tabáquico mater-no, etnia, etc.).

4. Valorar la necesidad de campañas depromoción y puesta en marcha de pro-gramas de apoyo dirigidos a grupos deriesgo concretos, así como evaluar laefectividad y eficacia de los mismos.

Población de estudio Se propone un estudio transversal con

niños menores de 2 años, nacidos en Espa-ña.

Selección de la muestraPara obtener datos representativos de

toda España, calculando una prevalenciadel 50% (caso más desfavorable), paraobtener resultados con una precisión de

± 5%, con una probabilidad de error alfap = 0,05, y una probabilidad de error betadel 5%, son precisos 450 niños (seleccio-nados aleatoriamente entre todos los niñosespañoles) para cada intervalo de edad enel que se quiera conocer la prevalencia deLM. Para obtener datos representativos decada Comunidad Autónoma, deberán serseleccionados de la misma manera 450niños en cada Comunidad Autónoma.

CuestionarioPuede utilizarse el cuestionario del pro-

grama LACMAT 3.3 diseñado por losDres. Marcelo Jaquenod y Fernando Vallo-ne, que es fácilmente adaptable a Espa-ña. Este programa es gratuito y está dis-ponible en la página de la Sociedad Argen-tina de Pediatría (www.sap.org.ar).

Para la obtención de los índices de lac-tancia, esta encuesta propone 4 sencillaspreguntas de alimentación:

Estas preguntas se realizarán en elmomento en que se pretenda hacer la valo-ración (por ejemplo, al alta hospitalariao en la visita de los 6 meses, etc.) y losdatos se registrarán, bien de forma conti-nua o bien durante 1 o 2 meses cada cier-to número de años. Además debe regis-trarse la fecha de la encuesta, la fecha denacimiento, el centro de encuesta y el sexodel encuestado.


En el día de ayer su hijo tomó:

• pecho sí no• otra leche sí no• otro líquido sí no• otro alimento sí no


El programa propuesto para el análi-sis y procesado de los datos es Epi Info,programa de dominio público diseñadopor el Centro para el Control de Enfer-medades de Atlanta (CDC) de especial uti-lidad para la Salud Pública. Está disponi-ble en www.cica.es/epiinfo.

Fuentes de información y técnicas de medición

La manera más adecuada de obtener losdatos es captar la población a estudio a tra-vés de los datos del programa nacional descreeening neonatal de metabolopatías yaque es la mejor manera de obtener unamuestra representativa de la población. Paraello es necesario tener acceso (en el plazoadecuado) a los listados de recién nacidos,para la selección aleatoria de la muestramediante una tabla de números aleatorios.

La encuesta puede realizarse telefóni-camente o personalmente y debe ser lleva-da a cabo por un encuestador entrenadoal efecto.

La recogida de datos puede hacersedirectamente en ordenador, mediante pro-grama LACMAT 3.3 o mediante cuestio-nario.

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WHO. Division of diarrhoeal and acute respi-ratory disease control. Indicators for assessingbreastfeeding practices. Geneva:WHO/CDD/SER/91.14.

AAbsceso mamario, 239Absentismo laboral, 121Aceite, 358Ácido láctico en leche

materna, 241Ácidos grasos, 67Ácidos grasos de cadena larga,

227Ácidos grasos poliinsaturados

de cadena larga, 67Acoplamiento boca-pecho,

184Acreditación IBCLC, 149Acrodermatitis enteropática,

281Administración leche extraída,

214AEP en la WEB, 420África, incidencia, 32Ahorro, 121Alcohol, 114, 228, 401

Consumo de, 356Masaje con, 358

Alemania (incidencia), 33Alergia, 131, 358Alergia proteínas leche vaca,

131Alfa-1-antitripsina, 64Alfa-lactoalbúmina, 64

Alimentación complementaria(AC), 287

Alimentación pretérmino, 95-106

Alimentos complementarios, 256Bebidas azucaradas, 299Carnes, 290Cereales, 291Componentes (AC), 290Consistencia, 290Fruta, 290Huevos, 290Incorporación, 290Pescados, 290Verduras, 290

Alimentos prelácteos, 131Almacenamiento leche

extraída, 212Alojamiento conjunto, 132,

182Alta de maternidad, 218

Información básica, 218Signos de riesgo, 219

Alvéolos, 47Amigdalitis, 115Amilasa, 64Amnioácidos esenciales y

condicionalmenteesenciales de la lechehumana, 63

Análisis multivariante, 33Anatomía, 48, 49Anfetaminas, 402Anticolinérgicos, 270Anticoncepción, 244Anticoncepción de

emergencia, 247Anticoncepción hormonal,

247Aportes nutritivos y calóricos

en leche materna, 97, 98Apoyo institucional y

lactancia (ver IHAN), 388Apoyo, madre trabajadora,

pediatra, 296Aréola, 47Asia (incidencia), 32Asma, 309Australia (incidencia), 33Autoevaluación, 369

BBaby Milk Action, 19Báltinos, estados, incidencia,

32Bancos de leche, 216Bancos de leche, Brasil, 204Bélgica (incidencia), 33Beneficios leche materna en

pretérminos, 97

Indice de materias

Beta-casína, 64Biodisponibilidad de

fármacos, 399Bomba de estracción de leche

(ver extracción yconservación de lechematerna), 101-103

Brucelosis, 110

CCafeína, 114, 228Calcio, 227, 229, 276Calcio, fósforo, 68Calentamiento leche materna,

213Calidad de la leche, 355Calostro, 59Canadá (incidencia), 33Cáncer, 108, 112Cáncer de mama, 112, 120,

308Cáncer de ovarios, 120Cannabis, marihuana, 402Capacitación personal salud,

126, 127Cardiopatías, 305Cardiopatía congénita y

lactancia, 312, 314Caribe, incidencia, 32Caries, 361Caries biberón, 134Caseína de la leche humana,

63CEE, incidencia, 32Celiaquía, 280Cerveza, 351Cinc, 273, 276, 303Cirugía mamaria, 308Citokinas, 65Citomegalovirus, 109Cloro, 49Cobre, 69Cobre, fósforo, magnesio y

zinc, 227

Cocaína, 402Código de comercialización,

172Código de la industria, 377-

389Código Internacional de

Comercialización deSucedaneos de Lechematerna, 9, 19

Col, hojas de, 359Colecho, 133, 250, 265Colesterol, 67Cólicos, 268, 357, 362Colitis ulcerosa, 307Colocación correcta, 130Comité de Lactancia Materna

de la AEP (encuestaprevalencia), 33

Comportamiento (del bebé),190

Composición lechepretérmino, 100

ComunicaciónConceptos generales, 159No verbal, 160, 161

Conchas formadoras delpezón, 116

Condiciones de trabajo, 394Confusión del pezón, 103,

193, 194Congestión mamaria, 284Congreso de los Diputados,

367, 375Consejera de lactancia, 149Conservación leche extraída,

213Contacto físico (con el bebé),

182Contacto piel con piel, 128,

176Actitud del RN, 177Beneficios, 177, 179Duración recomendada,

176

Succión correcta, 176,177, 179

Temperatura del RN, 177-179

Contacto piel-piel (vercuidados canguros), 95,99, 101, 103, 104

Contacto precoz, 128, 176Contaminantes ambientales,

402Contraindicaciones de la

lactancia materna, 107Controlar la ingesta, 218Convención sobre los

Derechos del Niño, 172Corticoides, 52, 53Coste económico, 79Crecimiento, 155Crisis de crecimiento, 250Criterios de Wessel, 268, 272Cromo, manganeso y

aluminio, 69Cuidado pezones, 231-235Cuidados canguros (ver

contacto piel-piel CPP),101, 102

Cultura del biberón, 29Cumbre Mundial, 172Curvas de referencia,

objeciones, 154Checoslovaquia (incidencia),

33Chupete, 134, 193

Introducción del, 193Declaración conjuna

OMS/UNICEF, 172

DDeclaración de Innocenti, 172Déficit neurológico y

lactancia, 318Desarrollo intelectual, 81Desarrollo, países en,

incidencia, 32


Descando de la madre, 182Descongelar leche materna,

213Desnutrición materna, 227Despertares nocturnos, 263,

265Destete, 86, 89, 90

Causas, 300Definición, 36, 299Forzado, 299Inicio apropiado, 299Lactante prematuro, 303Precoz, 299Progresivo, técnica, 302Riesgos salud lactante,

301Riesgos salud madre, 301

Diabetes, 56, 307Diabetes mellitus, 116Diabetes tipo 1, 131Diarreas, 115, 117Dieta, 226, 227, 242, 273Dieta adelgazamiento, 229,

361Dieta de la madre, 356Diez pasos (pruebas

científicas), 125Dinamarca (incidencia), 33Disfunción motora oral

primaria, 191Disfunción motora oral

secundaria, 192Disfunción motora oral, 191Displasia broncopulmonar,

321Dispositivos intrauterinos, 246Dolor de pezón, 284, 359, 360Domperidone, 329Donaciones de fabricantes o

distribuidores, 393Drogas, 108Drogas de abuso, 402Duración de las tomas, 182,

250

EEjercicio de Hoffman, 116Ejercicio físico, 241, 242, 274,

355Embarazo, 116

Educación, 174Información, 174Preparación de las

mamas, 175Embolismo pulmonar, 309Empatía, 165Encuesta tipo para estudios de

lactancia, 436Enfermedad de Crohn, 307Enfermedad de Chagas, 110Enfermedad de la orina de

jarabe de arce, 113Enfermedad de Lyme, 110Enfermedad fibroquística de

mama, 116Enfermedades crónicas, 80, 112Enfermedades del lactante y

lactancia, 278Ensayo clínico, 432Enterocolitis necrosante y

lactancia (protección), 96,98

Enterocolitis necrosante, 320Entorno laboral, 294

Espacio, 295Horarios, 295Planificación, entorno,

295Planificación, postparto,

297Planificación, preparto,

296Tóxicos, 294

Entrevista clínica, 163Entuertos, 119Envases leche extraída, 212Enzimas, 70Epidemiología, 31

Herramientas, 40

Epilepsia, 309Epitelio secretor, 49Error aleatorio, 432Esclerosis múltiple, 309Escocia (incidencia), 33Escucha activa, 164España (incidencia), 33España (prevalencia), 33Especificidad, 433Estados Unidos (incidencia),

33Estrategia Mundial, 172Estrategias técnicas en la

comunicación, 165Estudio cuasi experimental,

432Estudio DARLING, 154Estudio de casos y controles,

431Estudio de cohortes, 431Estudio de cohortes anidados,

431Estudio OMS, 154Estudio PROBIT, 155Estudios de lactancia, tipos,

427Estudios ecológicos, 431Etiquetado de preparados de

continuación, 391Etiquetado de preparados para

lactantes, 391Europa (incidencia), 33Evaluar la toma, 283Extracción de leche, 130

Frecuencia aconsejada,204

Indicaciones, 203Inicio, 206Lugar, 205Medidas higiénicas, 204Problemas, 215Recipientes, higiene, 204Relajación, 205Técnicas estimulación, 205

441Índice de materias

Extracción manual, 206Técnica (otras), 207Técnica Marmet, 207Tiempo de extracción,

208Extracción mecánica, 208Extracción y conservación de

leche materna, 102-104Extractores

Eléctricos, 210Mecánicos, 209Tipos, 208

FFactores de crecimiento, 65,

70 Factores de riesgo para

lactancia artificial, 34Factores de riesgo, 283Fenciclidina, 402Fenilcetonuria, 113, 280Fiabilidad, 428Fibroadenoma de mama, 116Fibrosis quística, 280FIL (feedback inhibitor of

lactation), 53Fisura palatina (ver labio

leporino), 312, 315-317Fitoterapia, 352Flora intesinas, 320Flúor, 227Formación de profesionales,

142Foros de lactancia, 339Fortificadores, 276Fortificantes de leche humana,

96, 99Fosfolípidos, 66Fósforo, 276Francia (incidencia), 33Frases R (frases de riesgo),

403Frecuencia de tomas, 27, 250,

360

GGalactagogos, 260

Extracción, 216Galactóforos

Conductos, 47Senos, 47

Galactorrea, 329Galactosemia, 108Gastroenteritis del lactante y

lactancia, 279Glándulas de Montgomery,

231-233Grietas, 233-235

Causas, 233Confusión, 233Chupete, 233del pezón, 196-198, 200,

204Frenillo labial, 233Frenillo lingual, 233Posición, 233-235Tetinas artificiales, 234Tratamiento, 234

Grupos de apoyo, 89, 135,232

Grupos de apoyo a lalactancia materna, 147

Guías Clínicas, evaluación,420

Guías de Práctica ClínicaDefinición, 419En la WEB, 420

HHabilidades del buen

comunicador, 164Haptocorrina, 64, 65Hepatitis A, 115Hepatitis B, 115Hepatitis C, 109Herbolario, 113Heroína, 402Herpes simple, 109Hidrolizado de caseína, 270

Hierro, 68, 273, 275Hipertensión arterial, 306Hipertiroidismo, 308Hipogalactia, 28

Ayuda, 259Causas, 258Criterios, 258Extracción prolongada,

216Hipoglucemia, 131Hipotiroidismo, 307Hipotonía y lactancia, 312,

313, 318Homeopatía, 352Horario a demanda, 181Hormonas, 70Hospitalizacíon del lactante y

lactancia, 279Huelga de lactancia, 302

IIBFAN, 19, 24Ictericia

Fase tardía, 201Fase temprana, 200Fisiológica, 131Fisiológica exagerada, 200Fototerapia, 201Manejo, 201Por lactancia materna,

200, 201Prevención, 201

IHAN, 37, 171 Implante mamario de silicona,

116Implantes intrauterinos, 246Incidencia baja, 32Inconvenienes de la LA, 77

Para el sistema digestivo,78

Incubadora, 320, 322, 323Indicadores, 39Índice de alimentación

complementaria, 40


Índice de lactancia natural Continua, 40Exclusiva y predominante,

39Índice de lactancia natural

exclusiva, 39Índice leche/plasma, 400Infección por HIV/SIDA,

306Infecciones maternas, 306Infecciones respiratorias del

lactante, 279Infodoctor, 420Información sobre

alimentación de lactantesy niños de corta edad ,392

Informe mucial UNICEF, 31Infusiones, 351, 402Ingesta de líquidos, 225Ingurgitación mamaria, 196,

199, 200Ingurgitación, 199, 236Iniciativa Hospital Amigo de

los Niños (IHAN), 10,172, 176, 194, 379

Inmunoglobulinas en la lechematerna, 64

Insulina, 52, 53Insulina y lactancia, 307Intervención quirúrgica del

lactante, 279Intolerancia a las proteínas de

leche de vaca, 196Intolerancia congénita a la

lactosa, 280Investigación cualitativa, 427Irlanda del Norte (incidencia),

33Irritabilidad (del bebé), 190Italia (incidencia), 33

KKapa-caseína, 64

LLabio leporino, 312, 315-317Lacancia inducida, 329LACMAT, encuesta, 40Lactancia

A demanda, 27, 133, 259Artificial, historia, 17Comparitda, 329En el siglo XX, historia,

21En España, siglo XX, 23En tándem, 89, 116, 329

Lactancia materna Completa, definición, 36Exclusiva, 287Exclusiva, definición, 36Parcial, definición, 36Predominante, definición,

36Duración, historia, 19

Lactancia materna prolongadaBeneficios para las

madres, 88Beneficios psicológicos,

88Cáncer de mama, 88, 89Caries, 87, 88Contaminación química,

88Definición, 85Desarrollo cognitivo, 88,

92Diabetes, 87Duración, 85Factores culturales, 85, 93Inconvenientes, 85, 89Obesidad, 87Ventajas, 86

Lactancia mercenaria, 11-16Lactancia y embarazo, 88, 89Lactante inapetente

Después del parto, 253Lactancia tardía, 254

Lactoalbúmina, 65

Lactoferrina, 64Lactogénesis, 45Lactógeno placentario, 51Lactoperoxidasas, 65Lactosa, 65Lanolina, 231Latinoamérica, incidencia, 32Leche de madre de prematuro

Beneficios, 320Procesamiento, 320

Leche de pretérmino, 62Leche de soja, 270Leche de transición, 60Leche madura, 61Legislación española, 391Leptina, 87Leucinosis, 113Liga de la Leche Internacional,

32Liga de la Leche, 9Lipasa, 64Lípidos, secreción, 50Liposolubilidad de fármacos, 400Líquidos, 349Lisozima, 64Llanto, 267

Del bebé, 190Recién nacidos, 129

Lóbulo, 47LSD, 402Luxemburgo (incidencia), 33

MMadre

Acostada, 187Adolescente, 230Con anemia ferropénica,

230Con desnutrición crónica,

230Con gastroenteritis o

diarrea aguda, 230Con intolerancia a

lactosa, 230


Lacto-ovo-vegetariana,230

Obesa, 230Sentada, 187Vegetariana estricta, 230

Maloclusión dentaria, 134Mama dolorosa, 232Mamoplastias, reducción, 308Masajes pezón, 231Mastitis, 116, 199, 237, 308

Infecciosa, 238No infecciosa, 238Recurrente, 239

Maternidad científica, 8Medicamentos a tomar con

precaución, 404Medicamentos

contraindicados enlactancia, 404

Menstruación, 116Metanálisis, 436Metoclopramida, 333Método de la madre canguro

(MMC), 322, 323Beneficios, 322 Definición, 322 Duración, 323Instauración, 322 Recomendaciones

prácticas, 323Método MELA o de la

amenorrea de la lactancia,245

Método sintotérmico, 246Métodos de barrera, 246Miastenia gravis, 112, 309Miastenia neonatal transitoria,

112Minerales, 226, 273Monitorización, 31, 32

Sistema, encuestas, 40Montgomery, tuberculos, 47Morgani, tuberculos, 47Mucinas, 63

MúltiplesLactancia materna en,

326Lactancia simultánea, 326Producción de leche en,

326

NNeoplasias, 306Nerviosismo de la madre, 357Nicotina, 114Nitrógeno no proteico, 62Nodrizas, 11-13, 15, 16Noruega (incidencia), 33Nucleótidos, 70Nuevas curvas de referencia,

157Nutrición enteral mínima

(NEM), 99, 100

OObesidad, 56Observación de una toma, 186Obstrucción de conducto

lácteo, 237Oligosacáridos, 65OMS, 31, 171, 377-379, 386Oriente (Medio Oriente,)

incidencia, 32Oxitocina, 51, 52

PPacífico, incidencia, 32Padres, 362Países Bajos (incidencia), 33Paludismo, 115Paracelular, canal, 49Parotiditis, 115Parto por cesárea, 179Parto vaginal, 178Patología materna, 305-311Patología psiquiátrica, 309Pérdida de peso en la madre

lactante, 242

Pérdida de peso, 195Permiso retributivo, 395Petidina, 129Pezón, 45

Doloroso, 196, 197, 215Invertido, 116, 196, 197,

231, 232Plano, 116, 196, 197,

231, 232Preparación prenatal, 128

Pezoneras, 197, 198, 234, 235pH ionización de fármacos, 40Pico, tiempo máximo, 400Piercing, 116Plantas medicinales, 402Plomo y cadmio, 69Población diana, 433Poder estadístico, 432Polonia (incidencia), 33Portugal (incidencia), 33Posición de amamantamiento,

184Posición de canasto o de

fútbol americano, 188Posición de cuna cruzada, 187Posición tradicional o de cuna,

187Posición, posturas al pecho,

198Posturas maternas, 187Prematuro, 320-323

Con reflejo de succión, 324Sin reflejo de succión, 324Retinopatía del, 321

PrenatalEducación, 128Preparación, 127

Prevalencia, 33Bajo peso al nacimiento, 37Comunidad Valenciana, 37Edad materna, 35Formación personal

sanitario, 38Hermanos, 35


Hospitales, 36, 37Información prenatal, 36Nivel de estudios, 35Paquetes regalo, 36Parto gemelar, 36Política sanitaria, 38Problemas perinatales,

37Sexo del lactante, 36Tipo de parto, 37Trabajo, 35

Previnfad, 420Primera visita, 282Problemas tempranos de las

mamas, 196-200Progesterona, 52, 53Prolactina, 51Prolactinoma, 108, 114, 116,

308Promoción de la lactancia,

141Promoción y pediatras, 144Propiedades, pérdida por

almacenamiento, 214Proteínas, 62Proteínas de la leche humana,

62Proteínas plasmáticas, unión

de fármacos, 400Proyecto AGREE, 424Publicidad, 391Publicidad de los preparados

para lactantes, 391

QQuistes benignos de mama,

116

RRadiofármacos, 310

Tiempos de esperaaconsejados antes devolver a amamantar,405

Radiografías,TAC,Exploraciones a lamadre, 401

Radionúclidos, 401Recién nacido

De muy bajo peso(RNMBP), 95, 97-102

Extremadamente bajopeso (RNEBPN), 95,97, 104

Recomendacionesinternacionales, 31

Recuerdo de 24 horas, 429Reglamentación Técnico-

Sanitaria específica de losPreparados para lactantesy Preparados decontinuación, 391

Reino Unido (incidencia), 33Relactanción, 329Resfriado, 115Retención de leche, 235Riesgo de infecciones, 78Ritmo circadiano, 264Rooming-in, 250Rousseau, Jean Jacques, 14Rubéola, 115Rumanía (incidencia), 33

SSabor de leche, 355, 357Salmonelosis, 115Sarampión, 111Secreción, de leche, 50Selección muestral, 432Selenio, 69Semivida de eliminación de

fármacos, 400Sensibilidad , 433Sepsis, 110Sesgo

De información, 433De recuerdo, 429

De registro, 431De selección, 431De selección, definición,

433Definición, 433

Sífilis, 109Signos de amamantamiento

ineficaz, 283Signos de hambre, 250Simeticona, 270Síndrome de Down, 312, 313Síndrome de la muerte súbita

del lactante, 79, 265Síndrome de Sheehan, 308Síntesis de leche, 50Situaciones especiales y

lactancia, 318Sodio, 49Sorano de Éfeso, 11, 14, 16Subida de leche, 54, 194

Retraso, 194Succión, 48, 49

No nutritiva, 96, 100Patrón de succión y

lactancia enpretérminos, 101

Precoz, 128Tipos, 250

Suecia (incidencia), 33Sueño del bebé, 262, 264Sulpiride, 333Suplementadores, 214, 333Suplementador de lactancia,

273Suplementos, 131, 193, 275,

195Administración de, 193Abandono precoz, 132

TTabaco, 114, 355, 401Tamaño pezones, 232Técnica de alimentación con

vaso, 101, 103


Técnica lactancia, 130Temperamento (del bebé), 190Temperamento, 261, 262, 268Temperatura conservación

leche materna, 213Tetinas, 134, 193, 194Tiempo conservación leche

materna, 213Toxoplasmosis, 115Trabajo materno,

repercusiones salud hijo,293

Trabajo nocturno y horasextraordinarias, 394

Trabajo, salud de la madrelactante, 294

Trasplantes, 310Triglicéridos, 66Trombosis venosa, 309Tuberculosis, 110

UUNICEF, 31, 171, 377-379,

386

VVaciado de leche, 54Vacuna de la hepatitis A, 115Vacuna de la hepatitis B, 115Vacuna triple vírica, 112Validez, 428Valor límite umbral ambiental

(VLA), 403Variables de confusión, 433Varicela, 111Vínculo afectivo, 78, 122Virus de la inmunodeficiencia

humana, 107Virus de la leucemia humana

de células t, 107Vitamina, 69, 226, 273, 274

Vitamina A, 226Vitamina B12, 274Vitamina B6, 274Vitamina C, 226, 274Vitamina D, 226, 275Vitamina E, 226Vitamina K, 226, 275Vitaminas del grupo B, 226Volumen de leche, 53, 55,

241

WWilliams, Cicely, 9

YYatrogenia, 171Yodo, 69, 227, 230, 274

ZZinc, 68


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Lactancia Materna - WordPress.comLa lactancia materna en recién nacidos pretérminos J. Aguayo Maldonado 95 9. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna