Lampiran 1

Jadwal Kegiatan Penelitian Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus Dengan Kejadian

Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

Di UPT Kesmas Gianyar I

Tahun 2019

Keterangan : warna hitam ( proses penelitian)

No Kegiatan

Waktu Kegiatan (Dalam Minggu)

Desember Januari Februari Maret April Mei Juni

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal

2 Ujian proposal

3 Revisi Proposal

4 Pengurusan Perizinan

5 Penelitian

6 Pengolahan dan

Analisa Data

7 Sidang Hasil Penelitian

8 Revisi Laporan

9 Pengumpulan Skripsi

Lampiran 2

Realisasi Anggaran Penelitian Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus

dengan Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

Di UPT Kesmas Gianyar I

Tahun 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai

berikut :

No Kegiatan Biaya

1 Tahapan Persiapan

a. Penyusunan Proposal

Print hitam Putih 500 X 250,00

b. Penggandaan Proposal

Fotocopy 50 X Rp 250,00 X 4

Print Warna 4 X Rp 2500,00

Map 5 X Rp 2500,00

c. Revisi Proposal

Print hitam putih 50 X Rp 250,00 X 5

Jilid 5 X Rp 20.000,00

Kertas Logo 4 X Rp 6.000,00

Rp 250.000,00

Rp 50.000,00

Rp 10.000,00

RP 12.500,00

Rp 62.500,00

Rp 100.000,00

Rp 24.000,00

2 Tahapan Pelaksanaan

a. Pengurusan Izin Penelitian

b. Penggadaan Lembar observasi, lembar

permohonan subjek penelitian dan

persetujuan penelitian

Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 1

Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 17

Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 17

c. Pengolahan dan Analisis Data

Rp 300.000,00

Rp 1.250,00

Rp 21.250,00

Rp 21.250,00

Rp 200.000,00

3

Tahap Akhir

a. Penyusunan Laporan

Print hitam putih 100 X Rp 250,00

Print warna 4 X Rp 2.500,00

Materai 2 X Rp 6.500,00

b. Penggandaan Laporan

Fotocopy 100 XX Rp 250,00 X 5

c. Revisian Laporan

Print Hitam Putih 100 X Rp 250,00 X 3

Jilid 3 X Rp 30.000,00

d. Biaya Tidak Terduga

Rp 25.000,00

Rp 10.000,00

Rp 13.000,00

Rp 125.00,00

Rp 75.000,00

Rp 90.000,00

Rp 300.000,00

Jumlah Rp 2.652.750,00

Lampiran 7

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Kepada

Yth. Saudara/i Responden

Di –

UPT Kesmas Gianyar I

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar semester

VIII bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Lama Menderita

Diabetes Melitus dengan Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus

Tipe 2 Di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2019”, sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan program studi D-IV Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut

diatas, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk menjadi responden yang

merupakan sumber informasi bagi peneliti.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas partisipasinya, kami

ucapkan terima kasih.

Gianyar, 2019

Peneliti

Ni Luh Putu Puspa Dewi

NIM. P07120215049

Lampiran 8

Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent)

Sebagai Peserta Penelitian

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/i, kami meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama

dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul

Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan

Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus

Tipe 2 UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2018

Peneliti Utama Ni Luh Putu Puspa Dewi

Institusi Poltekkes Kemenkes Denpasar

Lokasi Penelitian UPT Kesmas Gianyar I

Sumber pendanaan Swadana

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan lama menderita diabetes melitus

dengan kejadian hipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 di UPT Kesmas

Gianyar I tahun 2019. Jumlah peserta sebanya 66 orang dengan syaratnya yaitu

kriteria inklusi, pasien DM tipe 2 yang bersedia menjadi responden dengan

menandatangani inform consent saat di lakukan pengambilan data dengan

wawancara, lansia usia ≥ 50 tahun, pasien yang teratur minum obat, Kriteria ekslusi,

pasien DM tipe 2 yang mengalami gangguan dalam beraktifitas, mengalami

gangguan pengingatan dan tidak mengalami gangguan pendengaran. Penelitian ini

tidak ada perlakuan yang akan diberikan kepada peserta.

Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan

imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini. Kompensasi

lain yaitu peneliti akan memberikan snack untuk peserta. Peneliti menjamin

kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik

dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/i pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada

penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.

Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan

mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta

untuk menandatangani formulir “Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

Sebagai Peserta Penelitian” setelah Bapak/Ibu/Saudara/i benar-benar memahami

tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/i akan diberi salinan persetujuan yang

sudah ditandatangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang

dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk kelanjutan kepesertaan

dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/i.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti

: CP = Puspa Dewi (081916466835)

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/i dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara/i telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta penelitian.

Saksi :

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan

dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian dan persetujuan untuk menjadi

peserta penelitian diberikan secara sukarela.

Peserta/ Subyek Penelitian

…………………………………

Tanggal : / /

…………………………………

Tanggal : / /

Wali

…………………………………

Tanggal : / /

…………………………………

Tanggal : / /

Saksi

…………………………………

Tanggal : / /

Lampiran 9

Format Pengumpulan data

Judul Penelitian : Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan

Kejadian Hipertensi Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

Kode Responden

Tanggal Pengisian

A. Data Demografi

1. Umur : .............. tahun

2. Jenis Kelamin :

Perempuan (1)

Laki – laki (2)

3. Berapa lama menderita Diabetes Melitus :…… tahun

B. Kadar Glukosa Darah Puasa

1. Hasil pemeriksaan tekanan darah : ................mmHg

Lampiran 10

Master Tabel Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan

kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

Di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2019

Karakteristik Responden

No. Responden

Umur

Jenis Kelamin

Nilai

Lama Menderita Diabetes Melitus

Nilai

Hipertensi

Perempuan Laki-laki lebih dari kurang dari 5 tahun 5 tahun

Ya Tidak

001 74 1 1 1

002 70 1 1 1

003 72 1 1 2

004 60 1 1 1

005 80 1 1 2

006 73 1 1 1

007 82 2 1 2

008 70 2 2 2

009 68 1 1 1

010 72 2 1 2

O11 74 1 1 1

012 66 2 1 1

013 83 1 1 1

014 72 1 1 1

015 63 2 2 2

016 79 2 1 1

017 81 1 1 2

018 76 1 1 1

019 73 1 1 1

020 69 2 1 1

021 78 1 1 1

022 69 2 1 1

023 75 2 1 1

024 77 1 1 1

025 78 1 1 2

026 74 1 1 1

027 70 1 1 1

028 57 1 1 1

029 56 1 2 1

030 54 1 2 2

031 57 2 1 1

032 53 1 1 1

033 70 2 1 2

034 60 1 1 1

035 71 1 2 1

036 74 2 1 1

037 80 1 1 1

038 68 1 1 1

039 58 1 1 1

040 57 1 1 1

041 72 1 2 1

042 60 1 1 1

043 70 1 1 1

044 56 2 1 1

045 65 1 1 1

046 74 1 1 1

047 69 1 1 2

048 72 1 1 1

049 74 1 1 1

050 60 2 1 1

051 57 1 1 1

052 55 2 1 2

053 60 1 1 1

054 70 1 1 1

055 64 1 1 1

056 62 2 1 1

057 65 1 1 1

058 69 2 2 1

059 73 1 1 1

060 67 1 1 1

061 59 2 1 1

062 66 1 1 1

063 69 1 1 1

064 55 1 1 1

065 68 2 1 1

066 58 1 1 1

Keterangan :

Jenis kelamin, Lama Menderita DM, Nilai Hipertensi :

Perempuan : 1 , lebih dari 5 tahun : 1, Ya : 1

Laki- laki : 2, kurang dari 5 tahun: 2, Tidak : 2

Lampiran 11

Hasil Analisis Data Penelitian

Dokumentasi