Lampiran 1. Surat Selesai Penelitian

Lampiran 2. Ethical Clearance

Lampiran 3. Surat Persetujuan Responden

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/ Wali murid dari:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia mengijinkan anak saya untuk menjadi responden penelitian dari

mahasiswa:

Nama : ANITA DIAN PRATIWI

NIM : J520120018

Fakultas : KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Dengan judul “PERBEDAAN KEPARAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI

SEKOLAH DASAR YANG SUDAH MELAKSANAKAN UKGS DAN BELUM

MELAKSANAKAN UKGS DI KECAMATAN KRADENAN TAHUN 2016

(Observasi Pada Anak Sekolah usia 11-12 tahun )”. Yang akan dilaksanakan untuk

melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana di Bidang Kedokteran Gigi. Secara sadar

dan tanpa paksaan dan telah menerima penjelasan mengenai apasaja yang harus

dilakukan sebagai responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kradenan, Juni 2016

Yang menyatakan,

(.......................................)

Nama Terang

Lampiran 4. Lembar Odontogram Penelitian

ODONTOGRAM PENELITIAN

PERBEDAAN KEPARAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI SEKOLAH

DASAR YANG SUDAH MELAKSANAKAN UKGS DAN BELUM

MELAKSANAKAN UKGS DI KECAMATAN KRADENAN TAHUN 2016

( Observasi Pada Anak usia 11-12 tahun )

Nama siswa :

Usia :

Keterangan

0 : Gigi sehat atau sound (S)

1: Sonde menyangkut,terdapat stain pada pit dan fisur di enamel, tidak terdapat dinding

lunak/ dasar kavitas tidak terlibat

2: Sonde menyangkut dibawah enamel (dentin)

3: Karies lebih dalam sampai melibatkan pulpa, secara klinis terlihat fistula, abses/

pulpitis hiperplastik

4: Mahkota gigi hilang akibat karies, terdapat sisa akar

CSI =

Lampiran 5. Data Induk Penelitian

NO NAMA USIA (tahun,

bulan)

CSI KET

1 Akhmad Kharis Rifa’i 11 tahun >4 bulan 7.25 Belum UKGS

2 Zaki M. Iqbal 11 tahun >2 bulan 9 Belum UKGS

3 Affinda aulia absun 12 tahun >2 bulan 5.25 Belum UKGS

4 Diana Isnarni Rofi’ah 11 tahun 9.66 Belum UKGS

5 Niken Sila A 12 tahun <3 bulan 4 Belum UKGS

6 Hendro Setyawan 11 tahun <1 bulan 9 Belum UKGS

7 Ayu Sonia Ramadhani 11 tahun > 4 bulan 7.37 Belum UKGS

8 Miftakhur Rozak 12 tahun < 2 bulan 4.33 Belum UKGS

9 M. Fitrah An Nashiri 12 tahun < 1 bulan 9.6 Belum UKGS

10 Gilang Ramadhan 11 tahun> 1 bulan 7.37 Belum UKGS

11 Handiky Indrayana 12 tahun 5 Belum UKGS

12 Septian Abdilah 11tahun > 3 bulan 14 Belum UKGS

13 Chelsea Setyo Utami 11tahun <2 bulan 6.33 Belum UKGS

14 Minearva Reisya Retama 11 tahun > 5 bulan 7 Belum UKGS

15 Rikyanto 12 tahun < 1 bulan 3.5 Belum UKGS

16 Dewi Kartika Aprilianti 11 tahun < 3 bulan 5.14 Belum UKGS

17 Ahmad Danang P 11 tahun > 6 bulan 4.8 Belum UKGS

18 Virda Natasya 11 tahun < 1 bulan 9.6 Belum UKGS

19 Mashanda D.I.S 11 tahun> 4 bulan 13.5 Belum UKGS

20 Ayuk Rea Safitri 11 tahun 16 Belum UKGS

21 Misbah Al Adib 11 tahun < 3 bulan 7.4 Belum UKGS

22 Daja P. S 11 tahun > 6 bulan 6.33 Belum UKGS

23 Fatimstuzzahrok 11 tahun < 1 bulan 6 Belum UKGS

24 Adi Buluman 11 tahun < 3 bulan 6.33 Belum UKGS

25 Okti Yasa Sukardi 11 tahun 6.33 Belum UKGS

26 Agis 11 tahun >4 bulan 7.25 Belum UKGS

27 Alya Dwi Anggraeni 11 tahun >3 bulan 3.66 Belum UKGS

28 Puji Lestari 11 tahun >2 bulan 6 Belum UKGS

29 Seli Khotiani 11 tahun >5 bulan 2.5 Belum UKGS

30 Debi Shintia bella 11 tahun > 3 bulan 5 Belum UKGS

31 Zada R.S.A 12 tahun< 2 bulan 4 Belum UKGS

32 Khofifa Aulia Putri 12 tahun > 4 bulan 8 Belum UKGS

33 Marindra 12 tahun < 2 bulan 7 Belum UKGS

34 Sofia Savitri 11 tahun < 3 bulan 7.5 Belum UKGS

35 Sultan Faqih Shihab 11 tahun 3.66 Belum UKGS

36 Muhammad agung Rifa’i 11 tahun > 4 bulan 8.66 Belum UKGS

37 Fuad Hilal Najmi 11 tahun 6.66 Belum UKGS

38 Elisa Eka Destriani 11 tahun < 3 bulan 7.5 Belum UKGS

39 Danu Abi Putra Irawan 11 tahun > 6 bulan 6 Belum UKGS

40 Miftahul Faris 11 tahun < 1 bulan 7.6 Belum UKGS

41 Azalea Diani 11 tahun > 5 bulan 4.6 Belum UKGS

42 Yuli Kurniawati 11 tahun < 3 bulan 6.8 Belum UKGS

43 Lurohmah 11 tahun 7.25 Belum UKGS

44 Sofi Alvia Nur 12 tahun > 1 bulan 16 Belum UKGS

45 Joni Andrean 12 tahun > 3 bulan 4.66 Belum UKGS

46 Linda Happy Handriyani 12 tahun < 2 bulan 8.37 Belum UKGS

47 Niken anjani 12 tahun >3bulan 6 Belum UKGS

48 Hari Prasetya 11 tahun >5 bulan 9 Belum UKGS

49 Geliana E.N 11 tahun 7 Belum UKGS

50 Fajar 11 tahun < 6 bulan 4 Belum UKGS

51 Diyah ayu 11 tahun > 1 bulan 7 Belum UKGS

52 Yosep Rofiata 12 tahun 9.87 Belum UKGS

53 Sela Agustina 11 tahun < 3 bulan 2.66 Belum UKGS

54 Ahmad Qomarudin A 11 tahun > 3 bulan 5 Belum UKGS

55 Wisnu Rida A 12 tahun <1 bulan 7.5 Belum UKGS

56 Muhimatul Azizah 12 tahun < 2 bulan 8 Belum UKGS

57 Lisa Safitri 12 tahun > 1 bulan 3.5 Belum UKGS

58 Rika sofiana 12 tahun > 3bulan 16.3 Belum UKGS

59 Siska Nurazizah 12 tahun < 2 bulan 3.3 Belum UKGS

60 Suwadi 12 tahun > 3bulan 4.75 Belum UKGS

61 Anggi vera Riyana 11 tahun < 1 bulan 12 Belum UKGS

62 Abdur rohman 11 tahun > 2 bulan 5.5 Belum UKGS

63 Rina Yunita 12 tahun > 6 bulan 4 Belum UKGS

64 Agus Wahyudi 12 tahun 4.2 Belum UKGS

65 Rahmania Miftahul 11 tahun < 3 bulan 7 Belum UKGS

66 Maria Hestianti 11 tahun > 6 bulan 12 Belum UKGS

67 Sekar Arum A 11 tahun < 1 bulan 9 Belum UKGS

68 Sofia Rahmatika 11 tahun < 3 bulan 1.4 Belum UKGS

69 Hanif Muzzaki 11 tahun 4.6 Belum UKGS

70 Rina Kriswati 11 tahun >4 bulan 8 Belum UKGS

71 Helen Agita 11 tahun >3 bulan 9 Belum UKGS

72 Kukuh Prasetya 11 tahun >2 bulan 6.75 Belum UKGS

73 Johan Bagus Susilo 11 tahun >5 bulan 8.25 Belum UKGS

74 Cika Feriz 11 tahun > 6 bulan 6.66 Belum UKGS

75 Bella Artika 11 tahun 9 Belum UKGS

76 Nihayatun Khasanah 11 tahun > 6 bulan 5.25 Belum UKGS

77 Fibi Ayu Sukma Rani 11 tahun < 1 bulan 9 Belum UKGS

78 Sidiq 11 tahun < 3 bulan 7.66 Belum UKGS

79 Kukuh Nur Vaiz 11 tahun 4 Belum UKGS

80 Muhammad Najib Efendi 11 tahun >4 bulan 7.6 Belum UKGS

81 Selva Dani Mardalena 11 tahun >3 bulan 6.66 Belum UKGS

82 Misbahul Munir 11 tahun >5 bulan 6.75 Belum UKGS

83 Fathul Rohman 11 tahun > 6 bulan 4.75 Belum UKGS

84 Marsela Vika Yuliani 11 tahun < 5 bulan 7 Belum UKGS

85 Siti Solekah 11 tahun > 6 bulan 12 Belum UKGS

86 Mira Efa Apriliani 12 tahun > 1 bulan 7.25 Belum UKGS

87 Sahrul Ananda 12 tahun > 3bulan 12 Belum UKGS

88 John terry Oktaviano 11 tahun >5 bulan 2 Sudah UKGS

89 Dita Setyaningrum 11 tahun > 3 bulan 5.5 Sudah UKGS

90 Putri Kroirunisa 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS

91 Navi 11 tahun > 4 bulan 2 Sudah UKGS

92 Yuliadji Muthia Haifa

Dwi

12 tahun 2.8 Sudah UKGS

93 Novilia chintya Dewi 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS

94 Sheilla Fatikha F 11 tahun > 6 bulan 4.6 Sudah UKGS

95 Bella Mutiara tangguh P 11 tahun < 1 bulan 3.5 Sudah UKGS

96 Najik 11 tahun < 3 bulan 2 Sudah UKGS

97 Rizki Wahyu Catur

Utomo

11 tahun 4 Sudah UKGS

98 Putra Ganjar Aji Wibawa 11 tahun >4 bulan 2 Sudah UKGS

99 Rifa Pratama 11 tahun >3 bulan 3.6 Sudah UKGS

100 Arum Setyowati 11 tahun >2 bulan 3 Sudah UKGS

101 Rosa Yuspita R.D 11 tahun >5 bulan 3 Sudah UKGS

102 Ramdhita Raiasya B 11 tahun > 3 bulan 4.8 Sudah UKGS

103 Melinda Dwi Anggraeni 11 tahun 3.37 Sudah UKGS

104 Tsamara Salsabila 11 tahun > 6 bulan 1.8 Sudah UKGS

105 Fauzi Septia Ramadani 11 tahun < 1 bulan 6 Sudah UKGS

106 Zahra Naya Ramadhani 11 tahun < 3 bulan 1.4 Sudah UKGS

107 Martha Antika A 11 tahun 3.5 Sudah UKGS

108 Faumi Elza Artamevia 11 tahun >4 bulan 2 Sudah UKGS

109 Maessa Andrea Vallenia 11 tahun >3 bulan 0 Sudah UKGS

110 Tasya 11 tahun >2 bulan 2.5 Sudah UKGS

111 Mohammad Januar K 11 tahun >5 bulan 6.3 Sudah UKGS

112 Dita setyaningrum 11 tahun 1.6 Sudah UKGS

113 Selomita Nada 11 tahun 2.6 Sudah UKGS

114 Wuwuh Asrining P.H 11 tahun > 1 bulan 1.8 Sudah UKGS

115 Meivi Monique Andya A 11 tahun < 3 bulan 4.75 Sudah UKGS

116 Sinta Febriana Maharani 11 tahun < 2 bulan 2 Sudah UKGS

117 Muthi’ah Sabila Husna 11 tahun > 3 bulan 1 Sudah UKGS

118 Febrian Imam Saputra 11 tahun > 5 bulan 3 Sudah UKGS

119 Eko Purwantoro 12 tahun < 1 bulan 4 Sudah UKGS

120 Haidar Zaki Alfaris 11 tahun > 3 bulan 4 Sudah UKGS

121 Ananda Bagas Y 11 tahun > 4 bulan 2.5 Sudah UKGS

122 Rafeel Daffa Wijaya 11 tahun 7 Sudah UKGS

123 Basado Manuello

Sidaurup

11 tahun >5 bulan 6.33 Sudah UKGS

124 Daniel Julius Sidauruk 11 tahun > 6 bulan 2 Sudah UKGS

125 Jayvani Dimas Saputra 11 tahun < 3 bulan 3.5 Sudah UKGS

126 Sahrul T.N. Aditya 12 tahun 6 Sudah UKGS

127 Jevita Meila Annasiya 11 tahun > 3 bulan 3 Sudah UKGS

128 Fasha Laila Qadri A 11 tahun > 1 bulan 3 Sudah UKGS

129 Dia Maharani Budi 11 tahun < 3 bulan 2.5 Sudah UKGS

130 Ridho Rizki Saputra 11 tahun < 2 bulan 3.2 Sudah UKGS

131 Difa Kharisma Putra 11 tahun > 3 bulan 12.3 Sudah UKGS

132 Zariska Pradana 11 tahun >5 bulan 0 Sudah UKGS

133 Kania Salsabila Putri N 11 tahun > 5 bulan 9 Sudah UKGS

134 Fitra Berliana Adi Surya P 11 tahun < 3 bulan 3 Sudah UKGS

135 Alifia Chantika Salsabila 11 tahun > 6 bulan 6 Sudah UKGS

136 Anggita Pramesti Putri R 11 tahun < 1 bulan 7 Sudah UKGS

137 Nunik Ainun Ni’mah 11 tahun < 3 bulan 8 Sudah UKGS

138 Hanifa Khorotun Nisa 11 tahun < 1 bulan 5.25 Sudah UKGS

139 Endah Pratiwi 11 tahun >4 bulan 3.8 Sudah UKGS

140 Alicia Christabel A 11 tahun >3 bulan 6.5 Sudah UKGS

141 Hendrik Kurniawan 11 tahun >2 bulan 4.75 Sudah UKGS

142 Varellino Ladya W 11 tahun >5 bulan 5 Sudah UKGS

143 Lasenda Putri Febrian 11 tahun 4 Sudah UKGS

144 Maulida Firja Ananta 11 tahun < 3 bulan 9 Sudah UKGS

145 Puji Hastuti 11 tahun > 6 bulan 5.25 Sudah UKGS

146 Dewi Rahmawati 11 tahun < 1 bulan 4 Sudah UKGS

147 Fransisca Cindy Aulia 11 tahun < 3 bulan 5 Sudah UKGS

148 Azkya Khoirun Nisa 11 tahun 1.5 Sudah UKGS

149 Andro Meda Panjang 11 tahun >4 bulan 4.3 Sudah UKGS

150 Satrio Angga Putra 11 tahun >3 bulan 4.5 Sudah UKGS

151 Aulia Eka Denesya R 11 tahun >2 bulan 1 Sudah UKGS

152 Ahmad Robby Maulana 11 tahun 3 Sudah UKGS

153 Nanda Griselda 12 tahun < 2 bulan 3 Sudah UKGS

154 Ananda Aulia Wardani 12 tahun > 4 bulan 4.6 Sudah UKGS

155 Rifana Aulia 11 tahun 2.8 Sudah UKGS

156 Mak’ruf Nur Sandi 11 tahun > 6 bulan 3.25 Sudah UKGS

157 Irsadunnaim 11 tahun > 3 bulan 1.5 Sudah UKGS

158 Wildan Fachri R.N 11 tahun > 1 bulan 4.2 Sudah UKGS

159 Bryan Rahardika 11 tahun < 3 bulan 1 Sudah UKGS

160 Ineng Putri Innayatun 11 tahun < 2 bulan 6 Sudah UKGS

161 Rania Azzahra Nur R. 11 tahun > 3 bulan 2.3 Sudah UKGS

162 Zahra Fiza Nanda 11 tahun >5 bulan 6 Sudah UKGS

163 Dicky Astian Adiansyah 12 tahun <1 bulan 2.5 Sudah UKGS

164 Muhammad Catur Rudi H 12 tahun < 2 bulan 3.37 Sudah UKGS

165 Ananda Permatasari 12 tahun > 1 bulan 2.6 Sudah UKGS

166 Aziz Rochmad Wibowo 12 tahun > 3bulan 4.8 Sudah UKGS

167 Cleva Setyawan Putra 12 tahun < 2 bulan 4.6 Sudah UKGS

168 Gading Ekha Putra Alviro 12 tahun >3bulan 1.6 Sudah UKGS

169 Leli Nurhidayah 12 tahun <2bulan 2 Sudah UKGS

170 Melly Anisa Widyamurti 12 tahun 0 Sudah UKGS

Lampiran 6. Data Sekolah Dasar

No SekolahDasar Keterangan

1 SD N 3 Kradenan Belum Melaksanakan UKGS

2 SD N 4 Kradenan Belum Melaksanakan UKGS

3 SD N 2 Sengonwetan Belum Melaksanakan UKGS

4 SD N 3 Sengonwetan Belum Melaksanakan UKGS

5 SD N 1 Sambongbangi Belum Melaksanakan UKGS

6 SD N 2 Sambongbangi Belum Melaksanakan UKGS

7 SD N 1 Banjardowo Belum Melaksanakan UKGS

8 SD N 2 Banjardowo Belum Melaksanakan UKGS

9 SD Islam Kradenan Belum Melaksanakan UKGS

10 SD N 1 Kalisari Belum Melaksanakan UKGS

11 SD N 3 Kalisari Belum Melaksanakan UKGS

12 SD N 1 Pakis Belum Melaksanakan UKGS

13 SD N 1 Rejosari Belum Melaksanakan UKGS

14 SD N 1 Kuwu Sudah Melaksanakan UKGS

15 SD N 2 Kuwu Sudah Melaksanakan UKGS

16 SD N 1 Grabagan Sudah Melaksanakan UKGS

17 SD N 2 Grabagan Sudah Melaksanakan UKGS

18 SD N 2 Crewek Sudah Melaksanakan UKGS

19 SD N 1 Crewek Sudah Melaksanakan UKGS

20 SD N 2 Banjarsari Sudah Melaksanakan UKGS

21 SD N 1 Tanjungsari Sudah Melaksanakan UKGS

22 SD N 1 Simo Sudah Melaksanakan UKGS

23 SD N 3 Simo Sudah Melaksanakan UKGS

Lampiran 7. Output SPSS

Case Processing Summary

UKGS

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

SkorCSI Belum UKGS 87 100,0% 0 0,0% 87 100,0%

Sudah UKGS 83 100,0% 0 0,0% 83 100,0%

Descriptives

UKGS Statistic Std. Error

SkorCSI

Belum UKGS

Mean 7,1255 ,31871

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 6,4919

Upper Bound 7,7591

5% Trimmed Mean 6,9197

Median 7,0000

Variance 8,837

Std. Deviation 2,97275

Minimum 1,40

Maximum 16,30

Range 14,90

Interquartile Range 3,37

Skewness 1,079 ,258

Kurtosis 1,621 ,511

Sudah UKGS

Mean 3,6834 ,23563

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 3,2146

Upper Bound 4,1521

5% Trimmed Mean 3,5505

Median 3,2500

Variance 4,608

Std. Deviation 2,14668

Minimum ,00

Maximum 12,30

Range 12,30

Interquartile Range 2,80

Skewness 1,144 ,264

Kurtosis 2,436 ,523

Tests of Normality

UKGS Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

SkorCSI Belum UKGS ,130 87 ,001 ,923 87 ,000

Sudah UKGS ,107 83 ,020 ,933 83 ,000

a. Lilliefors Significance Correction

Test of Homogeneity of Variance

Levene Statistic df1 df2 Sig.

SkorCSI

Based on Mean 3,535 1 168 ,062

Based on Median 3,636 1 168 ,058

Based on Median and with

adjusted df 3,636 1 152,518 ,058

Based on trimmed mean 3,568 1 168 ,061

Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

SkorCSI 170 5,4449 3,11624 ,00 16,30

UKGS 170 1,49 ,501 1 2

Mann-Whitney Test

Ranks

UKGS N Mean Rank Sum of Ranks

SkorCSI

Belum UKGS 87 114,65 9974,50

Sudah UKGS 83 54,95 4560,50

Total 170

Test Statisticsa

SkorCSI

Mann-Whitney U 1074,500

Wilcoxon W 4560,500

Z -7,910

Asymp. Sig. (2-tailed) ,000

a. Grouping Variable: UKGS

Lampiran 8. Gambar Penelitian