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HEMOSTASIA EN LAPAROSCOPÍA
PRESENTA: R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO
INTRODUCCIÓN• Anula
ventaja de laparoscopia.
Peligro de visualización –
complicaciones.
Conversión a procedimiento
abierto
Actualmente dispositivos
permiten disección de zonas más vasculares y
órganos sólidos.
Prevención de hemorragia es fundamental.
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
CAMPO LAPAROSCÓPICO VS ABIERTO
• Visión bidimensional.
• Campo de visión limitado. Espacio de trabajo limitado
• Anatomía del Paciente
• Alteración percepción cantidad de sangrado.
• Alteración absorción de luz – humo – apertura de puertos – pérdida de neumo – cambio temperatura – nebulización.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
DISPOSITIVOS PARA HEMOSTASIA
Clips quirúrgicos
Forma de U Titanio – no se magnetiza. 5 y 10mm
Aplicadores desechables o reutilizables
(tendencia a caerse) > tiempo laparoscopia.
Clips de pólímero Hem-o-lok.: Cierre automático. Vasos 16mm. Necesario disección de vaso. Seguridad
de pedículo (nefrectomía, esplenectomía, adrenalectomía, resección pulmonar, colectomía)
Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
LIGADURA DE SUTURA
Habilidad y entrenamiento
. Cuando cauterización y
clips fallan.
Sutura intracorpórea evita tensión
excesiva. Tejidos
friables.
Dispositivos nudo
extracorpóreo y bajar.
Endoloops• Pedículo
facilidad de enlazar por el bucle
• Apendicectomía, colecistectomía.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
GRAPADORAS QUIRÚRGICAS
Gastrointestinal
Dispositivos de grapado similares a Qx abierta, mangos más
largos.
Control de sangrado en bordes posterior a
corte más difícil.
Material de yuxtaposición a mandíbula de
dispositivo de grapado
Pericardio bovino, o sintético (glicolida
copolímero – Seamguard Gore).
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
• Vascular
• Grapadoras necesitan puerto de 12mm.
• Cartucho tiene 6 filas de grapas con 3 filas en cada lado de tejido.
• Arterias hasta 17mm y venas hasta 22mm.
• Soportan presiones 3 veces mayor a PSM (>310mmHg)
• Nuevas engrapadoras Echelon y ENDO GIA
• Control de tejido hueco
• Sangrado residual
• Electrocauterio, clips de titanio, sutura.
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ELECTROCIRUGÍA
• Mono o bipolar
• Instrumentos accesorio conectarse a corriente monopolar (tijera, gancho, espátula, disector)
• Detectar rotura de aislamiento.
• Bipolar
• Minimiza riesgo daño.
• Pinzas no capacidad de corte.
• No amplia superficie.
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• Dispositivo bipolar avanzado
• LigaSure, PlasmaKinetic, EnSeal.
• Corriente bipolar con aposición de tejido y compresión.
• Tejido vascularizado (epiplón, mesenterio, grasa perirrenal)
• Hemostasia vasos hasta 7mm.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E
INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
DISPOSITIVOS DE ULTRASONIDO
Harmonic scalpelo, bisturí UltraCision, CUSA, TissueLink,
LOTUS.
Conversión energía eléctrica – cristal piezoeléctrico en
punta – vibración 55.000Hz – incremento de temperatura y
coagulación.
Corte y coagulación.Rango de temperatura más
baja (60-100) que electrocauterio (200 a 300).
Hemostasia deficiente vasos > 4mm, penetración de0.5 a
1.5mm
Actual Armónica ACE – vasos hasta 5mm.
RICARDO TO
RRES, EDGARDO SERRA, M
ARIA CRISTINA M
ARECOS. GEN
ERALIDADES DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓ
PICA EQUIPAM
IENTO
E INSTRUM
ENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo.
ww
w.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
• Ablación por radiofrecuencia
• Alta frecuencia corriente alterna (460-500kHz)
• Electrodo colocado en tejido con ultrasonido de orientación. Destrucción de tejido.
• Laser fulguración• Energía de luz en longitud de onda específica para tejido diana.
• LAPA ginecológica y urológica.
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OTROS DISPOSITIVOS
• Electrocauterio monopolar – superficie coagulada con poco humo.
• Paso de corriente a través de gas argón ionizado.
• No facilita disección o control vasos grandes
• Riesgo embolización.
Coagulador haz argón
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ELECCIÓN DE DISPOSITIVO
Preferencia y experiencia
Estructura grasa: Harmonic bisturí. Vasos
> 5mm – LigaSure.
Tejido gastrointestinal: grapadora lineal de
corte.
Estructuras vasculares hasta 7mm: grapadora lineal o dispositivo de
sellado bipolar.
Grandes arterias o venas: clips de
polímero.
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GESTIÓN DE LA HEMORRAGIA
Hemostasia y disección
Errores técnicos. Cauterización
inadvertida, dispersión térmica excesiva, longitud o altura inadecuada de
grapadora.
Leve a moderado – compresión – gasa con adrenalina (1:10, 000 o
1: 100.000)
RICARDO TO
RRES, EDGARDO SERRA, M
ARIA CRISTINA M
ARECOS. GEN
ERALIDADES DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓ
PICA EQUIPAM
IENTO
E INSTRU
MEN
TAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. ww
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2011; I-116, pág. 1-17.
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
AGENTES HEMOSTÁTICOS
• Sellador de fibrina.
• Plasma humano
• Fibrinógeno, trombina, factor XIII, fibronectina, aprotinina y cloruro de calcio.
• Pasos finales. Coágulo de fibrina estable.
• Favorece cicatrización.
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literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325
Liofilizado 1ml
Proteína coagulable 75-115mg
Fibrinógeno 70-110mg
Plasmafibronectina 2-9mg
Plasminógeno 40-120mcg
Factor XIII 10-50 UIC/ml
Trombina humana liofilizada 4UI
Trombina 500 500UI
Cloruro de calcio 40umol /ml.
Hernando Navarro-N
ewball, M
.D.*, William
García-Gutiérrez**,Molecular aspects
and mechanism
of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review
.Rev Colomb O
bstet Ginecol 2013;62:321-325
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
• Absorbe dentro de 4 a 6 semanas, poco antigénica aunque deriva de productos animales.
• PH NEUTRO• Menos infección e inhibición de
cicatrización ósea.• Duplicar su volumen.• Tapón tubular hemostático
Gelfoam
Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a
literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325
COMPARACIÓN
Suturas: 900mmHg y 7mm
Clips de polímero: 854mmHg y 4mm
Bipolar: 601mmHg y 4mm
Engrapadora: 310mmHg y
17mm
Sellador de fibrina: 378mmHg
Monopolar: 230mmHg
Armónico: 204mmHg y 4mm Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects
and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325
COMPARACIÓN
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
CONVERSIÓN
• Cantidad de sangre perdida
• Estado clínico
• No identificar punto sangrante
• Factores de paciente
• Edad avanzada, estado funcional pobre, comorbilidades.
• Posibilidad lesión estructuras adyacentes.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.