LAPORAN JAGA POLI SARAF

Idenitas Pasien

• Nama : Ny. A• Usia : 55 tahun• Tanggal masuk poli: 1 april 2015

Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang kanan Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien mengeluh sering kali nyeri pada pinggang

kanan bawah sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri menjalar sampai kaki kanan bawah , kaki kanan kadang terasa kesemutan dan baal,nyeri dirasakan lebih berat saat pasien sedang aktifitas dan berkurang saat pasien tidur. Panas (-) bengkak (-) kemerahan (-) pada sendi yang nyeri. Kelemahan pada kedua tungkai disangkal. BAB dan BAK dirasa tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Keluhan pertama kali dirasakan oleh OS, riwayat hipertensi dan DM disangkal. Riwaat trauma disangkal.

Riwayat Pengobatan :Os meminum obat pegal-pegal di warung.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa, HT (-), DM(-)

Riwayat alergi: disangkal

Riwayat Psikososial :OS bekerja merupakan seorang ibu rumah tangga, kegiatan dirumah berupa memasak, mencuci baju dan piring, membersihkan rumah.

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis, kontak baik

GCS E4M6V5 : 15• Tanda-tanda vital• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 68 kali/menit REIC• Respirasi : 18 kali/menit• Suhu : 37,3C

Kepala dan leher• Kepala : Normochepal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil

bulat isokor, refleks cahaya (+/+)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis

(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-)

April 18, 2023

Thoraks

Paru

• Inspeksi : Simetris, • Palpasi : Vokal fremitus kiri =

kanan• Perkusi : Sonor pada kedua

lapang paru, batas paru-hepar setinggiICS 6 midclavikulari dextra

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

• Perkusi: Batas kanan jantung ICS 5, linea parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS 5, 1 jr medial dari linea midclavikularis sinistra

• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen• Inspeksi : Bentuk datar• Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran• Perkusi : Timpani pada seluruh

abdomen, asites (-)• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri

epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba.

STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

• Perangsangan Meningeal• Kaku kuduk : (-)• Tanda Kerniq : (-)• Tanda Brudzinski I : (-)• Tanda Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis

Nervus I• Normosmia + /+Nervus II• Visus normal , Lapang Pandang Normal Nervus III, IV, VI • Gerakan Bola Mata +/+, Nistagmus -/-,

Pupil 3 mm/ 3 mm,Refleks Cahaya Langsung +/+, Refleks Cahaya tidak langsung +/+

Nervus V• Motorik (Membuka dan Menutup mulut normal,

palpasi otot masseter & temporalis normal, Kekuatan Gigitan normal), Sensorik normal, Refleks Kornea +/+

Nervus VII• Motorik (Kerut Kening +/ +, Menutup Mata +/+, Meniup

Sekuatnya+/+, Menyeringai +/+), Sensorik ( Pengecapan 2/3 Depan Lidah +)

Nervus VIII • Auditorius (Pendengaran +/+, Test Rinne, Test Weber,

dan Test Schwabach tidak dilakukan), Vestibularis (Nistagmus -/-, Reaksi Kalori dan Romberg test tidak dilakukan,)

Nervus IX,X • Pallatum Mole medial, Uvula medial, Disfagia-, Disfonia

-, Pengecapan 1/3 Belakang Lidah +Nervus XI• Mengangkat Bahu +/+, m.

Sternocleidomastoideus normalNervus XII • Lidah (Tremor-, Atrofi-, Fasikulasi-)

SISTEM MOTORIK

• Trofi : eutrofi• Tonus Otot : normal• Kekuatan Otot: 5 5

4 5

TES SENSIBILITAS• Eksteroseptif : Dalam Batas

Normal• Propioseptif : Dalam Batas

Normal

REFLEKSRefleks Fisiologis

Kanan Kiri• Biceps : (+) (+)• Triceps : (+) (+)• APR : (+)

(+)• KPR : (+)

(+)• Refleks Patologis• Babinski : (-) (-)• Oppenheim : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Gordon : (-)

(-)• Schaefer : (-) (-)• Hoffman-Tromner : (-)

(-)

VERTEBRA

Bentuk : NormalPergerakan• Leher : dalam batas

normal• Pinggang: gerakan

terbatas, spasme m.paralumbal dan gluteal kanan,,nyeri tekan +.

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

• Laseque : (<70o/-)

• Patrick : (+/-)• Kontra patrick: (+/-)

FUNGSI LUHUR• Ingatan Lama : baik• Ingatan Baru : baik• Orientasi :

baik• Afasia : -• Agnosia

: -

Diagnosa

• Diagnosa Klinis: LBP, Ischialgia dextra• Diagnosa topis : Lumbosacral dextra• Diagnosa etiologi: Susp spondilosis,

spondilolithesis, HNP

• Diagnosa kerja: ischialgia dextra• Diagnosa banding: HNP

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium: DPL• Foto rontgen lumbosacral PA dan Lateral• MRI lumbosacral

Penatalaksanaan

• Non medika mentosa: Fisioterapi

• Medika mentosa:Analgetik dan NSAIDPPI

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia• Ad sanationam : dubia ad bonam