IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I Umur : 52 tahunAlamat : BawenPekerjaan : Buruh bangunanNo Rekam Medis: 057483Bangsal : TerataiKelompok : Jamkesda

ANAMNESIS KU : sesak napas

RPS:Sesak napas sejak ± 3 bulan SMRS, sesak

dirasakan saat bekerja, dan semakin bertambah saat malam hari, tidur menggunakan 1 bantal, BAB dan BAK normal

Keluhan Tambahanbatuk berdahak warna putih ± 3 bulan SMRSDada nyeri ka/ki bertamabah sakit napas

dalam tidak menjalar ± 2 bulan SMRSPerut nyeri bagian ulu hati ± 3 bulan SMRS

RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan

yang sama sebelumnya Riwayat Maag : akui Riwayat DM : Disangkal Riwayat hipertensi : Diakui Riwayat asma : Disangkal Riw trauma abdomen : disangkal

RPO : diobati dengan neonapasin, sesak berkurang

HABITMerokok sehari 3 bungkus Sering telat makan

RPK : tidak ada yang punya keluhan yg sama

PEMERIKSAAN FISIKPUKUL 19.30 WIB Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang TD : 160/70 mmHg Nadi : 104 x/mnt RR : 30 x/mnt S : 36,6 C

Kepala Rambut : rambut hitam, distribusi normal Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Hidung : Tak tampak deviasi septum nasi, sekret (-) Mulut : Sianosis (-), coated tongue (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (DBN), tiroid (DBN)

ThoraxJantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di SIC V

linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi :Batas jantung kanan atas SIC II linea

parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah SIC IV linea

parasternalis dextraBatas jantung kiri atas SIC II linea

parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah SIC IV linea

media clavicularis sinistra Auskultasi:

Bunyi jantung I-II murni,Reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Pulmo :Inspeksi

Statis : Normochest, simetrisDinamis : Pengembangan dada

kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri 

Perkusi :Kanan : Sonor Kiri : Sonor

Auskultasi:Kanan : whezing +, rhonki +Kiri : whezing +, rhonki +

AbdomenInspeksi : Perut tak membesar, tak tampak jaringan parutAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi :Teraba supel, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hipokondrikal dextra (+),perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok CVA dex (+)

Ekstremitas akral dingin (-), udem tungkai (-), sianosis (-)

ASSESSMENT Susp. Decomp cordis Hipertensi Dispepsia

DD:PpokPleuritis Glomerulonefritis

PLANNINGDarah, urin, feses rutinUrinalisis : makroskopik dan

mikroskopik urinEKG X foto thorak USG Abdomen Gastroscopy

PENATALAKSANAANNon medikamentosa:1. Tirah baring2. Diet Lunak3. Banyak minum air putih4. Jangan terlalu sering nahan BAK

Medikamentosa :

Infus RL 20 tpmO2 3 LCeftriakson 2x1gr Inj Ketorolac 2x 30ml Inj ranitidin 2x 20 mg inj furosemid 1x Po Digoksin 2X ½ TabPo captopril 2x6,25 mg