Lapkas bels plasy

7/23/2019 Lapkas bels plasy

1/23

Laporan Kasus Neurologi

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Jeni Rice Masi

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Alamat : Pasaribu unbang asu!utan R":# Kel : # Kec: $olo%

&anggul Kab'Ko!ya: unbang asu!utan Prop: &umatera

Utara

Pen!i!i%an : (amat &L(A

Pe%er)aan :"iras*asta

&tatus : Meni%ah

(gl. Masu% : +3 )uni +,-

Nomor RM : ,,.9/.9/.+3

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 1


2/23


ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : &a%it %epala sebelah %anan

(elaah : &a%it %epala sebelah %anan !ialami os 0 3 bulan ini

sebelum masu% rumah sa%it R&U !r. Pirnga!i Me!an !an

memberat !alam - bulan ini. &a%it %epala bersi1at

ber!enyut menyebar !an men)alar %e teng%u%. (eng%u%

terasa tegang !an %a%u. 2s mengeluh %elu pa!a li!ah mata

sebelah %anan 2s )atuh !an mulut mencong %e %anan.

RP( : #

RP2 : Pana!ol $ll

ANAMNESE TRAKTUS

(ractus &ir%ulatorius : $alam 4atas Normal

(ractus Respiratorius : $alam 4atas Normal

(ractus $igesti5us : $alam 4atas Normal

(ractus Urogenitalis : $alam 4atas Normal

ANAMNESE KELUARGA

6a%tor ere!iter : (i!a% !i)umpai

6a%tor 6amilier : (i!a% !i)umpai



3/23


ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran !an Pertumbuhan : Normal !an 7u%up bulan

8mmunisasi : (i!a% )elas

Pen!i!i%an : (amat &L(A

Pe%er)aan : "iras*asta.

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesa!aran : 7ompos Mentis ;


4/23


PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. &ensorium : 7ompos Mentis

4. Kranium

4entu% : 4ulat

6ontanela : (ertutup

Palpasi : (erapa pulsasi A. (emporalis A. carotis

Per%usi : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

Aus%ultasi : 4ruit #=

(ransluminasi : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

7. Perangsangan Meningeal

Ka%u Ku!u% : =

(an!a Kernig : Ka #= Ki #=

(an!a 4ru!Bins%i 8 : #=

(an!a 4ru!Bins%i 88 : Ka #= Ki #=

$. Peninggian (e%anan 8ntra Kranial

Muntah : =

&a%it Kepala : =

Ke)ang : #=



5/23


. &ara1 C sara1 2ta%

Ner!us I " Ol#a$%&r'us ( )

a. Ner5us 8 ol1a%torius= De*%ra S'n's%ra

Normosmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai

iposmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai

Anosmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai

Parosmia : $i)umpai $i)umpai

Ka%osmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai

Ner!us II "&p%'$us( De*%ra S'n's%ra

Keta)am Penglihatan : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

Lapangan pan!ang : Normal Normal

Melihat "arna : Normal Normal

Re1le% ancaman : Normal Normal

Re1le% cahaya : Normal Normal

6un!us%opi : (i!a% !ila%u%an Pemeri%saan

Ner!us III " O++ul&m&%&r'us (

Per,era$an B&la Ma%a

De*%ra S'n's%ra

Melihat %e arah me!ial : Normal Normal

Melihat %earah atas luar :Normal Normal

Melihat %earah atas !alam :Normal Normal

Melihat %earah ba*ah luar : Normal Normal

Nistagmus : (i!a% $i)umpai

&trabismus : (i!a% $i)umpai

%sopthalmus : (i!a% $i)umpai

Pupil :



6/23


o Lebar : 3 mm 3 mm

o 4entu% : 4ulat 4ulat

o Kesamaan : iso%or iso%or

o Re1le%s 7ahaya Langsung : = =

o Re1le%s 7ahaya (a% Langsung : = =

$e5iasi %on)ungae : #= #=

$ollDs ye Phenomen : #= #=

Ner!us I- " Tr&+lear's (

Per,era$an B&la Ma%a De*%ra S'n's%ra

Melihat %earah ba*ah !alam : Normal Normal

$iplopia : Normal Normal

Ner!us - " Tr',em'nus (

M&%&r'$

Membu%a !an Menutup Mulut : Normal

Palpasi 2tot Masseter !an (emporalis : Normal

Ke%uatan Eigitan : Normal

Sens&r'$

Kulit : Normal



7/23


&elaput len!ir : Normal

Re1le% Kornea : Kanan = %iri =

Re1le% Masseter : Normal

Re1le%s bersin : Normal

Ner!us -I " Adusens (

De*%ra S'n's%ra

Pergera%an mata %e lateral : Normal Normal

Ner!us -II " /as+'al's (

M&%&r'$

Mimi%

Kerut Kening : Asimetris

Menutup Mata : Asimetris

Mengang%at alis mata : Asimetris

Memperlihat%an gigi : Asimetris

(erta*a : Asimetris

Meniup &e%uatnya : (i!a% mampu

Sens&r'$



8/23


Pengecapan +'3 Li!ah : Normal

Pro!u%si %elen)ar air lu!ah : Normal

ipera%usis : (i!a% !i)umpai

Re1le% &tape!ial : Normal

Ner!us -III " !es%'ul&+&+lear's (

$e?tra &inistra

(es berbisi% : Normal Normal

(es Rinne : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

(es &*abach : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

(es "eber : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

Ner!us I0 " Gl&ss&par'n,eus (

Palatum mole : Normal

U5ula : $itengah

Pengecapan li!ah -'3 bela%ang: (i!a% $ila%u%an Pengecapan

$isatria : $i)umpai

Ner!us 0 " -a,us (

$is1agia : (i!a% $i)umpai

Re1le? muntah : Normal

Ner!us 0I " A++es&r'us (



9/23


Mengang%at 4ahu m.(rapeBius= : Normal

Menoleh %esatu arah m. &ternoclei!omastoi!eus = : Normal

Ner!us 0II H1p&,l&ssus (

(remor li!ah : (i!a% !i)umpai

6asi%ulasi : (i!a% !i)umpai

U)ung li!ah saat istirahat : Normal

U)ung li!ah saat !i)ulur%an : Normal

SISTEM MOTORIK

Kanan K'r'

# (ro1i : Normotro1i Normotro1i

# (onus otot : ipotonus Normotonus

# Ke%uatan 2tot :

?tremitas &uperior

$e?tra &inistra

6le?i : '''' ''''

?tensi : '''' ''''

?tremitas 8n1erior

6le?i : '''' ''''

?tensi : '''' ''''

SISTEM SENSIBILITAS



10/23


%sterosepti%

Kanan K'r'

Raba : 4er%urang Normal

Nyeri : 4er%urang Normal

&uhu : 4er%urang Normal

Propriosepti%

Rasa gera% : 4er%urang Normal

Rasa te%an : 4er%urang Normal

Rasa posisi : 4er%urang Normal

Rasa getar : 4er%urang Normal

RE/LEKS

Kanan K'r'

# Re1le%s 6isiologis

4iceps : = =

(riceps : = =

KPR : = =

APR : = =

# Re1le%s Patologis

4abins%i : #= #=

7ha!!oc% : #= #=



11/23


2ppenheim : #= #=

Eor!on : #= #=

&chae1er : #= #=

Eon!a : #= #=

o11man : #= #=

(rommer : #= #=

Klonus lutut : #= #=

Klonus %a%i : #= #=

# Re1le%s Primiti1 : #= #=

KOORDINASI

# Lenggang : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan

# 4icara : $isatria =

# Menulis : Normal

# Percobaan Apra?ia : Normal

# Mimi% : Normal

# (est (un)u% i!ung : Normal

# (est (un)u% (elun)u% : Normal

# (est (umit Lutut : Normal

# (est Romberg : (i!a% !i)umpai

# $is!ia!o%inesis : Normal



12/23


-EGETATI/

#


13/23


# Rigi!itas : (i!a% !i)umpai

# 4ra!i%inesia : (i!a% !i)umpai

/UNGSI LUHUR

# Kesa!aran Kualitati1 : 7ompos mentis

# 8ngatan 4aru : 4ai%

# 8ngatan Lama : 4ai%

# 2rientasi

$iri : 4ai%

(empat : 4ai%

&ituasi : 4ai%

# 8ntelegensi : Normal

# $aya Pertimbangan : 4ai%

# Rea%si mosi : Normal

# A1asia : (i!a% !i)umpai

# Agnosia : (i!a% !i)umpai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN



14/23


(elah !atang seorang pasien Perempuan berumur 39 tahun %e R&UPM

pa!a tanggal +3 Juni +,- !iba*a oleh suaminya !engan %eluhan

&a%it %epala sebelah %anan !ialami os 0 3 bulan ini sebelum masu%

rumah sa%it R&U !r. Pirnga!i Me!an !an memberat !alam - bulan ini.

&a%it %epala bersi1at ber!enyut menyebar !an men)alar %e teng%u%.

(eng%u% terasa tegang !an %a%u. 2s mengeluh %elu pa!a li!ah mata

sebelah %anan 2s )atuh !an mulut mencong %e %anan. Ri*ayat

penurunan %esa!aran ti!a% !i)umpai ri*ayat sa%it %epala !i)umpai

ri*ayat muntah !i)umpai ri*ayat %e)ang ti!a% !i)umpai.

RP( : #

RP2 : Pana!ol

Pa!a pemeri%saan !i)umpai :

a Pemer'$saan Umum

Kesa!aran : 7ompos Mentis ;


15/23


N. H8 : $apat mengang%at %e!ua bahu

N. H88 : $e5iasi li!ah ti!a% !i)umpai

+ Ke$ua%an O%&%

Kanan &6: '''' &: ''''

Kiri &6: '''' &: ''''

Kanan 86: '''' 8: ''''

Kiri 86: '''' 8: ''''

d Re#le$s

Kanan K'r'

Re1le%s 6isiologis

4iceps : = =

(riceps : = =

KPR : = =

APR : = =

Re1le%s Patologi : ti!a% !i)umpai

e &ensibilitas : sulit !inilai

# (an!a rangsangan meningeal : $i)umpai

, (an!a rangsangan ra!i%uler : ti!a% !i)umpai

Ee)ala serebellar : $i)umpai

' Ee)ala ra!i%uler : ti!a% !i)umpai

3 Ee)ala e%strapirami!al : ti!a% !i)umpai

$ 6ungsi luhur : ti!a% !i)umpai



16/23


SIRIRAJ STROKE S4ORE

G"567*Penurunan $esadaran( 8 "5*!&m'%us( 8 "5*Sa$'% $epala( 8

"96:*Te$.D'as%&l( 2 ";*A%er&ma( 2 :5

G +?,=+?-=+?-=,-?>,=#3?,=#-+

G ,

DIAGNOSA

# $iagnosa 6ungsional :

# $iagnosa Anatomi :

# $iagnosa tiologi :

# $iagnosa 4an!ing :

-.

+.

D'a,n&sa Ker3a ) 4epal,'a $r&n'$ 8 Bells )am



17/23


o (ab Pre!nison mg 3?-

o (ab aloperi!ol ,. mg +?-

o (ab 4.-+ +?-

o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'p=

PROGNOSA

$ubia A! 4onam

Ren+ana Pemer'$saan Selan3u%n1a

Pemeri%saan Laboratorium

$arah rutin KE$ a! ran!om

le%trolit

R6(

Pemeri%saan Penun)ang

KE

6oto (hora?

ea! 7( &can

Has'l Pemer'$saan La

Pa!a tanggal +3 Juni +,-

$arah rutin Kimia %lini%

"47 -+.,,, Elu%osa A!ran!om -+, m!'!l

R47 ;.>9 Ureum -9 mg'!l

E4 -3.@, 7reatinin ,./ mg'!l

7( ;,>, Uric aci! 3.3, mg'!l

M7< >3.;,

M7 +>3,

M77 333,

PL( ;,3.,,,

R$" -/+,



18/23


/OLLO= UP HARIAN

Har'>Tan,,al Keluan Umum -'%al s',n Terap1

+;C @ C +,- &a%it %epala4atu%

&ens : Apatis($ : -,,'/, mmg

R : />?'i

RR : +; ?'i

(emp : 3@I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% =4ru!Bins%y 8 #=

4ru!Bins%y 88 #=

Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L4iceps

(riceps

KPR

APR

o 4e! Rest

o 8 )am

o No5algin - amp %'p=



o (ab 4.-+ +?-

o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'o &yr Ambro?ol 3?-



19/23


Re1le%s patologis R L

4abins%i # #

7ha!oc% # #

2penheim # #&chu11er # #

+C @ C +,-

&a%it %epala

Penglihatan

gan!a mata %iri4atu%

&ens : 7M

($ : 9,'/, mmg

R : -,, ?'iRR : +; ?'i

(emp : 3@;I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% =

4ru!Bins%y 8 #=4ru!Bins%y 88 #=

Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L

4iceps (riceps

KPR APR

Re1le%s patologis

R L4abins%i # #

7ha!oc% # #


o 4e! Rest

o 8 )am




o (ab 4.-+ +?-

o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'

o &yr Ambro?ol 3?-

T&ra* PA

Pneumonia !! (4 Paru

+/C @C +,- &a%it KepalaPenglihatan

gan!a mata %iri

!an %urang )elas4atu%

&ens : 7omposmentis

($ : 9,'/, mmg

R : >> ?'iRR : +; ?'i

(emp : 3/>I7

Re1le%s meningeal

o

4e! Resto 8 )am






20/23


Ka%u %u!u% #=


Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis R L

4iceps (riceps

KPR

APR

Re1le%s patologis

R L

4abins%i # #7ha!oc% # #


o (ab 4.-+ +?-


o &yr Ambro?ol 3?-

R' 7( &can ea!

+@C @ C +,- &a%it KepalaPenglihatan

gan!a mata %iri

!an %urang )elas

4atu%

&ens : 7omposmentis

($ : --,'@, mmg

R : >, ?'i

RR : +, ?'i(emp : 3/;I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% #=4ru!Bins%y 8 #=

4ru!Bins%y 88 #=Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L4iceps

(riceps

KPR APR


4abins%i # #

7ha!oc% # #2penheim # #

&chu11er # #

o 4e! Rest

o 8 )am




o (ab 4.-+ +?-o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'

o &yr Ambro?ol 3?-

Has'l 4T S+an

8ntracranial &.2.L !i 1ossa poste

aspe% %iri !isertai obstru%ti1

y!rosephalus



21/23


+> #@# +,- &a%it Kepala

Penglihatangan!a mata %iri

!an %urang )elas

4atu%

(elinga %iri%urang )elas

&ens : 7ompos

mentis($ : --,'/, mmg

R : @> ?'i

RR : +, ?'i

(emp : 3@,I7

Re1le%s meningealKa%u %u!u% #=

4ru!Bins%y 8 #=

4ru!Bins%y 88 #=

Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L4iceps

(riceps KPR APR


4abins%i # #

7ha!oc% # #


o 4e! Rest

o 8 )am

o No5algin - amp %'p=o (ab Pre!nison mg 3?-


o (ab 4.-+ +?-


o &yr Ambro?ol 3?-

+9C @C +,- &a%it KepalaPenglihatan

gan!a mata %iri!an %urang )elas

4atu%

(elinga %iri

%urang )elas

&ens : 7omposmentis

($ : -+,'>, mmgR : >> ?'i

RR : +; ?'i

(emp : 3@,I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% #=


Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L

4iceps (riceps

KPR

APR

o

4e! Resto 8 )am




o (ab 4.-+ +?-


o &yr Ambro?ol 3?-

R' 7( &can ea! contras



22/23



4abins%i # #

7ha!oc% # #


3, C @# +,- &a%it Kepala

Penglihatan mata

%iri %urang )elas4atu%

(elinga %iri

%urang )elas

&ens : 7ompos

mentis

($ : --,'>, mmgR : >, ?'i

RR : +; ?'i

(emp : 3@-I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% #=4ru!Bins%y 8 #=

4ru!Bins%y 88 #=

Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L

4iceps (riceps

KPR

APR

Re1le%s patologis

R L4abins%i # #

7ha!oc% # #

2penheim # #

&chu11er # #

o 4e! Rest

o 8 )am




o (ab 4.-+ +?-


o &yr Ambro?ol 3?-

Has'l 4T S+an +&n%ras

7PA (umor !isertai y!rosephalus

2bstru%ti1

3-#@#+,- &a%it KepalaPenglihatan mata

%iri %urang )elas

4atu%(elinga %iri

%urang )elas

&ens : 7omposmentis

($ : -,,'>, mmg

R : 9/ ?'iRR : +; ?'i

(emp : 3@@I7

Re1le%s meningeal

Ka%u %u!u% #=

4ru!Bins%y 8 #=

4ru!Bins%y 88 #=

o 4e! Rest

o 8 )am




o (ab 4.-+ +?-


o &yr Ambro?ol 3?-



23/23


Kernig sign #=

Re1le%s 1isiologis

R L

4iceps

(riceps KPR

APR

Re1le%s patologis

R L

4abins%i # #7ha!oc% # #

2penheim # #

&chu11er # #

2s e?it pa!a tanggal 3- Mei +,-

Documents

Lapkas bels plasy