Kortikosteroid dan terapi antivirus untuk Bell palsy: penelitian dengan metode meta-analisis Pawin Numthavaj1 , Ammarin Thakkinstian 1 * , Charungthai Dejthevaporn2 , John Attia3

Abstrak Latar Belakang: pada meta-analisis sebelumnya mengenai pengobatan Bell palsy masih tidak meyakinkan karena berbeda pembanding, data tidak memadai, dan kurangnya kekuatan. Oleh karena itu kami melakukan gabungan metaanalisis perbandingan langsung dan tidak langsung untuk menilai efektivitas steroid dan pengobatan antivirus (AVT) pada bulan ke 3 dan 6.Metode: Kami mencari Medline dan EMBASE sampai September 2010 menggunakan mesin pencari PubMed dan Elsviere. Sebuah metaanalisis dilakukan untuk menilai pemulihan penyakit menggunakan model hirarkis efek campuran. kecocokan dari model didapati, dan rasio pooled odds (OR) dan 95% interval kepercayaan (CI) yang diperkirakan. Hasil: Enam studi (jumlah n = 1.805) yang memenuhi syarat dan memberikan kontribusi ke jaringan meta-analisis. OR T dikumpulkan untuk Resolusi pada bulan ke 3 1,24 (95% CI: 0,79-1,94) untuk Acyclovir ditambah Prednisolon dan 1,02 (95% CI: 0,73-1,42) untuk Valacyclovir ditambah Prednisolon, dibandingkan denan Prednisolon saja. baik Acyclovir atau Valacyclovir tunggal memiliki signifikan hasiat lebih rendah dari Prednisolon saja, yaitu, OR adalah 0 44 (95% CI: 0 28-0 68) dan 0 60 (95% CI: 0 42-0 87). Tak satu pun dari antivirus yang hasilnya berbeda dibandingkan dengan plasebo, dengan OR dikumpulkan dari 1 25 (95% CI: 0 78-1 98) untuk Acyclovir dan 0 91 (95% CI: 0 63-1 31) untuk Valacyclovir. Secara keseluruhan, Prednisolon berbasis pengobatan meningkatkan kesempatan pemulihan 2 kali lipat (95% CI: 1 55-2 42) dibandingkan dengan non-Prednisolon berbasis pengobatan. Untuk mendapatkan 1 pemulihan ekstra, 6 dan 26 pasien perlu ditangani dengan Acyclovir dan prednisolon dibandingkan dengan plasebo dan prednisolon saja, masing-masing. Kesimpulan: Bukti kami menunjukkan bahwa praktek saat mengobati Bell palsy dengan AVT ditambah kortikosteroid dapat menyebabkan tingkat pemulihan sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan mengobati dengan prednison saja tapi ini tidak cukup bermakna secara statistik; prednisone tetap yang terbaik pengobatan berbasis bukti.

Latar belakang Bell palsy adalah suatu kondisi akut yang ditandai dengan timbulnya kelumpuhan saraf wajah tanpa diketahui penyebabnya. Angka kejadian adalah sekitar 20 / tahun / 100.000 penduduk [ 1 ], dan menyebabkan gangguan yang cukup besar dalam kegiatan sosial antara pasien [2 ] .Meskipun penyebab sebenarnya dari Bell palsy tidak diketahui, mekanisme diterima secara luas adalah peradangan pada saraf wajah, melalui tulang labyrinthine bagian dari kanal wajah, yang mengarah ke Kompresision dan demielinasi dari akson, dan gangguan suplai darah ke saraf itu sendiri [ 3 ]. Studi sebelumnya telah infeksi virus disarankan sebagai etiologi penyakit berdasarkan bukti serologis; [ 4 , 5] misalnya, positif serologi virus Herpes Simplex (HSV) telah dilaporkan pada 20-79% pasien. Pengobatan Bell palsy bervariasi, dan tidak ada konsensus yang jelas ada. Kebanyakan dokter meresepkan kortikosteroid sebagai pengobatan primer. karena potensinya untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan. Penambahan pengobatan antivirus (AVT) seperti Acyclovir atau Valacyclovir ditujukan era- dication infeksi HSV. Acyclovir, analog nukleosida, menghambat replikasi HSV melalui penghambatan DNA virus polimerase. Hal ini diserap perlahan-lahan dari gastrointest- yang saluran inal, mengharuskan penggunaan rejimen sehari lima kali laki-laki. Valacyclovir, turunan Valin dari Acyclovir, adalah mengaku mengakibatkan tingkat obat yang lebih tinggi melalui konversi untuk Acyclovir oleh usus dan enzim esterase hati, mengarah ke rejimen kurang intensif. Distribusi, kinetika seluler, mekanisme, dan ekskresi sebaliknya identik dengan Acyclovir [ 6] Khasiat AVT di Bell palsy masih belum ditetapkan, dan pertanyaan yang ada apakah menambahkan AVT yang lain pengobatan seperti kortikosteroid dapat menyebabkan lebih baik dan pemulihan lebih cepat dibandingkan dengan kortikosteroid saja atau tanpa pengobatan. Asli Cochrane sistematis review topik ini [ 7 ] termasuk 3 studi; ini adalah heterogen namun dan tidak dapat dikumpulkan. Sejak tanggal tersebut, telah ada setidaknya 3 lebih besar individual Studi ganda [ 8-13] dan 3 lebih baru meta-analisis [ 14 -16] diterbitkan, meskipun kelompok pembanding bervariasi jauh dan membuat meta-analisis tradisional langsung sulit. Meta-analsis oleh de Almeida et al. Terapan analisis regresi logistik untuk menilai efek interation antara kortikosteroid dan AVT, namun hal ini tidak tidak memperhitungkan heterogenitas dan tidak memperkirakan efek individu AVT (Acyclovir atau Valacyclovir). Selanjutnya, review studi gabungan dewasa dan anak (6 studi), di mana takaran dan efek memperlakukan mungkin berbeda. Update terbaru dari Tinjauan sistematis Cochrane termasuk 6 penelitian [ 17] , tetapi tidak melihat efek dari AVTS saja. Oleh karena itu kita melakukan kajian sistematis dan meta-jaringan analisis dengan tujuan membandingkan pemulihan lengkap tarif pada 3 dan 6 bulan untuk kortikosteroid, AVT (Acyclovir atau Valacyclovir), atau kombinasi keduanya untuk pengobatan dewasa Bell palsy. Pertunjukan jaringan meta-analisis dengan meminjam informasi dari tidak langsung perbandingan mengintegrasikan informasi tentang relatif memperlakukan ment khasiat [ 18 -20]. Teknik ini telah diterapkan di tinjauan sistematis topik klinis lain seperti kronis Insomnia [2 1] , polimer berbasis obat-eluting stent [ 22 ], dan aktif sangat AVT [23]. Metode Strategi pencarian Salah satu penulis (NP) mendapatkan penelitian di MEDLINE (dari 1966 sampai Agustus 2010) dan EMBASE (dari 1950 ke September 2010) menggunakan mesin pencari PubMed dan Ovid. Istilah pencarian yang digunakan adalah sebagai berikut: (Bell palsy atau idiopatik palsy wajah) dan (antivirus atau asiklovir atau valacyclovir), terbatas pada uji coba terkontrol secara acak. Strategi pencarian untuk kedua database dijelaskan dalam file tambahan 1 .

Pemilihan studi dan kriteria inklusi / eksklusi Abstrak dan / atau data keseluruhan studi diidentifikasi oleh satu penulis (NP) dan diperiksa oleh yang lain Penulis (TA). Studi dimasukkan jika mereka RCT, dan penelitian yang dipelajari berusia 18 tahun atau lebih dengan data yang cukup. Makalah non-Inggris dikeluarkan dari ulasan. Dimana kertas yang memenuhi syarat tidak memiliki cukup informasi, penulis yang betanggung jawab dihubungi melalui e-mail untuk informasi tambahan. Daftar referensi dar makalah diambil juga Ulasan untuk mengidentifikasi relevan publikasi. Di mana ada beberapa publikasi dari kelompok studi yang sama, yang paling lengkap dan hasil terakhir yang digunakan. Ekstraksi data & penilaian kualitas (QA) Ekstraksi data secara independen dilakukan dengan menggandakan oleh PN dan AT menggunakan ekstraksi data standar bentuk, termasuk desain penelitian, ukuran sampel, pasien karakteristik (yaitu, umur, jenis kelamin), jenis intervensi dan pembanding, hasil, dan waktu tindak lanjut. Setiap Perjanjian itu diselesaikan dengan diskusi. Kualitas penelitian juga dinilai secara independen oleh PN dan AT berdasarkan skor Jadad dimodifikasi yang memperhitungkan teknik pengacakan rekening, alokasi penyembunyian, membutakan, niat untuk mengobati, dan pasien gesekan [2 4]. Setiap item dinilai 2, 1, atau 0 untuk appro- dengan sepatutnya, sebagian, dan tidak tepat dijelaskan methods. Setiap perselisihan antara dua pengulas adalah dibahas dan diselesaikan dengan konsensus.

Hasil Pemulihan lengkap didefinisikan sebagai skor 2 pada Rumah-Brackman Pemulihan Facial skala [1 2, 13,25], 8 pada Pemulihan Palsy Facial Indeks [ 8 ],> 36 poin pada Rata theYanagihara [ 10 ], atau 100 pada Sunnybrook skala [ 9] . Analisis statistik Untuk meta-analisis langsung, rasio odds (OR) dan variance dari setiap studi diperkirakan dan dikumpulkan. Hetero geneity dari OR dinilai menggunakan Cochran Q test dan Saya2. Jika heterogenitas hadir, OR dikumpulkan menggunakan efek Model random, yaitu Der-Simonian dan Laird Metode. Meta-regresi diterapkan untuk menilai apakah usia, jenis kelamin, dan QA adalah sumber heterogenitas, jika Data ini yang tersedia. Kontur ditingkatkan corong plot digunakan untuk mendeteksi bias publikasi karena kecil Efek studi [26 -29]. Trim dan mengisi meta-analisis adalah diterapkan menyalahkan jumlah penelitian yang hilang [ 30] . Untuk jaringan meta-analisis, kelompok perlakuan dipertimbangkan dalam model hirarki efek campuran dengan fungsi link logit menggunakan perintah xtmelogit di STATA [31 ]. Perlakuan yang dimasukkan dalam model sebagai efek tetap sedangkan penelitian ini dimasukkan sebagai berlari-a Efek dom. Perkiraan kemungkinan digunakan untuk estimation parameter dalam model. Goodness of fit dari Model dinilai menggunakan Hosmer-Lemeshow Chi-square test. OR The dikumpulkan dan kepercayaan 95% internasionalvals (CI) yang diperkirakan oleh koefisien eksponensial perawatan. Kesenjangan efek pengobatan antara meta-hasil langsung dan tidak langsung kemudian dinilai menggunakan metode normal standar (Z), yaitu dengan membagi perbedaan dengan yang error standar [ 20,32]. Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati / bahaya (NNT / NNH) diperkirakan menggunakan-masalah kemampuan pemulihan lengkap dan OR berasal dari efek campuran model hirarki, di mana OR yang dikonversi ke rasio risiko berikut metode Zhang et al [ 33 ]. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan STATA versi 11.0. Nilai P 5%) tetapi studi dengan efek pengobatan terbesar dan SE berbaring di daerah yang signifikan positif sedang (1% p 5%, lihat Gambar 2 ), menunjukkan bahwa asimetri mungkin disebabkan hilang, studi non-signifikan. "Metatrim" Analisis menunjukkan bahwa hanya satu studi negatif dengan batas signifikansi hilang; menyesuaikan untuk ini Studi diduga hilang mengakibatkan ORof 1,08 (95% CI: 0,66-1,76). Tiga studi [ 8 , 12,13] melaporkan tingkat pemulihan antara perbandingan langsung dari Acyclovir ditambah Prednison tunggal dibandingkan Prednisolon setelah menerima perawatan di 4 9 bulan (tabel 2 ) . Efek pengobatan secara statistik heterogen (Chi-square = 6 07 (df = 2), p = 0 048; I2 = 67 0%), dan efek acak dikumpulkan OR adalah 1 63 (95% CI: 0 47-5 75). Efek pooling of Valacyclovir ditambah Prednisolon vs Prednisolon dilakukan berdasarkan hanya 2 studi heterogen [ 9 , 10]. Itu efek random dikumpulkan OR adalah 1 58 (95% CI: 0 55-4 48). Hanya ada 1 studi masing-masing bahwa dibandingkan Acyclovir [ 12 ] atau Valacyclovir [9] sendiri dibandingkan Prednisolon dan ini tidak cukup untuk pooling.

Jaringan meta-analisis Semua enam studi [ 8-10,12,13,25] mampu berkontribusi meta-analisis jaringan, untuk total 1.805 pasien, sebagai dijelaskan dalam tabel 2 . Secara keseluruhan, 177 (9 8%), 207 (11 5%), 567 (31 4%), dan 328 (18 2%) hanya menerima Acyclovir, Valacyclovir, Prednisolon, atau plasebo sedangkan 206 (11 4%) dan 320 (17 7%) menerima Acyclovir ditambah Prednisolone dan Valacyclovir ditambah Prednisolon, masing-masing. Satu-ribu dua ratus empat puluh tiga pasien pemulihan lengkap (68 9%) dalam waktu tiga bulan. Semua perbandingan pengobatan dan hasil jaringan meta-analisis selama 3 bulan hasil akan ditampilkan dalam Gambar 3a . Setiap baris dalam gambar mewakili sebuah rando-perbandingan Nusa Tenggara Barat, di mana kepala dan ekor baris yang merujuk kepada intervensi dan referensi kelompok masing-masing. Angka di garis merujuk perkiraan OR tidak langsung untuk perbandingan itu; OR kurang dari satu menunjukkan bahwa kelompok intervensi memiliki pemulihan yang lebih rendah dari kelompok referensi, sedangkan OR tinggi dari satu berarti bahwa kelompok intervensi memiliki pemulihan yang lebih tinggi dari kelompok referensi. Campuran-efek model dengan mencegat acak dan kemiringan konstan diaplikasikan menilai efek pengobatan. Diperkirakan varians antara Studi itu 0 17 (95% CI: 0 04-0 76). Hosmer- Tes Lemeshow menemukan bahwa model itu cocok(Chi-square = 12 99, p = 0 072). Efek pengobatan untuk semua perbandingan ditampilkan dalam Gambar- ure 3a dan meja 3. Menambah Acyclovir atau Valacyclovir untuk Prednisolon tidak secara signifikan meningkatkan tingkat pemulihan bila dibandingkan dengan Prednisolon saja, meskipun estimasi titik menunjukkan manfaat potensial dari combi- yang bangsa, yaitu, OR adalah 1 24 (95% CI: 0 79-1 94) dan 1 02 (95% CI: 0 73-1 42) untuk Acyclovir dan Valacyclovir, masing-masing. Untuk monoterapi, baik Acyclovir (OR = 0 44, 95% CI: 0 28-0 68) atau Valacyclovir (OR = 0 60, 95% CI: 0 42-0 87) menyebabkan pemulihan secara signifikan lebih rendah dari Prednisolon saja dan ini tidak signifikan berbeda-ent dibandingkan dengan plasebo (OR = 1 25, 95% CI: 0 78 -1 98 untuk Placebo vs Acyclovir; OR = 0 91, 95% CI: 0 63-1 31 untuk Placebo vs Valacyclovir). Data ini menunjukkan bahwa Prednisolon menyebabkan tingkat pemulihan yang lebih tinggi daripada tidak menerima Predisolone. Oleh karena itu kami menggabungkan semua kelompok Prednisolon (terlepas dari AVT tambahan) dibandingkan dengan non-Prednisolon (yaitu, Acyclovir, Valacyclovir, dan Placebo). Perkiraan OR adalah 1 94 (95% CI:1 55-2 42), yaitu, peningkatan pengobatan Prednisolon berbasis kesempatan pemulihan dengan 3 bulan oleh 2 kali lipat dibandingkan untuk non-Prednisolon berbasis pengobatan. Efek ini sebagian besar konsisten ketika pemulihan itu dinilai pada titik waktu kemudian (Gambar 3b dan tabel 3). Acyclovir (OR = 1 74, 95% CI: 0 93-3 24) atau Valacyclovir (OR = 1 15, 95% CI: 0 78-1 69) ditambahkan ke Prednison tunggal cenderung untuk meningkatkan tingkat pemulihan dibandingkan untuk menerima Prednisolon saja tetapi efek yang tidak signifikan. Mono-terapi dengan baik Acyclovir (OR = 0 33, 95% CI: 0 18-0 68) atau Valacyclovir (OR =0 55, 95% CI: 0 37-0 81), atau plasebo (OR = 0 62, 95% CI: 0 43-0 88) menyebabkan pemulihan secara signifikan lebih rendah dari Prednisolon mono-terapi. Dibandingkan dengan Acyclovir, Acyclovir atau Valacyclovir ditambah Prednisolon lebih menguntungkan daripada Acyclovir saja, dengan OR dari 5 21 (95% CI: 2 48-10 94) dan 3 45 (95% CI: 1 78-6 68) daerah masing -masing; Tren serupa untuk Valacyclovir. Secara keseluruhan, efek rejimen berbasis prednisolon dibandingkan untuk mereka yang tidak prednisolon mirip dengan yang di 3 bulan, dengan OR dari 2 04 (95% CI 1 57-2 64).

Perbandingan meta-analisis langsung dan jaringan Hasil analisis langsung dan jaringan dibandingkan dikolom terakhir tabel 3 . Arah efek pengobatan antara kedua metode yang sama untuk semua perbandingan, meskipun pendekatan langsung diberikan pengobatan yang lebih tinggi efek di kedua arah positif dan negatif. Itu derajat perbedaan antara 2 metode sangat kecil kecuali untuk Acyclovir vs Prednisolon, di mana Z besar dan signifikan pada 3 dan 6 bulan (1 77, p = 0 077; dan -2 93, p = 0 002 masing-masing). Ketepatan efek pengobatan umumnya lebih tinggi dalam jaringan meta-analisis dari yang langsung. Akhirnya, memperkirakan NNT dan NNH untuk pemulihan di 3 dan 6 bulan diberikan dalam tabel 4 . Kami menemukan bahwa 6 pasien harus diobati dengan Acyclovir dan prednisolone dibandingkan dengan plasebo untuk mendapatkan 1 tambahan recovery dan ini memiliki interval kepercayaan yang ketat. Dengan contrast, manfaat dari kombinasi AT dan prednisolon dibandingkan dengan prednisolon saja kurang tertentu, dengan 26 pasien yang perlu dirawat dengan Acyclovir ditambah pradinisolone untuk mendapatkan 1 ekstra sabar dengan pemulihan pada 3 bulan, dan ini memiliki interval kepercayaan lebar.Diskusi Jaringan meta-analisis kami menunjukkan bahwa pengobatan dengan AVT saja atau plasebo secara signifikan lebih rendah daripada Prednisolone sendiri; efek AVT saja dan plasebo adalah mirip satu sama lain. Praktek saat menambahkan AVT(Baik Acyclovir atau Valacyclovir) di regimen dengan Prednisolon dapat meningkatkan tingkat pemulihan penyakit com- dikupas dengan Prednisolon saja, tapi pada saat ini-beda iniference tidak signifikan secara statistik. Prednisolon tetap pengobatan berbasis bukti terkuat,apakah dibandingkan dengan plasebo atau AVT monoterapi. Kemungkinan penjelasan setiap Efek dari AVT ketika ditambahkan dengan kortikosteroid adalah: kortikosteroid mengurangi proses inflamasi di Bell palsy dan ini memfasilitasi remyelination dari nervus fasialis. Bell palsy adalah neuropati wajah pasca-infeksi diperantarai sistem imun akibat infeksi virus langsung Mungkin ada sedikit peningkatan pemulihan, tetapi tidak ada kekuatan yang cukup, bahkan dengan semua penelitian sampai saat ini, untuk menunjukkan ini. RCT besar diperlukan untuk secara khusus membandingkan kortikosteroid dan kortikosteroid ditambah AVT. Meta-analisis menunjukkan baik keuntungan dari pendekatan jaringan. Menilai efektivitas mengobati KASIH untuk Bell palsy berdasarkan hasil individu RCT dan meta-analisis langsung sulit karena fakta bahwa ada berbagai rejimen pengobatan, dan terlalu sedikit Studi melakukan perbandingan perlakuan yang sama untuk pooling. Misalnya, 6 rejimen pengobatan yang mungkin prednisolon.

dalam praktek klinis (yaitu, Acyclovir, Valacyclovir, Prednisolone, Placebo, kombinasi Acyclovir + Predniso - tunggal, dan Valacyclovir + Prednisolon) mengakibatkan 15 kemungkinan perbandingan pengobatan-pair. Ulasan sebelumnya memiliki memiliki masalah dengan banyaknya ini perbandingan: tinjauan sistematis sebelumnya AVT dibandingkan kortikospinalis costeroid [ 7] termasuk hanya 3 studi dengan 246 pasien, dan ini tidak bisa dikumpulkan karena setiap Penelitian memiliki kombinasi yang berbeda dari perawatan; satu review sistematis [ 34 ] termasuk 3 studi dengan 117 pasien dan menunjukkan tidak ada manfaat dari menggunakan kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo / vitamin dengan risiko relatif 0 86 (95% CI: 0 47-1 59). Review lain [ 15] termasuk 5 studi dengan 709 sam prinsip keuangan dan melaporkan tidak ada manfaat AVT (OR = 1 03; 95% CI: 0 74-1 42) bila dibandingkan dengan Prednisolon.

Angka-angka kecil di meta-analisis sebelumnya jelas menyebabkan kurangnya daya. Dua lebih lengkap ulasan [ 14 , 17] baru-baru ini diterbitkan. Satu diakses tidak dipublikasikan dan kertas non-Inggris dan dengan demikian termasuk studi lebih dari meta-analisis lainnya sebelumnya. Titik perkiraan efek pengobatan untuk hasil kami yang Serupa lar dengan mereka, meskipun interval keyakinan bervariasi. Untuk Misalnya, efek kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo pada lebih dari 3 bulan adalah 0,54 dalam penelitian kami dibandingkan 0,69 untuk meta baru-baru ini tetapi penelitian kami sedikit kurang pra Cukai (95% CI adalah 0,40-0,74 dibandingkan 0,55-0,87, daerah masing -masing). Pengaruh AVT ditambah kortikosteroid dibandingkan AVT sendiri juga sama, yaitu rasio odds untuk pemulihan adalah 0,49 (95% CI: 0,36-0,66) dibandingkan 0,48 (95% CI: 0,29-0,79). Hasil kami juga konsisten dengan diperbarui Cochrane review [1 7] yang ditemukan kemungkinan manfaat dari AVT ditambah kortikosteroid dibandingkan kortikosteroid oid yang tidak bermakna secara statistik, dengan Titik estimasi dikumpulkan dari 1,41, dan dengan de Almeida et al. Ulasan yang juga menemukan bukti batas untuk efek sinergis dari steroid dan AVT [ 14] . Kami telah menerapkan model campuran untuk jaringan meta analisis [1 9,31]. Model campuran keuntungan kekuasaan oleh inte perbandingan kisi baik langsung maupun tidak langsung [ 15] . Untuk Misalnya, hanya dua studi yang dilakukan perbandingan langsung dari Acyclovir ditambah Prednisolone dibandingkan Prednisolon saja, total ukuran sampel 409 (Tabel 2). Jaringan Metode "dipinjam" informasi Prednisolon yang kelompok dari tiga penelitian lain dan meningkatkan total ukuran sampel untuk 773. Meskipun perkiraan kami dikumpulkan adalah cukup heterogen, model dicampur dengan random mencegat memperhitungkan variasi rekening di tingkat pendidikan. Selain itu, goodness of fit penilaian menyarankan bahwa Model kami cocok dengan data. Secara keseluruhan, hasil kami cukup kuat karena perbedaan antara langsung dan analisis jaringan kecil. Kualitas studi termasuk bervariasi; penilaian kualitas skor berkisar 2-12. Meta-regresi langsung meta-analisis menunjukkan bahwa ini mungkin menjadi sumber heterogenitas dalam pooling efek AVT. Namun, kami tidak bisa menyesuaikan dengan dampak dari penilaian kualitas skor dan co-variabel lain dalam model efek campuran karena ini membutuhkan data individu pasien. Seorang individu data pasien meta-analisis dapat dicoba, meskipun data mentah tingkat individu seringkali sulit dan lebih memakan waktu untuk mengakses. Namun, dengan metode ini, covariables di kedua studi (misalnya, penilaian kualitas) dan tingkat individu (misalnya, usia, penyakit keparahan) dapat dinilai menggunakan pendekatan analisis multi-level. Kesimpulan Bukti kami menunjukkan bahwa praktek saat mengobati ing Bell palsy dengan AVT ditambah kortikosteroid dapat menyebabkan untuk tingkat pemulihan sedikit lebih tinggi pada 3 dan 6 bulan com- dikupas untuk mengobati dengan kortikosteroid saja, meskipun pada titik ini jumlah data tidak menunjukkan bahwa ini adalah perbedaan yang signifikan; prednisone tetap-bukti terbaik -dence berbasis pengobatan. Mengobati dengan AVT saja sig- nificantly buruk daripada mengobati dengan kortikosteroid saja dan tidak lebih baik dari plasebo. Compteting kepentingan Para penulis menyatakan bahwa mereka menyelesaikan ini tidak memiliki kepentingan.