BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Name : Sofian Batubara

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 56 tahun

MR : 63.44.92

Ruangan : RB2B

Tanggal masuk : 25 Februari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Borok di jempol kanan

Telaah : Hal ini dialami os sejak ±10 tahun yang lalu. Kehitaman awalnya hanya

dijumpai pada pinggir kiri dan kanan kuku ibu jari kaki kanan. Awalnya os merasakan ibu

jari berdenyut, terutama saat os berjalan dan berkurang jika os beristirahat. Namun

kelamaan, os merasakan ibu jarinya mulai bertambah nyeri, terutama saat dingin dan malam

hari. Nyeri bahkan dirasakan jika os beristirahat. Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama dijumpai, yaitu ayah os.

Riwayat keluarga : ayah os

RPT : DM (-), Hipertensi (-)

RPO : (-)

III. STATUS PRESENS

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 24 x/i

Suhu : 36.5 C⁰

IV. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala :Mata :reflex cahaya (+/+), pupil isokor Ø 3mm, konjungtiva palpebra inferior

pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

Telinga/ hidung/ mulut : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-)

Toraks :

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, kesan : normal

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Paru : Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung : S1 (N), S2 (N), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Palpasi : soepel

Perkusi : timpani

Auskultasi : normoperistaltik

Ekstremitas : Ekstremitas Atas : Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Bawah : Dijumpai digiti 1 pedis sinistra tampak kehitaman dari

phalanges proximal hingga distal, arteri radialis sinistra

teraba lemah, dan arteri dorsalis pedis teraba kuat.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium (02 Maret 2015) :

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI

DarahLengkap (CBC)

Hemoglobin (HBG) gr% 13.30 13.2-17.3

Eritrosit (RBC) 105/mm3 4.54 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 9.10 4.5 – 11.0

Hematokrit % 39.70 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 251 150 – 450

MCV Fl 87.40 85 – 95

MCH Pg 29.30 28 – 32

MCHC g% 33.50 33 – 35

RDW % 14.30 11.6 – 14.8

MPV fL 9.50 7.0 – 10.2

PCT % 0.24

PDW fL 10.8

LED mm/jam 15 <15

Hitung jenis

Neutrofil % 63.40 37 – 80

Limfosit % 22.20 20 – 40

Monosit % 8.70 2 – 8

Eosinofil % 5.30 1 – 6

Basofil % 0.400 0 – 1

Neutrofil Absolut 103/µl 5.77 2.7 – 6.5

Limfosit Absolut 103/µl 2.02 1.5 – 3.7

Monosit Absolut 103/µl 0.79 0.2-0.4

Eosinofil Absolut 103/µl 0.48 0 – 0,10

Basofil Absolut 103/µl 0.04 0 – 0,1

FAAL HEMOSTASIS

PT + INR

WAKTU PROTROMBIN

Pasien detik 13,5

Kontrol detik 13.9

INR 0.97

APTT

Pasien detik 29.8

Kontrol detik 34.4

WaktuTrombin

Pasien detik 10.2

Kontrol detik 14.0

KIMIA KLINIK

HATI

Albumin g/dL 3.5 3.5-5.0

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah (Sewaktu) mg/ dL 109.90 <200

GINJAL

Ureum mg/ dL 12.7 <50

Kreatinin mg/ dL 1.01 0.70 – 1,20

Elektrolit

Natrium (Na) mEq/L 139 135 - 155

Kalium (K) mEq/L 3.6 3.6 – 5.5

Klorida (Cl) mEq/L 105 96 – 106

Hasil pemeriksaan foto thorax: (2 Maret 2015)

Hasil pembacaan:

Kedua diafragma lancip

Tampak fibro infiltrat dilapangan tengah paru kiri dan infiltrat di lapangan bawah paru kanan

Jantung ukuran normal CRT <50%

Trakea ditengah

Tulang-tulang dan soft tissue baik

Kesimpulan : Proses spesifik lama aktif

Follow Up

Tanggal S O A P

26

Februari

2015

Borok di

ibu jari

kaki,

nyeri (+)

Sens: CM

TD:120/80

HR: 100x/i

RR: 16x/i

T: 36,2

27

Februari

2 015

Nyeri

(+)

Sens: CM

TD: 130/80

HR: 100x/i

RR: 16x/i

T: 36,2

Burger Disease Drip Tramadol 1 ampdalam1 fls

28

Februari

2015

Nyeri

(+)

Sens: CM

TD: 130/80

HR: 100x/i

RR: 16x/i

T:36,2

Burger Disease -

2 Maret

2015

Nyeri

(+)

TD: 120/80

HR: 100x/i

RR: 16x/i

T:36,2

3 Maret

2015

Nyeri

(+)