Lapkas Choriocarcinoma

8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma

1/20

Pendahuluan

Choriocarcinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional

(PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel-sel sito-trofoblas

serta sinsitiotrofloblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya

termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan!,"

#ngka kejadian tertinggi penyakit ini di dunia ditemukan terbanyak pada daerah

#sia, #frika, dan #merika $atin %uga disebutkan bah&a angka kejadian rata-rata

terendah secara signifikan terlihat di daerah #merika 'tara, ropa dan #ustralia

*i #merika angka kejadian choriocarcinoma berkisar ! dari "+-+ ribu kehamilan,

dimana diperkirakan angka kejadiannya ! dari + kehamilan mola hidatidosa, ! dari

+++ kehamilan ektopik, ! dari !+++ kasus abortus, dan ! dari !++++ kehamilan

normal,

.edangkan di /ndonesia sendiri disebutkan bah&a angka kejadian penyakit

trofoblas secara umum bervariasi, di antara !0!"+ hingga !0"++ kehamilan1

Penyakit ini dapat didahului oleh suatu proses fertilisasi seperti molahidatidosa,

kehamilan biasa, abortus dan kehamilan ektopik, selain itu juga dapat merupakan

produk langsung dari hasil konsepsi atau yang bukan didahului oleh suatu kehamilan

PTG yang didahului proses pembuahan sel telur digolongkan sebagai 2khoriokarsinoma

dengan kehamilan3 (gestational choriocarcinoma) sedangkan yang tanpa didahului

pembuahan sel telur dikenal sebagai koriokarsinoma tanpa kehamilan (non gestational

choriocarcinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal pada ovarium 4al-hal di

atas menggambarkan bah&a setiap &anita mempunyai resiko akan kemungkinan

menderita penyakit trofoblas ganas ini!,

Penyakit ini sering terjadi pada usia !-5 tahun dengan rata-rata !," tahun

6esiko terjadinya PTG yang non metastase 78 didahului oleh molahidatidosa dan

sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm 6esiko terjadinya PTG

yang metastase +8 didahului oleh mola hidatidosa, "8 oleh abortus, ""8 oleh

kehamilan aterm dan 8 oleh kehamilan ektopik7

1


2/20

Pada jenis invasive mola !",8 berasal dari mola komplit dan !,8 berasal dari

mola partial Pada koriokarsinoma !,78 berasal dari mola komplit dan +,"8 dari mola

partial, khoriokarsinoma setelah kehamilan normal lebih sering terjadi dibandingkan

mola invasive7

Klasifikasi

Klasifikasi patologi

#bnormal proliferasi tropoblas berdasarkan histopatologi diklasifikasi menjadi

mola hydatidiform, mola invasive, choriocarcinoma 7-9+8 pasien dengan diagnosis

mola hydatidiform akan diikuti perbaikan setelah dilatasi dan kuretase Tetapi !-"8

kemudian menjadi invasive lokal dan -8 menjadi lesi yang metastase :lasifikasi

patologi dari mola hydatidiform belum menjadi indicator prognosis yang akurat untuk

memilih "+8 pasien yang akan diterapi untuk keganasan dari tropoblastik Prediksi

lebih baik pada jenis tropoblastik yang lain &alupun tidak semua pasien dengan

diagnosis patologi berupa mola invasive atau choriocarcinoma akan menjadi bentuk

yang malignan dan memerlukan terapi1

Choriocarcinoma

Choriocarcinoma atau Chorionepitelioma sangat ganas, sering merupakan

metastase dari penyakit trofoblastik kehamilan 4arus ditegaskan bah&a, &alaupun

hampir ; dari seluruh choriocarcinoma didahului oleh hamil mola, hanya sekitar -8

dari hamil mola terjadi pada choriocarcinoma"

.ecara makroskopis, tumor tampak seperti massa gelap dan merah (hemoragik)

pada dinding uterus, serviks atau vagina Tedapat gambaran ulserasi yang luas dengan

penyebaran yang meningkat pada permukaan atau penetrasi ke muskulus Perdarahan

dan perforasi usus biasa terjadi 4anya trofoblas yang maligna yang mampu

menginvasi arteri Trofoblas yang benigna bisa ditemukan di sirkulasi vena tapi

biasanya terhenti di paru


3/20

pulmonale sebagai akibat dari gagal jantung kanan C=# karena tumor intra kranial

dengan perdarahan adalah penyebab umum kematian pada choriocarcinoma"

.ecara mikroskopis, gestasional choriocarcinoma ditandai dengan gangguan

pertumbuhan jaringan trofoblas (baik syncitiotrofoblas maupun cytotrofoblas) ke

jaringan otot, dengan destruksi dan nekrosis koagulasi ynag luas, juga perdarahan

=illus dipenuhi oleh trofoblas yang berploriferasi Choriocarcinoma ovarium

primer, bentuk yang jarang dari teratoma ovarium"

Pada penelitian, ditemukan bah&a lesi yang salah didiagnosa sebagai

choriocarcinoma adalah mola hydatidosa benigna, chorocarcinoma destruens, syncitial

endometritis dan miometritis #da " perbedaan utama antara infiltrasi benigna pada

miometrium oleh sel trofoblas (miometritis syncitial) dan choriocarcinoma Pada kondisi

benigna , sel trofoblastik cenderung menginvasi dalam kelompok kecil, dan tidak

menyebabkan nekrosis otot .ebaliknya, salah satu karakteristik utama

choriocarcinoma adalah destruksi jaringan oleh infiltrsi trofoblas disertai nekrosis

koagulasi dan perdarahan *erajat proliferasi trofoblas dan anaplasia penting untuk

diketahui, tapi sangat beragam7

>alaupun sebelumnya telah disimpulkan bah&a patologi secara mikros dan

makros dari tumor trofoblastik dalam hubungannya dengan manifestasi klinis, susah

untuk benar-benar membedakan penampang histologis dan gejala klinis dari penyakit

ini Gambaran histologis mola benigna bisa bermetastasis dengan akibat yang fatal9

Klasifikasi secara klinis

Perkembangan dari test sensitivitas dengan hCG akan menunjukkan hasil yang

akurat dan prognosis dari penyakit, dengan penggunaan kemoterapi secara efektif

dapat merubah drastis klasifikasi, managemen dan prognosis penyakit Penyakit

tropoblastik secara klinis terbagi atas tipe benign dan malignan, dan untuk malignan

dibedakan menjadi metastase dan non metastase Pasien dengan diagnosis patologi

berupa choriocarcinoma atau mola invasive maka untuk diagnosis secara klinis

diklasifikasi sebagai penyakit tropoblastik malignan karena lesi yang ada sebagai tanda

3


4/20

keganasan dan memerlukan terapi *ilain pihak, pasien dengan diagnosis patologi mola

hydatidiform, untuk diagnosis klinis dapat merupakan jinak (9+8) dan ganas ("+8)

Penggunaan klasifikasi penyakit secara patologi dan klinis ini memang sedikit

membingungkan tetapi ini menunjukkan evolusi dari pemahaman kita akan

perkembangan penyakit9

Pembagian Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)",1,7,9 .ecara klinis terdapat " bentuk

PTG yaitu?

! PTG terdapat hanya dalam uterus invasive mola

#dalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium

dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap Terminologi lain untuk

keadaan ini yang tidak lagi dipakai ialah malignant mole, mola destruens, khorio

adenoma destruens

" PTG meluas keluar uterus khoriokarsinoma

! Gestational choriocarcinoma #dalah karsinoma yang terjadi dari selsel trofoblas

dengan melibatkan sito-trofoblas dan sinsitiotrofoblas 4al ini biasa terjadi dari hasil

konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan

ektopik, molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui

" @on gestational choriocarcinoma #dalah suatau tumor ganas trofoblas yang terjadi

tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sell ovarium Are&er

mengatakan bah&a non gestational choriocarcinoma juga dapat merupakan bagian

teratoma Bleh international 'nion #gainst Cancer (/'C6) diadakan klasifikasi

sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bah&a angka yang

diperoleh dari berbagai negara didunia dapat dibandingkan",7,9,5

:lasifikasi itu adalah ?

! #da hubungan dengan kehamilan

" Tidak ada hubungan dengan kehamilan

4


5/20

Penyakit trofoblas ganas berdasarkan prognosis terdiri dari ?7,9,!!,!"

! @on metastase ? tidak jelas penyakit diluar uterus

"


6/20

.tadium /// Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa

penyebaran ke traktus genitalis.tadium /= Tumor menyebar ke tempat-tempat lain dengan

atau tanpa metastasis paru

>4B (Scoring System)!!

aktor + ! "

'sia D + H +:ehamilan sebelumnya


7/20

Pasien dengan mola hidatidosa, hampir +8 memiliki uterus yang luas untuk

implantasi 'kuran uterus normal dimiliki oleh sekitar "+8 pasien dan +8 yang

memiliki ukuran uterus yang lebih kecil dari umur kehamilannya *ari kehamilan,

symptom yang diperlihatkan, atau ukuran uterus, dan perkembangan dari seIuel

malignan Aagaimanapun,


8/20

:asus Choriocarcinoma yang diaporkan, yang muncul dari mola pada kehamilan

yang normal, harus dievaluasi dengan cermat Perdarahan yang tidak teratur setelah

berkhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga pendarahan

dapat terus menerus atau intermitten dengan pendrahan mendadak dan terkadang

massif",,,7,9

:etika penyakit berkembang lebih lanjut terdapat peningkatan kekurusan dan

kelemahan dengan ditemukan juga anemia dari perdarahan profus yang berkali-kali

4arus diingat bah&a metastase dapat ditemukan pada saat dilakukan diagnosa atau

penyakit tropoblastik atau penyakit itu tidak akan muncul sampai berbulan-bulan atau

tahun .aat periode laten berlangsung lama, satu yang harus selalu diperhatikan adalah

kehamilan yang terlambat atau kehamilan yang tidak terdiagnosa /ni khususnya

terhadap pasien perimenapause yang mana penghentian mens selalu disamakan

dengan 2perubahan hidup3 daripada kehamilan",,7

Pada pemeriksaan genikolagis ditemukan uterus membesardan lembek :ista

teka lutein bilateral $esi metastase di vagina atau organ lain",,7

:adar hCG paksa mola setelah menurun tidak menurun malahan dapat

meningkat lagi atau titer hCG yang mendapat atau meninggi setelah terminasi

kehamilan, mola atau abortus", Pemeriksaan foto thoraK dapat ditemukan adanya lesi

yang metastase!,"

Diagnosa

*iagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervaginam yang

menetap Titer hCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau

abortus @amun demikian masih memerlukan pemeriksaan '.G terhadap kasuskasus

PTG oleh karena masih kurang sensitive dan spesifik adanya peninggian hCG

!,",1,7

Aila diagnosa juga ditegakkan maka foto thoraK harus segera

dilaksanakan:adang-kadang pada beberapa kasus gejala metastase divagina, serviks,

paru-paru atau otak dapat memberikan tanda penilaian,1,7,9

8


9/20

*engan ditemukannya gambar villius pada sediaan histopatologik maka

diagnosa pasti PTG dapat ditegakkan Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat

memastikan adanya keganasan Bleh karena itu jika lesi berada pada miometrium atau

proses pada paru-paru terjadi perimer, .udah pasti hasil histopatologik akan negatif

$agi pula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang banyak, perforasi

dinding rahim, memudahkan terjadinya penyebaran sel-sel trofoblas ganas !,",7

Makroskopik

.ecara makroskopik baik pada uterus maupun pada daerah metastase terlihat

nodul-nodul ungu yang lunak, multipel, mudah berdarah dan ada daerah-daerah

nekrosis!,",,7

.el-sel sinsitial dan sitotrofoblas mengalami displasia luas, irregular dengan inti

hiperkhromik .el-sel sinsitial biasanya mengadakan penetrasi :adang-kadang sel-sel

sinsitial dan sitotrofoblas sangat mirip dengan sel-sel plasenta yang normal, sedangkan

sel-sel metastase merupakan jaringan dan cepat menjadi type anaplasia!,",,7

Mikroskopik

Pemeriksaan histologis tumor menemukan adanya sheets (lembaran) atau foci

(titik pusat0poin) trofoblas dengan background (latar belakang) hemorrhage

(perdarahan) dan necrosis (kematian sel) namun tidak disertai villi Tidak adanya villi

merupakan gambaran kharaktistik dari koriokarsinoma Aelakangan ini dari hasil

penelitian, bila masih terlihat adanya villi merupakan petunjuk bah&a proses

koriokarsinoma masih dalam stadium dini !,",7,!+

Pemeriksaan Ginekologi",1,7

Criteria 4A. dari #costa .ison

7,!+

Histori ? post mola hidatidosa, post partum, post abortus, post hamil ektopik

Bleeding ? perdarahan pervaginam tidak teratur

Enlargement ? rahim membesar

9


10/20

Softness ? rahim tetap lunak


11/20


12/20

Kemoterapi

.tandar kemoterapi yang diterapkan!"

"ollo# up

12


13/20

.tandar follo& up dari sebagian penulisan adalah sebagai berikut ? 1,7,9

!) Pemeriksaan hCG serum0 urine *iperiksakan setiap minggu smpai dinyatakan

negatif selama kali pemeriksaan, selanjutnya setiap bulan selama !" bulan kemudian

setiap " bulan selama !" bulan dan selanjutnya setiap 1 bulan .etelah kemoterapi titer

hCG akan turun pada batas yang tidak dapat dideteksi selama " bulan a&al

pengobatan

") Pemeriksaan pelvic dilakukan setiap minggu, setelah evakuasi suatu kehamilan

sampai batas normal .elanjutnya setiap minggu mengevaluasi perubahan-

perubahan besar uterus dan munculnya kista teka lutein

) ThoraK foto %ika terapi sempurna telah selesai ternyata masih tampak sisa tumor di

paru-paru diperlukan pemeriksaan radiographis selama " tahun, untuk melihat bukti

apakah sisa tumor hilang

Prognosis

>anita dengan penyakit trofoblas ganas non metastatic memiliki prognosis yang

sangat baik apabila kemoterapi tunggal diberikan segera sesudah penyakit yang

menetap teridentifikasi 4asil-hasil yang sangat baik dilaporkan oleh $urain dkk

(!59)!

*ata terbaru menyebutkan bah&a dari perhitungan secara statistic rata-rata

penyakit ini 5+8 dapat disembuhkan >anita dengan tumor nonmetastatic atau

gestational trophoblastic neoplasia risiko rendah dapat disembuhkan hampir !++ persen

bila agen chemotherapi tunggal diberikan secepat mungkin setelah diagnosis

ditegakkan (.chorge dkk, "+++) Penelitian $urain dkk (!59) di Are&er Trophoblastic

*isease Center @orth&estern 'niversity menyebutkan dari !51" ke !579, terdapat 79

&anita menderita mola yang diterapi secara umum seperti disebutkan di atas

Chemotherapi diberikan pada !" &anita (!5 persen) yang menderita gestational

trophoblastic neoplasia *ari group ini, !7 persen yang punya satu mola invasif dan "

persen menderita choriocarcinoma .emua dapat hidup dan tetap terbebas dari

penyakit ini selama hingga !9 tahun kemudian !+,!

13


14/20


15/20

*ari hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai nilai 4CG yang tidak mencapai

nilai normal @ilai 4CG sebelum kuretase adalah 5"!9 m/'0$, setelah kuretase

pertama adalah 9"7 m/'0$, dan nilai 4CG setelah kuretase kedua adalah !179

m/'0$, dan hasil 4CG ! bulan setelah kuretase kedua adalah "7!79" m/'0$ Pasien

didiagnosa sementara dengan PTG /GB risk skor 1 dan direncanakan kemoterapi

metotreksat 1 siklus .etelah kemoterapi, kesan pasien tidak respon dengan

kemoterapi karena nilai 4CG belum mencapai nilai normal *irencanakan untuk

dilanjutkan dengan kemoterapi


16/20

atipik hiperkromatik diantaranya tampak perdarahan-perdarahan dan nekrosis serta

proliferasi pembuluh darah .esetempat tampak angioinvasi .ediaan cerviK tampak

pelapis epitel torak dalam batas normal, kelenjar-kelenjar dalam .ediaan ovarium

tampak kista dengan dinding terdiri selapis endotel, kelenjar-kelenjar berkelok-kelok,

stroma endometrium padat dan infiltrasi hemosiderofag %uga tampak perdarahan-

perdarahan

Gambaran dengan pe&arnaan 4 + K tampak gambaran bifasik sel-sel sitotrofoblas

dan sinsitiotrofoblas

16


17/20

Gambaran dengan pe&arnaan 4 !++K tampak gambaran bifasik sel-sel

sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas

Gambaran dengan pe&arnaan 4 "++K tampak gambaran bifasik sel-sel


17


18/20

Gambaran dengan pe&arnaan 4 ++K tampak gambaran bifasik sel-sel


Gambaran dengan pe&arnaan 4 "++K tampak gambaran sel intermediet trofoblas

18


19/20

Gambaran dengan pe&arnaan 4 !++K tampak massa nekrosis dan perdarahan

diantara sel-sel tumor

KES)MP($' *

Choriocarcinoma dengan angioinvasi

19


20/20

D$"T$& P(ST$K$

! .tenchever "++" Comprehensive Gynecology th edition (.eptember 1, "++")

by

Documents

Lapkas Choriocarcinoma