Upload
wiriana-ana
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RSU Dr. Pirngadi Medan
BAB 3
LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama : Asnahyati Lubis
MR : 86.45.96
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Agama : Islam
Alamat : Jl. Bersama Gg. Karya NO 09, Tembung, Medan
Suku : Batak
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah :
- Hal ini telah dialami Os sejak ± 1 bulan SMRS. Sesak memberat dalam 1
minggu ini. Hal ini timbul secara perlahan dan dirasakan semakin lama
semakin sesak. Sesak bersifat hilang timbul, sesak nafas tidak berhubungan
dengan aktivitas dan cuaca, riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal tidak
dijumpai, riwayat terbangun tengah malam karena sesak tidak dijumpai. Os
merasa nyaman tidur miring ke kiri.
- Riwayat kaki bengkak tidak dijumpai.
- Demam dialami Os ± 2 minggu ini, demam bersifat tidak tinggi, menggigil
tidak dijumpai.
- Os juga mengeluh Batuk. Batuk dialami os sejak 1 bulan ini, batuk dirasakan
hilang timbul, batuk berdahak, volume dahak ± ¼ sendok makan per kali
batuk, warna hijau kekuningan, riwayat batuk darah tidak dijumpai. Riwayat
merokok tidak dijumpai, Riwayat sering berkeringat malam tidak jelas.
1 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u
RSU Dr. Pirngadi Medan
- Nafsu makan os juga turun. Selama 6 bulan ini os merasakan berat badan os
turun hingga ± 10 kg.
- Muka pucat dijumpai pada os sejak ± 1 bulan ini (Anamnesis Anemia)
Riwayat perdarahan tidak dijumpai, keluhan ini disertai rasa lemas dan hoyong.
Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak dijumpai.
- BAB (+) normal BAK (+) normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu:
- Os menderita TB Paru pada tahun 2012 dan mengkonsumsi OAT selama 2
bulan namun tidak tuntas.
- Riwayat penyakit kencing manis dijumpai ± 5 tahun yang lalu dengan nilai
tertinggi 400mg/dl.
Riwayat Pemakaian Obat:
- Os sudah pernah makan OAT Tahun 2012 selama 2 bulan dan berhenti
karena sakit kepala dan telinga berdenging. Saat ini Os sedang
mengkonsumsi OAT jalan 4 bulan.
- Os juga mengkonsumsi metformin dalam 5 tahun ini. Namun os tidak
teratur dalam minum obat dan jarang kontrol ke dokter.
VITAL SIGN (STATUS PRESENS)
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernapasan : 32 x/i
Suhu : 37,6 C⁰
Ikterus : (-/-)
Anemis : (+/+)
Sianosis : (-/-)
Dyspnoe : (+/+)
2 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u
RSU Dr. Pirngadi Medan
Oedema : (-/-)
BB : 40 kg
TB : 157 kg
IMT : 16,2 kg/m2
Kesan : Underweight
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
- Mata : Konjungtiva palperbra inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
- T/H/M : Dalam batas normal
- Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O
Thoraks Depan
o Inspeksi : Simetris fusiformis
o Palpasi : Stem fremitus dekstra > sinistra. Kesan : Stem
fremitus melemah pada lapangan paru sinistra
o Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra
dan redup sampai menghilang pada lapangan paru sinistra
o Auskultasi : SP: Bronkial pada lapangan atas paru dekstra dan
melemah pada lapangan paru sinistra ; ST: ronkhi basah pada
lapangan paru dekstra
- Batas Paru Hati
o Batas paru hepar relative: ICR V
o Batas paru hepar absolute: ICR IV
- Batas Jantung
o Batas jantung atas: ICR III Sinistra
o Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra
o Batas jantung kiri: sulit dinilai
- Jantung : HR: 100 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara katup
M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2
Thoraks Belakang
3 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u
RSU Dr. Pirngadi Medan
- Inspeksi : Simetris fusiformis
- Palpasi : Stem fremitus dekstra > sinistra. Kesan : Stem fremitus
melemah pada lapangan paru sinistra
- Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra dan
redup sampai menghilang pada lapangan paru sinistra
- Auskultasi : SP: Bronkial pada lapangan atas paru dekstra dan
melemah pada lapangan paru sinistra ; ST: ronkhi basah pada lapangan
paru dekstra
Abdomen
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba pembesaran, Nyeri
tekan (-)
- Perkusi : Tymphani
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genitalia : Tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas Superior : Oedema (-)
Ekstremitas Inferior : Oedema (-)
PEMERIKSAAN LAB DARI IGD RSP MEDAN (07/04/2015)
Darah Lengkap:
Hb: 6,20 g/dl (13,2-17,7); Leukosit: 15.700/mm3 (4.500-11.000),
Ht: 15,80% (43-49); Trombosit: 530.000/mm3 (150.000-450.000), MCV: 58,10 fL
(85-95); MCH: 14,30ρg (28-32); MCHC: 24,70 (33-35)g/dl;
Kesan : Anemia hipokrom mikrositer
KGD Ad random : 256 mg dl
FOTO THORAX:
Tampak perselubungan homogen pada lap atas paru kiri, infiltrat paru kanan
4 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u
RSU Dr. Pirngadi Medan
Kesimpulan : TB paru dengan effusi masif pleura kiri
DIAGNOSIS BANDING:
Efusi pleura ec TB Paru dd Fibrosis Paru dd Tumor paru + TB Paru dengan
infeksi sekunder + Anemia ec Penyakit kronis dd Def. Besi dd Perdarahan + DM
Tipe II
DIAGNOSIS SEMENTARA:
Efusi pleura ec TB Paru putus obat + TB Paru dengan infeksi sekunder + Anemia
ec Penyakit kronis + DM Tipe II
TERAPI:
- Bed Rest
- Diet MB
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj.Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj Streptomisin 750 mg/24jam/IM
- Rifampisin 450 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 300 mg tab 1 x 1
- Pyrazinamid 500 mg tab 2 x 1
- Etambutol 750 mg tab 1 x 1
- GG tab 3 x 1
- Vit B6 1 x 1
- Transfusi 4 kantong PRC @ 125 cc
5 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u
RSU Dr. Pirngadi Medan
6 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u