1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding

(LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus

gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan

ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis.

LGIB dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya adalah

diverticulosis, anorectal diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD),

dan angiodysplasias. LGIB juga dapat dibagi menjadi massive bleeding, moderate

bleeding, dan occult bleeding dimana terdapat perbedaan dengan faktor

predisposisi usia pasien, manifestasi klinis serta penyebab terjadinya perdarahan.

Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan pada kerongkongan

(robekan jaringan dan kanker), pada lambung (luka kanker atau non-kanker dan

iritasi (gastritis) karena aspirin atau Helicobacter pylori), pada usus halus (luka

usus dua belas jari non-kanker dan tumor ganas atau jinak), pada usus besar

(kanker, polip non-kanker, penyakit peradangan usus/penyakit Crohn atau kolitis

ulserativa, penyakit divertikulum, pembuluh darah abnormal di dinding

usus/angiodisplasia), pada rektum (kanker dan tumor non-kanker), pada anus

(hemoroid, robekan di anus/fisura anus)

  Karakteristik klinik dari perdarahan saluran cerna bagian bawah terdiri

dari berupa muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman

(melena), mengeluarkan darah dari rektum (hematokezia).

1.2 Tujuan

Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah:

1. Sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Penyakit

Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan

2. Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis serta

pembaca, terutama mengenai berbagai hal tentang penyakit Abses

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hematokezia

2.1.1 Defenisi Hematokezia

Hematokezia adalah darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan

manisfestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Hematokezia lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri namun

demikian perdarahan seperti ini dapat juga berasal dari saluran cerna bagian atas,

usu halus, transit darah yang cepat.

2.1.2. Etiologi Hematokezia

1. Divertikulosis

Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3%

pasien-divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang

bisa juga menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon

sigmoidnamun perdarahan divertikel biasanya terletak di sebelah kanan.

Umumnya terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada

pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.

2. Angiodisplasia

Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran

cerna bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan

darahyang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang

daridiameter <5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah

kanan.Sebagaimana halnya dengan vaskular ektasia di saluran cerna, jejas di

kolonumumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat

radiasi.

3

3. Kolitis Iskemia

Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran

darahviseral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah

mesenteik.Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang

dipengaruhi jugaoleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.

4. Penyakit Perianal

Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani

biasanyamenimbulkan perdarahan dengan warana merah segar tetapi tidak

bercampur dengan faeces. Berbeda dengan perdarahan dari varises rectum pada

pasiendengan hipertensi portal kadang-kadang bisa mengancam nyawa. Polip

dankarsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan

yangdisebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga

darihemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan

polipdan karsinoma kolon.

5. Neoplasia Kolon

Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada

pasienusia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan

berulangatau darah samar. Kelainan neoplasma di usus halus relatif jarang

namunmeningkat pada pasien IBD seperti Crohn’s Disease atau celiac sprue

6. Penyebab Lain dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter

jejunispp, Salmonella spp, Shigella spp, E. Coli) dan terapi radiasi, baik akut

maupun kronik. Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit

sampaisedang. Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum

dapat berdarah dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan

asam.Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar maupun hitam yang

tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri

ditempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal

4

dapatmenimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat

menimbulkan perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran

cerna bagian bawah yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal

soliter, dan ulkusdi caecum.

2.1.3. Anamesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat

merupakandata penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat

hemoroid atau IBDsangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare

merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai

dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.

2.1.4. Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi

Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau

sudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik

yangterpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan

sekaligusdapat menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat

menunjukkan adanyadivertikel namun demikian sering tidak dapat

mengidentifikasikan sumber  perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang

hebat pemeriksaankolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon

singkat merupakan alatdiagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai

bahkan melebihi angiografi.Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi

sampai 20% lesi yangditemukan secara endoskopi khususnya jejas angioplasia.

Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal

ligamentumTreitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang

negatif makadapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul

yang dapatmendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus.

5

Scintigraphy dan angiografi.

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan

pemeriksaandengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi

dengan perdarahan lebih dari ½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi

dilakukansebaiknya periksa terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi

perdarahantidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan tidak

dapatditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan

pemberianheparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga

mempermudahdeteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat

mendeteksiangiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan

scanning Meckel menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada

mukosa yangmemproduksi asam di dalam divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnnya.

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus

mengobatiintususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga

dapatmenunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak

lazimdi usus halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus

dengan barium yang melibatkan difusi barium, air,methyl selulosa melalui

tabungfluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan

gambarankontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak

dapatmengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat

mengatasidampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat

dilanjutkan.

2.1.5. Prinsip-prinsip Penatalaksanaan

ResusitasiResusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

akutmengikuti protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna

bagianatas. Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik.Oleh karena

perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat jugamenimbulkan darah segar di

anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube)dilakukan pada kasus-kasus yang

6

perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan

laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna

bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna

bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan

transfusi lebih 3 unit  pack red cell.

MedikamentosaBeberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati

secaramedikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat

diobatidengan bulk-forming agent, sitz baths , dan menghindari mengedan. Salep

yangmengandung steroid dan obat supositoria sering digunakan namun

manfaatnyamasih dipertanyakan.Kombinasi estrogen dan progesteron dapat

mengurangi perdarahan yangtimbul pada pasien yang menderita angiodisplasia.

IBD biasanya memberi responterhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian

formalin intrarektal dapatmemperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis

radiasi. Respon serupa jugaterjadi pada pemberian oksigen hiperbarik.

Terapi Endoskopi.

Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probeapplication, argon

plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia

dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi.Kolonoskopi juga dapat digunakan

untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan

perdarahan yang timbul pada kanker kolon.Sigmoidoskopi dapat mengatasi

perdarahan hemoroid internal dengan ligasimaupun teknik termal.

Angiografi Terapeutik.

Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi

dapatdigunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara

selektif dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan

vasopresinintraartery untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Embolisasiangiografi erupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark

kolonsebesar 13-18%.

7

Terapi Bedah.

Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau

keganasan) bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil.

Bedahemergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan

dapatmemperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan

berulangtanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan

atauhemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang

baik.

2.1.6. Komplikasi.

Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas,

perdarahansaluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele

yang nyata.Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik

berhubungandengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang

lebih seringdan juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan

yang persisten biasanya bearasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau

dengantindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.

2.1.7. Perdarahan Samar Saluran Cerna

PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA

Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahanyang

tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggisekitar 1

dari 20 orang dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dariusus

proksimal tanpa menimbulkan melena. Kebanyakan perdarahan samar saluran

cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak akan menimbulkan anemiadefisiensi

besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasiinfeksi, penyakit

vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan perdarahan samar

saluran cerna baik disertai dengan anemia defisiensi besimaupun tidak.

Penyebab Inflamasi

Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung

danduodenum merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar

8

salurancerna dan menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus.

Erosilongitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai Erosi

Cameronmerupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia defisiensi

besi.Penyebab inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel

Meckel,gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit

Whiffle.Penyebab infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan

perdarahansamar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang,

Mycobacteriumtuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat menimbulkan kehilangan

darah kronik  pada beberapa ratus juta penduduk dunia.

Penyebab Vaskular.

Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6 %

daritotal kasus. Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas

sepertitelangiectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, GAVE (

Gastricantral vascular ectasia ). Di lain pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti

hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), Tuner  syndrome,

dan  Klippel-Trenaunay syndrome ) dapat menimbulkan perdarahansamar. Pasien

dengan hipertensi poratal, gastropati hipertensi portal, umumnyamenyebabkan

kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.

Tumor dan Neoplasma.

Tumor gatrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak

dari perdarahan samar saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit

asamlambung. Karsinoma kolorektal dan polip adenomatous merupakan

neoplasmatersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor

lainnyaseperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil

jugamenyebabkan perdarahan samar.

Penyebab Lain Perdarahan Samar Saluran Cerna.

Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan

samar saluran cerna. Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon

dapatdisebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga menyebabkan perdarahan

salurancerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu dan antimetabolik.

Antikoagulan(seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari

9

perdarahan samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan

peningkatankehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi

besi jugatimbul pada pelari jarak jauh, kemungkinan karena iskemi mesentrik atau

jejasmekanik.Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan

efiktaksis,tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar

saluracerna.

Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar Saluran CernaAnamnesis.

Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak

adagejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada

saat berubah posisi, atau sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk

pentingke arah anemia. Sebagian pasien menunjukkan gejala pica atau kebiasaan

makanes atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia, nyeri abdomen, hurtburn,

atauregurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari lambung,

sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan

keganasan.Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa

gejala yanglain sesuai dengan angiodysplasia atau vascular ectasia lainnya.

Pemeriksaaan fisis.

Defisiensi besi yang serius biasanya muncuk berupa pucat, takikardia,

hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah

jantung.Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem, tuli, parese, nervus

kranial, perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati

masahepatosplemegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan

sementaranyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung.

Splenomegali, ikterusatau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan

darah akibat gastropatihipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti

telangiektasia merupakan petunjuk kemungkinan telangi ectasia hemoragik yang

herediter.

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Darah Samar.

Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering

digunakanuntuk menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis.

Meskipun demikianmakanan-makanan yang mengandung peroksidase juga dapat

mengubah warna,demikian juga halnya dengan obat-obatan (sulkrafat,

cimetidine), halogens, dantissue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna

menjadi hijau bukan biru.Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH yang

asam menghambatreaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif

palsu. Secara umumhemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang

melebihi 10 ml/hari(normalnya <2 ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus

dilaksanakan dengan dietrendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN

untuk mencegah hasil positif  palsu. Tes darah samar feses yang lainnya tidak

banyak digunakan. Tesimunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh

karena itu tes ini kurangmanfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna bagian

atas. Hemoquantmemberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran

cerna bagian atas dan bawah. Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium

yang ditunjuk merupakan halangan yang utama bagi banyak klinikus.

Pemeriksaan Defisiensi Besi.

Anemia hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan

buktiadanya perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel

yang beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu

pemeriksaandarah perifer lengkap dan kadar besi serum serta transferin perlu

dilakukan. Kadar  besi serum akan turun pada pada anemia insufisiensi besi dan

sebagai kompensasiakan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya

persentasi saturasitransferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi

transferin juga terdapat pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum

berkaitan dengan cadangan besidi jaringan dan dapat turun walaupun anemia

belum terjadi, hal ini kadangdipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan

meningkatkan kadar feritin sebagaitanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang

11

meragukan pemeriksaan kadar besidi sumsum tulang diperlukan untuk

menegakkan diagnosis defisiensi besi.

Endoskopi dan Radiografi.

Pada pasien dengan tes darah samar feses guaiac positif walaupun tak ada

anemiadan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi,

bukangastroskopi karena jarang ditemukan keganasan di saluran cerna bagian

atas.Suatu penelitian dalam skala besar menunjukkan 2%-10% pasien dengan

guaiac positif didapatkan menderita kanker kolorektal dan lebih banyak lagi

yangmenderita polip kolon yang jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema

bariummemberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan sensitfitas

danspesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon.

Dasar-dasar Penatalaksanaan

Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh

hasil pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan

penyebabnyameliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka

panjang dan terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori bilamana ditemukan.

Sejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat

dengan polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan kauterisasi melalui

endoskopiatau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Gastropati hipertensi

portalkadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat

menurunkanhipertensi portal. Bila obat-obatan dianggap sebagai penyebab

kehilangan darahtersamar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut

akan mengatasianemia.Kadang-kadang kehilangan darah samar memerlukan

suplementasi besi untuk  jangka panjang. Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali

sehari merupakan pilihanyang tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat

ditolerir oleh banyak pasien.Sediaan besi secara oral lainnya meliputi Ferro

fumarat, ferro glukonat, dan preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk

mempermudah penyerapan.Perbaikan cadangan besi membutuhkan puncak

setelah 10 hari sementarahemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan

12

terapi. Pemberian preparat besi parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak

bisa toleran dengan preparatoral. Biasanya 7-10 kali pemberian injeksi intra

muskular elemen besi 250 mgdiperlukan untuk mengatasi anemia yang moderat.

Dalam beberapa kasus preparat besi intra vena dapat diberikan. Pemberian

parenteral dapat menyebabkan reaksianafilaksis meskipun jarang, dan 10% pasien

mengalami serum sickness-like syndrome.

Komplikasi

Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat ditolerir dengan

baik oleh pasien usia muda namun pada usia lanjut atau pasien dengan

masalahkardiovaskuler keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya

karenaturunnya kemampuan distribusi oksigen ke organ vital.

2.2. Kanker Rektum

2.2.1. Defenisi

Kanker yang didapati pada daerah rektum. Kanker ini disebut juga dengan sebutan kanker kolorektal yang merupakan kanker yang tumbuh di kolon, rektum dan usus buntu.

Kebanyakan kanker kolorektal berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas (disebut adenoma), yang pada stadium awal membentuk sebuah polip. Polip yang berubah menjadi kanker tersebut akan terus tumbuh dan menyebar ke dinding hingga ke jaringan diluar usus besar atau rektum. Kanker juga dapat berkembang kebagian tubuh lainnya.

2.2.2. Prevalensi

Kanker kolon merupakan bentuk kanker yang ketiga dan penyebab kematian kedua di antara penyakit kanker lainnya di dunia bagian barat. Kanker kolon menyebabkan 655.000 kematian di dunia per tahun (WHO, 2006). Kanker kolorektal umumnya terjadi pada individu usia 50 tahun atau lebih.

Di Indonesia, insidensi kanker kolorektal cukup tinggi demikian halnya dengan angka kematiannya. Walaupun belum terdapat data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan terjadi kenaikan jumlah kasus di Indonesia terkena kanker kolorektal yaitu 1,8% per 100.000 penduduk (Fahlevi, 2008).

2.2.3. Etiologi

Hal – hal yag dapat menjadi dalam terjadinya kanker kolorektal adalah :

1. Polip kolon

13

2. Kolistis ulceraif

3. Riwayat genetik (Familial Adenomatus Polyposis (FAP))

4. Konsumsi tinggi makanan daging hewani

5. Alkohol

6. Makanan rendah serat

2.2.4. Manisfestasi Klinis

Gejala-gejala paling sering kanker usus besar adalah perubahan kebiasaan

defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan.

Tanda dan gejalanya berbeda-beda menurut tempat kanker dan sering dibagi

menjadi kanker yang mengenai bagian kanan dan kiri usus besar.

Karsinoma kolon kiri dan rektum cenderung menyebabkan perubahan

defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan

kembung sering terjadi karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul

gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik mukus

maupun darah segar sering terlihat pada feses, dapat terjadi anemia akibat

kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rektum dapat mengenai

radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai

atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi, atau

sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut

2.2.5. Diagnosa

Diagnosa dari kanker kolorektal meliputi pemeriksaan fisik lab maupun imaging.

Pemeriksaan colok dubur- Dilakukan pada setiap penderita dengan gejala anorektal- Menetapkan keutuhan sfingter ani- Menetapkan ukuran dan derajat fiksasi serta jarak tumor dari garis

anokutan.

Pemeriksaan feses Pemeriksaan sederhana ini merupakan tes penapisan awal kanker

kolorektal, dilakukan dengan mengambil contoh feses yang diletakkan pada kartu khusus yang akan berubah warnanya jika feses tersebut mengandung darah.

14

Barium enema Selang kecil dimasukkan ke rektum sehingga cairan barium (berwarna

putih seperti kapur) bisa masuk ke usus besar. Sinar-X khusus selanjutnya akan dipancarkan pada tumor yang tampak sebagai bayangan gelap. Barium mempermudah untuk melihat tumor. Sebelum tes dilakukan, pasien diminta berpuasa untuk beberapa jam.

Keunggulan : - Sensitifitas untuk KKR 65-95 %- Tidak memerlukan sedasi- Keberhasilan prosedur sangat tinggi- Tersedia hampir diseluruh rumah sakit- Cukup aman

Kelemahan :- Lesi T 1 sering tidak terdiagnosa- Lesi direktosigmoid dengan divertikulosis dan sekum, akurasinya rendah- Akurasinya rendah untuk lesi dengan tipe datar- Untuk Poiip dengan ukuran < 1 cm. Sensitivitasnya hanya 70-95 %- Mendapat paparan radiasi

Pemeriksaan EndoskopiTerdiri atas Flexible sigmoidoscopy, Kolonoskpi, Rigid sigmoidscopy

Flexible sigmoidoscopyPipa/selang kecil dan tipis berkamera dimasukkan ke rektum sehingga

dokter bisa melihat melalui layar monitor ke dalam rektum dan ke bagian pertama dari usus besar (sigmoid) dimana separuh dari polip biasa ditemukan.

Kolonoskopi Merupakan tes yang paling akurat. Pipa / selang elastis yang panjang dan

kecil dimasukkan kedalam rektum sehingga dokter bisa melihat keseluruhan usus besar, mengambil polip dan mengambil contoh jaringan untuk dilakukan biopsi. Pengambilan polip akan mencegah kanker berkembang. Biasanya dokter akan memberikananestesi ringan sebelumnya. Keunggulan :

- Sensitivitas untuk polip dan adenokarsinoma kolorektal 95 %- Dapat lansung dilakukan sebagai biopsi untuk diagnostik- Untuk lesi polyp dapat dilakukan reseksi- Tidak ada paparan radiasi

Kelemahan :- 5-30 % kasus pemeriksaan tidak sampai ke sekum- Lokalisasi tumor dapal tidak akurat- Harus selalu sedasi intravena- Mortalitas 1:5000 kolonoskopi

15

Virtual colonoscopy (CT colonography) / Pneumocolon Computed Tomography(PCT)

Tes ini membuat rekonstruksi tiga dimensi dari usus besar untuk mendeteksi adanya kelainan. Gambar diambil dalam beberapa detik setelah usus besar dikembangkan dengan karbon dioksida yang dimasukkan melalui selang kecil. Dapat dilakukan pemeriksaan ini bila ada ahli radiologi yang berkompeten dengan keuntungan :

- Sensitivitas tinggi dalam mendiagnosa KKR- Toleransi dari penderita baik- Dapat memberikan informasi kondisi diluar kolon,termasuk menentukan

stadium invasl lokal metastasis hepar, dan kelenjar getah beningKelemahan :

- Tidak dapat mendiagnosa polip < 10 mm.- Memerlukan radiasi yang lebih tinggi- Jumlah dokter spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas- Tidak dapat dilakukanbiopsi dan polipektomi.

2.2.6. Penatalaksanaan

Modalitas terapi pada kasus kolon dan rektum terdiri dari :1. Operasi kuratif dan operasi palliatif2. Kemoterapi adjuvan dan Neoadjuvan3. Kemoradioterapi pre dan paska operasi4. Immunoterapi

1. BedahPembedahan tetap merupakan piiihan utama pada penatalaksanaan kanker

kolon dan rektum yang masih terlokalisir. Harus diusahakan agar antara saat membuat diagnosis sampai meiakukan operasi kanker kolon rektum harus tidak boleh lebih lama dari pada 4 minggu.

Ada dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan dan K(R vaitu terjadinl'a trombosis vena dan infeksi luka. Oleh karena itu perlu dilakukan persiapan pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis serta persiapan operasi usus

Hubungan antara transfusi darah dengan meningkatnya resiko kekambuhan masih terus menjadi kontroversi sampai saat ini. Jadi jika pasien yang menjalani pembedahan kanker kolon dan rektum memerlukan transfusi darah jangan ditunda Operasi untuk kanker kolon yang radikal dan kuratif adalah mengangkat satu blok jaringan ll,mphovasculer ( En BIoc resection ). Untuk kanker kolon dapat dilakukan operasi seperti Hemikolokektomi kanan danHemikolektomi kanan diperluas untuk tumor kolon ascenden dan fleksure hepatika. Kanker kolon yang berlokasi di kolon transversum bagian tengah dilakukan reseksi kolon transversum dan kanker kolon difleksura lienalis dan kolon desenden dilakukan hemikolektomi kiri diperluas atau henikolektomi kiri saja. Bila lokasi tumor di kolon sigmoid dapat dilakukan reseksi kolon sigmoid atau hemikolektomi kiri.

16

Pembedahan kanker rektum,ditemukan banyak bukti dari penelitian studi kohort bahwa penggunaan teknik total mesorectal excision (TN4E) dapat mengurangi rekurensi lokal, memperbaiki angka ketahanan hidup (survival ). Disamping itu dengan teknik ini dapat diminimalisir terjadinya disfungsi seksual dan kandung kemih dari penderita. TME ini diindikasikan terutama pada kanker rektum letak sepertiga tengah dan bawah.

Untuk kanker rektum letak rendah tersebut dapat dilakukan penyambungan langsung /anastomosis antara kolon dengan anal ( koloanal anastomosis atau koIorektal anastomosis dengan intraluminar stapler atau dengan hand sewn operasi nya dapat berupa Reseksi anterior; Reseksi anterior rendah; Reseksi anterior sangat rendah dengan mempertahankan sfingter ani. Bila tumor sangat rendah dan masa cukup besar maka dilakukan operasi reseksiabdomino perineal dengan memakai anus prenaturalis/kolostomi permanen seumur hidup.

Pada kanker rektum yang berlokasi direktum yang masih lokal dapat dilakukan Eksisi lokal trans anal dengan mempertahankan anus. Cara ini diindikasikan pada pasien yang toleransi operasinya kurang untuk operasi besar dengan tunor T1 sm1 kemungkinan residifnya tinggi karena tidak mengangkat kelenjar getah beningnya untuk itu pasca operasi dilakukan kemoterasi dan radioterapy adjuvan.

Saat ini semua operasi tersebut dapat dilakukan secara laparoskopik. Dari hasil Studi terkontrol menunjukkan bahwa dengan cara ini lebih baik ditinjau dari rasa nyeri pasca operasi yang jauh berkurang. Berkurangnya pemakaian obat analgetik lama perawatan dirumah sakit dan jumlah pendarahan kurang dibandingkan dengan cara konvensional 5,7,11.

Pada kasus kanker kolon dan rektum yang datang dengan tanda ilerus obstruksi harus dibedakan dari pseudo obstruksi dengan meIakukan enema barium yang larut dalam air setelah itu dilakukan operasireseksii dan anastomosis lansung jika ahli bedah yang sudah berpengalaman kalau ada tersedia Colonic Stenting dapat dilakukan pada pasien dengan kanker kolon dan rektum sebagai tindak palliatif bila tumor tidak lagi resektabel.

2. Terapi Adjuvan1. RadioterapiUmumnya terapi pada kanker rektum lebih komplek dari keganasan kolon.Lavery 5 mengatakan bahwa kekambuhan paska operasi kanker rektumdengan KGB positif mencapai 60 %. Terjadi umumnya pada 2 tahun pertama20-30 %.Untuk memperbaiki hasil terapi ini diberikan radiasi pre dan paska operasi dan kemoterapi.Radiasi pada kanker rektum dapat diberikan sebagai radiasi ekternal paska Operasi pra operasi dan kemoradiasi. Disamping itu dapat pula dilakukan Brakiterapi : Intracavitary brachytherapy dan interstitial bra chytherapy

17

KemoterapiPerkembangan pemberian kemoterapi pada kanker kolorektal mengalami kemajuan yang amat pesat dalam dua dasawarsa ini. Tanpa pemberian kemoterapi pasien, pasien kanker kolon dan rektum stadium III hanya mempunyai masa bebas penyakit (DFS:disease free survival) 3 tahun sebesar 52% Angka ini membaik dengan telah dilemukannva s- FU bolusDengan atau tanpa levamizole ) dengan lama pemberian 6 hingga 12 bulan kemudian pemberian kemoterapi pada stadium II secara bermakna meningkatkan harapan hidup pasien dari 77,4 o/o tanpa kemoterapi menjadi 80,3% dengan kemoterapi.Sejak dekade 60 an hingga tahun 1998, 5 FU+LV (Leucovorin = asam folinat) yang diberikan 5 hari berturut turut (protokol mayo) dinyatakan sebagai protokol terbaik yang diberikan selama 12 bulan ( kemudian diperpendek menjadi 6 bulan oleh studi NCCTG dan IMPACT Pada tahun 2002 pemberian 5-FU secata infus dikatakan lebih Aman dari pada boius dan menjadi dasar pemberian protokol de Grarnont' indikasi pemberian kemoterapi untuk mencegah kekambuhan dengan kriteria 5

Derajat keganasan 3 4 Invasi tumor ke limfatik dan pembuluh darah Adanya obstruksi usus Kelenjar yang diperiksa kurang dari 12 buah Stadium T 4,N0,M0 atau T3 dengan perforasi terlokalisasi Tepi sayatan dengan positiiuntuk tumor Tepi sayatan dengan penentuan batas yang terlalu dekat dengan tumor atau sulit ditentukan Standar kemoterapi sebagai terapi adjuvan saat ini adalah S-FU/LV

selama 6 Bulan 5

Protokol Mayo pada kemoterapi kanker kolon dan rektun stadium III danberikutnya diresmikan oleh USFDA pada tahun 2005.Beberapa protokol atau cara pemberian sitostatika pada kanker kolon danrektum yang saat ini digunakan adalah :

Capecitabine tunggal : 2500 mg/m2lhari dibagi 2 dosis,hari 1-14 diikuti 7 hari istirahat. Ulangi setiap 3 minggu.

Protokol Mayo : Leucovorin 20 mg/m2 IV bolus, hari 1-5; 5 FU 425 rng/rn2 lV bolus 1 jam setelah leucovorin hari 1-5 ; ulangi setiap 4 minggu.

Protokol Roswell Park: leucovorin 500 mg/m2 selama 2 jam hari 7,8,15,22,29 dan 36; 5 -FU 500 mg/m2 I.V 1 jam setelah Leucovorin hari 1,8,15,22,29 dan 36 ; ulangi setiap 6 minggu.

Protokol deGramont: dekstro -leucovorin 2OOmg/m2 (100mg/m2) bila

18

digunakan levo-leucovorin atau ca-levofolinat) IV selama 2 jam hari 1 dan 2 ; 5-FU 4OO mg/m2 IV bolus, kemudian 600 mg/m2 selama 22 jam kontinu, hari 1 dan 2 ; ulang setiap 2 minggu.

Protokol gabungan / modifikasi dengan obat tambahan seperti Oxaliplatin (FOLFOX), irenotecan (FOLFIRI;IFL); XETOX dan Bevacizumab.

Cetuximab. Pemilihan protokol tergantung kepada dokter yang merawat stadium penyakit,keadaan umum pasien dan keadaan sosial ekonomi serta mampu laksana.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Julius, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 3, Balai

Penerbit FK UI, Jakarta.

2. Price S.A., Wilson L.M., Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit, Bagian I, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran ECG, Jakarta.

3. Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit

DalamJilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.