Upload
dedefreddy
View
15
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus Kawasaki Disease
Citation preview
Identitas Pasien
Nama : An. FL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 20 Juni 2013
Usia : 1 tahun 5 bulan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 November 2014
Tanggal Pulang : 26 November 2014
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 November 2014 pukul 19.00
Keluhan utama : Demam sejak ± 4 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak ± 4 hari SMRS.
Diakui awal demam suhu tubuh pasien sekitar 37 OC - 38 OC yang di ukur
menggunakan termometer di rumah pasien. Dari ibu pasien mengaku bahwa
pasien mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas turun dan akan naik
lagi beberapa jam setelah efek obat panas hilang. Riwayat penurunan
kesadaran saat demam disangkal, kejang disangkal, nyeri menelan disangkal,
batuk disangkal, pilek diakui, BAK diakui normal dan keluhan saat buang air
kecil disangkal, BAB diakui normal tidak ada perubahan konsistensi dan
frekuensi tidak lebih dari 2 kali per hari. Diakui hari pasien diperiksa pasien
belum BAB. Hidung berdarah disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi
disangkal, jajan sembarangan juga disangkal, riwayat bepergian ke daerah
tertentu diakui sekitar 6 bulan yang lalu ke daerah kalimantan.
Makan dan minum diakui mulai berkurang sejak demam. Ibu pasien mengaku
pasien sempat muntah 2-3 kali 1 hari SMRS berisi makanan yang di makan
pasien, tidak ditemukan adanya darah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat kejang
demam disangkal, batuk dan pilek diakui jarang, alergi makanan disangkal,
alergi obat disangkal, begitu juga dengan asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama. Ayah dan ibu pasien tidak
memiliki riwayat alergi tertentu maupun riwayat asma disangkal. Dari
keluarga ibu dan ayah tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes.
Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien P2A1, pasien anak kedua. Saat hamil pasien, ibu pasien rutin
kontrol ke bidan setiap bulannya. Tidak pernah mengalami sakit selama masa
kehamilan.
Kesan : Riwayat kehamilan dalam batas normal.
Riwayat Persalinan dan masa perinatal :
Lahir pervaginam, aterm, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Pasien langsung
menangis, tidak ada penyulit. BB lahir 2500 gram, PB 46cm, LK ibu pasien
tidak tahu.
Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal tidak ada masalah bermakna.
Riwayat Nutrisi :
Pasien menerima ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun. Pasien menerima susu
formula SGM sejak usia 2 bulan hingga sekarang. Makanan pendamping ASI
diberikan saat usia 4 bulan berupa bubur saring dan bubur instan. Makanan
keluarga diberikan usia > 1tahun. Hingga kini pasien mengkonsumsi makan
keluarga 3 kali sehari dengan isi seperti nasi, sayur, daging, buah. Pasien tidak
suka pilih-pilih makanan.
Kesan : Secara kualitas dan kuantitas gizi cukup.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien dapat duduk sejak usia 4 bulan, beridir sambil berpegangan sejak 7
bulan, berjalan sejak 1 tahun, dan berbicara lancar sejak sekitar 2 tahun. Pasien
diakui bergaul bersama anak seusia pasien dan pasien sudah suka mencoret-
coret dan mengambar tetapi ibu pasien lupa sejak kapan.
Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengaku rajin membawa pasien kontrol ke dokter dan menerima
vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan
adalah BCG 1x, DTP 3x, Polio 4x, Campak 1x, dan Hepatitis B 3x.
Kesan : Imunisasi dasar lengkap di dokter, tidak dilakukan imunisasi ulangan.
Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :
Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 3 kakak pasien. Ayah
pasien bekerja sebagai karyawan swasta, dengan pendidikan terakhir SMA.
Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SMA.
Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 November 2014, pukul 10.30 di
bangsal paediatric Rumah Sakit Umum Siloam.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Laju nadi : 124x/min
Laju nafas : 21x/min
Suhu : 39OC
Tekanan darah : 108/75 mmHg
Status gizi & antropometri
Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 99 cm
Lingkar kepala : 50 cm (Normosefali)
Kesan : Gizi baik, perawakan normal, normosefali.
Status Generalis
Kulit : Putih kecoklatan
Kepala : Normosefali
Wajah : Simetris
Mata : Mata cekung -/-, air mata +/+, ptosis +/-
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Pupil : isokor 2mm/2mm
Refleks cahaya : +/+
Gerak bola mata : ke segala arah
Hidung : sekret (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : bibir kering (-), mukosa bibir lembap (+), gigi dan gusi DBN
Tenggorok : Tonsil T2/T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Dada :
Bentuk : Simetris
Retraksi (-)
Paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris.
Palpasi : Tactile fremitus simestris(+/+)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung :
Iktus : tidak terlihat, teraba pada ICS 5 mid clavicular.
Bunyi jantung : S1/S2 reguler, gallop (-).
Murmur : (-).
Abdomen :
Inspeksi : Datar.
Palpasi : Supel, NT(-), Hepatospleenomegali.
Perkusi : Timpani pada seluruh regio.
Auksultasi : Bising usus (+) normal.
Punggung : Dalam batas normal
Genitalia : Dalam batas normal
Anus : Eritema Natum (-)
Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik
KGB : Tidak teraba
Pemeriksaan neurologis : Sensorik dan Motorik baik. Tanda rangsang
meningeal (-)
Status pubertas : (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan darah ( 27 November 2014)
Hemoglobin : 11,1 g/dL
Hematokrit : 33,4 %
Eritrosit : 4,44 x 106/μL
Leukosit : 7,60 x 103/μL
Diff. count : 1/1/2/71/14/7
Trombosit : 222.000/μL
ESR : 10 mm/hours
MCV : 75,20 fL
MCH : 25,90 pg
MCHC : 34,40 g/dL
Na : 133
K : 3,6
Cl : 98
D. Resume
An. CMN, laki-laki usia 4 tahun datang ke IGD RS Umum Siloam dengan
keluhan demam sejak 3hari SMRS. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas
tetapi panas tidak turun. Nyeri menelan diakui. Muntah diakui sejak 1 hari
SMRS sebanyak 2-3 kali, berisi makanan yang dimakan. BAB diakui
sebanyak 4x 1hari SMRS, perubahan konsistensi (+), kuning, ampas (+),
lendir (+), darah (-), bau asem (-). Intake menurun sejak demam.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 39OC, Tonsil T2T2 Hiperemis (+)
dan faring hiperemis (+).
E. Perkembangan Selama Perawatan
27 Agustus 2014 (19.00)
S :Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x
ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-).
O :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV HR : 140bpm, isi cukup regular. RR : 28x/min. S :
38,9oC.
Kepala : Normosefali.
Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+
THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)
pembesaran KGB (-)
Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N,
Hepatospleenomegaly (-).
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.
Hasil Laboratorium 27 November 2014
Urin Lengkap
Macro :
Color : Yellow
Appearance : Clear
pH : 6
Leu. Esterase : -
Nitrit : -
Protein : -
Glucose : -
Keton : -
Urobilinogen : 0,20mg/dl
Bilirubin : -
Occult blood : -
Micro:
Eritrosit : 1
Leukosit : 3
Epitel : (+1)
Casts : -
Crystal : -
Others : -
Feses Lengkap (27 November 2014)
Brown, Smooth
Mucus : -
Blood : -
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 2-3
Amoeba : -
Eggworm : -
Yeast : -
Amilum : -
Fat : -
Fiber : (+)
Stool Occult Blood : -
A :
Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection
Tonsilitis Kronik
Hiponatremi
P :
IVFD 1500ml/24 jam
Cefotaxime 3x350mg IV
PCT syr 5ml TDS PO
Zinc syr 20mg OD PO
28 Agustus 2014 ( 07.00 )
S : Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x
ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-). Minum
banyak (+).
BAB hari ini belum, terakhir sore kemarin konsistensi lembek, warna
coklat, darah (-) lendir (-)
O :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV HR : 128bpm, isi cukup regular. RR : 26x/min. S :
38,9oC.
Kepala : Normosefali.
Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/+
THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)
pembesaran KGB (-)
Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N,
Hepatospleenomegaly (-).
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.
A :
Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection
Tonsilitis Kronik
Hiponatremi
P :
IVFD 1500ml/24 jam
Cefotaxime 3x350mg IV
PCT syr 5ml TDS PO
Zinc syr 20mg OD PO
28 November 2014 (19.00)
S : Demam (-). Mual (+) Muntah (+) 1x isi makanan. BAB sejal 14.00-
20.00 sudah 1x ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri
(-). Minum banyak (+).
O :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV HR : 121bpm, isi cukup regular. RR : 21x/min. S :
37,3oC.
Kepala : Normosefali.
Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/-
THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)
pembesaran KGB (-)
Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N,
Hepatospleenomegaly (-).
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.
A :
Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection
Tonsilitis Kronik
P :
IV Stopper
Cefotaxime 3x350mg IV
PCT syr 5ml TDS PO
Zinc syr 20mg OD PO
Rencana besok pulang jika tidak demam
F. Diagnosis
Diare akut tanpa dehidrasi ec viral infection.
Tonsilitis kronik.
G. Pengkajian Diagnosis
Diagnosis diare akut tanpa dehidrasi ec viral infeksion ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil lab dari pasien ini berdasarkan
anamnesis dimana pasien demam yang awal mula demam langsung panas
tinggi serta BAB yang terdapat perubahan konsistensi terdapat ampas, terdapat
lendir dan tidak ada darah yang mendukung ke arah viral infection. Dari
pemeriksaan fisik laju nadi pasien normal, tekanan darah masih dalam batas
normal, tidak ditemukan ubun-ubun cekung, mata pasien tidak cekung, air
mata juga banyak turgor kulit baik, membran mukosa basah, pernapasan
normal serta BAK pasien normal baik sehingga membuktikan tidak ditemukan
tanda dehidrasi pada pasien ini.
Diagnosis tonsilitis kronis ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana pasien
mengaku sakit saat menelan serta pemeriksaan fisik yang ditemukan berupa
tonsil T2T2 hiperemis dan faring yang hiperemis. Ini yang mempengaruhi
terapi sehingga diberikan antibiotik cefotaxime 350mg 3 kali sehari secara iv
dengan kemungkinan adanya secondary infection yang didukung oleh segmen
neutrofil yang naik.
H. Tatalaksana
Rawat inap
Balance cairan IVFD Kaen 3B 1500ml/24jam
Cefotaxime 3x350 iv
Parasetamol 3x125 mg supp (jika demam)
Zinc 1x20 mg PO
Diet Biasa
I. Prognosis
ad vitam : bonam
ad functionam : bonam
ad sanactionam : bonam