NEURALGIA PASCA HERPETIKI.PENDAHULUANThe International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman inderawi dan emosional yang tidak menyenangkan,yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak.1Herpes zoster merupakan infeksi virus (yang sifatnya terlokalisir) dari reaktivasi infeksi virus varicella-zoster endogen (telah ada sebelumnya dalam tubuh seseorang). Virus ini bersifat laten pada saraf sensorik atau pada saraf-saraf wajah dan kepala (saraf kranialis) setelah serangan varicella (cacar air) sebelumnya. Reaktivasi virus sering terjadi setelah infeksi primer, namun bila sistem kekebalan tubuh mampu meredamnya maka tidak nampak gejala klinis. Sekitar 90% orang dewasa di Amerika Serikat pada pemeriksaan laboratorium serologik (diambil dari darah) ditemukan bukti adanya infeksi varicella-zoster sehingga menempatkan mereka pada kelompok resiko tinggi herpes zoster. Angka insidens zoster dalam komunitas diperkirakan mencapai 1.2 hingga 3.4 per-1000 orang tiap tahunnya. Dari angka tersebut, diperkirakan insidennya bisa mencapai lebih dari 500,000 kasus tiap tahun dan sekitar 9-24% pasien-pasien ini akan mengalami Neuralgia Pasca Herpetika. Peningkatan usia nampaknya menjadi kunci faktor resiko perkembangan herpes zoster, insidensnya pada lanjut usia (diatas 60-70 tahun) mencapai 10 kasus per-1000 orang pertahun, sementara Neuralgia Pasca Herpetika juga mencapai 50% pada pasien-pasien ini dan mengalami nyeri yang berkepanjangan (dalam hitungan bulan bahkan tahun). Neuralgia Pasca Herpetika sendiri menimbulkan masalah baru akibat disability, depresi dan terisolasi secara sosial serta menurunkan kualitas hidup. Sekali Neuralgia Pasca Herpetika terjadi, akan sangat sulit melakukan penatalaksanaan secara efektif.1Dari data diatas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan pengobatan yang tepat pada penderita Neuralgia Pasca Herpetika merupakan hal yang sangat penting dan pengetahuan tentang patofisiologi Neuralgia Pasca Herpetika sangat penting untuk pengobatan dan meningkatkan kualitas hidup penderita.

I.2Tujuan :1. Melaporkan satu kasus tentang Neuralgia Pasca Herpetika yang berlangsung pada pasien2.Untuk membahas defenisi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, etiologi, pathogenesis, gambaran klinis, diagnosis, manajemen terapi, dan prognosis Neuralgia Pasca Herpetika.I.3.Manfaat :1.Dapat memahami defenisi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, etiologi, pathogenesis, gambaran klinis, diagnosis, manajemen terapi, dan prognosis Neuralgia Pasca Herpetika.2. Dapat mengetahui perjalanan penyakit Neuralgia Pasca Herpetika dengan faktor resiko.

II.LAPORAN KASUSIDENTITASNama: SudirUmur : 53 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamStatus: KawinAlamat: Dusun II kota baru, Paya LombangTanggal MRS: 28-05-2014No Rekam Medis: 03.19.57

A. ANAMNESE PRIBADISeorang laki-laki umur 53 tahun beragama islam, tidak bekerja, sudah kawin dan tinggal didaerah dusun II kota baru, Paya Lombang, tebing tinggi dating ke RSUD Dr. H. Kumpulan Pane pada tanggal 28 Mei 2014 dengan keluhan nyeri, gatal dan panas pada perut bawah kiri hingga kebagian pinggang belakang kiri OS.

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITKeluhan Utama: nyeri, gatal dan panas pada perut bawah kiri hingga kebagian pinggang belakang kiriTelaah: Hal ini telah dialami OS kurang lebih 5 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan OS di perut bawah kiri hingga kebagian pinggang belakang kiri. Nyeri yang dirasakan OS bersifat gatal, panas, seperti ditusuk-tusuk dan semakin memberat jika disentuh, cuaca panas, cuaca dingin dan terkena hembusan angin hal ini dirasakan OS terus menerus.OS sebelumnya menderita Herpes Zooster 6 bulan yang lalu tepat didaerah yang dirasakan nyeri oleh OS saat ini.RPO: -RPT: Herpes Zooster

PEMERIKSAAN FISIKStaus presensSensorium: Compos MentisTekanan Darah: 110/70 mmHgPols: 68x/iPernafasan:24x/iTemperatur: 36,70 CKepala: NormocephalicMata, THT: Anemis (+), ikterus (-), Oedem Palpebra (-), cyanosis (-), telinga makrotia (-), telinga mikrotia (-), nyeri telinga (-)Thoraks: simetris fusiformisJantung: ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, murmur dan gallop (-)Paru-Paru: Simetris statis dinamis, stem fremitus kanan = kiri, vesikuler (+)Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSensorium: Compos MentisTanda perangsangan meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I/II (-/-)Tanda peninggian TIK: Muntah (-), sakit kepala (-), kejang (-)

Nervus KranialisNI: NormosmiaNII, III: Pupil isokor, 3 mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)NIII, IV, VI: Gerakan bola mata bisa mengikuti arah jariN V: Refleks kornea (+), refleks masseter (+), refleks bersin (+)N VII: Sudut mulut simetrisN IX, X: Refleks muntah (+)N XII: Lidah istirahat medial, lidah dijulurkan medialSistem MotorikTrofi: EutrofiTonus: NormotonusKekuatan otot: ESD : E 55555EID :E 55555ESS :E 55555EIS : E 55555F 55555F 55555F 55555F 55555Lenggang/gait: Tidak dijumpaiGerakan spontan Abnormal: Tidak dijumpaiSistem sensibilitas: nyeri (+), suhu (+), raba (+), gerak (+)

Refleks FisiologisBiceps/ Triceps: dextra = sinistraAPR/KPR: dextra = sinistraRefleks Patologis Babinski: (-/-) Chaddock: (-/-) Hoffman tromer: (-/-)Vegetatif: NormalKolumna Vertebralis: NormalBentuk: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)Tanda Perangsangan radikuler: tidak dijumpaiGejala serebellar: tidak dijumpaiGejala ekstrapiramidal: tidak dijumpaiFungsi luhur: tidak dijumpai

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah LengkapHemoglobin: 8,9 gr/dlLeukosit: 14,9 x 109 /LLED:Eritrosit: 3,60 x 1012 /LHematrokit: 20,2 %Trombosit: 261 x 109 /LHitung jenis:Ureum: 38 mg/dlKreatinin: 0,9 mg/dlGlukosa puasa: 67 mg/dl2. Urin Lengkap: -3. Foto thoraks: NormalKesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada Cor dan Pulmo4. EKG: -5. Head CT SCAN: -KESIMPULANTelah dirawat seorang pria bernama sudir 53 tahun, laki-laki beragama islam, kawin, alamat dusun II kota batu, paya lombang, masuk tanggal 28 mei 2014 dengan keluhan nyeri, gatal dan panas pada perut bawah kiri hingga kebagian pinggang belakang kiri.Hal ini dialami OS lebih kurang 5 bulan sebelum masuk RSUD Dr. H. Kumpulan Pane. Nyeri yang dirasakan OS bersifat seperti ditusuk-tusuk dan semakin memberat jika disentuh, cuaca panas, cuaca dingin dan terkena hembusan angin hal ini dirasakan OS terus menerus. Mual (-), Muntah (-), nyeri kepala (-), demam (-), BAB dan BAK (+) normal. Riwayat Herpes zooster (+).DIAGNOSISDIAGNOSIS FUNGSIONAL: neuralgiaDIAGNOSIS ANATOMIS: Lesi saraf periferDIAGNOSIS ETIOLOGIS: Herpes zoosterDIAGNOSIS BANDING:1. Neuralgia pasca herpetik2.3.DIAGNOSA KERJA: Neuralgia pasca herpetik

PENATALAKSANAAN:Th/ IVFD Kaen-3B 20gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj ketorolac 1 amp/12 jamP/o Amitripilin 25mg 1x1 Aprion 75mg 2x1 Metronidazole 3x1 Ulsafat syr 3xCI Shobion tab 1x1

III. TINJAUAN PUSTAKA

III.1 DEFINISINeuralgia pasca herpes didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di tempat penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak diobati. Dan pada pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi.1Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster).2Herpes Zoster dikenal pula sebagai shingles dapat menginfeksi system saraf dengan reaktivasi dari virus ini. Infeksi ini menimbulkan erupsi kulit sepanjang distribusi dermatomal yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul dikenal sebagai neuralgia paska herpetika. Biasanya gangguan sensorik dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal, dan dapat sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk kanker dan penderita HIV.2

III. 2 EPIDEMIOLOGISebagian besar insidens herpes zoster dan neuralgia paska herpetika didapatkan data dari Eropa dan Amerika Serikat. Sedangkan belum didapatkan angka insiden di Asia, Australia dan Amerika Selatan.3Pada penderita herpes zoster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri, dan 10-70 persennya mengalami neuralgia pasca herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%. Anak antara usia 5 dan 9 tahun mengambil 50% dari semua kasus, kebanyakan kasus lain timbul antara usia 1 dan 4 tahun serta 10 dan 14 tahun. Sekitar 10% diatas usia 15 tahun. Pada penderita HIV atau dengan leukemia dilaprkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan dengan kelompok sehat usia sama.5,6

III. 3 ETIOLOGIVirus zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varicella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm.1,3 Analisis endonuklease terbatas atas DNA virus pasien varicella yang kemudian menderita herpes zoster membenarkan identitas molekul dua virus yang bertanggung jawab untuk presentasi klinis yang berbeda ini.5

Gambar 1. Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan untuk reaktivasi selanjutnya akan menyebabkan pnyakit zoster.3Setelah infeksi primer, virus ini akan tetap berada di dalam akar saraf sensorik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus bermigrasi ke saraf sensoris pada kulit, menyebabkan ruam karakteristik dermatomal yang menyakitkan. Setelah resolusi, banyak individu terus mengalami nyeri pada distribusi dari ruam (postherpetic neuralgia).7

III.4 PATOGENESIS

Gambar 2. Infeksi yang dilakukan oleh virus Varissela zooster2

1. Herpes ZosterPatogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion setelah paparan pertama melalui system pernafasan. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body.1,2Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.2

2. NyeriProses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis :A. Proses stimulasi singkatPada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan menyebabkan timbulnya persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak menyebabkan terjadinya lesi, maka rasa nyeri yang terjadi hanya dalam waktu singkat.B . Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau inflamasi jaringan.Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena terjadinya inflamasi jaringan atau dikenal sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi ialah terjadinya kalor, rubor, dolor dan fungsiolaesa.C . Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf.Pada Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari system saraf tersebut. Lesi saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekuler, sehingga aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal yang selanjutnyamenyebabkan gangguan nosiseptif sentral (sensitisasi sentral). Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan A yang biasanya berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan dengan rasa normal, tetapi pada allodinia diraakan nyeri.2Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon berlebihan terhadap stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan percabangan saraf yang juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf perifer yang berlebihan tersebut menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas kornu dorsalis sehingga pada akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini berjalan dalam berbagai macam proses sehingga dapat dimengerti bila pendekatan terapeutik neuralgia paska herpetika memerlukan beberapa macam pendekatan pula.7

III. 5 PatofisiologiMenurut Nurmikko dan Dworkin, patofisiologi NPH sampai saat ini belum jelas. Secara umum dipercaya bahwa herpes zooster diakibatkan oleh perubahan saraf perifer oleh multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis, dan migrasi cepat virus sepanjang akson saraf sensorik perifer menuju jaringan ikat kulit dan subkutan. Proses ini menimbulkan respon inflamatorik masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian berlanjut melalui proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor. Proses inflamatorik melibatkan kornu anterior dan posterior medulla spinalis, ditandai dengan kerusakan aksonal myelin yang meluas ke perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit yang dilayani neuron ini berkurang.5Nyeri yang berhubungan dengan zooster akut dan NPH bersifat neuropati yang digambarkan melalui fenomena nosiseptor yang iritabel dan sensitisasi sentral. Lamina superfisial substansi gelatinosa menerima serabut saraf nyeri diameter kecil (serabut C) dan lapisan lebih dalam menerima serabut dengan diameter yang lebih besar (mekanoreseptor A). Setelah kerusakan serabut saraf, terminal serabut saraf C mengalami atrofi dan terjadi sprouting serabut saraf A ke kornu dorsalis superficial. Jika ini terjadi, rangsangan nonnoksius mekanoreseptor di kulit akan mengaktivasi area kornu dorsalis yang menghasilkan impuls nyeri dan berlanjut ke level yang lebih tinggi. Proses sentisisasi sentral selanjutnya impuls aferen diperkuat (amplified), melalui kerja reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) dan menimbulkan nyeri spontan dan nyeri evoked.8Mekanisme ini dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 2. Kerusakan serabut C pada PNH5

Setelah kerusakan, neuron perifer mengalami spontaneous discharge, memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah dan menunjukkan respon yang berlebihan terhadap stimuli. Pertumbuhan aksonal setelah cedera menyebabka timbulnya sprouting. Aktivitas perifer yang berlebihan diperkirakan menyebabkan hipereksitabilitas kornu dorsalis, dan diikuti oleh respon berlebihan susunan saraf sentral terhadap semua input. Perubahan ini cukup kompleks sehingga tidak ada pendekatan terapeutik tunggal yang dapat menghentikan abnormalitas ini.9Pemeriksaan histologis menunjukkan atrofi kornu dorsalis, fibrosis ganglion radiks dorsalis, dan hilangnya serabut saraf epidermal di daerah yang terkena. Proses ini dapat terjadi bilateral dengan manifestasi klinis bilateral.9

III.6 MANIFESTASI KLINISHerpes zoster secara tipikal mengenai 1 atau 2 dermatom yang berlebihan, biasanya mengenai region T3 sampai dengan L3. Lesi berkembang dari bercak lesi eritem yang terrpisah menjadi vesikel berkelompok yang dapat mngalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari dan penyembuhannya serabut A dan serabut C Ganglion dorsalis Garis pertengahan medulla spinalis serabut A Terjadi kerusakan pada serabut C makan waktu hingga 1 bulan yang dapat meninggalkan bekas berupa jaringan perut, perubahan pigmentasi, kulit, dan nyeri.(nyeri neuropatik). Nyeri merupakan symptom herpes zoster yang paling sering dan dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit, atau dapat pula nyeri dialami sebagai gejala tunggal (zoster sine herpete). Sensasi ini dapat menyembuh atau tetap dirasakan secara tidak terduga, sehingga menimbulkan kesulitan dalam membedakan nyeri herpes zoster dengan neuralgia pascaherpes.3,5Sindroma neuralgia pasca-herpes dikenali secara tunggal dengan adanya nyeri setelah seorang menderita herpes zoster, baik dengan maupun tanpa interval bebas nyeri. Definisi yang paling sering digunakan adalah nyeri yang dirasakan lebih dari 1 bulan setelah onset ruam zoster. Keluhan yang sering dilaporkan adalah nyeri seperti terbakar, parestesi yang bisa disertai rasa sakit (disestesi), respon nyeri berlebihan terhadap stimulus (hiperestesi), atau nyeri seperti tersengat listrik. Nyeri dapat diprovokasi antara lain oleh stimulus trivial (alodinia), gatal-gatal yang tak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang (wind-up pain).6

III.7 TERAPIa. AnalgesikAnalgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif dibanding placebo dalam pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari pada NPH.9,10

b. Anti epilepsiMekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan memodulasi voltagegatedsodium channel dan kanal kalsium, meningkatkan efek inhibisi GABA, dan menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.9Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen. Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan.9Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel , sehingga mengurangi influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals. Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas.7

c. Anti depressanAnti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun serotonin. TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor ) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin.1,2 Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya.10

d. Terapi topikalPenggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C (Cfiber). Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Pada suatu uji klinik acak terkendali melibatkan 143 pasien neuralgia paska herpetika, dilaporkan setelah pengobatan selama 4 minggu, 21% nyeri berkurang pada kelompok yang mendapat terapi capsaicin , sedangkan 6% nyeri berkurang pada kelompok kontrol (p