STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Mardiana MarpaungUmur

: 84 tahunJenis Kelamin

: PerempuanSuku/ Bangsa

: Batak / IndonesiaAgama

: ProtestanAlamat: Jl. Rakyat Pasar III Gg. Cenderawasih no. 12-A Kec.Medan Perjuangan Kota Medan Prop. Sumatera Utara

Pendidikan: Tamat SDPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaStatus

: JandaTgl. Masuk

: 05 Mei 2014Nomor RM

: 92.13.42ANAMNESA PENYAKIT1. Keluhan Utama: Lemah pada tangan dan kaki kanan2. Telaah

: Hal ini dialami os sejak 1 hari ini. Os sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit ini dengan keluhan yang sama 2 minggu yang lalu. Sulit berbicara (+), sulit menelan (+). Riwayat hipertensi (+). Hasil CT Scan sebelumnya kesan infark.

3. Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi, SNH ec. Infark4. Riwayat pemakaian obat

: Tidak jelasANAMNESE TRAKTUS1. Tractus Sirkulatorius: Hipertensi2. Tractus Respiratorius: Dalam batas normal3. Tractus Digestivus: Dalam batas normal

4. Tractus Urogenitalis: Dalam batas normal

ANAMNESE KELUARGA1. Faktor Herediter : Tidak dijumpai

2. Faktor Familier : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN JASMANI

Sensorium

: Apatis

Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 102 x/i

Frekuensi Napas

: 24 x/i

Suhu

: 38,5 0C

Kepala

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Dada

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium

: ApatisB. Kranium

Bentuk

: Bulat dan Simetris

Fontanela

: Tertutup

Palpasi

: Teraba pulsasi A.temporalis dan A.carotis

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: Bruit (-)

Transluminasi

: Tidak dilakukan pemeriksaanC. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk

: (-)

Tanda Kernig

: Ka (-) Ki (-)

Tanda Brudzinski I: (-)

Tanda Brudzinski II: Ka (-)Ki (-)

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah

: (-)

Sakit Kepala

: (-)

Kejang

: (-)

E. Saraf saraf Otak

Nervus I

D

S

-Normosmia:

Sulit dinilai

Nervus II

OD

OS

Refleks cahaya

: (+)

(+)

Pupil

: Isokor

IsokorNervus III, IV, VI

OD

OS

-Gerakan Bola Mata

:NormalNormal

-Nistagmus

:-

-

-Eksopthalmus

:-

-

-Pupil :

Lebar

:+ 3 mm+ 3 mm

Bentuk

:Bulat

Bulat

Kesamaan

:isokor

isokor

-Refleks Cahaya Tak Langsung :NormalNormal

-Deviasi Conjugae

:(-)

(-)

-Fenomena Dolls Eye

:(-)

(-)

-Strabismus

:(-)

(-)Nervus V

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut: Sulit dinilai

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Sulit dinilai

Kekuatan Gigitan

: Sulit dinilaiSensorik

Kulit

: Sulit dinilai

Selaput Lendir

: Sulit dinilai

Reflek Kornea

OD

OS

Langsung

:(+)

(+)

Tak Langsung

:(+)

(+)

Reflek Masseter

: Sulit dinilai

Reflek Bersin

: Sulit dinilai

Nervus VII

Motorik

-Mimik

: Sulit dinilai

-Kerut Kening

: Sulit dinilai

-Menutup Mata

: Sulit dinilai

-Mengangkat alis mata: Sulit dinilai

-Meniup Sekuatnya: Sulit dinilai

-Memperlihatkan Gigi: Sulit dinilai

-Tertawa

: Sulit dinilai

Sensorik

Pengecapan 2/3 Lidah: Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi Kelenjar Ludah: Normal

Hyperakusis

: Tidak dilakukan pemeriksaan Reflek Stapedial

: Tidak dilakukan pemeriksaanNervus V.III Auditoris

-Pendengaran

: Sulit dinilai

-Tes Berbisik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Tes Rinne

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Tes Weber

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Test Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

-Nistagmus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Reaksi Kalori

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Vertigo

: Tidak dijumpai-Tinitus

: Tidak dijumpaiNervus IX, X

-Palatum Mole

: Dalam batas normal

-Uvula

: Dalam batas normal -Disfagia

: Tidak dijumpai

-Disartria

: Dijumpai -Disfonia

: Tidak dijumpai

-Reflek Muntah

: Tidak dijumpai

-Pengecapan 1/3 belakang Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaanNervus XI

Kanan Kiri

-Fungsi M.Sternokleido mastoideus: NormalNormal

- Mengangkat Bahu

: (+) (+)

Nervus XII ( N. Hypoglossus )

Lidah

Tremor

: Sulit dinilai

Atrofi

: Sulit dinilai

Fasikulasi

: Sulit dinilai

Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat: Sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Kanan

Kiri

- Trofi

: Normotrofi Normotrofi

- Tonus Otot

: Normotonus Normotonus

- Kekuatan Otot :

Extremitas Superior

Flexi

:2/2/2/2/25/5/5/5/5

Extensi

:2/2/2/2/25/5/5/5/5

Extremitas Inferior

Flexi

:2/2/2/2/25/5/5/5/5

Extensi

:2/2/2/2/25/5/5/5/5

Sikap

Duduk

: Sulit dinilai

Berdiri

: Sulit dinilai

Berbaring

: Baik

Lenggang

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

: Tidak dijumpai

Khorea

: Tidak dijumpai

Ballismus: Tidak dijumpai

Mioklonus: Tidak dijumpai

Atetosis: Tidak dijumpai

Distonia: Tidak dijumpai

Spasmus: Tidak dijumpai

Tic

: Tidak dijumpaiSISTEM SENSIBILITAS

Eksteroseptik

Dextra

Sinistra

Nyeri

:Normal

Normal

Suhu

:Normal

Normal

Raba

:Normal

Normal

Proprioseptik

:

Rasa gerak

:Normal

Normal

Rasa posisi

:Normal

Normal

Rasa getar

:Normal

Normal

Rasa tekan

:Normal

NormalREFLEKS Kanan

Kiri

- Refleks Fisiologis

Biceps

: (+)

(+)

Triceps

: (+)

(+)

KPR

: (+)

(+)

APR

: (+)

(+)

Radioperiost

:(+)

(+)

Strumple

:(+)

(+)

- Refleks Patologis

Babinski

: (-)

(-)

Chaddock

: (-)

(-)

Oppenheim

: (-)

(-)

Gordon

: (-)

(-)

Schaeffer

: (-)

(-)

Hoffman Trommer

: (-)

(-)

Klonus Kaki

: (-)

(-)

Klonus Lutut

: (-)

(-)

- Refleks Primitif

: (-)

(-)KOORDINASI

- Lenggang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Bicara

: Dalam batas normal

- Menulis

: Dalam batas normal

- Percobaan Apraxia

: Dalam batas normal

- Mimik

: Dalam batas normal

- Test Tunjuk Hidung

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Tunjuk Telunjuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Tumit Lutut

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Romberg

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Disdiadokinesis

: Tidak dilakukan pemeriksaanVEGETATIF

- Vasomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaan Sudomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaan Pilo-erektor: Tidak dilakukan pemeriksaan Miksi: Dalam batas normal

Defekasi: Dalam batas normal Potensi dan libido: Tidak dilakukan pemeriksaanVERTEBRA

Bentuk

:Normal ( + )

Scoliosis( - )

Hyperlordosis ( - )

Pergerakan

Leher: Normal

Pinggang: Normal TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan

Kiri

- Laseque

: (-) (-)

- Cross Laseque

: (-)

(-)

- Naffziger

: (-)

(-)GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia

: (-)

- Disartria

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nystagmus

: (-)

- Fenomena Rebound

: (-)

- Vertigo

: (-)GEJALA EXTRAPIRAMIDAL

- Tremor

: (-)

- Rigiditas

: (-)

- Bradikinesia

: (-)

FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif

: Apatis

- Ingatan Baru

: Baik

- Ingatan Lama

: Baik

- Orientasi

Diri

: Baik

Tempat: Baik

Situasi

: Baik

- Intelegensi

Normal( + )

Terganggu( )

- Daya Pertimbangan

Baik

( + )

Kurang

( - )- Reaksi Emosi

Normal( + )

Terganggu( - )

- Afasia

Ekspresif( - )

Reseptif( - )

- Apraksia

: (-)

- Agnosia

Agnosia Visual : (-)

Agnosia jari-jari

: (-)

Akalkulia

: (-)

Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAANHal ini dialami os sejak 1 hari ini. Os sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit ini dengan keluhan yang sama 2 minggu yang lalu. Sulit berbicara (+), sulit menelan (+). Riwayat hipertensi (+). Hasil CT Scan sebelumnya kesan infark. Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi, SNH ec. InfarkRiwayat pemakaian obat: Tidak jelasPada pemeriksaan dijumpai :

a) Pemeriksaan Umum

Sensorium

: Apatis

Tekanan Darah: 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi: 102 x/menit

Frekuensi Napas: 24 x/menit

Suhu

: 38,5 0 C b) Pemeriksaan Neurologi Kekuatan Otot Kanan ESF : 2/2/2/2/2 ESE : 2/2/2/2/2 Kiri ESF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5

Kanan EIF : 2/2/2/2/2 EIE : 2/2/2/2/2Kiri EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5

c) Sistem Motorik

Kanan

Kiri

- Kekuatan Otot :

Extremitas superior

: Tidak normal Normal

Extremitas Inferior

: Tidak normal Normald) Refleks

Kanan Kiri

- Refleks Fisiologis

Biceps

: (+) (+)

Triceps

: (+)

(+)

KPR

: (+)

(+)

APR

: (+)

(+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb

: 12,4 g/dl

Eritrosit

: 4.080.000/mm

Leukosit

: 6.500/mm

Glukosa ad random: 100 mg/dlDIAGNOSA

- Diagnosa Fungsional: SNH

Diagnosa Kerja : SNH

TERAPI IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i Nifedipin tab 5 mg 1x1

Paracetamol tab 3x1 (k/p)

Piracetam tab 800 mg 2x1

USULA. KGD ad randomB. Lipid profilePROGNOSA

Dubia at bonamFOLLOW UP HARIANHari/tanggalKeluhan utamaVital signTherapy

5 Mei 2014Lemah pada tangan dan tungkai kananSens: ApatisTD:170/100 mmHg

HR : 102x/i

RR : 24x/i

Temp: 38,50C IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i

Nifedipin tab 5 mg 1x1

Paracetamol tab 3x1 (k/p)

Piracetam tab 800 mg 2x1

6 Mei 2014Lemah pada tangan dan tungkai kananSens: CM

TD: 130/80 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 32 x/i

Temp: 37,60C IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i

Nifedipin tab 5 mg 1x1

Paracetamol tab 3x1 (k/p)

Piracetam tab 800 mg 2x1

7 Mei 2014Lemah pada tangan dan tungkai kananSens: CM

TD: 130/70 mmHg

HR : 89 x/i

RR : 25 x/i

Temp: 37,1 0C IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i

Nifedipin tab 5 mg 1x1

Paracetamol tab 3x1 (k/p)

Piracetam tab 800 mg 2x1

Pasien PAPS pada tanggal 7 Mei 2014KKS NEUROLOGI RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 8