1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok mengenai endokrinologi yang

berada dalam blok 14 pada semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK)

Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK di

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Nursanti A. ,

Moderator : Retno Tharra

Sekretaris Papan : Indah Fitri Nurdianthi

Sekretaris Meja : Muthiah Hasnah Suri

Hari, Tanggal : Jumat, 25 Januari 2013

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario kasus

Nn SS, 22 tahun, karyawan horoner di sebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD

sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Dari aloanamnesis,

sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit

tenggorokan. Pasien juga sering mengalami diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa

disertai darah dan lendir. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup,

keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur, dan bila mengerjakan sesuatu selalu

terburu-buru.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : delirium, TD 100/80 mmHg, nadi 140x/menit, RR 24x/menit, suhu 39 C.

Kepala : exophthalmus (+), mulut : faring hiperemis, oral hygiene buruk

Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-)

Jantung : takikardia; paru : bunyi nafas normal

Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat

Ekstremitas : telapak tangan lembab, tremor (+), reflex patologis (-)

Pemeriksaan laboratorium :

3

Darah rutin : Hb : 12 g% ; WBC : 17000/mm3

Kimia darah : Glukosa darah, test fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum

normal.

Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 ng/dl

Jelaskan mengenai kasus ini secara rinci !

4

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Aloanamnesis : tanya jawab dengan keluarga pasien.2. Diare : pengeluaran tinja berkali-kali yang tidak normal.3. Delirium : gangguan mental yang berlangsung singkat, biasanya

mencerminkan keadaan keracunan yang ditandai oleh ilusi, halusinasi, kegirangan, kegelisahan, dan gangguan memori.

4. Exophthalmus : keadaan bola mata tertarik ke depan.5. Keringat banyak : cairan jernih yang disekresikan secara berlebihan oleh

kelenjar keringat. 6. Oral hygiene : perawatan yang benar terhadap mulut dan gigi.7. Struma diffusa : pembesaran kelenjar tiroid yang terjadi secara diffuse

tanpa adanya nodul8. Kaku kuduk : kondisi badan yang kaku karena kerusakan saraf.9. Takikardia : kecepatan denyut jantung yang abnormal,

>100x/menit.10. Tremor : gemetar atau menggigil yang involunter.11. Bising usus : suara gemericik dari perut yang disebabkan oleh

kontraksi otot peristaltik 12. Elektrolit serum : substansi yang berdisosiasi menjadi ion pada saat

mengalami fusi atau jika berada di dalam larutan.13. TSH : hormon yang dikeluarkan kelenjar hipofise untuk

menstimulasi pengeluaran hormone tiroid14. T4 bebas : hormone yang mengandung yodium yang disekresi

oleh kelenjar tiroid yang beredar di sirkulasi darah.15. Insomnia : tidak dapat tidur atau keadaan terjaga yang abnormal.16. Mudah cemas : perasaan keprihatinan, ketidakpastian, dan ketakutan

tanpa stimulus yang jelas dikaitkan dengan perubahan fisiologis seperti takikardi, berkeringat, dan tremor

5

II. Identifikasi Masalah

NO KENYATAAN KESESUAIAN KONSEN

1. Nn SS, 22 tahun, karyawan horoner di sebuah

perusahaan swasta, diantar ke IGD sebuah RS

karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang

lalu

TSH VVV

2. Dari aloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu

pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek,

sakit tenggorokan, dan diare, frekuensi 3-4

kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir

TSH VV

3 Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga

sering gugup, keluar keringat banyak, mudah

cemas, sulit tidur, dan bila mengerjakan sesuatu

selalu terburu-buru.

TSH V

4. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : delirium, TD 100/80 mmHg, nadi

140x/menit, RR 24x/menit, suhu 39 C.

Kepala : exophthalmus (+), mulut : faring

hiperemis, oral hygiene buruk

Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-)

Jantung : takikardia; paru : bunyi nafas normal

Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa

tak teraba, bising usus meningkat

Ekstremitas : telapak tangan lembab, tremor (+),

reflex patologis (-)

TSH V

5. Pemeriksaan laboratorium :

Darah rutin : Hb : 12 g% ; WBC : 17000/mm3

Kimia darah : Glukosa darah, test fungsi ginjal

dan hati normal, elektrolit serum normal.

Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L, T4 bebas

7,77 ng/dl

TSH V

6

III. Analisis Masalah

1. Nn SS, 22 tahun, karyawan horoner di sebuah perusahaan swasta,

diantar ke IGD sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam

yang lalu

1.1. Bagaimana etiologi penurunan kesadaran ?

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolik hampir semua sel

tubuh. Hormon ini menstimulus konsumsi oksigen dan memperbesar

pengeluaran energy, terutama dalam bentuk panas.

Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel -sel tubuh dalam

merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang

melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari

tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang

semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid

(dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon

tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini

sudah terlalu tinggi sehingga menyebabkan penurunan kesadaran bahkan

koma.

1.2. Bagaimana mekanisme penurunan kesadaran pada kasus ?

Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam

merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang

melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari

tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang

semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid

(dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon

tiroid oleh sel-sel tubuh.

Akibat peningkatan dari hormon tiroid sehingga terjadi kemunduran

fungsi organ, termasuk fungsi organ vital seperti otak sebagai pusat koordinasi

yang dapat menurunkan kesadaran sampai delirium bahkan koma..

1.3. Bagaima hubungan usia dan jenis kelamin dengan penyakit yang dialami

pada kasus ?

Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang

7

sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.Penyakit hipertiroid lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan dengan

pria, meskipun belum dipastikan faktor apa yang berperan dalam hal tersebut.

Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi

dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP

Palembang adalah 3,1 : 1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP

Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahun (41,73%), tetapi

menurut beberapa penulis lain timbul pada usia 30–40 tahun.

2. Dari aloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam

tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan. Pasien juga sering mengalami

diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir.

2.1. Bagaimana etiologi dan mekanisme :

a. demam tinggi

Krisis tiroid adalah komplikasi serius dari tirotoksikosis dengan angka

kematian 20-60%. Merupakan kejadian yang jarang, tidak biasa dan berat dari

hipertiroidisme. Krisis tiroid mengacu pada kejadian mendadak yang

mengancam jiwa akibat peningkatan dari hormon tiroid sehingga terjadi

kemunduran fungsi organ. Penegakkan krisis tiroid pada pasien adalah dengan

mengumpulkan gejala dari kelainan organ yakni pada sistem saraf terjadi

penurunan kesadaran (sampai dengan koma),Hyperpyrexia (suhu badan diatas

40oC), aktivasi adrenergik (takikardia/denyut jantung diatas

140x/menit,muntah dan mencret serta kuning). Gejala lain dapat berupa

berkeringat, kemerahan,dan tekanan darah yang meningkat.

Faktor pencetus utama terjadinya krisis tiroid adalah infeksi. Ketika

terjadi infeksi, tubuh berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan

berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk melawan (fagositosit) dilanjuti

keluarnya zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1)

yang berfungsi sebagai anti infeksi yang merangsang sel-sel endotel

hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat yang

dikeluarkan oleh hipotalamus dan dibantu enzim fosfolipase(A2). Asam

8

arakhidonat lalu akan mengeluarkan prostaglandin dibantu oleh enzim

siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja

dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan

meningkatkan titik patokan suhu tubuh karena termostat tubuh (hipotalamus)

merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal, sehingga terjadilah

demam.

b. batuk pilek

mekanisme batuk :

Saluran pernafasan terdiri atas laring, trakea, dan bronkus dimana

terdapat jaringan epitel yang dilapisi mucus bersilia bersel goblet. Di jaringan

epitel tersebutterdapat reseptor batuk yang peka terhadap rangsangan.Saat

benda asing masuk ke saluran pernafasan, akan menempel di mucus saluran

pernafasan. Selanjutnya akan terjadi iritasi pada reseptor batuk, sehingga

terjadiaktifasi pusat batuk.

Mekanisme pilek :

Alergen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan, kulit, saluran

pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai

antigen presentingcells (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC,

kemudian oleh sel tersebut, alergendipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui

penglepasan interleukin I (II-1) mengaktifkan sel Th. Melalui penglepasan

Interleukin 2 (II-2) oleh sel Th yangdiaktifkan, kepada sel B diberikan signal

untuk berproliferasi menjadi sel plasthmadan membentuk IgE.IgE yang

terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan

basofil yang ada dalam sirkulasi. Kadar cAMP yang menurun itu akan

menimbulkan degranulasi sel. Efek yang segera terlihatoleh mediator tersebut

ialah obstruksi olehhistamin. Histamin menyebabkan Vasodilatasi, penurunan

tekanan kapiler & permeabilitas,sekresi mukus. Sekresi mukus yang berlebih

itulah yang menghasilkan pilek

c. sakit tenggorokan

Sakit tenggorokan merupakan reaksi radang yang dapat disebabkan

oleh kuman Streptococcus b-hemolticus, S. viridians, S. pyogenes sebagai

9

penyebab terbanyak. Dapat juga disebabkan oleh virus. Patofisiologinya,

pertama penularannya terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan

epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi,

terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.

Reaksi radang ini dapat menyebabkan sakit saat menelan.

d. diare frekuensi 3-4 kali/hari

Hormon tiroid meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan

pergerakan saluran cerna. Hipermotilitas usus yang abnormal sehingga

menyebabkan absorpsi di usus halus terganggu sehingga menyebabkan diare.

2.2. Bagaimana hubungan gejala tersebut dengan penurunan kesadaran?

Seperti yang kita ketahui penyakit ini adalah kekacauan autoimun yang

menghasilkan antibodi oleh sistem imun tubuh yang menstimulasi tiroid untuk

menghasilkan terlalu banyak tiroksin. Normalnya sistem imun menggunakan

antibodi untuk membantu melindungi tubuh dari virus, bakteri dan zat asing

lain yang masuk ke tubuh. Pada penyakit ini, antibodi secara salah menyerang

tiroid. Pada aloanamesis dikatakan Nn.SS mengalami demam tinggi, bahkan

biasanya pasien dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi 41oC dan

keringat berlebih. Diare yang merupakan salah satu gejala hipertiroid.

Takikardi terjadi karena ketidak bersesuaian dengan demam. Tremor

disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf didaerah medula yang

mengatur tenus otot. Sedangkan tanda-tanda neurologi yang lain mencakup

agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia, kejang, dan bahkan terjadi koma.

2.3. Bagaimana hubungan antar gejala tersebut ?

Pada kasus, demam, batu pilek, sakit tenggorokan, dan diare terjadi

karena hipertiroidisme dan infeksi mikroorganisme. Demam merupakan akibat

dari peningkatan kadar hormon T3,T4 dan infeksi mikroorganisme yang

meningkatkan produksi prostaglandin. Sementara, diare hanya disebabkan

oleh peningkatan kadar hormon T3 dan T4 yang meningkatkan morilitas usus.

Dan batuk pilek dan sakit tenggorokan disebabkan oleh infeksi

mikroorganisme Streptococcus b-hemolticus, S. viridians, S. pyogenes sebagai

penyebab terbanyak.

10

3. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat

banyak, mudah cemas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu

terburu-buru.

3.1. Bagaimana etiologi dan mekanisme

a. gugup dan mudah cemas

Keadaan Hipertiroid dengan pelepasan hormone tiroid yang berlebihan

dalam darah menyebabkan peningkatan aktivitas system saraf simpatis.

Adanya peningkatan saraf simpatis menyebabkan denyut jantung lebih cepat

dan kuat (takikardi dan palpitasi), peningkatan kegelisahan (cemas dan

insomnia), gemetar (merasa goncang atau gugup), dan gejala lainnya.

Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-β dalam

otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan

reseptor adrenergik-α miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat

memperbesar aksi katekolamin pada tempat pasca-reseptor. Dengan demikian,

kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme

sehingga menstimulasi sistem saraf simpatis dan menyebabkan takikardi,

aritmia yang menimbulkan rasa gugup.

Hormon tiroid meningkatkan kecepatan berfikir, tetapi juga sering

menimbulkan disosiasi pikiran. Sehingga pada pasien hipertiroid cenderung

menjadi mudah cemas, serta mudah gugup dan psikoneurotik, seperti

kompleks ansietas, kecemasan sangat berlebihan atau paranoia.

b. keluar keringat banyak

Gangguan autoimun sekresi T3-T4 meningkat stimulasi Na+K+ATPase

pada jaringan kecepatan transpot Na dan K melalui membran sel meningkat

meningkatkan BMR (Basal Metabolic Rate) ↑ produksi kalor suhu

tubuh meningkat (demam) respon tubuh mekanisme pelepsan panas

sekresi keringat ↑

c. sulit tidur

Gangguan autoimun sekresi T3-T4 meningkat stimulasi Na+K+ATPase

pada jaringan meningkatkan BMR (Basal Metabolic Rate) insomnia

11

peningatan hormon thyroid-meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran

terhadap katekolamin - meningkatkan frekuensi jantung-takikardia-agitasi-sulit

tidur penigkatan T3-meningkatnya rangsangan trnskripsi dari rantai alpha

miosin dan menghambat rantai beta miosin-meningkatnya kontraksi otot

jantung-takikardi-agitasi /cemas-sulit tidur.

Karena adanya efek eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps => timbul

kesulitan tidur

4. Pemeriksaan fisik

4.1. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

Kesadaran : delirium → penurunan tingkat kesadaran yang biasanya muncul

pada gangguan-gangguna toksik dan metabolic susunan saraf.

TD 100/80 mmHg → hipotensi. Batas normal 120/80 mmHg

nadi 140x/menit → takikardia. Normal : 80-100x/menit

RR 24x/menit → takipneu. Normal : 16-20 x / menit

suhu 39° C → Demam. Normal : 36-37°C

Kepala : exophthalmus (+)→abnormal. Normal : (-)

mulut : faring hiperemis, oral hygiene buruk

Leher : struma diffusa (+)→ abnormal. Normal : (-)

kaku kuduk (-)→Normal

Jantung : takikardia paru : bunyi nafas normal

Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa tak teraba, bising usus

meningkat.

Ekstremitas : telapak tangan lembab → abnormal

Tremor (+)→ abnormal

Refleks patologis (-) →

4.2. Bagaimana patofisiologi dari hasil pemeriksaan fisik yang abnormal?

Temperature 39 oC

Pada penderita hipertiroid terjadi peningkatan metabolisme tubuh, yang

diikuti dengan pembentukan kalor, sehingga biasanya suhu tubuh meningkat.

Pada Nn. SS, selain mengalami hipertiroid juga terjadi infeksi (Proses

peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam

12

tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya

memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan

masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan

memerintahkan tentara pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag,

dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit

ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang

dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti

infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel

endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam

arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim

fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan

pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu

oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan

mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya,

hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal).

Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus)

merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah

respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot rangka) ini

ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah

demam.)

Kepala :

Exopthalmus

Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun pada jaringan ikat di dalam

rongga mata. Jaringan ikat dengan jaringan lemaknya menjadi hiperplasik

sehingga bola mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibat terjadi

eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis

Faring hiperemis

Pada faringitis yang disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus dapat secara

langsungmenginvasi mukosa faring menyebabkan respon inflamasi lokal.

Kuman menginfiltrasi lapisanepitel, kemudian bila epitel terkikis maka

jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan

13

infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi,

kemudian edema dan sekresi yang meningkat.

Leher : Struma Difusa dan Kepala : Eksophtalmus

Jantung :↑hormone tiroid

↓ ↑Metabolisme

↓mempercepat pemakaian O2

dan meningkatnya pembentukan ATPdari metabolisme di jaringan

vasodilatasi pada sebagian besar

14

jaringan tubuh

aliran darah

↑ Curah jantung

meningkatnya frekuensi denyut jantung

TAKIKARDIA

Pemeriksaan Fisik abdomen :

Seperti yang kita ketahui efek dari hormon tiroid pada fungsi otot,

sedikit peningkatan hormon tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi

dengan kuat. Namun bila jumlah hormon ini berlebihan, maka otot-otot

malahan menjadi lemah oleh karena berlebihannya katabolisme protein. Itu

yang menyebabkan dinding perut lemas pada pemeriksaan fisik abdomen.

Kemudian bising usus meningkat, itu karena efek hormon thyroid yg

meningkatkan motilitas usus.

Telapak tangan lembab:

Gangguan autoimun sekresi T3-T4 meningkat stimulasi Na+K+ATPase

pada jaringan meningkatkan BMR (Basal Metabolic Rate) ↑ produksi

kalor suhu tubuh meningkat (demam) respon tubuh mekanisme

pelepsan panas sekresi keringat ↑ telapak tangan lembab

Tremor :

Peningkatan kadar hormon tiroid (T3-T4 ) meningkatkan pelepasan

katekolamin peningkatan kadar katekolamin plasma peningkatan

sensitivitas reseptor Adrenergik Beta dilatasi pembuluh darah & otot

skeletal aliran O2 ke otot ↑ tonus otot meningkat tremor .

Hormon tiroid yang tinggi di dalam darah akan meningkatkan kepekaan sinaps

saraf di medulla spinalis yang mengatur tonus otot (fisiologi guyton hal. 1194).

15

Akibatnya akan terjadi kontraksi dan relaksasi otot-otot fleksor ekstensor jari-

jari tangan yang involunter.

4.3. Bagaimana cara pemeriksaan :

a. Exophthalmus

Besarnya proptosis dapat diukur dengan alat exophthalmometri Hertel.

Penonjolan bola mata dikatakan exophthalmos bila perbedaan penonjolan antara

kedua mata adalah lebih dari 3 mm. Bila penonjolan kearah vertikal atau

horizontal dapat diukur dengan McCoy Facial Tri Square (Padgett P-3795)

Arah proptosis dapat menggambarkan lokasi massa, sebab bola mata biasanya

berubah tempat jauh dari lokasi massa nya.

b. Struma diffusa

Pada status lokalis pemeriksaan fisik struma diffusa perlu dinilai :

a.batas kelenjar tiroid

b.konsistensi

c.nyeri pada penekanan

d.pembesaran kelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher

bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan

ludah.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada

tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau

keduanya), ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam

sentimeter), konsistensi, mobilitas, infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian

yang masuk ke retrosternal).

c. Tremor

Cara melakukan pemeriksaan tremor, penderita dalam keadaan duduk,

tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang

16

duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. Pada kasus ini jika tremor menunjukan

bahwa penderita mengalami hipertiroid.

5. Pemeriksaan laboratorium

5.1 Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium?

Darah rutin : Hb Nn. Ss = 12g% → normal wanita : 12 – 15 g/dl

normal laki2 : 13 – 18 g/dl

WBC Nn. Ss = 17000/mm3 → 5000-10.000

Tes Fungsi tiroid : TSH Nn.SS = 0,001 mU/L → normal : 0,5-6 mU/L

T4 bebas Nn.Ss= 7,77 ng/dl → normal : 0,8-2,4 ng/dl

5.2 Bagaiman patofisiologi hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal?

Kadar WBC abnormal :

Karena, adanya inflamasi dari kelenjar tiroid / tiroiditis pada kasus

ditemukan adanya struma difussa adalah pembesaran kelenjar tiroid yang

terjadi secara difus tanpa adanya nodul. Tiroiditis tidak menyebabkan

produksi hormon oleh kelenjar tiroid, namun menyebabkan kebocoran

penyimpanan hormon tiroid sehingga bocor dan keluar dari kelenjar yang

meradang, dan meningkatkan kadar hormon tiroid di dalam darah.

Hasil tes Fungsi tyroid yang abnormal :

Penyebab dari hipertiroidisme et causa graves disease yaitu

autoimun.Tubuh salah memproduksi suatu zat yang identik dengan

Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yaitu long Acting Thyroid

Stimulator (LATS).

LATS ini menutup daerah reseptor TSH dengan cara menempel pada

reseptor tersebut.Akibatnya, thyroid terstimulasi untuk memproduksi T3

dan T4. Jumlah T3dan T4 yang terus meningkat tanpa terkendali. Hal ini

terjadi karenamekanisme feedback tidak berjalan dengan seharusnya. Jadi,

ketika T3 dan T4sudah terlalu banyak, maka hipotalamus akan

menghentikan produksi TRHsehingga TRH kadarnya rendah.

Begitu pula dengan hipofisis anterior yangmenghambat produksi dari TSH

yang akan menyebabkan TSH kadarnya menurun.

Hasil tes kadar T4 yang abnormal :

17

Sedangkan TSH pada reseptor dalam tiroid sudah digantikan oleh LATS

sehingga akan terus-menerus menghasilkan T3 dan T4, sehingga T4 nya

meningkat. Atau Apabila hormon tiroid bebas dalam plasma menurun

maka akan memberikan rangsangan ke hipofisis untuk mengeluarkan TSH

lebih besar sehingga akan meningkatkan produksi T3 dan T 4.

6. Apa diagnosis dari kasus ini?

Pada kasus ini pasien mengalami krisis tiroid, dimana merupakan salah satu

kegawatdaruratan di bidang endokrinologi yang terjadi akibat peningkatan

kadar hormone tiroid di dalam darah yang sangat tinggi sehingga

mengakibatkan gangguan metabolisme tubuh yang sangat berat. Krisis tiroid

biasanya terjadi ada pasien-pasien yang sudah menderita hipertiroid atau

tirotoksikosis sebelumnya yang tidak terdiagnosis atau tidak ditatalaksana

dengan adekuat. Biasanya penyebab krisis tiroid yang paling sering diantara

keadaan tirotoksikosis adalah penyakit Graves, yang merupakan penyakit

autoimun yang terjadi akibat adanya antibodi terhadap reseptor TSH yang

merangsang sintesis dan sekresi hormone tiroid menjadi berlebihan. Onset

terjadinya krisis tiroid berlangsung cepat dan paling sering diawali oleh factor

pencetus berupa infeksi. Gejala klinis krisis tiroid sama dengan gejala

tiroroksikosis pada umumnya tapi dengan tampilan klinis yang lebih berat

seperti penurunan kesadaran, dehidrasi, hiperpireksia, takikardia hebat dan

adanya diare. Pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan peningkatan

hormone tiroid baik T4 atau T3 disertai kadar TSH yang dibawah normal.

7. Apa differential diagnosis dari kasus ini?

Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan,

tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause,

pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan

penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid

yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri  pada saat tiroid melepaskan

hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan

obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine

tidaklah diperlukan.

18

Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid.

Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan

berkeringat, denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid

normal.

Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak

tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi

tiroid abnormal.

Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus

dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system

organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.

Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh

ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

8. Bagaimana penanganan pertama pada saat delirium?

Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain)

dan kalori (glokusa), vitamin, oksigen kalau perlu obat sedasi, kompres es.

9. Bagaimana penatalaksaan pada kasus ini?

Prinsip pengelolaan krisis tiroid yakni mengendalikan tirotoksikosis dan

mengatasi komplikasi yang terjadi.

1. Rehidrasi

Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan

lain) dan kalori (glokusa), vitamin, oksigen kalau perlu obat sedasi,

kompres es.

2. Pengobatan kausal obat anti tiroid dan solutio lugol setelah pemberian obat

antitiroid.

Untuk tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi dengan dosis tinggi

misalnya propanolol 2-4mg/4jam secara IV atau 60-80mg/4jam secara

oral/NGT, diteruskan dengan pemberian PTU, propylthiourasil atau

methimazole secara IV atau rectal, pemberian larutan lugol 10 tetes/8jam

secara langsung IV, oral atau rectal, pemberian glucocorticoid 100mg/8jam.

3. Identifikasi faktor pencetus : infeksi trauma, tindakan pembedahan, infark

miokard, tromboemboli paru, KAD, persalinan, penghentian obat-obatan

anti tiroid.

19

4. Antibiotiks harus diberikan, Untuk demam dapat diberikan asetaminofen,

Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya tergantung kondisi penderita

dan gejala yang ada.

10. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik serta kepatuhan dalam terapi.

11. Apa KDU pada kasus ini?

Hyperthyroidis : KDU tingkat kemampuan 3A, yaitu Mampu membuat

diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan - pemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat

darurat).

Krisis Tiroid : Kompetensi tingkat IIIb yaitu Mampu menegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang, mampu mengambil keputusan terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis yang tepat untuk menindaklanjutinya pada KASUS GAWAT DARURAT.

IV. Learning Issue

1. Hipertiroid

DEFINISI

Hipertiroid adalah suatu keadaan hipermetabolik disebut juga tirotoksikosis, terjadi

akibat kelebihan sekresi tiroksin (T4) atau triiodo-tironin (T3). (Barbara, C. Long,

1996: 265).

ETIOLOGI

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau

hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai

penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negative HT terhadap pelepasan

20

keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar

HT dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan balik negative dari HT

dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT

yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. (Corwin, J. E, 2000: 263).

KLASIFIKASI

1) Penyakit Grave’s- Grave’s ialah nama orang yang pertama menemui penyakit

ini. Penyakit Grave’s merupakan penyebab tersering hipertiroidisme merupakan

suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang

memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Otoantibodi IgG ini yang disebut

immunoglobulin perangsang tiroid (Thyroid-Stimulating Immunoglobulin),

meningkatkan pembenukan HT.Badan pesakit yang mengalami hipertiroidisme

selalu akan mengeluarkan antibody, yang kemudian akan merangsang kelenjar

tiroid untuk menjadi aktif. Penyebab penyakit Grave’s tidak diketahui, namun

tampaknya terdapat predisposisi genetic terhadap penyakit otoimun. Penyakit

Graves biasanya terjadi pada usia sekitar 30-40 tahun dan lebih sering ditemukan

pada wanita daripada pria.

2) Penyakit multi nodular goiter

Keadaan di mana wujud nodul pada tiroid dan berfungsi sama ada secara aktif,

normal atau tidak aktif langsung.

3) Adenoma toksik

Wujud satu nodul saja pada tiroid tetapi nodul itu aktif dan mengeluarkan hormone

berlebih.

ANATOMI PATOLOGI

Kelenjar tiroid adalah salah satu kelenjar getah bening yang terletak di daerah

leher, berdekatan dengan nervus laryngeus rekurrens dan kelenjar paratiroid.

Kelenjar ini merupakan kelenjar terbesar dan terberat dibandingkan kelenjar

lainnya.Terdiri dari dua bagian dengan berat kira-kira 20-30 gram. Kelenjar tiroid

ini kaya pembuluh darah dan terdapat sistem limfatik yang berada di dalam

kelenjar. Terdapat kedua susunan saraf otonom, akan tetapi saraf simpatik lebih

berperan. Sel yang mendominasi kelenjar ini adalah sel folikel. Hormon yang

diproduksi adalah tiroksin (T4) dan triiodo-tironin (T3). Produksi hormon ini

tergantung pada stimulasi dari tirotropin stimulating hormon (TSH) yang berasal

dari hipofisis, di samping hormon ini kelenjar tiroid masih memproduksi

21

tiroglobulin. Sifat hormon T3 dan T4 adalah meningkatkan metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein.

Fungsi utamanya adalah sebagai pemicu kelenjar-kelenjar lain agar berfungsi

dengan baik, khususnya kelenjar yang berhubungan dengan pencernaan dn

pertumbuhan. Gangguan yang timbul akibat kelenjar tiroid menjadi hiperaktif

disebut thyrotoxocosis atau hiperaktif. Menurut para ahli, penyakit ini merupakan

salah satu penyakit gangguan kelenjar getah bening yang paling banyak ditemukan.

Penderitanya yang paling banyak adalah wanita berusia 20-40 tahun. Pada

pemeriksaan laboratorium akan didapati peningkatan kadar hormone tiroid dalam

darah.

PATOFISIOLOGI

Tiroid hiperaktif (hipertiroidisme) terjadi karena produksi hormon tiroid yang

berlebihan. Pada sebagian besar pasien, hipertiroidisme terjadi akibat adanya

sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak

hanya produksi hormon tiroid yang berlebihan, tetapi juga ukuran kelenjar tiroid

menjadi besar. Penyebab adanya antibodi tersebut belum diketahui, mungkin ada

kaitannya dengan faktor keturunan. Produksi hormon tiroid yang berlebihan terjadi

dengan sendirinya tanpa kendali dari TSH. Jenis hipertiroidisme ini disebut

penyakit Graves.

Pada penyakit Graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan

ekstratiroidal, dan keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter

akibat hyperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormone tiroid

yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroid berupa manifestasi hipermetabolisme

dan aktivitas simpatis yang berlebihan, manifestasi ektratiroidal berupa oftalmopati

dan infiltrasi kulit local yang biasanya pada tungkai bawah. Jaringan orbita dan

otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast, dan sel-sel plasma yang

mengakibatkan eksoftalmoa, okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstra

ocular.

Goiter nodular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai

komplikasi goiter nodular kronik. Pada pasien-pasien ini hipertiroidisme timbul

secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves.

Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap

terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan BB,

22

lemah, dan pengecilan otot. Penderita goiter nodular toksik memperlihatkan tanda-

tanda mata melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang akibat

aktivitas simpatis yang berlebihan.

Penderita hipertiroidisme berat dapat mengalami krisis atau badai tiroid yang bias

membahayakan kehidupan. Apabila terdapat manifestasi klinis hipertiroidisme,

maka tes laboratorium akan menunjukkan pengambilan resin triyodotironin/T3 dan

tiroksin serum yang tinggi, serta kadar TSH serum rendah. Selain itu TSH tidak

dapat memberikan respon terhadap rangsangan oleh TRH, suatu tiroid releasing

hormone dari hipotalamus. (Price, S. A, 1995: 1074-1075)

2. Pemeriksaan fisik pada kelenjar tiroid

a. INSPEKSI- Tiroid normal dapat terlihat di bawah kartilago krikoid. - Pembesaran kelenjar tiroid disebut goiter, (Latin guttur,

‘’tenggorokan’'), dapat terlihat pada inspeksi khususnya jika pasien mengekstensikan leher .

- Pada pembesaran difus sentral biasanya hanya terlihat isthmus. b. PALPASI: Posterior Approach

- Posisi pasien duduk atau berdiri - Pemeriksa berdiri di belakang pasien,

Tentukan lokasi isthmus tiroid dengan cara palpasi antara kartilago tiroid dan lekuk suprasternal

- Gerakkan tangan ke arah lateral untuk merasakan batas tiroid di bawah sternocleidomastoid

- Pasien diminta menelan sedikit air sewaktu palpasi dan rasakan gerakan keatas dari kelenjar tiroid

PALPASI: Anterior Approach- Posisi pasien duduk atau berdiri - Tentukan lokasi isthmus tiroid dengan

cara palpasi antara kartilago tiroid dan lekuk suprasternal

- Gunakan satu tangan untuk meretraksi ringan otot sternocleidomastoid sambil menggunakan tangan lainnya untuk mempalpasi tiroid

23

- Pasien diminta menelan sedikit air sewaktu palpasi dan rasakan gerakan keatas dari kelenjar tiroid

c. PERKUSIBagian atas manubrium dapat diperkusi dari satu sisi ke sisi lainnya. Perubahan dari resonan ke redup menunjukkan kemungkinan goiter retrosternal tetapi pemeriksaan ini tidak sepenuhnya bisa dipercaya.

d. AUSKULTASIAuskultasi dilakukan diatas setiap lobus untuk mendengarkan bruit. Ini merupakan pertanda adanya peningkatan aliran darah yang dapat terjadi pada hipertiroid atau kadang-kadang pada penggunaan obat antitiroid.

3. Pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid

Pada kebanyakan pasien dengan hipertiroidisme, kadar T3, T4, FT3 dan FT4

akan meningkat dan TSH akan tertekan (Konsentrasi TSH dalam plasma diukur

dengan radioimunologik). Ambilan radioiodine juga akan meningkat. Antibody

antitiroglobulin, peroksidase tiroid dan antibody TSH-R Ab[Stim] biasanya

ditemukan.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan :

Pemeriksaan kadar TSH

Apabila TSH rendah, T4 rendah T3 normal: subklinik, atau T3 toxicosis

TSH rendah, T4 tinggi hipertiroid primer

TSH tinggi kemungkinan mengalami secondary hiperthyroid

Pemeriksaan PBI (Plasma Bound Protein) dalam serum

Normal 4-8 µg/100ml

Pada hipertiroidisme PBI ↑

Pemeriksaan antibody antitiroid antibody dan antibody TSH-Reseptor

(Konsentrasi TSI diukur dengan radioimunologik. Normalnya tinggi

pada tipe tirotoksikosis yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid)

BMR (biasanya meningkat sampai +30 hingga +60 pada

hipertiroidisme berat)

Kadar Kolesterol dalam serum (Pada hipertiroid kadar kolesterol

dan ester↓)

pengukuran kadar serum hormone

Radioactive Iodine Uptake Test

Scanning Thyroid

24

4. Krisis Tiroid

Thyroid storm dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya sudah ada hipertiroid

ataupun yang belum, kemudian lantaran menjalani operasi, atau infeksi, atau

trauma lainnya, menyebabkan pelepasan hormone tyroid yang berlebihan.

Etiologi krisis tiroid sampai saat ini belum banyak diketahui. Namun ada tiga

mekanisme fisiologis yang diketahui dapat mengakibatkan krisis tiroid, yaitu :

1. Pelepasan seketika hormone tiroid dalam jumlah yang besar.

Pelepasan tiba-tiba hormon tiroid diduga dapat menyebabkan manifestasi

hipermetabolik yang terjadi selama krisis tiroid, namun analisis laboratorium

T3 & T4 mungkin tidak nyata dalam fenomena ini.

2. Hiperaktivitas adrenegik

Telah banyak diketahui bahwa hormin tiroid dan katekolamin saling

mempengaruhi satu sama lin. Walaupun masih belum pasti apakah efek

hipersekresi hormon tiroid atau peningkatan kadar katekolamin menyebabkan

peningkatan sensitivitas dan fungsi organ efektor. Namun interaksi tiroid

katekolamin dapat mengakibatkan peningkatan kecepatan reaksi kimia,

meningkatkan konsumsi nutrien dan oksigen, meningkatkan produksi panas,

perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, dan status katabolik.

3. Lipolisis dan pembentukan asam lemak yang berlebihan.

Lipolisis berlebihan, peningkatan jumlah asam lemak mengoksidasi dan

menghasilkan energi panas yang berlebih yang sulit untuk dihilangkan melalui

jalan vasodilatasi. Energi ini bukan berbentuk adenosin trifosfat pada tingkat

molekuler, dan juga tidak dapat digunakan oleh sel.

Penanganan pertama yang sebaiknya dilakukan yaitu memberi cairan infuse

untuk mengatasi dehidrasi. Obat anti-tiroid diberikan dalam dosis tinggi,

propylthiouracil (PTU) 900-1200 mg sebagai dosis awal, juga larutan lugol

(kalium yodida), propanolol untuk menekan denyut jantung, kadang ditambah

dengan kortikosteroid. Obat penurun panas juga diberikan.

25

V. Kerangka Konsep

26

Grave Disease(Peny. Autoimun)

Antibody IgG (TSI) berikatan dgn reseptor TSH

TSI merangsang fungsi tiroid

↑ produksi TSHR-Ab oleh sel B

Ikatan TSHR-Ab dg TSH-reseptor di tiroid

Aktivasi cAMP di sel

Ikatan TSHR-Ab dg TSH-reseptor di orbital

Infiltrasi sitokin, sel mast & sel plasma

Sekresi sitokin

Fibroblast menghasilkan glikosaminoglikan

Penebalan otot dan lemak pd orbital

eksoptalmus

T3 & T4 ↑TSH ↓

BMR ↑

Pelepasan Katekolamin

Disosiasi Pikiran

Cemas gugup

Terburu-buru

↑ Jmlh reseptor adrenergic β 1 pd miocard

↑ Jmlh reseptor adrenergic β 2

takikardi

BP ↓ Tremor

Vasodilatasi BV & otot

↑ konsumsi O2

↑ RR

↑ produksi kalor

↑ aktivitas GI

demam diare

Telapak tangan lembab

↑ sekresi keringat

Hiperplasi & hipertrofi folikuler

Struma difusa

Eksitasi di sinaps

insomnia

Infeksi

Batuk, pilek, sakit tenggorokan

↑ WBC

Krisis Tiroid

Penurunan fungsi organ

delirium

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Nn SS 22 tahun diantar ke IGD karena delirium sejak 4 jam yang lalu, diduga

mengalami krisis tiroid akibat menderita hipertiroid dan dipicu oleh adanya infeksi.

27

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta :

EGC

Guyton AC, Hall JE.2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta : EGC

Marks, Dawn B.2000.Biokimia Kedokteran Dasar : Sebuah Pendekatan

Klinis.Jakarta:ECG

Tandra, Hans.2008.Mencegah dan Mengatasi Penyakit Tiroid.Jakarta:Gramedia

Pustaka Utama

28