LAPORAN JAGA JUMAT 29 MEI 2015

RESIDEN JAGA :dr. Larangga Gempa

KOASS JAGA :Benedictus AldwinAnnisa Rizki Ratih PratiwiLAPORAN JAGA JUMAT 29 MEI 2015Rekapitulasi pasien Lantai 3 :Lantai 4Lantai 5: Ny. Nawirah (65 thn) CKD pro HDLantai 6: Tn. Buyung (58 thn) Polisitemia VeraIdentitas pasienNama : Ny. NNo RM: 804746Jenis Kelamin: perempuanUsia: 65 tahunAgama : islam Status pernikahan : menikahAnamnesisPasien Anamnesis dilakukan pada hari Jumat 29 Mei 2015 pukul 16.00Keluhan Utama : Pasien poliklinik pro Hemodialisa pada CKD stage VRiwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan pro Hemodialisa pada kasus CKD stage V. Sebelumnya pasien merupakan pasien rawat inap di RSPAD Gatot Soebroto pada bulan April 2015. Pada bulan April 2015 pasien datang dengan penurunan kesadaran dan sesak nafas ke IGD RSPAD Gatot Soebroto. SMRS pasien mengeluhkan mual (+) muntah (+) dan penurunan nafsu makan 1 minggu SMRS namun pasien yang merupakan pasien Diabetes Melitus yang rutin minum obat DM yang diberikan oleh dokter , sehingga ketika diperiksa di IGD RSPAD Gatot Soebroto pasien mengalami hipoglikemia dengan GDS 26 mg/dL. Dari riwayat kebiasaan pasien mengaku bahwa kurang dalam mengkonsumsi air setiap hari, pasien juga mengatakan hanya minum jika merasa haus (sekitar 1/2 botol aqua/ hari). Produksi urin menurun diakui oleh pasien (sekitar botol aqua) , BAB dalam batas normal tidak ada kelainan. Ketika dirawat pasien juga mengaku bahwa seluruh tubuh edema namun berangsur membaik ketika dirawat di RSPAD Gatot Soebroto. Ketika pasien dirawat pasien diberikan pemahaman tentang pentingnya melakukan Hemodialisa untuk penyakit yang diderita pasien karena pasien didiagnosis dengan CKD stage V namun pasien menolak dengan alasan masih ingin menanyakan kepada keluarga terlebih dahulu sehingga pasien dipulangkan dan kembali ke polikilinik Ilmu Penyakit Dalam untuk menyatakan setuju dilakukan hemodialisa dan akhirnya dirawat di Ruang Rawat Inap Lantai 5 RPD : - riwayat keluhan yang sama disangkal oleh pasien- riwayat hipertensi (+) terkontrol - riwayat DM (+) terkontrol - riwayat Dislipidemia (+) namun sekarang sudah tidak minum obat lagi.RPK : ayah pasien : hipertensi (+)RPO : amlodipin Bugliniverid 3mg Insulin inj jika GDS >200 mg/dlSimvastatin (namun sekarang sudah tidak dikonsumsi)R. Habit Pola makan diakui tidak dikontrolPemeriksaan fisik KU/KES : Tampak sakit sedang / CMKesan Gizi : overweightBB : 69 Kg TB : 160 cm BMI : 26,95 Kg/m2TD : 199/110 mmHgN : 89x/mntS : 36,0 0CR : 22x/mntPemeriksaan umum KEPALA : NormocephalMata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterus (-/-)Telinga : dalam batas normalHidung : deviasi septum (-) discharge (-)Mulut : leukoplakia (-)Leher : KGB tidak teraba membesar , JVP 5-2 cm dalam batas normal

Jantung Inspeksi : iktus cordis (-)Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat , thrill (-)Perkusi : Batas Jantung Kanan : ICS V linea midclavicularis dextraBatas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraPinggang jantung : ICS IV , linea parasternal sinistraAuskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-) , gallop (-)Paru-paruInspeksi : bentuk thoraks normal, simetris Palpasi : vocal fremitus simestris kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikler +/+ , wh -/- , Rh-/-

Abdomen : supel , nyeri tekan (-), BU (+) normalEkstremitas : akral hangat , udema (-/+) , CRT