Upload
shelly-sellot-sommerfeld
View
29
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tuti seli sugiarti
Citation preview
LAPORAN JAGA 5 JANUARI 2016
Dokter muda Tuti seli sugiarti
Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 05/01/2016
IDENTITAS
• I. Identitas Pasien• No. MR : 161136• Tanggal masuk : 05/01/2016• Nama : An. D• Umur : 7 th• Jenis kelamin : Laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : sei.apit
KELUHAN UTAMA
• Alloanamnesis (ibu)
• KU : demam sejak 8 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• + 8 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi hampir sepanjang hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik kemerahan di kedua tangan (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (+) berdahak, pilek (+) encer bening. BAB dan BAK normal. Nafsu makan terus menurun. Minum mau.
• Karna keluhan tsb pasien dibawa ibunya ke IGD RSUD Tengku Rafian Siak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
RIWAYAT LINGKUNGAN•di sekitar tempat tinggal os ada anak lain yang di rawat di rumah sakit karena penyakit demam berdarah.•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Banyak tempat penampung air yang tidak di tutup di sekitar rumah os.
RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal
Ditolong oleh bidan Panjang badan lupa
cara lahir normal Lingkar kepala lupa
Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis
saat lahir
ya Indikasi cukup bulan
Kelainan bawaan : • (-)
Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat
imunisasi dasar lengkap di puskesmas.
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa
Tengkurap lupa Bicara lupa
Duduk lupa Membaca lupa
Merangkak lupa Sekolah
Berdiri lupa
Pemeriksaan umum • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 76x/menit• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit• Suhu tubuh : 36,5 OC• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 15 kg√ Tinggi Badan : 105 cm
• Status gizi : 88,2 % (gizi kurang)
Pemeriksaan Fisik
Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.
• Hidung : deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer, darah (-)
Pemeriksaan Fisik
• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).
• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).
Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali
(-), splenomegali(-).
Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-),
petekie +/+ minimal• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis
(-), petekie +/+ minimal, convalecence rash +/+, gatal (+).
Pemeriksaan penunjang
(5/1/2016)• HB : 10,9 g/dl• Ht : 32,5 %• WBC : 10700 uL• PLT : 58.000 uL
DIAGNOSIS KERJA• DHF grade II
DIAGNOSIS BANDING• Demam Tifoid
RESUME
• An. D 7 tahun datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :
• PF : tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastrium (+) , petekie +/+/+/+ , convalecence rash +/+, gatal (+).
• Pem.penunjang : trombositopenia.
demam
8 hari SMRS
IGDbatuk Bintik merah ditangan pilek Nafsu makan berkurang
RENCANA TINDAKAN
• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik
TATALAKSANA
• TERAPI CAIRANIVFD RL : BB 15 kgkebutuhan : 3 cc/ kgbb/ jam15x3 = 75 cc/jam (16 tpm/makro)
• Pct 2 cth prn• Zamel syr 2x cth 1
PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam
TERIMA KASIH