REFRAT

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh :

Kristiana Margareta G99122064 / K5 2013

Pembimbing :

dr. Maria Lusia Susi H., Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

DEMAM BERDARAH DENGUE

Definisi

Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

ditandai dengan nyeri kepala, nyeri pada otot-otot dan tulang, ditemukannya rash,

dan leukopeni. Sedangkan demam berdarah dengue atau yang dapat kita sebut

DBD merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengan 4 tanda utama

yaitu panas tinggi yang sifatnya mendadak, adanya tanda perdarahan, kadang

disertai dengan hepatomegali, dan pada kasus yang gawat ditandai dengan

kegagalan sirkulasi. Beberapa penderita dapat menjadi syok hipovolemik yang

merupakan akibat dari keluarnya plasma. Hal ini disebut sindroma syok dengue

(SSD), dan dapat menjadi fatal.1

Pengertian lain dari DBD adalah suatu penyakit infeksi virus yang

menimbulkan demam akut (2-7 hari) disertai dengan manifestasi perdarahan dan

bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.4

Selain itu, adapula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang

terdapat pada anak dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan

sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji torniquet akan

positif dengan atau tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan.5

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus

dengue yang termasuk group B arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang

dikenal sebagai genus flavivirus, famili flavivirida. Dikenal 4 serotipe virus

dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang. Keempat jenis serotipe

virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dapat ditemukan di berbagai

daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan

banyak berhubungan dengan kasus berat. 2

Bila seseorang terinfeksi dengan salah satu serotipee, maka akan

menghasilkan sistem imun jangka panjang untuk melawan infksi ulangan pada

serotipe yang sama, namun bila terinfeksi dengan serotipe yang berbeda, maka

sifanya hanya temporer dan memberikan sedikit proteksi pada serotipe tersebut. 1

1

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigoitan nyamuk Aedes

aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies

yang lain dapat juga menularkan virus ini tapi merupakan vektor yang kurang

berperan.2

Aedes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari

arbovirus, karena sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. Pada

saat nyamuk yang merupakan vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi

transmisi virus dari nyamuk ke manusia melalui tusukan ke kulit maupun melalui

makanan. Nyamuk betina yang telah terinfeksi juga dapat mentransmisi virus ke

generasi selanjutnya melalui transmisi transovarial, tetapi hal ini jarang terjadi.

Selain itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi oleh virus dapat menjadi

terinfeksi bila menghisap darah orang yang telah tertular virus.1

Epidemiologi

Diketahui bahwa DBD pertama kali ditemukan di filipina pada tahun

1953. Dan pada tahun 1956 ditemukan virus dengue pada isolasi darah penderita

DBD. Selama tiga dekade, DBD juga ditemukan di wilayah asia tenggara

termasuk Indonesia dan kepulauan pasifik. Sejak tahun 1960, jumlah penderita

DBD mengalami peningkatan, menyebar dari satu daerah ke daerah lain di daerah

endemik. Hal ini tergantung dari musim. Pada saat itu, dilaporkan 1.070.207 kasus

dan 42.808 kematian yang disebabkan oleh DBD, dan kebanyakan adalah anak-

anak. DBD termasuk dalam salah satu penyakit yang menyebabkan hospitalisasi

pada penderita dan kematian anak di negara-negara tropis di asia .1

Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek

penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan

permanen.6

Di banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-

anak. Selain itu, DBD juga dapat ditemukan pada perantau .1

Secara nasional, insiden DBD pernah dilaporkan selama tahun 1973

(10.189 kasus) dan tahun 1977 (8141 kasus), jumlah DBD yang mengalami

renjatan berkisar antara 25-65 %(hendarwanto). Kerentanan terhadap virus dengue

tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, atau ras.3

2

Sejak tahun 1993-1997 sebagian besar penderita DBD pada kelompok usia

5-14 tahun dan pada tahun 1996 dan 1997 telah bergeser pada usia > 15 tahun.2

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata 10-25 per 100.000

penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna menjadi <2%.7

Patogenesis

Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100

tahun ini, dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :

1. Teori virulensi virus

Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi

sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup kuat 2

Keempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan

syok sindrom terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.5

2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection

Hypothesis)

Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah

terinfeksi dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan

tipe virus dengue tipe yang berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang

berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue rendah

maka respon antibodi yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan

proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan menghasilkan titer

antibodi IgG anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam

limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah

yang banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen

antibodi (komplek virus-antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi

C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan

menghilangnya plasma melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak

ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis

metabolik dan berakhir dengan kematian.

b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan

mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami

3

metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat

terjadinya trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit

yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang

dapat mengaktivasi sistem koagulasi.

c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi

sistem koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler

yang meluas. Dalam proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi

plasmin yang berperan pada pembentukan anafilatoksin dan penghancuran

fibrin menjadi Fibrin Degradation Product (FDP).8

Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan

permeabilitas vaskuler yang menyebabkan extravasasi plasma dari intravaskuler

ke ekstravaskuler dan terjadinya gangguan hemostasis yang ditandai dengan

perubahan vaskuler, trombositopeni dan koagulopati.1

Gambaran Histopatologi

Pada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi

berbercak kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga

serosa. Secara mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan

diapedesis sel darah merah yang menyebar. Selain itu dapat pula terjadi

penghentian maturitas dari megakariosit dalam sumsum tulang, dan kenaikan

megakariosit dalam kapiler paru-paru, glomerulus, dan sinusoid hati dan limpa.

Virus dengue biasanya tidak ditemukan pada jaringan penderita yang meninggal.

Sedangkan isolasi pada hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.6

Manifestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga

merupakan suatu self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7

hari.8

Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Panas

4

Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab

yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik

(mungkin hanya turun sedikit kemudian naik kembali). Panas ini biasanya

berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan

penderita sembuh sendiri.8

Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri

kepala, anoreksia, nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan

malaise. Pada umumnya ditemukan sindroma trias yaitu demam tinggi,

nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam. Disamping itu, perasaan

tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik sering diteemukan.9

2. Tanda perdarahan

a. Perdarahan karena manipulasi

Uji tourniquet / rumple leede test yaitu dengan mempertahankan

manset tensimeter selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie

atau tidak di daerah volar lengan bawah .9

Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih

petekie dalam diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian

depan (volar) dan pada lipatan siku (fossa cubiti). 2

b. Perdarahan spontan

- Petechie

- Perdarahan gusi

- Epistaksis

- Hematemesis dan melena

3. Pembesaran hepar

Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling

sering adalah kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai

hematokrit penyembuhan, tombositopenia, leukositosis ringan,

perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan kadar protrombin.

Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan

fibrin naik .6

5

Gambaran laboratorium

Trombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD.

Penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm3 biasanya ditemukan

pada hari ke 3 dan ke 8, baik sebelum maupun bersamaan dengan terjadinya

hemokonsentrasi. Peningkatan hematokrit 20% menunjukkan peningkatan

permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan plasma. 1

Pada DBD, jumlah leukosit dapat bervariasi mulai lekopenia sampai

terjadinya lekosistosis.1

6

Patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis

Sumber : Hendarwanto, 2000

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada Kriteria menurut

WHO (1997), yaitu :

1. Kriteria Klinis

a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab yang

jelas (tipe demam bifasik)

b. Manifestasi perdarahan :

7

Secondary Heterologous Dengue Infection

Replikasi Virus Reaksi Antibodi Anamnestik

Komplek Virus Antibodi

Agregasi Platelet Aktivasi Sistem Koagulasi

Aktivasi komplemen

Aktivasi Faktor Hageman

Penghancuran trombosit oleh RES

Perdarahan Hebat

Penurunan Factor Pembekuan

Koagulopati Konsumtif

Pelepasan faktor 3

trombosit

Trombositopenia Permeabilitas Vaskuler Meningkat

Anafilatoksin(C3a dan C5a)

Perembesan Plasma

Shock

Kinin

Plasmin

- Uji Tourniquet (+)

- Petechie, echimosis, purpura

- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

- Hematemesis dan atau melena.

c. Hepatomegali

d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :

- Nadi cepat dan lemah

- Penurunan tekanan darah

- Akral dingin

- Kulit lembab

- Pasien tampak gelisah

2. Kriteria Laboratoris

a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)

b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama

dengan 20% dibandingkan dengan masa konvalescens yang dibandingkan

dengan nilai Hct sesuai umur, jenis kelamin dari populasi.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi (atau peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan

diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan/atau hipoalbuminemia dapat memperkuat

diagnosis terutama pada pasien anemi dan/atau terjadi perdarahan. Pada kasus

syok, adanya peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung

diagnosis DBD. 2

Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat

kaitannya dengan pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD

dalam derajat setelah kriteria laboratoris terpenuhi yaitu :

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet positif

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain

Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,

tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit

dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.

8

Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah

yang tak terukur, kesadaran amat menurun.7

Komplikasi yang harus diwaspadai

1. Ensefalopati dengue

2. Kelainan ginjal

3. Edema paru

4. Gangguan pada SSP seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan

parese sementara.

5. DIC

6. Perdarahan intracranial, herniasi batang otak

7. Sepsis, pneumonia,

8. kerusakan hati .1,2

Penatalaksanan

Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan,

kebocoran cairan, perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan

komplikasi.

Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan

cairan plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.

Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.

Prognosis

Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok

dengue prognosis baik.

9

TATA LAKSANA

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

10

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurunKejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab Hb/Ht naik dan trombosit turun

Uji tourniquet (-) Uji Tourniquet (+)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

- Rawat jalan- Parasetamol- Kontrol tiap hari

sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke-3

Rawat Inap Rawat Jalan

Minum banyak,Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sp demam turun. Bila demam menetap periksa Hb.Ht, AT.

segera bawa ke rumah sakit

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA

PENINGKATAN HEMATOKRIT

(Bagan 2)

11

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji tourniquet positif Lab. hematokrit tidak meningkat

trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit. Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombositopeni

Infus ganti ringer laktat(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang

Kriteria memulangkan pasien : 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Secara klinis tampak perbaikan 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml7. Tidak dijumpai distress pernafasan

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN

PENINGKATAN HEMATORIT

(Bagan 3)

Keterangan : 1 CC = 15 Tetes

12

Perbaikan

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Tidak Ada Perbaikan

DBD Derajat II

Tidak gelisah Nadi kuat Tek Darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam) Ht Turun (2x pemeriksaan)

Gelisah Distres pernafasan Frek. nadi naikHt tetap tinggi/naik Tek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak ada

Tanda Vital memburuk

Ht meningkatTetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)Perbaikan5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 15 menitPerbaikan

Tanda vital tidak stabilSesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

Distress pernafasan, Ht naik, tek. Nadi ≤ 20mmHg

Ht turun

Koloid 20-30 ml/kgBB

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Perbaikan

PENATALAKSANAAN KASUS SSD ATAU DBD DERAJAD III DAN IV

(Bagan 4)

13

DBD Derajad III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit

Cacat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok tidak teratasi Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas / Sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah

DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Cairan & tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, Trombosit

Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBBKoreksi Asidosis

evaluasi 1 jam Syok teratasi

Syok belum teratasi Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

Ht turun + Transfusi fresh blood 10 ml/kg

Ht tetap tinggi/naik

Daftar Pustaka

1. WHO, 1997. Dengue Haemorrhagic Fever, 2nd edition.WHO . Geneva

2. Staf Medis Fungsional Anak RSDM, 2004. Standar Pelayanan Medis

Kelompok Staf Medis Fungsional Anak. RSUD Dr. Moewardi. Surakarta

3. Hendarwanto, 2000. Dengue dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid

1, ed. 3., editor : HM Sjaifoellah Noer. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

4. Sri Rezeki HH, 2002. Demam Berdarah Dengue. Naskah Lengkap.

Pelatihan Bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit

Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FK UI. Jakarta

5. Saford, Jay, P, 1999. Infeksi Arbovirus dalam : Harrison Prinsip-prinsim

Ilmu Penyakit Dalam, vol.2ed.13., editor : Kurt J Isselbacher, Eugene

Braunwaald, Jean D Wilson, Joseeph B Martin, Anthony S Fauci, Dennis L

Kasper. EGC. Jakarta

6. Departemen IKA RSCM, 2005. Panduan Pelayanan Medis Departemen

Ilmu Kesehatan Anak RSCM (Draft Uji Coba). RSCM. Jakarta

7. Rampengan, TH, 1997. Demam Berdarah Dengue. Penyakit Infeksi Tropik

Pada Anak. EGC. Jakarta.

8. Halstead, S, 2000. Arbovirus dalam : Nelson Ilmu Kesehatan Anak, vol. 2,

ed. 15., editor : Richard E Behrman, RK Kliegman, AM Arvin. EGC.

Jakarta.

9. Rusepno Hasan, 2000. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Balai

Penerbit FK UI. Jakarta.

14