Laporan Kasus Bedah

LAPORAN JAGA14 JUNI 2016

AZELIA SAFIRAMANDASARI MANSUR

IDENTITAS Nama: Tn. A

Usia: 34 tahun

Ruang: ICU B

ANAMNESIS KU: nyeri perut seluruh bagian sejak 6 hari SMRS KT: - RPS:

◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut seluruh bagian sejak 6 hari SMRS. Pasien mengatakan perutnya kembung dan sering bersendawa, BAB cair(+) berwarna kuning, muntah berwarna kehijauan(+). Sebelumnya pasien sudah dibawa ke RSUD pasar minggu namun tidak ada perbaikan. Riwayat operasi disangkal pasien.

RPD: HT(-) DM(-) Alergi(-)

STATUS GENERALIS KU: tampak sakit sedang

KES: composmentis

TTV: TD: 130/80mmHg, N: 96x/menit, RR: 20x/menit, S: 37

Kepala: normochepal

Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-

Leher: tak teraba pembesaran KGB

Thorax:

I: tampak simetris bilateral

P: fremitus taktil dan vokal simetris

P: sonor pada seluruh lapang paru

A: vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Abdomen

I: cembung, distensi(+), darm contour(-)

P: teraba supel, nyeri tekan(+), massa(-), defans(-)

P: hipertimpani di ke 4 kuadran

A: BU menurun

Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN

Abdomen

I: cembung, distensi(+), darm contour(-)

P: teraba supel, nyeri tekan(+), massa(-), defans(-)

P: hipertimpani di ke 4 kuadran

A: BU menurun

Rectal Touche

Tonus sfingter ani baik, mukosa anus licin tidak ada massa, ampulla recti kolaps, handscoon tidak ada darah(-), lender(-), feses(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 13.3g/dl

Ht: 42%

Leu: 22.300u/l

Trombo: 318.000/ul

Natrium: 119

Kalium: 3.9

Klorida: 81

BNO 3 POSISI

DIAGNOSA Ileus obstruktif

TATALAKSANAKonsul dr. Wita, Sp.B

IVFD RL:aminofluid 1000:1000/24jam

Inj. Ceftriaxon 1x2gr

Inj. Rantin 2x1

Metronidazol drip 3x500mg

Pasang NGT

IDENTITAS Nama: Nn. R

Usia: 41 tahun

Ruang: Cendana 2

ANAMNESIS KU: nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS KT: - RPS:

◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Semula nyeri dirasakan di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Keluhan disertai demam. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. BAB(+), BAK terganggu(-). Riwayat menstruasi HPHT 11 juni 2016. keputihan berbau(-)

RPD: HT(-) DM terkontrol(+)

STATUS GENERALIS KU: tampak sakit sedang

KES: composmentis


Kepala: normochepal



Thorax:




A: suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Abdomen

I: cembung, jejas(-)

P: nyeri tekan(-), massa(-)

P: timpani di ke 4 kuadran

A: BU normal


STATUS LOKALIS REGIO PERUT KANAN BAWAH

I: cembung, jejas(-)

P: nyeri tekan(+), defans muscular(+), nyeri lepas(+)

P: nyeri ketuk(+)

A: BU normal

Pemeriksaan tambahan

Psoas sign(+)

Obturator(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 14g/dl

Ht: 39%

Leu: 15.800u/l

Trombo: 193.000/ul

GDS: 386mg/dl

Serologi kehamilan: -

Urine

Warna: kuning

Kejernihan: keruh

pH: 6.0

BJ: 1.025

Protein: -

Bilirubin: -

Glukosa: ++

Keton: -

Darah: -

Nitrit: -

Urobilinogen: -

Leu: 3-5

Sedimen 1-2

Sel epitel: ++

Silinder: -

Kristal: -

DIAGNOSISAppendicitis akut

DM hiperglikemi


Rencana operasi cito

IVFD RL 24tpm

Inj. Ceftriaxone 1x2gr

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Ketorolac 3x1

Novorapid slidding scale/6jam

IDENTITAS Nama: Tn. A

Usia: 53 tahun

Ruang: Teratai 2

ANAMNESIS KU: nyeri pada benjolan kantong buah zakar sebelah kanan sejak 1 hari SMRS KT: - RPS:

◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pada benjolan kantong buah zakar kanan sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan benjolan muncul sejak ±5 bulan yang lalu. Awalnya benjolan hilang timbul dan tidak nyeri. Sejak 1 hari SMRS benjolan terasa nyeri hebat. BAB terakhir 2 hari yang lalu, buang angin(+), mual(+), muntah(-) demam(-)

◦ RPD: HT(+) DM(+)

STATUS GENERALIS KU: tampak kesakitan

KES: composmentis


Kepala: normocephal



Thorax:





Abdomen

I: datar

P: nyeri tekan(-)


A: BU normal


STATUS LOKALIS REGIO INGUINOSCROTALIS

DEXTRAI: hiperemis(+)

P: benjolan ukuran ±10x6cm, batas tidak tegas, mobile, konsistensi kenyal, permukaan licin, teraba testis(+), nyeri tekan(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 12.0g/dl

Ht: 36%

Leu: 15.200u/l

Trombo: 501.000/ul

Ureum: 71

Kreatinin: 1.1

GDS: 118mg/dl

Elektrolit

Natrium: 139

Chloride: 106

Kalium: 4.0

DiagnosisHernia scrotalis dextra inkarserata


IVFD RL 14tpm

Ceftriaxone 1x2gr

Ketorolac 3x1amp

Cito

IDENTITAS Nama: An. A

Usia: 7 tahun

Ruang: ICU B

ANAMNESIS KU: luka terbuka pasca jatuh dari ketinggian ±3meter 1 jam SMRS

KT: -

RPS: pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan luka terbuka pada dahi pasca jatuh dari ketinggian ±3 meter sejak 1 jam SMRS. Pasien terjatuh dengan posisi telungkup, kemudian teman pasien juga terjatuh dan menimpa pasien. Pasien sebelumnya sudah dibawa ke rs mitra tetapi luka hanya dibersihkan, kemudian langsung dibawa ke RS POLRI. Orang tua pasien mengatakan pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual dan muntah disangkal, keluar darah dari hidung(+), keluar darah dari telinga(-)

Riw. Tumbuh kembang: sesuai usia

PRIMARY SURVEY A: clear

B: RR:20x/m, pergerakan dinding dada simetris

C: Nadi: 88x/m, crt <2detik

D: GCS 15 E4M6V5

E: -

SECONDARY SURVEY A: -

M: -

P: -

L: 12 jam SMRS

E: jatuh dari ketinggian ±3 meter

STATUS GENERALIS KU: tampak kesakitan

KES: composmentis

TTV: TD: 110/70mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.5

Kepala: normocephal, hematom region frontal

Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, hematom +/+, pupil isokor ±3mm/3mm


Thorax:





Abdomen

I: datar

P: nyeri tekan(-)


A: BU normal


STATUS LOKALIS REGIO SUPRAORBITA DEXTRA

REGIO SUPRAORBITA DEXTRA

I: luka(+), bone expose(-), edema(+), perdarahan aktif(+)

P: luka ukuran 3x2cm, tepi tidak rata, kedalaman luka subcutis, nyeri tekan(+)

REGIO MAXILLARIS DEXTRA

I: luka lecet(+)

P: luka ukuran 8x6cm, nyeri tekan(+)

REGIO PALPEBRA SUPERIOR DEXTRA&SINISTRA

I: hematom

P: nyeri tekan, hangat(+)

Status Neurologis GCS 15 E4M6V5

Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Motorik superior: 5555|5555

Motorik inferior: 5555|5555

P. Laboratorium Hb: 12.7g/dl

Leu: 23.600u/l

Ht: 36%

Trombo: 458.000

DIAGNOSIS Trauma kapitis

Fraktur os. frontal

TATALAKSANA Konsul dr. Afrizal, Sp.BS

IVFD RL 20tpm

Injeksi ATS

Inj. Ketorolac 3x10mg

Inj. Ceftriaxone 2x100mg

Inj. Ranitidin 2x25mg

Documents

Laporan Kasus Bedah