BAB III.

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi dan Anatomi

Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Berdasarkan

terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita.

Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar

jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi

kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.

Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini

disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia

sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,

sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih

dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan

vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek

fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical,

dan paraumbilikal. Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke

dalam canalis inguinalis. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang

potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang

berulang atau berkelanjutan.

Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha)

yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis

dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong

hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia

inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1,

dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.

Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini

dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.

Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang

timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik

yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-

struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini

dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati

nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin. Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah

sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali

superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis.

Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus

inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus

interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.

Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis,

terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis

pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus

merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen

rotundum rotundum uteri pada wanita.

Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle)

pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.

Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri

epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior

adalah ligamen inguinalis. Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior,

dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang

diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang

dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint

tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus

abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.

Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan

atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis.

Gambar 1. Hesselbach’s triangle

Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek).

Kantong dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral

terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia

inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap

pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu

terlihat  sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak

dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang

membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat. Kantong hernia indirek

sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan

melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus

profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali

berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak

tersebut bukan tumor. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan

ureter dapat tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut

menjadi bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.

Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga

Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis

otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya

sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung

kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk. Kantong hernia femoralis

berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral

sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar disebut dengan

Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal

dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.

                                    Gambar 2. Canalis Inguinalis

Hernia terdiri atas :

cincin

kantong

isi hernia

Gambar 3. Kantung Hernia

3.2 Epidemiologi

Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha).

Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis

dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong

hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia

inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1,

dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.

Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini

dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Selain yang disebutkan di

depan orang yang memiliki peluang yang besar menggalami hernia yaitu orang – orang yang

perah mengalami operasi.

3.3 Etiologi

Hernia terjadi karena dinding otot yang melemah atau membran yang secara normal

menjaga organ tubuh pada tempatnya melemah atau mengendur. Hernia kebanyakkan diterita

oleh orang yang berusia lanjut, karena pada usia lanjut otot – otot mulai melemah dan

mengendur sehingga peluangnya sangat besar untuk terjadi hernia. Pada wanita sebagian besar

hernia diakibatkan karena obesitas ( berat badan yang berlebih ). Hal lain yang dapat

mengakibatkan hernia antara lain :

Mengangkat barang yang terlalu berat

Batuk

Penyakit kronik paru – paru

Akibat sering mengejan pada saat buang air besar

Gangguan metabolisme pada jaringan ikat

Asites (penumpukan cairan abnormal di dalam rongga perut)

Diare atau kejang perut

Kehamilan

Aktifitas fisik yang berlebihan

Bawaan lahir (kongenital)

Hal – hal diatas merupakan beberapa contoh penyebab terjadinya hernia yang perlu diwaspadai

3.4 Klasifikasi

Secara umum hernia terbagi atas dua jenis , yaitu :

Hernia Internal

Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan mata.

Contohnya hernia diaphragmatica.

Hernia Eksternal

Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus keluar sehingga

dapat dilihat oleh mata.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :

Hernia bawaan (kongenital)

Hernia kongenital sempurna

Karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

Hernia kongenital tak sempurna.

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-

tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek

tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.

Hernia yang didapat (akuisita)

Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :

Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada

diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).

Hernia inguinal

Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)

Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan

masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala

obstruksi usus.

Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.

Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini

disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia inkarserata atau hernia strangulata; bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam rongga perut. Akibatnya  terjadi

gangguan pasase atau vaskularisasi.

Menurut letak, hernia berupa hernia inguinalis, femoralis dan yang jarang termasuk hernia

spieghelian, obsturator, umbilikalis serta diafragmatika.

Secara garis besar , pembagian hernia dibagi menjadi 3, yaitu :

1.      Hernia femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada permepuan tua, kejadian pada permepuan kira-kira 4

kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikan tekana intraabdomen seperti saat mengangkat barang atau

batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering pernderita datang ke dokter atau rumah

sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha

di bawah ligamnetum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak

jarang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha dapat ditemukan,

karen akecilanya atau penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam

kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dena v.femoralis sepaanjang kurang lebih 2cm

dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

3.5 Patofisiologi

Secara patofisiologi pennggian tekanan intrabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kalalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Faktor penyebab lainnya dalah kehamilan multipara, obesitas, dan generasi jaringan ikat karena

usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada herna

inguinalis, terutama yang memakaiteknik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fasia

tranversa dan ligamnetum ingunale lebih tergeser ke ventrokranialb sehingga kanalis femoralis

lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia

femoralis keluar di sebelah bawah ligamnetum inguinale pada fossa ovalis. Kadang-kadang

hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama biala merupakan hernia Ritcher.

3.6 Penatalaksanaan

Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan definitif berupa

operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pengurangan

hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan,

lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk

memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat

tanda-tanda klinis strangulasi.

Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dpilih

jika pasien menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap

operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan

tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada

anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma

yang mengandung pembuluh darah testis.

Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang

strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Jika reposisi tidak berhasil,

dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari

herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke

lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.

Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan

tindakan memperkecil anulus inginalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis

inguinalis. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis

internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan

pertemuan m.transversus internus abdominis dengan m.oblikus internus abdominis yang dikenal

dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini. Metode

ini memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu anulus

profunda dan segitiga Hesselbach, sehingga dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun

indirek.

Metode lain yaitu menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.oblikus

internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode ini memperbaiki tiga

daerah yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus prounda,

segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusan karena

bila tidak dibuat, akan timbul regangan yang cukup besar pada garis jahitan.

3.7 Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar,

misalnya  terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini

tidak dapat timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik

oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbiulkan gejala obstruksi usus

yang sederhana. Sumbatan yang terjadi total atau pasrisal seperti pada hernia RICHER. Bila

cincicn hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia

obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua

segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berdada dalam

rongga peritoneum.

Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udema organ atau struktur di dalam hernia

dan transudasi ke dalam kantong hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredarah darah

jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat beruapa

cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya

dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungn dengan rongga perut.

Gambar 4.  Hernia Femoralis

2.      Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat.

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan

pada sisi kiri. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme  yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus

internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya

fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot.

Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian

tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Gambar 5. Hernia Inguinalis

3.8 Diagnosis

Gejala dan tanda hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel

keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu

berdiri,batuk, bersin , atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. keluhan nyeri jarang

dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam

kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi

karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung  pada isi hernia. Pada inspeksi saat

pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis latelaris muncul sebagai penonjolan di regio

inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang

dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang

memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan

sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung

isinya , pada palpasi mungkin teraba usus ,omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari

telunjuk atau jari kelingking  , pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan

kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat

direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi , pada waktu jari masih berada dalam

annulus eksternus,pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia , berarti hernia

ingunalis letelaris, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya,berarti hernia inguinalis

medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya

terdiri atas ovarium.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau , jika tidak dapat

direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial  dan adanya hubungan ke

cranial melalui annulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis

skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Hernia inguinalis di bagi lagi, yaitu :

Hernia inguinalis medialis

Hernia inguinalis direk ini hamper selalu disebabkan oleh factor peninggian tekanan

intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu ,

hernia ini umumnya terjadi bilateral,khususnya pada lelaki tua.Hernia ini jarang , bahkan hampir

tidak pernah , mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang

mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang dtemukan defek kecil di m.oblikus

internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering  

menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika.

Gambar 6. hernia inguinalis direk

Hernia inguinalis lateralis

Hernia ini disebut latelaris karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika

inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis

inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hessebach

dan dsebut sebagai hernia direk.Pada pemeriksaan herna leteralis , akan tampak tonjolan

berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak ,

hernia latelaris disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis

peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di

sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon

asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens.

Gambar 7. Hernia inguinalis indirek.

3.8 Gambaran Klinis

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul

pada waktu mengedan , batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat

baring. Pada bayi dan anak-anak , adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya

diketahui oleh orang tua . Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah , banyak

menangis , dan kadang-kadang perut kembung , harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulate.

Pada inspeksi diperhatikan  keadaan asimetri pada kedua lipat paha, skrotum, atau labia

dalam posisi berdiri dan berbaring .Pasien di minta mengedan atau batuk sehingga adanya

benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjlan hernia

, diraba konsistensinya, dan dicoba  mendorong apakah benjolan dapat direposisi . Setelah

benjolan  tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak , kadang cincin

hernia dapat diraba berupa anulus ingunalis yang melebar.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis

inguinalis dan tidak menonjol  keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya

benjolan pada waktu menangis , batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali

sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan anda sarung

tangan sutera.

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga

atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak.

Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit  tekanan perlahan

yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan

lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan

orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi

dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia.

Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi

hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tdak

pernah menyembuhkan sehingga  harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur

lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak

dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding

perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini

dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh

darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia

terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia

sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan memperkuat

dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya

residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik, seperti

memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat fasia

transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus  internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut

metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus

abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan rekonstruksi

dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis, dan fasia

transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan baik

pada hernia direk maupun indirek.

Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini

Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi

hernia.

Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:

Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.

Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada daerah medial

SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung

jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik

secukupnya.

Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5 cm dengan

suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.

Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan sejauh 5  cm.

Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.

Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.

Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.

Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai

bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.

Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai     bertemu bekas suntikan yang

dilakukan pada poin d.

Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua

benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.

Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis eksternus

dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah

aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.

Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan dibebaskan.

Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoined area 

(karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah medial.

Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan

mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke

lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada

lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi

lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita

telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia

dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan

sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan

ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke

dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan

yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang

memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan

kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke

lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia

dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari

jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak

preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan

gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut:

setelah fasia tranversa dibelah:

Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku,

tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon

pada tepi terdekat m. Rektus abdominis.

b.    Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fasia

transversa, dan conjoined tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan III.

c.    Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih dilonggar dapat

dilanjutkan IV, V dst.

Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.

Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus

spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara anulus

inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-

lainnya dikembalikkan ke tempatnya.

Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.

Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Gambar 8. Herniorafi

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah

terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini, pada

tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis

mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa

menjahitkan otot-otot ke inguinal.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis

vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus

cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat

kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral

secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa,

dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.

Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis

dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan

hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat

menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya

tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan

prostesis mesh misalnya.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor

konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan

anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang

sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia

inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan

plastik atau kekurangan lain dalam teknik.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada

dnding perut.

Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh is hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu

besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser)

Disini tidak timbul kejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh

cincin hernia sehingga terjadi strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi usus yang

sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin

hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia

obturatoria, lebih sering terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap di

dalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada dalam rongga peritoneum

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan

terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan

transsudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia

makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringn terganggu. Isi hernia menjadi

nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia

terdiri atas usus, dapat terjadi perporasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel,

atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rogga perut.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi

usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila terjadi stranggulasi

karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis

menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia.

Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukan kembali disertai nyeri

tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.

Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat

pertolongan segera.

3.      Hernia lain – lain

Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :

Hernia Richter

Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria

Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)

Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu

Jarang

Biasa ditemukan saat operasi

Komplikasi : strangulasi, perforasi usus

Hernia Interna

Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi)

Contohnya pada hernia diaphragmatica

Hernia Insipiens

Termasuk hernia inguinalis lateralis à yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi

tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext)

Sliding Hernia (Hernia geser)

Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum – kolon sigmoid –

vesica urinaria)

Hernia Spieghel (Spieghelian hernia)

Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis

Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis

Jarang

Usia 40 – 70 tahun

Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri

Kantong hernia masuk celah dinding perut

Isi hernia à terdiri dari usus, omentum, ovarium

Diagnosis penunjang dengan USG

Jarang mengalami inkarserasi

Therapy : herniotomi dan hernioplastik

Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis

Hernia Littre

Sangat jarang

Isi = mengandung diverticulum Meckeli

Hernia sebagian usus à ~ hernia Richter

Hernia Obturatoria

Melalui canalis obturatorius

Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis

Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext

Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria

Gambar 9. Typical Meckel’s diverticulum located on  the antimesenteric border.

Tahapan hernia

Tahap I            Tonjolan isi terdiri dari lemak

Tahap II          Tonjolan peritoneum isi peritoneum parietal

Tahap III         Kantong hernia diisi oleh lekukan usus

Tahap IV         Hernia Richter

Diagnosis

Tanda-tanda = HOWSHIP-ROMBERG (seperti ditusuk-tusuk, parestesia di daerah panggul

sampai lutut dan medial paha)

Hal ini terjadi akibat penekanan nervus obturatorius

Tanda yang patognomonis dilakukan vaginal toucher atau rectal toucher ó teraba tonjolan hernia

yang nyeri (Patognomonis Howship-Romberg)

Therapy

Herniotomi dengan approach (pendekatan) dari transperitoneal atau preperitoneal

Hernia Labialis

Biasa pada anak kecil à merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus

Pd pem fisik à benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya

DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck

Hernia Bilateral

Kanan kiri ada

Pada hernia inguinalis

Biasa pada anak (incidens 1-2%)

Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya

Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan

Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi

Hernia Perinealis

Di daerah perineum (tonjolannya)

Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum

Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi” reseksi daerah

rectum melalui perineal

Bisa terjadi pada semua dasar panggul

USG (Diagnosis)

Hernia Pantalon

Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis

Medialis) pada satu sisi

Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior

Bentuknya seperti celana

Biasanya ditemukan saat operasi