Laporan Kasus ISPA

Laporan KasusISPAOleh : Masagus moh. Edsel q.Dibimbing oleh : dr. roedi jatmiko, sp.aIdentitas PasienNama: An. FUmur: 22 bulanJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: MagelangTanggal Masuk Ruangan : 19 Juni 2015Tanggal Keluar: 21 Juni 2015AnamnesaKeluhan Utama : DemamKeluhan Tambahan : Batuk, pilek

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RST. dr. Soedjono pada pukul 02.30 dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul saat siang hari, demam terjadi terus menerus. Orang tua pasien mengeluhkan pasien menderita batuk pilek sejak 7 hari yang lalu, secret berwarna kekuningan dengan konsistensi kental. BAB dan BAK belum dari 1 hari yang lalu. Pasien rewel. Makan dan minum sedikit sejak 3 hari yang lalu.Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien tidak pernah terkena penyakit yang sama. Riwayat alergi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat kejang disangkalRiwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan atau riwayat yang sama dengan pasien.

Riwayat PengobatanPasien telah meminum obat paracetamol oral, namun tidak terjadi perbaikan.Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: ComposmentisVital sign:HR 166 x/menitRR 40 x/menit t 39.5CBB : 10 kgStatus generalis: Kepala:Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, , RCL/RTCL +/+, pupil isokhorHidung: secret +/+ kekuningan kentalTelinga: tidak ada sekret/bau/perdarahanMulut: Coated tongue (-) Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1Leher:KGB: tidak ada pembesaranTiroid: tidak ada pembesaran

Pemeriksaan FisikThoraks:Cor: I: ictus cordis tidak tampakP: ictus codis tidak terabaP: Jantung dalam batas normalA: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-)Pulmo: I: Simetris, tidak ada retraksi P: Fremitus raba normal P: Sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi:-/- Wheezing : -/-

Pemeriksaan FisikAbdomen: I : Distended, CembungA: Bising usus (+) Normal 5x/menitP: TimpaniP: Supel, Nyeri Tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + Oedem - - CRT < 2 detik + + - -

AssessmentASSESMENTDiagnosis Kerja : Observasi Febris H+ 3 & ISPADiagnosis Primer: ISPA

PLANNINGTerapi:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLDIAGNOSIS Darah LengkapFollow UpJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUANHEMATOLOGILENGKAPWBC8.0 4.0 12.0K/uLLYM#1.91.0 5.0 K/uLMID#0.60.1 1.0 K/uLGRA#5.52.0 8.0 K/uLLYM%23.825 50%MID%7.52.0 10.0%GRA%68.750.0 80.0%RBC4.174.00 6.20M/UlHGB11.711.0 17.0G/dLHCT34.735.0 55.0%MCV83.180.0 100.0FlMCH28.126.0 34.0PgMCHC33.731.0 35.5g/dLRDW11.810.0 16.0%PLT252150 - 400K/uLMPV7.37.0 11.0flPCT0.180.20 0.50%PDW14.410.0 18.0%Follow UpHari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi DokterJumat19 Juni 201505.00S: Demam (+) tidak turun sejak 3 hari SMRS, Batuk (+), Pilek (+) mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK belum sejak 1 hari SMRSO: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 166 x/menit R : 40 x/menit S : 39.5o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat + + + +A : Obs. Febris H+3 ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLHasil PemeriksaanInstruksi DokterS: Demam (+) tidak turun sejak 3 hari SMRS, Batuk (+), Pilek (+) mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK belum sejak 1 hari SMRSO: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 166 x/menit R : 40 x/menit S : 39.5o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat A : Obs. Febris H+3 ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLFollow UpHari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi DokterJumatSabtu20 Juni 2015S: Demam (+), Batuk (+), Pilek (+) mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK belum, Rewel (+)O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 160 x/menit R : 60 x/menit S : 36.8o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat A : ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLHasil PemeriksaanInstruksi DokterS: Demam (+), Batuk (+), Pilek (+) mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK belum, Rewel (+)O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 160 x/menit R : 60 x/menit S : 36.8o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat A : ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLFollow UpHari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi DokterMinggu21 Juni 2015S: Demam (-), Batuk - Pilek (+) secret kekuningan, mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak, BAB & BAK baik, sesak (-)O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 160 x/menit R : 60 x/menit S : 36.8o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat A : ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefila 2x1.5 mgNorages 100 mg KPPraxion 3x1 mLAmbroxol 2x1 cthRhinos neo 3x0.8 mLMucos drip 2x0.8 mLPasien boleh pulangHasil PemeriksaanInstruksi DokterS: Demam (-), Batuk - Pilek (+) secret kekuningan, mual (-), muntah (-), makan minum (+) sedikit sejak, BAB & BAK baik, sesak (-)O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM BB : 10 kg VS : N : 160 x/menit R : 60 x/menit S : 36.8o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- ,Hidung : Sekret +/+, deviasi septum -/-Mulut : Faring Hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Leher : KGB () membesar Thorax, : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, Nyeri tekan epigastrium (+), timpani Ekstremitas : Akral hangat A : ISPATherapy:D5 NS 1000 / 24 jamCefotaxim 3x300 mgNorages 100 mg 3x1Praxion 3x1 mLBasic ScienceISPADefinisiSuatu penyakit pernafasan akut yang ditandai dengan gejala batuk, pilek, serak, demam dan mengeluarkan ingus atau lendir yang berlangsung sampai dengan 14 hariISPA adalah penyakit infeksi yang menyerang salah satu dan atau lebih bagian dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran pernapasan atas) hingga alveoli (saluran pernapasan bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura yang disebabkan oleh masuknya kuman (bakteri,virus atau riketsia) ke dalam organsaluran pernapasanAkut = < 14 hari, meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat digolongkan dalam ISPA proses ini dapat berlangsung lebih dari 14 hari.KlasifikasiDurasi : Akut (< 14 hari); Kronik ( 14 hari) | Derajat Keparahan :ISPA RinganISPA SedangISPA BeratJika ditemukan 1 gejala :1. Batuk2. Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya pada waktu berbicara atau menangis).3. Pilek, yaitu mengeluarkan lender atau ingus darihidung4. Panas atau demam, suhu tubuh lebih dari 37.50C atau jika dahi anak diraba dengan penggung tangan terasa panas.Jika ditemukan gejala ISPA ringan + gejala berikut :1. Pernapasan >50 kali per menit pada anak yang berumur >1 tahun atau > 40kali per menit pada anak yang berumur 1 tahun atau lebih.2. Suhu tubuh 390C.3. Tenggorokan berwarna merah.4. Timbul bercak-bercak pada kulitmenyerupai bercak campak.5. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.6. Pernapasan berbunyi seperti mendengkur atau mencuit-cuit. Dari gejala-gejala ISPA sedang, perlu berhati-hati jika anak menderita ISPA ringan sedangkan suhu tubuhnya lebih dari 390C atau gizinya kurang baik,atau umurnya 4 bulan, maka anak tersebut menderita ISPA sedang dan harus mendapat pertolongan dari petugas kesehatan.

Jika ditemukan gejala ISPA ringan/sedang + gejala :1. Bibir atau kulit membiru.2. Nafas Cuping Hidung3. Kesadaran menurun.4. Merintih dan tampak gelisah5. Retraksi Costae6. HR 160 kali per menit atau tidak teraba.7. Tenggorokan berwarna merah.

KlasifikasiBerdasarkan WHO :Bukan PneumoniaPneumonia RinganPneumonia Berat1. Tidak ada tarikan dinding dada kedalam.2. Tidak ada nafas cepat :< 50 kali/menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun.< 40 kali/menit untuk anak usia 1 tahun 5 tahun.1. Batuk / Kesulitan bernafas2. (-) Retraksi costae3. (+) Nafas cepat : 50 kali/menit untuk usia 2 bulan 1 tahun. 40 kali/menit untuk usia 1 tahun 5 tahun.

Batuk & / kesulitan bernafas + 1 GK dibawah:Kepala terangguk-angguk 2. Nafas cuping hidungAdanya tarikan dinding dada bag. bawah ke dalam.Foto thorax (+) gambaran pneumoniaTanda lain yang mungkin ada :Auskultasi = Crackles, suara nafas, suara nafas bronkialSuara rintihan.Sianosis (pucat).Nafas cepat :< 2 bln = 60x2-11 bln = 50x1-5 thn = 40x 5thn = 30xSangat berat :(-) menyusu / makan / minum / muntahkan semuaKejang, letargi, / tidak sadarSianosisDistres nafas berat

2. Adanya tarikan dinding dada kebelakang. Hal ini terjadi bila paru-paru menjadi kaku dan mengakibatkan perlunya tenaga untuk menarik nafas.20KlasifikasiAnak < 2 bulan :Bukan PneumoniaPneumoniaTanda utama :Tidak ada nafas cepat.Tidak ada tarikan dinding dada ke dalam.

Tanda utama :Adanya tanda bahaya yaitu kurang bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, wheezing, demm atau dingin.Nafas cepat dengan frekuensi 60 kali/menit atau lebih.Tarikan dinding dada ke dalam yang kuat.

EtiologiPenyebabSpesiesBakteriDiplococcuspneumonia, Pneumococcus, Streptococcuspyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza,dan lain-lain.VirusRinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, (ISPA atas virus utama), Parainfluenza, 123 coronavirus, adenovirus.JamurAspergillussp,Candidaalbicans,Histoplama,danlain-lain.AspirasiMakanan,asapkendaraanbermotor,BBM(bahanbakarminyak, biasanya minyak tanah) cairan amnion pada saat lahir, benda asing (biji-bijian, mainan plastic kecil, dan lain-lain).Faktor RisikoKeadaan social ekonomi dan cara mengasuh atau mengurus anak.Keadaan gizi dan cara pemberian makan.Kebiasaan merokok dan pencemaran udaraFaktor yang meningkatkan morbiditas adalah anak usia 2 bulan, gizi kurang, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), pemberian Air Susu Ibu (ASI) tidak memadai, polusi udara, kepadatan dalam rumah, imunisasi tidak lengkap dan menyelimuti anakberlebihan. Faktor yang meningkatkan mortalitas adalah umur kurang dari 2 bulan, tingkat social ekonomi rendah, gizi kurang, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), tingkat pengetahuan ibu rendah, kepadatan dalam rumah, imunisasi tidak lengkap dan menderita penyakit kronis.

PatofisiologiVirus masuk ke sal. nafasSilia mendorong virus ke arah faringRefleks gagalVirus rusak epitel & mukosaBatuk kering aktivitas kelenjar mukus>> cairan mukosaRangsang batukGanggu mukosiliarBakteri pathogen mudah masukInfeksi skunder>> sekresi mukusSumbat sal. nafasSesak NafasBatuk ProduktifMasuk ke sirkulasiViremiaDemam1. Tahap prepatogenesis, (+) etio, (-) GK2. Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. 3. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala demam dan batuk.4. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia.

Gejala KlinisBatuk terjadi karena produksi mukus meningkat, sehingga terakumulasi pada trakea yang kemudian menimbulkan batuk. Batuk juga bisa terjadi karena iritasi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (nonproduktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif(menghasilkan sputum).KesulitanbernafasAkumulasi mukusditrakeaakanmengakibatkansalurannafas tersumbat sehingga mengalami kesulitan dalam bernafas.SakittenggorokanTerjadi iritasi jalan nafas akibat pembengkakan akan merangsang ujung dendritoleh nervus,untuk menstimulasi pelepasankemoreseptoryaitu bradikinin dan serotonin sehingga terjadi perangsangan nyeri pada tenggorokan.DemamInfeksi jalan nafas juga mengakibatkan munculnya demam, ini sebagai mekanisme pertahanan tubuh dalam melawan mikroorganisme yang masuk.

Gambaran KlinisSecara umum : Febris 4 7 hariGejala konstitusionalRhinitisNyeri tenggorokanBatuk (+) dahak kuning / putih kentalNyeri retrosternalKonjungtivitis(+) Peningkatan suhu lama = (+) PenyulitGejala konstitusional : malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan insomnia. 26Gejala KlinisWarning sign :Tanda-tanda klinisPada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.Gejala KlinisTanda-tanda laboratorishypoxemia,hypercapnia danacydosis (metabolik dan atau respiratorik)Warning sign anak umur 2 bulan - 5 tahun adalah: tidak bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk, Warning sign anak umur < 2 bulan adalah: kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun ampai kurang dari setengah volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor, Wheezing, demam dan dingin.DiagnosisISPA Virus = Px. Lab biakan virus, serologis, diagnostic virus secara langsungISPA Bakteri = Px. Sputum, biakan darah, biakan cairan pleuraPemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukanDiagnosis BandingPenyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai beberapa diagnosis banding yaitu difteri, mononukleosis infeksiosa dan agranulositosis yang semua penyakit diatas memiliki manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan terbentuknya membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui biakan kultur melalui swab, hitungan darah dan test Paul-bunnell. Pada infeksi yang disebabkan oleh streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah nyeri abdomen akuta yang sering disertai dengan muntahPenatalaksanaanSimptomatik :Analgesik-antipiretik untuk mengobati gejala demam seperti parasetamol danaspirin.Kombinasi dekongestan dan anti alergi untuk pilek dan flu. Contoh :dekongestan antara lain pseudoefedrin, fenil propanolamin. Contoh antialergiadalah dipenhidramin.Ekspektoran untuk batuk berdahak. Contoh : ammonium klorida.Mukolitik untuk batuk berdahak. Contoh : ambroksol, bromheksin, gliserilgualakolat.Antitusif untuk meringankan gejala batuk kering. Contoh: dekstrometorfan.Suportif : meningkatkan daya tahan tubuh berupa Nutrisi yang adekuat,pemberian multivitamin dll.

PenatalaksanaanAntibiotikIdealnya berdasarkan jenis kuman penyebabUtama ditujukan pada S.pneumonia,H.Influensa dan S.AureusAntibiotik. Antibiotik tidak disarankan untuk ISPA yang disebabkan oleh virus karena antibiotik tidak dapat membunuh virus. Antibiotik diberikan jika gejala memburuk, terjadi komplikasi atau radang yang disebabkan oleh bakteri.Menurut WHO : Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol, Amoksisillin, Ampisillin, Penisillin Prokain,Pnemonia berat : Benzil penicillin, klorampenikol, kloksasilin, gentamisin.Antibiotik baru lain : Sefalosforin,quinolon dll.

KomplikasiAsmaKejang DemamTuliSyokDemam rematik, PJR, GNASinusitisMeningitisAbses RetrofaringAbses Peritonsiler

AsmaAsma adalah mengi berulang atau batuk persisten yang disebabkan oleh suatu kondisi alergi non infeksi dengan gejala : sesak nafas, nafas berbunyi wheezing, dada terasa tertekan, batuk biasanya pada malam hari atau dini hari.Kejang demamKejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rentan lebih dari 380c) dengan gejala berupa serangan kejang klonik atau tonikklonik bilateral. Tanda lainnya seperti mata terbalik keatas dengan disertai kejang kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan atau hanya sentakan kekauan fokal.TuliTuli adalah gangguan system pendengaran yang terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan oleh bakteri atau virus dengan gejala awal nyeri pada telinga yang mendadak, persisten dan adanya cairan pada rongga telinga.SyokSyok merupakan kondisi dimana seseorang mengalami penurunan f'ungsi dari system tubuh yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain : faktor obstruksi contohnya hambatan pada system pernafasan yang mengakibatkan seseorang kekurangan oksigen sehingga seseorang tersebut kekurang suplay oksigen ke otak dan mengakibatkan syok.Demam Reumatik, Penyakit Jantung Reumatik dan Glomerulonefritis, yang disebabkan oleh radang tenggorokan karena infeksi Streptococcus beta hemolitikus grup A (Strep Throat)SinusitisMeningitisAbses PeritonsilerAbses Retrofaring

37PrognosisPada dasarnya, prognosis ISPA adalah baik apabila tidak terjadi komplikasi yang berat. Hal ini juga didukung oleh sifat penyakit ini sendiri, yaitu self limiting disease sehingga tidak memerlukan tindakan pengobatan yang rumit. Penyakit yang tanpa komplikasi berlangsung 1-7 hari. Kematian terbanyak oleh karena infeksi bakteri sekunder. Bila panas menetap lebih dari 4 hari dan leukosit > 10.000/ul,biasanyadidapatkan infeksibakterisekunder.Terimakasih