LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.N denganGANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR: UAP (Unstable Angina Pectoris)

dd NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardiac Infarc)

A. Identitas Pasien

Inisial : Ny.N

Usia : 52 tahun.

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Binjai

Diagnosa Medis : UAP (Unstable Angina Pectoris) dd NSTEMI (Non-ST

Elevation Myocardiac Infarc)

Tanggal Masuk : 25 Juli 2010

Ruang / Kamar : CVCU

No.Register : 00.41.30.63

B. Keluhan yang dirasakan Pasien

Sesak nafas yang dirasakan seperti menekan kedua dada klien dan terasa

semakin memberat jika klien beraktivitas, sesak ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu

dan semakin memberat sejak 3 hari yang lalu ( 23 Juli 2010).

C. Pemeriksaan yang dilakukan (Diagnostik maupun Keperawatan)

1. Pemeriksaan fisik

Klien mengalami sesak napas sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin

memberat sejak 3 hari yang lalu dengan keluhan klien merasa sesak dan lelah walaupun

tidak beraktivitas. Klien memiliki riwayat hipertensi sudah lama. Klien mudah

mengalami sesak napas jika beraktivitas dan berolahraga.

1. Status kesehatan umum

Kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 130/90 mmHg, suhu tubuh

36,7◦C, pernapasan 30 x/menit, nadi 113 x/menit, ireguler

2. Sistem integument

Turgor kulit elastis, tidak tampak pucat, permukaan kulit kering, rambut bersih. Tanda-

tanda perdarahan : purpura (-), ptekie (-), hematoma (-).

3. Kepala

Normo cephalic, simetris, nyeri kepala dan trauma kepala tidak ada.

4. Muka

Simetris, tidak odema, otot muka dan rahang normal.

5. Mata

Tidak ada tanda anemi, ikhterus dan udema pada mata.

6. Telinga

Tidak ada secret, serumen, benda asing pada telinga

7. Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada

8. Mulut dan faring

Tidak ada tanda lesi, sianosis (-)

9. Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

10. Thoraks

Simetris dan pergerakan dada dinamis, pernapasan abdominal thorakal

11. Paru

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan penarikan abnormal

Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal depan dan

belakang, kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler, suara percakapan dalam batas normal. Ronchi basah halus

+/+, wheezing -/-

12. Jantung

Inspeksi : Iktus tidak tampak, pulsasi tidak tampak

Palpasi : Iktus tidak teraba, getaran (thrill) tidak ada, JVP 5 – 2 cm,

capillary refill 2 – 3 detik

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, (-) murmur, (-) gallop

13. Abdomen

Nyeri tidak ada, asites (-), tidak terdapat distensi kandung kemih.

14. Ekstrimitas

Akral hangat edema -/-.

2. Pemeriksaan Diagnostik-Patologi Klinik tanggal 25 Juli 2010

Pemeriksaan Hasil NormalEnzym jantungSGOTCPKCK-MB

75 U/L211 U/L16 U/L

7-270-165<10

Faal GinjalUreum darahCreatininAsam urat

54 mg/dL1 mg/dL5,6 mg/dL

10-500,7-1,33,4-7

DarahHbEritrositHematokritLeukositLEDTrombosit

12,6 g/dL3,96 juta/mm336,6 %10.200/mm313 mm/jam206.000/mm3

12-145,4x 106

4000-11000

200.000-500.000Ad. Random 102 mg/dL

3. Pemeriksaan Diagnostik-Patologi Klinik tanggal 26 Juli 2010

Pemeriksaan Hasil NormalHemostatisProtombin timeaPTTTrombin time

14,2 detik32,6 detik14,5 detik

C: 14,0C: 32,8C: 13,2

Elektrolit darahNatriumKaliumChlorida

127 mEq/L3,5 mEq/L94 mEq/L

135-1553,6-5,596-106

Enzym jantungSGOTSGPT

22065

<38<40

Faal ginjalUreumCreatinin

21 mg/dL1,0 mg/dL

10-500,7-1,4

4. Pemeriksaan Ekokardiografi tanggal 26 Juli 2010

Pengukuran Hasil Normal

Aorta root diameter 23,9 mm 20-37

Atrium kiri dimension

LA/VA rasio

35,4 mm

7,48 mm

15-40

<1,3

Ventrikel kanan dimension sulit dinilai < 30

MVA MVA - 4-6 cm2

Ventrikel kiri EDD

ESD

IVS diastole

IVS systole

EF

PW diastole

PW sistole

EPSS

FS

56,1 mm

48,6 mm

11,5 mm

13,5 mm

28,5%

16,7 mm

16,3 mm

-

13,5 %

35-52

26-36

7-11

7-11

53-77

7-11

7-11

< 10 mm

%

Keterangan :

Katub mitral, aorta, tricuspid, pulmonal dalam keadaan baik.

- Dimensi ruang jantung = LV dilatasi dan PWT menebal

- Wall motion :

o Akinetik disegmen apical anterior dan mid apical anteroseptal

o Hipokinetik disegmen mid apical lateral dan basal mid anterior, apical inferior,

basal anteroseptal

o Normokinetik disegmen mid inferior dan posterior

- Fungsi sistolik IV = menurun (LVIF 28,5)

- Fungsi diastolic LV = abnormal relaksasi (I/A <1)

5. Pemeriksaan diagnostik- Patologi Klinik tanggal 27 Juli 2010

Pemeriksaan Hasil NormalUric acidCholesterolTriglyserida

6,1 mg/dL199,9 mg/dL125,5 mg/dL

3,4-7,010-20040-200

HDL cholesterolLDL cholesterolLDHLCK-MB

42,5 mg/dL107,2 mg/dL196,1 mg/dL99,0 mg/dL

35-5510-100240-4807-25

Dari hasil pemeriksaan laboratorium dapat dilihat beberapa nilai yang perlu

menjadi perhatian, seperti nilai HDL Cholesterol yang kurang dari 55 mg/dl, hal ini

tentu menunjukkan pencetusan terjadinya arterosklerosis pembuluh darah jantung.

Terapi pada klien

No Obat Dosis Fungsi Efek Samping1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Inj. Dobutamin

Inj. Lovenox

Inj.Lasix

KSR

Plavix

Simvastatin

Aspilet

Laxadyn syr

5 cc/jam

0,6 cc/12 jam

1 amp/6 jam

1x1 tab

1x75 mg

1x40 mg

1x80 mg

1x cI

peningkatan curah jantung tanpa meningkatkan frekuensi jantung secara signifikan

mencegah thrombosis vena dalam (salah satu penyebab embiolisme paru)

diuretik, untuk edema akibat gagal jantung kongestif

Pencegahan hipokalemia spesifik

Antikoagulan

sebagai adjuvant terapi diet dalam penatalaksanaan hiperkolesterolemia primer

Analgesik

Mengatasi konstipasi, memperbaiki peristaltik mempermudah pengeluran feses

takikardia, hipertensi, kontraksi ventrikel premature.

edema, nyeri, anemia, hematoma

pusing, sakit kepala, tuli

Mual, muntah, sakit pinggang, diare

Perdarahan, neutropenia atau agranulositosis, sakit saluran cerna

sakit kepala, kelemahan, konstipasi, nyeri abdomen

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Aprazolam

Ranitidine

Bisoprolol 5mgISDN

NaCl 0,9 %

O2

1x0,5 mg

2x1 tab

1x1/2 tab

3x5 mg

10 gtt/i

4 ltr/i

anti ansietas

Antagonis histamine H2, antiulkus duodenum

antihipertensi, bloker beta adrenergicvasodilator, antiangina

Koreksi elektrolit tubuh

- Mempertahankan ventilasi adekuat

- Mengurangi kerusakan jaringan yang meluas

mengantuk, konfusi, gangguan koordinasi, penurunan refleks dan koma

sakit kepala, malaise, mengantuk, takikardia

kelemahan, pusing, mualsakit kepala, pusing, hipotensi, takikardia