Upload
czylgwine
View
114
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
infark stroke
Citation preview
Laporan Kasus Stroke Infark
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. R
Umur 72 thn
Jenis kelamin PerempuanAlamat
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan IRT
II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan Utama
Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg
3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA.
Pasien datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari
Pasien suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan Pasien tidak ada pingsan Pasien tidak ada sakit kepala Pasien tidak ada muntah dan mual Pasien tidak ada kejang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke Riwayat sakit jantung tidak diketahui Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui Riwayat diabetes melitus tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien menderita stroke, sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.
RESUME ANAMNESISPasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas, mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.Kakak pasien menderita stroke.
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 190/90 mmHg, kiri : 190/90 mmHg
Denyut nadi : kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukup
kiri : 81/mnt, teratur, pengisian cukup
Jantung : HR : 81/ mnt, irama : teratur
Paru : Respirasi : 24 /mnt tipe : ThorakoAbdominal
Status Gizi : Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cm
IMT: 80/1,572 = 32,46 à Obesitas
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Composmentis GCS : E 4 M 6 V5
2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal
3) KAKU KUDUK : Tidak ada
4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau N N
2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna
N-N
N-N
Sulit dinyatakan
3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan
PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung
-
Bulat3 mmN
++
-
Bulat3 mmN
++
4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata N N
5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan
MotorikSensibilitasRefleks kornea
NNN
N-N
Hipestesia
6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mataStrabismus
N--
N--
Deviasi
7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan
TicMotorik
Daya perasaTanda chvostek
-N
N-
-MENURUN
N-
Bibir sebelah kiri lebih rendah, terlihat moncong kekanan
8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran N N Jentikan jari
9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan
Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah
NN+
NN+
10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan
Arkus faringsDysfonia
N-
N-
11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan
MotorikTrofi
N-
N-
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri
N--
MENURUN--
Terlihat mencong kekiri
Suara pasien terdengar agak pelo
IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter
55NEutropi-
33NEutropi-
Ekstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter
55NEutropi-
33NEutropi-
Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut
Eutropi--
Eutropi--
V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan
RabaNyeri
++
--
hipesthesia kiri hipesthesia kiri
SuhuPropioseptif
-+
--
Tidak dilakukanhipesthesia kiri
VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan
Fisiologis Biseps Triseps KPR APR
++++
++++
Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
---
--
++-
--
VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandem
Romberg
NN---
NN---
VIII. SISTEM OTONOMMiksi : Dapat menahan BAKDefaekasi : Dapat menahan BAB
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa. Laseque : Tidak ada hambatanb. Kernig : Tidak ada hambatanc. Patrick : -
d. Kontrapatrick : -e. Valsava test : -f. Brudzinski : -
X. RESUME PEMERIKSAANKeadaan umum
Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 190 / 90 mmHg Pernafasan : 24 x / menit
Fungsi luhur : Dalam batas normalRangsang meningeal : Tidak ada kaku kuduk
Saraf kranial : Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra
Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesia ekstremitas sinistraKordinasi : Dalam batas normalOtonom : Dalam batas normalRefleks Fisiologis : Dalam batas normal Patologis : Positif sebelah kiri
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM11 SEPTEMBER 2008DARAH:Hb : 13,3 gr%Leukosit : 8.700 /mm3
Trombosit : 264.000 /mm3
Ht : 40 vol %GDS : 137 mg%
E. DIAGNOSADIAGNOSA KLINIS :
Hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra
DIAGNOSA TOPIK :
Sistem karotis dekstra
DIAGNOSA ETIOLOGIK :Stroke infark
DIAGNOSA BANDING :Stroke hemoragik E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium CT- Scan kepala Ro thoraks
F. PENATALAKSANAANTerapi Umum :
Tirah baring Diet rendah garam dan diet teratur Eksplorasi faktor resiko Pantau vital sign
Terapi Khusus Piracetam injeksi 3 x 3 gram Citicoline injeksi 3 x 250 mg Asam asetil salisilat 2 x 80mg tablet Captopril 3 x 25 mg tablet
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan LaboratoriumDARAH:Hb : 12,9 gr% Ht : 38,6 vol%L: : 9.100 / mm3 Diff count:Tr : 336.000 / mm3 2 0 0 53 37 8BSR : 75 / jam
URINE :Protein : - Sedimen:Reduksi : - Eritrosit : 2-3 /lpb
Bilirubun : - Leukosit : 4-5 /lpbUrobilinogen : N Epitel sel: 6-7 /lpbBerat jenis: 1.020 Silinder : 0 /lpkKejernihan : Jernih kristal : Ca oksalat: 4-5/lpbWarna : kuningDarah : -Nitrit : -Keton : -
SERUM :Glukosa : 134 mg/dl AST : 43 IU / dlKolesterol : 286 mg/dl ALT : 48 IU / dlD bilirubin : 0,1 mg /dl ALP : 79 IU / dlT Bilirubun : 0,7 mg/dl TP : 7,5 gr / dlBUN : 23 mg/dl Indirect Bil : 0,6 mg / dlKreatinin : 1,2 mg/dlUreum : 49,2 mg/dl
RESUME HASIL LABORATORIUMDarah BSR : meningkatNetrofil batang : menurun
UrineSedimen eritrosit : positif meningkatSedimen leukosit : positif meningkatEpitel sel : positif meningkatCa oksalat : positif meningkat
Serum Glukosa : meningkatKolesterol : menigkat
Hasil CT-SCAN
Hasil CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.
H. FOLLOW UPTanggal 12 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemahO: TD : 180/80 mmHg
N : 78 x/menitT : 360CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
5 35 3
N NN N
E EE E
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : Bolpres 1 x 1
Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 1200
13 September 2008 S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHg
N : 72 x/menitT : 35,40CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg
5 35 3
N NN N
E EE E
15 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHg
N : 72 x/menitT : 36,40CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mgCaptopril 3 x 25 mg
16 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 230/100 mmHg
N : 88 x/menitT : 37,90CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
5 35 3
N NN N
E EE E
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
17 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 180/120 mmHg
N : 84 x/menitT : 36,90CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke Infark
5 35 3
N NN N
E EE E
5 45 4
N NN N
E EE E
P : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
18 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menitT : 36,60CRR : 22 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i
Neurotam 3 x 3 gr Captopril 3 x 250 mg
I. KESIMPULAN Faktor Resiko Hiperkolesterolemia Hipertensi Riwayat merokok Obesitas Nasehat pulang
5 45 4
N NN N
E EE E
Makan makanan rendah garam Hindari makanan berlemak Berolahraga setiap hari Kontrol penyakit pasien secara teratur
PEMBAHASAN
1. Definisi stroke1,2
Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular
2. Pembagian stroke1,3
Berdasarkan kelainan patologi1. Stroke hemoragik à Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral2. Stroke non hemoragik à Trombus, emboli Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi
hanya berlangsung kurang dari 24 jam.2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis
menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara
bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang
menetap dan sudah tidak berkembang lagi. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1. Sistem karotis2. Sistem vertebrobasiler
3. Faktor Resiko Stroke Infark1
a. Faktor Mayor Hipertensi Penyakit jantung Arteriosclerosis Diabetes Melitus Polisitemia Pernah stroke
b. Faktor Minor Dislipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperuricemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi
4. Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral1
Gejala atau
pemeriksaan
Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului
TIA (+) TIA (-)
Aktifitas waktu onset
Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidur
Sering pada waktu aktifitas fisik
Nyeri kepala dan muntah
Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran waktu onset
Jarang Sering
Hipertensi Sedang/ normotensi
Berat, kadang-kadang sedang
Rangsangan meningen
Tidak ada Ada
Defisit neurologic fokal
Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental
Defisit neurologic sering terjadi
Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludem
Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid
Darah dalam cairan serebrospinal
Tidak ada Ada
Foto kepala Tidak ada pergeseran
Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas
Massa intracranial dengan area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan,
Dapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.
penyempitan dan vaskulitis
ALGORITMA GAJAH MADA1
Penderita Stroke Akut à
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)
Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-) Tiga di atas digolongkan Stroke PIS
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark
A. Dasar diagnosaa. Dasar diagnosa klinis :
Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+)
b. Dasar diagnosa topik :Sistem karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.
c. Dasar diagnosa etiologik :Stroke infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran
d. Dasar diagnosa banding :Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.
Penurunankesadaran Sakitkepala Reflekspatologi
Penurunan kesadaran Sakit kepala Refleks patologi
B. Dasar usul pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko
terjadinya stroke. Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi
dan luas lesi
Daftar Pustaka
Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan
Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.
Rumatir CU. Gangguan Peredaran Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007
Spence JD. Stroke. Http// www.wsiat.on.ca [diakses tanggal 18 september 2008]