LAPORAN KASUS

KOMUDA ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun oleh :

Adinda Devi Martina G2A008007

Agnesia Nuarima Kartikasari G2A008009

Aini Pramoda Wardani G2A008010

Pembimbing :

dr. Budi Wijaya

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2012

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. JS

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karangrejo, Demak

Pekerjaan : Supir taksi

Masuk RS : 6 Oktober 2012

Bangsal : Bangsal Interna C3 Lantai 2

No CM : C379390

Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2012

B. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1 TB paru 8 Okt 2012

2 Sesak napas 8 Okt 2012

3 Nyeri epigastrium 8 Okt 2012

4 Low back pain 8 Okt 2012

C. DATA DASAR

ANAMNESIS : Autoanamnesis tanggal 8 Oktober 2012 pukul 11.00 di bangsal

interna C3 Lantai 2 RSUP Dr. Kariadi Semarang.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Sesak napas

Onset : 2 minggu yang lalu

Kualitas : Pasien masih dapat mengucapkan kalimat secara utuh

Kuantitas : Sesak napas terus-menerus sepanjang hari

Faktor yang memperberat : Aktivitas

Faktor yang memperingan : Istirahat

Gejala Penyerta : Demam nglemeng (+), batuk (+), dahak kehijauan,

pilek (-), penurunan BB (+), batuk darah (-), mual (-),

muntah (-), keringat malam hari (+), nyeri saat BAK

(-), BAB 1-2x/hari

Kronologis :

2 minggu yang lalu pasien mulai merasakan sesak napas dan lemas. Keluhan tersebut

dirasakan semakin berat terutama ketika pasien sedang beraktivitas. Selanjutnya,

pasien memeriksakan diri ke dokter dan melakukan foto Rontgen. Dari hasil foto

Rontgen dokter mendiagnosis bahwa pasien menderita TB paru dan dirujuk ke

RSDK.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat flek paru tahun 2011, sputum BTA (+), pernah berobat 6 bulan, tetapi pasien

tidak melakukan kontrol di akhir pengobatan

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat keganasan (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat merokok ± 20 tahun, sehari 8 batang rokok

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (-)

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Bekerja sebagai supir taksi. Biaya ditanggung Jamkesmas

D. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Badan tampak lemas

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (Eye : 4, Motoric : 6, Verbal : 5)

Tanda Vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 85x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 19x/menit

Suhu : 36,2ºC

Kulit : Turgor cukup, ikterik (-)

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir kering, sianosis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), dilatasi vena leher (-)

THORAX : Retraksi dinding dada (-)

PULMO

Pulmo anterior

Inspeksi : Saat statis hemithoraks kiri lebih cembung daripada hemithoraks

kanan, namun saat dinamis hemithoraks kiri dan kanan simetris

Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan atas lebih lemah dibandingkan kiri

Perkusi : Paru kanan lebih redup dibanding paru kiri (setinggi SIC 1-2)

Auskultasi : Suara dasar bronkial namun pada hemithoraks kanan terdengar lebih

keras dibandingkan hemithoraks kiri, suara tambahan (-)

Pulmo posterior

Inspeksi : Simeteris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Suara sonor pada hemothoraks kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar bronkial pada hemithoraks kanan dan kiri sama kuat, suara

tambahan (-)

COR

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikular sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung SIC IV linea parasternalis dextra

Batas atas SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri SIC V linea midclavicular sinistra

Auskultasi : HR 85x/menit, S I-II murni, reguler; bising jantung (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, venektasi (-), ,umbilikus tidak menonjol,bekas operasi (-)

Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar 5x/menit

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal.

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri epigastrium (+)

EKSTREMITAS

Superior Inf eriorOedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-Clubbing finger -/- -/-

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas

2. Demam

3. Batuk berdahak dengan lender kehijauan

4. Penurunan berat bedan

5. Keringat pada malam hari

6. Low back pain

7. Nyeri epigastrium

8. Riwayat flek paru

9. Riwayat kontak TB

10. Keredupan paru kanan disertai peningkatan suara bronchial hemithoraks kanan

11. Stem fremitus kanan melemah

12. X foto thoraks menunjukkan TB paru

DAFTAR PROBLEM

1. Keredupan paru kanan atas

2. Riwayat pengobatan TB paru

3. Low back pain

4. Nyeri epigastrium

5. Infiltrat paru

INITIAL PLAN

1. Keredupan paru kanan atas

Ass : - Fibrosis et causa TB paru

- Tumor paru

- Efusi loculated

Dx : - Bronkoskopi

- CT Scan

- USG paru

Tx : Menunggu hasil pemeriksaan

Mx : Sesak napas, TV, RR

Ex : Menjelaskan prosedur dan biaya pemeriksaan penunjang

2. Riwayat pengobatan TB paru

Ass : - Status BTA (+)

Dx : Pemeriksaan sputum BTA 3x

Tx : Menunggu hasil pemeriksaan

Ex : Tampung dahak

3. Low back pain

Ass : - HNP

- Nyeri otot

- Spondilitis TB

Dx : X foto thoracolumbosakral posisi AP lateral

Tx : - Asam Mefenamat

- Inj. Ketorolaks

Mx : Nyeri

Ex : - Konsul fisioterapi

- Menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang X foto rontgen

4. Nyeri epigastrium

Ass : Gastropathy NSAID

Tx : Omeprazol 2x2

Mx : Nyeri epigastrium

Ex : - Stop konsumsi obat rheumatik

- Hanya bolehbmengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter

5. Infiltrat paru

Ass : - Pneumonia

- TB paru kambuh

Dx : - Pemeriksaan sputum BTA 3x

- Pemeriksaan gram dan jamur sputum

- Kultur sputum

- Hitung jenis, LED

Tx : Inj. Ceftriaxon 1x2 gram

Mx : Sesak napas, TV

Ex : Menjelaskan prosedur dan biaya pemeriksaan penunjang