SKENARIO KASUS

Informasi 1

Gading, seorang anak laki-laki usia 9 tahun datang ke Family Clinic diantar

ibunya dengan keluhan gatal disertai panas. Sebelum gaal Gading mengeluh

panas, nyeri kepala, dan lemas kurang lebih 2 hari, diikuti munculnya plenting-

plenting kemerahan berbentuk sentripetal pada wajah dan menyebar ke dada.

Semakin lama daerah yang terkena menyebar ke tangan, kaki dan organ

genitalnya. Tampak bekas lesinya berbentuk seperti jaringan parut (krusta) karena

kebiasaannya menggaruk. Ibunya sudah berusaha memakai bedak salicyl yang

dipikir dapa mengurangi kulit kering, tetapi tetap gatal. Gaidng merasa cemas

karena lesinya bertambah banyak, dia berharap segera sembuh.

Informasi 2

Keluhan dirasa mulai musim pancaroba ini. Gading tidak memiliki riwayat

allergi. Sementara itu adik Gading yang berusia 4 tahun mulai menunjukkan

gejala yang serupa dengan gading tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu

orang adik.

Gading adalah seorang siswa SD dan beberapa teman satu kelasnya ijin

tidak masuk sekolah karena keluhan yang sama. Rumah cukup asri di daerah

perumahan. Kedua orangtuanya bekerja sebagai PNS di sekitar PEMDA

Kabupaten Banyumas. APGAR skore 9.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 80x/menit

Suhu : 38°C

Status lokalis :

1. Wajah, dada, tangan, kaki : tear drops vesikel, dasar eritema, krusta

2. Mukosa mulut dan genital : tear drops vesikel

A. Klarifikasi Istilah

1. Family Clinic atau Klinik Dokter Keluarga : Klinik pelayanan kesehatan

tingkat primer yang diselenggarakan oleh Dokter Praktik Umum atau

Dokter Keluarga dan menyediakan layanan medis dengan menerapkan

prinsip-prinsip kedokteran keluarga (Wonodirekso, 2005).

2. Krusta : Cairan badan yang mengering. Dapat bercampur dengan jaringan

nekrotik, maupun benda asing ( kotoran, obat, dan sebagainya). Warnanya

ada beberapa macam: kuning muda berasal dari serum, kuning kehijauan

berasal dari pus, dan kehitaman berasal dari darah (Djuanda, 2009).

3. Bedak salicyl : Bedak anti gatal dengan komposisi; Asam Salisiat 2% dan

Talk 98 %. Memberikan rasa nyaman pada kulit yang gatal dan mencegah

biang keringat. Cara pemakaianya dengan menaburkan secara merata pada

area kulit yang gatal. (Aji, 2013).

4. Vesikel : Suatu kantung kecil yang berisi cairan yaitu berupa lepuh kecil

dengan diameter kurang dari 1 cm (Widyatamma, 2011).

5. Lesi : Diskontinuitas jaringan patologis atau traumatis atau hilangnya

fungsi suatu bagian (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 2011).

B. Batasan Masalah

1. Anamnesis

a) Identitas Pasien :

Nama : Gading

Usia : 9 tahun

Keluhan Utama : Gatal

b) RPS

1) Keluhan Utama : Gatal disertai panas

2) Onset : 2 hari

3) Kualitas : -

4) Kuantitas : Semakin lama plenting-plentingnya

menyebar ke tangan, kaki, dan organ genitalnya.

5) Kronologi :

a) Keluhan mulai musim pancaroba

b) Teman sekelas memiliki keluhan sama

c) Adik Gading memiliki keluhan sama

6) Faktor memperberat : kebiasaan menggaruk, keluhan dirasakan

mulai musim pancaroba ini

7) Faktor memperingan : -

8) Keluhan penyerta : panas, nyeri kepala dan lemas, diikuti

munculnya plenting-plenting merah

c) RPK

Adik Gading berusia 4 tahun mulai menunjukkan gejala yang serupa

Gading

d) RPS

Teman satu kelas izin tidak masuk sekolah karena keluhan yang sama.

e) Tempat Tinggal : Perumahan cukup asri

f) Pekerjaan Orangtua : PNS di PEMDA Banyumas

g) Skor APGAR : 9

C. Merumuskan Tujuan Belajar

1) Case management ( berdasarkan 4 key questions ) :

1. Key Question 1

What’s problem suffered by the patient?

Diagnosis Holistik :

a) Aspek Personal

- Keluhan Utama : Gatal

- Keluhan Penyerta : Panas, nyeri kepala, dan lemas

kurang lebih 2 hari, diikuti munculnya plenting-plenting

kemerahan berbentuk sentripetal pada wajah dan menyebar

ke dada. Semakin lama daerah yang terkena menyebar ke

tangan, kaki, dan organ genitalnya. Tampak bekas lesinya

berbentuk seperti jaringan parut (krusta) karena

kebiasaannya menggaruk.

- Idea (Alasan Kedatangan) : Gading mengeluh gatal

disertai panas, sebelum gatal Gading mengeluh panas, nyeri

kepala, dan lemas diikuti plenting-plenting kemerahan

berbentuk sentripetal pada wajah lalu menyebar ke dada,

tangan, kaki, dan organ genitalnya

- Concern (Perhatian) : Keluhan mengganggu aktivitas,

sudah beberapa hari tidak masuk sekolah

- Anxiety (Kegelisahan) : Lesi bertambah banyak, Penyakit

dapat menular, Tertinggal pelajaran sekolah

- Expectation (Harapan) : Gading berharap segera sembuh,

Kebiasaan menggaruk hilang, Tidak ada anggota keluarga

yang tertular oleh Gading, Gading dapat kembali bersekolah

dan beraktivitas seperti sedia kala

b) Aspek Klinis

- Diagnosis Kerja : Varicella

- DD :

Herpes simpleks diseminata

Impetigo bulosa

Herpes zooster diseminata

c) Aspek risiko internal

- Anak usia 9 tahun

- Kebiasaan menggaruk

d) Aspek risiko eksternal

- Tertular dari teman sekolahnya

e) Aspek skala fungsi sosial

Ada lima skala fungsi sosial, yaitu :

Skala 1

Pasien tidak mengalami kesulitan apapun/mandiri.

Skala 2

Pasien mengalami sedikit kesulitan.

Skala 3

Pasien mengalami beberapa kesulitan, hanya tingkatannya masih

ringan.

Skala 4

Pasien mengalami banyak kesulitan dan harus bergantung kepada

orang lain, misalnya keluarga.

Skala 5

Tidak dapat melakukan kegiatan apapun.

Adapun dalam kasus PBL kali ini, Gading (9 tahun) termasuk

dalam skala fungsi sosial 2 karena aktivitas sekolahnya terganggu.

2. Key Question 2

How to solve the problem and or improve the patient’s condition?

a) Patient problem list

1. Daftar Masalah Medis : itch/pruritus ec varicella

2. Daftar Masalah non Medis :

Gatal

Panas

Nyerikepala

Lemas

Cemas

b) Plan

1. Diagnostic : Varicella

2. Treatment :

a. Personal

1) Medikamentosa

a) Antiviral oral

i. Acyclovir

Dosis : >2 tahun&<40 kg 80mg/kg/hari

selama 5 hari

ESO : Mual, muntah, diare, sakit kepala,

dehidrasi

KI : Hipersensitivitas, renal disfungsi,

pasien imunokompromis

Mekanisme : Interverensi DNA polymerase

untuk mencegah replikasi DNA via rantai terminasi

b) Antihistamin

i. Chlorpheniramine Maleate (Generasi Ke-1/Klasik)

Dosis : <6 tahun (pediatric), 6-12 tahun

2mg 4x/hari

ESO : Kantuk, mual, muntah, mulutkering

KI : Hipersensitivitas, asma,

cardiadisease

Mekanisme : Antagonis H1, inhibisi konstriksi

otot pernafasan

ii. Loratadine(Generasi Ke-2, H1)

Dosis : 2-6 tahun 5mg, >6 tahun 10mg

(maksimal)

ESO : Sakit kepala, kantuk

KI : Hipersensitivitas

Mekanisme : Efek jangka panjang, antagonis

reseptor H1 di peripheral

c) Antipiretik

i. Acetaminophen

Dosis : <12tahun 10-15mg/kg (maksimal

2,6g/hari& 5 dosis sehari)

ESO : Urtikaria, anafilaktik (jarang)

KI :Hipersensitivitas, hepatitis,

anemia/cardia/pulmo/renal disfungsi

Mekanisme : Produksi antipiresis pada

hipothalamus, inhibisi sintesis prostaglandin

d) Antibiotiktopikal (lesisekunder)

i. Gentamicin Topikal 1%

Dosis : loc in dol

ESO : DKA, pruritus, eritema

KI : Hipersensitivitas

Mekanisme : Inhibisisintesis protein gram

negative

2) Non Medikamentosa

a) Edukasi pasien dengan bahasa awam/sederhana (penyakit &

obat)

b) Disarankan jangan digaruk untuk menghindari lesi sekunder

c) Disarankan sering mandi dengan air hangat

d) Ketika mandi jangan digosok tetapi hanya dibilas/usap

e) Menggunakan handuk selembut mungkin

f) Memakai pakaian longgar (tidak ketat)

g) Mengurangi aktivitas di luar (istirahat)

b. Keluarga

1) Edukasi dengan bahasa awam/sederhana (penyakit & obat)

2) Merawat secara menyeluruh terhadap pasien

3) Memantau perikalu pasien dalam beraktivitas

4) Menjamin kebersihan pakaian pasien terinfeksi dan non infeksi

5) Menghindari kontak langsung secara signifikan

c. Komunitas

1) Edukasi dengan bahasa awam/sederhana mengenai penyakit

lingkungan rumah penderita & lingkungan sekolah

2) Bekerjasama dengan tenaga medis (promotif)

3) Dianjurkan pemberian vaksinasi bertahap & menyeluruh warga

sekitar serta lingkungan sekolah (preventif spesifik)

4) Pelaporan kepada tenaga medis apabila ada keluhan yang sama

untuk mendapatkan pengobatan (primer)

3. Key Question 3

Why the patient suffered from these problem?

Central value of PCP dengan pendekatan pelayanan Family

Medicine adalah emphasis on preventive medicine. Sehingga penting

sekali setiap kali berhadapan dengan pasien untuk mencari risk factors

yang mungkin ada baik pada level individu, keluarga maupun

komunitas.Penelusuran untuk dapat memperoleh informasi adanya

risk factors dapat dilakukan di dalam setting (Wahyuni, 2003) :

1. Klinik yaitu di dalam ruang konsultasi/ pemeriksaan dengan

melakukan investigasi lebih detail terutama saat anamnesis :

a) Kebiasaan menggaruk lesi

b) Riwayat penyakit dahulu : trmasuk riwayat pengobatan,

riwayat alergi. kasus pasien tidak memiliki riwayat alergi

c) Riwayat keluarga (perlu mendapatkan informasi mengenai

kesehata setiap anggota keluarga mencari faktor resiko

yang bersifat herediter atau penyakit menular tertentu dalam

keluarga. Kasus didapat bahwa adik pasien dan teman sekelas

memiliki keluhan yang sama.

2. Riwayat sosial : menelusuri faktor resiko pada tingkat sosial atau

komunitas, di tempat kerja, mungkin ada kaitan dengan hobi,

aktivitas lainnya, lingkungan rumah, pekerjaan orangtua dll. Kasus

didapat bahwa pasien aktif skeolah dan bermain dengan adiknya di

rumah. Rumah pasien atau masyarakat sekitar tempat tinggal

pasien atau tempat kerja atau sekolahan. Khusus kasus tertentu

memerlukan home visit sebagai sosial aspek of PCP. Di dalam

home visit, PCP dapat melakukan observasi langsung terhadap

perilaku maupun non perilaku pada level individu, keluarga

maupun masyarakat sekitar pasien tinggal.

4. Key Question 4

How to prevent thi patient and his or her family suffered from the

similar problem in the future ?

Menurut Leavel & Clark (1965), 5 tingkat pencegahan (five levels

of prevention) adalah sebagai berikut (Maulana, 2009):

a. Peningkatan kesehatan (health promotion)

Pada tingkat peningkatan kesehatan dilakukan tindakan umum

untuk menjaga keseimbangan antara penyakit-pejamu-lingkungan,

sehingga dapat memberi keuntungan bagi manusia dengan cara

meningkatkan daya tahan tubuh dan memperbaiki lingkungan.

Tindakan ini dilakukan pada seseorang yang sehat.

b. Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit

tertentu (general and specific protection)

Pada tingkat ini dilakukan tindakan yang masih ditujukan untuk

mencegah penyakit dan menghentikan proses interaksi bibit

penyakit-pejamu-lingkungan dalam tahap prepatogenesis, tetapi

sudah terarah pada penyakit tertentu. Tindakan ini dilakukan pada

seseorang yang sehat tetapi mempunyai risiko terkena penyakit

tertentu.

c. Penegakkan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan

tepat (early diagnosis and prompt treatment)

Pada tingkat ini dilakukan suatu tindakan untuk menemukan

penyakit dalam jangka waktu sedini mungkin dan melakukan

penatalaksanaan segera dengan terapi yang tepat.

d. Pembatasan kecacatan (dissability limitation)

Pada tingkat ini dilakukan tindakan penatalaksanaan terapi yang

adekuat pada pasien dengan penyakit yang telah lanjut dengan

tujuan untuk mencegah penyakit menjadi lebih berat,

menyembuhkan pasien, serta mengurangi kemungkinan terjadinya

kecacatan yang akan timbul.

e. Pemulihan kesehatan (rehabilitation)

Pada tingkat ini dilakukan tindakan yang dimaksudkan untuk

mengembalikan pasien ke masyarakat agar mereka dapat hidup dan

bekerja kembali secara wajar, atau agar tidak menjadi beban bagi

orang lain disekitarnya.

2) Prinsip Family Medicine

a. The Five Doctor.

b. Gate Keeper.

c. Care Coordinator/Case Manager.

d. Advisor, Konselor, Teman bagi pasien.

e. Researcher (Phillips & Haynes, 2001).

Prinsip pendekatan pelayanan Dokter Keluarga yaitu:

1. Memberikan layanan komprehensif dengan pendekatan holistik.

2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang kontinyu mulai dari

konsepsi sampai mati.

3. Mengutamakan pencegahan (empat tingkat pencegahan). 

4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang koordinatif dan

kolaboratif. 

5. Memberikan pelayanan kesehatan individual sebagai bagian integral

dari keluarganya.

6. Mempertimbangkan keluarga, komunitas, masyarakat dan lingkungan

tempat pasien berada.

7. Sadar etika, moral dan hukum. 

8. Memberikan pelayanan kesehatan yang sadar biaya dan sadar mutu.

9. Menyelengarakan pelayanan kesehatan yang dapat diaudit dan

dipertanggungjawabkan. 

(Depkes, 1989)

3) Important Notes during Case Management Related to

1. Personal care

PCP dapat berperan sebagai advisor, konselor dan teman bagi

pasien dan keluarga dengan cara :

1) Memberi support terhadap pasien

2) Memberi pemahaman akan kondisi penyakitnya

3) Edukasi untuk mengurangi aktivitas, tidak menggaruk dan

menghindari kontak dengan anggota keluarga yang lain

Tindakan seorang PCP dalam memberikan personal care salah

satunya dengan membangun hubungan dokter dan pasien dengan baik

caranya yaitu bisa dengan (Arlinda,2003):

1) Menyapa

2) Melempar obrolan kecil

3) Menjaga kontak mata

4) Memakai persepsi pasien

5) Memberi pelayanan terbuka

6) Komunikasi efektif: komunikasi verbal, komunikasi non verbal

7) Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien

8) Memahami hak-hak pasien

2. Comprehensive care

Peran dokter sebagai comprehensive medical service (Arlinda,2003):

a. Provider care

Adanya kemampuan untuk pelayanan dan akses bagi pasien dan

keluarga

b. Coordinator care

Memerlukan team work, antara lain perawat dan farmasist

c. Gate keeper

Pada saat pasien dirujuk, nantinya akan dikembalikan lagi

kewenangannya kepada dokter keluarga

d. Case manager

Ketika pasien dirujuk akan ditangani oleh banyak hospital specialist

e. Collaborative care

Jika perlu maka pasien dapat dirujuk ke dokter yang lebih ahli

Selain itu dokter bisa juga melakukan beberapa tindakan seperti

(Arlinda,2003):

1. Promotif: meningkatkan gizi sekeluarga agar imun nya terjaga.

2. Preventif: mencegah agar tidak tertular dengan cara khusus

misalnyaimunisasi.

3. Kuratif: tindakan farmakologi

4. Rehabilitatif: edukasi mental dan make up.

3. Continuity Care

Pelayanan yang kontinyu berarti pasien harus dipantau secara terus

menerus. Wujud kontinuitas pelayanannya itu berupa :

1) Pemantauan bersinambung, antara lain melalui penyelenggaraan

rekam medis yang handal dan kerjasama profesional dengan

paramedik lainnya

2) Memberikan pengobatan kepada pasien secara berkesinambungan,

agar dapat meningkatkan derajat kesehatan pasien

3) Menjalin hubungan baik dengan pasien tidak hanya di ruang

praktek, namun juga di luar jam prektek seperti melakukan

kunjungan ke rumah pasien

4) Adanya tim konsultasi untuk tiap anggota keluarga

5) Berfokus pada monitoring faktor resiko

6) Melakukan upaya pencegahan kondisi menjadi memburuk

7) Mendeteksi penyakit sedini mungkin.

8) Menjalin hubungan komunikasi dengan keluarga pasien mengenai

perkembangan kesehatan pasien dan keluarganya.

4) Belajar mandiri secara individual atau kelompok

Terlaksana secara individual maupun kelompok

5) Menarik atau mengambil sistem informasi yang dibutuhkan dari

informasi yang ada.

Terlaksana.

DAFTAR PUSTAKA

Maulana, Heri. 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC.

Widyatamma. 2011. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: Widyatamma

Dorland, W.A Newman. 2011.Kamus Saku Kedokteran Dorland Ed.28. Jakarta : EGC

Djuanda, Adhi. 2009. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI.

Lubis, Ramona Dumasari. 2008. Varicella dan Herpes Zoster. Sumatra:

Repository USU

Wahyuni, Arlinda Sari. 2003. Pengantar Dokter Keluarga. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara.

Wonodirekso, S. 2005. Model Klinik dan Performa Dokter Keluarga. Rakernas

PDKI.

Aji, Yusuf Hakim. 2013. Komposisi Bedak. Diakses pada

http://www.scribd.com/doc/139190056/Komposisi-bedak tanggal

21/12/2013 pukul 20.00

Papadopolous, Aet al. 2013.Chickenpox Medication. New York : Medscape

Available at (http://emedicine.medscape.com/article/1131785-

medication#showall)Diakses 22 Desemberpukul 10:30

Medscape. 2013. Chlorpheniramine/Pseudoephedrine. New York : Medscape

Available at (http://reference.medscape.com/drug/sudafed-sinus-and-

allergy-allerest-maximum-strength-and-hay-fever-chlorpheniramine-

pseudoephedrine-999399) Diakses 22 Desemberpukul 11:02

Papadopolous, Aet al. 2013.Chickenpox Medication. New York : Medscape

Available at (http://emedicine.medscape.com/article/1131785-

medication#showall) Diakses 22 Desemberpukul 10:30

Medscape. 2013. Acetaminophen (OTC). New York : Medscape Available at

(http://reference.medscape.com/drug/tylenol-acetaminophen-343346#91)

Diakses 22 Desemberpukul 10:35

Medscape. 2013. Gentamicin Topical. New York : Medscape Available at

(http://reference.medscape.com/drug/gentamicin-topical-343470#10)

Diakses 22 Desemberpukul 10:54