Laporan Pendahuluan Asuhan Keperwatan Anak Dengan Asfiksia

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERWATAN ANAK DENGAN ASFIKSIA

DI RUANG NICU RSUD WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan III

Disusun oleh :

Elsa Anggrahini P07120213016

Nur’aini Maghfuroh P07120213028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERWATAN PADA ANAK DENGAN ASFIKSIA

DI RUANG NICU RSUD WATES

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Pembimbing Lapangan

Sumiyati, S.ST

Pembimbing Pendidikan

Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami ucapkan pada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

segala bekat dan karunia-Nya yang telah diberikan, sehingga kami dapat menyelesaikan

laporan Praktik Klinik Keperawatan III yang berjudul “Laporan Pendahuluan Asuhan

Keperwatan Anak dengan Pneumonia ” dengan lancar dan tepat waktu.

Dalam pembuatan laporan tersebut, tentunya kami tidak terlepas dari bantuan

orang-orang di sekitar kami. Oleh karena itu, tidak lupa kami ucapkan terima kasih

kepada :

1. Abidillah Mursyid, SKM., MS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,

2. Tri Prabowo, S.Kp., M.Sc selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta,

3. Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc selaku dosen pembimbing akademik

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang telah membimbing kami dalam pembuatan

laporan ini,

4. Sumiyati, S.ST selaku pembimbing lapangan RSUD Wates yang telah membimbing

kami dalam pembuatan laporan ini

Semoga dengan terselesaikannya laporan ini, menjadikan penyusun lebih banyak

memperoleh pengetahuan yang nantinya bermanfaat bagi penyusun serta bagi para

pembaca.

Penyusun sudah berupaya sekuat tenaga untuk menampilkan yang terbaik dalam

laporan ini namun, masih banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan. Untuk itu

kritik dan saran yang membangun kami harapkan dan perlukan demi sempurnanya

laporan ini.

Yogyakarta, September 2015

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian

Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam kelahiran

(Saifudin, 2009).

Asfiksia adalah keadaan bayi baru lahir tidak bernafas secara spontan dan

teratur, seringkali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan mengalami

asfiksia sesudah persalinan (Rahajoe, 2012).

Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera

bernafas scr spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia

janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul

dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia

akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna.

Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan

kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul.

B. Klasifikasi

1. Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :

a. Asfiksia livida (biru)

b. Asfiksia pallida (putih)

2. Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR

a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3

b. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6

c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9

d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

C. Etiologi

Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan

sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi

berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang

dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.

Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya

asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat clan bayi

berikut ini:

1. Faktor ibu

a. Preeklampsia dan eklampsia

b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

c. Partus lama atau partus macet

d. Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)

e. Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

2. Faktor Tali Pusat

a. Lilitan tali pusat

b. Tali pusat pendek

c. Simpul tali pusat

d. Prolapsus tali pusat

3. Faktor Bayi

a. Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)

b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,

ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)

c. Kelainan bawaan (kongenital)

d. Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

4. Faktor predisposisi

a. Faktor dari ibu

1) Gangguan his, misalnya: hipertoni dan tetani

2) Hipotensi mandadak pada ibu karena perdarahan, misalnya: plasenta

previa

3) Hipertensi pada eklampsia

4) Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio placenta

b. Faktor dari janin

1) Gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat

2) Depresi pernafasan karena obat – obatan yang diberikan kepada ibu

3) Ketuban keruh

D. Patofisiologi

Bila janin keurangan oksigen dan kadar karbondioksida bertambah,

timbulah rangsangan terhdadap nevrus vagus sehingga DJJ menjadi lambat jika

kekurangan oksigen terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi

lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DDJ menjadi

lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan

itrauterin dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan

mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelaktasis. Bila janin lahir,

alveoli tidak berkembang.

Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung

mulai menurun. Sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-

angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Apabila bayi dapat bernafas

kembali secara teratur bayi mengalami afiksia ringan.

Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut

jantung terus menerus disebabkan karena terjadi metabolisme anaerob yaitu

glikolisis glikogen tubuh yang sebelumnya diawali dengan asidosis respiratorik

karena gangguan metabolisme asam basa, biasanya gejala ini terjadi pada asfiksia

sedang – berat, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat

lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki

periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekan darah dan

kadar O₂ dalam darah (PaO₂) terus menurun. Pada paru terjadi pengisian udara

alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah

paru. Sedangkan diotak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan

kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. Bayi sekarang tidak

bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara

spontan.

Gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O₂ selama kandungan atau

persalinan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan

mengakibatkan kematian jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian

O₂ tidak dimulai segera. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak

tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksi

E. Pathway

F. Manifestasi Klinis

1. Pada Kehamilan

a. Denyut jantung janin lebih cepat dari 160x/menit atau kurang adri

100x/menit, halus dan irriguler serta adanya pengeluaran mekonium.

b. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia

c. Jika DJJ 160x/menit keatas dan ada nekonium : janin sedang asfiksia

d. Jika DJJ 1000x/menit ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat

2. Pada Bayi Setelah Lahir

a. Bayi pucat dan kebiru-biruan

b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada

c. Hipoksia

d. Asidosis metabolik atau respiratori

e. Perubahan fungsi jantung

f. Kegagalan sistem multiorgan

g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik,

kejang, nistagmus dan menangis kurang baik/tidak baik.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah

a. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :

1) Hb (normal 15-19 gr%), biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb

cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.

2) Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct)

karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.

3) Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct).

4) Distrosfiks pada bayi preterm dengan pos asfiksi cenderung turun

karena sering terjadi hipoglikemi.

b. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :

1) pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis

metabolik.

2) pCO2 (normal 35 – 45 mmHg). Kadar pCO2 pada bayi post asfiksia

cenderung naik sering terjadi hiperapnea.

3) pO2 (normal 75-100 mmHg). Kadar pO2 bayi post asfiksia cenderung

turun karena terjadi hipoksia progresif.

4) HCO3 (normal 24-28 mEq/L)

2. Urine

a. Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari:

1) Natrium (normal 134-150 mEq/L)

2) Kalium (normal 3,6-5,8 mEq/L)

3) Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)

b. Foto thorax

Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.

H. Asuhan Keperawatan

(Doenges, 2000)

1. Pengkajian

a. Kulit

Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi

preterm terdapat lanugo dan verniks.

b. Kepala

Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,

ubun-ubun besar cekung atau cembung.

c. Mata

Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva,

warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

d. Hidung

Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir

e. Mulut

Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.

f. Telinga

Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.

g. Leher

Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.

h. Thorax

Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing

dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.

i. Abdomen

Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costa pada garis

papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor,

perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1-2 jam setelah

masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum

sempurna.

j. Umbilikus

Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda - tanda

infeksi pada tali pusat.

k. Genitalia

Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara

uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan

labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.

l. Anus

Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna

dari faeces.

m. Ekstremitas

Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang

atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta

jumlahnya.

n. Refleks

Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.

Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf

pusat atau adanya patah tulang ( Potter Patricia A, 1996).

2. Diagnosa yang Mungkin Muncul

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sekre banyak

b. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi atau hiperventilasi

c. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi

d. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi

pemajanan pada agen-agen infeksius

e. Risiko termoregulasi tidak efektif b.d kurangnya suplai O2 dalam darah

f. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota

keluarga.

3. Perencanaan

Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d

produksi sekret

banyak

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan jalan

nafas lancar dengan kriteria

hasil:

1. Tidak menunjukkan

demam.

2. Tidak menunjukkan cemas.

3. Rata-rata repirasi dalam

batas normal.

4. Pengeluaran sputum

melalui jalan nafas.

5. Tidak ada suara nafas

tambahan.

1. Tentukan kebutuhan oral/

suction tracheal

2. Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah suction

3. Bersihkan daerah bagian

tracheal setelah suction

selesai dilakukan

4. Monitor status oksigen

pasien, status hemodinamik

segera sebelum, selama dan

sesudah suction

1. Pengumpulan data untuk

perawatan optimal

2. Membantu mengevaluasi

keefektifan upaya batuk

klien

3. Meminimaliasi penyebaran

mikroorganisme

4. Untuk mengetahui efektifitas

dari suction.

Pola nafas tidak

efektif b.d

hipoventilasi atau

hiperventilasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan pola

nafas menjadi efektif.

Kriteria hasil :

1. Pasien menunjukkan pola

nafas yang efektif

2. Ekspansi dada simetris

3. Tidak ada bunyi nafas

tambahan.

4. Kecepatan dan irama

respirasi dalam batas

normal.

1. Pertahankan kepatenan jalan

nafas dengan melakukan

pengisapan lendir.

2. Pantau status pernafasan dan

oksigenasi sesuai dengan

kebutuhan

3. Auskultasi jalan nafas untuk

mengetahui adanya

penurunan ventilasi

4. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemeriksaan AGD dan

pemakaian alat bantu nafas

5. Berikan oksigenasi sesuai

kebutuhan.

1. Untuk membersihkan jalan

nafas

2. Guna meningkatkan kadar

oksigen yang bersirkulasi

dan memperbaiki status

kesehatan



klien

4. Perubahan AGD dapat

mencetuskan disritmia

jantung

5. Terapi oksigen dapat

membantu mencegah gelisah

bila klien menjadi dispneu,

dan ini juga membantu

mencegahedema paru.

Kerusakan

pertukaran gas b.d

ketidakseimbangan

perfusi ventilasi

Tujuan : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

proses keperawatan diharapkan

pertukaran gas teratasi.

Kriteria hasil :

1. Tidak sesak nafas

2. Fungsi paru dalam batas

norma

1. Kaji bunyi paru, frekuensi

nafas, kedalaman nafas dan

produksi sputum

2. Auskultasi bunyi nafas, catat

area penurunan aliran udara

dan / bunyi tambahan

3. Pantau hasil Analisa Gas

Darah



klien



klien

3. Perubahan AGD dapat

mencetuskan disritmia

jantung.

Risiko cedera b.d

anomali kongenital

tidak terdeteksi atau

tidak teratasi

pemajanan pada




risiko cidera dapat dicegah.

1. Kriteria hasil :

1. Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah merawat bayi

2. Pakai sarung tangan steril

3. Lakukan pengkajian fisik

1. Untuk mencegah infeksi

nosokomial

2. Untuk mencegah infeksi

nosokomial

3. Untuk mencegah keadaan

agen-agen infeksius. Bebas dari cidera/

komplikasi

2. Mendeskripsikan aktivitas

yang tepat dari level

perkembangan anak

3. Mendeskripsikan teknik

pertolongan pertama

secara rutin terhadap bayi

baru lahir, perhatikan

pembuluh darah tali pusat

dan adanya anomali

4. Ajarkan keluarga tentang

tanda dan gejala infeksi dan

melaporkannya pada

pemberi pelayanan

kesehatan

5. Berikan agen imunisasi

sesuai indikasi

(imunoglobulin hepatitis B

dari vaksin hepatitis

yang kebih buruk.

4. Untuk meningkatkan

pengetahuan keluarga dalam

deteksi awal suatu penyakit.

5. Vaksin HB mencegah

terserang hepatitis B

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh b.d

kurangnya suplai O2

dalam darah.




suhu tubuh normal.

a. Kriteria Hasil :

Temperatur badan dalam

1. Hindarkan pasien dari

kedinginan dan tempatkan

pada lingkungan yang

hangat

2. Monitor gejala yang

berhubungan dengan

1. Untuk menjaga suhu tubuh

agar stabil

2. Untuk mendeteksi lebih awal

perubahan yang terjadi guna

mencegah komplikasi

batas normal

b. Tidak terjadi distress

pernafasan

c. Tidak gelisah

d. Perubahan warna kulit

e. Bilirubin dalam batas

normal.

hipotermi, misal fatigue,

apatis, perubahan warna

kulit dll

3. Monitor TTV

4. Monitor adanya bradikardi

3. Peningkatan suhu dapat

menunjukkan adanya tanda-

tanda infeksi

4. Penurunan frekuensi nadi

menunjukkan terjadinya

asidosis resporatori karena

kelebihan retensi CO2.

Proses keluarga

terhenti b.d

pergantian dalam

status kesehatan

anggota keluarga.




koping keluarga adekuat.

Kriteria Hasil :

1. Percaya dapat mengatasi

masalah

2. Kestabilan prioritas

3. Mempunyai rencana

darurat

1. Tentukan tipe proses

keluarga

2. Identifikasi efek pertukaran

peran dalam proses keluarga

3. Bantu anggota keluarga

untuk menggunakan

mekanisme support yang ada

4. Bantu anggota keluarga

untuk merencanakan strategi

1. Untuk mengetahui tindakan

yang tepat untuk diberikan

2. Untuk mempersiapkan

psikologi keluarga

3. Untuk memanfaatkan

dukungan yang ada dari

keluarga

4. Untuk mengatasi situasi

yang tidak terduga.

4. Mengatur ulang cara

perawatan

normal dalam segala situasi

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Rahajoe, Nastiti. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi 1. Jakarta: IDAI.

Saifudin, Bari Abdul. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal Edisi 1. Jakarta: YBP-SP.

Documents

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperwatan Anak Dengan Asfiksia