LAPORAN PENDAHULUAN

RUANG PERAWATAN UMUM RSPAD GATOT SOEBROTO

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Disusun Oleh:

ERYTHRINA JULIANTI

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014

Chronic Kidney Disease (CKD)

A. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai

kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus

filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK)

didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,

progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam

mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi

uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

B. Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration

Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft

– Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

C. Etiologi

Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi

GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang

ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati

refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering

terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal

System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang

menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi

etiologi dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus

dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan

sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).

D. Patofisiologi

Terlampirkan

E. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis

dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan

gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal,

usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis

adalah sebagai berikut :

a. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-

angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,

Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.

b. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis

dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

c. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul

d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,

konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal

e. Manifestasi Neurologi

Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas

pada telapak kaki, perubahan perilaku

f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

g. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler

F. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami

beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta

Suwitra (2006) antara lain adalah :

1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan

diit berlebih.

2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah

uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin

aldosteron.

4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.

5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum

yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar

alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.

6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.

7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.

8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.

9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.

1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya

massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.

2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk

diagnosis histologis.

3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.

4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam

basa.

b. Foto Polos Abdomen

Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.

c. Pielografi Intravena

Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada

usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

d. USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises,

dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan

ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.

e. Renogram

Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa

fungsi ginjal

f. Pemeriksaan Radiologi Jantung

Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis

g. Pemeriksaan radiologi Tulang

Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik

h. Pemeriksaan radiologi Paru

Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.

i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde

Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible

j. EKG

Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,

aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)

k. Biopsi Ginjal

dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu

untuk mengetahui etiologinya.

l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal

1) Laju endap darah

2) Urin

Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).

Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,

bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan

menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.

Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan

ginjal berat).

Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio

urine / ureum sering 1:1.

3) Ureum dan Kreatinin

Ureum:

Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga

tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

4) Hiponatremia

5) Hiperkalemia

6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia

7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia

8) Gula darah tinggi

9) Hipertrigliserida

10) Asidosis metabolik

H. Penatalaksanaan Medis

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi

ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau

mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak

dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena

yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi

ginjal.

Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :

1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses

penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan)

dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-

hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori

nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)

2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan

hematologi, penyakit kardiovaskuler;

3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;

4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga

(Black & Hawks, 2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap

atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga

diiperlukan bila :

Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

Overload cairan (edema paru)

Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran

Efusi perikardial

Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:

I. Pengkajian Fokus Keperawatan

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada

Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :

1. Demografi.

Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang

mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti

proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada

siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu

kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan

lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/

zat logam dan pola makan yang tidak sehat.

2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,

hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius

bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.

3. Pola nutrisi dan metabolik.

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6

bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.

4. Pola eliminasi

Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah

penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah

atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.

5. Pengkajian fisik

a. Penampilan / keadaan umum.

Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari

compos mentis sampai coma.

b. Tanda-tanda vital.

Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan

reguler.

c. Antropometri.

Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau

terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.

d. Kepala.

Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,

hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan

pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

e. Leher dan tenggorok.

Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.

f. Dada

Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu

napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru

(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada

jantung.

g. Abdomen.

Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.

h. Genital.

Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

i. Ekstremitas.

Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan

Capillary Refill lebih dari 1 detik.

j. Kulit.

Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,

dan terjadi perikarditis.

J. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi

cairan dan natrium.

2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual

muntah.

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan sekunder.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah

dan prosedur dialysis.

6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder

terhadap adanya edema pulmoner.

7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan

mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan

frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

K. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Kode NIC Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan

b.d penurunan haluaran urin

dan retensi cairan dan

natrium.

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam volume cairan

seimbang.

Kriteria Hasil:

NOC : Fluid Balance

Terbebas dari edema, efusi,

anasarka

Bunyi nafas bersih,tidak adanya

dipsnea

Memilihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output

jantung dan vital sign normal.

4130

2100

Fluid Management :

1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan

masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema

2. Batasi masukan cairan

3. Identifikasi sumber potensial cairan

4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan

cairan

5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.

Hemodialysis therapy

1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah

(misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat

phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon

thdp terapi.

2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,

pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi

respon terhadap terapi.

3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah

yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.

4. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk

menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet,

keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur

cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan

2 Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b.d

anoreksia mual muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan

adekuat.

Kriteria Hasil:

NOC : Nutritional Status

Nafsu makan meningkat

Tidak terjadi penurunan BB

Masukan nutrisi adekuat

Menghabiskan porsi makan

Hasil lab normal (albumin, kalium)

1100 Nutritional Management1. Monitor adanya mual dan muntah

2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan

status nutrisi.

3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan

hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi dan

untuk perencanaan treatment selanjutnya.

4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.

5. Berikan makanan sedikit tapi sering

6. Berikan perawatan mulut sering

7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai

terapi

3 Perubahan pola napas

berhubungan dengan

hiperventilasi paru

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 1x24 jam pola nafas adekuat.

Kriteria Hasil:

NOC : Respiratory Status

Peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

3350 Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

intercostal

3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

Bebas dari tanda tanda distress

pernafasan

Suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang

normal

3320

hiperventilasi, cheyne stokes

4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan

Oxygen Therapy

1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles

2. Ajarkan pasien nafas dalam

3. Atur posisi senyaman mungkin

4. Batasi untuk beraktivitas

5. Kolaborasi pemberian oksigen

4 Gangguan perfusi jaringan

berhubungan dengan

penurunan suplai O2 dan

nutrisi ke jaringan sekunder.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam perfusi jaringan

adekuat.

Kriteria Hasil:

NOC: Circulation Status

Membran mukosa merah muda

Conjunctiva tidak anemis

Akral hangat

TTV dalam batas normal.

Tidak ada edema

4066 Circulatory Care

1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi

periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur

ekstremitas).

2. Kaji nyeri

3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan

4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk

memperbaiki sirkulasi.

5. Monitor status cairan intake dan output

6. Evaluasi nadi, oedema

7. Berikan therapi antikoagulan.

PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-pada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 23 Februari 2014

Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 23 Februari 2014

Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999

Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2005

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006