Lapsus Anastesi

5/19/2018 Lapsus Anastesi

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

Nodul tiroid atau struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid

terletak tepat dibawah laring pada kedua sisi dan sebelah anterior trakea. Tiroid

mengekskresikan dua hormon utama yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Kelenjar

tiroid ini dipengaruhi oleh kecukupan asupan iodium untuk membentuk hormon tiroid.

Resiko untuk mengalami nodul diperkirakan sebesar 5-10% dan lebih sering pada wanita

namun keganasan pada penderita nodul tiroid ditemukan 0.004% dari total populasi.

Setiap tindakan pembedahan memerlukan tatalaksana anastesi yang tepat, termasuk

dalam tindakan total tiroidectomy pada kasus multi nodul tiroid. Kata anesthesia berarti

pembiusan yang merupakan kata yang berasal daribahasa Yunanian-"tidak, tanpa" dan

aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa". Secara umum berarti suatu tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya

yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anesthesia digunakan pertama kali oleh

Oliver Wendel Holmes Srpada tahun 1846.

Terdapat beberapa jenis anesthesia, antara lain local / infiltrasi, blok / regional,

umum / general. Anesthesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral

disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen

anesthesia yang ideal terdiri dari: hipnotik (hilang kesadaran), analgesia (hilang rasa

sakit), dan relaksasi otot.

Persiapan prabedah harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya kesalahan

anesthesia. Tujuan utama kunjungan pra anesthesia ialah untuk mengurangi angka

kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan. Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbangsebab-sebab terjadinya kesalahan anesthesia. Dokter spesialis anesthesiaologi melakukan

kunjungan pasien sebelum pasien dibedah untuk memantau kondisi pasien agar pasien

dalam kondisi yang optimal pada waktu menjalani operasi. Berbagai penilaian harus

dilakukanseperti anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

sehingga kodisi pasien dapat dinilai.
http://id.wikipedia.org/wiki/Bahasa_Yunanihttp://id.wikipedia.org/wiki/Bahasa_Yunanihttp://id.wikipedia.org/wiki/Bahasa_Yunanihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Oliver_Wendel_Holmes_Sr&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Oliver_Wendel_Holmes_Sr&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Oliver_Wendel_Holmes_Sr&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Bahasa_Yunani


2/31

Pada saat operasi, dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat satu hingga dua

jam sebelum induksi anesthesia. Setelah itu, dilakukan induksi anesthesia yaitu membuat

pasien dari sadar menjadi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan

pembedahan. Sebelum memulai induksi anesthesia sebaiknya disiapkan peralatan dan

obat-obatan yang diperlukan sehingga seandainya terjadi kegawatan dapat diatasi dengan

cepat dan baik. Setelah itu rumatan anesthesia dapat dikerjakan dengan secara intravena

atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi.

Setelah pembedahan, pemulihan dari anesthesia umum atau dari analgesia

regional secara rutin dikelola di kamar pulih atau unit perawatan pasca anesthesia (RR,

Recovery Room atau PACU, Post Anesthesia Care Unit). Idealnya ketika pasiensadar

secara bertahap, tanpa keluhan. Namun sering ditemukan beberapa hal akibat stres pasca

bedah atau pasca anesthesia yang berupa gangguan napas, gangguan kardiovaskular,

gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil dan kadang-kadang perdarahan.

1.1Rumusan Masalah

Bagaimana tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis perforata?

1.2Tujuan

Untuk mengetahui tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis perforata.

1.3Manfaat

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda dan tenaga medis pada umumnya mengenai tatalaksanaanestesi pada appendektomi appendisitis perforata.


3/31

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Manajemen Anestesi Pre-operatif

2.1.1 Penilaian Preoperatif

Sebelum tindakan operasi dilakukan, penting diperhatikan persiapan preoperasi

salah satunya adalah pemeriksaan pasien sebelum dibedah sehingga dapat diketahui

kelainan di samping kelainan yang akan dioperasi.

Tujuannya adalah:

1. Memperkirakan keadaan fisik dan psikis pasien

2. Melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat

hipertensi, asma, atau alergi (serta manifestasinya baik berupa dyspneu maupun

urtikaria).

3. Riwayat penyakit pasien, obat-obatan yang diminum pasien

4. Tahapan risiko anestesi (status ASA) dan kemungkinan perbaikan status praoperasi

(pemeriksaan tambahan dan atau/terapi diperlukan)

5. Pemilihan jenis anestesi dan penjelasan persetujuan operasi (informed consent)

kepada pasien.

6. Pemberian obat-obatan premedikasi sehingga dapat mengurangi dosis obat induksi

(Latief dkk, 2009)

Pemeriksaan preoperatif dapat melihat kelainan yang berhubungan dengan

anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, alergi, atau decompensatio cordis.

Selain itu dapat mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan. Kunjungan preoperasi

pada pasien juga bisa menghindarkan kejadian salah identitas dan salah operasi. Evaluasipreoperasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang seperti laboratorium, EKG, USG, foto thorax, dan sebagainya. Selanjutnya

dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen

anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent(Latief dkk, 2009).


4/31

2.1.1.1 History Taking

History taking dapat dimulai dengan menanyakan riwayat alergi terhadap

makanan, obat-obatan dan suhu. Alergi (manifestasi dispneu atau skin rash) harus

dibedakan dengan intoleransi (biasanya manifestasi gastrointestinal). Riwayat penyakit

sekarang dan dahulu juga harus digali begitu juga riwayat pengobatan (termasuk obat

herbal), karena adanya potensi terjadi interaksi obat dengan agen anestesi. Riwayat

operasi dan anestesi sebelumnya bisa menunjukkan komplikasi anestesi bila ada.

Pertanyaan tentang review sistem organ juga penting untuk mengidentifikasi penyakit

atau masalah medis lain yang belum terdiagnosis.

2.1.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan

yang dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-tanda

vital (tekanan darah, nadi, laju pernapasan, suhu) dan pemeriksaan airway, jantung, paru-

paru, dan sistem muskuloskeletal. Pemeriksaan neurologis juga penting terutama pada

anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada defisit neurologis sebelum diakukan

anestesi regional.

Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi geligi,

tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat penting untukdiketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi. Kesesuaian masker untuk

anestesi harus sudah diperkirakan pada pasien dengan abnormalitas wajah yang

signifikan. Mikrognatia (jarak pendek antara dagu dengan tulang hyoid), incisivus bawah

yang besar, makroglosia, Range of Motionyang terbatas dari Temporomandibular Joint

atau vertebrae servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk

dilakukan intubasi trakeal.

Skoring Mallampati:

I. Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan

II. Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula

III.Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula

IV.Hanya terlihat palatum durum


5/31

Gambar 4.1. Kriteria Mallampati

Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek

samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA

diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk

ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA secara umum juga

berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena underlying diseasehanyalah

satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi perioperatif, maka tidak

mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi satus

fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik

monitoring (Barash et al, 2009).

Tabel 2.1 Klasifikasi ASA

Kelas I Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.

Kelas II Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasiaktivitas sehari-hari.

Kelas III Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal.

Kelas IV Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dengan maupun

tanpa operasi.


6/31

Kelas V Pasien sekarat yang memiliki harapan hidup kecil tapi tetap dilakukan

operasi sebagai upaya resusitasi.

Kelas VI Pasien dengan kematian batang otak yang organ tubuhnya akan diambil

untuk tujuan donor

E Operasi emergensi, statusnya mengikuti kelas IVI diatas.

2.1.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Dasar dan luas cakupan pemeriksaan preanestesi tergantung pada umur pasien, ada

tidaknya kondisi co-morbid saat ini, sama seperti dasar dan luas dari prosedur bedah yang

direncanakan.

Tabel 2.2 Pemeriksaan Tambahan yang Dibutuhkan

Pemeriksaan rutin Indikasi

Urinalisis Pada semua pasien (periksa konsentrasi

glukosa darah jika glukosa urine positif)

FBC Pada semua wanita: pria > 40 tahun;

semua bedah mayor

Ureum, Creatinin, Elektrolit Bedah mayor

ECG Umur > 50 tahun

Foto Torak Umur > 60 tahun

Tes fungsi hati (Liver Function

Test)

Bedah mayor pada pasien umur > 50

tahun.

Tabel 2.3 Beberapa pemeriksaan preanestesi berserta indikasinya:

No Test Indikasi

1 Darah Lengkap Anemia dan penyakit hematologik lainnya


7/31

Penyakit ginjal

Pasien yang menjalani kemoterapi

2 Ureum, creatinin dan

konsentrasi elektrolit

Penyakit ginjal

Penyakit metabolik misalnya; diabetes mellitus

Nutrisi abnormal

Riwayat diare, muntah

Obat-obatan yang merubah keseimbangan

elektrolit atau menunjukkan efek toksik dari

adanya abnormalitas elektrolit seperti digitalik,

diuretic, antihipertensi, kortikosteroid,

hipoglikemik agent.

3 Konsentrasi glukosa

darah

Diabetes Mellitus

Penyakit hati yang berat

4 Elektrokardiografi Penyakit jantung, hipertensi atau penyakit paru

kronik

Diabetes Mellitus

5 Chest X-ray Penyakit respirasi

Penyakit kardiovaskuler

6 Arterial blood gases Pasien sepsis

Penyakit paru

Pasien dengan kesulitan respirasi

Pasien obesitas

Pasien yang akan thorakotomi

7 Test fungsi paru Pasien yang akan operasi thorakotomi

Penyakit paru sedang sampai berat seperti

COPD, bronchiectasis

8 Skreen koagulasi Penyakit hematologic


8/31

Penyakit hati yang berat

Koagulopati

Terapi antikoagulan, misal: antikoagulan oral

(warfarin) atau heparin

9 Test fungsi hati Penyakit hepatobilier

Riwayat penyahgunaan alkohol

Tumor dengan metastase ke hepar

10 Tes fungsi thyroid Bedah thyroid

Riwayat penyakit thyroid

Curiga abnormalitas endokrin seperti tumorpituitari

Hasil pemeriksaan normal adalah valid selama periode waktu, jarak dari yang 1

minggu (FBC, ureum, creatinin, konsentrasi elektrolit, glukosa darah), 1 bulan (ECG),

sampai 6 bulan (chest X-ray). Pemeriksaan sebaiknya diulang dalam keadaan berikut;

Timbul gejala seperti nyeri dada, diare, muntah

Penilaian untuk efektivitas terapi seperti suplemen potassium untuk hipokalemia,

terapi insulin untuk hiperglikemia, dialysis untuk pasien dengan gagal ginjal, produk

darah untuk koreksi koagulopati.

2.1.1.4 Informed Consent

Hal penting lainnya pada kunjungan preoperasi adalah inform consent. Inform

consent yang tertulis mempunyai aspek medikolegal dan dapat melindungi dokter bila

ada tuntutan. Dalam proses consent perlu dipastikan bahwa pasien mendapatkan

informasi yang cukup tentang prosedur yang akan dilakukan dan resikonya.

2.1.2 Masukan Oral


9/31

Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan

kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang

menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan

untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa)

selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.

Tabel 2.4Fasting Guideline Pre-operatif (American Society of Anesthesiologist, 2011)

Usia

pasien

Intake oral Lama puasa

(jam)

puasa yg diberikan

< 6 bln Clear fluid

Breast milk

Formula milk

2

3

4

20 cc/kg

6 bln 5

thn

Clear fluid

Formula milk

Solid

2

4

6

10 cc/kg

>5 thn Clear fluid

Solid

2

6

10 cc/kg

Adult,

op.

pagi

Clear fuid

Solid

2

Puasa mulai

jam 12 mlm

Adult,

op.

siang

Clear fluid

Solid

2

Puasa mulai

jam 8 pagi

2.1.3 Terapi Cairan

Terapi cairan preoperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya,

kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake

oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin,


10/31

sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible water lossesyang terus menerus dari kulit

dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Tabel 2.5 Kebutuhan Maintenance Normal (Morgan, 2006)

Berat Badan Jumlah

10kg pertama 4 mL/kg/jam

10kg berikutnya + 2 mL/kg/jam

Tiap kg di atas 20kg + 1 mL/kg/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami defisit

cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan

maintenance dengan waktu puasa.

2.1.4 Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk

melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya:

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anesthesia

Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

Meminimalkan jumlah obat anestetik

Mengurangi mual muntah pasca bedah

Menciptakan amnesia

Mengurangi isi cairan lambung

Mengurangi reflek yang membahayakan

Tabel 2.6 Obat-Obat Yang Dapat Digunakan Untuk Premedikasi

No. Jenis Obat Dosis (Dewasa)


11/31

1 Sedatif:

Diazepam

Difenhidramin

Promethazin

Midazolam

5-10 mg

1 mg/kgBB

1 mg/kgBB

0,1-0,2 mg/kgBB

2 Analgetik Opiat

Petidin

Morfin

Fentanil

Analgetik non opiat

1-2 mg/kgBB

0,1-0,2 mg/kgBB

1-2 g/kgBB

Disesuaikan

3 Antikholinergik:

Sulfas atropine 0,1 mg/kgBB

4 Antiemetik:

Ondansetron

Metoklopramid

4-8 mg (iv) dewasa

10 mg (iv) dewasa

5 Profilaksis aspirasi

Cimetidin

Ranitidine

Antasid

Dosis disesuaikan

Pemberian premedikasi dapat diberikan secara (a) suntikan intramuskuler,

diberikan 30-45 menit sebelum induksi anestesia. (b) suntikan intravena diberikan 5-10

menit sebelum induksi anestesia. Komposisi dan dosis obat premedikasi yang akan

diberikan kepada pasien serta cara pemberiannya disesuaikan dengan masalah yang

dijumpai pada pasien (Miller et al, 2009).


12/31

2.1.5 Persiapan Di Kamar Operasi

Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah:

a. Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan

b. Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya

c. Alat-alat resusitasi (STATICS)

d. Obat-obat anestesia yang diperlukan.

e. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat

dan lain-lainnya.

f. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.

g. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang.

h. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya; Pulse

Oxymeter dan Capnograf.

i. Kartu catatan medic anestesia

j. Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.

Tabel 2.7 Komponen STATICS

S Scope Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan

jantung.

Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yangsesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T Tubes Pipa trakea, pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa

balon (cuffed) dan >5 tahun dengan balloon (cuffed).

A Airways Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau

pipa hidung-faring (nasi-tracheal airway). Pipa ini

menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk

mengelakkan sumbatan jalan napas.

T Tapes Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atautercabut.

I Introducer Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic

(kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu

supaya pipa trakea mudah dimasukkan.


13/31

C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia.

S Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

2.2

Pemilihan Teknik Anestesi

Secara umum, pemilihan teknik anestesi harus selalu memprioritaskan keamanan

dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam hal ini adalah:

1. Usia pasien

Pada bayi dan anak paling baik dilakukan teknik general anestesi. Pada pasien dewasa

untuk tindakan singkat dan hanya dipermukaan dapat dilakukan teknik anestesi lokal

atau umum.

2. Status fisik pasiena. Riwayat penyakit dan anestesi terdahulu. Penting untuk mengetahui apakah

pasien pernah menjalani suatu pembedahan dan anestesi. Apakah ada komplikasi

anestesi dan paska pembedahan yang dialami saat itu. Pertanyaan mengenai

riwayat penyakit terutama diarahkan pada ada tidaknya gejala penyakit

kardiorespirasi, kebiasaan merokok, meminum alkohol, dan obat-obatan. Harus

menjadi suatu perhatian saat pasien memakai obat pelumpuh otot nondepolarisasi

bila didapati atau dicurigai adanya penyakit neuromuskular, antara lain

poliomielitis dan miastenia gravis. Sebaiknya tindakan anestesi regional dicegah

untuk pasien dengan neuropati diabetes karena mungkin dapat memperburuk

gejala yang telah ada.

b. Gangguan fungsi kardiorespirasi berat. Sedapat mungkin hindari penggunaan

anestesi umum dan sebaiknya dilakukan dengan anestesi lokal atau regional.

c. Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi, dan/atau dengan gangguan jiwa

sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum.

d. Pasien obesitas. Bila disertai leher pendek atau besar atau sering timbul gangguan

sumbatan jalan nafas, sebaiknya dipilih teknik anestesi regional, spinal, atau

anestesi umum endotrakeal.

3. Posisi pembedahan


14/31

Posisi seperti miring, tengkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesi umum

endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. Demikian juga dengan

pembedahan yang berlangsung lama.

4. Keterampilan dan kebutuhan dokter bedah

Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan

kebutuhan dokter bedah, antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan,

relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin untuk bedah plastik, dan lain-

lain.

5. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesi

Preferensi pengalaman dan keterampilan dokter anestesiologi sangat menentukan

pilihan-pilihan teknik anestesi. Sebaiknya tidak melakukan teknik anestesi tertentu

bila belum ada pengalaman dan keterampilan.

6. Keinginan pasien

Keinginan pasien untuk pilihan teknik anestesi dapat diperhatikan dan

dipertimbangkan bila keadaan pasien memang memungkinkan dan tidak

membahayakan keberhasilan operasi.

7. Bahaya kebakaran dan ledakan

Pemakaian obat anestesi yang tidak terbakar dan tidak eksploratif adalah pilihan

utama pada pembedahan dengan memakai alat elektrokauter.8. Pendidikan

Di kamar bedah rumah sakit pendidikan, operasi mungkin dapat berjalan lama karena

sering terjadi percakapan instruktor dengan residen, mahasiswa, atau perawat. Oleh

sebab itu, sebaiknya pilihan adalah anestesi umum atau bila dengan anestesi spinal

atau regioal perlu diberikan sedasi yang cukup (Latief dkk, 2009).

2.3 General Anesthesia

General anesthesia atau anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri

secara sentral yang disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel).

Komponen anestesi ideal (trias anestesi) terdiri dari hipnotik, analgesi, dan relaksasi.

Trias anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara

terpisah. Sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai ketiga komponen tersebut


15/31

namun lebih luas, hypnosis (hilangnya kesadaran), analgesia (hilangnya rasa sakit),

arefleksia (hilangnya reflek-reflek motorik tubuh, memungkinkan imobilisasi pasien),

relaksasi otot (memudahkan prosedur pembedahan dan memfasilitasi intubasi

trakeal), amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalan prosedur)

Perjalanan anestesi umum terdiri dari enam bagian yang berbeda yang meliputi:

premedikasi, induksi, pemeliharaan, pengembalian, pemulihan dan masa pasca

operasi. Obat yang dipakai pada masing masing bagian berinteraksi dengan obat

yang dipakai pada bagian lain dan interaksi obat ini merupakan hal yang penting.

Anestesi umum bukan hanya masalah farmakologi melainkan juga merupakan suatu

keseimbangan antara kerja obat dan rangsangan pembedahan (Soenarto, 2012).

Pada tahap premedikasi ada dua tujuan jelas dalam penggunaan obat premedikasi

yang pertama, adalah mencegah efek parasimpatometik anastesi, dan yang kedua

berhubungan dengan kebutuhan untuk menghilangkan sedasi aktif atau untuk

menimbulkan amnesia. Tahap Induksi adalah bagian kedua anestesi, tujuan dari tahap

ini bukan untuk menganestesi tetapi hanya untuk memulai agar proses anestesi cepat

dan nyaman. Masa pemeliharaan merupakan tahap ketiga, masa pemeliharaan adalah

masa sesudah induksi dan ketika prosedur pembedahan atau prosedur lain

dilaksanakan. Sesudah masa pemeliharaan dilanjutkan pada tahap berikutnya yaitu

masa pengembalian. Pada bagian pemulihan ini biasanya sangat cepat, tetapi sangatpenting dan berbahaya. Masa pengembalian ini merupakan bagian pertama pemulihan

dan dikerjakan dibawah pengawasan langsung dokter ahli anestesi dan biasanya

dilakukan didalam ruang operasi dan tahap terakhir dari anestesia umum adalah masa

pasca operasi.

2.3.1 Stadium Anestesi

Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III

dibagi menjadi 4 plana), yaitu :

Stadium I (analgesi):

Mulai dari induksi sampai hilangnya kesadaran. Walaupun disebut Stadium

analgesia, tapi sensasi terhadap ransang sakit tidak berubah, biasanya operasi-operasi


16/31

kecil sudah bisa dilakukan. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya

refleks bulu mata.

Stadium II (eksitasi):

Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernafasan yang irreguler, pupil

melebar dengan refleks cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+),

tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak

mata.

Stadium III (pembedahan):

Plana 1: Ditandai dengan pernafasan teratur, pernafasan torakal sama kuat dgn

pernafasan abdominal, pergerakan bola mata terhenti, kadang-kadang letaknya

eksentrik, pupil mengecil lagi dan refleks cahaya (+), lakrimasi akan

meningkat, refleks farings dan muntah menghilang, tonus otot menurun.

Plana 2: Ditandai dengan pernafasan yang teratur, volume tidal menurun dan

frekuensi pernafasan naik. Mulai terjadi depresi pernafasan torakal, bola

mata terfiksir ditengah, pupil mulai midriasis dengan refleks cahaya menurun

dan refleks kornea menghilang. Reflek kornea dan laring hilang.

Plana 3: Ditandai dgn pernafasan abdominal yang lebih dominan daripada

torakal karena paralisis otot interkostal yang makin bertambah sehingga pada

akhir plana 3 terjadi paralisis total otot interkostal, juga mulai terjadiparalisis otot-otot diafragma, pupil melebar dan refleks cahaya akan

menghilang pada akhir plana 3 ini, lakrimasi refleks faring & peritoneal

menghilang, tonus otot-otot makin menurun.

Plana 4: Kelumpuhan otot interkostal, pernafasan menjadi abdominal.

Pernafasan tidak adekuat, irreguler, jerky karena paralisis otot

diafragma yg makin nyata, pada akhir plana 4, paralisis total diafragma, tonus

otot makin menurun dan akhirnya flaccid, pupil melebar dan refleks cahaya

(-), refleks sfingter ani menghilang.

Stadium IV (paralisis medulla oblongata):

Dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4.

Pada stadium ini tekanan darah tidak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan


17/31

akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernafasan pada stadium ini tidak dapat

diatasi dengan pernafasan buatan (Soenarto, 2012).

Komplikasi general anestesi meliputi durante operasi dan pasca operasi.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada durante operasi dapat meliputi obstruksi

respirasi, batuk, depresi respirasi, hipotensi, hipertensi, aritmia, hiccup

(cegukan), gigi patah, mual muntah, menggigil.

2.4 Intubasi

Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea

sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu atau dikendalikan.

Tiga hal yang harus diperhatikan untuk dapat membantu memudahkan atau

mengurangi trauma pada waktu intubasi trakea adalah :

Penderita tidak sadar/tidur (pada penderita sadar teknis lebih sulit).

Posisi kepala (kepala lebih ekstensi dengan bantal tipis dibawah kepala).

Relaksasi otot yang baik.

Saat melakukan intubasi pada pasien, terdapat beberapa hal penting yang harus

diperhatikan untuk memastikan keamanan proses intubasi yang disebut SALT, yaitu:

Suction. Merupakan hal yang sangat penting. Seringkali pada faring pasien terdapat

benda asing yang menyulitkan visualisasi dari pita suara. Disamping itu, aspirasi dari

paru juga harus dihindari.

Airway. Pastikan jalan nafas melalui mulut baik, untuk mencegah jatuhnya lidah ke

bagian belakang faring.

Laryngoscope. Merupakan alat yang paling penting untuk membantu penempatan

pipa endotracheal.

Tube. Pipa Endotrakeal memiliki berbagai macam ukuran. Umumnya pada orang

dewasa menggunakan ukuran 7 atau 8.9

Hal-hal yang harus diperhatikan setelah pipa endotrakea masuk:

Rongga dada kiri dan kanan harus sama-sama mengembang serta bunyi udara

inspirasi paru kanan dan kiri harus terdengar sama keras dengan memakai stetoskop.


18/31

Bila pipa masuk terlalu dalam seringkali pipa masuk ke bronkus kanan sehingga

bunyi nafas hanya terdengar pada satu paru. Pipa harus ditarik sedikit, lalu periksa

kembali dengan stetoskop.

Balon cuff diisi sampai tidak ada tanda-tanda bocor (kebocoran dapat diketahui

dengan mendengar bunyi di mulut pada saat paru di inflasi/ditiup).

Lakukan fiksasi dengan plester atau dengan tali pengikat agar pipa tidak bergerak

(malposisi).

2.5Monitoring

Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama anestesi

adalah:

- Frekuensi nafas, kedalaman dan karakter

- Heart rate, nadi, dan kualitasnya

- Warna membran mukosa, dan capillary refill time

- Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek

palpebra)

- Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi

- Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.

2.6 Manajemen Anestesi Post-Operasi

2.6.1 Recovery dari General Operasi

Pemeriksaan tekanan darah, nadi, dan frekuensi nafas harus diperiksa tiap 5

menit selama 15 menit atau sampai pasien stabil. Pulse oximetry harus dimonitor

terus menerus pada pasien yang masih berada dalam proses recovery dari general

anestesi, paling tidak sampai pasien mulai sadar. Fungsi neuromuskuler juga harus

dinilai misalnya mengangkat kepala. Monitoring tambahan berupa penilaian nyeri

(skala deskriptif atau numerik), ada atau tidak mual atau muntah, input dan output

cairan termasuk produksi urin, drainase, dan perdarahan.

Semua pasien yang masih recovery dari general anestesi harus mendapatkan

oksigen 30-40% karena bisa terjadi transient hipoksemia pada pasien yang sehat

sekalipun. Resiko hipoksemia meningkat pada pasien-pasien yang menjalani operasi


19/31

di daerah upper abdominal atau toraks, sehingga harus terus dimonitor dengan pulse

oxymeter dan mungkin memerlukan oksigenasi dalam waktu yang lebih lama.

Keputusan rasional untuk meneruskan suplementasi oksigen ketika mengeluarkan

pasien dari Post Anesthesia Care Unit (PACU) bisa dibuat berdasarkan SpO2 dengan

udara ruangan. Pasien dimotivasi untuk nafas dalam dan batuk.

2.6.2 Kriteria Discharge dari PACU

Semua pasien harus dievaluasi sebelum dikeluarkan dari PACU berdasarkan

kriteria discharge yang diadopsi. Kriteria yang digunakan adalah Aldrete Score.

Kriteria ini akan menentukan apakah pasien akan di-discharge keIntensive Care Unit

(ICU) atau ke ruangan biasa.

Tabel 2.8Aldrete Score

Objek Kriteria Nilai

Aktivitas 1. Mampu menggerakkan 4 ekstremitas2. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas3. Tidakmampu menggerakkan ekstremitas

2

1

0

Respirasi 1. Mampu nafas dalam dan batuk2. Sesak atau pernafasan terbatas3. Henti nafas

2

1

0

Tekanan Darah 1. Berubah sampai 20 % dari pra bedah2. Berubah 20-50% dari pra bedah3. Berubah > 50% dari pra bedah

2

1

0

Kesadaran 1. Sadar baik dan orientasi baik2. Sadar setelah dipanggil3. Tak ada tanggapan terhadap rangsang

2

1


20/31

0

Warna Kulit 1. Kemerahan2. Pucat agak suram

3. Sianosis

2

1

0

Nilai Total

2.6.3 Kunjungan Post-Operatif

Evaluasi post operatif harus dilakukan dalam 24 48 jam setelah operasi dan

dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini harus meliputi review dari rekam

medis, anamnesis terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan

pemeriksaan fisik serta penunjang, termasuk pemeriksaan kemungkinan komplikasi

seperti muntah, nyeri tenggorokan, kerusakan gigi, cedera saraf, cedera okular,

pneumonia, atau perubahan status mental. Bila diperlukan, harus dilakukan terapi

atau konsultasi lebih lanjut. (Dunn, et al, 2007).


21/31

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : GKR

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Semarapura, Klungkung

Pekerjaan : Pedagang

No. Register : 484688

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Tanggal dilakukan Anesthesia : 11 September 2014

Lama anesthesia : 3 jam (09.0011.00)

Diagnosa pra bedah : Multiple Nodul Tiroid

Jenis pembedahan : Total Tiroidektomi

Jenis anesthesia : General Anesthesia

Anesthesia dengan : Induksi dengan Propofol, Analgesia dengan

Fentanyl, Maintenance dengan Isofluran + O2 + N2O

3.2 Pre-op

Anamnesa Pre-op

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan sejak

1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan semakin membesar.

Benjolan dirasakan sepanjang hari dan tidak mengganggu aktifitas hanya dikeluhkanmengganggu penampilan. Benjolan dikatakan tidak disertai nyeri. Pasien menyangkal

keluhan dada berdebar, tangan gemetar, susah tidur, badan terasa panas, peningkatan

nafsu makan dan penurunan berat badan. Keluhan sulit bernafas dan menelan disangkal

oleh pasien

Riwayat penyakit terdahulu


22/31

Tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat HT, DM, asma, penyakit jantung dan

sistemik dsangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan (-), alergi obat (-)

Riwayat pengobatan

Pasien tidak pernah berobat untuk mengurangi keluhannya. Penggunaan obat hipertensi (-

), pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

Riwayat sosial

Pasien bekerja sebagai pedagang, makan dikatakan 3 kali sehari. Merokok, konsumsi

alcohol disangkal pasien. Makan dan minum terakhir pasien pukul 12.00 10 september

2014 (9 jam sebelum operasi)

Pemeriksaan Fisik Pre-op

B1 : Airway paten, napas spontan simetris, RR 20x/mnt, Rh (-), Wh(-), Struma

(+), Stiffness (-), Buka mulut > 3 jari, Mandibulahyoid < 2 cm,

Mallampati score II, pernafasan cuping hidung (-), gigi geligi dbN, oklusi

dbN, gerak leher bebas, nyeri telan (-), massa di leher (+) ukuran 6x8cm

konsistensi padat, mobile di kulit, terfiksir didasar, batas tegas, nyeri tekan

(-), trakea deviasi ke kanan.

B2 : Akral hangat, kering, merah, CRT


23/31

Serum Elektrolit

o Natrium : 140 mmol/l (N : 136 - 145)

o Kalium : 3,50 mmol/l (N : 3,5 - 5,0)

o Chlorida : 105 mmol/l (N : 98 - 106)

Faal Hemostasis

o BT : 130 (Kontrol 1-6 detik)

o CT : 700 (Kontrol 10-15 detik)

Kesimpulan : BT dan CT Dalam Batas Normal

Kimia klinik: Faal Hati

o AST/SGOT : 17 U/L (N : 0-40)

o ALT/SGPT : 18 U/L (N : 0-41)

Metabolisme Karbohidrat : Glukosa darah sewaktu : 114 mg/dL (N : < 200)

Imunologi

o TSH : 0,490 IU/mL (0,250-5000)

o FT4 : 1,19 ng/dL (0,930-1700)

Faal Ginjal

o Ureum : 24 mg/dL (N : 16,6 -48,5)

o Kreatinin : 10,8 mg/dL (N : < 1,2)

Pemeriksaan Electrocardiogram (28 Maret 2014)Kesan : EKG normal

Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax:

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Tulangtulang intak

Foto cervical AP/Lateral

Kesan : massa colli sinistra yang mendesak trakea ke kanan

3.3 Laporan Anestesi Preoperatif

Assessment: ASA II

Diagnosa pra bedah : Multiple Nodul Tiroid


24/31

Keadaan pra bedah (11 September 2014):

TB: 165 cm, BB 55 kg

TD: 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,5oC

Hb: 12,8 gr/dl

Pasien puasa pre-operasi

Jenis pembedahan : Total tiroidektomi

Jenis anesthesia : General Anastesi

Teknik anesthesia : OTT

3.4 Tindakan anastesi umum dengan intubasi

Pasien di posisikan supine

Memastikan kondisi stabil dengan vital sign dan saturasi oksigen

Premedikasi : Ondansentron 4 mg (i.v)

Fentanyl 100mcg (i.v)

Ketorolac 30 mg (i.v)

Induksi secara intravena profopol 200mg dan vecuronium 5 mg

Pasien diberi O2 100% 6 liter melalui fask mask selama 2-5 menit

Bantuan nafas dengan ventilasi mekanik

Memastikan airway paten

Dilakukan ETT Cuff dikembangkan cek suara nafas di semua lapang paru dan lambung

memastikan suara nafas (+), ETT disambungkan dengan ventilator

Maintenance inhalasi O2 2 lpm , N2O 2 lpm dan sevoflurance MAC 1 %

Durasi operasi 3 jam monitor tanda-tanda vital pasien dan saturasi oksigen,

penambahan pemberian vecuronimum 2 mg 1 jam pertama, 2 mg 1 jam kedua dan 1

mg 1 jam ketiga.

Cairan masuk:

Pre operatif : RL 1500 cc

Durante operatif : RL 700 cc

Cairan keluar:

Perdarahan: +100 cc

Produksi urin : -


25/31

Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, mampu bernafas spontan da nada

reflek-reflek jalan nafas atas dan dapat menuruti perintas sederhana

Evaluasi kembali airway, breathing, dan circulation pasien

Operasi selesai mobilsasi pasien ke ruang pulih

3.4 Postoperatif di ruang pulih

Keluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)

Pemeriksaan fisik:

B1 : Airway paten, nafas spontan, RR 20x/menit RH(-),Wh(-), saturasi

dengan O2 nasal canul 4 lpm.

B2 : Akral hangat, kulit merah, nadi 81x/menit, TD 150/80 mmHg, S1S2

tunggal regular, murmur(-), T.ax: 36,6oC

B3 : GCS 456, Reflek Cahaya +/+,

B4 : pasien tidak dipasangkan kateter

B5 : Bising Usus (+) Normal, soefl, mual (-), muntah (-)

B6 : Mobilitas normal, CRT< 2 detik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

Terapi Pasca Bedah

IVFD RL 28 tpm

Sanmol 3 x 1 fls

Ketorolac 3 x 3mg


26/31

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien wanita berusia 38 tahun datang ke RS Sanjiwani Gianyar dengan keluhan benjolan

pada leher yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan didiagnosa Multipel Nodul Tiroid

dengan rencana pembedahan total tiroidektomi. Berdasarkan history talkingpada

pemeriksaan preoperative didapatkan bahwa pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-

obatan dan puasa sejak pukul 12.00 malam. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini

meliputi vital sign seperti tekanan darah, nadi, temperatur, dan respirasi masih dalam

batas normal. Begitu juga dengan airway, jantung dan paru tidak ditemukan kelainan

dalam pemeriksaan fisik.

B1Breathing

Pada breathing, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi yang perlu

diperhatikan. Lain-lain dalam breathing dalam batas normal.

B2Blood

Pada blood, dalam batas normal, perfusi baik, tidak didapatkan kelainan anatomis

dan fungsional dari sistem sirkulasi.

B3Brain

Dalam batas normal.

B4

Bladder

pasien tidak terpasang kateter sehingga tidak dapat dievaluasi

B5Bowel

Pada bowel, didapatkan bising usus normal.

B6Bone

Tulang dan sendi pasien termasuk mobilitas dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang juga telah dilakukan seperti pemeriksaan DL, BTCT, TSA dan

FTA dengan hasil masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto rontgen cervikal

ditemukan deviasi trakhea ke kanan. Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dalam

kondisi sehat dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang. Sehingga diklasifikasikan

ASA II.

Untuk meminimalkan risiko aspirasi isi lambung ke jalan nafas selama anestesi,

semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi seperti pasien ini telah menjalani puasa


27/31

selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Lama puasa pada pasien ini telah sesuai

dengan Fasting Guideline Pre-operatif - American Society of Anesthesiologist yakni

konsumsi cairan maksimal 2 jam preoperasi, makanan rendah lemak 6 jam preoperasi,

dan makanan tinggi lemak 8 jam preoperasi, dimana pasien tidak mengkonsumsi

makanan sejak pukul 12.00 (9 jam sebelum operasi).

Jenis anastesi pada pasien ini adalah General anastesi dengan ETT, karena posisi

operasi di daerah leher kepala. General anesthesia atau anestesi umum adalah tindakan

menghilangkan rasa nyeri secara sentral yang disertai hilangnya kesadaran dan dapat

pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi ideal (trias anestesi) terdiri dari hipnotik,

analgesi, dan relaksasi. Trias anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang

berbeda secara terpisah. Sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai ketiga

komponen tersebut namun lebih luas, hypnosis (hilangnya kesadaran), analgesia

(hilangnya rasa sakit), arefleksia (hilangnya reflek-reflek motorik tubuh, memungkinkan

imobilisasi pasien), relaksasi otot (memudahkan prosedur pembedahan dan memfasilitasi

intubasi trakeal), amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalan prosedur).

Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anastesi denga tujuan untuk

melancarakan induksi rumatan dan bangun dari anastesi. Pemberian premedikasi bisa

diberikan secara intra muskuler 30-45 menit sebelum induksi dan intra vena 5-10 menit

sebelum induksi. Pada pasien ini diberikan premedikasi ondancenton 4 mg, fentanyl 100ug, dan ketorolac 30 mg melalu IV 5 menit sebelum induksi. Setelah itu dilakukan

induksi dengan profopol 200 mg dan vecuronium bromid 5 mg. kemudian dilakukan

pemasangan ETT 7.5 dan saat maintenance diberikan sevofluran 1%, O2 dan N2O 2 lpm.

Proses monitoring pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pesien tidak

pernah


28/31

Satu jam setelah operasi dan anestesi berakhir pasien dievaluasi sebelum

dimobilisasi berdasarkan criteria Aldrete Score. Pada pasien ini didapatkan Aldrete score

dengan total 10. Dengan nilai total aldrete score pasien kemudian dipindahkan ke ruang

biasa dengan rencana monitoring yang dilakukan sudah benar dan sesuai kebutuhan

pasien.


29/31

BAB V

KESIMPULAN

Pasien wanita berusia 38 tahun datang dengan diagnosa multipel nodul tiroid

dengan rencana operasi total tiroidektomi. Tindakan anestesi yang dilakukan adalahgeneral anestesi dengan intubasi. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai dengan

indikasi general anestesi.

Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan

kelainan lain yang menjadi kontraindikasi dilakukannya general anestesi.

Selama durante operasi, tidak terjadi komplikasi. Kondisi pasien relatif stabil

sampai operasi selesai.

Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan tidak

didapatkan keluhan. Selama di PACU (Post Anesthesy Care Unit) pasien cukup stabildengan Aldrete Score bernilai 10 dan tidak terdapat score 0, sehingga pasien dapat

dipindahkan ke ruang rawat biasa. Seluruh tatalaksana pasien dilakukan dengan baik.


30/31

LAPORAN KASUS

GENERAL ANASTESI PADA OPERASI

TOTAL TIROIDEKTOMI

OLEH:

Wayan Suryasana Eka Putra (0970121013)

Putu Okitra Surya (0970121015)

I Putu Mega Sidhiartha (1070121042)

Putu Yudis Pramana K (1070121044)

PENGUJI :

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK

DI BAGIAN/SMF ILMU ANASTESI

RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA

2014


31/31

Documents

Lapsus Anastesi