Lapsus Andre Ny. Mei Soka

8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka

1/25

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD NGANJUK

Nama Dokter Muda : Andreas Drajat Priatama S.Ked

No. Mhs : 10700302

Dokter Penguji/Pemiming : dr. !ah"u Sasono# S$.S / dr. Nina %esiana

DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

IDENTITAS PENDERITA.

Nama $asien : N". Mei Soka No. &M : 1'.32.72.(0

)enis ke*. : Perem$uan &uangan : &. Pus$a +ndah

,mur : (- tahun g* M&S : 1 Mei 201'

A*amat : Pae g* Pemeriksaan : 1 Mei 201'Suku : )aa jam : 1(.(' !+

Agama : +s*am

Status marita* : Menikah

Pekerjaan : +&

SUBYEKTIF S!

DATA DASAR

AUTO / "ETEROANAMNESA

Ke#u$a% uta&a : idak sadarkan diri tiatia

R'(a)at *e%)ak't +ekara%, : Pasien datang ke &S,D Nganjuk dengan keadaan tidak sadar

sekitar jam 12.00 !+. See*um tidak sadarkan diri $asien

eerakti4itas se$erti iasan"a. adi $agi $asien tidak makan

a$a$un.

R'(a)at *e%)ak't da$u#u : Dari ke*uarga $asien mengaku e*um $ernah sakit se$erti ini

see*umn"a sam$ai tidak sadarkan diri. &ia"at 5 68 $asien

rajin minum oat.

R'(a)at *e%,o-ata% : See*um ke &S,D Nganjuk $asien e*um sem$at eroat.

R'(a)at '%tok+'ka+' : idak ada a*ergi oatoatan.

R'(a)at +o+'a#eko%o&' :

1


2/25

OBYEKTIF O!

STATUS INTERNE SINGKAT

. : 90 kg . : 1'' m ekanan darah kanan kiri : 230 / 100 mm5g

Suhu adan : 3-#9 0; Nadi : 10(


3/25

Sensorik :

Amnestik 6 Anomik 8 :

Ke$a*a : entuk / esar : Norma* Muka : Mask 6to$eng8 :

Asimetri : M"o$athik :

Sika$ $aksa : Cu**moon :

ortio**is : ?ain *ain :

. Pemeriksaan Khusus :

0. Ra%,+a%,a% Se#a*ut Otak

Kaku kuduk : rud>inski tanda *eher :

?aseue : kanan 68 rud>inski tungkai

kiri 68 Kontra*atera* :

Kerning : Kanan 68 rud>inski tanda $i$i :

Kiri 68 rud>inski tanda s"m$hisis

Puis :

1. Sara2 Otak

N I Ka%a% K'r'

Anosmia : SD SD

5i$osmia : SD SD

Parosmia : SD SD

5a*usinasi : SD SD

N II

Eisus : SD SD

%ojana Peng*ihatan : SD SD

Me*ihat arna : SD SD

Cundusko$i : idak di*akukan idak di*akukan

3


4/25


5/25

N 4II Ka%a% K'r'

!aktu diam :

Kerutan dahi :

inggi a*is :

Sudut mata :

?i$atan Naso*aia* :

!aktu gerak :

Mengerut dahi : SD SD

Menutu$ mata : SD SD

ersiu* : SD SD

Mem$er*ihatkan gigi : SD SD

Pengea$an 2/3 d$n *idah : SD SD

5"$erakusis : SD SD

Sekresi air mata : Norma* Norma*

N 4III

4e+t'-u#ar

Eertigo : SD SD

Niastagmus ke : SD SD

innitus aureus : SD SD

5o6$#ear

!eer : tidak di*akukan tidak di*akukan

&inne : tidak di*akukan tidak di*akukan

Shaah : tidak di*akukan tidak di*akukan

u*i kondukti$ : tidak di*akukan tidak di*akukan

u*i $erse$ti$ : tidak di*akukan tidak di*akukan

'


6/25

N I73 7

Ba,'a% Motor'k

Suara : iasa / $arau / tak ersuara

Mene*an : SD

Kedudukan arus $har"n< ditengah

ka%a% k'r'

Kedudukan u@u*a : Di tengah Ditengah

Pergerakan arus $har"n< / u@u*a : SD SD

Eernet rideau $henomenon : idak di*akukan idak di*akukan

Detik jantung : s1 s2 tungga* s1 s2 tungga*

ising usus : , 68 N , 68 N

agian Sensorik :

&e4*eks muntah 6 $har"n< 8 :

&e4*eks $a*atum mo**e : idak di*akukan idak di*akukan

N F+

Mengangkat ahu : SD SD

Mema*ingkan ke$a*a : SD SD

N F++

Kedudukan *idah aktu istirahat ke : ditengah ditengah

Kedudukan *idah aktu gerak ke : SD SD

Atro4i : tidak atro4i tidak atro4i

Casiku*asi / tremor :

Kekuatan *idah menekan ag d*m $i$i: SD SD


7/25

8. E7TREMITAS

A. SUPERIOR

+ns$eksi

Atro4i otot :

Pseudoh"$ertro4i :

Pa*$asi

N"eri :

Kontraktur :

Konsistensi : *unak

Perkusi

Norma* : idak ada ke*ainan

&eaksi m"otonik :

Motorik

• Kekuatan otot

6 N. : ' G norma* 6100H8# ( G d$t me*aan tahanan minima* 67'H8# 3 G d$t me*aan gra@itasi

6'0H8 # 2 G d$t menggerakkan sendi 62'H8# 1 G msh ada kontraksi otot

6 10H8 # 0 G tidak ada gerak sama seka*i 6 0H8

?engan Kanan Kiri

M. De*toid 6Aduksi *engan atas8 : SD SD

M. ie$s 6C*e


8/25

• onus otot :

onus Btot *engan kanan kiri

5"$otoni :

S$astik :

&igid :

&eound $henomen :

• &e4*eks 4isio*ogis : P& :

P& :

• &e4*eks $ato*ogis : 5o4man :

romner :

Sensii*itas

• ksterose$tik Kanan Kiri

− &asa n"eri su$er4iia* : SD SD

− &asa suhu 6$anas / dingin8 : SD SD

− &asa raa ringan : SD SD

• Pro$iose$tik

−&asa getar : SD SD

− &asa tekan : SD SD

− &asa n"eri tekan : SD SD

− &asa gerak dan $osisi : SD SD

• nterose$tik

− &e4erred $ain : SD SD

• &asa kominasi

− Stereognosis : SD SD

− arognosis : SD SD

− =ra$hestesia : SD SD

− Sensor" e


9/25

− ?oss o4 od" image : SD SD

− o $oint tati*e disrimination : SD SD

B. INFERIOR

+ns$eksi

Atro4i otot :

Pseudoh"$ertro4i :

Pa*$asi

N"eri :

Kontraktur :

Konsistensi : *unak

Perkusi

Norma* : tidak ada ke*ainan

&eaksi m"otonik :

Motorik

• Kekuatan Btot

6 N. : ' G norma* 6100H8# ( G d$t me*aan tahanan minima* 67'H8# 3 G d$t me*aan gra@itasi

6'0H8 # 2 G d$t menggerakkan sendi 62'H8# 1 G msh ada kontraksi otot

6 10H8 # 0 G tidak ada gerak sama seka*i 6 0H8

Kanan Kiri

− ungkai

− C*e


10/25

− =erakan jarijari : SD SD

• onus otot :

onus Btot tungkai Kanan Kiri

5"$otoni :

S$astik :

&igid :

&eound $henomen :

• &e4*eks 4isio*ogis : KP& :

AP& :

• &e4*eks $ato*ogis : ainsk" :

;haddok :

B$enheim :

=ordon :

=onda :

Shae44er :

&osso*imo :

Mende* ehtere:

Stransk" :

Sensii*itas

• ksterose$tik Kanan Kiri

− &asa n"eri su$er4iia* : SD SD

− &asa suhu 6$anas / dingin8 : SD SD

− &asa raa ringan : SD SD

• Pro$iose$tik

− &asa getar : SD SD

− &asa tekan : SD SD

− &asa n"eri tekan : SD SD

10


11/25

− &asa gerak dan $osisi : SD SD

• nterose$tik

− &e4erred $ain : SD SD

• &asa kominasi

− Stereognosis : SD SD

− arognosis : SD SD

− =ra$hestesia : SD SD

− Sensor" e


12/25

− kstensi : SD

− ?atera* de@iaton : SD

• &e4*eksre4*eks

−&e4*eks dinding adomen : SD

− &e4*eks interska$u*a : SD

− &e4*eks g*utea* : tidak di*akukan

− &e4*eks remaster : tidak di*akukan

− &e4*eks ana* : tidak di*akukan

:. KOLUMNA 4ERTEBRALIS

Ke*ainan *oka*

Sko*iosis :

Ki4ose :

Ki4osko*iosis :

=ius :

N"eri tekan / ketok *oka* :

N"eri tekan sumu :

N"eri tarik sumu :

esar Btot 6seutkan otot mana8 &es$on terhada$ $erkusi

Atro4i : norma* :

Pseudoh"$ertro4i : reaksi m"otonik :

Pa*$asi Btot

N"eri :

Kontraktur :

Konsistensi : *unak

;. GERAKAN < GERAKAN IN4OLUNTER

remor: !aktu istirahat :

!aktu gerak :

12


13/25

;horea 6 8

Athetose 6 8

M"ok*oni 6 8

a**ismus 6 8

orsion s$asme 6 8

Casiku*asi 6 8

M"ok"mia 6 8

=. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Koordinasi Kanan Kiri

)ari tangan jari tangan : SD SD

)ari tangan hidung : SD SD

+u jari kaki jari tangan : SD SD

umit *utut : SD SD

Pronasi su$inasi : SD SD

a$$ing dengan jari jari tangan : SD SD

a$$ing dengan jari jari kaki : SD SD

=ait station

=ait : )a*an diatas tumit : tidak di*akukan

)a*an diatas jari kaki : tidak di*akukan

andem a*king : tidak di*akukan

)a*an *urus *a*u $utar : tidak di*akukan

)a*an mundur : tidak di*akukan

5o$$ing : tidak di*akukan

erdiri dengan satu kaki : tidak di*akukan

Seutkan maam maam =ait

5emi$*egik gait : 6 8

S$asti 6sissors8 gait : 6 8

;eree**ar gait : 6 8

13


14/25

aeti gait : 6 8

Ste$$age gait : 6 8

!add*ing gait : 6 8

Parkinsonian gait : 6 8

)igg*ing 6s$asti ataksik8 gait : 6 8

Station : 6 8

&omerg test : tidak di*akukan

>. FUNGSI LU"UR

A$ra


15/25

00. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan P.A : tidak di*akukan

Pemeriksaan &adio*ogik : tidak di*akukan

engkorak : P*ain F Coto : tidak di*akukan

;. San : tidak di*akukan

;erera* Angiogra4i : tidak di*akukan

M&+ : tidak di*akukan

;o*umna @ertera*is : P*ain F Coto : tidak di*akukan

M"e*ogra4i / ;audogra4i : tidak di*akukan

;. san : tidak di*akukan

M&+ : tidak di*akukan

Pemeriksaan ..= : tidak di*akukan

Pemeriksaan dengan hoene4a*ogra4i : tidak di*akukan

Pemeriksaan dengan Do$$*er : tidak di*akukan

Pemeriksaan *ektrodiagnostik : tidak di*akukan

.N.M.=. / .A..P / E..P / S.S..P : tidak di*akukan

*ektrik stimu*asi dari sara4 $eri4er dan otot : tidak di*akukan

1'


16/25

Pemeriksaan *aoratorium :

1


17/25

KESIMPULAN I

A%a&%e+'+ :

Pasien datang dengan tidak sadarkan diri# ke*uarga $asien mengaku aha see*umn"a menge*uh

$using dan tadi $agi tidak makan a$a$un# see*um sadarkan diri $asien erakti4itas se$erti iasa

Pe*o 68# Pusing 68# Mua* 68# Muntah 68# Kejang 68

Pe&er'k+aa% F'+'k :

Kesadaran : Koma# =;S 111

ekanan darah: 230 / 100 mm5g

Suhu adan : 3- 0;

Nadi : 10(


18/25

N E : *esi N F : DN

N F+ : DN

N F++ : DN

DIAGNOSA BANDING

ASSESMEN A!

DIAGNOSA

D'a,%o+a k#'%'+ Tetra*#e,'

D'a,%o+a to*'ka# Kortek+

D'a,%o+a et'o#o,'+ Stroke "ae&ora,'k Ko&a "'*o,#'ke&'a

PLANNING P!

TERAPI T7!

Tera*' U&u&

+n4. D10 20 t$m

+nj. D(0 o*us (4*ash

+nj. Piraetam 3


19/25

− Minum oat dengan teratur

− )angan memerikan makan ketika $asien tidak sadar

MONITORING M7!

−

Bser@asi tandatanda @ita*

− ;ek hasi* *aoratorium

− Bser@asi kekuatan otot

FAKTOR RESIKO 5i$ertensi

PROGNOSIS

Ad 4'ta& Ma#a&

Ad Fu%,+'o%a& Ma#a&?MA& PM&+KSAAN ?AN),AN

19


20/25

20


21/25

21


22/25

22


23/25

23


24/25

2(


25/25

2'

Documents

Lapsus Andre Ny. Mei Soka