LAPORAN KASUSCVA BLEEDING

Yulia Sumarna06700014

STATUS PENDERITANama: Tn. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 63 thAlamat: Celep, SidoarjoPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamSuku bangsa: JawaTanggal MRS: 25-02-2013Tanggal pemeriksaan: 07-03-2013Ruangan: Tulip lantai 3

KELUHAN UTAMAMuntah terus menerus

ANAMNESAPasien Tn.A datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan muntah terus menerus 11 hari yang lalu tanpa diketahui sebabnya. Pasien muntah 5x sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien mengeluh kepalanya terasa pusing seperti dipukul-pukul, terutama pada kepala bagian belakangnya. Sejak 10 hari yang lalu pasien sempat pelo kalau berbicara, dan pasien mengaku sering tersedak kalau menelan. Namun pasien tidak pernah kejang, tangan dan kakinya tidak terasa lemas, dan mulutnya tidak pernah mencong selama ini.

Riwayat Penyakit DahuluHT (-)DM (+)sejak 10 th yang laluriwayat stroke sebelumnya (-)Riwayat trauma kepala (-)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat Penyakit KeluargaHT (+)DM (+)Stroke (+)Riwayat KebiasaanMerokok (+) namun sudah berhenti 3 th laluAlkohol (-)Makan goreng-gorengan (+)Jarang olahraga (+)Status PsikososialPasien masih bekerja hingga sekarang

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: LemahKesadaran: Compos MentisVital signIGD:Ruangan:Tensi: 200/120 mmHg - Tensi: 170/100mmHgNadi: 90x/menit -Nadi: 80x/menitRR: 20x/menit - RR: 18x/menitSuhu : 36,8 oC - Suhu: 36,7 oC

STATUS INTERNAKepalaMata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterus-/-Hidung : Dyspneu-Bibir: Cyanosis-Leher Pembesaran KGB: -Faring: hiperemi -Tonsil: hiperemi -Retraksi otot leher: -JVP: -

Thorax Bentuk: SimetrisCor : S1S2 tunggal regulerPulmo: Rhonki :-/- Wheezing :-/-Abdomen :Supel, flat(+), Bising usus(+) Normal, meteorismus(-). Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaEkstrimitas: Akral hangat ext.sup +/+ext.inf +/+Oedem ext.sup -/-ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGISKesan umum: CukupGCS: 4-5-6Pembicaraan: DysartriaWajah: Mulut asimetris kananPemeriksaan KhususKaku kuduk-Brudzinsky I-Brudzinsky II -

PEMERIKSAAN SARAF OTAKN.OftalmicusHiposmiaTidak dilakukanAnosmiaTidak dilakukanParosmiaTidak dilakukanN.OpticusVisusTidak dilakukanLap.PandangTidak dilakukanWarna+/+

N.Okulomotorius, N.Trochlearis, N.AbducensKananKiriKedudukan bola mataditengahditengahExopthalmus--Ptosis--Pergerakan bola mataNasal++Temporal++Frontal++Temporal Atas++Temporal Bawah++PupilBentukbulatbulatDiameter3 mm3mmReaksi Cahaya Langsung++Reaksi Cahaya Tidak Langsung++

N.TrigeminusCabang motorikOtot cremaster: Tidak dilakukanOtot temporalis: Tidak dilakukanOtot pterygoideus: Tidak dilakukanCabang sensorikRamus oftalmikus: Tidak dilakukanRamus maxillaris: Tidak dilakukanRamus mandibularis: Tidak dilakukanRefleks kornea langsung: Tidak dilakukan

N.FasialisWaktu diamKerutan dahi:simetrisTinggi alis:simetrisSudut mata:simetrisLipatan nasolabial: simetrisWaktu bergerakMengerutkan dahi : simetrisMenutup mata: simetrisMemperlihatkan gigi: asimetris kanan

N.VestibulococlearisVestibularisVertigo: Tidak adaNystagmus: Tidak dilakukanTinnitus: - / -Tes kalori: Tidak dilakukanCoclearisRinne: Tidak dilakukanWeber: Tidak dilakukanSchwabach: Tidak dilakukan

N.Glossopharingeus dan N.VagusMotorikSuara: NormalKedudukan arkus faring: DitengahKedudukan uvula: DitengahPergerakan arcus faring: DitengahDetak jantung: RegulerSensorikR.Occulocardiac: Tidak dilakukanR.Corticocardiac: Tidak dilakukanR.Muntah: Tidak dilakukanR.Palatum mole: Tidak dilakukan

N.AccesoriusMengangkat bahu: Tidak dilakukanMemalingkan muka: Tidak dilakukanN.HipoglosusKedudukan lidah saat istirahat: DitengahKedudukan lidah saat dijulurkan: Condong ke kananAtrofi: -Fasikulasi: -Kekuatan lidah menekan pipi: kiri (-)

Pemeriksaan Sistem MotorikKanankiriKekuatan otot lengan55Kekuatan otot tungkai55Kesimpulan: dalam batas normal

RefleksR.kulit dinding perutSupraumbilical+ / +Umbilical+ / +Intraumbilical+ / +R.TendonBiceps+2 / +2Triceps+2 / +2Patella+2 / +2Achiles+2 / +2

R.PatologisBabinsky- / -Chaddock- / -Oppenhem- / -Gordon- / -Schaefer- / -Gonda- / -Stransky- / -Rossolimo- / -Mendel-bechtrew- / -Hoffman- / -Tromner- / -Meyer- / -

Sistem Saraf OtonomMiksi: dbnDefekasi: dbnSaliva: dbnColumna VertebralisSkoliosis: tidak adaKifosis: tidak adaKifoskoliosis: tidak adaGibbus: tidak ada

Sinraj Stroke Score(2,5xDK)+(2xMT)+(2xNK)+(0,1xTD)-(3xTA)-12 =(2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0,1x100)-(3x1)-12 =14 15 = -1

RESUMEPasien Tn.A (63 th) datang ke UGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan muntah-muntah 11 hari yang lalu tanpa diketahui sebabnya. Pasien muntah 5x sebelum dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien mengeluh kepalanya terasa pusing seperti dipukul-pukul.Sejak 10 hari yang lalu pasien sempat pelo kalau berbicara, selain itu pasien mengaku sering tersedak kalau menelan.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahKesadaran: CMTensi: 170 / 100 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 18 x/menitSuhu: 36,7 oCPemeriksaan Status Interna : dbn

Pemeriksaan NeurologisGCS456Motorik5 l 55 l 5N.CranialisParese N.VII D type centralParese N.XII D type centralR.FisiologisBPR +2 l +2KPR +2 l +2TPR +2 l +2APR +2 l +2R.Patologis (-)Siriraj Stroke Score -1

DIAGNOSA KERJAKlinis: -Parese N.VII dan N.XII D type central mendadak -Hipertensi -Disartria -Vomitting -Cephalgia -Disfagia Topis: SubkortikalEtiologi: S CVA BleedingDiagnosa banding : CVA Infark

PLANNING DIAGNOSALab : Darah LengkapGula darah puasa / acakRFT ( BUN,SK )Serum elektrolitProfil lipidEKGCT-ScanThorax PA

PENATALAKSANAANUmum: 6BKhusus:Inf.RL 14 tpmInj.Ranitidin2x1Inj.Citicolin3x250mgInj.Mecobalamin 2x1Amlodipin1x10mg