STATUS PASIEN LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa: Indrastiti Pramitasari Dokter Pembimbing: dr.H. R. Setyadi, Sp.ANIM: 030.09.121Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATAPASIENAYAH IBU

NamaAn. MKATn. SNy. Y

Umur1 thn 8 bulan30 tahun27 tahun

Jenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuan

AlamatKemantran RT 4/ RW 3, Kramat, Tegal

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawaJawaJawa

Pendidikan-SMASMP

Pekerjaan-Buruh PabrikIbu rumah tangga

Penghasilan-Rp 2.500.000-

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS Non PBI

No. RM781445

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pada hari Selasa, 7 Juli 2015, di Bangsal Puspa Nidra. a. Keluhan UtamaSesak napas sejak 5 jam SMRS

b. Keluhan TambahanDemam, batukc. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhansesak sejak 5 jam SMRS. Sesak dirasakan pasien pada siang hari, tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Selain sesak, sebelumnya pasien mengalami demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasa tinggi dan naik turun. Naik turun demam tidak dipengaruhi oleh waktu. Oleh karena itu pasien dibawa oleh orangtua pasien berobat ke dokter umum. Pasien diberikan obat penurun panas, tetapi gejala tidak berkurang.Selain demam, bersamaan dengan itu pasien juga mengalami batuk. Batuk yang dialami pasien berdahak tetapi dahak tidak dapat keluar. Batuk berdarah disangkal.Riwayat mual muntah disangkal, riwayat BAB cair disangkal. Menurut Ibu pasien, makan pasien berkurang tetapi pasien masih mau minum susu. BAK dan BAB normal.d. Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, riwayat trauma. Pasien mempunyai riwayat kejang demam pada umur 9 bulan. Riwayat asma, pengobatan paru, disangkal.e. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dan Ibu pasien tidak mengalami hal yang serupa. Riwayat batuk-batuk dan sesak napas pada orangtua pasien disangkal. Selain dengan orangtua, pasien juga tinggal bersama nenek dan keluarga budenya. Menurut ibu pasien, keluarga budenya tersebut mengalami batuk-batuk lama. Riwayat asma dan pengobatan paru pada kedua orangtua disangkal.f. Riwayat Kebiasaan Orang Tua PasienAyah pasien merupakan seorang perokok, sehari satu-dua bungkus. Ayah pasien sering merokok dirumah.g. Riwayat Lingkungan Perumahan Orangtua pasien mempunyai rumah pribadi di Babakan, tetapi saat ini tinggal di rumah nenek pasien. Kepemilikan rumah yang saat ini ditinggali yaitu rumah nenek pasien. Rumah berukuran 8 x 10 m. Kamar tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan terdapat ruang keluarga. Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari air sumur. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam rumah dengan aliran lancar. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap.Kesan: Keadaan lingkungan rumah padat tetapi sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan baik.

h. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien adalah seorang buruh bangunan, dengan penghasilan perbulan rata-rata kurang lebih Rp.2.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 2 orang yaitu 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung lewat BPJS.Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.i. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan PrenatalIbu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan sebulan sekali dan dokter spesialis kebidanan dan kandungan satu kali pada trimester terakhir. Mendapatkan suntikan TT 2x dan suplemen penambah darah. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat demam selama kehamilan disangkal. Ibu pasien pada awal kehamilan asupan makan kurang, akan tetapi pada akhir kehamilan nafsu makan Ibu membaik.Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

j. Riwayat Persalinan Tempat kelahiran: Ruang bersalin RSUD Kardinah Tegal Penolong persalinan: Bidan Cara persalinan: Pervaginam spontan Masa gestasi: 38 minggu G1P0A0 Air ketuban: Ibu tidak tahu Berat badan lahir: 3200 gram Panjang badan lahir: 47 cm Lingkar kepala: Ibu lupa Langsung menangis: Ya Nilai APGAR: Ibu tidak tahu Kelainan bawaan: Tidak ada Penyulit/ komplikasi: tidak adaKesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

k. Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.l. Corak Reproduksi IbuIbu P1A0, anak pertama (pasien) laki-laki yaitu berumur 21 bulan, lahir secara pervaginam spontan.

m. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku saat ini menggunakan KB suntik tiga bulan.

n. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm. Berat badan sekarang 9 kg, tinggi badan sekarang 80 cm. Perkembangan Senyum: Ibu lupa Tengkurap: 3,5 bulan Mengangkat kepala: 2,5 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 9 bulan Berdiri : 12 bulan Berjalan : 14 bulanKesan: Usia anak saat ini 21 bulan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak tidak terlambat dan sesuai dengan usia.

o. Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan. Usia lebih dari 6 bulan pasien tetap diberikan ASI dicampur dengan susu formula dan makanan pendamping seperti pisang dan biskuit. Saat ini pasien berusia 21 bulan, masih minum ASI dan susu formula, serta diberi makan nasi dengan lauk sayur-sayuran dan tahu tempe, 3x sehari. Pasien kurang suka memakan daging dan sangat senang buah-buahan.Kesan: Kualitas makanan cukup dan kuantitasnya baik.

p. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG2 bln-----

DPT2 bln4 bln6 bln---

POLIOSaat lahir2 bln4 bln---

CAMPAK9 bln1 thn----

HEPATITIS BSaat lahir1 bln6 bln---

Kesan: Imunisasi dasar sesuai umur

q. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Keterangan: = Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, tanggal 7 Juli 2015, pukul 11.30 WIB, di Bangsal Puspa Nidra.a. Kesan UmumKesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, sesak (+)

b. Tanda Vital Tekanan darah: Tidak dilakukanNadi : 120x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukupLaju nafas : 32x/menitSuhu : 37,90 C (aksila)

c. Data AntropometriBerat badan sekarang: 9 kgPanjang badan sekarang : 80 cm d. Status Generalis Kepala: Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-), lakrimasi (-/-). Hidung: Bentuk normal, simetris, napas cuping hidung (-/-) Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-). Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-), lidah normoglossia. Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-). Leher: Simetris, pembesaran KGB (-). Axilla: Pembesaran KGB (-). Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris Pulmo: Inspeksi: Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (+). Palpasi: Tidak ada hemitoraks yang tertinggal, vokal fremitus simetris sama kuat. Perkusi: Sonor pada kedua hemitoraks. Auskultasi: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru kiri dan paru kanan, ronki (+/+), wheezing (+/+). Cor: Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak. Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra. Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen: Inspeksi: Datar dan simetris. Auskultasi: Bising usus (+) normal. Palpasi: Supel, turgor kembali