LAPSUS Hemoroid Internal grade II

LAPSUS Hemoroid Internal grade IIIdentitas PasienNama: WDUmur: 53 tahunJenis Kelamin: PriaAgama: HInduAlamat: Desa BebetinNo. CM: 496636Tanggal Pemeriksaan: 12 Mei 2015

Keluhan utama: Benjolan di anusRiwayat Penyakit sekarang: Benjolan di anus muncul sejak 6 bulan yang lalu, awalnya benjolan ini tidak terasa nyeri dan tidak mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Namun sejak 2 bulan lalu pasien melihat BAB bercampur darah merah segar. Sejak saat itu pasien merasa nyeri pada anusnya apabila dalam posisi duduk terlalu lama. Pasien juga melihat celana dalam pasien terkena darah saat diganti. Dikatakan benjolan tersebut bisa keluar masuk, dan masuk kembali dengan sendirinya saat setelah BAB. Dikatakan pasien merasa terganggu dengan penyakitnya dan mengurangi nafsu makannya karena tidak tahan lama duduk dan merasa lebih nyaman apabila dalam posisi berbaring. Riwayat mual, muntah, penurunan berat badan yang drastis beberapa bulan terakhir, disangkal oleh pasien. BAK pasien lancar dikatakan tidak ada masalah.Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal disangkal. Riwayat alergi obat, maupun makanan disangkal. Terdapat riwayat konstipasi dan BAB tidak teratur. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal, dan alergi disangkal.Riwayat pengobatan : tidak adaRiwayat sosial ekonomi: pasien bekerja sebagai pedagang buah yang sering bepergian mengantar buah ke pedagang lain menggunakan mobil box yang mengakibatkan pasien sering dalam posisi duduk serta menahan BAB maupun BAK. Pasien mengatakan sehari-hari BAB dengan wc jongkok. Konsumsi sayur dan buah dikatakan biasa saja. Riwayat merokok maupun minum-minuman keras jarang.

Status generalisKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah 120/80 mmHg Nadi 88 x/menit RR 20x/menit, regular. Suhu 36,7oC (axilla)Kepala : Normochepali.Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (-/-), hematom preorbita (-/-)Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-)Hidung : bentuk simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)Mulut dan Tenggorok: bibir tidak sianosis, mukosa normal, lidah normal, gusi berdarah (-), gigi masih lengkap, tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Leher : trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, nyeri tekan (-)Thorax: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-) PulmoInspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiriPalpasi: fremitus taktil dada kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)Perkusi : sonor/sonorAuskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen Inspeksi : distended (-), massa (-), luka bekas operasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), defense muskular (-), CVA (-/-)Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalisRegio AnusRectal Toucher : tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, teraba benjolan keras, dengan NT (+), Ampula recti tidak kolaps. Handscone : lendir (-), darah (-), feses (-).DiagnosisHemoroid Interna (Grade II)terapiIVFD NaCl 0,9 % 20 tpmKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 3 x 50 mg IVHemorroidektomi

PrognosisDubia ed Bonam