Upload
pujanawiakta
View
231
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Lapsus
Citation preview
LAPORAN KASUS
(F20.0) SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh:
I Wayan Pujana Wiakta (1070121024)
Penguji:
dr. A.A Ayu Agung Indriany, Sp.KJ
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI
BAGIAN/SMF ILMU PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
GIANYAR
2015
LAPORAN KASUS DOKTER MUDA PSIKIATRI
RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA
Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ
Nama Mahasiswa : I Wayan Pujana Wiakta (1070121024)
(F20.0) SKIZOFRENIA PARANOID
I. Identitas Pasien
Nama : I Nyoman Suteja
Baru/Ulangan : Ulangan
Tempat/Tanggal Lahir : Badung, 25 Juni 1965
Umur : 50 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Br. Anyar, Kerobokan, Badung
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Duda
Kewarganegaraan : WNI
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015
Kunjungan rumah : 04 Juli 2015
II. Riwayat Psikiatri
Pasien merupakan pasien ulangan yang datang ke Poliklinik Kejiwaan RSJ Provinsi
Bangli.
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Autoanamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Kejiwaan Kejiwaan RSJ Provinsi Bangli diantar oleh anak
pasien. Pasien mengenakan baju kaos berwarna biru muda dan celana panjang berwarna
hitam. Roman muka pasien sesuai umur, saat wawancara berlangsung pasien dalam keadaan
duduk, melihat pemeriksa dan sesekali menoleh kearah lain.
Ketika ditanya nama, umur, alamat, sedang berada dimana dan dengan siapa, pasien
menjawab dengan suara pelan, benar dan lancar. Saat ditanya bagaimana perasaannya hari
ini, pasien mengatakan biasa saja. Ketika ditanyakan, apa yang dimaksud dengan “biasa
saja” itu termasuk perasaan sedih atau gembira, pasien kembali mengulang jawaban tersebut
dan tidak mampu menjelaskannya lebih lanjut. Ekspresi wajah pasien tampak lemas dan tidak
bergairah serta terlihat sedih.
Pasien datang ke Poliklinik Kejiwaan karena keluhan sakit kepala yang mulai
dirasakan memberat sejak 6 bulan terakhir. Keluhan itu sendiri telah dirasakan sekitar 2 tahun
yang lalu namun pastinya pasien tidak dapat mengingat dengan jelas kapan keluhan tersebut
pertama kali timbul. Sakit kepala dirasakan pada bagian belakang kepala menjalar ke leher,
muncul hampir setiap hari dan waktu timbulnya keluhan tersebut dikatakan tidak menentu.
Wawancara berlangsung lambat, namun pasien selalu berusaha menjawab pertanyaan yang
diajukan tetapi tidak jarang hanya diam saat ditanya. Pasien mengatakan keluhan
dirasakannya memberat jika tersinggung dan jengkel terhadap orang lain terutama terhadap
menantunya. Dikatakan semenjak menantunya melahirkan anak keempat ± 1 tahun yang lalu,
perhatian menantunya terhadap pasien berkurang. Selain itu ia juga dilarang bermain bersama
cucunya oleh menantunya tersebut, padahal pasien mengatakan menyayangi cucunya. Pasien
juga mengatakan bahwa ia dilarang atau tidak diberikan makan. Menurut pasien, hal tersebut
terjadi karena ia tidak melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu dan bersih-bersih
Ditambahkannya jika kepalanya terasa sakit maka telinganya akan terasa seperti
ditekan – tekan, namun selama ini pasien mengaku pernah mendengar suara-suara yang
berbicara kepadanya di telinga yang mengatakan bahwa menantunya sudah tidak
mempedulikannya lagi. Pasien juga mengatakan sering melamun sejak setahun belakangan
karena memikirkan kakak dan istri kakaknya yang sudah meninggal 2 tahun yang lalu.
Pasien mengaku tidurnya nyenyak namun kerap bermimpi melihat babi dan orang-
orang yang sudah meninggal. Katanya didalam mimpinya tersebut ia tidak merasa ditakuti
ataupun dikejar-kejar. Pasien mengatakan biasa tidur pukul 21.30 sampai pukul 06.00-10.00.
Bangun tidur pasien lalu mencuci muka atau mandi kemudian jika ada makanan ia harus
makan diam-diam agar tidak dimarahi oleh menantunya. Siang hari pasien hanya menonton
televise sampai sore hari. Pasien menyangkal sering bicara sendiri tetapi pasien kadang
mengomel atau melihat bayangan atau orang-orang yang mencurigakan.
Pasien bersekolah sampai menamatkan jenjang SMA dan selama ini mengatakan
memiliki banyak teman ketika masih sekolah. Pasien mengatakan tidak pernah bermasalah
dengan teman-teman sekolahnya. Ia merasa tidak memiliki musuh selama masih mengenyam
pendidikan. Ketika masih sekolah ia mengatakan tidak memiliki teman dekat wanita.
Heteroanamnesa
(Anak Pasien)
Pasien dikeluhkan mengalami sakit kepala yang dapat timbul sepanjang hari sejak 6 bulan
yang lalu. Keluhan tersebut muncul karena pasien sering tersinggung jika diberi tugas atau
disuruh sehingga pasien akan kumat sakit kepalanya dan mengunci diri di kamar serta mulai
mengomel. Berdasarkan anak pasien, omelan yang dilontarkan tidak terdengar seperti
percakapan dan lebih cenderung sebagai bentuk kekesalan. Pasien juga sering bersikap
negatif terhadap menantunya serta tetangga di samping rumah. Dia pernah mengancam
menantunya dengan pisau karena tersinggung bahwa menantunya telah melukai perasaannya.
Terkadang pasien tampak cemas seperti ada yang membuntutinya dan dikatakan ia sering
mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa menantunya sudah tidak mempedulikannya
lagi. Pasien dikeluhkan bermimpi buruk dikejar oleh ular dan oleh kakaknya disarankan
untuk berdoa. Anak pasien mengatakan istirahat pasien akan terganggu jika ia mulai
mengurung diri dalam kamar.
Selain itu pasien juga sering tampak begong dan kadang mengomel atau cepat marah
di depan rumah saat sore hari dan hanya mengamati orang lalu lalang sejak 6 bulan yang lalu
sehingga sering dimarah oleh anaknya karena kelakuannya tersebut.
Kunjungan Rumah Pada Tanggal 04 Juli 2015
Autoanamnesa :
Pemeriksa mengunjungi rumah pasien pada tanggal 04 Juli 2015, sebelumnya pemeriksa
meminta ijin kepada anak pasien untuk diperbolehkan melakukan kunjungan kerumah pasien.
Pasien bertempat tinggal di Banjar Anyar, Kerobokan, Badung. Pemeriksa sampai di rumah
pasien sekitar pukul 16.00.
Saat kunjungan dirumahnya pemeriksa disambut oleh anak pasien namun dikatakan
pasien sedang berada di dalam kamarnya. Pemeriksa kemudian diantar oleh anak pasien
untuk menemui pasien. Saat ditemui pasien mengenakan baju kaos oblong berwarna kuning
dan celana pendek berwarna biru gelap, rambut pasien nampak rapi dan tersisir. Pasien saat
itu berada di dalam kamar sedang tidur-tiduran. Saat pemeriksa menghampiri dan
menanyakan kabarnya serta pasien tampak malu-malu dan pertanyaan tersebut tidak segera
dijawab. Pasien juga mengatakan kabarnya baik dan perasaannya saat itu biasa saja. Pasien
mengatakan semenjak terakhir berobat ke RSJ Provinsi Bangli ia masih merasakan sakit
kepala dan keluhan mual-mual setelah minum obat yang diberikan. Pasien mengatakan
sekarang dapat bebas makan dan mengurus dirinya karena tidak ada lagi yang melarangnya.
Pasien mengatakan tidak bermimpi buruk selama ini tetapi akhir-akhir ini sering mendengar
ada yang berbisik-bisik di telinganya tetapi tidak jelas apa yang didengarnya tersebut. Pasien
menyangkal melihat bayangan atau sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien
merasa takut pada keramaian karena seakan-akan semua orang memperhatikannya jika ia
muncul sehingga ia tidak berani jika harus berada di keramaian.
Heteroanamnesa :
Setibanya di rumah pasien, pemeriksa disambut oleh anaknya dan menantunya, pemeriksa
duduk kemudian dipersilahkan duduk di teras rumah. Pemeriksa disambut dengan ramah oleh
keluarga pasien. Pemeriksa bertanya mengenai kondisi pasien setelah kunjungan ke
Poliklinik Kejiwaan pada tanggal 29 Juni 2015. Anaknya mengatakan bahwa keluhan sakit
kepala pasien sudah mulai berkurang namun pasien sering mengeluh mual jika harus
meminum obat. Anaknya mengatakan bahwa ia tidak terlalu tahu menahu mengenai obat
yang harus diminum oleh bapaknya. Setiap ditanya apakah bapaknya sudah meminum obat,
pasien mengatakan sudah meminumnya. Sesekali pasien masih terlihat begong dan kadang
mengomel atau cepat marah. Namun saat diperhatikan atau didekati pasien malah
menghentikan segala aktifitasnya tersebut. Anak pasien mengatakan bapaknya sering merasa
diintai oleh orang jika melakukan pekerjaan seperti menjemur pakaian, pasien mengatakan
kepada anaknya seakan-akan ia ingin disakiti dan dibunuh. Kepada pemeriksa, anak pasien
mengatakan pasien merupakan pribadi yang. Hal ini sudah disadarinya sejak saya sebelum
menikah. Pasien jika berjalan maka ia akan berada sangat di pinggir sisi jalan dan tidak
menyapa balik jika dipanggil oleh kenalannya. Keluhan semakin memberat ketika
menantunya melahirkan anak keempatnya, pasien menjadi semakin sering bengong dan
kadang cepat marah. Pasien mengakui pada anaknya jika ia berbicara karena ada suara-suara
yang mengarahkan dirinya untuk bertindak sehari-hari. Jika tidur pun pasien tidak bersikap
seperti orang pada umumnya dan agak ganjil, pasien terlihat tidur secara tertelungkup dan
menghadap ke dinding kamar. Sesekali pasien berteriak-teriak nama kakak pasien jika ia
merasa sakit kepalanya kambuh. Di saat waktu senggangnya, pasien sering mengungkapkan
keinginannya untuk bekerja.
Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan
Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan seberat ini sebelumnya. Jikalaupun mengalami
keluhan sakit kepala maka itu hanya sakit kepala biasa dan dapat hilang sendirinya. Keluhan
mulai dirasakan sejak menantunya hamil anak keempat dan semakin memberat semenjak 6
bulan terakhir. Pasien sudah rutin mengkonsumsi obatnya saat ini namun sebelumnya pasien
dikatakan susah meminum obatnya.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat masalah gangguan
kejiwaan juga disangkal oleh keluarga pasien. Namun kakak pasien dikatakan sering pikun
karena sudah sangat tua. Anak pasien mengatakan kakak dan istri kakak pasien sudah
meninggal sejak 2 yahun yang lalu.
Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan bungsu dari tiga bersaudara. Saat ini pasien tinggal di rumah anaknya
tetapi merasa kurang cocok dengan menantunya. Sehari-hari pasien jarang bepergian dan
lebih sering di rumah berdiam diri dan tidur-tiduran di kamarnya. Satu-satunya kegemaran
pasien hanyalah nonton televisi. Anak pasien mengatakan bahwa keadaan ekonomi
keluarganya cukup baik.
Lingkungan Tempat Tinggal
Pasien bertempat tinggal di Banjar Anyar, Kerobokan, Badung. Rumah pasien terletak di
pinggir jalan desa, tepat berseberangan dengan pos keamanan desa. Dalam lingkungan rumah
yang ditempati sekarang satu kepala keluarga saja. Pasien menempati salah satu kamar di
ruangan utama rumah. Bangunan yang ditinggali bersifat permanen dengan lantai keramik,
memiliki ventilasi serta penerangan yang cukup.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Interna
a. Vital Sign
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Temperatur axilla : 36,5 oC
b. Status General
- Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokor,
- THT : Kesan tenang
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Thoraks
Pulmo Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : VF N/N
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL S ICS V
Perkusi : UB SL ICS II, RB PSL ICS IV D, LB MCL ICS IV S
Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-)
- Ekstremitas : Hangat + + edema - -
+ + - -
Status Neurologi
- GCS E4V5M6. Meningeal Sign (-), Nervus Cranialis: dalam batas normal- Reflek fisiologis + + + +
+ + + +
- Reflek patologis - - - -
- Tenaga 555 555
555 555
- Tonus N N
N N
- Tropik N N
N N
Status Psikiatri
1. Kesan Umum : Pasien berpenampilan wajar, roman muka sesuai umur, kontak visual dan verbal cukup.
2. Sensorium- Kognisi
a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi : Baik
c. Konsentrasi dan : Baik
perhatian
d. Daya Ingat : Baik
e. Berhitung : Baik
f. Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
g. Tilikan : III – Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan faktor eksternal di luar dirinya (orang lain)
3. Mood dan Afek : Iritabel
4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Logis non realis
b. Arus pikir : Koheren
c. Isi pikir : Waham (+) Kejaran.
5. Pencerapan
a. Halusinasi : Halusinasi (+) Auditorik dan Visual
b. Ilusi : Tidak ada
6. Dorongan Instingtual
a. Insomnia : Tidak ada
b. Hipobulia : Tidak ada
c. Raptus : Tidak ada, Riwayat (+)
7. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
Resume Kasus
Pasien laki-laki berusia 50 tahun, datang ke Poliklinik Kejiwaan RSJ Provinsi Bangli diantar
oleh anak kandungnya dengan keluhan sakit kepala dan sering bengong. Keluhan ini
dirasakan berulang dan telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga sering
merasa seperti diintai seakan-akan ada orang yang ingin menyakiti dirinya sehingga tidak
berani pada keramaian. Pasien sering mendengar suara-suara yang mengarahkan kegiatannya
sehari-hari yang mulai timbul saat menganggur dan setelah kakak serta istri kakaknya
meninggal. Pasien juga dikatakan sehari-hari hanya begong dan kadang mengomel atau cepat
marah. Sehari hari pasien dapat makan dan mengurus dirinya sendiri. Pasien hanya mau
berbicara jika terus diajak bicara namun selebihnya pasien diam dan kurang aktif memulai
percakapan. Sebelumnya pasien memang dikenal sebagai sosok yang terbuka. Tidak ada
riwayat gangguan jiwa yang dialami oleh keluarganya. Adapun masalah dalam keluarga dan
kurangnya kasih sayang, tergolong sebagai stressor yang menimbulkan gangguan kejiwaan
tersebut. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital, status general dan neurologis
dalam batasan normal. Dari status psikiatri didapatkan perhatian visual dan verbal yang
cukup, dengan bentuk pikir logis non realis dan waham kejaran yang timbul pada saat
melakukan kegiatan atau pada situasi tertentu ditambah adanya halusinasi auditorik dan
visual.
Diagnosis Banding
- Skizofrenia Paranoid (F20.0)
- Skizo Afektif Tipe Manik (F25.0)
Diagnosis Kerja
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Gangguan Kepribadian Terbuka
Aksis III : Sefalgia
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : GAF 40-31
Penatalaksanaan
- Risperidon 1 x 2 mg PO
- Diazepam 1 x 2 mg PO (Malam)
- Asam Mefenamat 3 x 500mg PO
- Antasida Sirup 3 x CI
- KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) keluarga pasien tentang penyakit yang
dialami pasien, selalu mendukung kepatuhan berobat pasien dan dengan secara
berkesinambungan serta segera membawa pasien apabila gejala yang timbul
semakin memburuk atau terjadi hal-hal yang dapat membahayakan diri atau
keselamatan orang lain.
Prognosis
Dari beberapa kriteria dibawah ini, prognosis untuk pasien dalam kasus ini adalah
Dubius Ad Malam
Alasan :
1. Jenis Gangguan Jiwa : Skizofrenia Paranoid (Buruk)
2. Onset : Usia tua (Buruk)
3. Perjalanan Penyakit : Kronis (Buruk)
4. Faktor Pencetus : Cukup (Baik)
5. Faktor Genetik : Tidak ada (Baik)
6. Pendidikan : Tamat SMA (Baik)
7. Ciri Kepribadian : Terbuka (Baik)
8. Dukungan Keluarga : Cukup (Baik)
(caregiver)
9. Faktor Sosial Ekonomi : Cukup (Baik)
10. Kepatuhan Terapi : Kurang (Buruk)
11. Penyakit Organik : Sefalgia (Buruk)
12. Pekerjaan : Pesiunan guru (Buruk)
13. Tilikan : GAF 40-31 (Buruk)
LAMPIRAN SILSILAH KELUARGA PASIEN
Keterangan :
1. Laki-laki =
2. Perempuan =
3. Pasien =
4. Sudah Meninggal =
Denah Rumah Pasien
///////
Keterangan :
1. Bale Dauh
2. Kamar pasien
3. Padma Sana
4. Kamar anak pasien
5. Kamar anak pasien
6. Kamar cucu pasien
7. Dapur
1
2 3
4
6
57