BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Wanita

Usia : 28 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Ceper, Klaten

MRS : 10-12-2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri awalnya

di perut bagian bawah dan terjadi secara tiba-tiba. Nyeri

dirasakan menjalar ke bagian tengah. Pasien juga mengeluh

lemas dan pusing. Keluar darah dari jalan lahir (+) dengan

jumlah yang tidak banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes melitus : disangkal

Riwayat Penyakit jantung : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Diabetes melitus : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga suami bekerja sebagai wiraswasta. Kesan

ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK.

1) Status Praesens

Keadaan Umum : tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 85x/menit

Nafas : 22x /menit

Suhu : 36,50 C (axiler)

2) Status Internus

1) Kulit : turgor kulit turun (-), ikterik (-)

2) Kepala : kesan mesosefal

3) Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat,central, reguler dan isokor 3 mm

4) Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (-)

5) Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-)

6) Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah

kotor (-), gusi berdarah (-)

7) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)

8) Thorax :

Pulmo : SDV (+/+)

Cor : S1 > S2 , Reguler

9) Abdomen : nyeri tekan (+)

10) Extermitas

Superior Inferior

Edema

Akral dingin

-/-

+/+

-/-

+/+

3) Status Obstetri

Pemeriksaan luar :

Abdomen :

Nyeri tekan (+)

Pemeriksaan kehamilan : (+)

Usia kehamilan : 7 minggu

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan serviks : (-)

Portio : tebal lunak, nyeri goyang portio (+)

Dinding vagina : licin

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG

Interpretasi hasil pemeriksaan USG didapatkan :

1. Tampak cairan di fossa hepatorenal dan splenorenal serta cavum

douglas

2. Tampak gambaran gestasional sac di laterosinistra uterus dengan

ukuran 2,56 cm

V. DIAGNOSIS

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

VI. PENATALAKSANAAN

Laparotomi segera

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan Normal

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba

falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi,

mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang

sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil

konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-

bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran

silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil

konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang

disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan.

Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam

keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel

desidua. 1

Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam ( inner-cell mass )

akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian

sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit

perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada

dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula

yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin. 1

Gambar 1. Proses implantasi normal di endometrium uterus

B. Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri,

yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium

kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan istilah yang lebih luas daripada

kehamilan ekstrauteri; karena istilah ini juga mencakup kehamilan di pars

interstisialis tuba, kehamilan di kornu, dan kehamilan di serviks.Kehamilan

ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya

tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm.3,4

Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik

yang disertai dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu

amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam. Implantasi hasil

konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, ovarium, dan kavum abdomen atau

pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, serviks).2,3

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars

ampularis 80%, pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang

terjadi implantasi pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis

uteri (0,2%), kornu uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.5

Terbatasnya kemampuan tuba fallopi untuk mengembang menyebabkan

kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga dapat timbul perdarahan ke

dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan kehamilan ektopik

terganggu.

Gambar 2. Lokasi kehamilan ektopik

C. Epidemiologi

Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu

konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka

kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran

hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian

kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-

faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam

rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba,

dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2

Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam

dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi

19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi

penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20

kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi

komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian

maternal terjadi di Amerika Serikat.2

Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada

tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.1

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara

20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang

berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.3

Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri,

tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada

pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang

terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2

D. Faktor Risiko

Terdapat berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan

ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa

faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil

diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor risiko.3

Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka

kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan

meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih

menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon

progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat

mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang

membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam

rahim.

3. Kerusakan dari saluran tuba

Faktor dalam lumen tuba :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau

membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

b) Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal

ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.

c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi

sebab lumen tuba menyempit.

Faktor pada dinding tuba :

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang

dibuahi dalam tuba.

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat

menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba :

a) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat perjalanan telur.

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen

tuba

Faktor lain :

a) Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri

atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur

yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat

menyebabkan implantasi prematur.

b) Fertilisasi in vitro. 3,5

E. Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada

dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi

secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur

berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur

selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara

dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi

antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur

dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan

dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak

sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke

dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.

Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti

tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang

terjadi oleh invasi trofoblas. 3

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus

luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek.

Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,

desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan

berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang

dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan

oleh pelepasan desidua yang degeneratif.3

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak

mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar

kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

Terdapat beberapa kemungkinan mengenai kehamilan dalam tuba yaitu : 3

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati

karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.

Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya

terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh

darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat

melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan

robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau

seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke

arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus

menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba,

berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel

retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

danbiasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars

interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama

yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam

lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi

secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke

dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba

tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang

telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba.

Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latumdan terbentuk

hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika

janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi

bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan

dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan

yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi

seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh

kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh

terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau

kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan

bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan

sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar

panggul dan usus.

F. Jenis Kehamilan Ektopik

1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba

Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars

interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari

semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada

kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang

terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan

menyebabkan kematian.3

Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk

membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi

serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji ( wegde

resection ) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.3

2. Kehamilan ektopik ganda

Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan

kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda

(combined ectopic pregnancy ). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000

– 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3

Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi

kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang

membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.3

3. Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis

kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,

yakni : 3

Tuba pada sisi kehamilan harus normal

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary

proprium

Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding

kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh

jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada

kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda

dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula

mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture,

ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang

mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.3

4. Kehamilan servikal

Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum

berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan

tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus,

serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.

Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri

secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi

pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk

menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3

Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai

berikut :

Ostium uteri internum tertutup

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,

sehingga terbentuk hour-glass uterus.

5. Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus

karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta

yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum

latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan

demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya

terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur

dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh

kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus

tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.6

G. Gambaran Klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan

penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan

dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.6

1. Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami

ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan

keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75- 95%

penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga

dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena

kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan

muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.6

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering

disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun

kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba

tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini

juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti

ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.6

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan

abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka

pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa

dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-

sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh

kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi

dapat membahayakan jiwa penderita.6

2. Kehamilan ektopik terganggu

Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada

lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum

penderita sebelum hamil.3

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau

akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada

kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut

bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat

menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat

menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa

nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke

dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau

keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina

menyebabkan defekasi nyeri.3

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada

kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan

berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari

uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi

perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan

pembentukan Hcg ( human chorionic gonadotropin ).3

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada

pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga

perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila

digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.6

Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping

uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak.

Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.3

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik

terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,

tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut

tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini

dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang

terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat

bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.6

H. Diagnosis Banding

Gejala dan

tanda

Kehamilan

Ektopik

Apendisitis Salpingitis Ruptur

Kista

Korpus

Luteum

Abortus

Rasa sakit Kram dan \Epigastrik, 2 kuadran Unilateral, Kram di

Perut nyeri tekan

unilateral

sebelum ruptur

periumbilikal,

titik Mc

Burney, nyeri

tekan lepas

bawah,

dengan atau

tanpa nyeri

tekan lepas

menyeluruh

jika

perdarahan

hebat

garis tengah

tubuh

Mual

muntah

Kadang-

kadang

sebelum

rupture,

seringkali

setelah ruptur

Biasa ,

mendahului

pergeseran

nyeri ke

kanan bawah

Tidak

sering

Jarang Hampir

tidak

pernah

Menstruas

i

Terdapat

penyimpangan

: tidak haid,

bercak

Tidak terkait

menstruasi

Menoragi,

metroragi

Terlambat

mens,

perdarahan,

nyeri

Amenore,

bercak, lalu

perdarahan

Suhu dan

Nadi

37,2-37,8OC,

Nadi normal

sebelum

rupture, cepat

setelah ruptur

37,2-37,8OC,

Nadi cepat

90-100

37,2-40OC,

Nadi

meningkat

sesuai

demam

<37,2-

37,8OC,

Nadi normal

kecuali saat

syok

Sampai

40oC bila

infeksi

I. Diagnosis

Penegakan diagnosis pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu

sangat sulit sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu

sehingga menimbulkan gejala. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan

ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.

Anamnesis : pada anamnesis sering didapatkan keluhan terlambat haid

untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan

muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang

tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah

muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya,

warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan

saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat

kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada

perdarahan dalam rongga perut ditemukan tanda-tanda syok. Pada jenis tidak

mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.

Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara

tepat dengan gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan ginekologi : pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan

tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan pergerakannya

menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit

membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas

yang sukar ditentukan. Kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri raba

menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang-kadang suhu naik,

sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan

12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari

pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik

yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah

memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau

uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah

mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan

ektopik.

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel

darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik

terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.

Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus

diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.

Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila

leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari

infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang

lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik. Penting untuk

mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan

melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon ß human chorionic gonadotropin

(ß-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada

satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum

yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L sedangkan pada urin ialah 20–50

IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan

ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas

menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan

tes negatif. Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi

kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik

cenderung memiliki level ß-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan

intrauterin.

Kuldosentesis : cara pemeriksaan untuk mengetahui adanya darah

dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis

kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :

Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. Asepsis dan antiseptik vulva

vagina.

Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,

kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior

ditampakkan

Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan

semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak

membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang

dihisap berupa :

Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau

kista ovarium yang pecah.

Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang

appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna

merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari

arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya

kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang

terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan

menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis

kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100%

pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan

ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang

spesifik.

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir

untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain

ragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat

di nilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum

Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis

mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk

dilakukan laparotomi.

J. Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip umum penatalaksanaan:

Rawat inap segera.

Operasi segera setelah diagnosis dibuat.

Penggantian darah sebagai indikasi untuk hipovolemik/anemia.

Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila kantong gestasi tak lebih

dari 3 cm, dapat dipertimbangkan terapi dengan metotreksat 50

mg/minggu yang dapat diulang 1 minggu kemudian bila janin masih

hidup. Pasien dapat berobat jalan setelah mendapat informasi bahwa

keberhasilan terapi medikamentosa hanya 85%. Bila ternyata tak terjadi

ruptura, maka pasien dapat diminta kontrol tiap minggu untuk USG dan

pemeriksaan HCG. Bila terjadi tanda nyeri/abdomen akut pasien harus

segera dilaparatomi.

Terapi Medikamentosa

Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian

metotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik

melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG.3

Syarat pemberian metotreksat :

Tidak ada kehamilan intaruterin

Belum terjadi ruptur

Ukuran massa adneksa ≤ 4 cm

Kadar beta-hCG ≤ 10.000 mIU/ml.

Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas, kemudian akan

menurunkan produksi progesteron oleh korpus luteum. Efek samping yang

dapat terjadi adalah distres abdomen, demam, dizzines, imunosupresi,

lekopeni, malaise, nausea, stomatitis ulseratif, fotosensitif, dan fatiq.

Tatalaksana operatif :

1. Salpingektomi

Pengangkatan satu atau kedua tuba falopii.

Indikasi :

Kondisi penderita buruk, misalnya syok

Kondisi tuba buruk : jaringan parut pada tuba dapat meningkatkan

risiki kehamilan ektopik

Penderita menginginkan fertilitas in vitro

Penderita tidak ingin punya anak lagi

2. Tindakan konservatif

a. Salpingotomi

Pembuatan celah (insisi) pada tuba falopii, namun tuba tetap

dipertahankan. Prosedur ini dilakuka pada kehamilan di ampula dan

infundibulum.

b. Reanastomosis tuba

Prosedur mengembalikan patensi tuba falopii setelah ligasi tuba. Pada

kasus KET, prosedur ini dilakukan pada kehamilan di ismus.

Tatalaksana Operatif Kehamilan Ektopik Lanjut

Laparotomi

Merupakan prosedur membuka (insisi luas) dinding abdomen untuk mencapai

organ-organ intra-abdominal, termasuk organ reproduksi perempuan (uterus

dan ovarium).

K. Prognosis

Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila

pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin

pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan

karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.3

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat

bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan

ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan

kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil

kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan

diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya.3

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kehamilan ektopik terganggu (KET) nyeri merupakan keluhan

utama. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan

intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan,

tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih

banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin.

Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk

ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh

perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan

defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada

kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal

dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya

tidak banyak dan berwarna coklat tua.

Pada anamnesis didapatkan nyeri perut bagian bawah dan terjadi secara

tiba-tiba. Nyeri dirasakan menjalar ke bagian tengah perut. Pasien mengeluh

lemas dan pusing. Keluar darah dari jalan lahir (+) dengan jumlah yang tidak

banyak.

Yang menonjol pada KET ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan

pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut.

Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan

dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak

kesakitan, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 85 x/menit,

konjungtiva anemis (+), nyeri tekan pada abdomen (+), akral

dingin (+). Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan nyeri goyang

portio (+).

Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil, tampak cairan di

fossa hepatorenal dan splenorenal serta cavum douglas, tampak

gambaran gestational sac di laterosinistra uterus. Hal tersebut

menyokong gambaran Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

dengan gestational sac di laterosinistra uterus.

LAPORAN KASUS

“Kehamilan Ektopik Terganggu”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi

Pembimbing:

dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad

Disusun Oleh :

Sinta Tri Ciptarini

H2A011042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari :

Nama : Sinta Tri Ciptarini

NIM : H2A011042

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang

Judul Kasus : Kehamilan Ektopik Terganggu

Pembimbing : dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad

Delanggu, Desember 2015

Dokter Pembimbing

Dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad