Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Liite 1A

Terveysosasto

Kuntoutusryhmä 18.11.2009

Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke (LAKU-hanke) vuosina 2010–2015 / 2018

Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Liite 1A

Terveysosasto

Kuntoutusryhmä 18.11.2009

Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

Sisällysluettelo 1 Kehittämishankkeen yleiskuvaus ........................................................................................................ 1

1.1 Johdanto ja taustaa ...................................................................................................................... 1 1.2 Hankkeen tavoitteet...................................................................................................................... 2 1.3 Hankkeen toteutus ....................................................................................................................... 2 1.4 Hankkeen arviointitutkimus .......................................................................................................... 3 1.5 Hankkeen toimijat......................................................................................................................... 4 1.6 Hankkeen ohjaus.......................................................................................................................... 5 1.7 Hankkeeseen liittyvä tiedottaminen.............................................................................................. 5 1.8 Kustannukset................................................................................................................................ 6

2. Kohderyhmät...................................................................................................................................... 7 2.1 Kuntoutujat ................................................................................................................................... 7 2.2 Perhe............................................................................................................................................ 7

3. Kehittämishankkeen sisältö ja rakenne.............................................................................................. 8 3.1 Kuntoutukseen ohjautuminen....................................................................................................... 8 3.2 Kuntoutuksen rakenne ................................................................................................................. 9 3.3 Aloitusmoduuli ............................................................................................................................ 10 3.4 Käyntikertamoduuli..................................................................................................................... 13 3.5 Vanhempienryhmämoduuli......................................................................................................... 15 3.6 Avo- tai laitosjaksomoduuli......................................................................................................... 16 3.8 Kuntoutusseloste........................................................................................................................ 17 3.9 Raportointi .................................................................................................................................. 18

3.9.1 Palveluntuottajien vuosiraportit............................................................................................ 18 3.9.2 Tutkimusraportit ................................................................................................................... 18

3.10 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet ................................................................... 18 4. Kuntoutushenkilöstö......................................................................................................................... 19

4.1 Moniammatillinen työryhmä........................................................................................................ 19 4.2 Erityistyöntekijät ......................................................................................................................... 20 4.3 Muu kuntoutushenkilöstö............................................................................................................ 20 4.4 Avustava henkilöstö ................................................................................................................... 20 4.5 Omaohjaaja ................................................................................................................................ 20

5. Kuntoutustilat ja laitteet.................................................................................................................... 20 Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät .............................................................................................................. 21 Liite 2 Suosituslomake aloitusmoduulin jälkeen................................................................................... 25 Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke .................................................................................. 25

Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Liite 1A

Terveysosasto

Kuntoutusryhmä 18.11.2009

Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B 00381 Helsinki 00380 Helsinki Puhelin 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi www.kela.fi

1 Kehittämishankkeen yleiskuvaus

1.1 Johdanto ja taustaa Kelan Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishanke alkoi vuonna 2000, kun eduskunta myönsi talousarviossaan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoja lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen toteuttamiseen. Syksyllä 2003 sosiaali- ja terveysministeriön johdolla toimi epävirallinen työryhmä, joka selvitti psykoterapian työnjakoa kuntien ja Kelan välillä. Selvityksen pohjalta muutettiin Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen lasten ja nuorten psykiatriseen kuntoutukseen kehittämiseen kohdennettujen varojen suuntaamista vuodesta 2004 alkaen. Kela jatkoi 5−25-vuotiaille kohdennettua lasten ja nuorten psykiatrista perhekuntoutusta. Kelan har-kinnanvarainen psykoterapia lopetettiin alle 16-vuotiailta lapsilta ja nuorilta. Sosiaali- ja terveysministeriön kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon mukaan Ke-lalla on terveyden- ja sosiaalihuollon palveluja täydentävä rooli lasten ja nuorten fyysisen ja sosioemotionaalisen kehityksen häiriöissä, oppimisvaikeuksissa sekä mielenterveys-kuntoutuksen järjestämisessä. Tätä täydentävää roolia Kela on toteuttanut vuosina 2000−2009 Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeena, jo-ka koostuu sisällöltään erilaisista osahankkeista. Vuonna 2005 kehittämishankkeeseen kytkettiin arviointitutkimus. Tutkimuksen toteutti Lapin yliopiston yhteiskuntatutkimuksen laitoksen ja Kuntoutussäätiön tutkijaryhmä. Arvi-ointitutkimuksen tuloksia on käytetty Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämis-hankkeen suunnittelussa. Arviointitulosten mukaan jatkossa tulisi kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota kuntoutuksen käynnistysvaiheeseen sekä perheen, palveluntuotta-jan ja lähettäjätahon yhteistyöhön kuntoutussuunnittelussa. Molempien vanhempien (tai lapsen lähiaikuisten) osallistumista kuntoutukseen tulisi tukea, samoin sisarusten. Kun-toutuksen sisällössä, työskentelyotteissa, osallistumismuodoissa, kestossa ja intensiivi-syydessä tarvitaan joustavuutta perheiden tarpeen mukaan. Arviointi osoitti, että kuntou-tuksen onnistumiseksi on tärkeää saada perheen tueksi lähiaikuisia päivähoidosta tai koulusta ja luoda yhteisiä käytäntöjä lapsen tukemiseksi. Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle vaatii erityistä huomiota, jotta voidaan sopia lapsen kuntoutuksen ja hoidon seurannasta sekä verkostotuen jatkosta kuntoutuksen jälkeen. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke jatkaa monimuotoisen perhekun-toutuksen kehittämistä. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke toteute-taan kahtena osahankkeena: Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke vuosina 2010−2015 (jäljempänä LAKU-hanke) ja Nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke (jäljempänä NUKU-hanke), jonka aikataulu tarkentuu myöhemmin. Tämä suunnitelma koskee LAKU-hanketta.

2

Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke toteutetaan moduulimallina, jossa kuntoutus rakentuu erilaisista osista eli moduuleista. Moduulimalli mahdollistaa yksilölli-sen, kuntoutujan tarpeisiin vastaavan ja joustavan kuntoutusprosessin, jossa on mukana lapsen tai nuoren lisäksi koko hänen perheensä ja keskeiset arjessa mukana olevat ver-kostot. LAKU-hanke toteutetaan uudella kuntoutusmallilla aikaisempaa tarkemmin määritellyille kohderyhmille. Kuntoutusmallin suunnittelussa ja kohderyhmän rajaamisessa on otettu huomioon arviointitutkimuksen tulokset, hankkeista vuosien varrella saatu tieto sekä laa-jan asiantuntijaverkoston näkemykset. Asiantuntijoina on kuultu mm. sosiaali- ja terve-ysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja yliopistollisten keskussairaaloiden edustajia. Hankkeen kuntoutusmallien kehittämisen koordinoinnista vastaa Kelan terve-ysosaston kuntoutusryhmä yhteistyössä Kelan tutkimusosaston kanssa. Tässä hankesuunnitelmassa kuvataan LAKU-hankkeen tavoitteita, kohderyhmiä, kun-toutuksen rakennetta ja sisältöä. Hankkeeseen liitetään arviointitutkimus, joka kuvataan kohdassa 1.4.

1.2 Hankkeen tavoitteet LAKU-hanke jatkaa monimuotoisen perhekuntoutuksen kehittämistä. Hankkeessa arvi-oidaan Kelan vakiintuneeseen kuntoutustoimintaan soveltuvia kohderyhmiä ja kuntou-tusmalleja lasten mielenterveyskuntoutuksen kentässä. Tavoitteena on, että tarkemmin rajatut kohderyhmät ja kuntoutusmallit mahdollistavat asiakkaiden tasapuolisen kohte-lun, kuntoutuksen oikean kohdentumisen ja vaikuttavuuden selvittämisen. Hankkeen tavoitteena on kokeilla ja arvioida moduulimallisen joustavan ja monimuotoi-sen perhekuntoutusmallin toteuttamista ja sen soveltuvuutta tietyille ikä- ja sairausryh-mille. Lisäksi hankkeella tarkennetaan yhteistyötä paikallisten tahojen, kuten kunnan pe-rusterveydenhuollon, perhe- ja nuorisoneuvoloiden sekä sairaanhoitopiirien kanssa ja luodaan toimivia palveluketjuja eri tahojen kesken. LAKU-hankkeessa kuntoutujan yksilökohtaisena tavoitteena on tukea lapsen kasvua ja kehitystä sekä arjen sujumista kodissa, päiväkodissa, koulussa ja kavereiden kanssa. Kuntoutus on tarkoitettu perheen tueksi. Keskeisenä kuntoutujakohtaisena tavoitteena on kuntoutujan toiminta- ja/tai opiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen. Jokaisen lapsen henkilökohtaiset tavoitteet määritellään yhdessä perheen kanssa selkeästi ja konkreettisesti kuntoutusprosessin alkaessa ja niitä tarkennetaan kuntoutuksen edetes-sä.

1.3 Hankkeen toteutus

LAKU-hanke toteutetaan vuosina 2010–2015. Vuonna 2015 alkavien kuntoutusprosessi-en jatko- ja seurantajaksojen toteutus voi jatkua 31.12.2018 asti. Hanke alkaa noin vuoden kestävällä pilottivaiheella, jossa kaikki hankkeeseen valitut palveluntuottajat ovat mukana. Alustavan suunnitelman mukaan pilottivaihe toteutetaan 4/2010−12/2010. Pilottien aikana testataan hankkeen kuntoutusmallit, keskeiset mene-telmät ja verkostotyön toimivuus. Pilottihankkeista saatujen tutkimustulosten pohjalta

3

hankkeen kohderyhmiin, kuntoutusmalleihin, menetelmiin ja yhteistyömuotoihin on vielä mahdollisuus tehdä muutoksia keväällä 2011. Varsinainen kokeiluvaihe hankkeen lopullisilla kuntoutusmalleilla alkaa keväällä 2011. Hankkeen viimeiset uudet kuntoutujat aloittavat kuntoutusprosessin vuoden 2015 aika-na. LAKU-hankkeen kokeiluvaiheeseen liittyvä tutkimus kohdentuu alustavan suunnitel-man mukaan 5/2011−12/2011 aikana käynnistyviin kuntoutuksiin. Tutkimuksiin mukaan otettavien kuntoutujien määrä ja ajankohta tarkentuvat vuoden 2010 aikana. Tämän hankesuunnitelman lisäksi kehittämishankkeessa noudatetaan soveltuvin osin kurssitoimintaa koskevan Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardissa 15/3.4.2008, (täsmennetty 5.12.2008), OTE 12.6.2009 (ilmoittautumiskutsun liite 2, jäl-jempänä standardi 15/2008) kohdissa I−II on kuvattuja kuntoutus- ja kurssitoimintaa kos-kevia yleisiä vaatimuksia, kohdassa V liitteessä 1 on kuvattuja ammatti- ja tehtävänimik-keiden pätevyysvaatimuksia ja liitteessä 2 on kuvattuja kuntoutusta koskevia käsitteitä. Joissakin hankesuunnitelman kohdissa kuvataan standardia tarkemmin tai standardista poiketen asioita. Näissä asioissa noudatetaan hankesuunnitelmaa. Asiat on merkitty hankesuunnitelmassa.

1.4 Hankkeen arviointitutkimus Kelan kuntoutuksen kehittämishankkeisiin kuuluu hankkeen ulkopuolisen tahon tekemä arviointitutkimus. Tämän hankkeen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida moduulimalli-sen, joustavan ja monimuotoisen perhekuntoutuksen palveluprosesseja sekä palvelujen vaikuttavuutta. Palveluprosesseihin liittyvässä tutkimuksessa arvioidaan palveluprosessien ja -ketjujen organisoitumista ja tuottamista. Tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita erityisesti sidosryh-mäyhteistyön ja verkostojen toiminnasta ja toimivuudesta, palveluketjujen muodostumi-sesta, moduulimallin kokonaisuuden hallinnasta, kuntoutuksen roolista suhteessa muu-hun hoitoon ja kuntoutukseen sekä mahdollisista alueellisista eroista palvelujen järjes-tämisessä ja tuottamisessa. Palvelujen vaikuttavuuteen liittyvässä tutkimuksessa tavoitteena on saada käsitys siitä, minkälaisina mallit toteutuvat yksittäisten kuntoutujien kohdalla, mitä teoreettisia lähes-tymistapoja ja minkälaisia toteutusmalleja käytetään. Lisäksi selvitetään ajoittuuko kun-toutus oikein ja soveltuuko kuntoutus valituille kuntoutujaryhmille sekä miten kuntoutus vaikuttaa lapsen hyvinvointiin sekä perheen arkeen ja vuorovaikutussuhteisiin. Tutkimus toteutetaan kahdessa vaiheessa. Pilottivaiheen tutkimuksen tarkoitus on edesauttaa toimivien kuntoutusmallien ja menetelmien kehittämistä ja tunnistaa mahdol-liset kehittämishaasteet ja muutostarpeet ennen varsinaisen kokeiluvaiheen alkamista. Tarkastelun kohteena ovat vuonna 2010 aloittavat perhekuntoutushankkeet perheineen. Pilottivaiheen tutkimuksessa arvioidaan palveluprosessien käynnistymistä ja toimivuutta, kuten kuntoutujien ohjautumista palveluihin, palveluketjujen kehittymistä, moduulimallin kokonaisuuden hallintaa sekä sidosryhmäyhteistyön ja verkostojen kehittymistä ja toimi-vuutta. Kaikkien kuntoutusmallien toteutumista ja niissä käytettäviä menetelmiä kuvataan ja arvioidaan yleisellä tasolla erityisesti niiden toimivuuden ja soveltuvuuden näkökul-masta. Lisäksi pilottitutkimuksen aikana pilotoidaan varsinaisen kokeiluvaiheen tutkimuk-sessa käytettäviä mittareita. Pilottivaiheen tutkimus toteutetaan kiinteässä yhteistyössä palveluntuottajien kanssa ja sen perusteella on mahdollisuus tehdä muutoksia kuntou-tusmalleihin.

4

Tutkimuksen toteuttaminen edellyttää palveluntuottajilta tietojen ja palautteiden antamis-ta moduulien, kuntoutusmallin ja verkostotyön toimivuudesta. Palveluntuottajien vastuul-la on huolehtia siitä, että perheille (vanhemmat, lapset ym.), lähettäjätahoille ja verkosto-toimijoille suunnatut kyselyt tulevat toteutetuiksi. Tutkijat opastavat ja ohjaavat hankkeen palveluntuottajat seikkaperäisesti tähän työhön. Varsinaisen kokeiluvaiheen tutkimus kohdentuu alustavan suunnitelma mukaan 5/2011−12/2011 käynnistyviin kuntoutuksiin. Tutkimuksen aikataulu ja tutkimuksiin mu-kaan otettavien kuntoutujien määrä tarkentuu vuoden 2010 aikana. Kokeiluvaiheen tutkimus keskittyy edellä mainittujen tavoitteiden mukaiseen vaikutta-vuuden ja palveluprosessien arviointiin. Arviointitutkimuksen tarkemmat tavoitteet ja si-sältö kuvataan myöhemmin tarkentuvassa tutkimussuunnitelmassa. Hankkeeseen valittavat palveluntuottajat sitoutuvat toteuttamaan arviointitutkimuksessa tarvittavat tutkimukset ja mittaukset, jotta hankkeen vaikuttavuutta pystytään seuraa-maan. Arviointitutkimukseen osallistuminen on edellytys LAKU-hankkeeseen osallistumi-selle. Hankkeen varsinaisen kokeiluvaiheen arviointitutkimukseen liittyvä palveluntuotta-jien työ tarkentuu tutkimussuunnitelmassa. Arviointitutkimukseen liittyvän palveluntuotta-jille aiheutuvan lisätyön kustannuksista kuten tutkimuspäivistä neuvotellaan palveluntuot-tajien kanssa erikseen vuoden 2010 aikana.

1.5 Hankkeen toimijat

LAKU-hankkeen toimijat ovat tietyin kriteerein kuntoutukseen valitut kuntoutujat perhei-neen, kuntoutusta toteuttavat palveluntuottajat, lähettävät (hoitavat) tahot, Kela sekä muut lapsen ja perheen tilanteen mukaan keskeiset toimijat (esim. koulu, koulutervey-denhuolto, neuvola, päivähoito ja lastensuojelu sekä muut toimijat). Lapsen (kuntoutu-jan) verkoston edustajat voivat olla kouluista (esim. opettaja, koulukuraattori ja/tai -psykologi), päivähoidosta (esim. lastentarhanopettaja) tai muista lapselle keskeisistä tu-kiverkoista. Hankkeen tulee olla osa lapsen/perheen tukiprosessia, eikä jäädä irralliseksi toiminnak-si. Eri toimijoiden yhteistyö on keskeinen osa lasta ja perhettä tukevaa prosessia. Hank-keen eri toimijoiden tehtävät ja niihin sitoutuminen tiivistävät hankkeen tavoitteiden mu-kaista yhteistyötä paikallisten toimijoiden kesken. Hankkeen suunnittelu ja kuntoutuksen järjestäminen ovat Kelan tehtäviä. Kuntoutuksen toteuttaa palveluntuottaja, joka vastaa oman osahankkeensa tiedottamisesta, lähettävi-en tahojen aktivoinnista, verkostoyhteistyöstä ja käytännön toteutuksesta, kuten sopii perheen kanssa kuntoutustoimenpiteiden ajankohdista ja muista kuntoutukseen liittyvis-tä yksityiskohdista. Palveluntuottaja toimii läheisessä yhteistyössä lapsen hoitavan ta-hon, kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sairaanhoitopiirien kanssa. Kuntou-tujan ja hänen perheensä yksilöllisen tilanteen mukaan muodostuu yhteistyöverkosto, johon voivat kuulua mm. päivähoito tai koulu sekä muita lapsen keskeisiä lähiverkostoja. Hankkeen lähettävänä ja hoitavana tahona toimii ensisijaisesti erikoissairaanhoito. Pe-rusterveydenhuollosta voidaan lähettää kuntoutujia hankkeeseen myös, mikäli lapsen ja perheen tilanne on selvitetty riittävän tarkasti. Hankkeeseen ohjautuminen on kuvattu tarkemmin hankesuunnitelman kohdassa 3.1. Hoitovastuu kuntoutujasta säilyy lähettävällä/hoitavalla taholla koko kuntoutusprosessin ajan. Jos kuntoutujalla katsotaan olevan tarvetta laitoshoitoon, lääkitykseen tai jos kun-

5

toutujan tila heikkenee huomattavasti, on kuntoutuspalveluntuottajan otettava yhteyttä lapsen hoitavaan tahoon. Yhtenä hankkeen yhteistyötahona toimii KASTE-hanke. Kelan Lasten ja nuorten perhe-kuntoutuksen kehittämishanke tulee mahdollisuuksien mukaan kytkeä osaksi laajaa las-ten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittämisprojektia. Palveluntuottaja luo yhteyden alueen KASTE-hankkeeseen tiedottamalla aktiivisesti hankkeen suunnittelusta ja osallis-tumishakemusta laadittaessa ja myöhemmin toiminnasta.

Liitteessä 1 on kuvattu tarkemmin hankkeen toimijoiden tehtävät ja työnjako.

1.6 Hankkeen ohjaus

Valtakunnallinen asiantuntijaryhmä

Hanketta ohjaa valtakunnallinen asiantuntijaryhmä, johon kuuluu Kelan edustajien lisäk-si mm. yliopistollisten keskussairaaloiden lasten- ja nuorisopsykiatrian lääkäreitä, Suo-men psykologiliiton, Suomen kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä perheneuvoloiden edustajia.

Paikallinen projektiryhmä

Hankkeeseen valittavat palveluntuottajat perustavat osahankkeelle paikallisen projekti-ryhmän. Projektiryhmässä on edustajat palveluntuottajalta, lähettäviltä tahoilta, mahdol-lisuuksien mukaan Kelasta ja harkinnan mukaan muilta yhteistyötahoilta. Projektiryhmän tavoitteena on edistää paikallista verkostotyötä ja hyvän kuntoutusmallin kehittämistä. Projektiryhmässä keskustellaan kuntoutuksen sisällöstä, kuntoutustarpeesta, kuntoutu-japaikkatilanteesta ja muista osahankkeen ajankohtaisista kysymyksistä. Projektiryhmä on osa hoitavan ja kuntouttavan tahon sekä muun verkoston yhteistyötä. Palveluntuotta-ja kutsuu ryhmän koolle hankkeen käynnistymisvaiheessa ja vastaa ryhmän toiminnasta koko hankkeen ajan. Ryhmä kokoontuu noin kaksi kertaa vuodessa.

Koulutus

Ennen hankkeen käynnistymistä, helmi−maaliskuussa 2010, pidetään kahden päivän kestoinen koulutus liittyen hankkeen toteutukseen ja arviointitutkimukseen. Koulutuksen järjestää Kelan kuntoutusryhmä.

Työkokoukset

Hankkeessa järjestetään työkokous kaksi kertaa vuodessa vuosien 2010−2015 aikana. Ensimmäinen työkokous on syksyllä 2010. Työkokousten aiheina ovat hankkeen koke-mukset, yleiset asiat, tutkimukseen liittyvät kysymykset sekä muut hankkeen kannalta ajankohtaiset asiat. Pilottivaiheen jälkeen, keväällä 2011, työkokouksessa käydään läpi varsinaisen kokeiluvaiheen toteutus.

1.7 Hankkeeseen liittyvä tiedottaminen Hankkeesta tehdään tiedotussuunnitelma yhdessä Kelan kuntoutusryhmän, tutkimus-osaston, tutkijoiden ja palveluntuottajien kanssa.

6

Paikallisen verkoston ja lähettävien tahojen aktivointi on ensisijaisesti palveluntuottajan vastuulla. Palveluntuottaja tekee tiedottamisessa yhteistyötä Kelan kuntoutusryhmän kanssa. Kela tiedottaa

• hankkeesta ja siihen liittyvästä tutkimuksesta tiedotteella ja Kelan internet-sivuilla • terveydenhuollolle, jolle laaditaan tiedote ja kuntoutujien valintaa tukeva mate-

riaali.

1.8 Kustannukset Kuntoutuspalvelun kustannukset

Kela maksaa palveluntuottajalle toteutuneista kuntoutustoimenpiteistä hyväksytyn hin-nan. Kela maksaa hyväksytyt kehittämiskustannukset sopimuksen mukaisesti kes-kushallinnosta.

Palveluntuottajan matkakustannukset

Kela maksaa palveluntuottajalle toteutuneista kotikäynneistä ja muista muualla kuin pal-veluntuottajan tiloissa pidetyistä käyntikerroista sopimuksessa määriteltyjen hintojen li-säksi matkakustannukset verohallinnon voimassa olevien kilometrikorvausten mukaises-ti.

Koulutusten, työkokousten ja tutkimusten kustannukset

Kela rahoittaa koulutukset, työkokoukset ja hankkeeseen liitettävät Kelan kannalta rele-vantit tutkimukset. Tutkimuksiin etsitään aina toinen rahoittajataho. Lähettävä-/hoitavataho osallistuu hankkeeseen työtekijöidensä työpanoksella. Kelan maksaa lähettävän tahon työntekijöiden matkat hankkeen koulutuksiin ja työkokouksiin.

Kuntoutujan etuudet

Kuntoutujalle ja hänen perheelleen maksetaan kuntoutukseen liittyvät omavastuuosuu-den ylittävät matkakustannukset Kelan normaalimenettelyn mukaisesti tehdyn kuntou-tuspäätöksen perusteella. Jos kuntoutuja saapuu kuntoutuslaitokseen esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi jo edellisenä iltana ja hänelle aiheutuu yöpymisestä erillisiä kustannuksia, makse-taan hänelle aiheutuneiden kustannusten perusteella yöpymisraha (sairausvakuutusla-ki 4 luku 9 §). Kuntoutusrahalain mukaan kuntoutusrahaa voidaan maksaa 16−67-vuotiaalle kuntou-tukseen osallistuvalle kuntoutujalle ja omaiselle tai läheiselle, joka on kuntoutuksen takia estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä. Kuntoutusrahaa maksetaan omavastuuajan jäl-keen, joka on työelämässä oleville yksi päivä, kun kyseessä on kehittämishanke. Tässä hankkeessa kuntoutusrahaa voidaan maksaa edellytysten täyttyessä vain kuntoutujan omaisille. Kelan kuntoutukseen liittyvien etuuksien maksamisesta saa tietoa Kelan toimistosta tai Kelan internetsivulta (www.kela.fi).

7

2. Kohderyhmät

2.1 Kuntoutujat

LAKU-hankkeessa on kaksi kohderyhmää: Kohderyhmä 1 on 4–6-vuotiaat lapset, joilla

• on todettu samanaikaisia käytös- ja tunne-elämän häiriöitä (aktiivisuuden ja/tai tark-kaavaisuuden ongelmat eivät ole poissulkukriteereitä)

• on todettu pitkäkestoisen, monimuotoisen kuntoutuksellisen tuen ja ohjauksen tarve eli lapsella on hoitavan tahon lääkärin (kuvattu tarkemmin kohdassa 3.1) yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa laatima arvio ja suositus perhekuntoutuksen tarpees-ta

• on todettu, että lapsen häiriöt vaikuttavat lapsen toimintaan lapsiryhmässä arjen ym-päristöissä, kuten päivähoidossa tai kotiympäristössä

• perhe sitoutuu kuntoutukseen. Kohderyhmä 2 on 7–12-vuotiaat lapset, joilla

• on todettu neuropsykiatrinen häiriö, jonka lisäksi lapsella voi olla samanaikaisia psy-kiatrisia häiriöitä

• on todettu pitkäkestoisen, monimuotoisen kuntoutuksellisen tuen ja ohjauksen tarve eli lapsella on hoitavan tahon lääkärin (kuvattu tarkemmin kohdassa 3.1) yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa laatima arvio ja suositus perhekuntoutuksen tarpees-ta

• on todettu, että lapsen häiriöt vaikuttavat lapsen toimintaan lapsiryhmässä arjen ym-päristöissä, kuten koulussa tai kotiympäristössä

• perhe sitoutuu kuntoutukseen. Hankkeeseen ei voida ottaa kohderyhmiin kuuluvia lapsia,

• joilla on sairauden akuuttivaiheen hoito kesken • joiden vanhemmilla on akuutti päihdeongelma • joilla on lastensuojelulliseen sijoitukseen liittyvä akuuttivaihe käynnissä.

2.2 Perhe Lapsen psykososiaalisen kehityksen yhtenä keskeisenä tekijänä on lapsen ja häntä hoi-tavien aikuisten vuorovaikutussuhde. Vuorovaikutussuhteiden hoitaminen on osoittautu-nut hyväksi tavaksi sekä tukea lapsen psykososiaalista kehitystä että hoitaa ja kuntout-taa lapsen kehityksen häiriöitä. LAKU-hankkeessa tavoitteena on tukea perheen vuoro-vaikutussuhteita, jolloin pystytään mm. lisäämään lapsen kykyä käsitellä ympäristössä olevia kuormitustekijöitä. Hankkeessa tuetaan vanhempia kasvatuksessa ja vuorovaiku-tuksessa yhdessä kuntoutujan, muiden perheenjäsenten ja muun lähiympäristön kans-sa. Lasten perhekuntoutuksessa perhe/lasten huoltajat ovat mukana kuntoutusprosessissa. Kuntoutukseen voivat osallistua kuntoutujan lisäksi esimerkiksi vanhemmat, sisarukset,

8

isovanhemmat tai muut lasta hoitavat aikuiset. Lapsen perhe määritellään yhdessä lap-sen ja perheen kanssa kuntoutuksen alussa. Tässä hankkeessa perheeseen voivat kuulua • lapsen vanhemmat • lapsen kasvatukseen osallistuvat aikuiset (esim. äiti- ja isäpuolet sekä isovanhem-

mat) • muualla asuva vanhempi, joka tapaa lasta ja osallistuu lapsen kasvatukseen • sijaisvanhemmat, kun kyseessä on pitkäaikainen sijoitus • muu lapsen kasvatuksesta arjessa vastaava aikuinen • sisarukset ja sisarpuolet.

3. Kehittämishankkeen sisältö ja rakenne

LAKU-hankkeessa kuntoutus on perhelähtöistä ja se tapahtuu mahdollisimman lähellä lapsen ja hänen perheensä elämää, jotta kuntoutuksen perhettä tukeva toiminta saa-daan siirrettyä arkeen. Keskeisessä roolissa ovat myös muut lapsen arjessa mukana olevat toimijat, kuten päivähoito ja koulu. Kuntoutus toteutetaan monimuotoisesti mm. lapsen yksilöllisinä käyntikertoina, perheen käyntikertoina ja avo- tai laitosmoduulien ryhmätoimintana. Kuntoutus voidaan toteuttaa osittain muualla kuin palveluntuottajan tiloissa, kuten kotona, päivähoidossa, koulussa tai muussa arjen ympäristössä. Palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän jäsenet toteuttavat kuntoutusta erilaisin ikä- ja kohderyhmiin soveltuvin menetelmin. Menetelmi-nä voi olla esimerkiksi toiminnallista kuntoutusta, terapioita, vertaisryhmiä sekä yhteis-työpalavereja lapsen arkiympäristön toimijoiden kanssa. Kuntoutuksen tuloksellisuuden kannalta on tärkeää, että kuntoutus perustuu selkeään ja perusteltuun viitekehykseen ja menetelmiin. Keskeistä on kuntoutuksen intensiivisyys, suunnitelmallisuus, tavoitteellisuus ja se, että kuntoutuksen sisällöstä on sovittu yhdessä kuntoutujan ja hänen perheensä sekä hoitavan tahon kesken. Keskeistä on myös valita menetelmiä, joilla voidaan vaikuttaa lapsen ja perheen käyttäytymiseen ja vuorovaiku-tukseen. Eri menetelmien tulee täydentää toisiaan ja soveltua kyseisen ikä- ja kohde-ryhmän kuntoutukseen. Palveluntuottaja kuvaa käyttämänsä menetelmät ja viitekehyk-sen antamassaan osallistumishakemuksessa/tarjouksessa. Seuraavissa luvuissa kuvataan tarkemmin LAKU-hankkeeseen ohjautuminen, kuntou-tusmallin rakenne, sisältö sekä vaadittu kuntoutushenkilöstö, joita on noudatettava kun-toutuksen toteutuksessa.

3.1 Kuntoutukseen ohjautuminen LAKU-hankkeen kuntoutus on tarkoitettu luvussa 2 kuvatuille kohderyhmille. Kuntoutus ei sisällä tutkimusvaiheita, mistä johtuen kuntoutuksen oikea-aikaisuuden ja vaikutta-vuuden kannalta on keskeistä, että lapsen tutkimukset ja perheen alustava tilannekartoi-tus on tehty ennen kuntoutusprosessin alkua. Lapsen ja perheen tilanteen voi selvittää ja lääkärin lähetteen eli B-lausunnon kuntou-tuksen tarpeesta kirjoittaa:

9

• ensisijaisesti erikoissairaanhoidon lastenpsykiatri, lastenneurologi tai muu eri-koislääkäri (esim. perheneuvolan lääkäri), joka on yhdessä muun työryhmän kanssa perehtynyt kuntoutujan ja hänen perheensä tilanteeseen

• perusterveydenhuollon lääkäri, jos lapsen ja perheen tilanteen selvittely on tehty riittävän laajasti. Lääkäri on tavannut lapsen ja perheen vähintään 3 kertaa ja kartoittanut käyntien aikana lapsen ja perheen kokonaistilanteen. Lisäksi lapsen ja perheen on tavannut ja heidän tilanteensa arvioinut kahden muun ammatti-ryhmän edustajat (esim. koulukuraattori, sosiaalityöntekijä, psykologi, terveyden-hoitaja). Lääkärin B-lausunnon liitteenä on muiden alojen ammattilaisten yhteis-työssä laatima lausunto. Oleellista on laaja ja moniammatillinen lapsen ja per-heen tilanteen selvittäminen ja arvio perhekuntoutuksen tarpeesta.

Monimuotoinen perhekuntoutus tulee kytkeä osaksi lapsen kuntoutussuunnitelmaa. Vas-tuu hoidon järjestämisestä Kelan kuntoutuksen ajan on aina julkisella terveydenhuollolla. Kuntoutukseen haetaan Kelan kuntoutushakemuslomakkeella KU102, johon liitetään lääkärin B-lausunto kuntoutuksen tarpeesta ja tarvittaessa moniammatillisen työryhmän lausunto. Kuntoutujan perheellä on mahdollisuus tarvittaessa täyttää kuntoutuslomake yhdessä Kelan toimihenkilön tai lähettävän tahon työntekijän kanssa. Kuntoutushake-mukseen merkitään alustavasti kuntoutukseen osallistuvien läheisten tiedot. Kelan toimisto tekee lopullisen päätöksen kuntoutuksesta sekä lähettää päätöksen kun-toutujan perheelle ja kopion siitä kuntoutuspalveluntuottajalle. Ensimmäinen päätös teh-dään noin kahden kuukauden kestoiseen aloitusmoduuliin. Varsinaiseen kuntoutuspro-sessiin tehdään erillinen, 2. päätös ennen aloitusmoduulia täytetyn kuntoutushakemus-lomakkeen KU102, B-lausunnon ja aloitusmoduulin pohjalta tehdyn suosituksen pohjalta (mallipohja liite 2). Palveluntuottaja ja Kelan aluekeskukset tai vakuutuspiirien toimistot antavat tarvittaessa terveydenhuollolle, sosiaalitoimelle tai muille tahoille tietoa kohderyhmästä, valintape-rusteista sekä Kelan edellyttämästä kuntoutushakemuksesta ja sen liitteistä.

3.2 Kuntoutuksen rakenne

Rakenteellisesti monimuotoisen LAKU-hankkeen kuntoutus toteutetaan yksilöllisenä kuntoutusprosessina, joka suunnitellaan kuntoutujan ja hänen perheensä tarpeen mu-kaan erilaisista osista eli moduuleista. Osa moduuleista toteutetaan kaikille kuntoutuk-seen osallistuville lapsille ja heidän perheilleen ja osa toteutetaan tarvittaessa ja/tai mahdollisuuksien mukaan. Kuntoutusprosessin muodostavat moduulit koostuvat tietyistä toimenpiteistä, esimerkiksi lapsen käyntikerroista, perheen käyntikerroista ja vanhempien käyntikerroista. Kuntou-tuskokonaisuudessa tulee toteuttaa vähintään tietty määrä erilaisia toimenpiteitä. Määrät kuvataan myöhemmissä luvuissa. Toimenpiteiden kokonaismäärä, käyntitiheys ja paino-tukset vaihtelevat kuntoutujan ja perheen tilanteen ja tarpeen mukaan. Seuraavassa kuviossa on kuvattu moduulimallin rakenne pääpiirteissään. Tarkempi mo-duulikohtainen kuvaus on hankesuunnitelman seuraavassa luvussa.

10

Vanhempienryhmä-moduuli

Vanhempienryhmä-moduuli

KäyntikertamoduuliKäyntikertamoduuli

SeurantamoduuliSeurantamoduuli

TerveydenhuoltoonTerveydenhuoltoon

KäyntikertamoduuliKäyntikertamoduuli

Avo-/laitosjakso-moduuli

Avo-/laitosjakso-moduuli

AloitusmoduuliAloitusmoduuli

tarpeen mukaan

toistetaan tarvittaessa

kaikille kuntoutujille

LAKU-hankkeen kuntoutus alkaa enintään 2 kuukautta kestävällä aloitusmoduulilla, jon-ka jälkeen perheet aloittavat varsinaisen kuntoutusprosessin, mikäli kuntoutuksen edel-lytykset täyttyvät. Aloitusmoduulin jälkeen kaikki kuntoutusprosessiin jatkavat kuntoutujat perheineen osallistuvat käyntikerta- ja seurantamoduuliin sekä tarpeen ja mahdollisuuk-sien mukaan vanhempainryhmämoduulin ja/tai avo- tai laitosjaksomoduuliin. Varsinaisen kuntoutusprosessin kesto on noin vuosi, minkä jälkeen toteutetaan kaksi seurantakäyntiä (3 ja 6 kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin päättymisen jälkeen). Tarpeen mukaan käyntikertamoduuli voidaan toteuttaa toisen kerran vuoden kestoisena, jolloin kuntoutusprosessin kesto on yhteensä noin kaksi vuotta ja seurantakäynnit toteu-tetaan vasta toisen kuntoutusvuoden jälkeen. Seuraavaksi kuvataan tarkemmin moduulien sisältö ja kuntoutushenkilöstö.

3.3 Aloitusmoduuli Kuntoutus alkaa palveluntuottajan toteuttamalla aloitusmoduulilla sen jälkeen kun palve-luntuottaja on saanut tiedon Kelan päätöksestä ja kuntoutujaa koskevan B-lausunnon.

11

Aloitusmoduulin tavoitteena on tuottaa tieto tarpeellisista ensimmäisen kuntoutusvuoden aikana toteutettavista moduuleista ja toimenpiteistä. Aloitusmoduuli pyritään toteuttamaan mahdollisimman tiiviinä kokonaisuutena. Sen kes-to voi olla korkeintaan 2 kuukautta. Aloitusmoduulissa toteutetaan

• 2 yhteispalaveria • 2−3 perheen käyntikertaa, joista yksi on kotikäynti • 2 lapsen käyntikertaa ilman vanhempia.

3.3.1 Aloitusmoduulin sisältö Yhteispalaverit

Kuntoutuksen alussa järjestetään kaksi yhteispalaveria. • Ensimmäiseen yhteispalaveriin osallistuvat lapsi (kuntoutuja), vanhem-

mat/perhe, kuntoutuspalveluntuottajan edustajia, lähettävän tahon edustaja ja tarvittaessa perusterveydenhuollon yksikkö, kuten neuvola tai kouluter-veydenhuolto.

• Toiseen yhteispalaveriin osallistuvat lapsi (kuntoutuja), vanhemmat/perhe, kuntoutuspalveluntuottajan edustajia ja päivähoidossa tai koulussa lapsen arjessa toimiva läheinen aikuinen (esim. lastentarhanopettaja tai luokanopet-taja).

Yhteispalaverissa on mukana kaksi palveluntuottajan kuntoutustyöntekijää, joista aina-kin toisella työntekijöistä on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakou-lutus ja kokemusta verkoston ja ryhmien kanssa työskentelystä. Yhteispalaverin kesto on 90 minuuttia Ensimmäinen yhteispalaveri järjestetään lähettävän tahon kanssa. Yhteispalaverissa sovitaan yhteisesti kuntoutusprosessin sisällöstä ja yhteistyöstä lähettävän tahon kans-sa. Lisäksi palaverissa sovitaan kuntoutuksen päämääristä, vastuista ja tehtävistä sekä luottamuksellisen yhteistyön rakentamisesta. Keskeistä on perheen omien tarpeiden ja toiveiden kuulemisen lisäksi kertoa kuntoutusprosessin eri vaihtoehdoista ja painotuksis-ta perheelle ja lähettävälle taholle. Perhe osallistuu tiiviisti kuntoutuksen suunnitteluun. Lähettävän tahon kanssa järjestettävässä yhteispalaverissa perehdytään lapsen (kun-toutujan) ja hänen perheensä tilanteeseen. Perhe kertoo tilanteesta omasta näkökul-mastaan ja lähettävä taho tuo näkökulmia lapsen sairauteen ja sen aiempaan hoitoon. Palaverissa keskustellaan lapsen vahvuuksista, haavoittuvuudesta ja ongelmista sekä sovitaan kuntoutuksen keinoista, joilla lasta ja hänen arjessa toimivia läheisiään voidaan tukea. Palaverin aikana pyritään hahmottamaan kuntoutuksen tarjoamat mahdollisuudet, huomioiden lapsen yksilöllinen tilanne sekä perheen voimavarat. Yhteispalaverissa kartoitetaan ja vahvistetaan lapsen ja hänen perheensä motivaatiota kuntoutukseen. Lapsen ja perheen motivaatiolla on kuntoutuksessa tärkeä merkitys, sillä LAKU-hankkeen kuntoutus on intensiivistä ja pitkäkestoista. Lähettävän tahon ja kuntou-tustyöntekijöiden tehtävänä on kertoa kuntoutusprosessista ja sen yksilöllisistä mahdolli-suuksista lapselle ja perheelle niin, että perhe voi ymmärtää kuntoutuksen sisällön ja si-toutua prosessiin. Perheelle kerrotaan selvästi lapsen arjen kasvuympäristössä kuten koulussa tai päivähoidossa toteutettavien yksilökäyntien tavoitteista. Palaverissa tarken-

12

netaan kuntoutuksen sisältöä ja asetetaan kuntoutukselle ainakin alkuvaiheen tavoittei-ta. Kuntoutuksen tavoitteet tarkentuvat ja tarvittaessa muuttuvat kuntoutuksen aikana. Yhteispalaverissa nimetään eri tahojen yhteistyöhenkilöt ja sovitaan yhteydenpidosta kuntoutuksen aikana. Palveluntuottajan yhdyshenkilö toimii yhteistyössä Kelan vakuu-tuspiirin edustajan ja hoitavan-/lähettävän tahon kanssa aktiivisesti jo kokousta edeltä-vissä ennakkovalmisteluissa sekä huolehtii yhteydenpidosta, toteutumisen seurannasta ja kokonaiskoordinoinnista. Aloitusmoduulin toinen yhteispalaveri järjestetään lapsen, vanhempien/perheen, kun-toutuspalveluntuottajan edustajien ja koulun tai päivähoidon edustajan kesken. Palaverissa mm.

• sovitaan hankkeen yhteistyöstä, tavoitteista ja toimintamalleista lapsen arkeen liittyen

• käydään läpi hankkeen aloitus- ja käyntikertamoduulien kasvuympäristössä to-teutettavien yksilökäyntien sisältöä ja tavoitteita

• jäsennetään verkoston toimijoiden roolit kuntoutusprosessissa • nimetään palveluntuottajan ja päivähoidon tai koulun yhteistyöhenkilöt.

Toinen yhteispalaveri voidaan järjestää mahdollisuuksien mukaan koulun tai päivähoi-don tiloissa.

Perheen käyntikerrat Aloitusmoduulissa perhe tavataan 2−3 kertaa, joista vähintään yksi käyntikerta toteute-taan kotikäyntinä. Perheen käyntikerroilla on mukana kaksi kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toinen työntekijöistä on psykoterapeuttikoulutuksen saanut henkilö, jolla on Val-viran hyväksymä vähintään erityistason perheterapiakoulutus tai muu soveltuva vähin-tään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta perheiden kanssa työskentelystä. Perheen käyntikerran kesto on 90 minuuttia. Perhetapaamisten tavoitteena on tutustua perheen tilanteeseen sekä täsmentää kuntou-tuksen tarvetta ja sisältöä yhdessä kuntoutujan ja perheen kanssa. Ainakin yhteen ta-paamiseen osallistuu mahdollisuuksien mukaan koko perhe. Vähintään yksi perheen käyntikerroista tulee olla kotikäynti, jossa perhe tavataan hei-dän kotonaan. Käynti toteutetaan jokaisen lapsen kuntoutusprosessissa. Perheen koti-käynnillä on mukana kaksi kuntoutustyöntekijää ja mahdollisuuksien mukaan hoitavan tahon edustaja. Kotikäynnin kesto on 90 minuuttia. Kotikäynnillä keskustellaan lapsen (kuntoutujan) ja hänen perheensä arjesta ja tarkastel-laan perheen arjen sujumista ja vuorovaikutusta. Keskeistä on arvioida, mitä kuntoutus-palveluita arjen sujumiseksi on tarpeen tarjota. Kotikäynti mahdollistaa kuntoutuksen yk-silöllisten tavoitteiden selkiytymisen ja kuntoutuksen liittämisen perheen arkeen. Koti-käynnin aikana kartoitetaan kuntoutujan ja perheen ajatuksia kuntoutuksen kannalta merkittävistä/askarruttavista asioista. Kotikäynti tulee toteuttaa perheen arkea kunnioit-taen ja hienovaraisesti. Tavoitteena on perheen ja kuntouttajien luottamuksen syntymi-nen ja yhteinen tahto löytää keinoja lapsen ja perheen toimintakyvyn, arjen ja yhteistyön vahvistamiseen. Kotikäynnillä esille tulleita asioita voidaan käsitellä kuntoutuksessa ja hyödyntää niitä perheen ja kuntoutujan kuntoutusprosessin kehittämiskohteina ja voima-varoina.

13

Lapsen käyntikerrat Lapsen käyntikertoja on aloitusmoduulissa kaksi ja ne toteutetaan pääsääntöisesti ilman perhettä/vanhempia. Lapsen käyntikerrat toteuttaa yksi kuntoutustyöntekijä, jolla on Val-viran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus. Lapsen käyntikertojen kesto on 45 minuuttia. Ensimmäinen lapsen käyntikerta toteutuu palveluntuottajan vastaanotolla. Tällöin lap-sella on mahdollisuus yksilölliseen kohtaamiseen kuntoutustyöntekijän kanssa ja hän voi kertoa omia näkemyksiä ja odotuksia arjesta, perheestä ja kuntoutuksesta. Toinen lapsen käyntikerta toteutetaan lapsen arjen kasvuympäristössä, kuten päivä-hoidossa tai koulussa. Tapaamisessa kuntoutustyöntekijä seuraa lapsen vahvuuksia, haavoittuvuutta ja ongelmia arjen kasvuympäristössä ja samalla hän tukee lapselle lä-heistä aikuista lapsen kasvatuksessa.

Aloitusmoduulin päätösvaihe

Aloitusmoduulin aikana tehdään kuntoutuksen aikainen suunnitelma yhdessä kuntou-tuspalveluntuottajan, perheen ja lähettävän tahon kanssa. Siinä päätetään, mitkä mo-duulit tullaan toteuttamaan kuntoutusprosessin aikana. Käyntikertojen määrät voivat joustaa prosessin aikana tarpeen mukaan, kuitenkin minimi- ja maksimimäärien puitteis-sa. Aloitusmoduulin jälkeen Kelan toimisto tekee toisen päätöksen varsinaisesta kuntoutus-prosessista palveluntuottajan ja lähettävän tahon laatiman kuntoutussuunnitelman täy-dennyksen (mallipohja liite 2) ja aikaisemmin toimitetun B-lausunnon pohjalta. Uutta kuntoutushakemusta ei tarvita. Kuntoutuspalveluntuottaja ei voi itse valita tai lähettää perheitä toteuttamaansa kuntoutukseen.

3.4 Käyntikertamoduuli Kuntoutuja perheineen osallistuu aina käyntikertamoduuliin. Käyntikertamoduuli sisäl-tää enintään 40 käyntikertaa vuoden aikana. Moduuli koostuu erilaisista käyntikerrois-ta, joita voidaan käyttää perheen tarpeen mukaan painottaen. Käyntikertamoduulissa toteutetaan

• lapsen käyntikerta 5−16 käyntikertaa (keskimäärin 11 käyntikertaa) • perheen käyntikerta 15−32 käyntikertaa (keskimäärin 23 käyntikertaa) • yhteispalaveri 4−7 käyntikertaa (keskimäärin 6 käyntikertaa)

Käyntikertoja toteutetaan kuntoutujan ja perheen tarpeen mukaan, kuitenkin minimi- ja maksimimäärät huomioiden. Käyntikertojen enimmäismäärästä vähintään puolet toteute-taan palveluntuottajan käytössä olevissa tiloissa. Käyntikertamoduuli voidaan toteuttaa tarpeen mukaan kaksi kertaa peräkkäin, jolloin sen kesto on enintään kaksi vuotta.

3.4.1 Käyntikertamoduulin sisältö

14

Lapsen käyntikerrat

Käyntikertamoduuli sisältää 5−16 lapsen (kuntoutujan) yksilöllistä käyntikertaa. Yksilö-käynnin toteuttaa yksi kuntoutustyöntekijä, jolla on Valviran hyväksymä vähintään eri-tyistason psykoterapiakoulutus. Lapsen käyntikerran kesto on 45 minuuttia. Pitkien välimatkojen vuoksi voidaan kaksi käyntikertaa yhdistää (2x45min). Osa lapsen käyntikerroista voidaan toteuttaa päivähoi-dossa tai koulussa. Kuntoutuksessa käytettyjen menetelmien tulee täydentää toisiaan ja soveltua kyseisen ikä- ja kohderyhmän kuntoutukseen.

Perheen käyntikerrat Käyntikertamoduuli sisältää 15−32 perheen käyntikertaa. Käyntikerroilla mukana on 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toinen työntekijöistä on psykoterapeuttikoulutuksen saanut henkilö, jolla on Valviran hyväksymä vähintään erityistason perheterapiakoulutus tai muu soveltuva vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta perheiden kanssa työskentelystä. Perhekäynnin kesto on 90 minuuttia. Perhekäynnille osallistuu kuntoutujan lisäksi perheenjäseniä tai koko perhe. Perhekäyn-tien aikana kokoonpano voi vaihdella tarpeen mukaan. Työskentelyote on perhetera-peuttisiin tai vuorovaikutusterapeuttisiin menetelmiin perustuva. Työskentely auttaa kun-toutujaa ja perhettä ymmärtämään kuntoutujan oireita osana perheen toimintaa. Perhet-tä autetaan löytämään voimavarojaan ja uusia toimintatapoja vaikeiden asioiden kanssa työskentelyyn. Käyntien välillä perhe työstää asioita kotitehtävien avulla. Perheen vuorovaikutuksen kanssa työskentelyn apuna voidaan käyttää videointia tai muita soveltuvia menetelmiä yhdessä perheen kanssa niistä sopien. Perhekäyntien tarkoituksena on myös tukea vanhemmuutta, vaikuttaa perheen vuorovaikutukseen, sopimusten tekemiseen, neuvot-telutaitoihin ja vastuiden ottamiseen.

Yhteispalaverit Käyntikertamoduuli sisältää 4−7 yhteispalaveria, joihin osallistuvat kuntoutujan ja hänen perheensä lisäksi keskeisten verkostojen edustajat. Yhteispalaverien toteuttamiseen osallistuu 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella on Valviran hyväksymä vähin-tään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta verkoston ja ryhmien kanssa työs-kentelystä. Yhteispalavereissa keskustellaan kuntoutujan ja perheen tilanteesta ja siitä, miten kun-toutuksella voidaan tukea esimerkiksi kuntoutujan selviytymistä koulussa tai päiväkodis-sa. Neuvottelussa pyritään myös määrittämään selkeitä toimintatapoja, jolla voidaan edistää kuntoutujan arjessa selviytymistä. Kun lapsen (kuntoutuja) lähiverkosto otetaan mukaan kuntoutusprosessiin, kuntoutuja saa tukea myös muilta arjessa mukana olevilta aikuisilta. Kuntoutujan ja lähiverkoston muiden aikuisten yhteistyö auttaa lasta saamaan apua usealta suunnalta. Tärkeää on edetä samansuuntaisesti kuntoutujaa tukien. Yhteispalaverissa kuntoutuspalveluntuottaja voi tarvittaessa osallistua päiväkodissa tai koulussa järjestettyä henkilökohtaisen opetuksen järjestämistä koskevan suunnitelman (HOJKS) tekemiseen.

15

Yhteispalaverien kesto on 90 minuuttia ja se toteutetaan lapsen arkiympäristössä, kuten koulussa tai päivähoidossa. Jos kyseessä on sukulainen tai muu verkostoon kuuluva yksityishenkilö, voidaan tapaaminen pitää myös perheen kotona tai kuntoutuspalvelun-tuottajan tiloissa. Yhteispalavereissa on mukana kuntoutuja ja vanhemmat/perhe. Yh-teispalaverien sisällöstä tulee keskustella perheen kanssa etukäteen, niin ettei perheen yksityisyyttä loukata. Myös vaitiolovelvollisuusasiat tulee ottaa huomioon.

Käyntikertamoduulin päätösvaihe Lähettävän tahon kanssa toteutetaan yhteispalaveri (yksi yhteispalavereista) noin 1−2 kuukautta ennen varsinaisen kuntoutusprosessin päättymistä. Palaverissa arvioi-daan palveluntuottajan, perheen ja lähettävän tahon kanssa kuntoutuksen toteutumista. Tavoitteena on, ettei perhe jää ilman tukea kuntoutuksen päätyttyä. Tällä käyntikerralla pohditaan, onko kuntoutujalla (lapsella) perheineen tarvetta toiseen peräkkäiseen käyn-tikertamoduuliin. Tähän tarvitaan hoitavan tahon lähete eli B-lausunto toisen kuntoutus-vuoden tarpeesta (ks. lähettävän tahon kuvaus kohdasta 3.1 Kuntoutukseen ohjautumi-nen). Lopullisen päätöksen toisesta käyntikertamoduulin toteutusvuodesta tekee Kelan toimisto. Kuntoutuksen päätyttyä laaditaan perheen ja hoitavan tahon ja muiden mahdollisten tu-kiverkostojen kanssa yhteistyössä kuntoutuksen jälkeinen jatkosuositus, johon kirjataan seurantamoduulin rinnalle lapsen ja perheen tarpeen mukaan kytkettävät palvelut.

3.5 Vanhempienryhmämoduuli Vanhempienryhmämoduulin osallistuvat kuntoutujan vanhemmat/huoltajat. Mahdolli-suuksien mukaan kaikkien kuntoutujien vanhemmista ainakin toinen, mieluiten molem-mat, osallistuvat vanhempainryhmään. Vanhempainryhmämoduuli sisältää enintään 10 käyntikertaa/vanhempi tai huoltaja eli vanhemmilla on yhteensä enintään 20 käyntikertaa vuoden aikana. Kuntoutuja ei osallis-tu vanhempienryhmämoduulin käynteihin, mutta hänelle kerrotaan, mitä asioita ryhmäs-sä käsitellään. Vanhempainryhmät toteutetaan palveluntuottajan käytössä olevissa ti-loissa. Vanhempienryhmä toteutuu esimerkiksi kerran viikossa tai kaksi kertaa kuukaudessa. Vanhempien ryhmän kesto on 90 minuuttia. Vanhempainryhmiä toteuttaa vähintään 2 palveluntuottajan kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella on Valviran hyväksymä vä-hintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta ryhmien kanssa työskentelystä. Vanhempienryhmässä keskeisenä työskentelyn kohteena on vanhemmuus ja kodin toi-minta lapsen kanssa. Tavoitteena on lisätä ryhmään osallistuvien ymmärrystä lapsen oi-reista ja käyttäytymisen tausta niin, että he voisivat vanhempina suhtautua oireisiin ra-kentavasti. Vanhempienryhmä on vertaistukiryhmiä, joissa vanhemmat voivat jakaa kokemuksiaan muiden käytöshäiriöistä ja neurologisista ongelmista kärsivien lasten vanhempien kans-sa. Keskeisenä tavoitteena ohjaamisen ja vertaistuen lisäksi on vähentää vanhempien kuormitusta lapsen kasvatuksessa sekä vahvistaa vanhemmuutta ja itseluottamusta vanhempana.

16

Ryhmässä keskustellaan ohjatusti jokaisen perheen elämäntilanteesta ja ajankohtaisista kysymyksistä. Jokainen osallistuja ratkaisee itse, minkälaisia asioita ottaa ryhmässä omasta perheen tilanteesta esille. Ryhmäohjaajien tulee tukea ryhmää jakamaan koke-muksiaan, etsimään ratkaisuja yhteisesti ja auttamaan toinen toistaan. Keskustelun li-säksi voidaan hyödyntää muita työskentelyä edistäviä menetelmiä (mm. musiikki, kirjalli-suus, kuvataide, rooli- ja/tai toiminnalliset harjoitteet). Vanhemmuuden tukeminen erilai-sin menetelmin on keskeistä. Vanhempainryhmään voi osallistua enintään 10 vanhempaa / läheistä kerrallaan.

3.6 Avo- tai laitosjaksomoduuli Avo- tai laitosjaksomoduuli sisältää lapsen ja perheen tarpeen mukaan 3 avo- tai laitos-muotoista kuntoutusjaksoa vuodessa. Jaksojen pituus on kaksi päivää ja ne toteutuvat viikonloppuisin (lauantai ja sunnuntai). Kuntoutuja perheineen voi tarvittaessa, esimer-kiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen jo perjantaina. Jos kuntoutuja perheineen saapuu kuntoutuspaikkaan jo alkamispäivää edeltävänä päi-vänä ja yöpyy laitoksessa, ei tätä päivää katsota kuntoutuspäiväksi.

Kuntoutuspäivien sisältö on monimuotoista kuntoutusta ja jaksojen sisältö määräytyy perheiden tarpeiden mukaan. Avo-/laitosjaksot sisältävät erilaisia ryhmätapaamisia, ku-ten perheryhmiä, kuntoutujaryhmiä, sisarusten ryhmiä ja vanhempien ryhmiä sekä erilai-sia toiminnallisia harjoitteita ja perheelle tärkeää yhdessäoloa. Kuntoutus kohdistuu täl-löin kaikkiin mukana oleviin perheenjäseniin. Kuntoutujien ryhmissä lapset harjoittelevat vuorovaikutustaitoja ja itseilmaisua. Mene-telminä käytetään mm. erilaisia toiminnallisia menetelmiä, keskusteluja, musiikkia, piir-tämistä ja leikkimistä. Lasten ryhmien kanssa samanaikaisesti voidaan vanhemmille järjestää omia informaa-tio-, keskustelu- ja vertaistukiryhmiä. Laitosjaksomoduulissa perheille järjestetään illalla ohjattua vapaa-ajantoimintaa, joka tu-kee perheiden yhdessäoloa. Jaksojen välille perheille annetaan välitehtäviä esille tulleiden asioiden harjoitteluun. Perheitä tulee kannustaa aktiivisuuteen ja tapaamisiin toistensa kanssa myös avo- tai laitosmoduulin viikonloppujen välissä ja etenkin kuntoutusprosessin jälkeen. Avojakson ja laitosjakson päivän pituus on vähintään 6 tuntia (poiketen standardista 15/2008). Siihen sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lou-nas- ja välipalatauot. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Avo- tai laitosjaksomoduulin toteuttaa moniammatillinen työryhmä, jota täydennetään erityistyöntekijöillä ja/tai muulla kuntoutushenkilöstöllä ja/tai avustavalla henkilöstöllä. Palveluntuottaja huolehtii, että avo- ja laitosjaksomoduulin henkilöstö on tarjouksen mu-kainen ja riittävä kuntoutujamäärään nähden.

17

Avo- tai laitosjaksomoduulille voi osallistua enintään 10 perhettä yhtä aikaa. Jaksojen suunnittelussa tulee ottaa huomioon perheiden koot sekä palveluntuottajan resurssit, ku-ten tilat ja jaksoille osallistuva henkilöstö.

3.7 Seurantamoduuli

Seurantamoduuli toteutetaan varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen ja siihen osallistu-vat kaikki kuntoutusprosessin läpikäyneet kuntoutujat perheineen. Seurantamoduuli si-sältää kaksi seurantakäyntiä, noin 3 ja 6 kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin päät-tymisestä. Seurantamoduulin käynnit kestävät 90 minuuttia ja niihin osallistuvat kuntoutuja ja hä-nen perheensä ja kuntoutuspalveluntuottajan edustajat. Seurantamoduulin käynnit to-teuttaa palveluntuottajan 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella työntekijöistä on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus. Seurantamoduulin käynnit toteuttaa perheen kanssa kuntoutuksessa työskennelleet palveluntuottajan työn-tekijät. Seurantamoduulilla varmistetaan siirtymävaiheiden sujuminen eli seurataan perheen ti-lannetta, kiinnittymistä jatkosuunnitelmaan ja tehdään lapsen ja perheen tarpeen mu-kaan yhteistyötä hoitavan tahon ja muun verkoston kanssa. Ensimmäisellä seurantakerralla kolme kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin päät-tymisen jälkeen perhe tavataan joko heidän kotonaan tai palveluntuottajan tiloissa. Ta-paamisen aikana keskustellaan kuntoutuksesta, perheen tilanteesta kuntoutusprosessin jälkeen ja sen vaikutuksista lapsen ja koko perheen arkielämään. Keskustellaan myös kuntoutuksen jälkeisen mahdollisen jatkohoidon toteutuksesta tai sellaisen mahdollises-ta tarpeesta. Kuntouttavan tahon edustajien tehtävänä on aktivoida perhettä hakemaan apua sitä tarvittaessa ja yhdessä pohditaan tahoja, joiden puoleen perhe voi apua tarvi-tessaan kääntyä. Toisella seurantakerralla, kuusi kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen, arvi-oidaan kuntoutujan ja perheen tilannetta ja selvitetään mihin kuntoutusprosessilla on päästy. Tavoitteiden toteutumista arvioidaan yhdessä perheen ja lapsen kanssa. Palve-luntuottaja ohjaa perheen tarvittaessa perheen hakemaan apua, mikäli sitä tässä vai-heessa vielä tarvitaan. Seurantajakson aikana toteutetaan mahdollisesti myös arviointitutkimukseen liittyvä seu-rantakysely perheen tilanteesta.

3.8 Kuntoutusseloste Hankkeen moniammatillinen työryhmä laatii käyntikertamoduulin jälkeen jokaisesta kun-toutujasta yksilöllisen kuntoutusselosteen. Palveluntuottaja toimittaa ensimmäisen selos-teen kahden viikon kuluessa käyntikertamoduulin päättymisestä ja toisen seurantamo-duulin käyntikerran jälkeen kuntoutujalle, Kelan toimistoon, lähettävälle taholle ja kuntou-tujan huoltajan kirjallisella suostumuksella muille sovituille ja kuntoutuksen kannalta tar-peellisille tahoille. Kuntoutuksen loppuvaiheen yhteispalaverissa kuntoutusselosteeseen tehdään kuntou-tussuunnitelmasuositus. Omaohjaaja huolehtii kuntoutujan huoltajan luvalla, että tieto

18

suunnitelmassa suositeltavista jatkotoimenpiteistä välittyy lähettävälle taholle. Kuntoutusseloste sisältää sekä yleiset että yksilölliset osuudet. Yleisessä osuudessa selvitetään lyhyesti - kuntoutusprosessin tiedot - kuntoutusprosessin yleiset tavoitteet ja sisältö - kuntoutusprosessiin osallistunut moniammatillinen työryhmä ja erityistyöntekijät am-

mattinimikkeineen - jakelulista.

Yksilöllisessä kuvauksessa on - kuntoutujan perustiedot - alkutilanne, odotukset ja tarpeet - yhdessä kuntoutujan ja hänen perheensä kanssa laaditut kuntoutusprosessin aikai-

set tavoitteet ja suunnitelma - kuntoutusprosessin moduulien ja niiden toimenpiteiden toteutuminen - omaohjaajan havainnot - loppuarvio kuntoutujan tilanteesta varsinaisen kuntoutusprosessin päättyessä - hyöty omaisille ja perheille heidän kanssaan sovitulla tavalla - johtopäätökset ja suositellut jatkosuunnitelmat mahdollisine verkostoyhteyksineen - kuntoutujan ja perheen näkemykset kuntoutuksesta.

Kuntoutusselosteen laatii moniammatillinen työryhmä ja sen allekirjoittaa työryhmän puo-lesta lääkäri.

3.9 Raportointi

3.9.1 Palveluntuottajien vuosiraportit Palveluntuottajat toimittavat annettujen ohjeiden mukaisesti vuosittain väliraportit ja hankkeen lopussa loppuraportin kuntoutusryhmälle sähköpostitse. Väliraporttien sisältö ja teemat määritellään yhdessä tutkijoiden kanssa ennen hankkeen alkua. Väliraportit tuottavat tietoa myös tutkimuksen tarpeisiin. Loppuraportista annetaan myöhemmin tar-kemmat ohjeet. Raportti sisältää mm. työryhmän yhdessä tekemän arvion nyt valittujen kehittämiskoh-teiden toteutumisesta. Lisäksi loppuraporttiin liitetään kehittämisehdotukset, jotka kos-kevat esimerkiksi hankkeessa kehitettyä asiakaslähtöisyyttä, ryhmätyöskentelyä ja yh-teistyötä.

3.9.2 Tutkimusraportit Tutkimuksessa tehdään hankkeen aikana väliraportteja ja hankkeen päätyttyä kutakin osiota ja kuntoutusmallia koskeva tutkimusraportti.

3.10 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet

Palveluntuottaja tekee tutkimukseen tarvittavat mittaukset, joiden tuloksia käytetään se-kä kuntoutustoimenpiteiden kohdentamiseen että niiden vaikutusten analyysiin. Palve-luntuottaja sitoutuu suorittamaan tarvittavat arvioinnit, vastaamaan heille lähetettyihin kyselyihin ja puhelinhaastatteluihin sekä toimittamaan dokumentoidun materiaalin tutki-joille. Palveluntuottaja sitoutuu toimittamaan tutkimuslomakkeet Kelan tutkijoiden käyt-

19

töön konekielisenä ja osallistuu tarvittaessa tehtäviin kyselyihin. Kuntoutujien toimintakyvyn, hyvinvoinnin ja elämänlaadun sekä näissä tapahtuneiden muutosten arvioinnissa ja seurannassa käytettävät arviointimenetelmät ja ilmoitetaan myöhemmin. Mittaus- ja arviointimenetelmät tarkentuvat pilottivaiheen arviointisuunnitelman ja lopulli-sen tutkimussuunnitelman valmistuttua vuonna 2010.

4. Kuntoutushenkilöstö

Palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän kaikilla työntekijöillä tulee olla vähintään 3 vuoden kokemus alle 16-vuotiaiden lasten psykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai hoito-työstä. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön päte-vyysvaatimukset on kuvattu Standardin 15/2008 Liitteessä 2 Ammatti- ja tehtävänimik-keet. Seuraavassa on kuvattu hankkeessa vaadittu työryhmän kokoonpano sekä vaaditut ko-kemusvuodet.

4.1 Moniammatillinen työryhmä Kehittämishankkeen kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatilli-nen työryhmä, jonka kaikilla jäsenillä tulee olla vähintään kolmen vuoden kokemus alle 16-vuotiaiden lasten psykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai hoitotyöstä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu vähintään neljä työntekijää. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat aina - psykologi - sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) - erikoislääkäri, jonka erikoistumisala voi olla lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria, las-

tenneurologia, psykiatria tai/ja neurologia. Lisäksi moniammatilliseen työryhmään tulee kuulua vähintään yksi seuraavien ammatti-ryhmien edustajista: - psykiatrinen sairaanhoitaja (AMK) - neuropsykologi - erityisopettaja / erityislastentarhanopettaja - toimintaterapeutti - psykologi. Moniammatillisen työryhmän 4 työntekijästä vähintään yhdellä tulee olla Sosiaali- ja ter-veysalan lupa- ja valvontaviraston eli Valviran (ent. TEO) hyväksymä psykoterapiakoulu-tus yksilöterapiaan ja yhdellä perheterapiaan. Moniammatillisen työryhmän lääkäri toimii muuta työryhmää tukien konsultoivana lääkä-rinä ja hän osallistuu perheen tarpeen mukaan kuntoutusprosessin alussa ja loppupuo-lella pidettäviin yhteispalavereihin. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet toteuttavat kuntoutuksen käyntikerrat sekä avo- tai laitosjaksot. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät vähintään kerran kah-dessa viikossa keskenään palavereita, joissa käydään läpi kuntoutujien ja perheiden ti-

20

lanteet ja suunnitellaan kuntoutuksen sisältöjä. Kuntoutujien omaohjaajat ovat aina mu-kana palavereissa. Kaikki palaverit dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatillisella työryhmällä tulee olla hyvän terapiakäytännön mukainen säännölli-nen työnohjaus.

4.2 Erityistyöntekijät Kuntoutushanketta toteuttavaan henkilöstöön voi kuulua muita erityistyöntekijöitä, joiden tarve arvioidaan kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja kuntoutuksen tavoitteiden perusteel-la. Näitä erityistyöntekijöitä (mikäli eivät kuulu moniammatilliseen työryhmään) voivat ol-la esim. psykologi, sosiaalityöntekijä, sosionomi (AMK), psykoterapeutti, toimintatera-peutti, musiikki- tai taideterapeutti, lääkäri, erityisopettaja, puheterapeutti, fysioterapeutti ja kuntoutusohjaaja.

4.3 Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutushankkeen toteutukseen voi osallistua myös muuta henkilöstöä, kuten liikun-nanohjaaja, vapaa-ajanohjaaja tai lähihoitaja. Muu kuntoutushenkilöstö voi tehdä am-mattiaan vastaavia tehtäviä.

4.4 Avustava henkilöstö Hankkeessa, etenkin avo- tai laitoskuntoutusmoduulissa, on oltava riittävästi lasten ja nuorten hoitoon ja kuntoutukseen perehtynyttä henkilökuntaa, kuten lastenhoitajia, las-tentarhanopettajia ja lähihoitajia. Avustavan henkilöstön määrä riippuu kohderyhmästä ja kuntoutukseen osallistuvien perheenjäsenten lukumäärästä.

4.5 Omaohjaaja Jokaisella kuntoutukseen osallistuvalle lapselle ja hänen perheelleen nimetään mo-niammatillisen työryhmän jäsenistä omaohjaaja, joka osallistuu kuntoutuksen sisällön suunnitteluun ja on kuntoutusprosessin aikana tavoitettavissa. Lisäksi omaohjaajan teh-täviin kuuluu mm. - neuvoa, tukea ja ohjata kuntoutujaa perheineen - seurata kuntoutujan ja perheen kanssa kuntoutuksen aikaisen suunnitelman toteu-

tumista ja kuntoutustavoitteiden saavuttamista. - tukea kuntoutujien ja perheiden välistä vuorovaikutusta - opastaa ja vastata siitä, että kuntoutujan lähiverkostoihin otetaan yhteyttä kuntoutu-

jan tarpeen mukaan - välittää kuntoutujan kanssa sovitut tarpeelliset tiedot työryhmän muille jäsenille työ-

ryhmän palavereissa ja toimia kuntoutujan tukena kuntoutujapalavereissa.

5. Kuntoutustilat ja laitteet Palveluntuottajilla tulee olla käytössä tilat kuntoutuksen toteuttamista varten. Tilat ja laitteet määritellään tarkemmin standardin 15/2008 kohdassa I, luvussa 4.4.

21

Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät

1. Palveluntuottajien tehtävät

Hankkeeseen mukaan tuleva palveluntuottaja selvittää ennakkoon oman organisaation resurssien riittävyyden hankkeeseen osallistumisen kannalta. Hankkeen suunnittelu - sitoutuu kuntoutusmallin toteuttamiseen ja riittävään resursointiin - nimeää henkilöstöstä moniammatillisen työryhmän - palveluntuottajan edustaja osallistuu hankkeen työkokouksiin ja koulutuksiin - vastaa eri moduulien organisointiin liittyvistä tehtävistä - kutsuu koolle paikallisen projektiryhmän - kartoittaa tarvittavat yhteistyötahot. Tutkimukseen osallistuminen - tuottaa tutkimuksessa tarvittavan aineiston - tekee kuntoutujille tarvittavat arvioinnit ja mittaukset tämän muistion ja myöhemmin

tarkentuvan tutkimussuunnitelman mukaisesti - osallistuu tutkimuksiin liittyviin kyselyihin ja haastatteluihin - hankkii tarvittavan koulutuksen mittareiden käyttöön. Kuntoutusprosessi - on päävastuullinen paikallisesta tiedottamisesta, tiedottamisessa tehdään yhteistyö-

tä kuntien ja Kelan kanssa - seuraa kuntoutujien kuntoutuksen toteutumista ja tavoitteiden saavuttamista - laatii kaikille kuntoutujille yksilöllisen kuntoutusselosteen. Verkosto- ja yhteistyö - käynnistää yhteistyön ja tekee yhteistyötä kunnan kanssa - tekee yhteistyötä Kelan kanssa - tekee yhteistyötä hankkeen tutkijoiden kanssa.

22

2. Lähettävän (hoitavan) tahon tehtävät

Lähettävän tahon yhdyshenkilöt ja resurssit - nimeää hankkeeseen yhdyshenkilön ja hänen varahenkilönsä - varaa tarvittavat resurssit hankkeen yhdyshenkilölle ja muulle mahdollisesti hank-

keeseen osallistuvalle henkilölle. Hankkeen valmisteluvaihe ja kuntoutujien valinta - tiedottaa hankkeesta omassa organisaatiossa tarvittaville yksiköille ja toimijoille - lähettävän tahon työntekijät seulovat perustyössään kuntoutujia, joiden arvioidaan

täyttävän kuntoutuksen kriteerit - lähettävä taho huolehtii siitä, että hakijalla on lääkärin tekemä, korkeintaan 6 kuu-

kautta vanha B-lausunto tai vastaava, kuten epikriisi, joissa on todettu hankesuunni-telman mukainen diagnoosi

- lähettävän tahon työntekijä auttaa tarvittaessa kuntoutushakemuksen täyttämisessä ja varmistaa, että hakemuksen liitteenä on B-lausunto

- lähettävä taho ohjaa tarpeen mukaan muihin kunnan palveluihin lapset/perheet, jotka eivät tule valituksi tähän kuntoutushankkeeseen.

Kuntoutusprosessi ja verkostotyö - perheelle nimetty työntekijä osallistuu yhteisneuvotteluihin aloitusmoduulissa ja pää-

tösvaiheessa - perheelle nimetty työntekijä lukee palveluntuottajan laatimat kuntoutusselosteet ja

huolehtii siitä, että lapsi saa kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen tarpeenmukaisen hoidon

- lähettävän taho osallistuu paikallisen projektiryhmän toimintaan. Koulutukseen ja tutkimukseen osallistuminen - lähettävän tahon yhdyshenkilö tai hänen varahenkilönsä osallistuu hankkeen palve-

luntuottajakohtaisesti järjestettäviin koulutuksiin - lähettävän tahon yhdyshenkilö tai hänen varahenkilönsä osallistuvat hankkeen työ-

kokouksiin - lähettävän tahon yhdyshenkilö tai hänen varahenkilönsä vastaavat hankkeen tutki-

mukseen liittyviin kyselyihin ja haastatteluihin.

23

3. Kelan tehtävät

Kelan yleiset tehtävät

- rahoittaa palveluntuottajan toteuttaman kuntoutuksen ja kehittämisen kustannukset - järjestää hankkeeseen liittyvät yhteiset koulutukset ja työkokoukset - maksaa perus- tai erikoissairaanhoidon henkilöstön koulutuspäivien ja työkokousten

matkakustannukset - rahoittaa hankkeeseen liittyvät Kelan kannalta relevantit tutkimukset yhteisrahoituk-

sella toisen rahoittajatahon kanssa.

Kelan eri yksiköiden tehtävät

Vakuutuspiirit

- vakuutuspiirien keskitetyt henkilöt tekevät kuntoutujien kuntoutuspäätökset - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan koulutuksiin ja työkokouksiin - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan paikalliseen projektiryhmään.

Aluekeskukset

- tiedottavat ja ohjaavat vakuutuspiirejä - osallistuvat mahdollisuuksien mukaan koulutuksiin ja seminaareihin - osallistuvat tiedotukseen sovitusti tarpeen mukaan - nimeävät yhdyshenkilön ohjausryhmään.

Kuntoutusryhmä - suunnittelee hankkeen yhdessä asiantuntijoiden kanssa - hankkii kehittämishankkeen palvelut ja tekee sopimukset valittujen palveluntuottajien

kanssa - neuvottelee ja koordinoi tutkimustahojen kanssa tutkimuksen liittyvistä kysymyksistä - vetää hankkeen valtakunnallista asiantuntijaryhmää - kutsuu koolle ja vetää tutkimuksen ohjausryhmää - vastaan hankkeen toimeenpanosta - seuraa hankkeen toteutusta, kustannuksia ja tutkimusta - laatii hankkeen viestintäsuunnitelman - kehittää kuntoutuspalveluja tutkimuksesta saatujen tulosten perusteella - järjestää hankkeeseen liittyvät koulutukset ja työkokoukset.

24

4. Tutkijoiden tehtävät

Hankkeessa mukana olevat tutkijat huolehtivat tutkimusasetelman mukaisen suunnitel-man laatimisesta ja tutkimuksen etenemisestä. Tutkimuksen suunnittelu ja yhteistyö - tutkijat osallistuvat asiantuntijoina kehittämishankkeen suunnitteluun - tutkijat neuvottelevat Kelan kuntoutusryhmän kanssa tutkimusasetelmista, tutkimus-

kysymyksistä ja tutkijoiden työnjaosta - tutkijat laativat tutkimussuunnitelmat - tutkijat laativat mahdolliset tutkimuksessa hyödynnettävät lomakkeet palveluntuotta-

jien käyttöön - tutkijat osallistuvat palveluntuottajien koulutuksiin - tutkijat tekevät yhteistyötä palveluntuottajien ja kuntoutusryhmän kanssa - tutkijat osallistuvat kuntoutusmallien kehittämiseen.

Tutkimuksen toteuttaminen - tutkijat tekevät tutkimukset tutkimussuunnitelmien tai ohjausryhmässä sovittujen tut-

kimussuunnitelmien tarkennusten mukaisesti - tutkijat vievät tutkimussuunnitelman tarvittaessa eettisen toimikunnan käsiteltäväksi - tutkijat antavat aina tarvittaessa Kelalle ajankohtaista tutkimustietoa kehittämistyön

tueksi - tutkijat noudattavat yleistä tutkimusetiikkaa ja vaitiolositoumusta.

25

Liite 2 Suosituslomake aloitusmoduulin jälkeen Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke ____Avomuotoinen ____ Osittain laitosmuotoinen Palveluntuottaja täyttää lomakkeen aloitusmoduulin loppuvaiheessa (1−2 viikkoa ennen aloitusmoduulin päättymistä). Lomake lähetetään Kelan toimiston yhdyshenkilölle ja kuntoutujalle sekä lähettävälle taholle. 1. Kuntoutuja

Lapsen nimi Henkilöturvatunnus

Kuntoutukseen osallistuvat omaiset Omaisen suhde lapseen 2. Palveluntuottajaa koskevat tiedot

Palveluntuottajan nimi Sähköposti

Y-tunnus

Osoite Puhelin Perheelle nimetty omaohjaaja 3. Aloitusmoduulin yhteystyö lähettävän tahon kanssa

Lähettävä taho Perheelle nimetty työntekijä Puhelin

4. Selvitysmoduulin pohjalta sovittu kuntoutus KYLLÄ EI Käyntikertamoduuli (kaikilla) X Seurantamoduuli (kaikilla) X Vanhempien ryhmämoduuli Avo-/ laitosjaksomoduuli 5. Kuntoutuksen rakenteen perustelut (toteutettavat moduulit ja poisjätettävät moduulit) Omaohjaajan allekirjoitus Paikka ja aika Allekirjoitus _____________________________________________ Nimen selvennys, virka/ammattinimike