Le cure intermedie - formas.toscana.it · 308 Il ruolo della medicina generale V. Boscherini 311 Competenze e prospettive per l’infermiere L. Rasero, P. di Giacomo, L. Rigon, C

Rivista trimestrale di politica sociosanitaria

Le cure intermedie

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Dossier - Servizi per le dipendenzeUn incontro da cui ripartire

Accordo di collaborazione tra Toscana ed Emilia-Romagna

La sessualità in carcere

Presentazione

Lo scenario internazionale

Organizzazione e gestione delle strutture

Il ruolo della medicina generale

Competenze e prospettive per l’infermiere

Modelli innovativi a confronto: Lombardia ed Emilia-Romagna

Gli interventi nel settore geriatrico

Contributi originali

Monografia

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Direttore ResponsabileMariella Crocellà

RedazioneAntonio AlfanoGianni Amunni

Carmen BombardieriAlessandro Bussotti

Gian Paolo DonzelliSilvia Falsini

Claudio GalantiCarlo Hanau

Gavino MacioccoPatrizia Mondini

Benedetta NovelliMariella Orsi

Daniela PapiniPaolo SartiLuigi Tonelli

Comitato Editoriale

Gian Franco Gensini, Preside Facoltà di Medicina e

Chirurgia, Università di Firenze

Mario Del Vecchio, Professore Associato Università di

Firenze, Docente SDA Bocconi

Antonio Panti, Presidente Ordine dei Medici

Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze

Luigi Tucci, Direttore Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria –

FORMAS

Redazione, DirezioneCorrispondenza e invio contributi:

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EdizionePacini Editore S.p.A.

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Registrazione al Tribunale di Firenze n. 2582 del 17/05/1977

Questo numero è stato chiuso in redazione il 19/06/2014

Testata iscritta presso il Registro pubblico degli Operatori

della Comunicazione (Pacini Editore SpA iscrizione

n. 6269 del 29/08/2001)

Sommario281 Dossier - Servizi per le dipendenze

S. Vecchio286 Un incontro da cui ripartire B. Bassini288 Accordo di collaborazione tra Toscana ed Emilia-Romagna V. Giovannini, E. Sinisgalli, D. Matarrese291 La sessualità in carcere F. Ceraudo

Le cure intermedie295 Presentazione C. Galanti, A. Bussotti299 Lo scenario internazionale G. Maciocco303 Organizzazione e gestione delle strutture A. Banchero308 Il ruolo della medicina generale V. Boscherini311 Competenze e prospettive per l’infermiere L. Rasero, P. di Giacomo, L. Rigon, C. Santin316 Modelli innovativi a confronto: Lombardia ed Emilia-Romagna A. Ricci, F. Longo328 Gli interventi nel settore geriatrico S. Boffelli, R. Rozzini, M. Trabucchi

201 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. GambassiniFORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria

Anno XXXV – giugno 2014

281N. 201 Servizi per le dipendenze

rispondere alle sfide che questo millennio ha ereditato dal precedente. Lo scenario cambia ma si tratta di capire verso dove e come. In questo senso è necessaria una spinta propulsiva verso un cambio radicale di rotta.

I servizi pubbliciIl modello pubblico di servizio per le dipendenze, prefigu-

Le politiche sulle droghe italiane vivono, attualmente, un ulteriore momento di transizione e di crisi in seguito alla dichiarazione di incostituzionalità della legge Fini-Giovanardi. In realtà, al di fuori delle diverse posizioni politiche e culturali, è forte l’esigenza di promuovere una nuova legge che sia il risultato di una discussione pubblica a più voci. La stessa legge attuale la cosid-detta Iervolino-Vassalli risulta largamente inadeguata a

Stefano VecchioCoordinamento Rete italiana riduzione del danno - ITARDD

Dossier

Verso un cambio di rotta nelle politiche dei servizi

per le dipendenze in Italia

AbstractLe politiche sulle droghe in Italia richiedono un cambio di rotta radicale e una rottura epistemologica con i modelli culturali del passato.Gli orientamenti della politica italiana, allineatasi negli ultimi anni con le posizioni di quegli Stati europei e mondiali che si rifanno al paradigma statunitense della war of drug, si sono concentrati prevalentemente su logiche di tipo repressivo indiscriminate (trattando allo stesso modo spacciatori e persone che consumano droghe). Tali orientamenti hanno fortemente influenzato le rappresentazioni sociali dei tossicodipendenti e dei consumatori in generale, diffondendo immagini stigmatiz-zanti di questi spesso con veicolate e amplificate dai mass media.Questo contesto legislativo, politico e culturale ha assunto spesso toni oscurantistici (i buchi nel cervello, rischio incombente di incidenti stradali, elenchi di malattie, ecc.) ha condizionato anche il funzionamento e gli obiettivi degli stessi servizi pubblici e del privato sociale. Analogo effetto condizionante lo ha avuto la detenzione di un numero elevatissimo di detenuti tossico-dipendenti e consumatori di cannabis che ha spostato una parte delle attività dei servizi pubblici e del terzo settore verso il regime penitenziario. Un dato documentato con precisione dall’Associazione Antigone da Forum droghe e altre associazioni nei diversi “libri bianchi”.Infine questa situazione è resa ancor più critica dai cosiddetti “tagli” alla spesa pubblica, prevalentemente a carico del sistema sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, i quali, tra l’altro, hanno portato alla completa scomparsa del Fondo sociale nazionale e del Fondo per la lotta alla droga.

282 Servizi per le dipendenze N. 201

di apprendimento sociale di autoregolazione che, però, viene vissuto in modo colpevolizzante, come un fallimen-to, sia dagli operatori che dagli utenti, in quanto obiettivo misconosciuto dal paradigma medicalizzante dominante.Una logica territoriale dei servizi dovrà tendere a valo-rizzare tale strategia di servizio tesa a riconoscere la ca-pacità della persona di apprendere a regolare la propria vita anche con l’uso non problematico di sostanze e a rinforzare il suo senso di autoefficacia.Questo processo, che alcuni servizi italiani hanno già reso esplicito e attivo, anche lavorando con la stessa prospettiva verso altre tipologie di consumatori, rappre-senta uno strumento potente di deistituzionalizzazione in quanto prevede una progressiva emancipazione dai ser-vizi della prevalenza delle persone in carico da anni e l’autonoma gestione dei farmaci agonisti anche nella pro-spettiva di lunga durata del trattamento in una logica di inclusione sociale. Il risultato del processo, sul piano delle risorse, sarà il recupero di tempo istituzionale e di energie professionali che andranno riconvertite per affrontare le domande di intervento da parte di quelle tipologie di con-sumatori alle quali oggi si dà scarsa attenzione, nell’am-bito di un modello organizzativo territoriale rinnovato.Si tratta di promuovere un vero e proprio piano di deisti-tuzionalizzazione degli utenti dei servizi che sarà possi-bile solo se sarà supportato da nuovi indirizzi politici e culturali.

I dati dei consumi e la situazione attuale dei serviziLa relazione al Parlamento 2013 (dati del 2012) ha ri-levato la presenza in Italia di 633 servizi pubblici, SerT, distribuiti più o meno equamente nelle diverse regioni ita-liane e di 1028 strutture accreditate del privato sociale (le cosiddette Comunità terapeutiche) delle quali il 66,5% sono di tipo residenziale.Gli utenti in carico ai servizi pubblici risultano 22.223 dei quali 84.938 eroinomani, 58.122 alcolisti, 16.939 cocainomani.Una prima semplice osservazione evidenzia che i servizi italiani oggi ancora accolgono prevalentemente la stessa tipologia di consumatori degli anni ‘80 e ’90, nonostante già dagli anni ’90 si siano diffusi altri stili e modelli di consumo. Il numero limitato di alcolisti e di consumatori di cocaina, inoltre, sta a segnalare che vi è una domanda sociale di intervento per queste tipologie di consumatori ma che il modello organizzativo dei servizi è largamente inadeguato.Dalla rilevazione realizzata secondo il modello europeo

rato dalle leggi italiane e a tutt’oggi prevalente, nonostan-te sia collocato sul piano istituzionale nell’area sociosani-taria ad alta integrazione (DM n. 229/99), cioè nell’area dei servizi territoriali, in realtà, si rifà prevalentemente alla logica ambulatoriale, sul piano organizzativo, e a quella ospedaliera, sul piano culturale e professionale.Il paradigma dominante sul piano della rappresentazione del fenomeno è quello neurobiologico, che equipara la dipendenza o l’addiction, come preferiscono i più raffina-ti, a una malattia per lo più cronica recidivante. Secondo questa prospettiva neurobiologica, quindi, i consumatori di eroina diagnosticati come dipendenti dovranno segui-re i trattamenti con farmaci agonisti (metadone o bupre-norfina) per tutta la vita, in quanto non potranno guarire (il peccato è stato commesso) o, al massimo, avranno una remissione dei sintomi. In questa sorta di cronicizzazione istituzionale, si corre il serio rischio di legare a vita il de-stino di migliaia di persone, di rovesciare le diagnosi in etichettamenti e di istituzionalizzarle. Un destino analogo spetta ad alcolisti e ad altri tossicodipendenti assimilabili agli stessi criteri diagnostici.In realtà i servizi per le tossicodipendenze, nonostante abbiano hanno iniziato a operare, negli anni ’80, un po’ “gettati” alla ventura, spinti da un’emergenza sociale e da un mandato istituzionale di generico controllo, hanno nel tempo raggiunto un obiettivo importante: l’allontana-mento dal mercato dell’illegalità di una alta percentuale di tossicodipendenti da eroina, accogliendoli nei servizi e promuovendo anche l’apprendimento di competenze nuo-ve nella gestione e riduzione dei rischi e dei danni per la salute e per la socialità, che hanno facilitato l’adozione di nuovi comportamenti meno o per niente a rischio. Questo lungo processo ha aperto un campo di esperienza per gli operatori che potremmo definire “clinica del territo-rio”, che ha generato anche processi di apprendimento di nuove competenze professionali, spesso implicite, (ad esempio legate a capacità di comunicare con linguaggi di strada, di negoziare obiettivi realistici, di adeguare le terapie alla motivazione, di sospendere i giudizi e le proprie convinzioni professionali…). Grazie a tali compe-tenze implicite apprese nei SerT, spesso in collaborazione con comunità terapeutiche rinnovate, da anni si sono dif-fuse pratiche di gestione negoziata dei farmaci agonisti con gli utenti, al di fuori delle indicazioni delle società scientifiche, che hanno permesso a un numero elevato di persone di accedere ai trattamenti e di continuare a usare sostanze illegali, ma in modo moderato, mantenendo un controllo dei comportamenti a rischio e le relazioni lavo-rative o familiari e amicali. Un vero e proprio processo

283Servizi per le dipendenzeN. 201

Comunità terapeutiche sono, ad esempio, in gran parte diffuse nelle regioni del Nord che offrono un ventaglio di offerte di strutture residenziali, spesso innovative, molto differenziato e articolato, più adeguato alle esigenze del-la molteplicità persone, delle storie e dei loro modelli di consumo. La concentrazione delle strutture accreditate del privato sociale è infatti maggiore nel Nord: 17% Lombar-dia, 13% Veneto, 12,5% Emilia-Romagna.Anche alcuni Comuni hanno realizzato esperienze impor-tanti organizzando modelli organizzativi e risorse speci-fiche di servizi innovativi che prefigurano, anche se in modo poco uniforme, un ruolo strategico politico-culturale delle istituzioni locali nelle politiche sulle droghe come, ad esempio, il Comune di Venezia, che ha istituito da tempo un servizio di riduzione del danno che promuove e coordina diversi interventi a bassa soglia e di prossimi-tà, il Comune di Roma, che aveva previsto una Agenzia per tossicodipendenze che aveva fatto della capitale uno dei laboratori più importanti negli interventi di RDD, e il Comune di Napoli, che ha stabilito nella cooperazione strategica con la ASL e il terzo settore l’asse portante delle politiche.Esperienze purtroppo deboli in quanto soggette agli orien-tamenti delle amministrazioni locali (vedi il caso eclatante di Roma) e dei tagli vari che tendono a colpire le politiche degli enti pubblici.

InnovazioniNonostante la normativa non abbia ancora recepito mo-delli organizzativi dei servizi diversi da quelli ambulato-riali dei SerT, tra gli anni ’90 e il nuovo millennio si sono diffuse in diverse regioni e città italiane molteplici pratiche di interventi e azioni orientate, prevalentemente, alla ridu-zione del danno e dei rischi, che si sono espresse attraver-so modelli organizzativi di intervento e filosofie di ascolto e risposta ai bisogni, sintonizzate con i diversi target di consumatori di riferimento e che hanno prodotto risultati efficaci sul piano della sicurezza nei diversi contesti di consumo delle droghe. Si sono diffuse Unità di strada, Drop in, équipe di intervento nei contesti del divertimento serale notturno illegali (rave, free party) e legali (festival, technival, ecc.), nelle piazze e nei locali cittadini (disco-teche, locali, bar, ecc.). Strutture intermedie diurne e resi-denziali di presa in carico e accompagnamento a bassa soglia, servizi flessibili e attenti alla tutela della riservatez-za per tipologie di consumatori socialmente integrati, ecc.In genere queste esperienze seguono modelli e strategie plurali con integrazioni tra pubblico e terzo settore, adot-tano modelli organizzativi flessibili e diversificati che si

ESPAD, condotta tra la popolazione scolastica italiana di 2,5 milioni di ragazzi e riportata dal CNR, emerge un panorama dei consumi ben diverso: il modello di consu-mo più diffuso è quello di sostanze alcoliche: 88,6% del campione. I cosiddetti Binge drinking (abbuffata: almeno 5 bevute di seguito), considerati come comportamenti a rischio, risultano diffusi nel 35,1% dei soggetti. Ma il dato è inferiore alla media europea.Oltre 500.000 studenti hanno consumato derivati della cannabis, 60.000 studenti la cocaina, 60.000 sostanze stimolanti (amfetamina, ecstasi …), 60.000 sostanze allu-cinogene, 30.000 sostanze oppiacee.Il commento della responsabile della ricerca è che si “atte-sta una generale tendenza alla stabilizzazione nel nume-ro dei consumatori per tutte le sostanze …” (S. Molinaro).I dati che si riferiscono ai soggetti di altre età, riportati nella relazione al Parlamento, ripropongono alcune ca-ratteristiche analoghe con una tendenza alla diminuzione dei consumi di sostanze alcoliche e diffusione di stili di consumo meno moderati, quali binge drinking, ecc., con un certo rischio stimato dai 65 anni in su.Le percentuali di diffusione delle sostanze, in ogni caso, non sono preoccupanti per l’Italia in quanto o inferiori alla media europea o in linea con questa.

Come si vede, il panorama che emerge, ormai da tempo, dalle ricerche a livello nazionale e europeo, ci parla di un fenomeno profondamente mutato rispetto a quello rappre-sentato dalle leggi e dalla maggioranza dei mass media. Ci troviamo di fronte a un target completamente diverso da quello frequentato dai servizi pubblici, che non richie-de nuovi allarmi sociali, ma una nuova politica generale e dei servizi.

Quali cambiamenti nei modelli organizzativi e culturali dei servizi? La realtà delineata dei servizi rivolti ai consumatori di sostanze psicoattive in Italia attraversa una momento di forte crisi contrassegnata, da una parte, dal rischio di riprodurre nuovi meccanismi di istituzionalizzazione nei confronti di una utenza “storica” che tende a invecchiare rimanendo bloccata in una relazione statica con i servizi e, dall’altra, dalla lontananza dei servizi dai potenziali utilizzatori nei confronti dei quali i modelli organizzativi sono sostanzialmente inadeguati ...La realtà italiana dei servizi può essere descritta come un insieme di variazioni regionali sul tema. Infatti, come è noto, le Regioni hanno deleghe importanti, sia nelle po-litiche sanitarie e sociosanitarie che in quelle sociali. Le


il valore di una vera e propria Conferenza nazionale auto organizzata che ha prodotto alla sua conclusione un documento denominato “Il Manifesto di Genova” che ha dettato alcune indicazioni per un cambio progressivo ma sostanziale delle politiche sulle droghe in Italia di cui riporto alcune tra le più significative:… “oltre i suoi contenuti tecnico-giuridici, la sentenza del-la Consulta ha un valore simbolico immenso: ora anche in Italia è possibile riprendere il percorso per una legge più umana e più giusta che contrasti il traffico illecito di sostanze stupefacenti, ma sottragga le persone che usano sostanze alla macchina repressiva e offra loro possibilità di uso consapevole e, quando necessario, di sostegno sociale e sanitario …

Tale percorso deve prevedere “la completa revisione delle previsioni sanzionatorie, penali e amministrative, stabilite dal Testo unico sulle sostanze stupefacenti”.“La prima modifica in questa direzione non può che es-sere la compiuta depenalizzazione del possesso e della cessione gratuita di piccoli quantitativi di sostanze desti-nati all’uso personale, anche di gruppo, e della coltiva-zione domestica di piante di marijuana agli stessi fini e … “una compiuta regolamentazione legale della produzio-ne e della circolazione dei derivati della cannabis e della libera coltivazione a uso personale”.

Per un cambio di rotta nelle politiche rivolte ai consumatori di sostanze psicoattive, verso un nuovo paradigma regolativo delle politiche pubblicheLa svolta culturale che si prefigura è quella di passare a una logica orientata a regolare il fenomeno e quindi a stabilire le condizioni di certi comportamenti alla luce del sole, rompendo con ogni tentazione stigmatizzante, rico-noscendo la capacità delle persone di controllare i propri comportamenti in modo consapevole, in alternativa alle vecchie e fallimentari azioni repressive che cacciavano nel buio dell’illegalità masse ingenti di persone di tutte le età in contesti nei quali i rischi per la salute, la socializza-zione e la convivenza erano e sono massimi. Vanno considerati secondo questa prospettiva le indica-zioni riportate della carta di Genova e della Carta dei diritti delle persone che usano sostanze.

Qual è il cambiamento nel sistema dei servizi secondo tale prospettiva? In primo luogo, una nuova legge dovrà prevedere un cambio di modello del servizio: dal modello monoservi-

adattano alle esigenze delle persone e dei contesti di ri-ferimento, tendono a stare in rete tra loro e con gli altri servizi sociosanitari per le dipendenze, tendono a coin-volgere i consumatori a vari livelli sono spesso inserite in una rete di reti tra ASL e Comuni e terzo settore.Sono esperienze che rappresentano, insieme a quelle già citate, un patrimonio importante e fondamentale che deve essere riconosciuto e reso stabile da una nuova normati-va nazionale e nello stesso tempo essere di riferimento culturale.

Verso un protagonismo delle persone che usano sostanzeCentrale in questo processo è il protagonismo delle perso-ne alle quali i servizi si rivolgono ai vari livelli. Riproporre con forza la centralità della persona vista in questa pro-spettiva significa riconoscere che le persone che incontria-mo, qualunque sia il loro modello o stile di consumo, han-no competenze acquisite e conservate che rappresentano le risorse di riferimento per qualunque tipo di intervento. Tale principio è di particolare importanza strategica in quanto propone e offre un terreno importante per un ri-pensamento delle culture delle azioni e delle competenze legate alle diverse professionalità dei servizi. Di recente, in seguito a un seminario nazionale organiz-zato nell’ottobre 2013 a Napoli, dalla Rete italiana della riduzione del danno (ITARDD) è iniziato un lavoro di ela-borazione di una Carta dei diritti delle persone che usano sostanze che si è concluso con la Conferenza di Genova.

Nella premessa alla Carta de Diritti si dice:“Siamo persone che usano o hanno usato sostanze; per-sone prima di tutto, dotate di dignità e del diritto a con-durre un’esistenza libera nelle comunità cui appartenia-mo e nel mondo intero.” …E nel testo della Carta il punto 2 recita: “… Nessuna norma e nessun trattamento in contrasto con la Dichiarazione uni-versale dei diritti umani possono essere applicati nei confron-ti di una persona a causa dell’uso di sostanze.” E all’art 21: “I saperi e le esperienze delle persone che usano sostanze, o le hanno usate in passato, costituiscono risorse collettive che i Policy Makers e i servizi devono riconoscere e valoriz-zare. Le persone che usano sostanze, come già avviene in molti paesi europei, vogliono e devono essere interpellate e coinvolte nella costruzione delle politiche sulle droghe.”

Il manifesto di GenovaIl 28 febbraio si è tenuta a Genova l’importante inizia-tiva nazionale “Sulle orme di don Gallo” che ha avuto


e i diritti delle persone che usano sostanze ai quali ci riferiamo istituzionalmente.

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zio ambulatoriale-ospedaliero a uno territoriale, inteso come una pluralità di modelli organizzativi e tipologie di strutture, collegate secondo una logica di sistema a rete, non gerarchica, in grado di dare coerenza al funziona-mento della molteplicità dei servizi e di far interagire le azioni alle diverse velocità. Un dipartimento territoriale che governa una variabilità di azioni e servizi per affron-tare le problematiche che pongono i diversi contesti del consumo e i diversi modelli e stili di consumo. Un sistema flessibile aperto al cambiamento per stare al passo con un fenomeno in continuo mutamento.Un tale orientamento richiede, in primo luogo, che la lo-gica del pubblico accolga il terzo settore come partner strategico e stabile, in grado di arricchire della tonalità del sociale il sistema.In secondo luogo, richiede che si stabilisca un raccordo tra Comune e ASL tale da costituire un sistema più ampio di governo politico sociale della città teso a programma-re strategie di sicurezza dei luoghi di attraversamento dei cittadini di tutte le età, all’interno dei quali i consumi di sostanze possano essere regolati in modo sicuro sia con la presenza e la disponibilità discreta ma efficace della pluralità dei servizi che attraverso accordi nego-ziati con gestori di locali, di eventi, con i cittadini che usano sostanze e con i cittadini che abitano e attraver-sano in genere la città.Le strategie sono molteplici e vanno concordate nelle sedi politico-amministrative, tenendo conto delle esperienze ci-tate e delle linee guida disponibili, come, ad esempio, le notti sicure elaborate in sede europea. Va previsto un no-madismo e un meticciato tra équipe e servizi di città diver-se visto che le persone si muovono, attraversano, spesso violano i confini, lo spazio e il tempo, il giorno e la notte.Una legge che voglia promuovere questi processi innova-tivi dovrà in primo luogo riconoscere la prospettiva della riduzione del danno e le molteplici tipologie di servizi e azioni di riferimento e inserirle nei LEA.Inoltre la legge dovrà inaugurare in una logica laica, in Italia come in altri Paesi europei, sperimentazioni di servizi, azioni, strategie innovative nell’ambito della re-golazione dei consumi di sostanze e adottare quelle già validate quali le stanze del consumo, il pill testing, la di-stribuzione controllata dell’eroina.Si tratta di uscire, al di là della legge, dalla logica del pensiero unico verso un paradigma “ospitale” in grado di garantire la convivenza e il dialogo tra prospettive cultu-rali e professionali diverse, tra neurobiologia e riduzione del danno, tra terapia e apprendimento sociale, mante-nendo come limite e alle proprie pretese il punto di vista


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smantellamento complessivo del sistema del welfare a fa-vore di un’impennata di azioni repressive sulla microcri-minalità in cui sono spesso coinvolti i consumatori. Inevitabile è stato il confronto tra consumatori, operatori e politici che si sono uniti in vari momenti: laboratori, rela-zioni, conferenze stampa, tutti accumunati dall’esigenza di condividere e comunicare una situazione allarmante ignorata, purtroppo spesso volutamente, dalla politica, alla quale invece si chiedono risposte pensate, precise, serie.La lettera indirizzata al Presidente del Consiglio, ai Pre-sidenti delle Regioni, ai Comuni e al Presidente ANCI, ai capigruppi di Camera e Senato presentata dalla Rete italiana riduzione del danno (Itardd) a Genova ha rap-presentato in pieno questa esigenza, così come le co-municazioni e gli appelli di questi ultimi giorni di molte associazioni sulla legge “Renzi-Lorenzin”. Per l’appunto, un’altra legge sulle droghe “urgente” che non interpella nessuno e bypassa una Conferenza sulle tossicodipen-denze mai tanto necessaria come ora. L’ultima degna di questo nome, lo ricordiamo, è stata proprio a Genova, nel lontano 2000 e nella legge 309/90, questo appunta-mento di verifica e confronto, era scritto a chiare lettere e previsto con cadenza annuale.

La conferenza di Genova tenutasi il 28 febbraio e l’1 marzo 2014 ha segnato un punto di arrivo e di partenza per molti operatori del pubblico e del privato sociale ai quali mancava ormai da più di un decennio un confronto operativo e politico significativo.Ripartire da Genova ha significato, soprattutto, ripartire dai dati.I dati, raccolti con costanza e metodo in questi lunghi otto anni di Legge Fini Giovanardi, riguardano vari en ti e vari ambiti.CNR Lazio per i consumi, confermati, in linea con l’Os-servatorio europeo di Lisbona (EMCDDA) in un trend di crescita, Associazione Antigone, ma anche Società della ragione, CNCA e Forum droghe per gli effetti della legge Fini Giovanardi relativi alla presenza dei detenuti nelle car-ceri italiane, alle sanzioni amministrative e alle possibilità di programmi alternativi alla carcerazione per i tossicodi-pendenti, raccolti puntualmente nei Libri bianchi pubblicati da Forum droghe e che spesso sono stati l’unico riferimen-to, in termini di affidabilità, in questi anni di oscurantismo.I dati parlano chiaro: la situazione carceraria allarmante e alla quale nessun governo riesce a mettere mano, la diffusione capillare del mercato delle sostanze che vede aumentare i consumi e abbassarsi l’età di primo uso, lo

Beatrice BassiniPsicologa Ser.T. AUSL Bologna, Vicepresidente Forum droghe

Un incontro da cui ripartire


“Partire dai dati” comporta riflettere sugli effetti del lavoro dei nostri servizi in un’ottica pragmatica e razionale, che cerchi soluzioni concrete, misurabili, verificabili nel tempo e suscettibili di aggiornamenti, modifiche e aperture ver-so nuove sperimentazioni. Solo questo modo di operare può essere considerato “scientifico” in un sistema aperto che prevede azioni e aggiustamenti in itinere che tengano conto dei contesti e dei mutamenti generazionali.I Servizi per le tossicodipendenze (SerT) sono da anni ser-vizi attaccabili su vari piani: la riduzione dei budget per i reinserimenti lavorativi e i percorsi comunitari, la scarsa attenzione delle aziende riguardo ai gruppi di lavoro in termini di efficienza, ricerca e innovazione, ne fanno dei servizi per alcuni versi “consumati, logori”. Il mancato ricambio del personale a causa del blocco delle assunzio-ni ha reso le équipe di lavoro spesso sottodimensionate, vecchie, resistenti ai cambiamenti e carenti di nuove idee e proposte. Paradossalmente si è chiesto e si chiede nel medesimo tempo a questi servizi di allargare il loro rag-gio d’azione: dipendenza da internet, gioco d’azzardo. Che qualità dei servizi potremo offrire?A cascata le difficoltà sono state anche del Privato so-ciale che in questi anni, malgrado un incessante lavoro di aggiornamento su progetti e riflessioni profonde che hanno comportato, per alcuni, un cambio di paradigma, ha visto tagliati molti servizi di prossimità e interventi di comunità in un momento storico in cui vengono riversate su strade e territori istanze e bisogni sempre più complessi da affrontare.La riduzione del danno da prassi basata sulle evidenze, misurabile, economica ed efficace, è diventata “l’interven-to del peccato”, bandita dai documenti ufficiali presentati nelle sedi internazionali, esclusa dai finanziamenti pubbli-ci, continuamente contrastata e ostacolata dal Capo del Dipartimento antidroga sotto la presidenza del Consiglio dei Ministri.Questi lunghi anni di inerzia politica e di leggi sulle dro-ghe “bliz” hanno impoverito i servizi, dimezzato le risor-se lasciando spesso “I drogati senza cure”, come citava il nome di un laboratorio della Conferenza a Genova, mentre il Dipartimento delle Politiche antidroga, una mac-china mastodontica costruita in termini autocratici, pontifi-cava sulle neuroscienze spendendo cifre da capogiro per

interventi di propaganda politica, sistemi di allerta che allerta non sono, libri patinati, incurante della salute pub-blica, dei servizi, delle carceri, della diffusione dell’HIV.Nessun tentativo di riequilibrare le enormi differenze tra i SerT presenti sul territorio nazionale, nessuna vera cam-pagna preventiva sull’Aids, spesso per paura di parlare di “profilattico”, nessuna proposta operativa e legislativa sui tossicodipendenti in carcere. Quando si parla di car-cere non ci si riferisce solamente al sovraffollamento, che è già di per sé una forma di tortura, ma anche ai rapporti violenti tra chi lì ci lavora e ci vive, a un luogo senza diritti che è all’attenzione delle istituzioni europee che sanzio-neranno l’Italia per non avere rispettato dei diritti umani fondamentali.Come ha sottolineato recentemente Armando Zappolini del CNCA in una conferenza stampa relativa al neonato Decreto Lorenzin, nel tunnel, nel buio, in questi anni, si sono trovati tutti: tossicodipendenti, familiari, sistema di cura. Un medioevo senza precedenti in termini scientifici e culturali. Nessuna tutela per il lavoro degli operatori né per la salute dei tossicodipendenti, la rinascita dello stigma del drogato: che va punito perché non è così che si fa, perché “alimenta le mafie” come citava una campa-gna del DPA.Sono stati gli anni delle morti di Androvandi, Bianzi-no, Cucchi, Uva e altri, delle parole, indimenticabili, di disprezzo e accusa da parte di Carlo Giovanardi che hanno ferito profondamente le famiglie e il nostro senso civico. Gli anni delle condanne della corte di Strasburgo al nostro Paese per violazione dei diritti umani, per il trat-tamento inumano e degradante dei detenuti nelle nostre carceri, anni che hanno visto aumentare significativamen-te le morti di overdose nelle maggiori città italiane.In questa notte dei diritti molti di noi hanno insistentemente tenuto fiammelle accese, cercato strade che non appiattis-sero tutto nel “trattamento moralistico” delle persone che usano sostanze, riprendendosi un ruolo attivo e politico nell’interpretare con coscienza il proprio lavoro, ma solo a Genova, nel febbraio scorso, nel redarre “Il manifesto di Genova” e la “Carta dei diritti dei consumatori” noi operatori, ma non solo, abbiamo finalmente risentito l’eco dell’esortazione che amava gridare Don Gallo e lo abbia-mo onorato. “Su la testa!”, colleghi.

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La Toscana e l’Emilia-Romagna sono due regioni simili sotto vari aspetti: numerosità della popolazione, carat-teristiche orogeografiche, condizioni socio-economiche. Queste somiglianze si riscontrano anche sul piano della sanità: entrambe le regioni hanno servizi sanitari all’a-vanguardia nel panorama nazionale e sono da tempo ai primi posti per la qualità ed efficienza dei servizi sanitari regionali1. A livello nazionale si sono sempre distinte per la loro propensione all’innovazione e alla sperimentazio-ne in campo medico, sia in ambito clinico che organizza-tivo. Negli ultimi anni inoltre entrambe le regioni hanno posto grande attenzione allo sviluppo dei servizi territo-riali, alla riorganizzazione della rete ospedaliera e alla costituzione di nuove forme organizzative e assistenziali per le altre reti di servizio.Condividendo un lungo tratto di confine, esiste da anni un flusso di pazienti, soprattutto dalla Toscana verso l’E-

milia-Romagna, che, per ragioni di vicinanza, si rivolge alle strutture sanitarie della regione confinante e vi riceve prestazioni. La persistenza negli anni di questo fenomeno ha spinto gli assessorati alla sanità delle due regioni a valutare l’opportunità di stringere accordi sulla mobilità sanitaria e sulle compensazioni relative alle prestazioni ricevute dai residenti, in accordo a quanto previsto dal D.Lgs. 229/99 e dall’ultimo Patto per la salute2. Questi accordi hanno preso corpo in due delibere congiunte del 2011 approvate nello stesso giorno dalle due regioni3. L’obiettivo principale di questi documenti è che i cittadini di entrambe le regioni vedano garantito il diritto alle ne-cessarie forme di assistenza con modalità che rispettino gli standard di qualità dell’assistenza, che siano logisti-camente vicine alla residenza e siano facilmente fruibili

Accordo di collaborazione tra Toscana

ed Emilia-Romagna

AbstractToscana ed Emilia-Romagna continuano sulla strada della collaborazione: dopo una prima esperienza sul tema della mo-bilità sanitaria, scaturita in una delibera del 2011, è stato da poco approvato un altro accordo con un raggio d’azione molto più ampio. Il primo accordo infatti riguarda essenzialmente la garanzia del diritto alle cure sanitarie per i residenti che si recano nella regione confinante e il monitoraggio delle prestazioni ricevute; il recente accordo, sancito da una delibera congiunta, prevede invece lo sviluppo di linee progettuali comuni, coinvolgenti non solo gli assessorati ma anche le aziende, su vari temi dell’organizzazione sanitaria. Lo scopo è sperimentare e condividere esperienze che sviluppino e migliorino i sistemi sanitari delle due regioni, che già oggi condividono risultati di salute molto buoni e si caratterizzano per una costante spinta all’innovazione.

Valtere Giovannini1, Ersilia Sinisgalli2, Daniela Matarrese3

1 Direttore generale diritti di cittadinanza e coesione sociale, Regione Toscana2 Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva, Università di Firenze

3 Dirigente responsabile settore Programmazione e Organizzazione delle cure, Regione Toscana

1 Ministero della salute. Certificazione finale degli adempimenti Lea 2012. Il Sole 24 ore-Sanità 16/01/2014.

2 Patto per la salute 2010-2012 tra Stato e Regioni e Province Autono-me del 3-12-2009.

3 DGR Toscana n. 1158 e DGR Emilia-Romagna n. 2105 del 19/12/2011, Accordo triennale per la gestione della mobilità sani-taria tra la Regione Toscana e la Regione Emilia-Romagna.

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dai cittadini stessi. Per realizzare questo intento, Toscana ed Emilia-Romagna collaborano condividendo i program-mi di monitoraggio e controllo dell’attività effettuata, le modalità di valutazione dell’appropriatezza delle tipolo-gie e delle prestazioni erogate, e la definizione di livelli essenziali di assistenza comuni (concordando sull’esclu-sione di particolari prestazioni e condividendo i criteri di accesso).Altra esperienza di confronto è stata condotta anche ri-guardo agli aspetti dell’equità di accesso alle cure, ad esempio valutando le reciproche modalità di comparteci-pazione alla spesa aggiuntiva regionale introdotta dalla legge finanziaria del 2007. Viste queste esperienze positive degli ultimi anni, e data l’intenzione di incrementare le occasioni di scambio e approfondimento comune su tematiche di interesse orga-nizzativo della sanità, gli assessorati regionali competenti in materia hanno iniziato a lavorare per dare ulteriore struttura e peso a questa esperienza, per ampliarla e pro-lungarla nel tempo: nel mese di marzo di quest’anno si è concluso un accordo, formalizzato da entrambe le Re-gioni con una delibera congiunta, che prevede una col-laborazione biennale sullo sviluppo di tutta una serie di tematiche che risultano strategiche nella programmazione sia dell’Emilia-Romagna che della Toscana. In queste de-libere 4 si delinea un quadro strategico unitario che con-sente di sviluppare azioni comuni rivolte a realizzare una funzione cooperativa tra i due sistemi sanitari regionali, definendo non solo i campi d’azione ma anche le forme e le modalità operative. Le finalità principali individuate dall’accordo sono: • sviluppodei rispettivi servizi sanitari regionali,attra-

verso la condivisione delle tematiche di riordino degli assetti istituzionali, degli indirizzi relativi alla riorga-nizzazione dei servizi e all’introduzione di modelli sanitari innovativi;

• predisposizionedipercorsiformativiperiprofessioni-sti coinvolti nei processi di riorganizzazione e di go-verno clinico;

• condivisionediprogettidiricercasull’organizzazionesanitaria, il governo clinico e l’Health Technology As-sessment;

• confronto tra i rispettivi processi di autorizzazione,accreditamento istituzionale e accordi contrattuali col

fine di migliorare i livelli qualitativi del sistema dei ser-vizi pubblici e privati;

• valutazionecongiuntadellericadutesuicittadinidellepolitiche sanitarie nazionali e regionali;

• condivisionedeglistrumentidivalutazionedegliesitidelle cure, dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni erogate e dell’efficienza dei servizi.

I temi principali sui i quali le due regioni si confronteran-no, attraverso le modalità di lavoro stabilite, saranno: • reteospedaliera;• reteterritoriale;• retedellecurepalliativeedellaterapiadeldolore;• retedell’emergenza-urgenza;• innovazioneneipercorsiformativi;• meccanismidiintegrazioneospedale-territorio;• meccanismiditariffazioneedivalutazionedeiservizi;• monitoraggioecontrollodelleattività;• revisionedeicataloghienomenclatori;• iniziativeperlavalorizzazionedeiservizisanitarire-

gionali in ambito internazionale.

La collaborazione avverrà non solo a livello regionale ma coinvolgendo direttamente le aziende sanitarie. Le mo-dalità di lavoro ideate prevedono una cabina di regia costituita dai direttori generali competenti: questi, tramite provvedimenti delle direzioni generali, adottano dei pia-ni operativi che, per ognuna delle linee progettuali da sviluppare, individuano dei soggetti responsabili e defini-scono la composizione dei gruppi tecnici di supporto e i compiti a ciascuno assegnati. I responsabili delle linee progettuali e i componenti dei gruppi tecnici possono essere individuati oltre che nei set-tori regionali competenti, anche tra il personale delle ASL, delle agenzie regionali o negli organismi di governo cli-nico e tecnico regionale (ad esempio Consiglio sanitario regionale, Istituto tumori regionale).I lavori di preparazione di questa delibera congiunta sono stati anche occasione per i settori regionali toscano ed emiliano che si occupano di cure territoriali di lavorare insieme all’organizzazione di un convegno che si è tenu-to poco dopo l’approvazione delle delibere, nella sede della Regione Emilia-Romagna. Il tema del convegno era l’innovazione nell’assistenza territoriale nelle due regioni e l’esperienza di cure primarie derivante, tema sul quale sia Toscana che Emilia stanno molto investendo. Il con-vegno è stato anche un’occasione per la presentazione della delibera da parte dei due assessori alla sanità, che hanno sottolineato l’impegno alla collaborazione recipro-

4 DGR Toscana n. 176 e DGR Emilia-Romagna n. 282 del 10-03-2014, Protocollo di intesa e di cooperazione fra la Regione Toscana e la Regione Emilia-Romagna per il confronto e la condivisione di linee di sviluppo comuni dei sistemi sanitari regionali.

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due sistemi sanitari regionali uguali, o peggio entrare in competizione l’uno con l’altro, ma al contrario “trarre ispi-razione” dalle esperienze dell’altro, ripetendo soluzioni che hanno dato risultati positivi e al contempo evitando sprechi di risorse su cosa invece si è dimostrato ineffi-ciente o inefficace. Tutto ciò nell’ottica di miglioramento continuo e innovazione, per quanto possibile basati su evidenze ed esperienze precedenti, che sono i cardini della programmazione e organizzazione di ogni sistema sanitario pubblico.

ca con la consapevolezza che questo può garantire dei risultati migliori in termini di performance dei rispettivi si-stemi sanitari regionali.Un’iniziativa simile, sempre scaturita in un convegno, si era già tenuta nel 2013, questa volta a Firenze: l’argo-mento verteva sempre sulle cure territoriali e sulle moda-lità iniziali con cui le due regioni avevano cominciato la riorganizzazione e i primi risultati che si erano ottenuti. L’intento di questa collaborazione che Toscana ed Emi-lia stanno portando avanti non è certo quello di creare

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La proposta si perse per strada nei meandri della buro-crazia.Venne perpetrato un ulteriore tentativo dall’On. Franco Corleone, in qualità di Sottosegretario alla Giustizia, ma la caduta del Governo Prodi mandò in frantumi ogni vel-leità (era stata prefigurata una sperimentazione alla Casa circondariale di Pisa per gli uomini e alla Casa circonda-riale di Venezia Giudecca per le donne).Sono giacenti in Parlamento molte proposte di legge, ma alle parole non seguono i fatti. L’ultima proposta in orine di tempo è del Sottosegretario alla Giustizia Sen. Alberti Casellati.

“Il potenziamento dei contatti con l’esterno,soprattutto con gli affetti familiari costituisce una risorsa importante per contra-stare il fenomeno dei suicidi in carcere”.(dall’audizione(nel 2011) del Capo del DAP Franco IONTA al Senato).

Negli ultimi giorni il Tribunale di Sorveglianza di Firen-ze con l’adesione della Procura fiorentina, ha sollevato un’eccezione di incostutuzionalità nel secondo comma dell’art. 18 dell’Ordinamento penitenziario, che impone la sorveglianza a vista degli incontri tra detenuti e fami-liari da parte della Polizia penitenziaria.

L’art. 8 della Convenzione europea dei diritti dell’uomo stabilisce il “Diritto di stabilire relazioni diverse con altre persone, comprese le relazioni sessuali. Il comportamento sessuale è considerato un aspetto intimo della vita privata.”

“Va profuso il massimo impegno nell’adozione, anche in via sperimentale, di tutte le possibili misure, organizzative e operative, adatte a valorizzare, nei limiti della normati-va vigente, gli spazi e i momenti di affettività fra i detenuti e i loro congiunti e familiari.Occorre farsi carico di un nuovo modello trattamenta-le fondato sul mantenimento delle relazioni affettive, la cui mancata coltivazione rappresenta la principale causa del disagio individuale e un grave motivo di ri-schio suicidario.Bisogna fare perno sulla valorizzazione dei momenti di affettività per rafforzare i percorsi trattamentali.”Circolare DAP 24/04/2010-protocollo 0177644-2010

Alessandro Margara, quando era Direttore generale del Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria operò una modifica dell’Ordinamento penitenziario in questa prospettiva, ma la Corte dei Conti bocciò il provvedimen-to ritenendo necessaria una iniziativa legislativa.

Francesco CeraudoProfessore a contratto Università di Pisa, già Presidente Associazione nazionale medici penitenziari

La sessualità in carcere

AbstractL’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per prima ribadisce che una soddisfacente vita sessuale è un diritto di ogni essere umano, al pari del mantenimento di un buon stato di salute generale.Si moltiplicano, infatti, le evidenze della stretta correlazione tra sessualità sana e promozione/mantenimento della salute del singolo. Il Consiglio dei Ministri europei (con la Raccomandazione R(98)7 regola n° 68 consente ai detenuti di incontrare il proprio partner senza sorveglianza visiva.L’Assemblea parlamentare del Consiglio d’Europa ha raccomandato la necessità di mettere a disposizione dei detenuti un luogo per gli incontri (Raccomandazione 1340-1997).

292 Sanità penitenziaria N. 201

Secondo i giudici fiorentini si tratta di una disciplina che impedisce al detenuto l’intimità dei rapporti affettivi con il coniuge o il convivente, imponendo l’astinenza sessua-le, favorendo il ricorso a pratiche masturbatorie o omo-sessuali, ricercata o coatta e così violando alcuni diritti garantiti dagli articoli 2, 3, 27, 29, 31 e 32 della Costi-tuzione.La norma lede il principio di uguaglianza e il prezioso assunto secondo cui la pena non deve consistere in tratta-menti contrari al senso di umanità.E ancora secondo il Tribunale di Sorveglianza di Firenze nega il diritto alla famiglia e alla salute.In altre parole, impedisce il mantenimento di relazioni af-fettive con il coniuge o il convivente che sono fondamen-tali nella vita.

Finalmente si schiude una prospettivaQualcuno comincia a dire qualcosa contro il silenzio del-la legge.Lo ha sostenuto autorevolmente il cardinale di Napoli Sepe e lo ha ribadito il cardinale di Milano Tettamanzi.Autorevole la posizione favorevole assunta dal cardinale Carlo Maria Martini, anche per i riflessi nella teologia morale cattolica e in particolare dell’etica sessuale.Nel libro “Sulla giustizia” si deliminano le tre condizioni per la rieducazione:• aiutare a riconoscere la società;• insegnare ad appagare i bisogni fondamentali;• educare alla responsabilità.Poi, a proposito dei bisogni fondamentali precisa:“Il problema dell’affettività, difficilissimo, non può restare ignorato, irrisolto o addirittura esasperato o snaturato!” “È un problema reale e di grande valore”.

I diritti elementari dell’affettività e della sessualità devono rientrare a pieno titolo come elementi fondamentali del trattamento penitenziario.Del resto la sessualità fa parte integrante dell’affettività, è uno stimolo umano, un desiderio legittimo che viene negato proprio nel momento in cui si ha più bisogno di essere rassicurati.

“L’insostenibile drammaticità della situazione carcera-ria italiana – precisa il magistrato Francesco Maisto – è espressa dai dati assoluti di sovraffollamento, progressi-vamente crescenti, dal numero dei suicidi, dei tentativi di suicidio, degli atti di autolesionismo, evidentemente indicativo di una condizione di forte sofferenza umana in carcere”.

Il sovraffollamento non deve però costituire un alibi raffi-nato per non fare nulla, per non affrontare le problemati-che che il carcere impone.Il carcere italiano è malato primariamente perché non rea-lizza il dettato costituzionale della rieducazione della pena.La mancanza di sesso in carcere è mutilazione fisica, vio-lenza. A modo suo il carcere provvede, ma quando si parla di sessualità, tutto tace.Essa appartiene alla necessaria afflizione: di più, essa è il cuore dell’afflizione.La privazione sessuale non è una privazione: non è cioè l’assenza, la mancanza di qualcosa.In quel vuoto cresce una distorsione, una deformazione che lo riempie fino a farlo esplodere in malattia, pazzia, dolore senza controllo, mania e abiezione.

Già direttive europee del 1985 invitavano gli Stati ap-partenenti alla comunità, ad adottare misure necessarie a tutelare la vita intima dei detenuti.Da allora esperimenti simili si sono succeduti in Russia e in altre nazioni quali l’Olanda, la Danimarca, la Spagna, la Svizzera, la Svezia, la Finlandia, la Norvegia, la Ger-mania, il Belgio e in tempi più recenti l’Austria, la Francia e il Portogallo.Persino in Albania, dove manca veramente tutto, è previ-sta la sessualità in carcere.In modo particolare la cattolicissima Spagna prevede, oltre all’istituzionalizzazione dell’affettività per tutti i dete-nuti, la funzione di un carcere che dispone appartamenti separati (case-famiglia) all’interno dei quali il detenuto trascorre un po’ di tempo con i propri familiari nella mas-sima discrezione e intimità.Ricordo molto bene la visita effettuata pochi anni fa al carcere di Granada in Spagna: di fronte alla sorpresa di trovarmi di fronte a 57 camere dell’amore, il Direttore mi spiegava: “È una sorte di premialità per i detenuti che si comportano bene. Il detenuto può ricevere la propria moglie 1-2 volte al mese”.Il detenuto può ricevere la propria fidanzata o compagna.Se il detenuto non ha alcuna corrispondenza con l’ester-no, la Direzione mette a disposizione le prostitute.Se il detenuto è omosessuale, può ricevere la visita del proprio compagno. Alcuni anni fa ho visitato il carcere femminile di Caracas in Venezuela.In un contesto di miseria e di abbandono, facevano sfog-gio cinque piccoli ambienti forniti di camera e di servizi dove le detenute ricevono ogni 15/30 giorni il marito o il fidanzato.

293Sanità penitenziariaN. 201

Le impressioni più favorevoli,però,le ho riportate visitan-do le strutture penitenziarie dell’Olanda, della Danimarca e soprattutto della Svezia, dove il modello ormai risulta consolidato con espressioni di funzionalità e di forte ope-ratività.Qui si tratta di miniappartamenti forniti di camera matri-moniale con servizi e cucina.Soltanto nel nostro Paese registriamo le punte più estreme del puritanesimo.Alle celle dell’amore si frappongono perplessità di ordine psicologico e di ordine ambientale e morale.Le motivazioni ambientali sono da riferirsi alla mancanza in carcere di strutture logistiche in un contesto di preoc-cupante sovraffollamento tali da evitare alla coppia di sottrarsi agli ineliminabili controlli e agli agenti di Polizia penitenziaria di essere adibiti anche a custodia e control-lo degli amori tra le sbarre.Le motivazioni morali sarebbero da riferirsi alle problema-tiche legate alla numerosa fetta di popolazione detenuta rappresentata dai celibi e dagli extracomunitari, cui do-vremmo, ritenendo la sessualità un diritto ineliminabile di tutti, preoccuparci di trovare delle volontarie dell’amore.Il detenuto non sparisce dal mondo senza lasciare traccia di sé: ha diritto a colloqui con i familiari, quindi implici-tamente si riconosce l’imprescindibile esigenza di avvici-namento del recluso al mondo esterno, in particolare a quello dei suoi affetti.Ma come si fa a pensare che un uomo o una donna pos-sano salvaguardare i legami affettivi se gli unici momenti di contatto sono i colloqui, durante i quali sei guardato a vista?L’omosessualità in carcere è così diffusa perché è compen-satoria, ma non si può pensare che non abbia conseguen-ze sul piano psicologico: per una persona eterosessuale forzarsi a un comportamento omosessuale costituisce una violenza, una frustrazione e una caduta di autostima, in fondo un’umiliazione, che induce spesso pesanti sensi di colpa.La repressione della vita sessuale e affettiva è forse il prin-cipale motivo per cui si può affermare che il carcere non è rieducativo e non tende al reinserimento del condan-nato nella vita sociale, così come chiede la Costituzione, ma che anzi è diseducativo, induce pesanti regressioni, accentua i tratti violenti della personalità e coltiva nei de-tenuti forti risentimenti nei confronti della società.Nelle celle dove è vietata la distribuzione di preservativi, le malattie sessualmente trasmissibili tra cui l’infezione da HIV si diffondono a macchia d’olio. Tutelare il quadro delle affettività di un detenuto consente

di restituire senza dubbio alla società un soggetto migliore.Interrompere il flusso dei rapporti umani a un singolo indi-viduo significa separarlo dalla sua stessa storia persona-le, significa amputarlo di quelle dimensioni sociali che lo hanno generato, nutrito e sostenuto.Il carcere demolisce, anno dopo anno, quella che si po-trebbe definire “l’identità sociale del detenuto”.Il detenuto viene rinchiuso in cella 22 ore al giorno: ven-gono rinchiusi il suo corpo, la sua stessa volontà e i suoi stessi desideri.Tutto viene deciso e gestito dagli altri.La sessualità, invece, è l’unico aspetto della vita di rela-zione dei detenuti che non risulta normativizzato da rego-lamenti o da disposizioni ministeriali.Nell’ambiente carcerario la sessualità inibita erotizza tut-ta la vita del recluso e ne accentua il richiamo biologico con un ritmo intensamente dinamico.

Il detenuto, non appena oltrepassa il portone del carcere, deve abituarsi volente o meno a tanti cambiamenti piccoli o grandi: mangiare seduto su una branda, muoversi poco come se si trovasse su una navetta spaziale, assuefarsi a cibi non usati prima – il tutto in presenza di altri – e dor-mire, a un orario insolito, con la luce accesa.Il problema della sessualità in carcere merita attenzione e rispetto perché vi confluiscono e l’animano gli istinti, le sensazioni, le emozioni, i sentimenti radicati in ogni uomo.La sessualità è insopprimibile bisogno di vita, un po’ come respirare, nutrirsi, dormire, espletare i bisogni fisiologici.Mutilando l’umanità, comprimendo la natura oltre un cer-to limite, non rimane che la patologia della rinuncia o la patologia della degenerazione.In modo ineluttabile i detenuti risultano consegnati a una dimensione esistenziale monocromatica, dimezzata per l’assenza dell’altro sesso che solo dà senso al proprio.Ne derivano gravi tensioni, inquietudini, frustrazioni, de-viazioni, perversioni, tendenze ed esposizione alla vio-lenza; si accentuano le turbe psicosomatiche.Se il carcere deve essere idealmente un luogo di rieduca-zione o più realisticamente un luogo dove possa essere almeno conservata la dignità umana, i comportamenti sessuofobici di chi sta fuori dalle sbarre e fa leggi e re-golamenti, non sembrano lungimiranti, né utili al reinseri-mento sociale di questi soggetti.Non solo per loro stessi e per il loro diritto di continuare a vivere, ma per l’intera società.Questa diversa visione del carcere è l’espressione di un modo civile di intendere la pena, in una vera ottica riedu-

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cativa che può avvenire solo dando fiducia a chi ha sba-gliato, stimolandolo a ricostruire onestamente la sua vita e non infliggendo continui castighi aggiuntivi al detenuto e ai suoi cari.Mantenere e coltivare la propria affettività in carcere non è una gentile concessione, ma un sacrosanto diritto di ogni essere umano, anche se privato della libertà: in car-cere si va perché si è puniti e non per essere puniti.La pena rilevante è la privazione della libertà e qualun-que patimento ulteriore, qualunque misura di afflizione non ha senso, scopo e giustificazione e contribuisce a offendere la ragione e l’umanità.È certamente triste e mortificante condannare a inseguire la giustizia sulla strada della sofferenza piuttosto che su quella dell’umanità, della civiltà, della speranza.Bisogna essere in grado di rimuovere il timore che qualun-que misura di sofferenza sottratta alla pena sia sottratta alla giustizia.

Esistono altresì fondamentali interessi di difesa sociale: il carcere deve essere in grado di restituire alla società uomini e donne non dico migliorati perché ciò è utopia, ma almeno non peggiorati e degradati nella loro dignità.Molte sono ormai le denunce corredate scientificamen-te dei guasti psicologici che l’astinenza comporta sulla personalità del recluso, tutte concordi nel riconoscere che l’attività sessuale nell’uomo rappresenta un ciclo organico che non è possibile interrompere senza determinare nel soggetto, in ogni caso, dei traumi sia fisici sia psichici.Bisogna tentare di risolvere definitivamente il problema della sessualità in carcere.Anche questo è un segnale importante nella prospettiva di un carcere più civile e più umano, così che non si possa più dire che “carcere è malattia”.Del resto sono ormai passati tanti anni dai tempi bui delle celle sempre sprangate, del pane-acqua e bugliolo e del-la pena esclusivamente afflittiva.

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In un ormai “antico” documento, anno 1978, Conferenza internazionale di Alma Ata, veniva formal-mente approvato il concetto che indicava nei servizi di base il fondamento di ogni sistema sanitario, la sede idonea a garantire l’assistenza integrata a singoli, famiglie e comunità e il ruolo di supporto dell’ospedale, diretto ad assicurare quelle funzioni che, per essere troppo sofisticate o troppo costose, non potevano essere svolte dai servizi di base.Già in quegli anni, da più parti, l’accento veniva posto sui temi della promozione sanitaria, dei com-portamenti sani e sulla prevenzione delle malattie, indicando l’assistenza sanitaria di base quale punto centrale del sistema.Daniel Callahan, noto bioetico, anno 1998, affermava che la realizzazione di una medicina sostenibile va cercata in due direzioni: prevenzione, promozione della salute e preminenza della sanità pubblica da un lato, maggiore responsabilità personale nei confronti della salute dall’altro.Siamo nell’anno 2014 e non è chiaro quando, in molte parti del nostro Paese, si sia preso coscienza delle difficoltà di sostenere un servizio sanitario nazionale ancora caratterizzato, anche come tendenza culturale, dal ruolo dominante dell’ospedale e dell’ampio vuoto presente sul territorio in tema di strut-ture alternative allo stesso, ma è certo che sono recenti gli interventi diretti a risolvere concretamente il problema.L’esigenza di cambiamento, più che diretta a rispondere in modo appropriato ai nuovi bisogni di assi-stenza delle persone, sembra sollecitata, tuttavia, dalla presa d’atto che il nostro sistema sanitario non è più in grado di sostenere costi in continua crescita a fronte della ridotta disponibilità di risorse.Dovendo limitare le risorse, viene preso atto, finalmente, che a fronte di fenomeni quali l’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento delle cronicità, occorre fare delle scelte e assumere delle decisioni: contrastare una medicina malata, come affermava Spinsanti, di “obesità scientifica”, impeden-do all’ospedale “di conquistare” come altri hanno sottolineato, “la nascita, la malattia e la morte” consi-derato che ancora oggi oltre il 50% dei decessi avviene in ospedale. Non è più possibile centrare sulle tecnologie ospedaliere, risorse e risposta a tutte le malattie e infermi-tà, ma vanno ricercate soluzioni non solo a minore impatto tecnologico ma anche più idonee a rispon-dere ai fabbisogni di quella quota di popolazione, che ha tenuto occupati posti letto negli ospedali in carenza di una più semplice e certamente più appropriata assistenza sanitaria e sociosanitaria.L’incremento continuo dei costi dell’assistenza e la contrastante necessità di procedere alla riduzione dei finan-ziamenti ha portato, cioè a riconoscere le distorsioni presenti nell’ospedale, considerato il forte assorbimento di risorse (in molte Regioni oltre il 50% della quota capitaria) e la necessità di destinazione di parte delle stesse al potenziamento delle strutture territoriali.Quando occorre intervenire su una organizzazione sanitaria, non limitandosi a una sua semplice raziona-lizzazione, ma modificando in modo significativo il sistema di erogazione delle prestazioni, si dovrebbe

MonografiaLe cure intermedie

a cura di Claudio Galanti1 e Alessandro Bussotti2

Presentazione

1 Collaborazione di ricerca Agenas; 2 Medico di medicina generale

Le cure intermedie

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procedere per gradi, realizzando prima le nuove strutture alternative provvedendo poi, o al massimo contestualmente, al ridimensionamento e razionalizzazione di quelle destinate a modificare la propria funzione. Occorrerebbe cioè costruire il territorio e procedere successivamente alla riduzione della rete ospedaliera e al recupero appropriato della sua funzione di secondo e terzo livello.Una scelta, quella sopra prospettata, che ha caratterizzato solo poche aree del Paese ma che, in gene-rale, ha evidenziato forti ritardi portando, di conseguenza, a un sempre maggiore impegno di risorse sulla componente ospedaliera, in carenza delle altre alternative.Sulla base delle evidenze epidemiologiche e delle conferme fornite dalle esperienze più avanzate, oltre che come adeguamento agli standard europei, Stato e Regioni hanno finalmente concordato alcuni obiettivi da rendere obbligatori. Citiamo il trasferimento di una serie di prestazioni dal ricovero ordinario a quello più appropriato di ricovero diurno o di prestazione in regime ambulatoriale, la conseguente progressiva riduzione del tasso di ospedalizzazione attualmente del 160 per mille con un 40 per mille di ricoveri diurni, la riduzione dei posti letto a 3,7 per mille abitanti di cui solo il 3 per mille destinato ai ricoveri acuti ordinari e diurni, il riconoscimento degli ospedali come centri di alta specializzazione, organizzati a rete in relazione alle patologie più significative e più suscettibili di cura per la tempestività dell’intervento e la disponibilità di tecnologie appropriate.Una bozza di decreto ancora all’esame della Conferenza Stato Regioni definisce, tra l’altro, gli stan-dard dell’assistenza ospedaliera e una organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità delle strutture indicando un livello minimo di bacino di utenza in grado di giustificare la presenza dell’ospe-dale tra 80.000 e 150.000 abitanti.Con la legge, 189 del novembre 2012, si interviene anche sul riordino dell’assistenza territoriale pro-muovendo l’integrazione con il sociale, l’assistenza domiciliare, disponendo la costituzione di Unità complesse di cure primarie. Si dispone anche la costituzione di reti di Poliambulatori territoriali con idonea strumentazione aperti tutto l’arco della giornata anche nei giorni festivi in coordinamento e collegamento con le strutture ospedaliere.La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni, nella seduta del 3 dicembre 2009, ha sancito un’intesa che prevede all’art. 9, sotto il titolo di Razionalizzazione dell’assistenza ai pa-zienti anziani e agli altri soggetti non autosufficienti, l’adozione da parte delle Regioni di uno specifico atto di programmazione integrata avente a oggetto la dotazione di posti letto di residenzialità e semi-residenzialità e l’organizzazione dell’assistenza domiciliare, “anche al fine di agevolare i processi di deospedalizzazione”.I tempi previsti sono stati, come al solito, ampiamente superati ma, indubbiamente, anche in materia di strutture intermedie qualcosa si sta muovendo. La Regione Toscana, ad esempio, che rappresenta un’area avanzata in tema di organizzazione sanitaria, ha inaugurato la sua prima struttura nel maggio 2013 e ha programmato, complessivamente, 499 letti di cure intermedie, definendo correttamente la loro destinazione a pazienti soprattutto anziani che abbiano già superato la fase acuta della malattia e siano quindi stabilizzati clinicamente, ma ancora non in condizioni di poter essere assistiti al proprio domicilio. Lo schema di decreto sulla definizione degli standard ospedalieri all’esame della Conferenza Stato- Regioni considera le strutture intermedie idonee a ospitare anche pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali ma allo scopo di continuare il processo di recupero funzionale, consolidarne le condizioni fisiche, accompagnarlo nella prima fase del post ricovero ove si tratti di paziente con fragi-lità individuale o sociale.L’ospedale di comunità è, invece, una struttura gestita da personale infermieristico con assistenza medica assicurata dai medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) e con il compito di prendere in carico pazienti che necessitano di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio,ma in mancanza di idoneità strutturale o familiare dello stesso o di sorveglianza infermieristica continuativa. Il sistema sanitario nazionale è articolato, sotto il profilo organizzativo, in tre aree fondamentali: il di-partimento di prevenzione, il distretto e l’ospedale come presidio della USL o come azienda autonoma.

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Tutte le funzioni non affidate al dipartimento di prevenzione o all’ospedale appartengono al distretto che assume la responsabilità delle relative strutture e delle prestazioni erogate, dall’assistenza prima-ria e relative unità complesse di cure primarie, alla riabilitazione residenziale e semiresidenziale, alle diverse strutture dirette a erogate le cure intermedie.L’ospedale si caratterizza sempre di più come risposta alle patologie acute e sub acute complesse, non trattabili a domicilio o ambulatoriamente, il distretto dovrà farsi carico del resto, compresa la vasta area delle cronicità.L’obiettivo dovrebbe essere quello di mantenere, finché possibile, la persona al proprio domicilio con l’alternativa, sempre provvisoria, di una struttura territoriale, comunque affidata a personale sanitario non ospedaliero (MMG, specialisti ambulatoriali, infermieri e altre figure sanitarie in servizio presso il distretto). Aspirazione, anch’essa, “antica”, quella di contrastare l’espansione dei ricoveri e delle varie forme di assistenza custodiale per potenziare il ruolo della famiglia.La ricaduta in termini di programmazione dei servizi è quella di un potenziamento dei distretti sulla base di un modello organizzativo che preveda la costituzione dell’unità complessa di cure primarie, come previsto dalla L. 189/2012, prestazioni assicurate per 365 giorni /anno nelle intere 24 ore in grado di coprire la domanda dei propri residenti. Stesso principio dovrebbe seguire la localizzazione delle attività ambulatoriali e delle strutture intermedie salvo per quelle discipline che richiedono bacini di utenza interdistrettuali o interzonali. La presenza di strutture definibili, secondo una terminologia attualmente in voga, “a km. 0” rappresenta la condizione preliminare per mantenere in vita i rapporti familiari ed evitare il ricostituirsi di nuovi “cronicari”.La contemporaneità dei compiti imposti alle Regioni e alcuni programmi che, per ora a livello di proget-to, vengono avanti nel tentativo di dare risposta a tutti i problemi, suscitano però forti preoccupazioni.Si è già detto che la riprogrammazione del nostro servizio sanitario deve trovare la sua motivazione princi-pale nella necessità di fornire un’assistenza più appropriata ai nuovi bisogni di salute, con la conseguente riconsiderazione dei modelli di erogazione delle prestazioni che non possono più essere limitati al ricovero ospedaliero ma debbono trovare altre risposte più idonee, soprattutto a livello territoriale, così da superare vuoti e separatezze a favore della continuità assistenziale.Ogni struttura deve svolgere il suo ruolo con il risultato di:• unaprogressivariduzionedeiricoveriospedalieriimproprieilconseguenteraggiungimentodegli

obiettivi di riduzione dei posti letto e dei tassi di ospedalizzazione programmati;• unaffidamentoall’assistenzadibase,agliospedalidicomunitàeallealtrestruttureresidenzialie

semiresidenziali territoriali e delle risposte alle problematiche sanitarie e sociosanitarie non di per-tinenza ospedaliera. La riconduzione a modelli di risposta più semplici, ancorché più appropriati, permetterà anche una riduzione dei costi.

Un ostacolo fondamentale che si frappone a una corretta programmazione, oltre alla carenza di risorse, è costituito dalla necessità di procedere al ridimensionamento della rete ospedaliera e alla sua riqualificazione sotto il profilo della qualità delle prestazioni e della sicurezza del paziente. Ciò comporta la chiusura di una serie di piccoli ospedali che hanno resistito ai numerosi provvedimenti legislativi che ne disponevano da tempo la chiusura.La ricerca di una soluzione che allenti le pressioni politiche e sociali locali e la resistenza del personale interessato sembra assumere, nella programmazione di molte Regioni, carattere di priorità rispetto agli interessi dei pazienti, fino a compromettere in particolare il progetto di attuazione delle cosiddette “strutture intermedie”.Elenchiamo alcune tendenze che lasciano adito a forti preoccupazioni:1. I piccoli ospedali vengono chiusi “ma non troppo”; occorre “mascherare” la chiusura adottando

soluzioni che vedono la loro trasformazione in strutture territoriali dove, tuttavia, si conserva, magari, un reparto di lungodegenza o si prevedono prestazioni di ricovero medico diurno e day surgery. Un’attività ospedaliera per acuti, ancorché diurna, o per subacuti, in strutture che si classificano come territoriali mette in discussione la nuova classificazione richiedendo la presenza, ai fini dell’accredi-


tamento, di una serie di requisiti ospedalieri con costi non giustificati dall’utilizzo che ne verrà fatto. Per i ricoveri diurni ci attendiamo, inoltre, un chiarimento sui posti letto, comunque necessari, da classificare come ospedalieri anche ai fini del rispetto degli standard, sulle caratteristiche dell’équi-pe medica che dovrebbe farsi carico degli interventi, sulla necessità di identificare, comunque, le discipline specialistiche interessate; una riflessione è richiesta anche sui possibili rischi conseguenti a prestazioni, in particolare di chirurgia, erogate in strutture prive della presenza della corrispondente attività specialistica ordinaria e non solo ambulatoriale.

2. Non è facile ridurre i posti letto ospedalieri e relativo personale ma si può istituire dei posti letto am-bulatoriali dove svolgere chirurgia complessa (leggi day surgery), anche in anestesia totale, senza dover compilare la SDO, potendo, così, ridurre artificiosamente il tasso di ospedalizzazione.

3. La localizzazione delle Case della salute, degli ospedali di comunità, di altre forme di struttura inter-media, non dovrà necessariamente tenere conto della rete distrettuale: allo scopo saranno utilizzate le strutture ospedaliere riconvertite, anche quando tale localizzazione è chiaramente incompatibile con il territorio e i residenti di riferimento.

4. Le Case di cura psichiatriche e neuropsichiatriche debbono perdere la loro classificazione di strut-tura ospedaliera per acquisire quella di strutture residenziali “di mantenimento”. Basta cambiare l’etichetta, il contenuto può restare invariato. Nuovi contenitori di cronicità?

Il ruolo delle strutture intermedie vede tentativi di ampliamento anche delle prestazioni erogate, ad esempio quando si configura il trasferimento dall’ospedale al presidio territoriale di pazienti “guariti”, ma non clinicamente stabilizzati. Non potendo ancora rinviare il paziente a domicilio, si pensa di delegare la stabilizzazione alle strutture territoriali; in questo caso i letti ospedalieri si liberano prima in attesa di nuovi pazienti e nuovi DRG, senza considerare che le attuali tariffe prevedono una durata della degenza collegata alla stabilizzazione del paziente e che la dimissione senza stabilizzazione, a parte le responsabilità, è considerata dimissione precoce e fa parte dei controlli diretti a impedire un uso improprio degli stessi DRG. Occorre ricordare che anche la dimissione protetta presuppone un paziente stabilizzato e che, nella fase di stabilizzazione, la responsabilità resta del reparto ospedalie-ro di dimissione. La Legge 132 del 1968 nella riclassificazione degli ospedali aveva disposto la chiusura delle cosiddet-te Infermerie. Dobbiamo sperare di non doverle rimpiangere.

Claudio Galanti

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Regno UnitoIntermediate Care: moving forwardIl termine “cure intermedie” (“Intermediate care”) è stato intro-dotto nel Regno Unito a proposito del miglioramento dell’assi-stenza agli anziani: “Intermediate care – a range of integra-ted services to promote faster recovery from illness, prevent unnecessary acute hospital admission, support timely dischar-ge and maximise independent living – is a vital component of the programme to improve the health and well being of older people and raise the quality of services they receive”1.Il documento del Ministero della sanità britannico “Inter-mediate Care: Moving Forward”, del luglio 2002, enfa-tizza l’importanza di questa strategia che “sviluppata e implementata adeguatamente, sarà in grado di migliora-re l’appropriatezza e la qualità dell’assistenza delle per-sone e avrà un significativo impatto sul sistema sanitario e sociale nel suo complesso, rendendo più efficace l’uso delle risorse e istituendo un nuovo modo di lavorare”. Le cure intermedie – sottolinea il documento – non sono un “optional”, ma rappresentano l’elemento centrale del pro-gramma di innovazione del NHS. I principi fondamentali delle cure intermedie sono:• l’enfasisuun’assistenzaappropriatachehaalcentro

la persona;• lanecessitàdiunrobustoprocessodivalutazione;• l’importanzacrucialedellapartnershiptradiversiattori;

Il processo di cambiamento non ha riguardato in egual misura tutti i sistemi sanitariLa Tabella I mostra infatti come i sistemi sanitari modello Beveridge (i “servizi sanitari nazionali”, come quello ca-nadese, italiano, svedese e britannico) e il sistema USA – per motivi e meccanismi diversi – abbiano ridotto in ma-niera significativa sia il numero di posti letto che la durata della degenza ospedaliera, mentre i sistemi sanitari mo-dello Bismarck (ovvero i sistemi basati sulle assicurazioni sociali, o casse mutue, come quelli austriaco, francese, tedesco e giapponese) si siano mossi con molta lentezza verso la riduzione del peso degli ospedali. Il motivo di ciò è spiegato dal tipo di governo – e governance – che presidia le scelte di politica sanitaria nei sistemi sanitari modello Bismarck, in particolare in Germania e Austria. Qui le scelte strategiche avvengono a un tavolo “conso-ciativo” dove siedono i “politici” locali, i rappresentanti delle casse mutue, degli ospedali e dei medici e tagliare i posti letto è operazione difficile e molto più impopolare di quanto può avvenire altrove. I dati della Tabella I spiegano anche perché, soprattutto nei sistemi sanitari tipo Beveridge e nel sistema sanitario USA, si sia cercato di trovare soluzioni alternative al ricovero ospedaliero attraverso il rafforzamento delle cure primarie e l’invenzione delle “cure intermedie”, termine quest’ultimo coniato nel Regno Unito agli inizi degli anni 2000.

Gavino MacioccoDipartimento di Medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze

Lo scenario internazionale

AbstractNegli ultimi decenni si è assistito a un profondo cambiamento del ruolo degli ospedali provocato da una serie di ben noti fattori: la transizione epidemiologica – dalle malattie infettive alle malattie croniche –, le innovazioni tecnologiche che hanno ridotto e in certi casi annullato il ricorso alle tradizionali forme di ricovero in regime di degenza, la spinta verso l’efficienza e la razionalizzazione dei processi produttivi in sanità (in cui un ruolo rilevante è stato giocato dai meccanismi di remunera-zione delle attività ospedaliere, vedi DRGs).Tutto ciò ha portato al profondo cambiamento di ruolo degli ospedali all’interno dei sistemi sanitari: meno ospedali, meno posti letto, durate di degenza più brevi, a fronte di più tecnologia e di maggiore intensità delle cure.


all’anno (oltre 1,1 miliardi di Euro) per finanziare tale progetto, che comporta tra l’altro la creazione di nuo-vi 5000 posti letto residenziali nel 20044.

Nella Figura 1 è riportato l’ambito delle cure intermedie nel Primary Care Trust di Swindon; tra l’ospedale e il do-micilio del paziente (in un flusso bidirezionale) sono col-locati una serie di servizi e strutture sanitarie e sociali: community stroke unit, orthopedic early discharge sche-me, servizi domiciliari di riabilitazione, residenze infer-mieristiche (le nostre RSA), ospedali di comunità, residen-ze sociali; e anche una struttura specificamente costruita e dedicata a ricoveri temporanei per le cure intermedie, lo Swindon Intermediate Care Centre 5. La strategia dell’intermediate care ha avuto l’effetto di foca-lizzare l’attenzione sulle modalità di dimissione dei pazien-ti dagli ospedali: è del gennaio 2003 la pubblicazione di un volume da parte del Ministero della sanità interamen-te dedicato alle procedure di dimissione ospedaliera (Di-scharge from hospital: pathway, process and practice) 6. È un documento contenente raccomandazioni “vincolanti” per gli ospedali e per i servizi territoriali, che enfatizza l’as-sistenza “person-centred”. “L’assistenza “person-centred” si pone l’obiettivo di garantire che le persone anziane riceva-no un trattamento individualizzato, attraverso un pacchetto appropriato e tempestivo di servizi che rispondono ai loro specifici bisogni, al di là delle competenze e dei confini delle singole organizzazioni. Tutto ciò comporta l’adozio-ne di percorsi assistenziali che avranno un impatto sull’or-ganizzazione e il coordinamento dell’assistenza in prepa-razione della dimissione.”

• lagaranziadiuntempestivoaccessoaiservizispecia-listici.

Le “cure intermedie” sono – secondo i documenti del mi-nistero della sanità britannico – un “concetto” e non un “servizio”; sono una modalità di intervento, attraverso il concorso di molteplici servizi: “It is not just about health care, nor social care, nor housing – it is about all of these things and more and how professions and organisations can work together to make the core principle of delivering person-centered care a reality”. Il “concetto” è che una persona anziana che si trova in difficoltà a causa di un evento acuto deve trovare risposte adeguate che:• seadomicilio, gli evitino un inutile o inappropriato

ricovero ospedaliero;• sericoveratoinospedale,facilitinolasuadimissione

predisponendo un adeguato percorso assistenziale. Un “concetto” da riempire di contenuti (linee-guida, percor-si assistenziali), di regole e – non ultimo – di risorse. L’area delle cure intermedie è stata temporalmente circoscritta in un periodo di 6 settimane, nel corso del quale tutte le pre-stazioni di carattere sanitario e sociale sono a completo carico del NHS (“Any services which form part of a packa-ge of intermediate care as defined in the regulations must be provided free of charge for six weeks” 2). Il Ministero della Sanità ha predisposto 3 contratti-tipo per consentire ai provider privati di inserirsi in questo tipo di intervento: a) Domiciliary intermediate care; b) Intermediate day rehabilitation services; c) Residential intermediate care 3. Il Governo ha inoltre

stanziato risorse aggiuntive per 900 milioni di sterline

Tabella I.

N. posti letto per 1000 abitanti Durata media della degenza (giorni)

Ieri* Oggi** Ieri* Oggi**

Canada 6,8 2,8 10,0 7,7

Italia 9,6 (1980) 3,4 (2011) 7,5 (2001) 7,7 (2011)

Svezia 15,2 2,7 7,1 6,0

UK 4,0 3,0 9,0 7,3

USA 6,0 3,1 6,4 4,8

Austria 9,9 7,7 12,0 7,9

Francia 8,5 6,4 6,2 5,7

Germania 10,1 8,3 13,0 9,5

Giappone 15,6 13,4 34,4 18,2

Fonte: OECD 2013. * Primo dato disponibile dal 1980. ** Ultimo dato disponibile (generalmente 2011-2010).


6. Nel 58% dei casi trattati c’è stata un’integrazione – anche economica – tra servizi sanitari del NHS e ser-vizi sociali delle autorità comunali.

USA Skilled Nursing FacilitySe nei servizi sanitari tipo Beveridge la scelta di ridurre la rete ospedaliera e il numero dei posti letto è stata il frutto di strategie politiche nazionali e regionali di razionalizza-zione del sistema, negli USA ciò avvenuto in concomitan-za dell’esteso processo di privatizzazione degli ospedali pubblici e non-profit avvenuto negli anni 80 e primi anni 90 sotto i governi Reagan e Bush. Va ricordato anche che negli USA nel 1984 viene introdotto il sistema dei DRGs, che fornisce una forte spinta alla riduzione della durata delle degenze. Per facilitare le dimissioni dei pazienti più anziani, Medicare – l’assicurazione pubblica che garanti-sce l’assistenza alle persone ultrasessantacinquenni – con-sente i ricoveri presso Skilled Nursing Facility. Si tratta di strutture con qualificata assistenza infermieristica, per il ricovero nelle quali Medicare rimborsa i costi – fino a 100 giorni di degenza – a condizione che il paziente abbia precedentemente avuto un ricovero ospedaliero di almeno 3 giorni e vi acceda non oltre 30 giorni dalla dimissione. I primi venti giorni di ricovero sono comple-tamente gratuiti, co-pagamento di $133,50 al giorno dal

21 al 100° giorno. Dopo il 100o giorno il paziente paga il prezzo pieno del ricovero 8. Anche se nessuno in USA la chiama così, si tratta una for-ma di Intermediate Care.

Svezia La discontinuità delle cureLa Svezia è il sistema sanitario che ha maggiormente ridimen-sionato la propria rete ospe-daliera, riducendo drastica-mente il numero dei posti letto per 1000 abitanti: dai 15,2 del 1980 ai 2,7 nel 2011. Ma, come nota una pubblica-zione dell’OECD 9 la Svezia è anche un sistema che ha seri problemi nel garantire la con-tinuità delle cure dei pazienti dimessi dall’ospedale: solo il 20% dei medici di famiglia ri-

Con la pubblicazione del documento, i cui principi chiave sono elencati nel Box 1, nessun ospedale potrà più dimet-tere un paziente senza un’adeguata pianificazione del suo trasferimento (Fig. 2). A distanza di circa 10 anni è possibile tracciare un bilan-cio dell’esperienza britannica dell’Intermediate Care (I.C.), sulla base delle conclusioni dell’Audit nazionale svolto nel 2012 7 – riferito al periodo 1 aprile 2011-31 marzo 2012 –, che possono essere sintetizzate nei seguenti punti: 1. Complessivamente gli interventi di I.C. riescono a sod-

disfare soltanto la metà della potenziale domanda e presentano una grande variabilità territoriale all’inter-no del NHS.

2. Gli investimenti in I.C. sono stati mediamente di 1,9 milioni di sterline (2,3 milioni di Euro) per 100 mila abitanti, di cui il 58% per attività di ricovero (in strut-ture residenziali o in ospedali di comunità) e il 42% in attività di assistenza domiciliare.

3. Il numero medio di ricoveri in strutture di I.C. è stato di 259 per 100 mila abitanti e di pazienti assistiti a domicilio è stato di 725 per 100 mila abitanti.

4. La durata media dei ricoveri è stata di 27-30 giorni e delle attività domiciliari di 24-29 giorni.

5. Il costo giornaliero della degenza è stato di 136 ster-line (166 Euro) nelle strutture residenziali e di 252 sterline (309 Euro) negli ospedali di comunità.

Figura 1. Cure intermedie presso il Primary Care Trust di Swindon.


6 Department of Health, Discharge from hospital: pathway, process and practice, 2003. www.doh.gov.uk/changea-gentteam/discharge_getri.pdf

7 NHS, National Audit of Intermediate Care Report, 2012. www.nhsbenchmarking.nhs.uk/icsurvey.aspx

8 Maciocco G, et al. Le sfide della sanità americana. Il Pensie-ro Scientifico Editore 2010, p. 44.

9 http://www.oecd.org/health/sweden-has-excellent-health-care-but-must-improve-care-co-ordination.htm

ceve informazioni necessarie per gestire adeguatamente un paziente dimesso. Inoltre con una legge del 2001 la responsabilità di fornire l’assistenza socio-sanitaria post dimissione ospedaliera è affidata ai Comuni, mentre la re-sponsabilità dell’assistenza sanitaria è in capo alle Con-tee, e il coordinamento tra questi due livelli istituzionali rappresenta oggi uno dei principali problemi del sistema sanitario svedese.

Bibliografia1 Department of Health, Intermediate Care, Moving Forward -

June 2002.2 Department of Health, Local authority circular LAC (2003) 14.3 www.doh.gov.uk/intermediatecare/4 www.nelh.nhs.uk/management/mantop/0117intermed.htm5 www.swicc.nhs.uk/the_swindon_primary_care_trust.htm

Figura 2. Accompagnare gli anziani attraverso il la-birinto.

Box 1. Principi chiave per le dimissioni ospe-daliere programmate.

Il coinvolgimento e la partecipazione attiva dei pazienti e dei loro familiari – come partner alla pari – è centra-le nell’erogazione dei servizi e nella programmazione della dimissione.La dimissione è un processo e non è un evento isolato. Questo deve essere pianificato alla prima occasione pos-sibile – sia a livello di cure primarie o di cure ospedaliere – creando le condizioni perché i pazienti e i loro familiari siano in grado di contribuire alle decisioni da prendere.Il processo della dimissione programmata deve essere coordinato da una persona specificamente nominata che avrà la responsabilità di seguirne tutte le fasi, tra cui quella della valutazione dei bisogni. Questo com-porta degli stretti collegamenti con il coordinatore del caso nel territorio e il trasferimento delle relative respon-sabilità al momento della dimissione.Il personale deve operare all’interno di un quadro di ri-ferimento di integrazione multidisciplinare e di collabo-razione tra diversi servizi per affrontare tutti gli aspetti del processo di dimissione.L’erogazione dei servizi sanitari e sociali deve essere organizzata in modo che i pazienti possano apprezza-re la continuità delle cure, possano essere consapevoli dei loro diritti, possano ricevere tutte le informazioni e i consigli che consentano loro di prendere decisioni informate sul loro futuro.


Organizzazione e gestione delle strutture

AbstractIn Italia e in Europa le cure intermedie sono in aumento. Anche per i processi di invecchiamento, le malattie croniche rappresentano oggi una delle più importanti sfide che la medicina e i servizi sanitari devono affrontare e a cui dovran-no far fronte nel prossimo futuro, come emerge dalle proiezioni di lungo periodo della World Health Organization (WHO).Anche in Italia la gestione della cronicità costituisce un tema di assoluta rilevanza. Secondo le elaborazioni del Major and Chronic Diseases Report del 2007, redatto dalla Direzione generale salute e consumatori della Commissione Eu-ropea, gli italiani risultano più longevi rispetto alla media europea. Particolarmente accentuato entro i prossimi trenta anni è l’aumento degli ultra 65enni (anche ultra75enni e ultra80enni), oggi intorno al 20,7% del totale della popola-zione, con punte che arrivano e superano il 28% in regioni come la Liguria. L’Emilia-Romagna, le Marche, l’Umbria e la Toscana, andranno ad aumentare fino al 2043, anno in cui oltrepasseranno il 32%. Dopo tale anno, la quota degli ultra 65enni andrà, secondo le previsioni ISTAT, a consolidarsi intorno a un valore del 33%. Le percentuali in Europa sono senz’altro inferiori e oggi non arrivano al 20%, ma comunque, anche negli altri Stati, le malattie croniche, di lunga durata, sono in ascesa.

Anna BancheroDocente Università di Genova, Facoltà Giurisprudenza; Esperta Agenzia sanitaria, Regione Liguria

ospedaliere, la scarsa capacità del “territorio” di soste-nere una domiciliazione del paziente hanno portato a individuare soluzioni “intermedie” all’ospedale per acuti con definizioni che indicano la peculiarità di questo tipo di cure, definite con termini anglosassoni, intermediate care o transitional care, ovvero: “Gamma di servizi integrati finalizzati a promuovere un più rapido recupero della malattia, prevenire ricoveri ospedalieri non necessari, supportare le dimissioni dall’o-spedale nei tempi giusti, ottimizzare l’autosufficienza e l’indipendenza nella quotidianità di vita”. Questa è la de-finizione adottata dalla British Geriatric Society nel 2002. In Italia la definizione “cure intermedie” risale ai pri-mi anni Novanta ed è stata oggetto anche di critiche concettuali in quanto racchiude in sé elementi molto assai eterogenei tra di loro. Di fatto, le cure intermedie rappresentano quelle cure di cui le persone fruiscono

Anche se i sistemi sanitari dovrebbero aver rimosso la centralità dell’ospedale, purtroppo, di fatto non è così e la compressione dei posti ospedalieri cui assistiamo in Italia dal 1980 al 2000 è superiore al 50%, a questo si aggiunge la riduzione dei giorni di degenza di quasi il 45% e la riduzione della degenza media del 40%, in maniera tale che il presidio ospedaliero, come è corretto che sia, è quasi esclusivamente dedicato all’acuzie e alla diagnostica d’urgenza. I nuovi tagli alla sanità della spen-ding review a fine 2013, hanno portato i posti ospeda-lieri al 3,7 per mille, dove il 3% sono posti per acuti e lo 0,7 posti dedicati alla riabilitazione e alla lungodegenza. Quanto illustrato in precedenza, con il forte invecchia-mento della popolazione e una diversa distribuzione dei nuclei familiari, dove la famiglia mononucleare insiste per oltre il 30, richiede che si ponga forte attenzione ai pro-blemi della “lungo assistenza”. L’urgenza delle dimissioni


migliori condizioni di autonomia e ricevendo le oppor-tune cure in sedi extra-ospedaliere. Un’organizzazione già collaudata di questo tipo (anche se basata su forme assicurative), si trova nelle nursing home degli USA e del Giappone. Obiettivo di queste formule organizzative è la riduzione della low care ospedaliera da una parte, e dall’ altra il contenimento degli accessi al Pronto Soccorso.Se le cure intermedie sono inserite, secondo il significato del termine intermedio, in una rete di servizi sociosanitari, il loro ruolo può essere anche quello di fornire prestazioni a persone non dimesse dall’ospedale, ma di provenienza territoriale, soprattutto se “arruolati” in un modello assi-stenziale come quello del chronic care model (CCM), per evitare, dove è possibile, l’ospedalizzazione applicando diversi setting di cura, in maniera innovativa, rivolgendosi al complesso delle risorse territoriali non solo di tipo cura-tivo, ma anche comunitario. Le sei regole del CCM, sono così riassumibili:Risorse della comunità atte a migliorare l’assistenza ai pazienti cronici con solidi collegamenti con le risorse del-la comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani, ecc.Organizzazioni sanitarie: dovrebbero provvedere a una diversa gestione delle malattie croniche assunte come “priorità” dagli erogatori e dai finanziatori dell’assisten-za sanitaria. Se questo non avviene difficilmente potran-no essere introdotte innovazioni nei processi assistenzia-li e ancora più difficilmente potrà aumentare la qualità dell’assistenza.Supporto all’auto-cura. Il paziente deve diventare prota-gonista attivo dei processi assistenziali, la gestione della sua malattie deve essere oggetto di insegnamento alla maggior parte dei pazienti con elementi che riguardano la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressio-ne, del glucosio, del peso corporeo, ecc.), l’uso dei far-maci, in modo che il primo controllo avvenga direttamen-te da parte del paziente stesso. Il supporto all’auto-cura significa aiutare pazienti e famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, valutando anche gli errori.Organizzazione del team di cura. Il team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori, ecc.) deve esse-re modificato, si deve introdurre una nuova suddivisione del lavoro: assistenza ai pazienti acuti e gestione pro-

una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro al domicilio. I pazienti che hanno bisogno di cure intermedie sono co-loro che possono essere dimessi dal ricovero ospedaliero, ma che richiedono comunque una tutela medica e infer-mieristica nelle 24 ore, oppure anche pazienti con con-dizioni cliniche meno complesse, ma che hanno ancora bisogno di cure infermieristiche prestate quotidianamente. Questi pazienti non richiedono un monitoraggio invasivo, ma il frequente controllo dei parametri vitali con un tipo di assistenza infermieristica che non deve essere svolta in ambiente ospedaliero, ma potrebbe realizzarsi anche a domicilio in presenza di “caregiver familiari” ben informati e soprattutto disponibili per tempi protratti, fatto difficilmen-te realizzabile nella maggioranza delle attuali famiglie 1.Sotto un altro profilo, va anche detto che i monitoraggi car-diologici, chirurgici, vascolari o delle malattie respiratorie croniche in forma riacutizzata, così come quelli neurologi-ci o neurochirurgici, anche per evitare complicanze, non sempre possono essere svolti a domicilio, sia per le attrez-zature richieste che per le professionalità necessarie, ecco quindi che l’area delle cure intermedie risponde a queste esigenze, anche e soprattutto sotto il profilo dei costi.Alcuni studi epidemiologici in materia (Franklin et al. 2), hanno dimostrato come le cure intermedie possano ri-durre le riacutizzazioni e migliorare complessivamente le condizioni di salute del portatore di malattia cronica, concorrendo nello stesso tempo a un risparmio dei costi sanitari, in quanto l’Unità di cure intermedie è meno co-stosa del reparto ospedaliero.

Le cure intermedie: setting funzionale per l’approccio alla cronicitàI pazienti elettivi per le cure intermedie sono quelli defini-bili a bassa intensità di cura, ma come si diceva in pre-cedenza, necessitano ancora di monitoraggio e cure in riferimento alla complessità clinica ancora esistente. Il pa-ziente che fruisce delle cure intermedie è ancora in situa-zione di malattia, ma non tanto grave, da dover protrarre il ricovero ospedaliero e non sufficientemente stabilizzato per rientrare e vivere al proprio domicilio 3. Questa concezione delle cure intermedie trova una sua realtà in presenza di una rete di servizi territoriali (dalle cure domiciliari ai centri diurni) che promuova sempre più l’avvicinamento delle persone con frequenti necessità di assistenza sanitaria al proprio ambiente di vita, nelle

1 Trabucchi M. I vecchi la città e la medicina. Il Mulino 2005.2 Quaderni di Geriatria 2001.

3 Da sottolineare che le condizioni abitative attuali di molte persone ultrasettantacinquenni e ultraottantenni sono spesso contraddistinte dalla solitudine, ovvero non possono contare su caregiver familiari e ciò complica ulteriormente i problemi di fragilità.


molto di più sulla prevenzione, sull’ambiente circostante, sull’auto-coscienza e la responsabilità di cura.Anche se gli elementi evidenziati, collocati possono oggi apparire “irrealistici”, non è così. Si tratta di ridefinire gli obiettivi del sistema sanitario, a risorse economiche inva-riate, riorganizzare le stesse e responsabilizzare pazienti e cittadini anche nel loro ruolo, non solo di consumatori, ma di stakeolder. Certo è qualcosa di più della buona volontà, ma se vogliamo evitare i continui tagli al sistema sanitario e puntare alla sua sostenibilità, di fronte a una popolazione che invecchia e soprattutto si ammala di più di patologie croniche, bisogna prendere atto della neces-sità di un cambiamento.

Le risposte delle regioni italianePrendendo in esame la situazione italiana che emerge nelle diverse regioni: alcune di esse, quali Piemonte, Lom-bardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Um-bria, con una maggior variegatezza nella regione Lazio e una forte disomogeneità nelle regioni del Sud – che sono poi la maggioranza delle regioni in “piano di rientro” ovvero quelle sottoposte a controllo dei Ministeri della Salute e dell’Economia e Finanze per non aver rispettato i limiti della spesa sanitaria – emerge una rilevante diffe-renza nelle risposte alla cronicità.Va detto che le Regioni, soprattutto nell’ultimo decennio, hanno dovuto affrontare in primis la riorganizzazione del-la rete ospedaliera e pertanto, piccoli ospedali o reparti ospedalieri “scarsamente efficienti” sono stati trasformati in unità per la lunga assistenza, con denominazioni diffe-

grammata ai pazienti cronici. I medici trattano gli acuti e intervengono nei casi cronici difficili e complicati, prov-vedendo anche alla formazione del personale del team. Il personale non medico deve supportare l’auto-cura dei pazienti e svolgere specifiche funzioni (test di laboratorio, esami specifici, ecc.), assicurando la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite pro-grammate sono uno degli aspetti più significativi del nuo-vo disegno organizzativo del team.Supporto alle decisioni. Devono essere adottate linee-gui-da basate sull’evidenza, per fornire al team gli standard di un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-gui-da sono rinforzate da attività di aggiornamento continuo per tutti i componenti del team.Sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati de-vono svolgere tre importanti funzioni: • sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie

ad attenersi alle linee-guida; • feedback per i medici, mostrando i loro livelli di per-

formance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche;

• registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per organizzare l’assistenza population-based. I registri di patologia, sono una delle caratteri-stiche centrali del chronic care model e consistono in liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di assistenza.

Il grafico che segue indica i flussi rilevabili nella realtà attuale, invariata rispetto le proposte sopra avanzate, ac-cettare le indicazioni del CCM significa invece investire


ciclo del rientro a domicilio. Comunque, in tutti i casi la persona accede con una diagnosi e con una prognosi già definite, che vengono poi ri-concordate con il medico della struttura.In base alla collocazione di questi presidi la funzione che assumono nel programma di assistenza può variare: se co-stituiscono “un nodo della rete” si configurano come un set-ting transitorio che consente il rientro a domicilio, mentre se ci troviamo di fronte a una struttura che ha ancora valenza ospedaliera è solo una fase meno intensa del ricovero, cui devono seguire successive e non sempre lineari negozia-zioni con il distretto, per reinserire il paziente a domicilio o in altra struttura assistenziale di minore intensità.Il personale che opera nelle cure intermedie, in linea di massima, è composto da:• unaopiùfiguremediche,dicuiunresponsabiledel

governo clinico che coordina gli interventi assistenzia-li e che provvede anche al raccordo con altre strutture sanitarie;

• personaleinfermieristico:unaunitàogni10/12rico-verati, calibrando il numero in modo da consentire an-che una presenza anche notturna;

• operatori sociosanitari (OSS) innumero taledacon-sentire un aiuto e supporto quotidiano alla persona e un supporto alle attività alberghiere;

• ausiliari (oserviziesternalizzati)perpuliziegovernodell’ambiente.

Il costo di una giornata di degenza si aggira da 120 a 160/170 euro/die, in relazione al fatto che farmaci e materiale sanitario siano forniti o meno dall’ASL e si tratti quindi di strutture pubbliche o di privato accre-ditato. Un discorso specifico va fatto per il MMG, in quanto anche se la struttura è coordinata da un medico che appartiene alla medicina generale, il paziente re-sta comunque in carico al proprio medico di medicina generale.

ConclusioniAnalizzando i posti ospedalieri esistenti nei diversi Stati europei, si può constatare che quasi tutte le nazioni si av-valgono di posti che definiscono “lungo degenze” o posti ospedalieri a bassa complessità, utilizzati per il transito delle persone particolarmente fragili e in età avanzata dalla fase di acuzie alla dimissione e alla ricollocazione nell’ambiente di vita o per la “lungo assistenza”, in presi-di a valenza sociosanitaria o sociale.Di questo, l’Italia intesa come governo nazionale, deve prendere atto per non alimentare fantasiose soluzioni

renti, anche se l’organizzazione di fondo è similare, ma tutte le strutture scelte hanno la stessa mission: provvedere alle cure di pazienti dimessi dall’ospedale con instabilità clinica che richiede prestazioni sanitarie e monitoraggio delle evoluzioni della patologia per evitare riacutizzazioni.Dove si riscontra una pesante differenza è sotto il profi-lo della denominazione; raggruppando i nomi più diffusi dei presidi, troviamo:• ospedalidicomunità;• residenzesanitarie(nonRSA);• cureintermedie;• casedellasaluteconfunzioniassistenzialicomplesse;• presiditerritorialidiassistenza;• struttureresidenzialiconelevataassistenzasanitaria.In tutte le denominazioni indicate, dobbiamo però sottoli-neare che si tratta nella maggioranza dei casi di strutture o moduli di esse, con una dotazione di 20/30 posti che hanno in comune l’assistenza sanitaria a pazienti con cro-nicità in fase non acuta ma con persistente instabilità clini-ca. Non viene richiesta compartecipazione alla persona o alla famiglia e il ricovero non può superare i 20-30 giorni, in casi eccezionali si può arrivare anche a 45-max 60 giorni.Da un punto di vista della localizzazione, in linea di massima, le cure intermedie sono collocate tra i presidi territoriali, ma in alcuni casi (ad esempio di dismissione o di riconversione di posti ospedalieri) sono collocate an-che all’interno o nelle immediate vicinanze dell’ospedale. Riflettendo sulla localizzazione è ovvio che l’inserimento delle cure intermedie nella rete territoriale consente di in-dividuarle come un “nodo” della rete stessa, mentre se di dipendenza ospedaliera, a prescindere dai contenuti di attività, la funzione si riduce a essere una “dipendenza” dell’ospedale che accoglie malati scomodi, più che far parte di un complessivo programma di cura, come richie-sto dall’approccio CCM.Dalla localizzazione territoriale dipende in larga parte anche l’assetto organizzativo perché, nelle strutture collo-cate nella rete territoriale, il responsabile sanitario è nella maggioranza dei casi un medico di medicina generale, mentre per quelle cure intermedie che sono una dépan-dance ospedaliera, il responsabile medico proviene nella totalità da incarichi ospedalieri.La collocazione ha ripercussione anche sulle modalità di accesso: o si accede alle cure intermedie con una segna-lazione da parte del medico di famiglia o con un tra-sferimento diretto dal reparto ospedaliero per acuti fatto non positivo perché nella maggioranza dei casi lascia fuori dagli accordi il MMG e quindi non si completa il


Ci si augura che anche le società scientifiche, di geriatria e medicina assumano posizioni e promuovano riflessioni che possano influenzare positivamente, scelte nazionali e regionali per definire con chiarezza, anche facendo tesoro delle buone esperienze condotte in materia da alcune regioni, “mission” e funzioni assistenziali” delle intermediate care, a giovamento innanzitutto dei pazienti e quindi dell’intero sistema sanitario e sociosanitario, in modo da offrire setting assistenziali appropriati ai bisogni dei cittadini più deboli.

come oggi si riscontrano nelle diverse regioni. Non è più possibile lasciare indefinita, proprio per la epidemiologia di cui si parlava in precedenza, la cura post-acuzie del-le fragilità/cronicità, è necessario che le risposte offerte sotto il profilo della cura siano corrette anche sotto quello dell’etica clinica, che richiede appunto una maggior at-tenzione a chi è fragile e instabile, proprio per evitare danni maggiori, che in sintesi, alimenteranno pure la spe-sa in senso negativo e creeranno difficoltà funzionali ai servizi di Pronto Soccorso.


Per raggiungere tali obiettivi, è necessaria la creazione di servizi territoriali in grado di assistere al meglio quei cittadini che un tempo erano curati a livello ospedalie-ro. Fra i molteplici servizi che dovranno essere imple-mentati a livello territoriale, uno è assai importante per affrontare il problema dell’appropriatezza dei ricoveri in ospedale – che deve gestire essenzialmente l’acuzie – e per affrontare il problema del taglio dei giorni di degenza: le cure intermedie. La Regione Toscana nella delibera d’istituzione e di finanziamento così definisce tale istituzione “Esistono pertanto molte declinazioni del concetto di Assistenza Intermedia (Intermediate Care), la definizione che si ritiene attualmente meglio si adatti al nostro contesto di riferimento è quella fornita dall’Oxford and Anglia Intermediate Care Project che fa riferimento all’insieme dei servizi che non richiedono le risorse di un ospedale per acuti ma hanno finalità più complesse di quelle offerte dalle cure primarie”. Per cure intermedie s’intendono quindi una serie di servizi sia domiciliari sia residenziali che hanno una comples-sità assistenziale superiore a quella erogata nelle ADI,

Il problema della spesa deve essere affrontato alla radice, attraverso una profonda riorganizzazione dell’intero servizio sanitario nazionale che si basi sullo spostamento della gestione di numerose patologie, in particolare quelle croniche dall’ospedale e in generale dalla specialistica verso il territorio, verso la medicina generale. Perché questo possa essere attuato senza far pagare prezzi, in termini di salute, ai cittadini, occorre riorganizzare tutta l’attività primaria e la medicina ge-nerale. Questo in Toscana è già cominciato: sono state create le AFT, stanno nascendo le Case della salute che dovranno trasformarsi in UCCP e la medicina d’iniziati-va con la creazione di team assistenziali pluriprofessio-nali coordinati dai medici di medicina generale arrive-rà alla fine del 2014 a coinvolgere il 60% dei medici e della popolazione Toscana, ma tutto questo non è sufficiente per affrontare il problema della sostenibilità del SST. Occorrerà un’ulteriore razionalizzazione della rete ospedaliera con un taglio reale dei 2000 posti letto previsti dal piano sanitario regionale e un taglio del tasso di ricovero fino ad arrivare al 115 per mille.

Il ruolo della medicina generale

AbstractIl problema della crisi economica in Italia, se non risolto, lentamente si avvia a diminuire il suo impatto sulla popolazione, anche se rimangono problemi importanti da affrontare come la disoccupazione generale, in particolare quella giovanile, l’enorme deficit pubblico e la sopravvivenza di un Servizio sanitario nazionale universale ed equo. È indubbio che le risorse da impegnare per il rilancio della struttura economica italiana non debbano essere sistematicamente trovate nella sanità che è stata duramente provata dai tagli effettuati negli ultimi anni, ma è anche indubbio che gran parte delle risorse pubbliche siano impiegate in Italia nel welfare e che quindi difficilmente le regioni non potranno non affrontare il problema di un’ul-teriore razionalizzazione delle spese anche in sanità. Tali razionalizzazioni, però, non dovranno più essere fatte con quei tagli lineari volti a colpire particolarmente le regioni che tutelano a tutto campo la salute dei cittadini, offrono servizi spesso efficienti ed efficaci e hanno un pareggio di bilancio, ma dovranno colpire inefficienze e sprechi.

Vittorio BoscheriniMedico di medicina generale


• possibilitàdieffettuarenellastrutturaalcuniparametridi laboratorio (glicemia, elettroliti, troponina, inr);

• possibilitàdifareuntracciatoECGconl’eventualelet-tura in loco o attraverso la telemedicina;

• corsiepreferenzialiperillaboratoriosiaperl’urgenzasia per la routine;

• corsiapreferenzialeperrxtoracechedeveesserega-rantito entro ventiquattro ore (compreso la garanzia del trasporto con ambulanza);

• corsie preferenziali per diagnostica radiologica di Ilivello (addome in bianco ...);

• possibilitàdipoterfareecointernistichenell’arcodelleventiquattro ore sia sfruttando professionalità presenti nei medici di medicina generale sia attraverso consu-lenze specialistiche.

Altre possibili sedi di residenzialità per cure intermedie potranno essere:• ospedalidismessi;• spaziospedalierinonperacuti;• strutturecreateadhoc;• strutturemesseadisposizionedalvolontariato;• postilettomessiadisposizionedacasedicuraprivate;• leUCCP.

L’assistenza sanitaria dovrà essere garantita dalla medici-na generale nelle sue due componenti a ciclo di fiducia e a rapporto orario. Il paziente rimane in carico al medico di medicina generale a ciclo di fiducia il quale concorda con il primario ospedaliero l’eventuale dimissione e l’inseri-mento di un paziente ancora non in grado di essere gestito al proprio domicilio oppure concorda con il coordinatore della AFT nel cui ambito territoriale è inserita la struttura di cure intermedie l’eventuale ricovero del paziente. Il cit-tadino sarà curato in collaborazione con gli ex medici di continuità assistenziale eventualmente integrati dai medici tirocinati, in attesa d’inserimento, per il periodo strettamen-te necessario al suo reinserimento al proprio domicilio. Il medico a rapporto orario gestisce la quotidianità e le even-tuali urgenze di questi pazienti dalle ore 8 alle ore 24. Dalle ore 24 alle ore 8 le urgenze saranno gestite dal 118.La responsabilità della presa in carico potrebbe essere af-fidata alla AFT nella persona del coordinatore della stes-sa che garantirebbe l’attivazione dei servizi necessari.La specialistica dovrà essere garantita attraverso il mecca-nismo consulenziale. La dove si realizzino strutture di cure intermedie a numero elevato di posti letto l’organizzazio-ne strutturale dovrà essere affidata a medici di comunità.I compiti del coordinatore dell’AFT nelle cure intermedie dovranno essere:

ma che non arriva alle competenze e alla complessità assistenziale di un ospedale per acuti. La Regione To-scana, nella succitata delibera, così definisce tali servi-zi: “Si tratta quindi di una vasta gamma di servizi for-niti in un arco temporale a breve termine, a domicilio o in un ambiente residenziale, il cui obiettivo è quello di facilitare la dimissione precoce dall’ospedale, evitare i ricoveri non necessari e prevenire il ricorso all’isti-tuzionalizzazione. La finalità primaria dell’Assistenza Intermedia è infatti quella di svolgere una funzione di transizione, creando un ponte tra differenti livelli di ero-gazione dell’assistenza”. Mentre per i servizi domici-liari, in gran parte della Toscana, qualcosa è già stato fatto, per le cure intermedie in ambiente residenziale poco è stato fatto e c’è un rischio reale che si vadano a identificare le cure intermedie con i Moduli di degenza a bassa intensità di cure, a suo tempo identificati in un documento licenziato dal Consiglio Regionale dei Sani-tari, che è invece ben distinto dalle strutture residenziali di cure intermedie. Dovendo i Dg delle nostre aziende sanitarie cogliere un duplice obiettivo, quello di diminu-ire i posti letto per acuti e creare posti letto di cure inter-medie, si cerca di identificare, nei moduli di degenza a bassa intensità di cure, una low care ospedaliera nelle cure intermedie. Ma la low care è un’organizzazione gestita dai medici ospedalieri con una pianta organica ospedaliera con costi fissi ospedalieri dove la medicina generale non ha e non deve avere alcuna funzione e la trasformazione di un reparto per acuti in una low care spesso equivale solo a un cambio di una targa sulla porta d’ingresso di un reparto. Cosa diversa sono posti letto di cure intermedie che possono, in minima parte, servire a stabilizzare pazienti dimessi dai reparti per acuti e rimetterli in grado di essere gestiti a livello do-miciliare, ma soprattutto devono servire per i pazienti cronici che si riacutizzano, che non necessitano di cure ospedaliere complesse, nell’ottica di evitare ospedaliz-zazioni non necessarie. Tali strutture dovranno essere collocate il più vicino possibile agli ambiti territoriali dei medici di MG, le strutture più idonee, per la loro diffusione, dovrebbero essere le RSA, e dovranno pos-sedere dei requisiti minimi: • organizzazionedelle attività di tipoorizzontale con

responsabilità professionale al medico di medicina ge-nerale;

• assistenzainfermieristicasulleventiquattroore;• approvvigionamento del farmaco notturno e diurno.

Armadio farmaceutico per le urgenze;• ossigenoterapiagarantitaventiquattroore;


si raccorda con il medico a ciclo di fiducia e con quello a rapporto orario.I costi, che dovrebbero essere ricompresi fra quanto è corrisposto giornalmente a una casa di cura convenzio-nata e quanto è corrisposto a una RSA per un modulo, sono il limite principale poiché tali costi coincidono ed è chiaro che almeno l’assistenza infermieristica attualmente erogata nei moduli delle RSA deve essere potenziata e che le prestazioni dei medici a ciclo di fiducia dovranno essere remunerate.Si auspica altresì il superamento dell’attuale forma di re-munerazione ad accesso per i medici a ciclo di fiducia, introducendo un’indennità di presa in carico legata an-che al raggiungimento di obiettivi assistenziali e al tasso di ricovero.

• garantirel’integrazionefral’ospedaleeilterritorio;• garantirelacorrettezzadeirapportiprofessionalifrai

medici a rapporto orario e quelli a ciclo di fiducia;• garantire i rapporticon lamedicinadicomunitànel

caso di grosse strutture di cure intermedie che necessi-tano di una direzione organizzativa;

• gestireleprioritàd’accessodeipazientisiaprovenien-ti dall’ospedale sia dal territorio in caso di necessità;

• garantire,attivandoimediciarapportoorarioe/oiti-rocinati, comunque la presa in carico del cittadino che necessità di cure intermedie anche nel caso dell’im-possibilità a farlo da parte del titolare della scelta.

Il personale infermieristico è il cardine dell’assistenza delle cure intermedie, è autonomo professionalmente e responsabile per le funzioni che gli sono state assegnate,


avvalendosi della consulenza educativa del professionista della salute spesso rappresentato dall’infermiere 2 3.La discussione in merito alla complessità assistenziale del-le persone fragili con comorbosità e alla progettazione e realizzazione di modelli organizzativi che valorizzino strategie di prevenzione, promozione, mantenimento della salute e continuità delle cure nel rispetto di vincoli economici sempre più stringenti è, a livello nazionale e internazionale, ampia ed eterogenea.È in questo nuovo scenario che si rende necessaria un’at-tenta riflessione in merito all’implementazione e diffusio-ne sul territorio nazionale di strutture intermedie, capaci di accogliere quella estesa fetta di popolazione che, per la presenza di problematiche assistenziali sociosanitarie non trattabili a domicilio ma il cui livello di bisogno non configuri il ricorso all’ospedale (luogo che deve agire in acuzie), possa prevedere la presenza e l’utilizzo di struttu-re (quali, ad esempio, Nurse-led clinics, Low care) gestite e organizzate completamente da infermieri 4-10.

Il contesto internazionaleSono molte le ricerche internazionali che riportano gli

L’incremento della complessità assistenziale obbliga a un ripensamento profondo e a una conseguente riprogetta-zione sia dei luoghi di cura, che dei modelli organizzati-vo/assistenziali in atto, favorendo una vera integrazione ospedale-territorio e ridefinendo modelli di assistenza che prevedano da subito il coinvolgimento della persona e della famiglia in un’ottica di proattività, ovvero di capa-cità di assumere un ruolo chiave nei processi sanitari che direttamente interessano la persona. Su tale falsariga si muove, ad esempio, il modello già implementato sul territorio toscano per i pazienti con pato-logie croniche: l’Expanded Chronic Care Model è orien-tato a un approccio “proattivo” tra i professionisti della salute e le persone fragili con comorbosità e/o patologie croniche, i quali diventano i primi protagonisti del proprio percorso assistenziale. Il paradigma della relazione mira a sviluppare l’empower-ment dell’assistito il quale, acquisendo una profonda co-noscenza e consapevolezza di sé e dei propri bisogni di salute, assume la responsabilità della gestione del proprio percorso all’interno dell’organizzazione sociosanitaria 1 ed è incoraggiato e motivato a sviluppare un’autogestio-ne completa – self-management – delle proprie criticità,

Competenze e prospettive per l’infermiere

AbstractIn Italia come in altri Paesi, da tempo si lavora alla ricerca di soluzioni organizzative sanitarie e sociosanitarie efficaci nel fornire risposte scientificamente valide ed economicamente sostenibili. La transizione demografica verso l’aging, con una popolazione progressivamente sempre più rappresentata da individui in età avanzata (le stime attuali citano una quota del 33% di soggetti ultrasessantacinquenni sul totale di popolazione attesi nel 2030) con un’incidenza importante di malattie cronico degenerative e con un conseguente incremento della disabilità, si scontra con i vecchi modelli di assistenza e cura, che hanno da sempre privilegiato una dimensione ospedalocentrica.

Laura Rasero1, Patrizia di Giacomo2, Luisanna Rigon3, Cristina Santin4

1 Professore Scienze infermieristiche, Università di Firenze 2 Tutor universitario e Professore a contratto di Infermieristica, Università di Bologna, sede di Rimini

3 Presidente e Direttore scientifico di Formazione in Agorà, Scuola di Formazione alla salute, Padova4 Infermiera clinica, U.O. Pronto Soccorso, Azienda Ulss 7 Pieve di Soligo (TV)


mento e della complessità delle organizzazioni, richiede necessariamente di ridisegnare ruoli e funzioni dei pro-fessionisti che lavorano nell’ambito del sistema salute, nonché una profonda revisione dei modelli organizzativi.L’Innovative Care Delivery Model in linea con la politi-ca della salute proposta dall’Institute of Medicine 28, e la Health Workforce Solutions (HWS) e The Robert Wood Johnson Foundation (RWJ 29 nel 2007 hanno creato una e finanziato un progetto di ricerca innovativo per identifi-care e declinare nuovi modelli assistenziali che potessero essere implementati in risposta a questa politica socioeco-nomica di innovazione e promozione della salute. Attraverso un’ampia revisione della letteratura, la HWS ha individuato 24 Innovative Care Delivery Models e ha identificato 8 elementi comuni a molti di questi 24 modelli innovativi, che descrivono il cambiamento della filosofia della cura della persona, la nuova prospettiva del sistema salute e delineano gli sforzi necessari per le organizza-zioni che forniscono servizi di cura e salute e che deside-rino implementarli.

Gli 8 elementi distintivi sono:1. Ruoli di rilievo per gli infermieri.2. Evoluzione verso una cura interdisciplinare: approccio

in team.3. Un ponte nella continuità assistenziale.4. Una spinta oltre i confini: la casa come setting di cura.5. Target di utenti che accedono ai servizi di salute: per-

sone molto anziane.6. Focus incentrato sull’assistito.7. Alto livello di tecnologia.8. Attenzione ai risultati: miglioramento della soddisfa-

zione, della qualità e dei costi.

I 24 modelli assistenziali innovativi sono stati organizzati in tre grandi categorie assistenziali: 1. Modelli per le cure acute - Acute Care Models.2. Modelli di continuità delle cure - Bridge the Continuum.3. Modelli delle cure integrate - Comprehensive Care

Models.

A fronte di un sistema di salute caratterizzato da un’am-pia variabilità, è necessario svincolarsi da un’organizza-zione infermieristica assistenziale rigida e settoriale, strut-turata prevalentemente per compiti, per sviluppare mo-delli organizzativi attenti alla mappatura dei bisogni di salute della persona fragile, al contesto socioeconomico e politico e ai risultati. In tal senso, le strutture intermedie possono rappresentare una utile opzione per lo sviluppo

aspetti positivi relativi alla gestione infermieristica delle strutture intermedie: tali articoli mettono in rilievo alcune prerogative che in tali strutture trovano particolare valoriz-zazione, quali la capacità degli infermieri di un approc-cio olistico alle cure, preventivo ed educativo piuttosto che esclusivamente curativo 11-13, la garanzia della continuità delle cure ospedale-territorio, il contenimento dei costi as-sistenziali 14-16, il maggior coinvolgimento della persona e della famiglia, la maggior garanzia di continuità dei percorsi dall’acuzie verso la riabilitazione, e la riduzione dei ricoveri ripetuti 17-20. Uno studio condotto da Griffiths evidenzia come gli assi-stiti nelle “nursing led in patients units”statunitensi, rispetto alle persone ricoverate nelle unità di cura per acuti mani-festino uno stato di benessere migliore, facciano diminu-ire le giornate di degenza (maggior numero di persone dimesse dopo i 3 mesi) e le riammissioni in ospedale 21, nonché – come precedentemente già ricordato – un conte-nimento complessivo dei costi di sistema. Ndosi, nella sua revisione sull’ efficacia delle cure fornite dal “nurse led” alle persone con artrite reumatoide (RA), mette in luce l’associazione fra le “nurse led care” e miglior qualità di vita, aumento delle conoscenze della persona assistita e minor “fatigue” e riduzione del “disease activity” 22.Sempre Ndosi evidenzia che, in uno specifico trial, le nur-se led care gestiscono in maniera efficace le persone con artrite reumatoide con riduzione della disease activity e una maggiore soddisfazione espressa per le cure ricevute da parte degli assistiti 23.Kuethe evidenzia che nella gestione delle persone con asma non vi sono differenze statisticamente significative fra un’assistenza nurse led car e physician-led care rispet-to a indicatori di risultato quali numero di esacerbazioni di asma, gravità clinica e qualità di vita. La revisione con-clude che l’assistenza nurse led può essere appropriata nella gestione delle persone con asma ben controllata 24. Infine, la revisione sistematica condotta da Horrocks nel 2002 25, comprendente 11 RCT e 23 studi osservazionali con l’obiettivo di valutare se le cure fornite dagli infer-mieri fossero sicure rispetto a quelle fornite dai medici, riporta ampi risultati positivi. Altre esperienze pubblicate testimoniano che il contributo e la qualità delle cure for-nite dalla gestione infermieristica fornisce risultati equi-valenti, in tali strutture, a quelli forniti da organizzazioni physician centered 26 27.

Modelli assistenziali Una logica dell’organizzazione intelligente, innovativa, in cambiamento, legata alla teoria dell’autoapprendi-


Il contesto italianoIn Italia, in molti Piani sanitari regionali (Toscana, Lombar-dia, Veneto, Emilia-Romagna) sono dedicate intere parti alla gestione dell’integrazione delle cure primarie con quelle intermedie e con l’assistenza ospedaliera a medio-bassa intensità e la rivalutazione del ruolo dei vari profes-sionisti della salute. Alcune soluzioni sono state da tempo realizzate e attuate in diversi contesti territoriali. Sono di esempio le esperienze di Trieste, con il progetto nursing ri-abilitante e innovativo che ha previsto l’inserimento degli infermieri di comunità; Bologna, con i reparti post-acuti a conduzione infermieristica e l’attuazione del progetto Cruscotto post acuzie; fino al caso di Milano, con la low care aperta nell’Ospedale di Niguarda Ca’ Grande alla fine del 2001, ove vengono accolti pazienti che hanno superato la fase acuta della malattia, ma non ancora pas-sibili di dimissione in quanto necessitano di osservazione e continuità assistenziale, terapeutica e riabilitativa. Gli utenti provengono dalle strutture complesse di degenza aziendali. Gli obiettivi di tale struttura sono quelli più vol-te ricordati: assicurare la continuità assistenziale anche attraverso l’implementazione di protocolli condivisi che garantiscano l’integrazione tra ospedale e territorio, ot-tenere il massimo recupero possibile dell’autonomia della persona, ridurre la degenza media ottimizzando l’utilizzo di posti letto per acuti, diminuire il costo dell’assistenza. Anche in Toscana, nella ASL di Prato, è presente una struttura denominata “Presidio di continuità assistenziale - cure intermedie” (C.I.) gestito da infermieri sul modello delle nursing led clinics. Garantisce un’assistenza carat-terizzata da una medio-bassa intensità della componente diagnostico-terapeutica e un’alta intensità di cure infer-mieristiche nelle 24 ore. La gestione del percorso che conduce il paziente in tale struttura inizia a livello ospe-daliero, ove l’infermiere team leader identifica il candida-to per l’accesso alle C.I., ne discute con il medico tutor

e l’implementazione di modelli organizzativi capaci di reinterpretare l’organizzazione della presa in carico del cittadino per la produzione di livelli confacenti di salute. Primary Nursing 30, Advanced Primary Nursing 31, Case/Care Management 32, Integrated Case Management.Le strutture intermedie a gestione infermieristica possono, anche in Italia, fare immaginare una direzione esclusiva-mente infermieristica con la presenza di infermieri con competenze specialistiche/avanzate. In tale prospettiva in America, negli anni, le diverse Associazioni infermieri-stiche, in linea con lo sviluppo di una formazione Accade-mica universitaria avanzata e mirata, hanno pubblicato significativi documenti nei quali declinano il core compe-tence dell’infermiere dirigente (Chief Nursing Officer) 33, ovvero di colui che, in tali strutture, deve assumere ruolo e capacità di leader e guida dell’organizzazione.Inoltre, la letteratura internazionale nel definire la leader-ship infermieristica all’interno del sistema salute comples-sivo, in uno scenario di forte evoluzione socioculturale, ha descritto per il ruolo di dirigente infermieristico i livelli di responsabilità strategica e politica, che si declinano nell’individuazione di due figure di seguito individuate 34:1. “The Entity Chief Nursing Officer (CNO)”, ovvero co-

lui che ha la responsabilità di individuazione, monito-raggio e gestione delle politiche della salute

2. “The System Chief Nurse Executive (CNE)”, ovvero co-lui che guida e dirige le strategie, promuove il miglio-ramento dei risultati per l’assistito, l’organizzazione e la pratica clinica avanzata.

Più in generale, nel panorama internazionale e, conse-guentemente, nella realtà sanitaria italiana, ruoli e livel-li di competenza dell’infermiere all’interno del contesto organizzativo di appartenenza possono essere riassunti come nella tabella (Tab. I) di seguito proposta.

Tabella I. Declinazione del ruolo dell’infermiere a tutti i livelli nel contesto internazionale e in quello italiano e livello di competenza.

Contesto internazionale Contesto italiano Livello di competenza

Chief Nursing Officer Direttore di struttura Livello di dirigenza

Chief Nursing Executive Direttore di dipartimento

Coordinator-Manager Nurse Infermiere coordinatore

Case Manager/Nurse Leader/Nurse Specialist

Infermiere Case Manager/Leader/specializzato

Livello clinico

Clinical Nurse Infermiere clinico


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e insieme avviano il processo “Segnalazione candidato” ognuno per le proprie responsabilità.All’accoglienza in C.I. l’infermiere che avvia il processo assi-stenziale diventa il referente per la persona. La presa in carico coinvolge sia il soggetto che la famiglia e, a tale scopo, il piano assistenziale è condiviso in briefing con il medico di continuità assistenziale e il MMG, il quale effettua il primo accesso in struttura entro le prime 24/48 ore. La pianificazio-ne della dimissione dalla struttura di cure intermedie avviene entro il 5° giorno dalla data di dimissione prevista, attraverso una segnalazione alla Centrale assistenza territoriale (CAT).Il team multiprofessionale operante nella struttura (infer-miere referente delle C.I., inf. Coord. C.I., MMG, medico di comunità, ed eventualmente il medico specialista che ha seguito il caso fisiatra/geriatra, fisioterapisti), pianifi-ca la dimissione attraverso un debriefing al quale parte-cipano anche i familiari e/o la stessa persona assistita. All’atto del ritorno al proprio domicilio l’infermiere refe-rente redige una relazione infermieristica di dimissione che sarà fornita al paziente e al MMG e, se necessario, agli infermieri dell’assistenza domiciliare o della sanità d’iniziativa per garantire il raggiungimento degli obiettivi assistenziali a lungo termine.

Conclusioni Anche nel nostro Paese, l’istanza di garantire percorsi di cura in grado di offrire risposte appropriate verso la croni-cità emergente, nel rispetto dei vincoli economici imposti al sistema sanitario, ha fatto emergere nuovi modelli gestio-nali che guardano al territorio come setting ove sviluppare risposte efficaci. Tali modelli prevedono la valorizzazione delle competenze sempre più avanzate che l’infermiere ha saputo maturare, anche grazie a nuovi percorsi formativi. In tale contesto, lo sviluppo di strutture di cure intermedie patient-centered anziché disease-centered ha determinato una spinta alla crescita manageriale nei percorsi di assi-stenza, con acquisizione di autonomia e capacità di deci-sion leading che fino a pochi anni or sono non considera-vano la professionalità infermieristica in tali ruoli. L’auspicio è che le nuove soluzioni organizzative valoriz-zino la figura infermieristica come protagonista nel rag-giungimento di outcome di salute, attraverso un riconosci-mento delle competenze professionali e non come risorsa a minor costo. D’altro canto, la sfida degli infermieri di oggi e di domani sarà nel cogliere tale opportunità per mettere a disposizione del sistema le proprie competen-ze in sinergia e non in antagonismo con le altre figure professionali impegnate nei percorsi di diagnosi, cura, riabilitazione e prevenzione di tutti i cittadini.


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Cronicità e invecchiamento demografico rappresentano i bisogni di salute emergenti.I Paesi sviluppati sono caratterizzati dal progressivo in-vecchiamento della popolazione, che determina modifi-che nelle morbilità e richiede un adeguamento delle ri-sposte assistenziali, sia sul piano clinico che su quello organizzativo-gestionale. La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali ed europei è, molto probabilmente, l’aumento della prevalenza delle malattie croniche (Boerma, 2006; Calnan et al., 2006).Il nostro Paese presenta entrambe le dinamiche in maniera molto marcata. Secondo l’ISTAT, l’indice di vecchiaia (rap-porto tra popolazione oltre i 65 anni e sotto i 14 anni) è aumentato dal 124,1 al 147,2 tra 1999 e il 2012, con la prospettiva di raggiungere valori attorno al 255 nel 2050. In base ai dati dell’indagine multiscopo 2013, il 37,9% dei residenti in Italia soffre di almeno una malattia cronica; la prevalenza, naturalmente, aumenta di pari passo con l’età. Nella fascia tra i 25 e i 34, anni il 15,7% degli italiani soffre di almeno una malattia cronica; tale percen-tuale raggiunge l’86,4% tra gli ultra-settantacinquenni, con una marcata differenza di genere (82,8% per gli uomini e 88,6% per le donne) (Tabella IX.1). Scorrendo i dati di pre-

valenza delle singole patologie, le due malattie croniche più diffuse sono l’ipertensione, che interessa il 16,7% del-la popolazione, e l’artrite (16,4%); a seguire, le malattie allergiche (9,8%1), l’osteoporosi (7%2), l’asma e la BPCO (5,9%), il diabete (5,4%), le malattie cardiache (3,7%). Anche diversi studi a livello regionale3 confermano che la prevalenza delle malattie croniche supera un terzo della popolazione complessiva. Questa quota è inevitabilmente è destinata a crescere, con inevitabili impatti sulla qualità della vita della popolazione.

1 Il contributo sintetizza e aggiorna la ricerca pubblicata nel Rapporto OASI 2012 – capitolo 9, realizzata dagli autori e dai ricercatori CERGAS Bocconi Clara Carbone, Eleonora Corsalini. Gli autori au-torizzano la pubblicazione del contributo, che è frutto di un lavoro congiunto relativamente a tutti i paragrafi. Eventuale corrispondenza relativa ad entrambi gli autori può essere inviata c/o Cergas – Uni-versità Bocconi, Via Roentgen 1, 20136 Milano.

La stesura del capitolo OASI 2012, relativamente ai paragrafi qui ri-presi e aggiornati, è stata possibile grazie al contributo e alla dispo-nibilità di: C. Lucchina, F. Laurelli, C. Zocchetti, M. Agnello (Regione Lombardia); A. Brambilla e A. Donatini (Regione Emilia Romagna).

2 Dato 2011.3 Dato 2011.

Modelli innovativi a confronto:Lombardia ed Emilia-Romagna1

AbstractL’articolo descrive e analizza in ottica comparata due modelli innovativi di organizzazione delle cure territoriali, particolar-mente focalizzati sulla presa in carico del paziente cronico: da una parte, i Chronic Related Group (CReG) introdotti dalla Regione Lombardia, e, dall’altra, i Nuclei cure primarie (NCP) e le Case della salute della Regione Emilia-Romagna. Il con-fronto evidenzia assetti di governance e finanziamento molto differenti: la Lombardia ha disegnato un sistema sperimentale di quasi-mercato, mentre l’Emilia-Romagna è rimasta fedele a un approccio che privilegia erogazione e coordinamento da parte del pubblico. Le leve di cambiamento manageriale dei due modelli, invece, sono sostanzialmente le stesse: integrazio-ne tra i professionisti, introduzione di sistemi di governo clinico, allargamento dell’offerta dei servizi.

Alberto Ricci1, Francesco Longo2

1 Ricercatore Cergas Bocconi e dottorando in Management, Università Cattolica del Sacro Cuore2 Professore associato presso il Dipartimento di Analisi istituzionale e Management pubblico, Università Bocconi; Ricercatore senior Cergas Bocconi


zioni anche al di fuori delle strutture ospedaliere; iii) alle caratteristiche del bisogno di salute dei malati, fra i quali emergono sempre più spesso situazioni di fragilità che richiedono le cure domiciliari.In sintesi, è evidente che la risposta efficace alla cronici-tà è possibile grazie a una riorganizzazione delle cure territoriali, e in particolare delle cure primarie, che tenga in considerazione la necessità di raccordo con l’universo ospedaliero. Tutto ciò implica, da un lato, il moltiplicar-si delle modalità e degli attori coinvolti nell’assistenza; dall’altro, l’esigenza di coordinamento fra questi soggetti a partire da idonei strumenti organizzativi e tecnologici. Su impulso degli ultimi Piani sanitari nazionali, in par-ticolare il PSN 2006-20085, anche nelle diverse regio-ni italiane, si è iniziato a ragionare su policy specifiche dirette a rafforzare l’efficacia della presa in carico del paziente cronico. Il seguito del contributo si focalizza su due modelli regionali diretti a rafforzare l’integrazione del processo di cura, con particolare riferimento all’area della cronicità, avviati in due Regioni molto rilevanti nel contesto demografico ed economico del Paese: Lombar-dia ed Emilia-Romagna. Queste ultime, contraddistinte da differenti orientamenti politico-istituzionali dichiarati, sono considerate all’avanguardia nel campo delle politiche sa-nitarie socio-sanitarie (Calò et al., 2013).

Obiettivi e metodologia del contributoIl lavoro intende rispondere alle seguenti domande di ri-cerca: • nelle due regioni oggetto di analisi, come si stanno

configurando o si sono configurati i nuovi modelli di servizi sanitari territoriali, con un particolare riferimen-to alla presa in carico della cronicità?

• è possibile identificare i caratteri che accomunano e che differenziano i due modelli?

In particolare, il contributo approfondisce, da una parte, il sistema sperimentale dei CReG (Chronic Related Group) della Lombardia (par. 3), e dall’altra, la realtà dei Nuclei

5 Per “integrazione” (qui intesa come sinonimo di continuità delle cure e non come livello di interscambio informativo tra professionisti) il rife-rimento è alle tre accezioni ricordate da Haggerty et al., (2003). Tale ricerca definisce la continuità come: 1) Informational continuity, cioè utilizzo di informazioni relative alla storia clinica di un paziente per selezionare le opzioni più appropriate circa il suo percorso di cura; 2) Management continuity, vale a dire attenzione e presa in carico dei bisogni di salute spesso in costante cambiamento di un paziente; 3) Relational Continuity, definita come la relazione personale iterativa tra un paziente e uno o più professionisti.

Questo quadro epidemiologico determinerà inevitabil-mente un aumento dei costi legati alla cura delle malattie croniche, la cui stima è importante per disegnare e imple-mentare forme organizzative costo-efficaci e massimizza-re l’allocazione delle risorse (Woo e Cockram, 2000). Uno studio di Fondazione Farmafactoring (Borgonovi et al., 2011), che utilizza i principali dati di spesa sani-taria territoriale (farmaci e prestazioni di specialistica ambulatoriale prescritti dal medico di medicina generale [MMG]) forniti dalla Società italiana di medicina genera-le (SIMG), evidenzia come a fronte di una spesa media pro-capite annuale di circa 278 euro, i pazienti cronici si collochino a livelli molto più elevati (un paziente iperteso registra consumi sanitari per un ammontare medio di 626 euro, un diabetico di 846 euro, uno scompensato di ben 980 euro). Una ricerca condotta da Regione Lombardia nel 2009 rafforza questi dati: la spesa pro-capite dei cro-nici è circa quattro volte quella dei non-cronici (Agnello et al., 2011). È quindi evidente come il controllo della spesa indotta dalla cronicità sia un fattore essenziale per mantenere l’equilibrio economico-finanziario del servizio sanitario regionale.Rispondere a questa emergenza economico-sociale non richiede solo attenzione e risorse da parte dei policy-maker. La corretta gestione del paziente cronico implica anche un’inversione di tendenza culturale. La storia della medicina del XX secolo è, infatti, caratterizzata da una progressiva e determinante specializzazione della pra-tica medica, mentre il paziente cronico, frequentemente affetto da comorbilità, necessita di un approccio integra-to e multidisciplinare nella diagnosi e cura. A partire da tali condizioni, è naturale che la tematica della risposta alla cronicità si sia sviluppata in relazione a quella di continuità e integrazione della cura4 (Freeman, 1985) tra-sversalmente ai differenti ambiti di assistenza. La struttura ospedaliera rimane la sede più adatta per la diagnosi e la cura degli episodi acuti della malattia; le altre presta-zioni sanitarie e socio-sanitarie (esami di routine, sommi-nistrazione farmaci, cura della persona, ecc.) sono più appropriatamente erogate sul territorio, ivi compreso il domicilio del paziente. Ciò è dovuto (Compagni, Tediosi e Tozzi, 2010): i) al medio- basso livello di specializza-zione e di intensità assistenziale richiesto per gran parte delle terapie routinarie; ii) al fattore tecnologico, che ren-de possibile l’erogazione di una vasta gamma di presta-

4 Ci si riferisca, ad esempio, al “Progetto Nocchiero” dell’ARS Liguria oppure alla rielaborazione dei dati da Banca Dati Assistito in Regione Lombardia, di cui si dirà in seguito.


Il soggetto gestore, a fronte della corresponsione di una quota predefinita di risorse, deve garantire in continuità tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, farmaceu-tica, ospedalizzazione domiciliare, ecc.) necessari per una buona gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche riconducibili ai CReG 7. A ciascun raggruppamento isorisorse per patologia che costituisce un CReG è associata una tariffa8 (Agnello et al., 2011). La Regione, a partire dalle serie storiche dei consumi per le patologie incluse nei CReG, ha determina-to le tariffe di remunerazione del soggetto gestore, così responsabilizzato sui livelli di consumo sanitario dei pro-pri assistiti. Oltre ai criteri remunerativi, sono stati previsti altri due strumenti di governo clinico, che la disciplina re-gionale definisce “Pilastri tecnologici” assieme alle tariffe:un sistema informativo regionale in grado di individuare i soggetti cronici e monitorarne le fasi evolutive9; processi/percorsi10 diagnostico terapeutici (PDT) volti a identificare gli appropriati fabbisogni di cura per ciascu-na patologia. Essi devono costituire la base per la compi-lazione dei piani terapeutici individuali.

Coerentemente con i “Pilastri tecnologici”, la Regione ha stilato un programma di progressiva implementazione del nuovo sistema: la c.d. “Piattaforma organizzativa”. Dal 2011 ai primi mesi del 2014, la sperimentazione ha in-teressato 5 ASL: Milano (ex ASL “Milano Città”), Milano 2, Como, Lecco, Bergamo. I gruppi di patologie croni-che per cui è stata determinata una tariffa CReG sono molteplici: il diabete, le insufficienze renali, le ipercole-sterolemie, le asme/BPCO, i più diffusi disturbi cardiaci

7 DGR IX/937 del 01/12/2010, poi integrata dalla DGR IX/1479/11. Tali provvedimenti, dove non diversamente indicato, costituiscono la fon-te ufficiale delle informazioni contenute nel paragrafo dedicato ai CReG.

8 Si segnala, inoltre, che in aggiunta ai CReG, la Regione Lombardia ha introdotto i posti letto tecnici per le cure sub-acute al fine di utiliz-zare in maniera appropriata ed efficiente i posti letto ospedalieri e le risorse territoriali per l’area delle post-acuzie. Per un maggior appro-fondimento si rimanda ai provvedimenti regionali approvati nel corso del 2010 e del 2011 (DGR IX/937 del 01/12/2010, allegato 14; DGR IX/1479 del 30/03/2011).

9 La disciplina regionale chiarisce che la tariffa CReG comprende la compilazione dei Piani Terapeutici Individuali di cura, il debito infor-mativo e il rilascio dell’esenzione, la spesa ambulatoriale, la fornitura di farmaci, l’ossigeno e la protesica minore a domicilio, il follow-up e l’eventuale trasporto dializzati, di tutti i consumi territoriali dell’assisti-to, anche quelli non direttamente correlati alla patologia per la quale è reclutato (ad esempio, l’assunzione di farmaci per un’influenza).

10 In Regione Lombardia e in ogni ASL lombarda, tale sistema è costitui-to dalla Banca dati assistito (BDA), che raccoglie i consumi sanitari di ogni cittadino in ogni ambito di cura.

di cure primarie e delle Case della salute dell’Emilia-Ro-magna (par. 4). La ricerca intende:• indagare sinteticamente le caratteristiche dei due mo-

delli assistenziali, in termini di: i) riferimenti normativi e assetto generale del modello; ii) attori coinvolti, ruoli e relative relazioni; iii) stato dell’arte del modello;

• interpretare e confrontare le logiche sottostanti ai due sistemi, cercando di delinearne gli elementi caratte-rizzanti e gli eventuali punti di forza e di debolezza.

Dal punto di vista metodologico, il lavoro di ricerca ha previsto un’analisi della documentazione grigia sul tema dell’organizzazione delle cure territoriali per la cronicità (delibere regionali/regolamenti regionali e documenta-zione aziendale di recepimento degli indirizzi regionali) e l’effettuazione di quattro interviste semi-strutturate e a tre interviste di gruppo con referenti istituzionali regionali. Per ulteriori dettagli metodologici (ad esempio, griglia delle in-terviste semi-strutturate ai referenti regionali, che vengono qui omessi per ragioni di spazio, si rinvia all’apposita se-zione (paragrafo 9.2) del Capitolo 9 del Rapporto OASI 2012.

LombardiaPresupposti normativi e assetto generale del modello regionaleAttraverso le regole 2011 per la gestione del SSR6, la Re-gione Lombardia ha introdotto uno strumento “funziona-le” di raccordo tra i soggetti coinvolti nella presa in carico del paziente cronico, trasversalmente ai livelli assistenzia-li: il sistema basato sui CReG (Chronic Related Group). Si tratta di un modello basato sulla definizione di raggrup-pamenti isorisorse di patologie croniche, in analogia con il noto sistema DRG (Diagnosis Related Group) utilizzato per i ricoveri ospedalieri. Dal punto di vista organizzativo, la novità è rappresentata dall’introduzione di un soggetto “garante della presa in carico”, definito anche “gestore del CReG”. Secondo la normativa regionale tale soggetto può essere una cooperativa di MMG, una ONLUS, una Fondazione, un’AO, un privato accreditato. I MMG go-dono comunque di un “diritto di prelazione” come gestori unici e, di fatto, a oggi l’affidamento dei pazienti è stato riservato a questa categoria di professionisti.

6 Il PSN 2006-2008 afferma che le priorità d’intervento nei diversi SSR “discendono dai problemi di salute del Paese, con particolare riferi-mento al consolidarsi di elementi di cronicità, all’aumentata capacità del sistema sanitario di garantire il prolungamento della vita anche in fase di post-acuzie”.


delle strumentazioni (ove necessario); triage clinico e tecnico; servizio di compliance farmacologica; pro-grammi di formazione; sistema informativo con gestio-ne degli allarmi;

• conclusione di protocolli di intesa con altri soggetti coinvolti nell’assistenza al malato cronico (a partire dai medici specialisti, dai medici di continuità assisten-ziale e dalle strutture dell’Emergenza-urgenza);

• esistenza di un sistema di valutazione della qualità del sevizio, basato sia su indicatori di processo/risultato che su strumenti di customer satisfaction (servizio reclami).

Tali requisiti vincolano i soggetti che si propongono come gestori del CReG a munirsi di una struttura organizzati-va piuttosto complessa e di una dotazione tecnologica rilevante. Per esercitare il diritto di prelazione a loro ri-conosciuto, i MMG devono presumibilmente rivolgersi a società di servizi, che possono concretamente occuparsi di tutta una serie di attività gestionali (call center e pre-notazione delle prestazioni; utilizzo sistemi informatici; installazione, utilizzo e manutenzione di apparecchiature per la telemedicina – home care, formazione, triage cli-nico e tecnico, sistemi d’allarme; consegna a domicilio di farmaci e ausili; trasporto; espletamento delle pratiche burocratiche e amministrative, ecc.). Le società di servizi, anche se non previste esplicitamente dalla disciplina re-gionale, si apprestano quindi a rivestire un ruolo rilevante (in partnership con i soggetti gestori del CReG). La loro forza contrattuale e il loro spazio strategico sarà inversa-mente proporzionale alle capacità manageriali dei sog-getti gestori.Il soggetto gestore del CReG è conclude un contratto con l’ASL di riferimento, instaurando un rapporto di committen-za. I contenuti dei contratti tra ASL e gestore riguardano: i) aspetti amministrativi come le modalità di pagamento e di trasmissione delle informazioni; ii) forme di coinvolgimento e d’integrazione tra i MMG e gli specialisti dell’area ospe-daliera; iii) forme di presa in carico del paziente (ad esem-pio, elenco degli assistiti, valutazione iniziale dei bisogni attesi per paziente, ecc.). Il contratto stipulato con la ASL deve, inoltre, contenere meccanismi di premialità o pena-lizzazione in base ai livelli qualitativi del servizio misurati attraverso indicatori di processo e di risultato. Da un punto di vista finanziario, il gestore ottiene dal-la ASL una remunerazione annuale (sebbene liquidata a scadenze infra-annuali) pari al valore complessivo delle tariffe CReG dei propri assistiti, diminuito dei loro consu-mi di servizi extraospedalieri presso erogatori/farmacie (Fig. 1). È, quindi, il soggetto gestore che con questa re-munerazione deve provvedere all’eventuale pagamento

(dall’ipertensione allo scompenso, ad altre cardiopatie). Alle tariffe delle malattie croniche “principali” sono stati abbinati degli incrementi in caso di comorbilità, che co-prono un ventaglio patologico complessivamente pari a 157 casi (DDG Sanità 4383/11).

Attori coinvolti: ruoli e relazioni. Meccanismi operativi (fase sperimentale)Come già anticipato, il modello CReG prevede l’introdu-zione di un soggetto gestore (DGR IX/1479/11) che ha innanzitutto il compito di coordinare tutti i soggetti coin-volti nell’assistenza al paziente cronico, assicurando la continuità delle cure trasversalmente ai tre livelli essen-ziali di assistenza (prevenzione, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera). In particolare, il soggetto ge-store deve prendere in carico il paziente nel corso della malattia, occupandosi del reclutamento dei pazienti su base territoriale11, del follow-up e del monitoraggio del-le condizioni del malato secondo quanto prescritto dal PDTA. Deve quindi mantenere i contatti tra il paziente e le strutture di erogazione. Il gestore, infine, assicura una serie di servizi amministrativi (ad esempio, le pratiche per il rilascio dell’esenzione per patologia) con l’obiettivo di semplificare la gestione quotidiana della malattia. Per svolgere tutti questi compiti, il soggetto coordinatore (ge-store) deve disporre di un vero e proprio “Centro servizi” che deve rispettare precisi requisiti organizzativi e funzio-nali, tra i quali riportiamo i principali:• apertura dalle 8 alle 20 per 365 giorni l’anno, con

la presenza di personale tecnico-sanitario che riceva aggiornamenti professionali annuali certificati;

• organizzazione basata su un case manager12 per ogni paziente cronico, con la supervisione di un medi-co coordinatore;

• attivazione di un EPR (electronic patient record) co-stantemente aggiornato con riferimento alle prestazio-ni sanitarie incluse nel PDT/profilo di cura. L’EPR do-vrà essere integrato con il SISS di Regione Lombardia;

• garanzia di specifici servizi: installazione a domicilio

11 La terminologia utilizzata dalla Regione su questo punto non è sempre univoca. Mentre la DGR IX/937/10 accenna a “processi di cura” come indicazioni diagnostico terapeutiche di massima propedeutiche al piano assistenziale vero e proprio, la DGR IX/1479/11 si riferisce direttamente ai percorsi diagnostico terapeutici, che rappresentano azioni monitoraggio e cura per il governo clinico della patologia.

12 Nello specifico, ciascun MMG riceve dal livello regionale e, quindi, dalla ASL la lista dei pazienti cronici e a partire da questo elenco ciascun medico, se aderente alla cooperativa del soggetto gestore, provvede all’arruolamento del singolo paziente.


dei servizi erogati dalla società di servizi a cui il gestore del CReG si appoggia. Dato questo innovativo meccani-smo finanziario, esistono diverse leve con cui il gestore del CReG può cercare il margine economico. Le principa-li sono: la riduzione dei consumi impropri dei pazienti e quindi la diminuzione della variabilità di consumi tra pa-zienti; l’ottenimento di premialità conseguenti ai buoni/ottimi livelli quali-quantitativi del servizio come nel caso dell’installazione di servizi di telemedicina; l’aumento dell’efficienza nell’impiego dei propri fattori produttivi per lo svolgimento dei servizi svolti in house, ecc. Oltre al MMG gestore del CReG e alla società di servizi, molti altri attori interagiscono all’interno del sistema dei CReG, alcuni mantenendo le loro tradizionali funzioni, altri modificandole in maniera piuttosto radicale (Fig. 2).La Regione mantiene il proprio ruolo di regolatore del sistema. Saranno le autorità regionali a decidere se met-tere a regime, rivedere alcuni aspetti organizzativi o fi-nanziari o addirittura abbandonare la sperimentazione dei CReG. Inoltre, la Regione continua a negoziare con gli erogatori di assistenza specialistica i valori economi-ci delle prestazioni sanitarie da erogare (ambulatoriali e ospedaliere), anche per i pazienti cronici coinvolti nel sistema dei CReG.Le ASL, attraverso un rafforzamento dei distretti, devono sviluppare e affinare le proprie capacità di controllo, foca-lizzandosi sulla presa in carico del paziente oltre che sui volumi di prestazioni erogate. In tal senso, il monitorag-gio dovrebbe focalizzarsi su aspetti di outcome di salute e di qualità del servizio offerto dal gestore. Per quanto

riguarda la funzione di acquisto delle prestazioni, le ASL mantengono le loro tradizionali funzioni di committenza e governo dei servizi erogati dai soggetti accreditati.I MMG devono innanzitutto scegliere se proporsi come soggetti gestori dei CReG, oppure restare ancorati al ruolo tradizionale. La disciplina regionale chiarisce comunque che i MMG mantengono le precedenti responsabilità in relazione ai propri assistiti e le relative quote capitarie. I medici conservano quindi il ruolo di prescrittori anche per i pazienti che sono presi in carico da un gestore “terzo”. Inoltre, si ritiene che diverse cooperative di MMG abbia-no o possano sviluppare internamente le capacità mana-geriali per gestire direttamente almeno i servizi a minore complessità tecnologica (ad esempio, call center e servizio prenotazioni). In tal caso, il gestore – MMG dovrebbe man-tenere una sostanziale indipendenza e forza contrattuale nei confronti delle società di servizi, che rivestirebbero il ruolo di semplice “fornitore di tecnologia”. Tra i servizi a maggiore valore aggiunto, per cui le cooperative di medi-ci devono di norma rivolgersi all’esterno, la telemedicina (teleconsulto, homecare e formazione) riveste naturalmente un’importanza crescente. Essa rappresenta, infatti, la prin-cipale novità organizzativa del modello e un’opportunità per gestire pazienti assistiti a domicilio, caratterizzati da necessità assistenziali a intensità medio-bassa.Gli erogatori pubblici e privati accreditati mantengono le loro funzioni tradizionali, dovendosi però coordina-re maggiormente con il soggetto gestore. Quest’ultimo, infatti, è in grado di orientare le scelte dei pazienti. In questo quadro non è esclusa la possibilità che il gestore

Figura 1. Relazione finanziaria ASL -Gestore del CReG (fase sperimentale) (Fonte: Adattato da Agnello et al., 2011).

Figura 2. Ruolo e interazioni tra i soggetti chia-ve del sistema CreG (Fonti: DDGR IX/937/10 e IX/1479/11; Agnello et al., 2011).


Tabella I. MMG e pazienti coinvolti nella sperimentazione dei CReG a novembre 2013 (Fonte: Zocchetti, 2013).

ASL MMG totali MMG coinvolti1 Pazienti eleggibili2

Pazienti coinvolti3

Milano 1.093 51 (4,7%) 12.232 6.730 (55%)

Milano 2 379 41 (10,9%) 10.433 5.857 (56,1%)

Bergamo 679 206 (30,3%) 43.093 21.845 (50,7%)

Como 370 103 (27,8%) 23.697 17.805 (75,1%)

Lecco 213 75 (35,2%) 18.114 11.921 (65,8%)

Totale 2.734 476 (17,4%) 107.569 64.158 (59,6%)1 Numero totale di professionisti aderenti al CReG. Tra parentesi, la percentuale di MMG aderenti sul totale dei medici operanti nella ASL.2 Numero di pazienti dei MMG coinvolti che rientrano nei requisiti dei CReG.3 Pazienti effettivamente presi in carico. La percentuale indica l’incidenza sui pazienti eleggibili.

2011, hanno emanato di primi bandi per l’«affidamento del servizio sperimentale di gestione del CReG», riservati, «in prima pubblicazione» a MMG in forma singola o as-sociata. La normativa regionale non obbliga, infatti, l’ASL a definire delle linee guida aziendali, ma ciascun distretto si può organizzare in base alle iniziative imprenditoriali locali (delle cooperative dei MMG o delle società di ser-vizi). È verosimile che i diversi territori compiano scelte differenti, in funzione delle loro caratterizzazioni storiche, delle competenze e forze politico-istituzionali dei diversi attori in campo. Oppure, i diversi modelli locali potreb-bero evolvere nel tempo, radicalizzarsi oppure ibridarsi. Per quanto riguarda il livello aziendale, a Como, Ber-gamo, Lecco e Milano 2 le cooperative hanno inizia-to la fase di presa in carico dei pazienti e si attendono tuttora comunicazioni ufficiali sui primi outcome clinici e gestionali. Nella ASL di Milano, invece, la Direzione ha stimolato l’ingresso di altri gestori, emanando in rapida successione (agosto 2012 e gennaio 2013) due ban-di per l’affidamento di nuove coorti di pazienti (allegato alla Del. 1317 del 06/08/2012 recante il bando ASL a scadenza 19/10/2012 e bando ASL Milano a scaden-za 20/02/13). A Novembre 2013, avevano aderito ai CReG il 17,3% dei MMG lombardi operanti nelle ASL del-la sperimentazione (Zocchetti, 2013), con marcate diffe-renze territoriali (Tab. I).La Regione, con la DGR IX/4334/12, ha incoraggiato gli accordi tra MMG ed erogatori accreditati (sia pubblici che privati) per fornire assistenza specialistica ambula-toriale presso gli studi medici del gestore del CReG. La stessa delibera ha esplicitato, per la prima volta, la pos-sibilità di un’integrazione del sistema CReG coni servizi

del CReG si accordi con gli erogatori pubblici e privati accreditati per riservare ai propri pazienti quote di pre-stazioni e corsie preferenziali, ricercando così un equi-librio tra libertà di scelta ed efficienza nell’erogazione della cura. La direzione regionale non esclude (e in alcuni casi, considera con favore) la possibilità che un erogatore si proponga come gestore di CReG, facendo leva sulla dotazione organizzativa e tecnologica (ad esempio, call center e strumentazioni per la telemedicina già disponibi-li) oppure sul know-how clinico specialistico (ad esempio, centri per patologia interni alle strutture ospedaliere).La Figura 2 rappresenta graficamente le relazioni tra i vari attori coinvolti nel modello. Le diverse relazioni sono spiegate dall’esistenza di un rapporto contrattuale: i) tra le ASL e il soggetto gestore a seguito dell’aggiudicazione della gara; ii) tra il soggetto gestore e l’eventuale Società di servizi nel caso di un contratto di fornitura; iii) tra le ASL e gli erogatori pubblici o privati accreditati per l’ac-quisto delle prestazioni ospedaliere da parte dell’azienda sanitaria locale e (iv) tra il soggetto gestore e i pazienti, poiché quest’ultimo deve autorizzare il soggetto gestore nell’attività di presa in carico13.

Stato dell’arte e prospettive del modelloChiarita la configurazione complessiva del sistema CReG, è interessante capire come questo innovativo modello sia entrato nella fase di implementazione. Le cinque aziende coinvolte nella sperimentazione, nella seconda metà del

13 La normativa regionale non specifica la figura professionale deputata al case management del paziente.


stiche geomorfologiche simili, con una popolazione indi-cativamente compresa tra i 15.000 e i 30.000 abitanti. Hanno l’obiettivo di rafforzare la continuità assistenziale e l’integrazione delle attività territoriali, di garantire il governo clinico in relazione agli obiettivi di salute e, in definitiva, di migliorare la qualità delle cure attraverso linee guida, audit clinico e formazione specifica. Come illustrato più dettagliatamente nel prossimo paragrafo, i Nuclei sono pensati per coinvolgere e integrare l’operato di una vasta platea di figure professionali: MMG, pedia-tri di libera scelta (PLS), infermieri, ostetriche, specialisti territoriali, operatori sociali e socio assistenziali. Il coor-dinamento del Nucleo è affidato a un MMG o a un PLS. È evidente che questi ambiziosi obiettivi possono esse-re più facilmente raggiunti dotando i Nuclei di una sede di riferimento strutturale. La DGR 2011/2007, a tal pro-posito, richiama l’Accordo integrativo regionale con i MMG del 29 settembre 2006, poi confluito nella DGR 1398/2006. L’accordo prevede un’evoluzione dai Nu-clei funzionali ai Nuclei strutturali, caratterizzati da mag-giore identità e visibilità. L’obiettivo è dotare i NCP di una sede di riferimento, tenuto conto delle caratteristiche del territorio, al fine di garantire percorsi condivisi per la con-tinuità dell’assistenza. Nella stessa sede dovrebbero esse-re assicurati l’accesso per l’assistenza sociale, l’assisten-za ostetrica e i servizi di base dei Dipartimenti di Sanità pubblica e di Salute mentale e Dipendenze patologiche. Il successivo passaggio normativo fondamentale16 è la DGR 291/2010 (“Casa della salute: indicazioni regio-nali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale”). Attraverso tale provvedimento, la Regione fornisce alle Aziende concrete indicazioni sulle caratteristiche struttura-li e sulle modalità di funzionamento delle sedi fisiche del Nucleo, per diffondere un modello omogeneo e ricono-scibile. In particolare, gli allegati della DGR 291/2010 stabiliscono che:• la Casa della salute si configura come nodo strutturale

di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative definite, che mettono in relazione i Nu-clei di cure primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, ospedaliera, sanità pubblica, salute mentale);

• all’atto pratico, le funzioni svolte dalla CdS possono essere così riassunte: (i) accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali; (ii) as-sistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti;

16 “Direttiva alle aziende sanitarie per l’adozione dell’atto aziendale, di cui all’art. 3, comma 4 della L.R. n. 29/2004”.

ADI e le reti cliniche. La configurazione dell’assetto di governance si completerà una volta implementate tutte le fasi che l’applicazione del modello CReG comporta. Tut-tavia, da un punto di vista operativo, al momento di ste-sura del contributo, sembrano molte le variabili tecniche ancora da determinarsi e che potrebbero influenzare le caratterizzazioni dello schema.

Emilia-RomagnaPresupposti normativi e assetto generale del modello regionaleIl sistema emiliano-romagnolo di servizi territoriali, diretto ai pazienti cronici e non cronici, è basato su due pilastri: da una parte, il Nucleo di cure primarie (NCP), “cellula organizzativa” che, almeno potenzialmente, comprende e integra i principali professionisti dell’assistenza territo-riale sanitaria e socio-sanitaria; dall’altra, una sede fisica del Nucleo, la Casa della salute (CdS), punto d’accesso al sistema socio-sanitario per il cittadino che necessita di prestazioni a bassa intensità di cura e complessità. Il si-stema di cure primarie emiliano-romagnolo è strettamente integrato con l’ASL e si innesta direttamente nella struttura organizzativa territoriale di quest’ultima. Il paragrafo ri-prende le fonti normative che inquadrano NCP e CdS nel complesso delle cure primarie e dei servizi territoriali, fo-calizzandosi sui presupposti organizzativi, sugli obiettivi e sui tratti più caratterizzanti di NCP e CdS. I servizi territoriali dell’Emilia-Romagna trovano le basi della loro attuale configurazione nella L.R. n. 29 del 23/12/200414, e nella successiva DGR n.86/200615. Quest’ultima delibera conferma il Distretto come la struttu-ra aziendale decentrata di coordinamento e programma-zione dei servizi territoriali, mentre i Dipartimenti di cure primarie sono incaricati della produzione sanitaria. Sul territorio, la stessa DGR 86/2006 identifica nel Nucleo di cure primarie l’unità operativa di base del relativo Di-partimento. Funzioni e ruolo dei NCP sono dettagliati dalla successiva DGR 2011/2007 e dai relativi allegati (“Direttive alle Aziende sanitarie per l’adozione dell’Atto aziendale”). I Nuclei servono aree territoriali omogenee, dalle caratteri-

14 Il paziente, dopo aver sottoscritto il piano individuale di cura durante la fase di arruolamento, potrebbe teoricamente revocarlo. A quel pun-to potrebbe aderire alla modalità “tradizionale” di assistenza mante-nendo lo stesso MMG, oppure cambiare medico che, naturalmente, potrebbe essere legato ad una altro gestore.

15 “Norme generali sull’organizzazione ed il funzionamento del Servi-zio sanitario regionale”.


Attori coinvolti: ruoli e relazioni Meccanismi operativiIl Nucleo di cure primarie, coinvolgendo una molteplicità di figure professionali, svolge sia una funzione di ero-gazione diretta di prestazioni, sia di filtro (gatekeeping) nei confronti delle altre strutture erogatrici di prestazioni ospedaliere e ambulatoriali. Inoltre, una terza funzione riguarda la sfera della prevenzione e dell’educazione sanitaria. Di certo, il NCP si trova al centro di una serie di relazioni con altri attori istituzionali, principalmente di natura pubblica. Nel modello emiliano, il posizionamento di MMG e PLS rispetto all’Azienda è contraddistinto da completa inte-grazione e forte responsabilizzazione. Al vertice di ogni NCP troviamo infatti un coordinatore, scelto da e tra i medici (MMG o PLS) che compongono il Nucleo stesso. Il coordinatore, da una parte, si interfaccia con il Diparti-mento di cure primarie per determinare le modalità di ero-gazione dei servizi, in coerenza con gli obiettivi azienda-li; dall’altra, svolge un ruolo interno tra le professionalità appartenenti al Nucleo. È inoltre responsabile del gover-no clinico e dei relativi strumenti (Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali). In merito alla tipologia di rapporto con il personale con-venzionato, in Emilia-Romagna l’integrazione dei medici nei Nuclei è negoziata, e remunerata, secondo moda-lità “tradizionali”, vale a dire tramite Accordi integrati-vi conclusi a livello regionale (AIR approvato con DGR 1117/2011) e locale con le rappresentanze dei pro-fessionisti18. Questi ultimi, in aggiunta alla quota capi-taria, ricevono trattamenti accessori legati all’adesione alle forme associative e agli stessi NCP, alla dotazione strutturale dell’ambulatorio, all’accessibilità dello stesso, alla partecipazione a programmi per il governo clinico. È poi sempre possibile che le Aziende remunerino i pro-fessionisti in base all’implementazione di procedure e al raggiungimento di obiettivi aggiuntivi. Ciò non esclude, naturalmente, forme di responsabilizzazione/invcentivo dei medici nei confronti dell’appropriatezza prescrittiva. La Figura 3 riassume il modello di finanziamento del siste-ma basato sui NCP-CdS.La Regione svolge un ruolo di regolazione del sistema e policy making. La maggiore integrazione del personale convenzionato tende, naturalmente, a rendere più imme-

18 Il riferimento è al documento “La programmazione delle Case della salute in Emilia Romagna – Report 2011, disponibile on line http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salute_otto-bre2011.pdf/

(iii) possibilità di completare i principali percorsi dia-gnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale; (iv) gestione delle patologie croniche, attraverso l’inte-grazione dell’assistenza primaria coi servizi speciali-stici presenti; (v) interventi di prevenzione e promozio-ne della salute;

• la CdS ha un assetto organizzativo a geometria (e complessità) variabile, anche in relazione alle ca-ratteristiche orogeografiche del territorio e alla den-sità della popolazione. Pertanto è opportuno indivi-duare diverse tipologie (grande, media, piccola). In particolare: i) nella versione più semplice, la CdS è l’“infrastruttura fisica” del NCP, che coordina l’operato di MMG, PLS, ostetriche e assistenti sociali; ii) la CdS “media” integra il Poliambulatorio e il complesso delle attività consultoriali; iii) nella tipologia definita “gran-de”, la Casa comprende tutti i diversi servizi territoria-li: cure primarie, salute mentale, sanità pubblica fino ai servizi diurni e residenziali;

• l’infermiere ha un ruolo fondamentale nel curare il rac-cordo organizzativo e la continuità delle cure trasver-salmente ai setting assistenziali, secondo i principi del case management;

• la CdS è una struttura che vuole essere dotata di una forte riconoscibilità per i cittadini: essa deve essere percepita come un’alternativa accessibile e affidabile all’ospedale.

Al termine di questa prima analisi, è già evidente che Nuclei di cure primarie e Casa della salute si differen-ziano dal precedente modello perché non nascono come strumenti esclusivamente diretti a prendere in carico il pa-ziente cronico: la logica dello strumento e dei suoi obiet-tivi prioritari è quella per livello di assistenza. Tuttavia, il policy maker regionale è consapevole del fatto che il potenziamento dei servizi territoriali sia fondamentale per seguire il paziente nelle fasi ancora lievi della malattia e limitarne gli impatti in termini di qualità della vita. Di conseguenza, la presa in carico del paziente cronico è esplicitamente inserita tra le funzioni sia dei NCP (DGR 2011/2007) sia della Casa della Salute (DGR 86/2010). Il nesso CdS-cronicità emerge anche dai primi processi di valutazione del modello: le Case già attive sono state va-lutate secondo tre parametri, tra cui la gestione integrata della patologia cronica17.

17 Si segnala, per completezza, il PSSR 2008-2010 che dedica ampio spazio a linee strategiche molto coerenti con la filosofia dei Nuclei di cure primarie, come l’integrazione socio-sanitaria.


tativa, l’assistenza specialistica territoriale, farmaceutica, consultoriale, i servizi sociali e socio-sanitari rivolti alle fasce deboli (anziani, disabili, adolescenti, famiglie mul-tiproblematiche, tossicodipendenti, immigrati). Come già accennato, il NCP costituisce l’unità operativa di base del Dipartimento di cure primarie; da rilevare come il respon-sabile delle Case della salute sia di norma un dirigente medico del Dipartimento cure primarie.Gli erogatori pubblici e privati accreditati restano sostan-zialmente ai margini del sistema: il processo di accesso alle strutture specialistiche resta invariato. Nel modello emi-liano, il mondo dei servizi territoriali non coinvolge istitu-zionalmente gli operatori dell’assistenza ospedaliera.La Figura 4 riassume le relazioni tra i principali attori del sistema.

Stato dell’arte del modelloNCP e CdS rappresentano due successivi passaggi per la piena realizzazione del modello emiliano-romagnolo, il cui obiettivo è offrire ai cittadini una sede territoriale di riferimento per i propri bisogni di salute e di assistenza, alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata, fa-cilmente identificabile e con caratteristiche omogenee in tutto il territorio regionale. Coerentemente con queste fina-lità, l’analisi dello stato di implementazione del modello si concentra sulla diffusione e sull’operatività delle Case della salute.A novembre 2013, risultano ben 124 CdS “pianificate”,

diata la trasmissione sul territorio delle politiche sanitarie regionali (si pensi, ad esempio, all’implementazione dei PDTA). Le dinamiche e i benefici dell’integrazione posso-no essere irrobustiti dalla condivisione degli stessi sistemi informativi (Progetto SOLE, infra).Il posizionamento dell’ASL si ricava facilmente a con-trario, muovendo dal ruolo dei MMG/PLS. La completa integrazione del personale convenzionato nei Nuclei, e quindi nei Dipartimenti, rafforza la funzione sia di com-mittenza che di produzione diretta. Da una parte, la ASL facilita il ruolo di programmazione e monitoraggio della produzione sanitaria tramite il Distretto; dall’altra, a livel-lo operativo, innesca meccanismi di più stretto coordina-mento tra il personale dipendente dai propri Dipartimenti e il personale convenzionato.

I Comuni partecipano alla programmazione delle attività erogate dai NCP-CdS attraverso i Comitati di Distretto. Coerentemente, partecipano all’erogazione delle pre-stazioni a carattere sociale e socio-sanitario mettendo a disposizione della CdS i propri operatori. L’integrazione tra enti locali e ASL rappresenta sicuramente un punto di forza del sistema, che riesce a offrire al cittadino un venta-glio di servizi più ampio, che vada oltre le problematiche strettamente sociali della patologia.

Il Distretto coordina e integra le attività sanitarie e socio-sanitarie svolte dall’azienda, dagli enti locali e dalle or-ganizzazioni del Terzo settore, garantendo l’accesso dei cittadini ai servizi nella relativa porzione di territorio della ASL. Dal punto di vista operativo, i distretti: i) partecipano al processo di allocazione delle risorse, contribuendo alla definizione dei budget dei dipartimenti, anche ospedalie-ri; ii) monitorano l’adeguatezza della produzione sotto il profilo quali – quantitativo e dell’appropriatezza, con-tribuendo a valutare l’operato dei dipartimenti stessi; iii) favoriscono l’integrazione stabile tra i dipartimenti e gli altri punti di erogazione di servizi sociali e sanitari; iv) contribuiscono alla gestione del Fondo Regionale per la non autosufficienza19.I Dipartimenti 20 sono l’articolazione dell’ASL incaricata di assicurare al paziente tutta una serie di “linee di servi-zio”: l’assistenza di medicina generale e pediatrica di li-bera scelta, l’assistenza infermieristica, ostetrica e riabili-

19 Da segnalare anche il programma di co-finanziamento statale per la sperimentazione della Casa della salute, previsto dalla L. 296 del 27 dicembre 2006 (Finanziaria 2007). Per il triennio 2007-2008-2009 sono stati stanziati 10 milioni di euro annuali.

20 Istituito con LR 27/2004 (art.51).

Figura 3. Meccanismi di finanziamento del sistema basato su NCP-CdS (Fonte: nostra elaborazione da DGR 2001/2007 e DGR 291/2010).


Figura 4. Ruolo e interazioni tra i soggetti chiave del sistema NCP-CdS (Fonte: Elaborazione da DGR 2001/2007 e DGR 291/2010).

notturna e festiva con presenza di attività ambulatoriale. Il servizio ADI è attivato in tutte le sedi.Con riferimento agli strumenti specificamente attivati per la presa in carico della cronicità, si rileva che:• in 33 sedi sono stati attivati programmi di gestione

integrata delle malattie croniche (79% del totale). Co-erentemente con i percorsi proposti più di frequente in Emilia-Romagna, i programmi interessano principal-mente il diabete e le patologie psichiatriche minori; in misura più ridotta, BPCO, scompenso e insufficienza renale cronica; in 18 CdS, la gestione integrata pre-vede anche sistemi di monitoraggio attivo del paziente (ad esempio, recall telefonico, counseling infermieristi-co ambulatoriale, ecc);

• 34 esperienze (81% del totale) si sono dotate di un ambulatorio infermieristico per le attività programmate;

• 7 CdS offrono servizi di telediagnosi e teleconsulto;• 24 sedi (57% del totale) propongono programmi inte-

grati con il Dipartimento di prevenzione (ad esempio, interventi mirati di educazione sanitaria su particolari segmenti di popolazione a rischio);

• 29 sedi offrono agli operatori formazione specifica per patologia.

Confronto tra i modelli regionali e considerazioni conclusiveLa recente attenzione delle Regioni a modelli sistematici e diffusi di disease management, da correlarsi allo svilup-po di forme associative strutturali dei MMG, rappresenta un elemento di novità nelle priorità di agenda dei po-licy maker sanitari. Il fatto che questo avvenga contem-poraneamente in Lombardia ed Emilia-Romagna, tra le regioni storicamente anticipatrici di molti movimenti del SSN23, delinea un cambio di fase. Da un lato, si è messa in agenda la necessità di supportare direttamente lo svi-luppo delle cure primarie evitando di limitarsi al sempli-ce contenimento delle attività e dei consumi ospedalieri. Dall’altro, si propone una nuova segmentazione dell’uten-za, non più principalmente per patologia o per ambiti di cura (prevenzione, ospedale, territorio), ma per profilo assistenziale: cronicità, acuzie, non autosufficienza, ecc.Si registra quindi una tensione comune per sviluppare modelli di disease management delle patologie croniche. Dovendo rispondere agli stessi bisogni epidemiologici, che nascono in contesti socio- economici comparabili, non è sorprendente che le leve operative di cambiamento

23 http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salu-te_ottobre2011.pdf/

con 55 sedi già pienamente operative 21. Si nota una no-tevole concentrazione nell’area vasta “Emilia Nord”, con le ASL di Parma e Reggio Emilia, che registrano il mag-gior numero di esperienze in corso (rispettivamente 13 e 8). Dal punto di vista dimensionale, abbiamo 26 CdS classificate come “piccole”, 17 “medie” e 12 “grandi”. Dall’introduzione delle CdS, sono stati investiti 117,15 milioni di euro, di cui 39,32 provenienti da fondi statali (ex art. 20 L. 67/88 e finanziamenti specifici per la CdS ex L. 296/06), 19,05 da finanziamenti regionali, 33,45 da fondi AUSL, i restanti 25,35 da Comuni e privati.Sotto il profilo dell’organizzazione interna, l’ultima rile-vazione sistematica disponibile (Ottobre 201122) riporta che nel 90% dei casi la struttura è sotto la responsabilità di un dirigente medico del Dipartimento di cure primarie. Come è logico immaginare, la Casa sta diventando sede fisica per le forme di integrazione tra MMG già esistenti: nel 91% dei casi, essa ospita una medicina di gruppo. Inoltre, 17 strutture (40%) sono sede di guardia medica

21 In Emilia Romagna, l’articolazione aziendale prevede:• alcuni Dipartimenti territoriali, tra cui, di norma, il Dipartimento di

cure primarie, di Sanità pubblica (prevenzione), di Salute mentale, delle Attività socio-sanitarie;

• i Dipartimenti ospedalieri all’interno dei Presidi a gestione diretta;• diversi Dipartimenti con funzione tecnica o amministrativa.

Qui e nel resto del capitolo, il termine individua i Dipartimenti territoriali. 22 http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salute_2013


mento troppo graduale, in cui le logiche negoziali e i molteplici attori coinvolti nelle decisioni portano a forme di “gattopardismo”: si adottano nuove definizioni e con-tenitori organizzativi, in cui sopravvivono quasi immutati vecchi ruoli e attività. Un secondo elemento ricorrente riguarda i meccanismi operativi, che fanno perno in entrambi i casi sulla dif-fusione e dei PDTA sulla creazione di efficaci sistemi di premialità a essi collegati. In Lombardia, non è ancora chiaramente definito a chi spetti la definizione dei PDTA, che finora sono stati spesso elaborati congiuntamente da MMG e società di servizi e poi approvati dalle ASL. Sul piano dei meccanismi di remunerazione, la Regione ha definito metriche molto chiare, che, attraverso i meccani-smi tariffari, spostano una quota di rischio sul professio-nista (anche se esso è in buona parte “cedibile” dietro corrispettivo, alle società di servizio). Sul piano della so-stenibilità, il CReG, che quantifica in termini monetari lo standard di risorse necessarie per l’assistenza, è un ottimo sistema di controllo della spesa. Finora, comunque, che i primi risultati reddituali mostrano una buona marginalità a favore dei gestori del CReG e dei loro partner (Zocchet-ti, 2013). L’Emilia-Romagna mantiene modelli di governo clinico e di remunerazione ben più tradizionali. Esiste un set di PDTA diffusi in tutta la regione, ma ogni AUSL ha poi interpretato autonomamente su quali concentrare le azioni di governo. Negli ultimi anni, sono stati introdotti più sistematici strumenti di monitoraggio, incentivazione e controllo degli effettivi tassi di reclutamento dei pazienti nei PDTA e della loro compliance: si consideri, ad esem-pio, l’ampia raccolta dati che confluisce nei “Profili di Nucleo di cure primarie”. Allo stesso modo, sul piano dei meccanismi di remunerazione, è chiaro lo sforzo per introdurre trattamenti accessori più strettamente ancorati alle performance dei MMG in termini di reclutamento e aderenza alla terapia. Restano però margini di migliora-mento; probabilmente, si tratta di un sistema con troppi livelli negoziali per implementare in maniera efficiente e trasparente gli indirizzi aziendali.Un terzo elemento riguarda l’ampliamento dell’offerta dei servizi territoriali per la cronicità, con un particolare focus sull’accessibilità. Per esemplificare, sia in Lombardia che in Emilia-Romagna aumentano le ore di apertura degli ambu-latori dei MMG, e allo stesso tempo, si sperimentano forme anche sofisticate di telemedicina e tele monitoraggio. Si tratta di una partita che, in Lombardia, è stata esplicitamen-te affidata al gestore del CReG e, a cascata, alla società di servizi per quanto riguarda l’aspetto di innovazione tecno-logica. In Emilia-Romagna si è preferito ancora una volta

manageriale siano simili. Ciò che le differenzia è lo sto-rico delle politiche intraprese negli ultimi tredici anni di “federalismo sanitario”, e che, inevitabilmente, influenza le modalità di attivazione degli strumenti di change ma-nagement. Quali sono questi strumenti e quali differenze si notano nelle due realtà regionali?Un primo elemento, che interessa il piano organizzativo, è l’integrazione dei professionisti, in primis i MMG, sia in Lombardia che in Emilia-Romagna. L’obiettivo finale è quello di stimolare il coordinamento e l’apprendimento reciproco tra tutte le molteplici figure che prendono in carica il paziente cronico o fragile. In Lombardia, però, i legami intra-professionali e interprofessionali sono sto-ricamente più deboli. La regione, quindi, ha promosso una soluzione “d’urto” per accelerare rapidamente l’inte-grazione funzionale, in cui le cooperative di MMG, più che personale convenzionato, sono concettualmente con-siderate privati accreditati, selezionati attraverso gare a evidenza pubblica. Un simile cambiamento di paradigma è forse l’unica strategia in grado di ottenere i cambia-menti desiderati in tempi brevi; il rischio che la Regione deve fronteggiare è quello di uno scontro frontale con i professionisti, che vedono nel nuovo modello troppe diffi-coltà e incognite. Le competenze di public management e l’integrazione multi professionale, troppo complesse per essere recuperate in tempi brevi, sono sostituite dall’in-gresso di nuovi attori, legati ai gestori del CReG attra-verso meccanismi di mercato. Per i servizi amministrativi e alcune attività di monitoraggio del paziente, le coope-rative di MMG possono avvalersi delle società di servi-zi; l’energia imprenditoriale di questi soggetti dovrebbe agire come volano per l’innovazione. L’area specialisti-ca ambulatoriale, che passando sotto la gestione delle Aziende ospedaliere ha perso molti collegamenti con le cure primarie, trova un’opportunità di riconnessione at-traverso gli accordi tra le strutture accreditate e i gestori del CReG. All’opposto, l’Emilia-Romagna ha storicamente investito molto nello sviluppo delle forme associative dei MMG; ha insistito nel proporre forme di lavoro congiun-to con le altre professionalità mediche, infermieristiche e dell’assistenza alla persona, funzionalmente dipendenti dalle AUSL o dai Comuni. Di conseguenza, il modello tende a rimanere nel perimetro pubblico, cercando di at-tivare meccanismi organizzativi centripeti, anche “fisici”, di tipo strutturale, potenzialmente capaci di riavvicinare alla cultura e ai processi organizzativi della AUSL anche i professionisti convenzionati. L’innovazione è di tipo in-crementale, perché interessa percorsi ormai intrapresi da tempo. In questo caso, il rischio è quello di un cambia-


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rimanere nel perimetro pubblico. Le AUSL, in diversi casi, hanno volto a loro favore la sovra dotazione strutturale (nel 2012, 3,7 posti letto per 1.000 abitanti contro uno stan-dard nazionale di 3), utilizzando per le CdS spazi e servi-zi in precedenza a disposizione delle strutture ospedaliere dismesse; hanno spesso coinvolto attivamente le comunità locali e i comuni nella fase di progettazione, investimento, organizzazione dei servizi e comunicazione. È sterile discutere su quale modello sia migliore o più in-novativo; piuttosto, è rilevante capire se le soluzioni pro-poste, e le narrative che le sorreggono, sono coerenti con i sistemi in essere e i loro fabbisogni di cambiamento. La Lombardia ha storicamente delle cure primarie più debo-li rispetto alla solidità del suo sistema ospedaliero, così come nelle sue ASL sono difficilmente rintracciabili alti po-tenziali manageriali per lo sviluppo delle cure primarie. Pertanto, è stata adottata una innovazione radicale che fa perno, in buona parte, sulle energie imprenditoriali di soggetti esterni alle ASL, come le cooperative di MMG più proattive o le società di servizio. Questo risulta coerente con una regione che ha fatto una delle sue scelte quali-ficanti nella valorizzazione del privato, regolamentato e incentivato attraverso una committenza prevalentemente accentrata a livello regionale. D’altra parte, l’Emilia-Ro-magna non poteva che puntare sull’enorme investimento degli ultimi anni nello strutturare l’associazionismo dei MMG, proponendone un ulteriore salto in avanti con le Case della salute. Ha aggiunto alle capacità manageriali disponibili nelle AUSL una maggiore attenzione ai PDTA e al loro monitoraggio. In sintesi, siamo davanti a due soluzioni, operativamente non così dissimili, ma con gran-di differenze nelle sottolineature, nelle soluzioni di gover-nance e nella narrativa proposta; tutte sono coerenti con il resto del sistema sanitario regionale e con l’impronta di policy che le caratterizza.

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In Italia il settore delle cure intermedie ha registrato in questi anni una progressiva crescita in termini di posti let-to e di risorse impegnate (Ministero della Salute, 2011). Il termine di cure intermedie (già usato in ambito interna-zionale come post acute care, oppure intermediate care) definisce con relativa chiarezza quel complesso di cure che vengono erogate una volta superata la fase di acu-zie della malattia e che sono caratterizzate da precisi obiettivi da perseguire (Clarfield, 2001). Si inseriscono in un preciso momento della storia di malattia, successiva alla fase acuta (o di criticità) e precedente la fase di sta-bilizzazione verso i due possibili esiti di guarigione o di cronicità (Brizioli, 1999; Trabucchi, 2010).Che ruolo svolgono le cure intermedie? L’obiettivo è dare una risposta ai multiformi bisogni della persona anziana. In primo luogo, garantire la continuità alle cure iniziate in ospedale. Inoltre, effettuare una rivalutazione delle pa-

tologie croniche e della loro terapia: tra queste, il deca-dimento cognitivo e la depressione, fenomeni crescenti di comorbilità psichica, ma spesso trascurati nell’area di acuzie (Trabucchi, 2011). Un altro aspetto è la gestione degli eventi intercorrenti (riacutizzazione della malattia, infezioni, stato confusionale), che possono avvenire du-rante la degenza nell’area della post acuzie, soprattutto alle persone anziane più fragili (Park, 2013). Lo stato funzionale rappresenta un altro passaggio: il re-cupero delle abilità precedenti l’evento acuto è un impor-tante obiettivo nella previsione del ritorno a casa. Proce-dure semplici di mobilizzazione, assistenza nelle attività di base della vita quotidiana, deambulazione assistita, anche con la disponibilità di ausili per il cammino, sono utili quanto efficaci. La riabilitazione deve essere intesa in senso estensivo, deve cioè riguardare gli aspetti funzio-nali motori e quelli psicologici direttamente collegati alla

Gli interventi nel settore geriatrico

AbstractNei Paesi occidentali la degenza media dei ricoveri ospedalieri si è ridotta in modo significativo negli ultimi 30 anni: negli USA è scesa dai 7,6 giorni del 1981, ai 5,6 degli anni 2000 (Avalere, 2006). Una serie di fattori ha contribuito a tale risultato: una più rapida organizzazione per la diagnostica, la pubblicazione e la diffusione delle linee guida terapeutiche che hanno migliorato la qualità dell’assistenza e quindi il raggiungimento di end point rilevanti per la salute, nonché la riorga-nizzazione territoriale per la dimissione protetta al domicilio. Di fatto, nonostante tali miglioramenti, il numero delle persone che vengono ricoverate ogni anno tende a crescere in modo progressivo, soprattutto per l’aumento del numero degli anziani affetti da malattie croniche, caratterizzate da instabilità clinica e frequenti riacutizzazioni (Clarfield, 2001). La maggior parte delle persone che vengono ospedalizzate è rappresentato infatti da anziani affetti da multimorbidità e disa-bilità, che sono il frutto del progresso della medicina e delle sue ambiguità: sopravvissuti ai fenomeni acuti, ma privi di un’assi-stenza adeguata per gli anni di vita guadagnati (Trabucchi, 2011). Di conseguenza, molte persone sperimentano il fenomeno delle revolving doors cioè il continuo passaggio tra ospedale e domicilio, secondario sia alla tendenza dell’ospedale per acuti a dimettere precocemente il malato, sia all’instabilità clinica e alla ridotta assistenza sul territorio (Mor, 2010). Diventa pertanto fondamentale, di fronte a una crescente domanda di ricoveri e di ri-ospedalizzazioni, garantire una continuità di cura ai malati fragili attraverso aree di post-acuzie, definite anche con il termine di cure intermedie (Rozzini, 2011; Kane, 2011).

Stefano Boffelli1 2, Renzo Rozzini1 2, Marco Trabucchi2 3

1 Istituto Poliambulanza 2 Gruppo di Ricerca geriatrica di Brescia3 Dipartimento di medicina dei sistemi, Università di Roma Tor Vergata


sentano il rischio di una ricaduta per la loro instabilità clinica, o necessitano di prosecuzione delle cure e/o di follow-up (esami ematici e strumentali di controllo, proce-dure di secondo livello). La UCSA è quindi un reparto ove effettuare un trattamento finalizzato a specifici obiettivi sanitari, erogato in continu-ità con un ricovero in acuto, per trattare problemi clinici in fase attiva, per pazienti anziani e affetti da patologie croniche. Per questi malati, la UCSA garantisce la rivalu-tazione clinica, il monitoraggio, una adeguata presenza infermieristico-assistenziale, la prosecuzione delle cure (Quaderni del Ministero della Salute, 2010). Comprensi-bilmente, la complessità dei malati richiede una valutazio-ne multidimensionale geriatrica, con la predisposizione di un piano di assistenza individuale strutturato (Ferrucci, 2001). La terapia medica del recente evento acuto (o cronico riacutizzato) rappresenta il primo gradino della cura, pa-rimenti alla rivalutazione delle patologie somatiche con-comitanti e della loro terapia farmacologica. Fondamen-tale anche l’aspetto cognitivo, in particolare la cura dello stato confusionale acuto tramite interventi farmacologici e non farmacologici. Nello specifico, viene data impor-tanza al ruolo del personale infermieristico-assistenziale nel monitorare i pazienti, e nel rilevare precocemente le modificazioni fisiologiche o psichiche del delirium, al fine di intervenire precocemente. Infine, viene dato rilievo alla riattivazione funzionale, legata all’attività del personale assistenziale, o fisioterapico.Infine, tra gli obiettivi dei reparti di cure sub acute vi è l’organizzazione di un modello a rete con i servizi post-ospedalieri, per garantire – quando opportuno – il ritorno a casa per il malato e i familiari in situazione protetta. A tale proposito, nel dicembre 2013 la Regione Lombardia ha rimodellato il sistema globale della post-acuzie, diffe-renziando l’area riabilitativa da quella della subacuzie, creando un terzo comparto di cure intermedie, collocato nell’area socio-sanitaria (posti di sollievo di RSA, strutture riabilitative afferenti all’assessorato della famiglia (Regio-ne Lombardia, 2013). L’obiettivo è riorganizzare in modo uniforme l’area di post-acuzie, identificando percorsi da seguire dopo l’ospedalizzazione, realmente adatti alla persona anziana fragile, e scelti in base allo stato di salu-te e alla prognosi attesa. In particolare, quali outcome deve perseguire un reparto di cure intermedie? Se l’aspetto puramente custodialisti-co/assistenziale va escluso a priori, la guarigione e/o la stabilizzazione clinica devono rappresentare l’obiettivo primario, quanto il ripristino della funzione premorbosa

possibilità di vita autonoma nella propria casa. Ovvia-mente l’intensità dell’intervento riabilitativo deve essere individualizzata sulle condizioni della singola persona; è però una componente essenziale dell’intervento post acuto, perché spesso i pazienti hanno subìto un aggra-vamento funzionale nel corso del ricovero ospedaliero, anche se non sono affetti da una vera e propria sindrome da immobilizzazione (Bellelli, 2011).Infine, la post-acuzie esercita l’importante funzione di “ponte” tra l’ospedale e il domicilio: è suo compito favo-rire l’organizzazione e la coordinazione delle cure do-miciliari (assistenziali e infermieristiche), perché malato e familiari non si trovino disorientati alla dimissione, ma “protetti” da una rete di continuità. Nel continuum delle cure intermedie, l’obiettivo è garantire il dialogo e il colle-gamento fra ospedale e territorio, affinché la persona an-ziana possa beneficiare nei tempi corretti delle cure ade-guate, e ritornare alla propria casa (Trabucchi, 2010).All’interno delle cure intermedie, tuttavia, non vi è ancora chiarezza terminologica: sotto questa dizione si possono trovare soluzioni organizzative tra loro molto diverse, an-che in base all’interpretazione assunta nei diversi modelli regionali (Quaderni del Ministero della Salute, 2011). Ven-gono definite come aree di cure intermedie sia reparti di tipo riabilitativo (neuro-motorio, cardio-respiratorio, geria-trico), che reparti di lungodegenza, oppure ancora reparti di post-acuzie a prevalente aspetto assistenziale; è eviden-te che la vocazione clinica e/o riabilitativa, così come gli obiettivi e le procedure di tali servizi, sono differenti, in relazione alla tipologia di pazienti che vi afferisce.

L’evoluzione delle cure intermedie: le Unità di cure sub acute Una novità introdotta in Regione Lombardia nel 2011 ri-guarda la creazione delle Unità di cure sub acute (UCSA): la delibera le ha identificate come aree a minore intensivi-tà diagnostica rispetto all’acuzie, nelle quali proseguire il trattamento e le cure globali dopo un ricovero in area me-dica o chirurgica (Regione Lombardia, 2011). Le indica-zioni regionali favoriscono il ricovero in UCSA di malati che hanno superato la fase acuta, ma che necessitano an-cora di cure mediche e infermieristiche difficilmente gesti-bili al domicilio. Infatti, i malati che afferiscono alla UCSA sono clinicamente complessi e affetti da comorbilità, con stato funzionale sia premorboso sia attuale compromesso, anche in relazione a un recente evento internistico/chirur-gico acuto o alla riacutizzazione di una malattia cronica.I reparti ricoverano persone che, pur avendo effettuato una diagnosi e iniziato terapia in area per acuti, pre-


lungo termine: perché, per la gravità dell’evento acuto, la convalescenza e il recupero clinico e funzionale saranno difficili (Khan, 2013).Un’altra categoria di recente definizione è quella degli hospital dependent patients, diversi dai precedenti per-ché sono malati con patologia cronica a elevata insta-bilità al domicilio, quindi con frequenti riacutizzazioni e conseguenti re-ricoveri. Non sono malati terminali, ma persone la cui malattia è grave o molto grave, e non ri-sponde alle abituali cure domiciliari (Reuben, 2014). Si stabilizzano e vivono bene in ospedale, perché ricevono cure a maggiore intensità; possono beneficiare del pas-saggio in cure intermedie perché hanno bisogno di un maggior tempo di stabilizzazione rispetto alla degenza in acuzie. Inoltre, questi malati sono i candidati tipici per un re-ricovero nel setting di cure intermedie direttamente da casa, quando si verifica uno scompenso della malattia cronica, in alternativa a una gestione in reparto per acuti. Gli hospital-dependent patients sono i malati che più volte all’anno vengono ricoverati in ospedale, e che teorica-mente si avvantaggiano di una degenza in area di cure intermedie; diventa però necessario creare un percorso specifico (Kane, 2011).Infine, vi sono le persone affette da post hospital syndro-me, cioè coloro che hanno subìto pesantemente gli effetti negativi dell’evento acuto e dell’ospedalizzazione, indi-pendentemente dallo stato di salute premorboso. Candi-dati tipici alle cure intermedie, sono malati che hanno sperimentato una grave perdita clinico-funzionale-psico-logica e una serie di eventi negativi durante il ricovero: allettamento, lesioni da decubito, perdita funzionale, svi-luppo di delirium, comparsa di depressione dell’umore reattiva al decadimento globale.La responsabilità è spesso dell’ospedale, perché poco attento ai bisogni del malato fragile: riferendosi al mo-dello del delirium (Inouye, 2006), è necessario spesso un grande evento per determinare questa sindrome in un pa-ziente robusto (ad esempio, un intervento chirurgico mag-giore), mentre è sufficiente un evento minore per creare lo stesso danno in un malato più fragile (come un’infezione urinaria in paziente portatore di catetere vescicale a per-manenza e affetto da demenza) (Mazzola, 2013). Questi malati, anziani con moderata comorbilità e lieve decadi-mento funzionale premorboso, subìscono una maggiore compromissione soprattutto nelle aree chirurgiche, dove la gestione internistica è stata poco accurata, mentre l’at-tenzione geriatrica non è diffusa (Bellelli, 2012). Le cure intermedie, per questi cittadini, possono svolgere un fon-damentale ruolo di “recupero” del paziente, per favorire

e il ritorno a casa, considerando anche il benessere psi-chico e cognitivo: depressione, delirium, decadimento co-gnitivo (Boffelli, 2013). Ulteriori studi saranno necessari per dimostrare se le cure intermedie saranno in grado di modificare anche gli outcome maggiori, come riospeda-lizzazioni e mortalità (Park, 2013; Boffelli, 2014).

Quali pazienti per le cure intermedie Chi è l’ammalato candidato alle cure intermedie? In questo periodo di contrazione delle risorse e di ricerca dell’appropriatezza del percorso clinico, vanno identifi-cati i cittadini che abbisognano di servizi post ospedalie-ri, anche se alcune tipologie di malati sono già individua-te nei protocolli nazionali e regionali (Quaderni Ministero Salute, 2010). Ad esempio, protocolli regionali conside-rano adeguati per le cure intermedie i malati che non hanno supporti a casa (servizi formali come l’assistenza domiciliare o informali come la famiglia) e non possono tornare subito al domicilio. Sono persone che erano in grado di esercitare un certo grado di autonomia funzio-nale e organizzativa, ma che l’hanno persa in conseguen-za dell’evento acuto: hanno necessità, come si diceva in passato, di un periodo di “convalescenza” prima del ri-torno al domicilio. In questa situazione, le cure intermedie hanno la doppia valenza, clinico-funzionale (guarigione dall’evento, recupero funzionale premorboso) e sociale (organizzazione di un percorso di dimissione protetta), che l’ospedale per acuti non può permettersi di effettuare, perché non di sua competenza (Boffelli, 2012).Vi sono altre categorie di persone malate, che stanno emergendo in questi anni, sia come definizione nosogra-fica, sia come area di interesse specifico per le cure in-termedie. Un primo gruppo è rappresentato da persone con chronic critical illness: sono malati più gravi, che pro-vengono da aree di cura intensiva e che sono a rischio di essere nuovamente sottoposti a procedure invasive data la loro instabilità clinica, dovuta al recente evento acuto (Lamas, 2014). Si tratta di persone sopravvissute a una malattia catastrofica o a una procedura chirurgica, ma che hanno avuto bisogno di un prolungato tempo di as-sistenza (per esempio, ventilazione meccanica per più di 21 giorni). Questi pazienti tendono ad avere infezioni ricorrenti, di-sfunzione d’organo, deficit funzionali e delirium. Tra co-loro che sopravvivono, i tassi di riammissione sono alti, meno del 12% vive al domicilio ed è funzionalmente in-dipendente a 1 anno dall’evento acuto. Su questi malati le cure intermedie devono investire i loro sforzi clinici e terapeutici, nonché programmare progetti e interventi a


follow-up, delle condizioni mediche, psicosociali e funzio-nali attraverso strumenti multidimensionali (Yawar, 2010). D’altra parte, diventa importante conciliare la visione di questa evoluzione e instabilità con un approccio terapeu-tico. Per poterlo fare, bisogna considerare alcuni aspetti: spet-tanza di vita, comorbilità, fattori psicosociali. In primis, la prospettiva di sopravvivenza è un importante indicatore di prognosi. È noto che la popolazione anziana, suddi-visa per sesso, età e gravità dello stato di salute, presen-ta differenti curve di sopravvivenza (dai 18 anni per un maschio di 70 anni in buona salute, ai 2 anni circa per una donna 95enne fragile) (Walter, 2001). Il dato è sta-to ripreso anche da successive linee guida per le scelte diagnostico-terapeutiche nelle persone anziane malate di tumore, a indicare come la scelta diagnostico-terapeutica possa essere razionalmente guidata dall’aspettativa di vita (National Cancer Guidelines, 2012).Un secondo fattore da considerare nella scelta prognosti-ca e nel percorso di cura è rappresentato dalla comorbi-lità. I sistemi sanitari si stanno evolvendo per affrontare le sfide emergenti di assistenza a lungo termine, tra pro-blemi finanziari e il conseguente rischio di ineguaglianza delle cure; inoltre sono impreparati a gestire la comorbili-tà dei pazienti, che sta divenendo la norma piuttosto che l’eccezione. Gli approcci focalizzati su una sola malattia dominano la formazione medica, la ricerca clinica e le cure ospedaliere, ma sempre più necessitano di un pro-cesso di specializzazione per garantire la continuità, il coordinamento fra ospedale, cure intermedie e territorio. Questo approccio è ancor più necessario nelle aree so-cio-economicamente svantaggiate, dove la comorbilità è comune, e spesso coinvolge sia la salute fisica che quella mentale (Barnett, 2012). La fragilità di questi pazienti si evidenzia in numerosi studi: maggiore la comorbilità mi-nore la sopravvivenza, sia per patologie somatiche come la polmonite (Rozzini, 2008), che psichiche come il distur-bo depressivo (Rozzini, 2012). Diventa quindi necessario utilizzare la valutazione multidi-mensionale per comprendere l’evoluzione del malato nel tempo, soffermandosi in particolare sullo stato funzionale, “imbuto” finale delle patologie somatiche e psichiche: il maggiore grado di perdita funzionale durante un evento acuto si associa a un aumento della mortalità (Sleiman, 2009). La perdita funzionale, in questo caso interpretata come l’incapacità a sostenere l’evento acuto per l’esauri-mento della riserva biologica e cognitiva, è un forte pre-dittore di sopravvivenza, e va assolutamente considerato come fattore prognostico. Inoltre, la salute, e quindi la

il ritorno alle funzioni fisiologiche, cliniche e funzionali di base, superando gli eventi negativi indotti dall’ospedaliz-zazione (Krumholz, 2013).

I nuovi fruitori delle cure intermedieVi sono altre categorie di possibili fruitori delle cure inter-medie. Sono in aumento i pazienti oncologici, soprattutto quelli che necessitano di un trattamento radioterapico, ma non sono in grado di eseguirlo in regime ambulatoriale perché svantaggiati funzionalmente o clinicamente. Que-sti malati, troppo costosi per un ricovero prolungato in medicina (7-15 giorni di trattamento medio), vanno in-seriti nel percorso delle cure intermedie, tra ospedale e domicilio (Kaplan, 2005).Se questi sono i potenziali utilizzatori dei servizi di po-stacuzie, è necessario organizzare un’attenzione diversa per i diversi gruppi? Certamente, all’interno dello stesso contenitore, i malati vanno curati con qualità e intensità specifiche. Se i malati hanno bisogni diversi, il program-ma dovrà prevedere interventi differenziati di assistenza clinica, psicologica, organizzativa, o di supporto: ad esempio, alcuni avranno hanno maggior bisogno di riabi-litazione fisioterapica, altri più di intensività e monitorag-gio clinico (Boffelli, 2014). L’obiettivo dovrebbe essere di ridurre l’instabilità clinica e favorire il ritorno al domicilio nella condizione funzionale premorbosa (Mor, 2010).

La valutazione multidimensionale geriatrica in ottica prognosticaLa necessità di indirizzare il paziente ospedalizzato al giusto percorso nell’area delle cure intermedie richiede la conoscenza della complessità del malato, e la stima della sua prognosi. Attualmente, le metodologie di approccio alla complessità clinica del paziente anziano sono in evo-luzione: la conoscenza sempre più approfondita dell’uni-cità clinica, cognitiva e funzionale dell’anziano rispetto all’adulto sta portando a definire percorsi individualizzati e specifici di diagnosi, cura e trattamento. Il processo re-cognizing complexity, avoiding oversemplification è ini-ziato da circa 10 anni e non ancora arrivato a una siste-matizzazione: indica la necessità di dipanare l’intreccio di malattia, funzione e psiche, giungendo a una definizio-ne di obiettivi realmente raggiungibili (Rosenberg, 2013; Bellelli, 2011). Per approssimarci a questo risultato, si devono conside-rare alcuni fattori importanti: in primo luogo, accettare che la condizione di malattia cronica del paziente an-ziano non è statica ma dinamica, in continua e costante evoluzione, che richiede una valutazione, e un periodico


prognosi, dipendono anche da fattori psico-sociali. È evidente che la scelta della prosecuzione delle cure dall’ospedale direttamente al territorio, oppure tramite un passaggio verso le cure intermedie, dipenderà dalla con-siderazione da alcuni fattori “tampone”, come la scolarità e la cultura (anche solo sanitaria), nonché dalla presenza di una rete familiare o amicale che possa intervenire sui processi di cura e di supervisione del malato. Maggiore la fragilità sociale, maggiore sarà la necessità di un pas-saggio del malato in un setting di cure intermedie, per favorirne la stabilizzazione e organizzare una dimissione protetta attivando i mezzi di supervisione e cura del terri-torio (medico di medicina generale, servizio assistenziale alla persona, servizio infermieristico, telemedicina).

I risultati del lavoro delle UCSAL’Unità di cure sub acute della Fondazione Poliambulan-za di Brescia ha iniziato la propria attività nel mese di novembre 2011, iniziando con 10 posti letto, aumentati successivamente ai 20 attuali. Nei due anni di attività (novembre 2011-dicembre 2013), dei 626 pazienti con-secutivamente ricoverati, il 70% proviene da reparti di medicina e geriatria (il 40% dalla geriatria), mentre quelli di pertinenza chirurgica sono il 16%. I malati ricoverati sono molto anziani (età media 78,3+11,4), con bassa scolarità (7,1+3,9 anni), prevalentemente di sesso fem-minile (65%): il 37,6% viveva solo prima dell’evento acu-to, altri con un familiare di primo livello (coniuge o figli: 46,8%), o una badante (13,8%). Le cause principali del ricovero sono le malattie respira-torie (24,8%) e cardiovascolari (14,2%), gastrointestinali ed epatiche (15,6%); in misura minore viene richiesto il trasferimento esclusivamente per condizioni legate alle complicanze dell’ospedalizzazione (sindrome ipocinetica come da post hospital syndrome: 9,6%). I pazienti sono caratterizzati, al momento del ricovero, da decadimen-to cognitivo di grado lieve, dipendenza funzionale (pre-morbosa lieve: Barthel Index 75,3 ± 25,2, ma moderata all’ingresso in reparto: Barthel 40,4 ± 24,1), e da fragili-tà clinica, come si evince dalla scala di comorbilità (CIRS comorbilità: 3,0 ± 1,6) e dai dati biologici (albuminemia 2,9 ± 0,4 g/dl, colesterolemia 164,0 ± 42,2 mg/dl). Condizioni frequenti, fra quelle rilevate durante la degen-za, sono il delirium e i sintomi depressivi; per quanto ri-guarda il primo, una percentuale significativa dei malati presenta delirium all’ingresso in reparto (20,6%), mentre il 12% lo sviluppa durante il ricovero. Nei confronti dei pazienti con delirium, l’attività del reparto si è concentra-ta sulla creazione di un protocollo di valutazione, diagno-

si e trattamento, che si è successivamente esteso ad altri reparti medici e chirurgici dell’ospedale.Il protocollo, mutuando le linee guida e le pubblicazioni internazionali, si occupa della gestione non farmacologi-ca del delirium da parte dell’équipe medico-infermieristi-ca-assitenziale, oltre a utilizzare i protocolli già pubblica-ti sul trattamento farmacologico del delirium ipercinetico (Inouye, 2006; Boffelli, 2012). L’attenzione alle funzioni fisiologiche di base, al dolore, alla cura degli eventi acuti e delle riacutizzazioni, la revisione della terapia farma-cologica e infine un programma di mobilizzazione e di riattivazione motoria, rappresentano i capisaldi di un trat-tamento multidisciplinare e multidimensionale dello stato confusionale acuto che ha dato i suoi risultati positivi: alla dimissione, il delirium si risolve nella maggioranza dei pazienti (solo il 2% viene dimesso, o trasferito ad altro reparto, con delirium) (Boffelli, 2014).La stessa sintomatologia depressiva, elevata in media all’ingresso, tende a ridursi alla dimissione, a indicare il raggiungimento di una condizione di benessere; il dato si-gnificativo, che viene sottolineato, è il miglioramento glo-bale del malato nel percorso che dall’ospedale porta al ritorno al domicilio, passando attraverso le Unità di cure subacute: si verifica in media una evoluzione clinica favo-revole, con la possibilità del ritorno a casa per la maggior parte dei pazienti (Compagnoni, 2011). Questo risultato è possibile grazie al contemporaneo miglioramento co-gnitivo, psicologico funzionale e clinico, e all’attivazione di sistemi di supporto al domicilio che predispongono alla stabilità della persona anziana nella propria casa ((Dalla Vecchia, 2011; Genduso, 2011). In generale, l’efficacia a breve termine delle cure subacu-te viene dimostrata, anche se mancano a tuttoggi dati di outcome a lungo termine; un primo risultato è intanto rag-giunto: gestire, con costi minori rispetto all’acuzie, malati complessi e fragili, garantendone la stabilizzazione e il ritorno al domicilio (Boffelli, 2014).

ConclusioniI pazienti anziani che afferiscono alle cure intermedie sono fragili, affetti da patologie croniche, e subiscono un deterioramento funzionale in conseguenza dell’even-to acuto che ha determinato l’ospedalizzazione (Rozzi-ni, 2012). Il loro bisogno è multiforme: stabilizzazione clinica dell’evento acuto, monitoraggio biologico e stru-mentale, prevenzione delle complicanze, riattivazione funzionale e recupero dello stato premorboso (Ferrucci, 2001). La maggior parte dei pazienti, che all’ingresso in reparto presentano stato confusionale acuto o disturbo


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depressivo, torna al proprio domicilio dopo un significa-tivo miglioramento dei sintomi, segno di una attenzione specifica alle dinamiche cognitive e psicologiche dell’an-ziano (Cassinadri, 2012; Boffelli, 2012). Il futuro delle cure intermedie è assistere malati con instabili-tà clinica e rilevanti bisogni assistenziali, in considerazione del fatto che i pazienti giungono alla fase di post-acuzie in tempi sempre più rapidi e con problematiche cliniche sem-pre più complesse e spesso non stabilizzate (Mor, 2010; Joynt, 2012). I dati dimostrano che, pur in un’area a mi-nore intensità, è possibile proseguire le cure del paziente anziano ospedalizzato, garantendo la possibilità di un recupero clinico globale, e il raggiungimento di outcome “forti” (guarigione clinica, recupero funzionale e cognitivo, ritorno al domicilio). Andrà dimostrato in futuro se l’attività delle cure intermedie sarà in grado di ridurre anche le ri-ospedalizzazioni, determinando anche un “risparmio” in termini sia economici che di sofferenza per i malati.

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