Le fratture del collo femorale del Le fratture del collo femorale del grande anziano:trattamento con cotile grande anziano:trattamento con cotile ritentivo. ritentivo.

R. R. SerracchioliSerracchioli U. U. ScarlatoScarlato T. T. TruongTruongP. P. GhiggioGhiggio A. A. DevecchiDevecchi

S.O.CS.O.C ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIAORTOPEDIA TRAUMATOLOGIAIVREAIVREA

Direttore: Paolo Direttore: Paolo GhiggioGhiggio

In considerazione dellIn considerazione dell’’alta alta frequenza delle frequenza delle fratture del collo fratture del collo del femoredel femore e della e della pressochepressoche’’totale operabilittotale operabilitàà dei pazienti, dei pazienti, visti i livelli di sicurezza visti i livelli di sicurezza raggiunti dalla moderna raggiunti dalla moderna anestesiologia, si aprono nuovi anestesiologia, si aprono nuovi problemi e complicazioni legati problemi e complicazioni legati agli agli impianti protesiciimpianti protesici..Primo fra tutti la Primo fra tutti la lussazionelussazione che che rappresenta di gran lunga la rappresenta di gran lunga la complicanza picomplicanza piùù frequentementefrequentementeosservataosservata

La lussazione protesica La lussazione protesica èècomplicanza frequente e complicanza frequente e variabile a seconda dei vari variabile a seconda dei vari autori, oscillando tra il 1% e il autori, oscillando tra il 1% e il 10% con una 10% con una media del 3%media del 3%per i principali autori, nei primi per i principali autori, nei primi impianti.impianti.Tuttavia lTuttavia l’’esperienza clinica esperienza clinica evidenzia una evidenzia una importante importante differenzadifferenza di episodi di di episodi di lussazione lussazione tra pazienti tra pazienti collaboranti e collaboranti e ““giovaniligiovanili”” e e grandi anzianigrandi anziani; ancor pi; ancor piùù se se affetti da patologie affetti da patologie neurologiche.neurologiche.

nei nei pazpaz alcolisti:alcolisti:

la percentuale di lussazione ela percentuale di lussazione e’’ del del 23%!23%!Lo si spiega supponendo Lo si spiega supponendo

perdita di tono trofismo muscolare,perdita di tono trofismo muscolare,ridotta ridotta propriocettivitpropriocettivitàà, ,

minore acuitminore acuitàà mentale e delirio,mentale e delirio, con la possibilitcon la possibilitàà di di assumere atteggiamenti scorretti e potenzialmente assumere atteggiamenti scorretti e potenzialmente lussanti.lussanti.

In realtIn realtàà il il ““grande grande anzianoanziano”” presenta presenta caratteristiche simili caratteristiche simili allall’’alcolista, in cui: alcolista, in cui: demenza,delirio, ridotti demenza,delirio, ridotti tonotrofismotonotrofismo muscolare e muscolare e propriocettivitpropriocettivitàà, giocano , giocano un ruolo fondamentale nel un ruolo fondamentale nel rischio lussante della rischio lussante della protesi di anca.protesi di anca.InoltreInoltre……....

Dei pazienti operati nel Dei pazienti operati nel nostro centro, la percentuale nostro centro, la percentuale di chi di chi rientra a domiciliorientra a domicilio èèpraticamente irrisoria, praticamente irrisoria, attestandosi intorno valori attestandosi intorno valori inferiori al 10%.inferiori al 10%.Dei restanti, circa il 30%, i Dei restanti, circa il 30%, i pazpaz. in condizioni cliniche . in condizioni cliniche migliori vengono avviati a migliori vengono avviati a centri di rieducazione centri di rieducazione funzionalefunzionale, dove personale , dove personale specializzato si occupa del specializzato si occupa del primo periodo riabilitativoprimo periodo riabilitativo

Ma Ma èè nella residua percentuale nella residua percentuale di pazienti, in condizioni di pazienti, in condizioni cliniche precarie, che si ha la cliniche precarie, che si ha la massima frequenza di massima frequenza di lussazioni.lussazioni.Essi vengono inviati in centri Essi vengono inviati in centri di di lungodegenzalungodegenza, dove , dove personale non specializzato, personale non specializzato, spesso demotivato,e spesso demotivato,e numericamente ridotto, si numericamente ridotto, si occupa di pazienti gioccupa di pazienti giàà defedati defedati e non collaboranti.e non collaboranti.Sono le manovre scorrette nella Sono le manovre scorrette nella mobilizzazione, nel cambio mobilizzazione, nel cambio letto o per lletto o per l’’igiene personale igiene personale una ulteriore causa di una ulteriore causa di lussazionelussazione..

Nel nostro centro vengono Nel nostro centro vengono operati la quasi operati la quasi totalittotalitàà di anziani fratturatidi anziani fratturati che giungono al che giungono al pronto soccorso: abbiamo stimato al di sotto pronto soccorso: abbiamo stimato al di sotto del 3% i pazienti a cui ldel 3% i pazienti a cui l’’intervento non viene intervento non viene eseguitoeseguito

La lussazione protesicaLa lussazione protesica nel nel grande anzianogrande anziano, , pone lpone l’’ortopedico di fronte ad un problemaortopedico di fronte ad un problemadifficile:difficile:

La La riduzioneriduzione incruenta non incruenta non mette al riparo da nuovi mette al riparo da nuovi episodi; la recidiva si attesta episodi; la recidiva si attesta intorno al 33% dei casi intorno al 33% dei casi ((ImpagliazzoImpagliazzo Rosati GIOT2006)Rosati GIOT2006)LL’’immobilizzazioneimmobilizzazione in gesso in gesso evolve verso decubiti, infezioni evolve verso decubiti, infezioni e estrema sofferenza e estrema sofferenza Spesso gli anziani si Spesso gli anziani si presentano con presentano con lussazionilussazioniinveterateinveterate, per cui la riduzione , per cui la riduzione richiede nuovo intervento richiede nuovo intervento chirurgicochirurgicoNelle Nelle riprese chirurgicheriprese chirurgiche le le complicanze complicanze intraintra e post e post operatorie sono nettamente operatorie sono nettamente aumentateaumentateAstenersi dal trattamentoAstenersi dal trattamento porta porta a grave sofferenza del pazientea grave sofferenza del paziente

Considerando che Considerando che anche la anche la protesi parzialiprotesi parzialinon ci ha messo al non ci ha messo al riparo dal rischio di riparo dal rischio di lussazione, si lussazione, si èè sentita sentita la necessitla necessitàà di di utilizzare un prodotto utilizzare un prodotto che, a che, a costi contenuticosti contenuti, , evitasse tale rischio, evitasse tale rischio, migliorando la gestione migliorando la gestione post operatoria del post operatoria del pazientepaziente

COTILI ANTILUSSANTICOTILI ANTILUSSANTI

Ideato da Ideato da KonstantinKonstantinMitrofanovichMitrofanovichSivashSivash (1963)(1963)Presenza di inserto Presenza di inserto in plastica ad in plastica ad anello che anello che impedisce la impedisce la lussazione della lussazione della testinatestina

Abbiamo iniziato Abbiamo iniziato ll’’impianto di impianto di cotili cotili ritentivi ritentivi ““LEFEVRELEFEVRE”” nel nel 2003, riservando 2003, riservando ll’’indicazione indicazione inizialmente a inizialmente a pazienti in pazienti in condizioni generali condizioni generali assai scadute, con assai scadute, con demenza demenza conclamata o danni conclamata o danni neurologici neurologici periferici.periferici.

Le perplessitLe perplessitàà iniziali legate iniziali legate allall’’utilizzo di questo cotile, utilizzo di questo cotile, era legata alla possibilitera legata alla possibilitààche il ridotto che il ridotto rangerange di di escursione articolare con lo escursione articolare con lo ““stopstop”” indotto dallindotto dall’’anello anello ritentivo potesse ritentivo potesse determinare un determinare un maggior maggior stress allstress all’’interfaccia osso interfaccia osso cementocemento aumentando il aumentando il rischio di scollamentorischio di scollamentoprotesicoprotesico

Al contrario, non abbiamo osservato scollamenti superiori Al contrario, non abbiamo osservato scollamenti superiori alla media degli impianti cementati, al pari di altri autori alla media degli impianti cementati, al pari di altri autori ( ( A.BistolfiA.Bistolfi, , M.DolfinM.Dolfin etet al ). Ciò al ). Ciò èè probabilmente legato probabilmente legato alle alle basse richieste funzionali del nostro pazientebasse richieste funzionali del nostro paziente e quindi e quindi dal ridotto stress indotto alldal ridotto stress indotto all’’interfaccia osso cementointerfaccia osso cemento

in seguito, gli ottimi in seguito, gli ottimi risultati ottenuti hanno fatto risultati ottenuti hanno fatto si che lsi che l’’indicazione indicazione venisse estesa a tutti quei venisse estesa a tutti quei pazienti in cui la pazienti in cui la raccolta raccolta anamnestica poteva far anamnestica poteva far supporre un rischio elevato supporre un rischio elevato di possibilitdi possibilitàà di lussazionedi lussazionedelldell’’impiantoimpianto

CASISTICACASISTICAFRATTURE COLLO FEMOREFRATTURE COLLO FEMORE

Anni 2003Anni 2003--20112011: 901 fratture mediali femore prossimale: 901 fratture mediali femore prossimaleFemmine MaschiFemmine Maschi 4 4 –– 11701 Grandi anziani701 Grandi anziani ((overover 80)80)Operati PTA : 456Operati PTA : 456, gli altri osteosintesi (AO B1) o non , gli altri osteosintesi (AO B1) o non operati (ASA 4operati (ASA 4--5) (meno del 3%)5) (meno del 3%)AccoppiamentoAccoppiamento : stelo cementato 350, press : stelo cementato 350, press fitfit 106106Cotile press Cotile press fitfit in 20 casiin 20 casi

Esiste poi la possibilitEsiste poi la possibilitàà di utilizzare un di utilizzare un cotile a press cotile a press fitfit con inserto ritentivocon inserto ritentivo

Nostre indicazioniNostre indicazioniCotile ritentivoQuando esista Un alto rischioDi lussazione

Determinato da:

Demenza senile oM. Di Alzheimer

Minor tonotrofismoMuscolare

e propriocettività

Malattie neurologicheCentrali e/operiferiche

Osservazione dei risultati su 456 Osservazione dei risultati su 456 impianti:impianti:

4 lussazioni4 lussazioni in 4 pazienti; tutti con cotili e relative in 4 pazienti; tutti con cotili e relative testine di diametro 22 (abbandonata)testine di diametro 22 (abbandonata)2 lussazioni2 lussazioni in in pazpaz con testina 28 (errore??)con testina 28 (errore??)1 residua limitazione del ROM1 residua limitazione del ROM delldell’’anca anca (lamentata dalla paziente)(lamentata dalla paziente)3 scollamenti3 scollamenti del cotiledel cotilerioperati (uno chiaro errore di cementazione, uno rioperati (uno chiaro errore di cementazione, uno conseguente a caduta)conseguente a caduta)

Testina 28

Scollamento interfaccia cemento Scollamento interfaccia cemento cotilecotile

Errore di cementazione

Le considerazioni:Le considerazioni:

Raramente ci asteniamo Raramente ci asteniamo dalldall’’intervenireintervenire e comunque e comunque sempre solo per sempre solo per controindicazioni generali (ASA controindicazioni generali (ASA 4) e in accordo con i parenti4) e in accordo con i parentiSono Sono anziani con basse anziani con basse richieste funzionalirichieste funzionali, che tuttavia , che tuttavia chiedono di poter riprendere la chiedono di poter riprendere la vita di semprevita di sempreAstenersi dallAstenersi dall’’intervento può intervento può voler dire renderli invalidi e di voler dire renderli invalidi e di difficile gestione da parte di difficile gestione da parte di parenti e/o strutture di ricovero parenti e/o strutture di ricovero per anzianiper anziani

I problemi:I problemi:Impiantare una protesi di Impiantare una protesi di anca in pazienti in precarie anca in pazienti in precarie condizioni condizioni psicopsico fisiche fisiche significa significa considerare sempre considerare sempre unun alto rischio di lussazione alto rischio di lussazione La ripresa chirurgica in caso La ripresa chirurgica in caso di lussazione recidivante di lussazione recidivante èèsempre problematica e sempre problematica e comunque comunque non mette a riparo non mette a riparo da nuove recidiveda nuove recidiveLL’’uso diuso di endoprotesiendoprotesi o o impianti a doppia impianti a doppia articolaritarticolaritààriduce ma non elimina tale riduce ma non elimina tale rischiorischio

I vantaggi:I vantaggi:Al contrario il cotile ritentivo protegge da tali rischi, Al contrario il cotile ritentivo protegge da tali rischi, avendo osservato un rischio di avendo osservato un rischio di lussazione pari allussazione pari al1.07%1.07% (4 con testine 22 e 2 con testine 28!) (4 con testine 22 e 2 con testine 28!) nettamente meno rispetto al 3% ( 1%nettamente meno rispetto al 3% ( 1%--10%) delle 10%) delle principali casistiche esaminate, tra lprincipali casistiche esaminate, tra l’’altro valutate su altro valutate su operati per operati per coxartrosicoxartrosi e generalmente collaboranti. e generalmente collaboranti. LL’’allungamento del tempo chirurgico rispetto alla allungamento del tempo chirurgico rispetto alla endoprotesiendoprotesi si aggira intorno a si aggira intorno a 1515 minutiminutiIl maggior costo del cotile + cemento, vantaggioso Il maggior costo del cotile + cemento, vantaggioso rispetto al beneficiorispetto al beneficioLa La stabilitstabilitàà intrinsecaintrinseca delldell’’impianto può impianto può rappresentare un ottimo terreno di esercizio per i rappresentare un ottimo terreno di esercizio per i giovani ortopedici: attenzione giovani ortopedici: attenzione NO ANTIVERSIONENO ANTIVERSIONE

PRO E CONTROPRO E CONTRO

SanguinamentoSanguinamento, valori HB sovrapponibili o , valori HB sovrapponibili o ridotti di 0.5ridotti di 0.5--11Tempo operatorioTempo operatorio: 10: 10’’--1515’’ superiore superiore allall’’endoprotesiendoprotesiTempi di recuperoTempi di recupero analoghianaloghiCostiCosti di poco superioridi poco superioriRischio di lussazioneRischio di lussazione pressocchpressocchèè annullatoannullatoMiglior Miglior nursing postoperatorionursing postoperatorio

Utilizziamo questo cotile quindi:Utilizziamo questo cotile quindi:

In pazienti biologicamente anziani con basse In pazienti biologicamente anziani con basse richieste funzionali a rischio di deliriumrichieste funzionali a rischio di deliriumIn soggetti con esiti di malattie neurologiche che In soggetti con esiti di malattie neurologiche che ne hanno compromesso la ne hanno compromesso la propriocettivitpropriocettivitàà e il e il tonotrofismotonotrofismo muscolare o con demenza da m. di muscolare o con demenza da m. di AlzheimerAlzheimerO addirittura in pazienti scarsamente O addirittura in pazienti scarsamente deambulanti, con ASA accettabile , spesso deambulanti, con ASA accettabile , spesso ricoverati in case di riposo (nursing senza dolore)ricoverati in case di riposo (nursing senza dolore)

I risultati ottenuti hanno fatto si che l’indicazione venisse estesa a tutti quei pazienti in cui la raccolta anamnestica poteva far supporre un rischio elevato di possibilità di lussazione dell’impianto(patologie neurologiche, ipotrofia mm, demenza, spesso presenti nel grande anziano)

OGINO, JBJS 2008:Lussazione ricorrente 20% come causa di revisioneNell’ultra ottantenne

Delirium 40 / 60 %, Cotroneo 2012