Le Lymphoedeme M.E. Letellier sans photo - rqsp.ca · Facteurs intrinsèques • Cardiostimulateur • Contraction des muscles ... – Compression du thorax par‐dessus les pansements

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Regroupement québécois en soins de plaies5e journée scientifique

LE LYMPHOEDÈMEMarie-Eve Letellier, PhD (candidate)

Kinésiologue spécialisée en traitement pour le lymphoedème

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5e journée scientifique – 19 mars 2016

Conflit d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt lors de cette présentation

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Objectifs de la présentation

1) Décrire l’anatomie, la physiologie et la patho-physiologie du système lymphatique

2) Comprendre la physiopathologie du lymphoedème

3) Discuter des options de traitement du lymphoedème à partir de situations cliniques

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LE SYSTÈME LYMPHATIQUE

Historique

Anatomie

Physiologie

Pathophysiologie

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Système lymphatiqueHistorique

• 350-300 avant J-C : «Sang blanc»

• 1627 : Système lymphatique

• 1654 : Premières recherches

• 1668 : Circuit que le sang parcours

• 1890 : Hypothèse de Starling

• 2004 : Révision hypothèse de Starling

• 2008 : Glycocalix

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Système lymphatiqueAnatomie

• Comment est-il constitué?

• Où est-il situé?

• Quels sont ses rôles ?

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Image: aviva.co.uk




8Image : Jobst



9Image : Jobst

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10Image: Jobst



11Image: Jobst



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Image: easynotecards.com

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13Image : Jobst



14Image: Solaris


Système lymphatiquePhysiologie

• Rôles du système lymphatique :– Transport : protéines, eau et lipides

– Réponse immunitaire

– Nettoyage de l’interstice

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Facteurs intrinsèques• Cardiostimulateur

• Contraction des muscles lisses des ganglions

• Système nerveux central

• Activité hormonale

• Mécanisme de Starling

Facteurs extrinsèques• Pompe musculaire

• Pompe articulaire

• Respiration

• Pulsation artérielle

• Pression externe (ex. massage, bandages)

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Cible des interventions Facteurs extrinsèques uniquement


Système lymphatiqueStarling

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VeineArtère

Tissus

Pression sanguine = 28-45 mmHg

Pression tissussulaire = 18-25 mmHg

Pression oncotique sanguine = 15-18 mmHg

Pression oncotique tissulaire = 18-25 mmHg

Flot sanguin



• Capacité de transport– Volume maximal que les voies lymphatiquespeuvent transporter par unité de temps sur unecertaine distance (Fixe)

• Charge lymphatique– Quantité de lymphe transporter via le systèmelymphatique (Variable)

• Réserve fonctionelle– Capacité de transport – Charge lymphatique

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Système lymphatiquePathophysiologie

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Système lymphatiquePathophysiologie

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• Système lymphatique veut prévenir l’oedème

• Oedème = Défaillance du système lymphatique

• Oedème : enflure causée par une augmentation du fluide contenu dans l’interstice et qui est visible et palpable– Oedème à faible/haut taux de protéines

– Local ou généralisé


LYMPHOEDÈME

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Définition

Classification (Primaire/Secondaire)

Stade

Facteurs de risque

Impacts

Évaluation

Traitements (TDC / Compression)

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Lymphoedème Définition

• Accumulation de fluide, et autres éléments (ex. protéines) dans l’espace intersticiel de la région affectée causé par un débalancement entre la production du liquide intersticiel et la capacité de transport

• Cause–Défaillance mécanique du système lymphatique

–Maladie lymphostatique inflammatoire chronique

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Lymphoedème Classification

Primaire– Bilatérale, asymétrique (75%),

monolatéral, périphérique vers central (distal vers proximal)

Bénin– Progression lente, œdème

périphérique, gêne, obstruction veineuse rare

Simple– Pas d’autres symptômes

Secondaire– Post‐infectieux, opératoire,

radiogène, traumatique, artificiel, central vers périphérie (proximal vers distal)

Malin– Progression rapide, œdème

central et brillant, douleur, obstruction veineuse

Compliqué– Accompagne une maladie


Lymphoedème Primaire

• Irréversible

• Prédomiance féminine (70%)

• Héréditaire ou familial

• Apparition• Naissance : 10%

• Puberté : 80%

• Après 30 ans : 10%

• Caractéristiques• Distal vers proximal

• Pas de douleur

• 1 ou 2 jambes (asymétrique)

• Progresse lentement

• Stemmer positif

24Image : Weissleder (2008)

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Lymphoedème Secondaire

• Aigu ou chronique

• Majoritairement irréversible

• Apparition• Période latente : 2 ans

• Plus de 20 ans

• Caractéristiques :• Secondaire à une cause

• Coupure

• Trauma

• Chirurgie

• Radiothérapie

• Obstruction par une tumeur

• Parasite

• Proximal vers distal25

Image : Courtoisie Dre Towers


Lymphoedème Stade

Stade 0• «Phase latente»

• Non visible à l’oeil nu

• Palpation : • Oedème léger

• Tissus différents

• Peut prendre plusieurs années avant de commencer

• Symptômes:• Lourdeur du membre

Stade I• Oedème mou

• Difficile d’établir le diagnostic

• Aigu ou chronique

• Réversible avec élévation du membre

• 1er signe : oedème à Godet

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Lymphoedème Stade

Stade II• Oedème ferme

• Irréversible• Ne disparaît par si la

personne s’allonge ou élève le membre

• Altérations secondaires des tissus (fibrose)

27Image : Courtoisie Dre Towers

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Lymphoedème Stade

Stade III• Oedème éléphatiasique

• Oedème dur

• Alterations secondaires éléphantiasiques

• Tissus musculaires endommagés

• Changement dans les veines et les artères

• Papillomatose

28Image : Weissleder (2008)


Lymphoedème Facteurs de risque

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• Chirurgie du sein• Chirurgie

ganglionnaire• Lympho-artério-

sclérose• Radiothérapie• Chimiothérapie (?)• Érysipèle (cellulite,

infection)

• Récidive de cancer • Obésité• Pathologie veineuse• Sédentarité - Manque

d’exercices (tonus musculaire réduit)


Lymphoedème Impacts

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• Impact physique• Dysfonctionnement articulaire

• Variations posturales• Changement de vêtement

• Impact psychologique• Rappel constant de la maladie

• Souci monétaire

Image : Marie-Eve Letellier

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Lymphoedème Évaluation

• Circonférences

• Marque(s) laissée(s) par les sous-vêtements

• Examen : coudes, jointures, genoux, pieds

• Pli cutané (Stemmer)

• Texture de la peau

• Signe du Godet

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Lymphoedème Traitements

• Médicament : Aucun

• Chirurgie– Liposuccion

– Anastomoses chirurgicales, transfert de tissus

• Conservateur (réadaptation)– Thérapie décongestive combinée (TDC)

– Compression : bandages / vêtements

– Pompe à compression intermittente

– Exercices32


Lymphoedème TDC

• Thérapie décongestive combinée (TDC)– Drainage lymphatique manuel

– Compression : bandages multi‐couches

– Soins de la peau

– Exercices décongestifs

• 2 à 5 jours/semaine

• 2 à 6 semaines

• Milieu hospitalier/privé

• Après TDC : phase de maintien

33Image : bsnmedical.com

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Lymphoedème Compression

Bandages multi-couches

34Images : Földi (2006)



Vêtements de compression

35Images : mediusa.com

Tissu circulaire

•Type de vêtement :• Standard (+++)• Sur mesure

• Classe de compression :• 8-15 mmHg• 15-20 mmHg• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg

• Coût : environ 100$





Tissu à plat• Type de vêtement :

• Standard• Sur mesure (+++)

• Classe de compression :• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg• 40-50 mmHg

• Coûts : entre 250 – 650 $

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Pour la nuit• Type de vêtement :

• Standard• Sur mesure

• Classe de compression :• 15-20 mmHg• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg• Ajusté en fonction de la compression désirée

• Coût : entre 250-500$



Classe de compression


Compression légère

(≤ 20 mmHg)

• Principalement circulaire

• Indications :• Prophilaxie

• Lymphoedème précoceà léger

• Peu ou pas de distortion du membre

• Palliatif

• Sensibilité à la pression

Compression moyenne

(20-30 mmHg)

• Circulaire / à plat

• Indications :• Lymphoedème modéré à

sévère

• Distortion du membre

• Phlebolymphoedème(ulcère guérit)

• Maintien



Classe de compression


Compression élevée

(30-40 mmHg)

• À plat

• Indications :• Lymphoedème sévère

• Distortion significative du membre

• Phlebolymphoedème(ulcère active)

Compression très élevée

(≥ 40 mmHg)

• À plat

• Indications :• Lymphoedème

complexe et sévère

• Distortion significative du membre

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Lymphoedème Coûts

• Thérapie– Privé : entre 70‐120$ le traitement

– Hôpital : quelques centres hospitaliers, “gratuit”

• Compression– Bandages : 50‐150$

– Vêtement de compression : entre 100‐650$, à changer aux 3 à 6 mois

• Programme de la RAMQ : jusqu’à 75% couvert, 1 par année– http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/programmes‐aide/vetements‐

compression‐lymphoedeme/Pages/vetements‐compression‐traitement‐lymphoedeme.aspx

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LYMPHOEDÈME ET SOINS DE PLAIES

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Lymphoedème et ulcère

Insuffisance veineuse et oedème

Ulcère veineux

Phlébo-lymphoedème

Traitement

Principe de compression


Lymphoedème et ulcère

• Ulcère :– Complication tardive du lymphoedème chronique

– Souvent dans un stade avancé du lymphoedème

– Partie inférieure du mollet ou dessus du pied

– Peu profond, rebords lisses

42Images : Olszewski (2016)

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Insuffisance veineuse et oedème

• Systèmes veineux et lymphatique travaillent en étroite collaboration– Décompensation veineuse :

• ↑Charge de travail du système lympha que :– ↑ Volume d’eau et de protéines que la lymphe doit transporter

• Oedème lymphostatique dynamique• Condition pathophysiologique causée par :

– Thrombose veineuse profonde aigue

– Varicose

– Agénésie des valves veineuses

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Ulcère veineux

• Ulcère à la jambe:– 70% d’origine veineuse

– 70% guérissent en ≤ 24 semaines

• Facteurs retardant la guérison:– Superficie de la plaie (> 10 cm2)

– Durée de l’ulcère

– Antécédent d’ulcère

– Présence d’anomalies veineuses

– Manque de compression élévée

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Phlebo-Lymphoedème

• Oedème des extrémités causépar une lésion lymphatique résultant en une insuffisance veineuse chronique

• Généré par :• Syndrôme post-thrombotique

• Varicose

• Manque de valve

• Angiodysplasie

• Non traité = désordre combiné veineux et lymphatique

45Image : Courtoisie Michel Eid

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Traitement d’un ulcère veineux

• Pansement de la plaie

• Compression : – Bandages

– Vêtement de compression (argent)

• Si la condition médicale le permet : TDC

46Image : juzo.com


Principe de la compression

• Loi de Laplace :

Pression = TensionRayon

47Images : Földi (2006)


Cas clinique 1

• Femme de 63 ans

• Souffre d’ulcèrations depuis 18 ans

• Origine : Phlébo-lipo-lymphoedème

• Détérioré par :– Cellulite

– Plaies ouvertes

– Personne non‐compliante

– Non reconnaissance de la condition par le système de santé provincial

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Cas clinique 1

Images : Courtoisie Michel Eid


Cas clinique 1 Plan de traitement

• Buts :1) Traiter les ulcérations

2) Réduire la douleur

3) Réduire le lymphoedème

• Traitement :– TDC (bandages jusqu’au genou)

– Patiente fait ses pansements de plaies avant l’application des bandages

– 3 semaines 5 jours; 2 semaines 3 jours

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20 août 2013 28 août 2013 20 septembre 2013

Cas clinique 1


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Cas clinique 2

• Femme de 43 ans

• Cancer du sein gauche (Octobre 2013)– Mastectomie radicale modifiée avec reconstruction immédiate (implant)

– Post‐op: hémorragie, drain “Penrose” au thorax pour 6 semaines, infection

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Cas clinique 2

• Décembre 2013 :– Retrait de l’expendeur et du drain

– Infection de la plaie (antibiotique : 14 jours)

• Janvier 2014 :– 3e chirurgie pour fermer la plaie : sans succès

– Plaie de 15 cm difficile à traiter («mèches»)

• Février 2014 :– Début de thérapie

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Cas clinique 2 Plan de traitement

• Buts :1) Réduire la plaie

2) Réduire le lymphoedème

• Traitement :– TDC

– Patiente fait ses pansements de plaies avant l’applicationde la compression

– Compression du thorax par‐dessus les pansements + Leukotape K®

– 2 semaines 4 jours, 2 semaines 3 jours, 2 semaines 2 jours

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Cas clinique 2

• Avril 2014 :– Diminution importante de l’exsudat de la plaie

– Changement des pansements aux 3 jours

– Augmentation de la vascularisation et de la granulation de la plaie

– Plaie fermée à 75% en largeur et 50% en profondeur

– Aucun usage d’antibiotique

– Thérapie 1 fois par semaine

• Juin 2014 :– Plaie complètement fermée

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Cas clinique 2

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18-02-2014

15-05-2014



Conclusion

• La guérison d’une plaie ne peut survenir sans la réduction de la charge protéinique dans l’interstice

• Réduire l’oedème a un effet positif sur la guérison de la plaie :– Améliore l’apport de nutiments, de lymphocytes et de facteurs de croissance des cellules

– Favorise l’élimination des produits de dégradation

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Conclusion

• Lymphoedème et plaie = COMPRESSION

• La compression doit être adéquate et ne pas blesser la personne

• Travail conjoint entre :– Patient

– Médecin / Infirmière

– Thérapeute en soins de plaie

– Thérapeute en lymphoedème

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Liens utiles

• Dre Anna Towers, Clinique du lymphoedème du CUSM (514) 934-1934 poste 78716

• Association Québécoise du Lymphoedème (AQL) : www.infolympho.ca

• École Vodder : www.vodderschool.com

• National Lymphedema Network: www.lymphnet.org

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Questions

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Références

• Weissleder,H. et Schuchhardt, C. Lymphedema Diagnosis and Therapy, Ed. Viavital 2008.

• Lymphedema Framework. International consensus best practice for the management of lymphoedema, London: MEP Ltd, 2006.

• Levick, JR. Revision of the Starling principle: new views of tissue fluid balance. J Physiol 2004; 557:3, 704.

• Földi, M., Földi, E. Földi’s Textbook of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists, 2nd edition, Elsevier, 2006.

• O’Meara S, CullumN,Nelson EA,Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD000265. DOI: 10.1002/14651858.CD000265.pub3.

• Olszewski, W.L. Lymphatic Ulcer of Lower Limb, Chapter 15. Ulcers of the Lower Extremity, Springer, 2016.

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Documents

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