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Le Polmoniti acquisite in comunità
Agliana Agliana 15 Dicembre 2012
Corrado Catalani – U.O. Mal. Infettive ASL 3 Pistoia
“Qui si parrà nostra nobilitate…”
• E’ la seconda o terza causa di ricovero > 65 a.
• In alcune casistiche ospedaliere è la principale causa di morte in questa fascia principale causa di morte in questa fascia di età (sempre una delle principali)
• Tante regole…nessuna regola…!• Un ottimo esercizio per ripassare i
fondamentali della clinica
CAP
� Incidence: 3-40 cases /1,000 population per year
- 80 % outpatient: low risk of mortality
- 18% non-ICU inpatient: 5-8% mortality
- 2% ICU inpatient: 10-20% mortality
Fry AM et al. JAMA 2005, Torres and Rello Am J Resp Crit Care Med 2010
Ruuskanen O et al. Lancet 2011
- 2% ICU inpatient: 10-20% mortality
� Hospitalization rate is increasing in recent years up to 40-60%, mainly among elderly patients and those with multiple comorbidities
“A” come anamnesi
• L’età: la presenza di sintomi evidenti è inversamente proporzionale all’età. Se si tratta di un soggetto anziano è utile esaminare attentamente il cavo orale
• La comorbidità: insuff. cardiaca, diabete, alcolismo, COPD, HIV
• Un recente ricovero ospedaliero (Health Care • Un recente ricovero ospedaliero (Health Care Associated Pneumonia, HCAP)
• I lavori a rischio: allevatori di bestiame da pascolo, macellai, veterinari
• Gli animali domestici: piccioni, pappagalli, tacchini• La passione per la caccia
L’espettorato• Il volume• Le caratteristiche macroscopiche: mucoide o purulento• Il colore: il viraggio verso il giallo-verdastro è in relazione
alle granulazioni azurofile dei PMN; il rosa-rosso è in relazione alla presenza di sangue: tbc? Si ma non solo!
Questi elementi acquisiscono un’enorme importanza anche nella riacutizzazione della COPD perché correlano molto bene con la presenza di agenti batterici più “impegnativi”
“Grasso o magro pari non sono…”
I limiti dell’esame fisico:• Giovane e vecchio, uomo o donna, grasso o
magro • I precedenti pleurici e la COPD come fattori • I precedenti pleurici e la COPD come fattori
confondenti• Comunque oltre i 3 cm anche l’orecchio più
allenato non arriva ed all’apice anche meno• Ma anche la percussione ed il FVT non sono
banalità , anzi dicono di più dell’ascoltazione
Mettiamogli comunque le mani addosso
• I sintomi respiratori sono le manifestazioni più comuni in medicina di base. Ma su 10 milioni di pz. con tosse solo il 5% aveva una polmonite (J.P. Metlay, 1998)una polmonite (J.P. Metlay, 1998)
• Febbre (65 – 90%), ma anche no• Tosse (75 – 80%), ma anche no• La sensibilità e la specificità della diagnosi
clinica si attestano intorno al 50% (!!!)
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
BATTERI – Comuni1. Strep. Pneumoniae2. Staph. Aureus3. Haem. Influenzae4. Bacteroides spp.5. Fusobacterium spp.6. Peptostreptococcus spp.6. Peptostreptococcus spp.7. Peptococcus spp.8. Prevotella spp.9. E. coli10. Klebsiella pneumoniae11. Enterobacter spp.12. Serratia spp.13. Pseudomonas aeruginosa14. Legionella spp.
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
BATTERI – Rari1. Acinetobacter spp.2. Actinomyces3. Bacillus spp.4. Moraxella Catarrhalis5. Campylobacter fetus6. Eikenella corrodens6. Eikenella corrodens7. Francisella tularensis8. Neisseria meningitidis9. Nocardia spp.10. Pasteurella multocida11. Proteus spp.12. Pseudomonas pseudomallei13. Salmonella spp.14. Enterococcus faecalis
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
VIRUS – Comuni nell’adulto1. Influenza A e B2. Virus Respiratorio Sinciziale3. Metapneumovirus umano4. Adenovirus 4 e 7VIRUS – Rari nell’adulto1. Rhinovirus2. Enterovirus2. Enterovirus3. Echovirus4. Coxsackievirus5. Virus di Epstein-Barr6. Cytomegalovirus7. Virus Varicella-Zoster8. Virus Parainfluenzale9. Virus del Morbillo10. Coronavirus11. Herpes simplex – Umano 6
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
FUNGHI1. Aspergillus spp.2. Candida spp.3. Histoplasma capsulatum3. Histoplasma capsulatum4. Coccidioides immitis5. Mucor spp.6. Ecc. ecc.
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
RICKETTSIE1. Coxiella burnetii2. Rickettsia rickettsiaeMYCOPLASMI e CHLAMYDIE1. Mycoplasma pneumoniae2. Ch. Psittaci2. Ch. Psittaci3. Ch. Trachomatis4. Ch. Pneumoniae (TWAR)MICOBATTERI1. Myc. Tbc2. Myc. Non-tbc (MAC, Kansasii, chelonei, fortuitum,
scrofulaceum ecc.)
Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici
PARASSITI1. Ascaris lumbricoides2. Paragonimus westermani3. Pneumocystis jiroveci3. Pneumocystis jiroveci4. Strongyloides stercoralis5. Toxoplasma gondii
Per il Medico di Medicina Generale, invece…
1) Strep. Pneumoniae2) Haem. Influenzae3) Mycoplasmi4) Chlamydie4) Chlamydie5) Virus pneumotropi (Virus influenzali A e
B, parainfluenzali, VRS, Adenovirus)
CAP: IMPATTO DELLA GRAVITA’SULLA ETIOLOGIA
Gruppo x età PatogeniAdulti Core S. pneumoniae 50%(lieve-moderata) M. pneumoniae 25%
piùfattore di rischio H. influenzae 30%
S. aureus 5%M. catarrhalis 20%L. pneumophila <1%L. pneumophila <1%
Adulti(grave) Core S. pneumoniae 30%
L. pneumophila 15%S. aureus 5%
più BGN & anaerobi fattore di rischio Legionella species
funghi & Nocardiamicobatteri
Definitions of pneumonia
Pneumonia type “Signs, symptoms, and radiologicevidence of pneumonia…….”
Community acquiredpneumonia (CAP)
In the first 48 h of hospital admission
Am J Respir Crit Care Med 2005
pneumonia (CAP) admission
Healthcare associatedpneumonia (HCAP)
In CAP patients with recent contactwith the health system
Hospital acquired pneumonia (HAP)
48-72 h after hospital admission
Ventilator associatedpneumonia (VAP)
48-72 h after endotrachealintubation
Health care -associated pneumonia (HCAP)
Definizione. Un paziente è considerato affetto da HCAP se rientra in uno dei seguenti criteri:
• 1) ha frequentato un Ospedale o Centro Dialisi o ha ricevuto terapie endovena nei 30 giorni o ha ricevuto terapie endovena nei 30 giorni precedenti l’episodio di polmonite,
• 2) è stato ricoverato per almeno 2 giorni nei 30 (90����180 gg) giorni precedenti l’episodio di polmonite, oppure
• 3) risiede in un Ospizio o struttura sanitaria assistita.
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitariecaratteristiche cliniche distintive dalla CAP
Caratteristica HCAP CAP pn=126 n=601
• Età 69.5 63.7 <0.001• Comorbidità 95.2% 74.7% <0.001
- BPCO 37% 25% 0.005- cardiopatia cronica 36% 27% 0.04- m. cerebrovascolare 30% 12% <0.001- m. cerebrovascolare 30% 12% <0.001- neoplasia 15% 5% <0.001
• Steroidi 11.9% 4.2% 0.002• Vacc. Influenzale 51.2% 38.2% 0.001• Vacc. Anti-pn 24.6% 17.0% 0.02• Atb precedenti 28.6% 4.8% <0.001• Alterato sensorio 19.8% 10.6% 0.004• Fine score >=130 67.5% 48.8% <0.001
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie caratteristiche eziologiche distintive dalla CAP
Eziologia HCAP CAP p• S. pneumoniae 28% 34% 0.18• L. pneumophila 2.4% 9% 0.01• H. influenzae 12% 6% 0.02• Da aspirazione* 20% 3% <0.001• Bacilli Gram -neg. 4% 1% 0.03• S. aureus 2.4% 0% 0.005• S. aureus 2.4% 0% 0.005• Atipici & altro 5% 5% ns• Nessun isolamento 33% 44 % 0.02
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie .III.Note distintive di terapia antibiotica e decorso ri spetto alla
CAP
Caratteristica HCAP CAP p• Atb inappropriati 6% 2% 0.03• Ospedalizzazione 9 gg 8 gg 0.003 • Durata terapia ev 4.8 gg 4. 1gg 0.051• Durata terapia ev 4.8 gg 4. 1gg 0.051• Letalità precoce 3.2% 0 .8% 0.053• Letalità entro 30 gg 10.3% 4.3% 0.007
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
HCAP vs CAPcaratteristiche eziologiche distintive
nei pazienti ospedalizzatiEziologia HCAP CAP
141(38%) 230(62%)
• S. pneumoniae 13% 19%• S. aureus 10% 6%
- MRSA 3.5% 0.9% • L. pneumophila 0% 0.4% • L. pneumophila 0% 0.4% • Bacilli Gram -neg. 24% 13% • Atipici 0.7% 5.7% • Nessun isolamento 45% 53%• Batteri – PDR 9.9% 2.6• Aspirazione 58% 18%
p <.001
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
HCAP vs CAPcaratteristiche distintivenei pazienti ospedalizzati
Caratteristica HCAP CAP PEtà media (DS), aa 81(9.8) 69(16.9) <.001Età >65 aa 93% 73% <.001>=2 comorbidità 38% 31% 0.162Ins renale cronica 10% 2% .001Malattia SNC 42% 20% <.001Malattia SNC 42% 20% <.001Nutrizione enterale 10% 0.4% <.001Scarso stato funzionale 57% 11% <.001A-DROP score di gravità <.001- score 0 (lieve) 3% 26%- score 1 o 2 (moderata) 51% 50%- score 3-5 46% 26%
Trattamento inappropriato 21% 10% .038Morti intraospedaliere 21% 7% <.001
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
Morti intraospedaliere e incidenza di patogeni – PDR in pazienti stratificati per punteggio “A- DROP score” di gravit à
. Mortalità intraospedaliera .Punteggio HCAP CAP* P
(n=141) (n=203)
0 0% 0% .…1-2 11% 2% .0083-5 34% 28% .476. Incidenza patogeni PDR .. Incidenza patogeni PDR .
Punteggio HCAP CAP P(n=77) (n=101)
0 0% 0% …..1-2 22% 2% .0023-5 22% 15% .423
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
Mortalità intra -ospedaliera
p = 0.02p = 0.02p > 0.05p > 0.05
17.8%17.8%
CAP HCAP HAP
18.4%18.4%6.7%6.7%
Comparison of microbiology results in the Comparison of microbiology results in the CAP and HCAP groupCAP and HCAP group
Chalmers et al. CID 2011;53:107–113
COMMUNITY-ONSET PNEUMONIA
EPIDEMIOLOGY
RISK FACTORS FOR HCAP CAP
RISK SCORE ≥6 RISK SCORE <6
MOST COMMON
ETIOLOGY MOST COMMON
ETIOLOGY
• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• MSSA
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella species
• Respiratory viruses (influenza, RSV)
• Pseudomonas aeruginosa
• MRSA
• Acinetobacter species
• Legionella species
• ESBL-Enterobacteriaceae
DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC FLOWCHART OF PNEUMONIA
Severe pneumoniaMIld pneumonia
• Respiratory viruses (influenza, RSV)
• Enterobacteriaceae
TREATMENT TREATMENT
RELATED TO RISK FACTORS:
• RESPIRATORY FLUOROQUINOLONES
(LEVOFLOXACIN 500 mg q12h OR
MOXIFLOXACIN 400 mg q24h)
OR
• THIRD-GENERATION CEPHALOSPORIN
(CEFTRIAXONE 2 g q12-24h OR
CEFOTAXIME 2 g q6-8h) OR
AMOXICILLIN/CLAVULANATE 2.2 g q8h OR
AMPICILLIN/SULBACTAM 3 g q6-8h)
PLUS
• MACROLIDES (AZITHROMYCIN 500 mg qd
OR CLARITHROMYCIN 500 mg q12h)
RELATED TO LOCAL EPIDEMIOLOGY:
• PIPERACILLIN/TAZOBACTAM 4,5 g q6h
OR
• CARBAPENEM (IMIPENEM 500 mg q6h OR 1g q8h)
OR
• ANTI-PSEUDOMONAS CEPHALOSPORIN
(CEFTAZIDIME 2 g q8h or CEFEPIME 2 g q8h)
PLUS
• FLUOROQUINOLONES (LEVOFLOXACIN 500 mg
q12h OR CIPROFLOXACIN 400 mg q8h)
PLUS
• LINEZOLID 600 mg q12h OR VANCOMYCIN ld 15
mg/kg plus 2 g/die CI OR TEICOPLANIN ld 12 mg/kg
q12h plus 6 mg/kg q12h
TREATMENT FAILURE
MODIFY THERAPY ACCORDING TO CULTURE RESULTS. CONSIDER LESS
COMMON ETIOLOGIC AGENTS (COMMUNITY-ONSET MRSA)
CONSIDER ALTERNATE DIAGNOSIS (ARDS, FUNGAL PNEUMONIA)
CONSIDER OTHER SITES OF INFECTION
E se non funziona?
Imperativo rivalutare il pz.1)Non è una polmonite: edema polmonare,
embolia polmonare, carcinoma polmonare2)In causa un patogeno nosocomiale: non 2)In causa un patogeno nosocomiale: non
sensibilità ai farmaci impiegati, farmacoresistenza
3)Il farmaco è corretto ma la dose è sbagliata (scarsa compliance?)
4)Cinetica-biodisponibilità: gastrectomizzato, peso ecc