LE POLMONITI - cplps2.altervista.orgcplps2.altervista.org/phocadownload/polmoniti gagliardi.pdf · LA POLMONITE Patologia acuta del parenchima polmonare associata a sintomi tipii

LE POLMONITI

DEFINIZIONI e

CLASSIFICAZIONE

DEFINIZIONI

LA POLMONITE

Patologia acuta del parenchima polmonare associata a sintomi tipici dell’infezione e

presenza di infiltrato all’Rx torace e/o quadro auscultatorio toracico

compatibile

CLASSIFICAZIONE

ANATOMICA/RADIOLOGICA

• Polmonite lobare

• Polmonite multilobare

• Bronco-polmonite

• Polmonite interstiziale

CLASSIFICAZIONE

CLINICA (1) • Community Acquired Pneumonia (CAP):

paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore ovvero residente in casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi

• Hospital Acquired Pneumonia (HAP): trascorsi almeno due giorni dal ricovero in ospedale oppure entro 48 ore dalle dimissioni.

CLASSIFICAZIONE CLINICA (2)

• Ventilator Associated Pneumonia (VAP): insorta in ventilato nelle 48-72 ore successive al posizionamento del tubo endotracheale

• Health Care Associated Pneumonia (HCAP): – soggetti ricevono una terapia endovenosa nel loro domicilio, in

lungodegenza

– soggetti che frequentano una struttura ospedaliera (ambulatorio, Day-hospital, centro per la dialisi)

– sottoposti, nei 30 giorni precedenti, a trattamento chemioterapico endovenoso

– ricoverati in ambito ospedaliero per più di due giorni nei tre mesi precedenti

CLASSIFICAZIONE

CLINICA • Le polmoniti nosocomiali possono essere

suddivise in:

– EARLY: primi 4 gg di ospedalizzazione

– LATE: dopo i primi 4 gg di ospedalizzazione

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• incidenza 8-15/1000 per anno

• maggiore agli estremi dell’età

• soprattutto nei mesi invernali

• più frequenti nei maschi

• mortalità (CAP) 1-5% al domicilio, 12% in ospedale

EZIOLOGIA

POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)

• Streptococcus pneumoniae

• Altri: – Haemophilus influenzae

– S. aureus

– Moraxella catarralis

– altri gram negativi (Klebsiella, Enterobactec, E. coli, P. aeruginosa)

– atipici e intracellulari (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia specieae)


Condizioni cliniche predisponenti a specifiche eziologie

CONDIZIONI PATOLOGIE PROBABILI

BPCO-tabagismo S. pneumoniae, H. influenzae,

M. catarralis, L. pneumophila

Epidemia influenzale Virus influenzale, S. aureus, S.

pneumoniae, H. influenzae

Sospetta aspirazione,

scarsa igiene orale

Anaerobi

Alcolismo Anaerobi, bacilli gram

negativi (es. K. pneumoniae)


Condizioni cliniche predispongono a specifiche eziologie (2)

Recente trattamento

antibiotico

S. pneumoniae resistente a

penicilline e macrolidi, P.

aerugiosa

Pregressa splenectomia S. pneumoniae

Patologia polmonare

(bronchiectasie, fibrosi cistica)

P. aeruginosa, Pseudomonas

cepacia, S. aureus

Tossicodipendenza S. aureus, anaerobi, Mycobacterim

tubercolosis, Pneumocystis carinii

Residenza in casa di riposo,

RSA

S. pneumoniae, S. aureus, bacilli gram

negativi, anaerobi, C. pneumoniae

POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP - VAP)

• Spesso polimicrobiche

• bacilli gram negativi (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter)

• cocchi gram positivi (S. aureus, compreso MRSA, Streptococchi)

• virus e funghi in pazienti immunocompromessi

POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)

• Early onset: Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae

• Late onset: Klebsiella, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus (inclusi meticillino resistenti), virus, funghi

HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)

Popolazioni batteriche più simili a quelle delle forme nosocomiali rispetto alle forme domiciliari

PATOGENESI

PATOGENESI

• Agente infettante

– Virulenza

– Carica batterica

• Fallimento meccanismi di difesa

PATOGENESI: I MECCANISMI DI DIFESA

• Riflesso della tosse • Clearance muco-ciliare • Alterazioni del muco • Alterazioni del compartimento

macrofagico-alveolare

• Alterazioni del sistema immunitario

PATOGENESI: L’ AGENTE INFETTANTE • Microaspirazione di organismi

colonizzanti il tratto orofaringeo o materiale dal sistema gastroenterico (spt pazienti intubati)

• Contatto con dispositivi contaminati • Alterazioni del pH dello stomaco

facilitano infezioni dal tratto gastroenterico

• Più raramente attraverso batteriemie da altri foci infetti

PATOGENESI: il ruolo del pH gastrico

• dimostrato l’aumento di incidenza di CAP e HAP quando utilizzati inibitori di pompa, anti H2 o antiacidi

• nel 2008 la Society of Healthcare Epidemiology a la Infectious Diseases Society of America controindica l’utilizzo di anti H2 e IPP in pazienti non ad alto rischio di sviluppare ulcere o gastriti da stress

NOTA 1 AIFA:

La prescrizione a carico del SSN è limitata:

ALLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE GRAVI

DEL TRATTO GASTROINTESTINALE SUPERIORE:

- in trattamento cronico con FANS

- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi

Purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:

- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica

non guarita con terapia eradicante

- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici

- età avanzata

DIAGNOSI

VALUTAZIONE

CLINICA

RX TORACE

TEST

MICROBIOLOGICI

?

CLINICA, SINTOMI

• COMUNI (tosse, febbre, dolore pleuritico, dispnea, espettorazione)

• GASTROINTESTINALI (nausea, vomito, diarrea)

• ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE

CLINICA, SEGNI

• FEBBRE

• INCREMENTO FR

• TACHICARDIA

• EOP: RANTOLI, RIDUZIONE RESPIRO

CLINICA, LABORATORIO

• LEUCOCITOSI

• LEUCOPENIA (CORRELATA A PROGNOSI PEGGIORE)

VALUTAZIONE RADIOLOGICA

• presenza di un infiltrato all’Rx torace rappresenta un gold standard

VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)

RACCOMANDATO TEST MICROBIOLOGICO QUANDO SOSPETTATI AGENTI NON RISPONDENTI ALL’ABITUALE TERAPIA EMPIRICA (IDSA/ATS 2007)

VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)

- Pazienti dimessi al domicilio: test diagnostici opzionali

- Pazienti ospedalizzati: emocolture, colorazione GRAM e colturale espettorato, altro in pazienti selezionati

- Pazienti ricoverati in terapia intensiva: emocolture, colorazione GRAM e colturale su espettorato o aspirato tracheale, antigeni urinari (pneumococco, legionella)

- Fallimento precedenti terapie

antibiotiche

- Lesioni cavitate

- Leucopenia

- Alcolismo

- Insufficienza epatica

- Patologie ostruttive polmonari

- Splenectomia

- Recenti viaggi

- Versamento pleurico

EMOCOLTURA

PRO CONTRO

- Se positiva permette di

fare diagnosi

- E’ spesso, in molte realtà

ospedaliere, l’unico esame

effettuabile

- Utile per monitorare le

antibiotico-resistenze

-La frequenza di positività è

bassa (7-16%)

-L’alta incidenza di falsi

positivi (10%), dovuti a

contaminanti, prolunga la

degenza

- La positività raramente

modifica la terapia

antibiotica

ESPETTORATO LE LINEE GUIDA IDSA/ATS HANNO

RICONOSCIUTO IMPORTANTI LIMITAZIONI

RELATIVAMENTE A QUESTA INDAGINE,

INDICATA SOLO NEI SEGUENTI CASI:

- RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA

- FALLIMENTO DELLA TERAPIA EMPIRICA

- PRESENZA DI CAVITAZIONI

- ABUSO DI ALCOLICI

- GRAVI PATOLOGIE POLMONARI OSTRUTTIVE

- POSITIVITA’ DEGLI AG URINARI PER

PNEUMOCOCCO O LEGIONELLA

- VERSAMENTO PLEURICO

ESPETTORATO

STANDARD DI QUALITA’:

-OTTENUTO DOPO COLPO DI TOSSE

PROFONDO OTTENUTO PRIMA DELLA

TERAPIA ANTIBIOTICA

-COLTURE ESEGUITE ENTRO 2 ORE DAL

PRELIEVO (O A 4 °C ENTRO 24 ORE)

- MOLTI PMN E ASSENZA DI CELLULE

EPITELIALI SQUAMOSE

ANTIGENI URINARI PRO CONTRO

-Più sensibili e specifici della

colorazione di GRAM e

coltura su espettorato

-Più facile da ottenere il

campione rispetto l’espettorato

-Risultati ottenibili in tempi

brevi

- più elevata sensibilità degli

esami su espettorato o

emocoltura

- meno sensibili e specifici in

pazienti senza batteriemia

- non danno indicazioni

relativamente

all’antibiogramma

DIAGNOSTICA VAP

• TUTTI i pazienti con una sospetta VAP devono eseguire un prelievo delle secrezioni delle basse vie respiratorie per analisi microscopiche e colturali

– prelievi broncoscopici: BAL o spazzolato

– prelievi non broncoscopici (aspirazione tracheobronchiale o mini BAL, attraverso il tubo endotracheale)

CRITERI DI GRAVITA’


CRITERI DI GRAVITA’ E RISCHIO DI COMPLICANZE

• il paziente è da

ricoverare?

• è da ricoverare in

terapia intensiva?


CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)

ETA’ > 65 aa

PATOLOGIE ASSOCIATE BPCO

Bronchiectasie

Neoplasie

Diabete mellito

Insufficienza renale

Scompenso cardiaco congestizio

Patologia epatica cronica

Abuso cronico di alcol

Malnutrizione o disfagia

Patologia cerebrovascolare

Splenectomia

Ospedalizzazione nell’anno precedente


SEGNI CLINICI FR > 30/min

PA sist < 90 mmHg, diast < 60 mmHg

T < 35 o > 40 °C

Confusione mentale o alterazione stato di coscienza

Localizzazioni extrapolmonari

ESAMI EMATOCHIMICI GB < 4000/mm3 o > 30000/mm3 o neutrofili <1000/mm3

PaO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90 mmHg, PaCO2 > 50

mmHg (FiO2 21%)

Insufficienza renale

Rx torace: più di un lobo, cavità, vers pleurico o progressione

rapida

Ht < 30% o Hb < 9 g/dl

Sepsi o patologia d’organo (es acidosi metabolica, coagulopatia)

pH arterioso < 7.35



Oltre ai criteri clinici occorre valutare:

-Problemi socio-assistenziali o logistici

-Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari



CRITERI DI RICOVERO (PORT) (1)

Caratteristiche del paziente Punti

FATTORI DEMOGRAFICI

Età Maschio

Femmina

Anni

Anni – 10

Residente presso casa di riposo o RSA + 10

PATOLOGIA ASSOCIATA

Malattia neoplastica + 30

Patologia epatica + 20

Scompenso congestizio + 10

Patologia cerebrovascolare + 10

Patologia renale + 10



ESAME OBIETTIVO

STATO MENTALE ALTERATO + 20

FR > 30 + 20

PA sist < 90 mmHg + 20

T < 35 o > 40 °C + 15

FC > 125/min + 10



ESAMI DI LABORATORIO O RADIOLOGICI

pH < 7,35 + 30

Azotemia > 65 mg/dl + 20

Natriemia < 130 mEq/L + 20

Glicemia > 250 mg/dl + 10

Ematocrito < 30% + 10

PO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90% + 10

Versamento pleurico + 10


STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PORT)

RISCHIO CLASSE PUNTI MORTALITA a

30 gg

GESTIONE

BASSO I 0-50 0.1% DOMICILIO

II 51-70 0.6%

III 71-90 2.8% Domicilio/rico

vero breve

MEDIO IV 91-130 8.2% OSPEDALE

ALTO V > 130 29.3


CRITERI PER INDIVIDUARE CAP GRAVE (ATS): TERAPIA INTENSIVA?

CRITERI MINORI

(utilizzabili solo all’ingresso in

ospedale)

CRITERI MAGGIORI

(criteri utilizzabili nel corso del

ricovero)

PaO2/FiO2 < 250 Necessità di ventilazione

meccanica

Polmonite bilaterale/multilobare Shock settico o necessità di

farmaci inotropi per > 4 ore

Pa Sistolica < 90 mmHg

Se sono presenti 2 criteri minori o 1 maggiore la polmonite è da considerare grave

CURB-65

Confusione +1

Urea (> 7 mmol/l) +1

RR > 30/mim +1

Blood Pressure < 90 mmHg (sist) o

< 60 mmHg (diast)

+1

Età > 65 aa +1

PREDITTIVI DELLA MORTALITA’ NELLE CAP (BTS)

CURB-65

CLASSE MORTALITA’ INDICAZIONI

0 0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE

1 3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO

2 13.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

3 17.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

4 41.5% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

5 57.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

MORTALITA’/CLASSE DI RISCHIO:

TERAPIA: (raccomandazioni generali)

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE

CRITERI GENERALI (1)

- Per scegliere il trattamento antibiotico è necessaria la stratificazione di gravità dei pazienti

- Pazienti gestiti al domicilio è consigliabile un controllo clinico entro le 72 ore

- L’efficacia dell’antibiotico non va valutata prima delle 48-72 ore

- Di fronte a una diagnosi di polmonite l’inizio del trattamento non deve essere dilazionato

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE

CRITERI GENERALI (2) - Per polmoniti in condizioni cliniche stabili è

indicata una terapia antibiotica orale (via parenterale nelle forme a maggior rischio o se non possibile somministrare per via orale)

- Quando il paziente è stabilizzato consigliato il passaggio dalla via parenterale a quella orale

- Considerare nella scelta dell’antibiotico la situazione epidemiologica locale

- Il trattamento antibiotico ha una durata di 7-10 gg, nelle forme da “germi difficili” 15-20 gg

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