Le traitement de l’anémie en insuffisance rénale

Le traitement de l’anémie en insuffisance rénale

Parce que même les meilleures intentions du monde doivent être guidées…

Sylvain Brunet, MD, FRCPC

Néphrologue

Parce que même les meilleures intentions du monde doivent être guidées…

Sylvain Brunet, MD, FRCPC

Néphrologue

PlanPlan

• Prévalence

• Définition

• Évaluation

• Mécanismes

• Thérapie martiale

• Thérapie avec les EPO

• Prévalence

• Définition

• Évaluation

• Mécanismes

• Thérapie martiale

• Thérapie avec les EPO

Prévalence de l’anémie de l’IRCPrévalence de l’anémie de l’IRC

• Plus fréquente selon la sévérité de l’IRC

• Plus sévère selon le niveau de DFGe

• Plus fréquente selon la sévérité de l’IRC

• Plus sévère selon le niveau de DFGe

DFGe (cc/min/1.73m2)

Prévalence de l’anémie (<120g/l)

30-60 38%

15-30 40%

<15 44%

AJKD, Mai 2006AJKD, Mai 2006

Levine A., Am J Kidney Dis. 1999 Jul;34(1):125-34Levine A., Am J Kidney Dis. 1999 Jul;34(1):125-34

Définition de l’anémie en IRCDéfinition de l’anémie en IRC

• Selon les critères K/DOQI 2006

– Hb < 135 g/l chez l’homme / femmes post ménopause

– Hb < 120 g/l chez les femmes préménopausées

– Normochrome normocytaire

– Autres causes exclues*

• Selon les critères K/DOQI 2006

– Hb < 135 g/l chez l’homme / femmes post ménopause

– Hb < 120 g/l chez les femmes préménopausées

– Normochrome normocytaire

– Autres causes exclues*

Bilan d’exclusion des autres causesBilan d’exclusion des autres causes

• B12, folates

• TSH

• EPP

• VS, CRP

• Bilan d’hémolyse / Frottis /recherche d’Hbpathies selon probabilité

• B12, folates

• TSH

• EPP

• VS, CRP

• Bilan d’hémolyse / Frottis /recherche d’Hbpathies selon probabilité

Trouver, c’est avant tout chercher…Trouver, c’est avant tout chercher…

L’évaluation de l’anémie en IRCL’évaluation de l’anémie en IRC

• Réticulocytes

• Ferritine

• % de saturation de la transferrine (TSAT)

• Réticulocytes

• Ferritine

• % de saturation de la transferrine (TSAT)

Conséquence de l’anémie Conséquence de l’anémie

• Chez le patient en IRC:

– Qualité de vie

– Fonction cognitive

– Force musculaire et chute

– Syndrome cardio-rénal

– Hospitalisation & Mortalité

– Progression de l’insuffisance rénale ??

• Chez le patient en IRC:

– Qualité de vie

– Fonction cognitive

– Force musculaire et chute

– Syndrome cardio-rénal

– Hospitalisation & Mortalité

– Progression de l’insuffisance rénale ??

Anémie et QoLAnémie et QoL

Anémie et cognitionAnémie et cognition

• 13 301 pts gériatriques en IRC• Évaluation cognitive correlée à la présence ou non

d’anémie

• 13 301 pts gériatriques en IRC• Évaluation cognitive correlée à la présence ou non

d’anémie

Zamboni et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:529-534.Zamboni et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:529-534.

Chute et anémieChute et anémie

• Hausse significative (68%) du risque de chute chez le patient anémique en institution

• Hausse significative (68%) du risque de chute chez le patient anémique en institution

Pandya et al. Study of anemia in long-term care (SALT): relationship between anemia and fallsin the nursing home setting.

Pandya et al. Study of anemia in long-term care (SALT): relationship between anemia and fallsin the nursing home setting.

Syndrome cardio-rénaleSyndrome cardio-rénale

• Plusieurs publications (Silverberg)

• Hausse moyenne de classe NYHA de 42%(pts classe 3-4 ; Hb 100 vs 115 g/l)

• Plusieurs publications (Silverberg)

• Hausse moyenne de classe NYHA de 42%(pts classe 3-4 ; Hb 100 vs 115 g/l)

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

AnémieAnémieInsuffisance rénaleInsuffisance rénale

Anémie et HVGAnémie et HVG

• Dès 130 g/l et moins, une chute de 10 g/l d’Hb est associée à une hausse du risque d’HVG de 20-40%

• Dès 130 g/l et moins, une chute de 10 g/l d’Hb est associée à une hausse du risque d’HVG de 20-40%

Anémie et progression d’IRCAnémie et progression d’IRC

• Bien que l’anémie ait été identifiée comme risque puissant de la progression de l’IRC, dont la NPT Db, sont traitement n’a pas encore été démontré néphroprotecteur…

• Bien que l’anémie ait été identifiée comme risque puissant de la progression de l’IRC, dont la NPT Db, sont traitement n’a pas encore été démontré néphroprotecteur…

MÉCANISMES DE L’ANÉMIE EN IRC

« On appellera ça LA DIALYSE !!! »

Mécanismes de l’anémie de l’IRCMécanismes de l’anémie de l’IRC

• Réduction de la survie érythrocytaire– Plasma urémique– ↑ de la « sensibilité » des GR aux stress (oxydants, milieu

urémique)

• Pertes sanguines– Saignements occultes GI– Altération de la absorption du Fer– ↓ de l’alimentation

• Réduction de la réponse érythroblastique– État inflammatoire– Érythropoïèse inefficace

• Diminution de la production d’érythropoïétine

• Réduction de la survie érythrocytaire– Plasma urémique– ↑ de la « sensibilité » des GR aux stress (oxydants, milieu

urémique)

• Pertes sanguines– Saignements occultes GI– Altération de la absorption du Fer– ↓ de l’alimentation

• Réduction de la réponse érythroblastique– État inflammatoire– Érythropoïèse inefficace

• Diminution de la production d’érythropoïétine

Carence en érythopoïétineCarence en érythopoïétine

• Synthèse (85%) au/n cellules rénales corticales près du tubule proximal

• Synthèse extrarénale (15%) au foie et par les macrophages

• Régulation positive par l’hypoxémie de l’expression du gène de l’EPO

• Synthèse (85%) au/n cellules rénales corticales près du tubule proximal

• Synthèse extrarénale (15%) au foie et par les macrophages

• Régulation positive par l’hypoxémie de l’expression du gène de l’EPO

Métabolisme martial en IRCMétabolisme martial en IRC

• Séquestration du fer aux tissus de réserves

• Réduction de l’absorption digestive du Fer

• Séquestration du fer aux tissus de réserves

• Réduction de l’absorption digestive du Fer

Effets anticipé du traitementEffets anticipé du traitement

• Amélioration de la M&M associée à l’IRC

• Réduction ou retard des symptômes d’IRC

• Amélioration de la QoL

• Amélioration des fonctions cognitives

• Réduire le besoin de transfusion

• Amélioration de la M&M associée à l’IRC

• Réduction ou retard des symptômes d’IRC

• Amélioration de la QoL

• Amélioration des fonctions cognitives

• Réduire le besoin de transfusion

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

• Anciennement

– Androgènes

– Transfusions

• Modernes:

– ESA

– Transfusion

– Thérapie martiale

• Anciennement

– Androgènes

– Transfusions

• Modernes:

– ESA

– Transfusion

– Thérapie martiale

Avec un bon marteau, tout ressemble à un clou…

CibleCible

• Viser un Hb de 100 à 120 g/l

• ÉVITER d’excéder 130 g/l

• La valeur moyenne à l’arrivée en dialyse est d’environ 101 g/l

• Personnellement, je n’adhère pas à une recommandation qui implique une hystérèse dans l’intervention: cible de 110 à 120 g/l

• Viser un Hb de 100 à 120 g/l

• ÉVITER d’excéder 130 g/l

• La valeur moyenne à l’arrivée en dialyse est d’environ 101 g/l

• Personnellement, je n’adhère pas à une recommandation qui implique une hystérèse dans l’intervention: cible de 110 à 120 g/l

Tiré de NEJM; 2008 et JASN ;2008

THÉRAPIE MARTIALEFaut juste avoir l’estomac pour…

Cibles du bilan martial en IRCCibles du bilan martial en IRC

• Ferritine– Marquer indirect des réserves en fer

– Hausse des taux sanguins en inflammation

– Seuil minimal visé en IRC ≥ 100 mg/l

– Investigation suggérée si <25 mg/l (H) ou <12 mg/l (F)

• TSAT– Diminue en IRC

– Seuil minimal visé ≥ 20%

– Investigation suggérée si < 16%

• Ferritine– Marquer indirect des réserves en fer

– Hausse des taux sanguins en inflammation

– Seuil minimal visé en IRC ≥ 100 mg/l

– Investigation suggérée si <25 mg/l (H) ou <12 mg/l (F)

• TSAT– Diminue en IRC

– Seuil minimal visé ≥ 20%

– Investigation suggérée si < 16%

Réplétion martialeRéplétion martiale

• Orale– Fumarate de Fer (300 mg = 100 mg Fe)(Palafer®)

– Gluconate de Fer (300 mg = 35 mg Fe)

– Sulfate ferreux (300 mg = 60 mg)

– Polysaccharides complexes (PIC)(150 mg = 150 mg)(Feramax®)

• Parentérale:– Fer Dextran (Infufer®) ($27.50/100 mg)

– Fer Sucrose (Venofer®) ($37.50/100 mg)

– Fer Saccharose (Ferrlecit®) ($37.60/100 mg)

• Orale– Fumarate de Fer (300 mg = 100 mg Fe)(Palafer®)

– Gluconate de Fer (300 mg = 35 mg Fe)

– Sulfate ferreux (300 mg = 60 mg)

– Polysaccharides complexes (PIC)(150 mg = 150 mg)(Feramax®)

• Parentérale:– Fer Dextran (Infufer®) ($27.50/100 mg)

– Fer Sucrose (Venofer®) ($37.50/100 mg)

– Fer Saccharose (Ferrlecit®) ($37.60/100 mg)

Administration du FerAdministration du Fer

• Supplémentation orale

– Recommandée initialement

– Sulfate ferreux 300 mg tid ou 600 hs, sur estomac vide si possible

– La dose pourra être réduite si réserves en Fe corrigées

• Monitoring clinique

– Ferritine >500 mg/L: considérer la suspension du Fer PO

• Supplémentation orale

– Recommandée initialement

– Sulfate ferreux 300 mg tid ou 600 hs, sur estomac vide si possible

– La dose pourra être réduite si réserves en Fe corrigées

• Monitoring clinique

– Ferritine >500 mg/L: considérer la suspension du Fer PO

Administration du FerAdministration du Fer

• Indications de réplétion parentérale:

– Pts qui débutent ou débuteront l’EPO avec une carence martiale préexistante

– Intolérance au Fe PO

– Fe PO inefficace pour maintenir des valeurs cibles de réplétion martiale

• Indications de réplétion parentérale:

– Pts qui débutent ou débuteront l’EPO avec une carence martiale préexistante

– Intolérance au Fe PO

– Fe PO inefficace pour maintenir des valeurs cibles de réplétion martiale

Administration du Fer IVAdministration du Fer IV

• Sur une base ambulatoire, Fer dextran abandonné (dose test, réaction anaphylactoïdes)

• Venofer:– Aucune dose test nécessaire

– Réaction liée au taux d’aministration (Chute de TA, bouffée vasomotrice, myalgies)

– Administration:300 mg / 500 cc NS en 4 hresX 3 doses au 2-4 sem.

• Sur une base ambulatoire, Fer dextran abandonné (dose test, réaction anaphylactoïdes)

• Venofer:– Aucune dose test nécessaire

– Réaction liée au taux d’aministration (Chute de TA, bouffée vasomotrice, myalgies)

– Administration:300 mg / 500 cc NS en 4 hresX 3 doses au 2-4 sem.

Thérapie martialeThérapie martiale

• Monitoring clinique

– Ferritine et TSAT q 3 mois

– Attendre 1 mois post Fe IV avant labo

• Abstention en situation:

– Infection active (germes sidérophages)

– MCAS « active » (opinion)

• Monitoring clinique

– Ferritine et TSAT q 3 mois

– Attendre 1 mois post Fe IV avant labo

• Abstention en situation:

– Infection active (germes sidérophages)

– MCAS « active » (opinion)

AGENTS STIMULANTS L’ÉRYTHROPOÏÈSE

Le régime des champions !

Indication des ESAIndication des ESA

• Utilisation suggérée en présence de:

– Hb < 100 g/l

– Bilan martial optimal

• Utilisation suggérée en présence de:

– Hb < 100 g/l

– Bilan martial optimal

Agents thérapeutiquesAgents thérapeutiques

• Erythropoïétine alpha (Eprex ®)

• Darbopoïétine alpha(Aranesp ®)

• C.E.R.A.

• Erythropoïétine alpha (Eprex ®)

• Darbopoïétine alpha(Aranesp ®)

• C.E.R.A.

Posologies

Éprex

• 50-100 UI/kg 3X/sem

• SC ou IV

• Des Tx à 1 dose par semaine ou aux 2 semaines ont étédécrits efficace

• Ajustement par pallier 25% à seringue la plus proche

• Ajustement q 4-6 semaines

Aranesp

• 0.45 µg/kg 1X/sem

• SC ou IV

• En ambulatoire, la fréquence q 2 semaines est efficace

• Ajustement par pallier 25% à seringue la plus proche

• Ajustement q 4-6 semaines

ContrindicationsContrindications

• HTA non maitrisée

• ATCD PRCA avec tout ESA

• Sensibilité à l’albumine

• Chimiothérapie myélosuppressive (relative)

• Contrindication absolue à une anticoagulothérapie (relative)

• HTA non maitrisée

• ATCD PRCA avec tout ESA

• Sensibilité à l’albumine

• Chimiothérapie myélosuppressive (relative)

• Contrindication absolue à une anticoagulothérapie (relative)

Y a des erreurs qu’on veut pas faire…

Intervalle posologiqueIntervalle posologique

• Bien que des intervals thérapeutiques plus long aient été étudiés (q 3-4 semaines), ces régimes s’avèrent difficile à prescrire surtout àcause du format de vente.

• Il est important d’éviter que le patients se retrouve avec un inventaire dormant.

• Bien que des intervals thérapeutiques plus long aient été étudiés (q 3-4 semaines), ces régimes s’avèrent difficile à prescrire surtout àcause du format de vente.

• Il est important d’éviter que le patients se retrouve avec un inventaire dormant.

Éligibilité aux ESAÉligibilité aux ESA

• Médicaments de la liste des médicaments d’exception.

• Molécules d’usage non strictement dédié aux néphrologues/oncologues

• Condition « néphrologique » d’exception:insuffisance rénale ≤ 35 cc/min/1.73 m2

• Médicaments de la liste des médicaments d’exception.

• Molécules d’usage non strictement dédié aux néphrologues/oncologues

• Condition « néphrologique » d’exception:insuffisance rénale ≤ 35 cc/min/1.73 m2

Formulaire Rx exceptionFormulaire Rx exception

Effets secondairesEffets secondaires

• Douleur au point d’injection

• HTA

• Hausse du risque thrombotique

• Risque cardiovasculaire haussé

• Douleur au point d’injection

• HTA

• Hausse du risque thrombotique

• Risque cardiovasculaire haussé

Savoir résister à la tentationSavoir résister à la tentation

• Si l’Hb normal est de 140 g/l, pourquoi ne pas s’y rendre ?– CHOIR

– CREATE

– TREAT

Hausse du risque (Thrombose, ACV, mortalité cardiaque, cancer) de mécanisme encore non complètement élucidé. Possible biais méthodologique, mais pour le moment, la prudence s’impose.

• Si l’Hb normal est de 140 g/l, pourquoi ne pas s’y rendre ?– CHOIR

– CREATE

– TREAT

Hausse du risque (Thrombose, ACV, mortalité cardiaque, cancer) de mécanisme encore non complètement élucidé. Possible biais méthodologique, mais pour le moment, la prudence s’impose.

…et délivrez-nous du mal…

S’il reste encore des ambiguités…

Période de question