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Chefarzt: Prof. Dr. med. Horst Hirschfelder
Lebensqualität von Patienten
nach Spondylodiszitis –
Langzeitergebnisse
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Aline Walter
aus Alma-Ata
Aus der orthopädischen Universitätsklinik im Waldkrankenhaus St. Marien
Direktor: Prof. Dr. med. Raimund Forst
durchgeführt im Akademischen Lehrkrankenhaus Klinikum Nürnberg der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Klinik und Institut für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Naturheilverfahren, Fachübergreifende Frührehabilitation
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. H. Hirschfelder Korreferent: Prof. Dr. R. Forst Tag der mündlichen Prüfung: 18. Dezember 2012
1
Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 3
1. Einleitung 5
2. Theoretische Grundlage
2.1. Definition 6
2.2. Epidemiologie 7
2.3. Ätiologie und Pathogenese 7
2.4. Klinik 8
2.5. Labordiagnostik 8
2.6. Bildgebende Diagnostik 9
2.7. Therapiemöglichkeiten 11
2.7.1. Konservative Therapie 11
2.7.2. Antibiose 12
2.7.3. Orthese 14
2.7.4. Operative Therapie 14
3. Material und Methoden
3.1. Patientenkollektiv 15
3.2. Methoden 16
3.3. Statistik 18
4. Ergebnisse
4.1. Retrospektive Analyse 18
4.1.1. Geschlechts- und Altersverteilung 18
2
4.1.2. Dauer der Symptome bis zur
Diagnosestellung 19
4.1.3. Vor- und Begleiterkrankung 19
4.1.4. Ätiologie und Keimspektrum 21
4.1.5. Lokalisation 22
4.1.6. Bildgebende Diagnostik 24
4.1.7. Klinik 25
4.1.8. Therapie 26
4.1.8.1. Konservative Therapie 26
4.1.8.2. Operative Therapie 27
4.1.8.3. Antibiose 29
4.1.8.4. Orthese 31
4.1.9. Hospitalisationsdauer 31
4.1.10. Poststationäre Behandlung 32
4.1.11. Rezidivrate 32
4.2. Aktuelle Lebensqualität 33
4.2.1. Erfassen der Lebensqualität mittels
Fragebogens SF – 36 33
4.2.2. Evaluation rückenschmerzbedingter
Funktionseinschränkungen mittels
Roland-Morris-Test 45
5. Fallbeispiele 47
6. Diskussion 52
7. Literaturverzeichnis 60
8. Abkürzungsverzeichnis 68
9. Tabelle- und Diagrammverzeichnis 69
10. Anhang 70
11. Danksagung 78
3
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung, die häufig erst
spät erkannt und behandelt wird, für den Betroffenen eine deutliche
Einschränkung der Lebensqualität bedeutet und vital bedrohlich werden
kann.
Methode: Langzeitergebnisse über die Lebensqualität dieser Patienten
liegen in der Literatur nicht vor. Die Aufgabe dieser Arbeit lag darin, neben
der retrospektiven Beurteilung der Krankheitsverläufe auch die
Lebensqualität als subjektiv erlebte rückenschmerzbedingte Behinderungen
im Alltag sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Langzeitverlauf
zu ermitteln. Daraufhin wurden 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom
November 1999 bis Oktober 2005 wegen Spondylodiszitis in stationärer
Frührehabilitation in der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin
des Klinikum Nürnberg befanden, in einer retrospektiven Studie analysiert.
Ergebnisse: Eine Unterscheidung zwischen spondylitis-bedingten und
degenerativen Schmerzen ist schwierig. Als wichtigste Aussage dieser
Arbeit konnte aber gezeigt werden, dass die langfristige Lebensqualität der
Patienten nach Spondylodiszitis, die operiert wurden, im Vergleich zur
Lebensqualität der rein konservativ behandelten Patienten deutlich besser
war. Allerdings war die Hospitalisationsdauer, die Dauer der antibiotischen
Therapie sowie die Dauer der Orthesennutzung bei operierten Patienten
deutlich länger.
Schlussfolgerung: Für den klinischen Alltag unterstützt die Untersuchung,
dass die früher regulär empfohlene lange Liegezeit verkürzt werden kann,
abhängig von der Entwicklung der Schmerzen und der Laborparameter.
Operative Maßnahmen, wenn indiziert, sollen frühzeitig ergriffen werden,
damit eine langfristig bessere Lebensqualität bei diesen Patienten erreicht
werden kann.
4
Summary
Background: Spondylodiscitis is a rare disease which is frequently
discovered and treated at a late stage, means considerably reduced quality
of life for the person affected and which may become life-threatening.
Method: Long-term results on quality of life of these patients are not
available in the literature. In addition to the retrospective assessment of the
patient data, the purpose of this study was also to identify the subjective
back-pain-related impairments in every-day life as well as to determine the
health-related quality of life in the long term. The present paper is a
retrospective analysis of 38 patients who received in-patient early
rehabilitation for spondylodiscitis at the Clinic for Physical and Rehabilitative
Medicine of Klinikum Nürnberg (Medical Centre of Nuremberg) from
November 1999 to October 2005.
Results: A differentiation between spondylitis-related and degenerative pain
is difficult. The most important result of this study was that the long-term
quality of life of those patients with spondylodiscitis who underwent surgery
was substantially better compared to the quality of life of those patients who
received conservative treatment only. However, hospitalisation time, time of
antibiotic therapy and use of orthopaedic devices were considerably longer
for operated patients.
Conclusion: For the clinical routine, the present study supports that the
earlier recommended regular long in-patient time can be reduced, depending
on the development of pain and laboratory parameters. Operational
measures, if indicated, should be taken at an early stage so that a longer-
term quality of life for these patients could be reached.
5
1. Einleitung
Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung, die oft erst spät erkannt
und behandelt wird, für den Betroffenen aber eine deutliche Einschränkung
der Lebensqualität bedeutet und vital bedrohlich werden kann. Die Prognose
der Spondylodiszitis war in der präantibiotischen Ära äußerst ungünstig.
Eine Spondylodiszitis als tuberkulöser Befall der Wirbelsäule wurde bereits
an einer 5000 Jahre alten Mumie nachgewiesen (56, 57).
Erstmalig beschrieben wurde eine tuberkulöse Spondylitis in den
Hippokratischen Texten zwischen dem 4. Jahrhundert vor und dem 1.
Jahrhundert nach Christus (39, 56).
Im 18. Jahrhundert beschrieb Sir Percival Pott eine Symptomentrias von
Gibbus, Abszeß - eventuell mit Fistelbildung - und Lähmungserscheinungen,
ohne dass er eine Behandlungsmöglichkeit sah (8, 54, 56).
Auch heute stellen die Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der
Spondylodiszitis noch immer eine Herausforderung für die Behandler dar.
Die Lebensqualität spielt in der Beurteilung einer Therapie heute eine
zunehmende Rolle. Diesem Parameter sollte mehr Beachtung geschenkt
werden, um die Behandlungserfolge besser beurteilen und die
Behandlungsmaßnahmen retrospektiv bearbeiten und umsetzen zu können.
Für die spätere Lebensqualität ist sehr wichtig, den Krankheitsverlauf von
Patienten mit diesem Leiden zu verfolgen und die Langzeitergebnisse zu
erfassen. Zwar wurden schon die gesundheitsbezogene Lebensqualität und
rückenschmerzbedingte Einschränkungen der Alltagsaktivitäten bei
Patienten mit Spondylodiszitis retrospektiv untersucht (47, 71), bei diesen
Autoren lagen die Nachuntersuchungszeiträume jedoch bei weniger als 3
Jahren, das heißt Langzeitergebnisse bei Patienten mit Spondylodiszitis
fehlen. Wir haben versucht mit dieser Arbeit dieses Defizit auszugleichen. In
der vorliegenden Arbeit werden die rückenschmerzbedingten
Behinderungen von Patienten mit Spondylodiszitis im Alltag sowie die
6
psychischen, körperlichen und sozialen Aspekte ihrer Lebensqualität
retrospektiv mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 8
Jahren (zwischen 5,1 und 11 Jahren) erfasst. Ziel dieser Arbeit ist es
herauszufinden, ob unterschiedliche medizinische Interventionen bei
Spondylodiszitis eine unterschiedliche Auswirkung auf die Lebensqualität
haben.
2. Theoretische Grundlage
2.1. Definition
Die Spondylitis ist die Osteomyelitis der Wirbel mit Osteonekrosen,
Wirbeldeformierung (Keilwirbelbildung) und reaktiver Osteosklerose in Form
von Randwulst- und Spangenbildungen. Die Wirbelbögen sind bei der
hämatogenen Spondylitis meist nicht betroffen und bleiben auch bei
ausgeprägter Wirbelkörperdestruktion erhalten, so dass als Defektheilung
immer eine kyphotische Einstellung der Wirbelsäule resultiert. Die
Spondylitis ist eine Infektion der Wirbelkörper, die von den Abschlussplatten
ausgeht und sekundär auf die Bandscheiben übergreift. (9, 11) Der Begriff
“Spondylodiszitis” bezeichnet den primären Befall der Bandscheibe mit
Ausbreitung der Infektion auf die benachbarten Wirbelkörper (34). Die
überwiegende Anzahl der Autoren versteht die Spondylodiszitis als
infektiöse Entzündung, die eine bakterielle oder nichtbakterielle Ursache
haben kann und die Wirbelkörper und nachfolgend auch die benachbarten
Bandscheiben befällt (1, 37, 61, 68). In diesem Sinne wird auch der Begriff
Spondylodiszitis in dieser Arbeit verwendet.
Die Einteilung kann nach Erregern erfolgen: mögliche Erreger sind
Bakterien, Pilze und Parasiten. Die bakterielle Infektion kann in spezifische
(durch Tuberkulose, Brucellose, Typhus) und unspezifische unterteilt
werden. Die Infektion kann einen akuten, subakuten oder chronischen
Verlauf nehmen.
7
2.2. Epidemiologie
Die Inzidenz der unspezifischen Spondylodiszitis wird in der Literatur
zwischen 7:1 000 000 Einwohner (5), 5,3:1 000 000 (32) und 4:1 000 000
(11) angegeben.
Der Anteil der Spondylodiszitis an allen pyogenen Knochenerkrankungen ist
3,42% (59). Der Anteil der exogenen Spondylodiszitis an allen
vertebrogenen Infektionen liegt bei 10-15% (7, 16, 44).
Während die Mortalität vor der Zeit der Antibiotika 25-71% betrug, liegt die
Sterblichkeit heute bei weniger als 5% (14, 60).
Die Häufigkeit von Wirbelsäulen-Infektionen nach operativen Eingriffen an
der Wirbelsäule durch direkte Keiminokulation beträgt 0,1-3% (62, 64). Sie
ist abhängig von der Invasivität des Eingriffs und wird für mikrochirurgische
Eingriffe oder Diskographien mit 0,1 - 0,6% und für makrochirurgische
Eingriffe mit 1,4 - 3% angegeben (62), wobei sich bei einer Re-Operation die
Komplikationsrate um das Doppelte und die Infektionsrate um das Dreifache
erhöht (62).
2.3. Ätiologie und Pathogenese
Bei den infektiösen Spondylodiszitiden wird grundsätzlich zwischen
spezifischen (Tuberkulose, Brucellose, Lues) und unspezifischen (Bakterien,
Pilze, Parasiten) unterschieden. Die häufigsten Erreger der unspezifischen
Spondylodiszitis sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa (i.v. Drogenabusus), Streptokokken,
Pneumokokken, Clostridium perfringens, Haemophilus influenzae, Candida
albicans, Aspergillus (3).
Der Anteil an MRSA liegt bei 2 - 16%. Die katheterassozierte, nosokomiale
Bakteriämie mit MRSA ist eine wesentliche Ursache für eine
Spondylodiszitis (62).
8
Es gibt drei Infektionswege:
1) endogen durch hämatogene Streuung von einem infektiösen Fokus. Hier
ist die Dessimination sowohl über nutritive Arterien (9, 11, 12, 48) als auch
über den klappenlosen vertebralen Venenplexus nach Batson (68) möglich.
2) exogen nach operativen/therapeutischen Eingriffen an der Wirbelsäule;
3) lymphogen und per continuitatem.
2.4. Klinik
Die akute Form der Spondylodiszitis ist gekennzeichnet durch ein schweres
allgemeines Krankheitsgefühl mit hohem Fieber und Zeichen einer Sepsis
(11, 22, 48, 60). Die chronische Erkrankung geht mit Müdigkeit,
Gewichtsverlust, subfebrilen Temperaturen und AZ-Verschlechterung
einher, was eine deutliche Verzögerung der Diagnosestellung nach sich
ziehen kann (23, 24, 25).
Als Hauptsymptome sind Schmerzen (typisch sind Nachtschmerzen und
Schmerzen auch im Liegen) und Bewegungseinschränkungen im
betroffenen Segment zu nennen. Die Schmerzen sind gut lokalisierbar (11,
23, 24, 25, 33, 34, 48, 60), von dumpfem Charakter, sehr unterschiedlicher
Intensität und verstärken sich bei Belastung, Bewegung sowie nachts (23).
Es können Fersenfall-, Stauchungs- und Klopfschmerzen auftreten. Neben
der Schmerzsymptomatik werden neurologische Ausfälle bis zur
Querschnittslähmung beobachtet (5, 21, 24, 25, 33, 34, 37, 38, 48, 61).
2.5. Labordiagnostik
Bei der labor-chemischen Untersuchung können pathologisch erhöhte
Leukozytenzahlen, das C-reaktive Protein (CRP) und die
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) auf eine Spondylodiszitis hindeuten.
Während eine Leukozytose nur eine geringe Sensitivität aufweist (55%) (52),
ist die BSG (Sensitivität von 90% (31, 37, 60), Spezifität 43% (52))
typischerweise beim Vorliegen einer Spondylodiszitis erhöht. Das CRP steigt
9
etwa sechs bis zehn Stunden nach Beginn einer Entzündung im Serum an
(Sensitivität 84%, Spezifität 71%) (31, 33, 44, 51, 61).
Abgesehen von der Diagnosestellung, stellen CRP und BSG einen Indikator
für ein Ansprechen der Spondylodiszitis auf antibiotischer Therapie dar (6,
34). Bei ausbleibender Rückläufigkeit der Parameter wird ein Wechsel von
Antibiotika empfohlen (6).
2.6. Bildgebende Diagnostik
Bei unklaren WS-Schmerzen wird als erste bildgebende Diagnostik eine
konventionelle Röntgenaufnahme a.p. und seitlich möglichst im Stand
durchgeführt (9, 21, 33, 44, 46).
Bei einer Spondylodiszitis sind allerdings die ersten Veränderungen
frühestens zwei bis drei Wochen nach Erkrankungsbeginn zu sehen (12, 57,
68).
Die radiologisch sichtbaren Veränderungen können sich gelegentlich im
weiteren Verlauf kaum von den Röntgenbildern der degenerativen WS-
Erkrankungen unterscheiden (unscharfe und unregelmäßige Begrenzung
der Grund- und Deckplatten, Verschmälerung des Bandscheibenraumes).
Während die konventionelle Röntgendiagnostik nur geringe Sensitivität,
Spezifität und Treffsicherheit (jeweils 82%, 57% und 73%) aufweist, erlaubt
die MRT bei höherer Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit (96%, 92%
und 94%) eine exzellente Darstellung der Weichteile und ist vor allem im
Frühstadium das diagnostische Verfahren der ersten Wahl (18, 20, 21, 33,
44, 46, 70).
Eine sagittale T1-gewichtete Sequenz lässt die Knochendestruktion und
paravertebrale Abszesse beurteilen, ein Knochenmarködem, Nekrosen,
Sklerosierungen und Sequester stellen sich hypointens dar (9, 18, 29, 30,
40, 44, 46, 66, 70).
In der T2-Wichtung sind Wirbelkörper und Bandscheiben hyperintens
10
(erhöhter Wassergehalt des Gewebes durch den exudativen entzündlichen
Prozess), Nekrosen, Sequester und Sklerosierungen bleiben hypointens.
Nach Gabe eines Gadolinium-haltigen Kontrastmittels (KM) weisen die
entzündlich veränderten Wirbelkörper, Bandscheiben, paravertebrale und
epidurale Weichteilgewebe eine Anreicherung des KM auf (bei
Bandscheiben meist inhomogenes Verteilungsmuster) (18, 29, 44, 66, 70).
Nach Thrush und Enzmann (66) deuten vier Hauptbefunde auf eine
Spondylodiszitis hin:
- Knochenödem - Ersatz des normalen Knochenmarks in zwei
aneinander grenzenden WK durch ein an die Bandscheibe grenzendes
entzündliches Gewebe;
- Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes;
- abnormales paravertebrales Weichteilgewebe;
- kortikale Knochenerosionen.
Die Computertomografie (CT) ist der Kernspintomografie bezüglich der
Sensitivität und Spezifität im Rahmen der Spondylitisdiagnostik unterlegen
(Sensitivität 92%, Spezifität 88%, Treffsicherheit 90%). Im
Computertomogramm werden jedoch die knöchernen Destruktionen sehr
viel detaillierter wiedergegeben.
Die CT mit KM hat gegenüber Nativ-Röntgen den Vorteil, die perifokalen
Weichteile, den Spinalkanal und paravertebrale Abszesse darzustellen, ein
Nachweis der Resorption von kortikalen und trabekulären
Knochenstrukturen ist jedoch erst ab der 4. bis 6. Woche möglich (9, 21, 44,
70). Eine CT ist auch dann indiziert, wenn die Möglichkeit einer
Kernspintomografie, wie zum Beispiel bei Vorhandensein eines
Herzschrittmachers, nicht gegeben ist.
Mit Hilfe der Skelettszintigraphie kann man frühzeitig einen lokalen
Knochenprozess erkennen (21, 23), ein unauffälliges Skelettszintigramm
schließt eine Spondylodiszitis mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei der
Sensitivität von 92% und Spezifität von 78% (46) sollten die
11
szintigraphischen Ergebnisse in Zusammenhang mit der Klinik, den
Laborbefunden und weiterer Bildgebung betrachtet werden.
Zusammenfassend ist die MRT das Mittel der ersten Wahl der bildgebenden
Diagnostik von Spondylodiszitis. Die MRT besitzt für die Diagnose der
Spondylitis und Spondylodiszitis eine hohe Sensitivität sowie Spezifität und
ist diesbezüglich allen anderen radiologischen Methoden überlegen. Bei
hohem Weichteilkontrast und hervorragender anatomischer Auflösung sind
frühzeitig Pathologien erkennbar und die Ausdehnung der Erkrankung ist
darstellbar. Die betroffenen Wirbelkörper und Bandscheiben zeigen
stadienabhängig typische Veränderungen der Signalintensität in den T1- und
T2-gewichteten Sequenzen, die Anwendung von Kontrastmittel hat sich
bewährt. Da man mit der MRT auch wichtige Differentialdiagnosen wie
vertebrale Metastasen, postoperative und degenerative Veränderungen
erkennen und den Verlauf der Erkrankung dokumentieren kann, ist die MRT
die Methode der Wahl zur weiterführenden Diagnostik und
Verlaufsbeobachtung der Spondylitis und Spondylodiszitis (18, 44).
2.7. Therapiemöglichkeiten
Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie mit Ausheilung der
Spondylodiszitis ist eine Ruhigstellung des betroffenen
Wirbelsäulenabschnitts, die antibiotische Therapie und die Schmerztherapie.
2.7.1. Konservative Therapie
Die konservative Therapie kann in Erwägung gezogen sein, wenn
- die klinische Symptomatik nicht so stark ausgeprägt ist,
- keine oder geringe knöchernen Destruktionen vorliegen, die zu
Wirbelsäuleninstabilität führen können,
- keine oder relativ kleine lokale Abszesse vorliegen
- oder der Allgemeinzustand des Patienten eine andere Vorgehensweise
nicht zulässt (7, 10, 16, 30, 49, 55, 61).
12
2.7.2 Antibiose
Therapeutisch sind die meisten Spondylodiszitiden mit einer Antibiotika-
Therapie zu heilen (3, 30, 61).
Auffallend wenige Angaben sind zur Wirksamkeit einzelner Antibiotika
verfügbar, noch weniger zu einer adäquaten Dosierung und Therapiedauer,
obwohl generell eine längere Behandlung empfohlen wird. Die Seltenheit der
Erkrankung, die uncharakteristische Symptomatik und die damit verbundene
Schwierigkeit der Diagnosestellung außerhalb spezialisierter Zentren haben
dazu geführt, dass die verschiedensten antimikrobiell wirksamen
chemotherapeutischen Substanzen verwendet werden (3, 16, 45).
Die Wahl der Antibiotika sollte möglichst nach Antibiogramm erfolgen. Beim
akuten Handlungsbedarf oder nicht eruierbaren Erregern wird unverzüglich
mit der Therapie begonnen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die
häufigsten Erreger Staphylococcus aureus und E. coli sind (3, 10, 14, 31,
33, 58).
In den einzelnen Kliniken haben sich abhängig von der speziellen
Resistenzlage folgende Schemata bewährt:
Die Ergebnisse einer Analyse von B. Stöckl und E. Schmutzhard aus
Innsbruck (63) sehen eine Kombinationstherapie aus Fosfomycin 8 g
zweimal täglich i.v. mit Cefuroxim für 6 Wochen als möglichen Standard der
antimikrobiellen Therapie einen unspezifischen Spondylodiszitis.
Als Standard der kalkulierten antibakteriellen Initialtherapie wird vom Ch.
Lübbert (42) empfohlen: Flucloxacillin 4 x 2 g i.v. in Kombination mit
Clindamycin 3 x 600 mg i.v./p.o. oder Fosfomycin 3 x 5 g i.v. Bei
gramnegativen Keimen (z.B. Escherichia coli) - Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. plus
Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o.
Eine MRSA-Infektion lässt sich am besten mit Linezolid 2 x 600 mg i.v./p.o.
plus Rifampicin 1 x 600 mg i.v./p.o. therapieren (42).
13
Bei epiduraler Abszessbildung wird Flucloxacillin 4 x 2 g i.v. plus Fosfomycin
3 x 5 g i.v. empfohlen (42).
Die Therapie soll mindestens 8 Wochen erfolgen, davon 2-4 Wochen als i.v.-
Therapie (10, 42, 45, 50, 62).
Eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe sollte laut Neurochirurgie
Klagenfurt nur bei Risikofaktoren verabreicht werden. Die Patienten erhielten
dort eine antimikrobielle Therapie mit Cefotaxim (2 x 2 g) plus Fosfomycin (2
x 8 g) durchschnittlich 3 Wochen lang intravenös, nachfolgend wurde über 3
Wochen oral Clindamycin (3 x 300 mg) oder Teicoplanin i.v. (Ladungsdosis
über 3 Tage: 1 x täglich 1,2 g; danach: 2 x wöchentlich 1,6 g) verabreicht
(62).
Bei tuberkulöser Spondylodiszitis erhalten die Patienten eine Dreier- oder
Viererkombination aus Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin und Pyrazinamid
für 3-4 Monate, anschließend Zweierkombination für 9-12 Monate (5, 9, 10).
Die Dauer antibiotischer Therapie richtet sich nach klinischer Symptomatik
und labor-chemischen Entzündungsparametern (3, 9, 48, 68).
Klinische "Heilung" wird als vollständige oder weitestgehende
Normalisierung der infektiosbezogenen klinischen Befunde sowie der
Laborparameter zu Ende der Therapie definiert, klinische "Besserung" als
deutlicher Rückgang dieser Zeichen mit Restbefunden. Ein klinischer
"Misserfolg" wird konstatiert beim Fortbestehen vom systemischen Zeichen
der Infektion oder Fortschreiten der Infektion in bildgebenden Verfahren
(63).
14
2.7.3. Orthese
Ein Problem der konservativen Therapie ist die suffiziente Ruhigstellung des
betroffenen Wirbelsäulenabschnitts. Durch reklinierende Orthesen wird eine
Lastenverteilung auf die nicht betroffenen Wirbelsäulengelenke und somit
eine Entlastung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht (16).
Entscheidend für die Auswahl der Orthese ist die Lokalisation der
Spondylodiszitis. Während die kleinen Gelenke der HWS eine Drehung, Vor-
und Rückneigung ermöglichen und in der Lendenwirbelsäule durch die
Stellung der Gelenkfacetten lediglich Beuge- und Streckbewegungen
zugelassen werden, ist die Drehung in der BWS durch die Starrheit des
Thorax eingeschränkt (41, 67).
Ist die untere LWS oder der lumbosakrale Übergang betroffen, dann ist eine
notwendige Ruhigstellung mit Orthese nicht zu gewährleisten. Je nach
Ausprägungsgrad der Spondylodiszitis beinhaltet die notwendige
Ruhigstellung eine bis zu sechswöchige Bettruhe (7, 16).
Die Orthesen sollen entlastend, stabilisierend, stützend und unterstützend
wirken. Hier kommen stützende Elemente wie Metall- oder Kunststoffstäbe
in Kombination mit modernen, atmungsaktiven Materialien zum Einsatz. Die
Orthesen sollen einen sehr guten Tragekomfort bieten, wodurch eine hohe
Patientenakzeptanz erreicht wird (7, 37).
2.7.4. Operative Therapie
Beim Vorliegen von Abszessformationen in den paravertebralen
Weichteilen kann man eine perkutan unter Lokalanästhesie angelegte
Drainage in Erwägung gezogen werden (10, 28, 38, 45, 49, 50, 65). Die
Anlage erfolgt entweder Ultraschall- oder CT-gesteuert, die Ergebnisse der
Drainageableitung können jedenfalls mittels CT oder Ultraschall kontrolliert
werden. Es ist wichtig, dass die minimal-invasive Therapie nicht als Ersatz,
15
sondern als Ergänzung zu antibiotischer, bzw. tuberkulostatischer Therapie
dienen soll (2, 7, 10, 12, 23, 58).
Die Indikation zur Operation wird bei dem Versagen konservativer
Therapiemaßnahmen, der Ausbildung von Abszessen (paravertebral,
epidural, Abszedierung der Umgebung), ossärer Deformität mit Instabilität
und bei drohenden oder manifesten neurologischen Ausfällen gestellt (2, 15,
19, 23, 38).
Um chronische oder akute Osteitiden zur Heilung zu bringen, ist es nötig, ein
radikales Débridement vorzunehmen, mit Exzision allen nekrotischen und
entzündlich veränderten Gewebes. Abszesse müssen ausgeräumt und
drainiert werden. Nach Schaffung eines gut durchbluteten Wundgrundes
kann es nur dann zur Heilung kommen, wenn der befallene Knochen
absolut ruhig gestellt wird (2, 10, 30, 49).
Als Operationstechniken haben sich dorsale, ventrale oder dorso-ventrale
Stabilisierungen etabliert, die Wahl des Verfahrens ist vom Ausmaß und
vom betroffenen WS-Abschnitt abhängig. Weil am häufigsten der ventrale
Anteil der WK betroffen ist, wird in der Literatur ein ventraler Zugang zur WS
bevorzugt (2, 10, 15, 27, 36, 38, 49, 65).
3. Material und Methoden
3.1. Patientenkollektiv
Das Patientengut der vorliegenden Studie besteht aus 38 Patienten (24
Männer und 14 Frauen), die sich im Zeitraum vom November 1999 bis
Oktober 2005 wegen Spondylodiszitis in stationärer Behandlung in der Klinik
für Physikalische und Rehabilitative Medizin des Klinikum Nürnberg
befanden. Bei dieser Einrichtung handelt es sich um eine Abteilung, der die
Versorgung aller im Klinikum Nürnberg integrierten Fachdisziplinen mit
physikalisch-therapeutischen Maßnahmen obliegt. Das Durchschnittsalter
16
betrug 67 (39-83) Jahre. 13 Patienten waren zum Zeitpunkt der
Datenerhebung bereits verstorben.
3.2. Methoden
Die Lebensqualität ist eine von den Lebensbedingungen abhängende, an
Zufriedenheit und Wohlbefinden messbare Qualität des Lebens (13).
Die Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO (1993) für
Lebensqualität lautet: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer
Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den
Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen,
Standards und Anliegen“(4, 17).
Für Prof. Franz Porzsolt von der Universität Ulm ergibt sich die
Lebensqualität als Differenz zwischen den Ansprüchen des Menschen und
der selbstbeobachteten Realität. Ist die Differenz sehr groß, ist die
Lebensqualität schlecht. Ist die Differenz gering, ist die Lebensqualität gut
(53).
Um die Lebensqualität des Menschen zu erfassen gibt es mehr als 600
Assessments, ein häufig gebrauchtes davon ist der SF-36. Der SF - 36
(Short Form 36 Health Survey Questionnaire) ist eine Kurzform des Health
Survey Questionnaire, der aus 149 Items besteht und in den USA in den 60
er- und 70 er-Jahren im Zusammenhang mit der Medical Outcomes Study
entwickelt wurde (4). Aus Praktikabilitätsgründen hat sich nicht der
umfassende Fragebogen, sondern die kürzere Form mit 36 Items
durchgesetzt.
Dieser Fragebogen erfasst die subjektive gesundheitsbezogene
Lebensqualität. Hierbei geht es weniger um die Identifikation und
Quantifizierung von Körperfunktionen, sondern um die subjektive Sicht von
Menschen auf ihre Funktionen und um die Befindlichkeit in den
verschiedenen Lebensbereichen.
17
Der SF-36 ist in 8 Dimensionen oder Konzepte unterteilt:
- Körperliche Funktionsfähigkeit,
- körperliche Rollenfunktion,
- körperliche Schmerzen,
- allgemeine Gesundheitswahrnehmung,
- Vitalität,
- soziale Funktionsfähigkeit,
- emotionale Rollenfunktion und
- psychisches Wohlbefinden.
Nach der Umrechnung der Skalenrohwerte in eine 0 - 100 Skala entstehen
die transformierten Skalenwerte. Je höher der transformierte Skalenwert ist,
desto besser ist der Gesundheitszustand in der jeweiligen gesundheitlichen
Dimension. Der maximale Wert liegt bei 100 und entspricht dem
vollkommenen Wohlbefinden (4, 43, 71).
Das zweite Assessment ist der Roland-Morris Test, der Anfang der 80 er-
Jahre von dem Engländern Martin Roland und Richard Morris entwickelt
wurde. Er geht auf eine Auswahl von Aussagen des Sickness Impact Profile
(SIP) zurück, einem Fragebogen zum allgemeinen Gesundheitsstatus.
Roland und Morris haben 24 Aussagen vom SIP für den Roland Morris
Disability Questionnaire (RMDG) übernommen und mit dem Satz „because
of my back“ („aufgrund meiner Rückenschmerzen“) ergänzt (69).
Jeder dieser ausgewählten Punkte beschreibt ein spezifisches,
dysfunktionales Verhalten und berücksichtigt eine der folgenden
Eigenschaften: Aktivitätsebene, Bewegung, Aktivitäten des täglichen Lebens
sowie Essen und Schlafen. Der Test ermöglicht die Erfassung der subjektiv
erlebten Behinderung von Patienten mit Rückenbeschwerden. Von den 24
Aussagen soll der Patient nur diejenigen ankreuzen, die am Tag des
Ausfüllens zutreffen (24 Punkten = extrem beeinträchtigt, 0 Punkte = keine
Beeinträchtigung) (69).
Die hier dargelegten Daten stellen neben den retrospektiv ausgewerteten
Akten der Patienten mit einer Spondylodiszitis auch die subjektiv erlebten
rückenschmerzbedingten Behinderungen im Alltag dar, die mittels RMDG
18
evaluiert wurden. Psychosoziale Faktoren misst der Fragebogen nicht.
Diese Aspekte werden im Assessment SF - 36 erfasst.
Die 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom November 1999 bis Oktober
2005 in unserer stationären Behandlung wegen Spondylodiszitis befanden,
wurden per Brief gebeten, zwei Fragebogen (RMDG und Assessment SF-
36) auszufüllen und zurückzusenden. Außerdem wurde eine kostenlose
Untersuchung in unseren Räumen oder bei Patienten zu Hause angeboten.
Die retrospektive Datenerhebung umfasst auch Altersverteilung, mögliche
Ursachen der Spondylodiszitis, relevante Begleiterkrankungen, die Dauer
der Beschwerden bis zur Diagnosestellung, Keimspektrum,
Lokalisationsverteilung, Therapie, Hospitalisationsdauer und Reaktivierung
der Infektion. Hinsichtlich der radiologischen Untersuchung wurde die Zahl
der kernspintomographischen Untersuchungen erfasst.
3.3. Statistik
Die Ergebnisse werden als deskriptive Statistik dargestellt. Die gewonnenen
Daten werden auch grafisch und tabellarisch geordnet, um die
vergleichende Statistik zwischen operierten und nicht operierten Patienten
darzustellen.
4. Ergebnisse
4.1. Retrospektive Analyse
4.1.1. Geschlechts- und Altersverteilung
Von den 38 Patienten, die sich im Zeitraum vom November 1999 bis
Oktober 2005 in stationärer Behandlung in der Klinik für Physikalische und
Rehabilitative Medizin Klinikum Nürnberg mit der Diagnose Spondylodiszitis
befanden, waren 24 (63,2%) männlich und 14 (36,8%) weiblich.
19
Das Durchschnittsalter lag bei 67 Jahren (39-81 J.). Am häufigsten waren
die Repräsentanten der Altersgruppen zwischen 71 und 80 Jahren (12
Patienten=31,56%) und zwischen 61 und 70 Jahre (11 Patienten=28,95%).
Diagramm 1
Altersverteilung
4.1.2. Dauer der Symptome bis zur
Diagnosestellung
Der Zeitraum nach Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung
konnte bei 11 von 38 Patienten nicht festgestellt werden, bei den anderen
betrug er im Durchschnitt 31 Tage (zwischen 1 Tag und 4 Monate).
4.1.3. Vor- und Begleiterkrankung
Die meisten der Patienten waren multimorbid, 32 Patienten (84,2%) hatten
eine oder mehrere Begleiterkrankungen. Lediglich 6 (15,8%) Patienten
hatten außer Spondylodiszitis keine Nebenerkrankung.
Am häufigsten war eine arterielle Hypertonie bei 22 Patienten (57,9%)
0
2
4
6
8
10
12
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
2 2
6
11
12
5
Häu
figk
eit
Alter
20
vertreten, gefolgt von Diabetes mellitus bei 11 Patienten (28,9%) und
chronischer Niereninsuffizienz (8 Patienten=21%). Die Tabelle 1 liefert eine
Auflistung weiterer relevanter Comorbiditäten.
Tabelle 1
Begleiterkrankung
Begleiterkrankung/Risikofaktoren Anzahl der
Patienten
Relative Häufigkeit
keine 6 15,8%
Arterielle Hypertonie 22 57,9%
Diabetes mellitus 11 28,9%
Chronische Niereninsuffizienz 8 21%
Hämatologische Erkrankungen 7 18,4%
Stoffwechselstörungen 7 18,4%
Maligne Erkrankungen 5 13,1%
Pancreas-, Leberschaden 5 13,1%
Arthrotische Veränderungen 5 13,1%
Alkohol-, Nikotinabusus 5 13,1%
Chronische Herzinsuffizienz 4 10,5%
KHK 4 10,5%
Osteoporose 4 10,5%
Adipositas 4 10,5%
Z. n. cerebraler Ischämie 3 7,9%
pAVK 2 5,2%
COPD, Schlafapnoesyndrom 2 5,2%
Herzklappenvitien 1 2,6%
Steroidtherapie 1 2,6%
SM-Träger 1 2,6%
M. Parkinson 1 2,6%
Refluxösophagitis 1 2,6%
21
4.1.4. Ätiologie und Keimspektrum
Tabelle 2
Ätiologie und Keimspektrum
Erreger BK Liquor U-
Kultur
i.op. Knochen
-stanze
Staphylokokkus aureus 7 2
Staphylokokkus
epidermidis
2 1
Enterokokken 2 2
Enterobacter cloacae 1 1 1
Streptokokken Gruppe B 1
Pseudomonas 1
Mykobacterium tuberc. 1
Insgesamt konnten bei 19 von 38 Patienten (50%) ein oder mehrere Erreger
isoliert werden. In 12 Fällen (31,6%) geschah dies mittels Blutkultur. In 6
Fällen (15,8%) wurde das intraoperativ gewonnene Material erfolgreich
mikrobiologisch untersucht. Bei 2 Patienten wurde bereits ein mittels
Blutkultur festgestellter Erreger auch im intraoperativ gewonnenen Gewebe
isoliert. Bei einem Patient konnte man drei verschiedene Keime isolieren
(Blutkultur: Enterokokken, U-Kultur: Pseudomonas + Enterobacter) und
einmal konnte Mycobacterium tuberculosis bei einer Knochenstanze isoliert
werden.
Am häufigsten waren Staphylokokkus aureus mit 8 Fällen (40%), gefolgt von
Enterokokken mit 4 Fällen (20%), Staph. epidermidis 3x (15%), Enterobacter
2x (10%), je einmal (5%) Streptokokken, Pseudomonas und Mykobacterium
tuberculosis vertreten.
Bei 19 Patienten (50%) gelang keine Keimgewinnung.
Die mögliche Infektionsquelle konnte bei 13 (34,2%) von 38 Patienten nicht
eruiert werden. In 7 Fällen (18,4%) lag eine Voroperation an der
Bandscheibe vor. Als potenzieller Focus konnte bei 4 Patienten (10,5%)
22
Sepsis, bei jeweils 3 Patienten (je 7,9%) ein fieberhafter Infekt oder eine
Pneumonie festgestellt werden. Bei 6 Patienten (je 2,6%) konnten
Tuberculose, Vorfußerysipel, Endokarditis, Harnwegsinfekt, Bakteriämie bei
Charcot-Fuß oder Zustand nach Zahnsanierung eruiert werden. Bei zwei (je
2,6%) Patienten wurden eine Cholezystektomie bei Cholezystitis und eine
Operation bei septischem Illiaca-Aneurisma durchgeführt. In beiden Fällen
lag die Operation weniger als 2 Monate zurück.
Tabelle 3
Infektiöse Vorerkrankung
Infektiöse Vorerkrankung/potenzieller
Fokus
Anzahl der
Patienten
Relative
Häufigkeit
BS-Voroperation 7 18,4%
Sepsis 4 10,5%
Fieberhafter Infekt unklarer Genese 3 7,9%
Pneumonie 3 7,9%
Tuberculose 1 2,6%
Vorfußerysipel 1 2,6%
Bakteriämie bei Charcot-Fuß 1 2,6%
Zahnsanierung 1 2,6%
Endokarditis 1 2,6%
Harnwegsinfekt 1 2,6%
Septisches Illiaca-Aneurisma mit Op 1 2,6%
Cholezystitis mit nachfolgender CHE 1 2,6%
keine potenzielle Foci eruierbar 13 34,2%
4.1.5. Lokalisation
Bei 31 Patienten (81,6%) war die Spondylodiszitis auf ein
Wirbelsäulensegment begrenzt. Ein Befall der LWS war bei 18 Patienten
(47,4%) vorhanden, in 5 Fällen (13,2%) war die HWS infiziert, ein BWS-
Befall lag bei 3 Patienten (7,9%) vor, cervico-thorakaler und thorako-
23
lumbaler Übergang jeweils bei einem Patient (2,6%) und lumbo-sakraler
Übergang in 3 Fällen (7,9%).
Tabelle 4
Lokalisation
Lokalisation Anzahl Lokalisation Anzahl
C1/2 3 Th12/L1 1
C5/6 1 L1 1
C6/7 1 L2/3 3
C7/Th1 1 L3/4 2
Th5/6 1 L4/5 12
Th8/9 1 L5/S1 3
Th9/10 1
Diagramm 2
Von 7 Patienten mit multisegmentalem Befall (18,4%) hatte einer eine
Infektion von 3 Segmenten, sechs andere einen Befall von 2 Segmenten.
02468
1012141618
5
1 3
1
18
3 Häu
figk
eit
Lokalisation
Bewegungssegment
24
Diagramm 3
4.1.6. Bildgebende Diagnostik
In unserer Studie wurde die Zahl der kernspintomographischen
Untersuchungen (prästationär, stationär und poststationär im Rahmen der
Verlaufskontrolle) erfasst. In 5 (13,1%) von 38 Fällen war das nicht
eruierbar. Bei 10 Patienten (26,3%) wurde die MRT-Untersuchung 2-mal, bei
11 Patienten (28,9%) 3-mal, bei 5 Fällen (13,1%) 4-mal und je in 2 Fällen (je
5,3%) 5 und 6-mal durchgeführt. Bei 3 (7,9%) Patienten wurde die MRT-
Untersuchung nur einmalig durchgeführt.
3%
16%
82%
0
Mono- und polysegmentale Lokalisation
25
Diagramm 4
Im Durchschnitt wurde eine kernspintomographische Untersuchung in 3-
wöchigem Abstand gemacht (zwischen 1-mal in 2 Tagen und 1-mal in 65
Tagen). Die häufigsten Indikationen dafür sind therapieresistente
Schmerzsymptomatik, neu aufgetretene neurologische Ausfälle, Erhöhung
der Entzündungsparameter sowie postoperative Kontrolle und
Verlaufskontrolle.
4.1.7. Klinik
Bei der Aufnahme ins Klinikum Nürnberg klagten alle Patienten über
Schmerzen im betroffenen Segment der Wirbelsäule, mit oder ohne
Ausstrahlung ins entsprechende Dermatom.
12 Patienten (31,6%) hatten als initiales Symptom oder entwickelten in den
ersten Tagen Fieber, 1 Patient (2,6%) hatte eine B-Symptomatik mit
Nachtschweiß und Gewichtsverlust.
20 Patienten (52,6%) wiesen neurologische Ausfälle auf. Bei 10 Patienten
ging es um motorische (dreimal Fußheberschwäche, einmal Fußheber- und
Zehenheberschwäche, viermal Hüftebeuger- und Kniestreckerschwäche,
einmal Fußheber-, Zehenheber-, Faustschluß- und Fingerspreizerschwäche,
0
2
4
6
8
10
12
einmal zweimal dreimal viermal fünfmal sechsmal
Pat
ien
ten
zah
l
MRT-Zahl
MRT-Zahl
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte
26
einmal diffuse muskuläre Schwäche), bei 4 Patienten um sensible Ausfälle
(dreimal Hypästhesie und einmal Dysästhesie), in 6 Fällen waren es
kombinierten senso-motorische Defizite (je einmal Querschnittsymptomatik,
Fußheber-, Zehenheberschwäche mit Hypästhesie, Deltoideus-,
Infraspinatusparese mit Hypästhesie, Hüftbeuger-, Kniestreckerschwäche
mit Hypästhesie, M. interosseischwäche mit Hyperpathie, Trizeps-,
Fingerspreizerstrecker-, Fingerbeugerschwäche mit Hypästhesie).
Diagramm 5
Die übrigen 18 Patienten (47,4%) waren neurologisch unauffällig.
4.1.8. Therapie
Alle Patienten wurden entweder konservativ, minimal-invasiv oder operativ
behandelt.
4.1.8.1. Konservative Therapie
16 Patienten (42,1%) wurden konservativ mit Immobilisation, antibiotischer
Therapie und Schmerztherapie behandelt. Anschließend, nachdem der
18
10
4
6
Neurologische Ausfälle
keine
motorische
sensible
senso-motorische
27
Infekt rückläufig war, erfolgte Mobilisation.
Bei einem Patienten war die Indikation zur Operation gestellt worden, wurde
aber von ihm abgelehnt. Eine andere Patientin, die bei einem progredienten
radiologischen Befund operiert werden sollte, äußerte den Wunsch, in einer
anderen Klinik operiert zu werden.
4.1.8.2. Operative Therapie
7 Patienten wurden zum Erregernachweis minimal invasiv mit CT-
gesteuerter Punktion (4 Patienten), Knochenstanze (2 Fälle) und
diagnostischer Punktion (1 Patient) therapiert. In 2 Fällen erfolgte das
auswärts. In einem Fall konnte ein Erreger isoliert werden.
2 Patienten, die am Anfang minimal-invasiv therapiert wurden, waren im
Verlauf beim progredienten radiologischen und klinischen Befund operiert
worden.
Tabelle 5
Minimal-invasive Diagnostik/Therapie
Patientenzahl Minimal-invasive Therapie
2 Knochenstanze
4 CT-gesteuerte Punktion
1 Diagnostische Punktion
17 Patienten (44,7%) wurden operiert. Die Indikation dazu war bei 11
Patienten Abszedierungen mit manifesten (8 Fälle) oder neu aufgetretenen
neurologischen Ausfällen (3 Patienten). In 6 Fällen gab eine Progredienz
von radiologischem (4 Patienten) und radiologisch - klinischem Befund (2
Fälle) Anlass zur Operation.
28
Tabelle 6
Indikation zur Operation und Operationsmethode
Indikation zur Operation Operationsmethode
8 Neurologische Ausfälle
-sensible Defizite (1)
-motorische Defizite (5)
-kombinierte senso-
motorische Defizite (2)
-Abszessentleerung, Nukleotomie,
Spüldrainage;
-Nukleotomie L2/3, Spüldrainage, epid.
Abszessausräumung;
-Wundrevision, Abszessentleerung;
-Abszessentleerung, Fixateur int. L2-L4;
-Sequestro-, Nukleotomie,
Hemilaminektomie;
-Abszessentleerung, Drainage nach
interlamin. Fensterung;
-Abszessausräumung mit Spüldrainage;
-Abszessausräumung, ventrale Verplattung C
3-7;
3 Neu aufgetretene
neurologische Ausfälle
- motorische Defizite (2)
- cervikale Myelopathie (1)
-Debridement der Diszitis, Corporektomie
BWK8, 9, intercorpor. Spondylodese BWK 7 auf
BWK 9 mit Rippenspänen, Osteosynthese BWK
7 auf BWK 10;
-Hemilaminektomie BWK 12 re
-Teilcorporektomie HWK 5, tricortikales
Beckenspaninterponat HWK 5/6
4 Progredienter radiologischer
Befund
-Ventrale Spondylodese, LWK 5-Ersatz
Spacer-Implantation, nach 11 Tagen - dorsale
Spondylodese;
- oper. Sanierung LWK ½, Fusion mit einem
Knochenspan, Verplattung Th12-L3,
Psoasabszess-Entleerung;
- Debridement, dorsale Spondylodese, Fixateur
interne L3-S1
-Verlegung zur Op in eine andere Klinik
29
2 Progredienter radiologischer
und klinischer Befund
-Abszessentleerung und Drainage,
Nukleotomie;
-WK-Ersatz mit autologem Transplantat
HWK 6, 7, Plattenosteosynthese ventral HWK5-
Th1
Bei allen operierten Patienten wurde eine komplette Ausräumung des
Entzündungsherdes durchgeführt, in 2 Fällen - mit Spülsaugdrainageanlage.
Eine Nukleotomie mit Abszessdrainage erfolgte bei 4 Patienten. Eine
entlastende Operation wie Hemilaminektomie wurde bei 3 Patienten
gemacht, in 2 Fällen davon mit Spüldrainage-Anlage. 8 Patienten bekamen
eine Spondylodese.
Diagramm 6
4.1.8.3. Antibiose
Als antibiotische Monotherapie war Sobelin (Clindamycin) in 16 Fällen
(42,1%) im Einsatz. 8 Patienten, die im Rahmen der konservativen Therapie
behandelt wurden, bekamen Sobelin im Durchschnitt 86,7 Tage lang
(zwischen 32 und 155 Tage). Die 8 operierten Patienten wurden
2
4
3
8
Operationsmethoden
Spülsaugdrainage
Nukleotomie mit Drainage
Hemilaminektomie mitSpülsaugdrainage
Spondylodese
30
durchschnittlich 121,5 Tage (43 - 215 Tage) mit Sobelin behandelt, in 4
Fällen erfolgte das antibiogrammgerecht bei bekanntem Erreger.
In einem Fall war der Vertreter der Monotherapie Staphylex (Flucloxacillin),
hier erfolgte eine kalkulierte antibiotische Therapie über 68 Tage bei einem
konservativ behandelten Patienten.
Die einzige tuberkulöse Spondylodiszitis wurde mit einer Dreierkombination
aus Isoniazid, Pyrazinamid und Rifampicin für 3 Monate und anschließend
mit Zweierkombination für weitere 9-12 Monate behandelt.
In 9 Fällen (21%) wurde die antibiotische Therapie mit einem Medikament
(1x bei MRSA mit Vancomycin, 1x bei Staphylococcus aureus mit Staphylex,
1x beim unbekannten Erreger - Orelos (Cefpodoxim), 1x Infektofos
(Fosfomycin), 1x Ciprobay (Ciprofloxacin), 2x Zyvoxid (Linezolid)) oder mit
zweier Kombination (Zinnat (Cefuroxim) und Megacillin (Penicillin V);
Fosfomycin und Clindamycin) angefangen und im Verlauf durch Sobelin
ersetzt. Gründe hierfür waren Unverträglichkeit, progredienter Befund oder
eine Umstellung auf orales Antibiotikum. In zwei dieser Fälle musste Sobelin
(einmal wegen Unverträglichkeit, einmal wegen hepato-renaler
Einschränkung) abgesetzt werden. In dieser Gruppe lag die
durchschnittliche Dauer der antibiotischen Therapie bei 73,4 Tagen (9 - 144
Tage), bei operierten Patienten im Durchschnitt bei 82 Tagen, bei
konservativ behandelten bei 68,2 Tagen.
9 Patienten (21%) erhielten entweder eine Kombination und/oder
mehrfachen Wechsel von mehreren Antibiotika aus oben genannten
Gründen. Als verwendete Antibiotika sind hier zu nennen: Zinam, Oxacillin,
Staphylex, Clindamycin, Infektofos, Cefotaxim, Augmentan, Ciprobay,
Fortum, Zyvoxid, Vancomycin. In dieser Gruppe erfolgte anfangs eine
kalkulierte antibiotische Therapie, die in 8 Fällen, nachdem der Erreger
bekannt wurde, auf eine gezielte (nach mikrobiologischer Austestung)
umgestellt wurde. Die durchschnittliche Therapiedauer betrug hier 113,3
Tage (48 - 283 Tage).
31
Bei 2 Patienten (5,3%) erfolgte keine antibiotische Therapie.
Im ersten Fall haben wir die Patientin beim Verdacht auf Rezidiv-
Spondylodiszitis in die Klinik, in der die Diagnostik und Therapie der ersten
Diagnose vor 9 Monate erfolgte, zur weiterführenden Diagnostik mit CT-
gesteuerter Probeentnahme verlegt.
Dem zweiten Patient, nachdem zunächst klinisch und radiologisch nicht
zwischen Spondylodiszitis und aktivierter Osteochondrose zu unterscheiden
war, haben wir empfohlen, eine MRT-Kontrolle mit KM in 3 Wochen zu
wiederholen. Die Ergebnisse sind uns leider nicht bekannt.
4.1.8.4. Orthese
Die Bettruhe dauerte im Durchschnitt 32,8 Tage (17 - 67). Nach
durchschnittlich 40 Tagen (21 - 67 Tage) konnten die operierten Patienten
mobilisiert werden. Die konservativ behandelten Patienten wurden
durchschnittlich nach 25,5 Tagen (17 - 42 Tage) mobilisiert.
Bei 32 Patienten (84,2 %) erfolgte die Mobilisation mit Orthese. In 2 Fällen
wurden die indizierten Orthesen von den Patienten abgelehnt. Bei einem
Patienten zeigte die HWS-Orthese keine ausreichende Stabilität, so dass
eine Halo-Fixateur - Anlage unentbehrlich war. 3 Patienten benötigten keine
Orthese.
Die Orthesen wurden im Durchschnitt 134,7 Tage (61 - 300 Tage) getragen,
bei operierten Patienten lag diese Zeit bei 142,5 Tagen (61 - 300), bei
konservativ behandelten Patienten bei 117 Tagen (82 - 153).
4.1.9. Hospitalisationsdauer
Die Patienten waren in stationärer Behandlung zwischen 11 und 124 Tagen,
durchschnittlich 56 Tage. Berücksichtigt wurde hier der Zeitraum von
Aufnahme in eine Akutabteilung des Klinikums Nürnberg bis zur Entlassung
bzw. Verlegung von der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin.
Die Patienten verblieben zur Frührehabilitation in dieser Klinik zwischen 8
32
und 47 Tage, im Durchschnitt 25,5 Tage. Die mittlere Verweildauer der
Patienten, die konservativ behandelt wurden, betrug 43,5 Tage (11 - 102
Tage), davon in der Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin 23,4
Tage (11-47 Tage). Bei Patienten, die operiert wurden, lag die mittlere
Verweildauer bei 70,9 Tagen (zwischen 27 und 124 Tage), davon in unserer
Abteilung 25,75 Tage (8 - 54 Tage).
4.1.10. Poststationäre Behandlung
Um einen poststationären Fortschritt der Heilung zu sichern, erhielten die die
Patienten weiterbetreuende Kollegen ausführliche Informationen über die
Dauer der antibiotischen Therapie, des Orthese-Tragens und die
Terminierung der radiologischen und labor-chemischen Untersuchungen.
Die Angaben zur Dauer der antibiotischen Therapie (Punkt 4.1.8.3) und des
Tragens von Orthesen (Punkt 4.1.8.4) beruhten auf der Annahme, dass
unsere Empfehlungen konsequent durchgeführt wurden.
Von 38 Patienten wurden 15 (39,5%) direkt zu einer weiterführenden
Rehabilitation verlegt. 18 Patienten (47,4%) wurden nach Hause entlassen,
2 Patienten konnten 13 Tage später geplant eine Reha antreten. Bei 5
Patienten (13,1%) erfolgte eine Verlegung auf andere Stationen oder
Kliniken.
4.1.11. Rezidivrate
Von den Patienten, die zwischen November 1999 bis Oktober 2005 mit
Spondylodiszitis in unserer stationären Behandlung waren, entwickelte ein
operativ behandelter Patient (2,6%) 9,5 Monate später ein Rezidiv.
Eine in einer anderen Klinik wegen Spondylodiszitis konservativ behandelte
Patientin wurde 8 Monate später mit gleicher Diagnose bei uns
aufgenommen und konservativ behandelt, im weiteren Verlauf aber wieder
in diese Klinik rückverlegt.
Bei einem dritten Fall geht es um einen konservativ behandelten Patient, der
33
sich 2 und 4 Jahre später bei chronisch-rezidivierender Lumboischialgie in
unserer stationärer Behandlung befand und bei dem nach dem
retrospektiven Betrachten der MRT-Bilder eine zwischenzeitlich abgelaufene
Spondylitis in einer anderen Etage festzustellen war.
4.2. Aktuelle Lebensqualität
Die 38 Patienten (24 Männer und 14 Frauen), die sich wegen
Spondylodiszitis im Zeitraum vom November 1999 bis Oktober 2005 in
stationärer Behandlung der Klinik für Physikalische und Rehabilitative
Medizin des Klinikum Nürnberg befanden, wurden per Post gebeten, zwei
Fragebögen (Roland-Morris und Assessment SF-36) auszufüllen und
zurückzusenden. Außerdem wurde eine Untersuchung in unseren Räumen
oder bei den Patienten zu Hause angeboten.
13 Patienten (34,2%) waren zum Zeitpunkt der Befragung verstorben, 9
(23,7%) konnten nicht erreicht werden. Von 16 (42,1%) der an der
Befragung teilnehmenden Patienten waren 4 (25%) an einer klinischen
Untersuchung beteiligt.
4.2.1. Erfassen der Lebensqualität mittels
Fragebogen SF - 36
Bei der persönlichen Einschätzung beschrieb ein Patient (6,25%) seinen
allgemeinen Gesundheitszustand als sehr gut, 5 Patienten (31,25%) als gut,
4 Patienten (25%) hatten, ihrer Ansicht nach, einen weniger guten
Gesundheitszustand und 6 Patienten (37,5%) einen schlechten.
34
Diagramm 7
Allgemeiner Gesundheitszustand
Im Vergleich zum vorherigen Jahr beurteilten 2 Patienten (12,5%) ihren
derzeitigen Gesundheitszustand als viel besser, ebenfalls 2 Patienten
(12,5%) etwas besser. 5 Patienten (31,25%) gaben einen unveränderten
Zustand an. Ihren derzeitigen Gesundheitszustand dokumentierten 3
Patienten (18,75%) etwas schlechter und 4 Patienten (25%) ihren
derzeitigen Gesundheitszustand viel schlechter als damals.
1
5
4
6
1
4
2
1
0
1
2
5
0
1
2
3
4
5
6
7
sehr gut gut weniger gut schlecht
Alle Operierte Konservativ behandelte
35
Diagramm 8
Derzeitiger Gesundheitszustand
Die Beurteilung der sozialen Funktionsfähigkeit ergab bei 6 Patienten
(37,5%) überhaupt keine Beeinträchtigung der sozialen Kontakte durch
körperliche oder seelische Probleme. Etwas beeinträchtigt waren die
normalen sozialen Aktivitäten bei 3 Patienten (18,75%), mäßig beeinträchtigt
bei einem Patienten (6,25%), ziemlich erschwert und sehr beeinträchtigt bei
jeweils 3 Patienten (je 18,75%)
2 2
5
3
4
2
1
3
1 1
0
1
2 2
3
0
1
2
3
4
5
6
viel besser etwas besser etwa so wiedamals
etwas schlechter viel schlechter
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte
36
Diagramm 9
Beeinträchtigung der sozialen Kontakte (qualitativ)
Aus der Frage zur Quantität der Beschränkung der sozialen Kontakte durch
körperliche oder seelische Probleme lässt sich schließen, dass 4 Patienten
(25%) eine permanente Beeinträchtigung der Kontakte zu anderen
Menschen haben, fast immer 5 Patienten (31,25%). Selten erschwert war
die Kommunikation bei 4 (25%) und nie beeinträchtigt bei 3 Patienten
(18,75%).
6
3
1
3 3
4
2
0
1 1
2
1 1
2 2
0
1
2
3
4
5
6
7
überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte
37
Diagramm 10
Beeinträchtigung der sozialen Kontakte
(quantitativ)
Bei der Frage zum Ausmaß der Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen
charakterisierten 2 Patienten (12,5%) ihre Schmerzen als sehr stark, jeweils
4 Patienten (je 25%) als stark, mäßig und sehr leicht. 2 Patienten (12,5%)
haben die Antwortmöglichkeit “Ich habe keine Schmerzen” ausgewählt.
4
5
0
4
3
2
0 0
4
2 2
5
0 0
1
0
1
2
3
4
5
6
immer meistens manchmal selten nie
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte
38
Diagramm 11
Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen
Bei der Frage zum Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der
Alltagstätigkeiten wurde festgestellt, dass 2 Patienten (12,5%) überhaupt
keine Beeinflussung erlebten. Ein bisschen behindert in dieser Ansicht
fühlten sich 5 Patienten (31,25%), mäßig behindert ein Patient (6,25%),
ziemlich behindert 3 Patienten (18,75%) und sehr behindert 5 Patienten
(31,25%).
2
4 4 4
2 2
3
2
0
1
0
1
2
4
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
keineSchmerzen
sehr leicht mäßig stark sehr stark
alle Patienten operierte konservativ behandelte
39
Diagramm 12
Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der Alltagstätigkeiten
Die Frage zur körperlichen Funktionsfähigkeit stellt das Ausmaß dar, in dem
der Gesundheitszustand die körperliche Aktivität wie Selbstversorgung,
Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere oder
anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt (4). Bei der Interpretation dieser
Frage wurde auf das Gesamtkollektiv (unabhängig von operativer oder
konservativer Therapie) zurückgegriffen. Die Ergebnisse werden in einer
Tabelle zusammengefasst.
2
5
1
3
5
1
5
0
1 1 1
0
1
2
4
0
1
2
3
4
5
6
überhaupt nicht ein bißchen mäßig ziemlich sehr
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte
40
Tabelle 7
Körperliche Funktionsfähigkeit
Tätigkeiten Stark
eingeschränkt
etwas
eingeschränkt
überhaupt nicht
eingeschränkt
anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben
7 3 0
mittelschwere Tätigkeiten
(einen Tisch verschieben, Golf
spielen, kegeln, staubsaugen )
3 5 2
Einkaufstaschen heben oder
tragen
4 5 1
mehrere Treppenabsäze
steigen
4 4 2
einen Treppenabsatz steigen 1 5 4
mehr als einen Kilometer
gehen
3 3 4
sich beugen, knien, bücken 4 4 2
mehrere Straßenkreuzungen
weit zu Fuß gehen
3 4 3
eine Straßenkreuzung zu Fuß
gehen
2 4 4
sich baden oder anziehen 2 4 4
6 Patienten haben diese Fragen nicht beantwortet.
Bei der Frage zur körperlichen Rollenfunktion gaben 3 operierte Patienten
an, überhaupt keine Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei den alltäglichen
Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause zu haben. Bei der Gruppe der Patienten,
die konservativ behandelt wurden, war das nur ein Patient. Im Gegensatz
dazu haben nur 3 Patienten aus der operierten Gruppe und 7 aus der
Gruppe der konservativ behandelten Patienten verschiedene
Schwierigkeiten bei der Ausübung der alltäglichen Tätigkeiten aufgrund ihrer
körperlichen Gesundheit. Nicht beantwortet wurde diese Frage in 2 Fällen.
41
Die Frage zur emotionalen Rollenfunktion konnten 8 Patienten nicht
beantworten. Bei 4 Patienten (3 aus der operierten Gruppe, ein aus
konservativ behandelter) beeinträchtigen die emotionalen Probleme die
täglichen Aktivitäten nicht, die anderen 4 (je 2 Patienten aus den beiden
Gruppen) haben Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten durch seelische
Probleme.
Nach der Umrechnung der Skalenrohwerte in eine 0 - 100er Skala entstehen
die transformierten Skalenwerte. Je höher der transformierte Skalenwert,
desto besser ist der Gesundheitszustand in der jeweiligen gesundheitlichen
Dimension. Der maximale Wert liegt bei 100 und entspricht dem
vollkommenen Wohlbefinden.
Die Dimension “Körperliche Funktionsfähigkeit” (KF) erfasst das Ausmaß
der Beeinträchtigung körperlicher Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen,
Treppensteigen, Bücken, Heben und andere mittelschwere oder
anstrengende Tätigkeiten durch den Gesundheitszustand (4). Dieser Wert
lag bei allen Patienten bei 39,6. Es ergaben sich kaum Differenzen zwischen
operierten (39,3) und konservativ behandelten Patienten (40).
Mit dem Konzept „Körperliche Rollenfunktion“ (KR) wird das Ausmaß
erfasst, in dem der körperliche Gesundheitszustand die Arbeit oder andere
tägliche Aktivitäten beeinträchtigt, z.B. weniger zu schaffen als gewöhnlich,
Einschränkungen in der Art der Aktivitäten oder Schwierigkeiten, bestimmte
Aktivitäten auszuführen (4). In dieser Dimension ergaben sich Werte
zwischen 21,4 (konservativ behandelte Patienten) und 57,1 (operierte
Patienten). Bei allen Patienten lag dieser Wert bei 42,3.
Das Ausmaß an Schmerzen und der Einfluss der Schmerzen auf die
normale Arbeit, sowohl im Haus als auch außerhalb des Hauses, wird durch
die Dimension „Körperliche Schmerzen“ (KS) erfasst (4). Während sich für
die operierten Patienten ein Wert von 64 ergab, lag dieser bei nicht
operierten Patienten bei 29,7. Bei beiden Gruppen wurde ein Wert von 46,9
ermittelt.
42
Unter „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ (AG) wird die persönliche
Beurteilung der Gesundheit, einschließlich des aktuellen
Gesundheitszustandes, der zukünftigen Erwartungen und der
Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen, verstanden (4). Bei allen
Patienten lag der Wert bei 19,7, bei den operierten bei 19,8, bei den nicht
operierten bei 19,6.
Mit der Dimension „Psychisches Wohlbefinden“ (PW) wird die allgemeine
psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst, emotionale und
verhaltensbezogene Kontrolle und allgemeine positive Gestimmtheit, erfasst
(4). Dieser Wert lag bei allen Patienten bei 51,4, bei operierten Patienten bei
60, bei konservativ behandelten Patienten bei 44.
Die Dimension „Vitalität“ (V) beschreibt, ob sich die Person energiegeladen
und voller Schwung fühlt oder ob sie eher müde und erschöpft ist (4). In
unserer Arbeit ergab dieser Parameter einen Wert von 32,6 (39,2 bei
operierten und 27 bei konservativ behandelten Patienten).
Die Dimension „Soziale Funktionsfähigkeit“ (SF) erfasst das Ausmaß, in
dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme die normalen
sozialen Aktivitäten beeinträchtigen (4). Dieser Wert lag bei allen Patienten
bei 52,6 und betrug bei operierten Patienten 67,8 und bei nicht operierten
37,5.
Die Dimension „Emotionale Rollenfunktion“ (ER) beschreibt das Ausmaß, in
dem emotionale Probleme die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten
beeinträchtigen, z.B. weniger Zeit für Aktivitäten aufbringen, weniger
schaffen und nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten (4). Unsere Arbeit zeigte
in dieser Kategorie folgende Werte: bei allen Patienten 42,4, operierte
Patienten kamen auf 52,4, konservativ behandelte Patienten auf 25.
43
Diagramm 13 stellt eine graphische Übersicht der transformierten
Skalenwerte dar.
Diagramm 13
Ergebnisse des SF–36 - Fragebogens
Um die Frage nach der Lebensqualität der Spondylodiszitis-Patienten
zuverlässig zu beantworten, haben wir die Ergebnisse der SF - 36 -
Dimensionen von unseren Patienten mit denen der deutschen Bevölkerung
(deutsche Normstichprobe) und den Ergebnissen der Patienten mit
Rückenschmerzen und Ischias, die bereits mittels SF-36 untersucht wurden,
verglichen.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AG KF KR ER SF KS V PW
Skale
nw
ert
e
Dimensionen SF-36 (Abkürzungen siehe Text)
Alle Patienten Operierte
Konservativ behandelte Deutsche Normstichprobe
44
Tabelle 8
Vergleich des Studienkollektivs mit der deutschen Normstichprobe und mit Patienten mit Rückenschmerzen und Ischias.
deutsche
Normstichprobe
Patienten mit Rücken-
schmerzen, Ischias
Studienkollektiv
Operierte Patienten
Konservativ behandelte Patienten
KF 85,7 76,1 39,6 39,3 40
KR 83,7 71,6 42,3 57,1 21,4
KS 79,1 63,3 46,9 64 29,7
AG 68,1 58,7 19,7 19,8 19,6
PW 73,9 69,2 51,4 60 44
V 63,3 55,4 32,6 39,2 27
SF 88,8 83,7 52,6 67,8 37,5
ER 90,4 85 42,4 52,4 25
Die Patienten unserer Arbeit zeigen deutlich niedrigere Werte in allen SF -
36 Dimensionen.
Die ersten drei Dimensionen (KF, KR, KS) beziehen sich auf körperlichen
Parameter des SF - 36: bei allen Patienten ergaben sich die Werte von
40,7, bei operierten 54,7, bei nicht operierten 26,7.
Im Diagramm 14 werden die körperlichen Parameter bei allen Patienten,
operierten wie nicht operierten sowie im Geschlechtsvergleich dargestellt.
Diagramm 14
Körperliche Parameter des SF-36
42,9
53,5
30,4
47,9
30
0
10
20
30
40
50
60
Skale
nw
ert
e
Körperliche Parameter
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte Männer Frauen
45
Die anderen fünf Dimensionen (AG, PW, V, SF, ER) stellen psychosoziale
Parameter dar und werden im Diagramm 15 zusammenfassend abgebildet.
Diagramm 15
Psychosoziale Parameter des SF-36
4.2.2. Evaluation rückenschmerzbedingter
Funktionseinschränkungen mittels Roland –
Morris - Test
Der Roland Morris Score konnte bei 13 von 16 Patienten, die den SF - 36
ausgefüllt haben, erhoben werden. Im Durchschnitt wurden 7,69 Punkten
angegeben (zwischen 0 und 19). Die Auswertung zeigte 5 Patienten (38,5%)
mit keinen oder geringen rückenschmerzbedingte Einschränkungen, 4
Patienten (30,8%) wiesen geringe bis wenige Einschränkungen, 1 Patient
(7,7%) wenige bis mittelstarke, ebenfalls ein Patient (7,7%) zeigte
mittelstarke bis starke Behinderungen im Alltag auf. Bei 2 Patienten (15,4%)
wurden starke bis sehr starke rückenschmerzbedingte
Alltagsbeeinträchtigungen dokumentiert. Keiner der 13 Patienten hatte sehr
starke bis extreme Beeinträchtigungen angegeben.
39,7
47,8
30,6
40,2 38,5
0
10
20
30
40
50
60
Psychosoziale Parameter
Skale
nw
ert
e
Alle Patienten Operierte Konservativ behandelte Männer Frauen
46
Tabelle 9
Ergebnisse des Roland-Morris-Tests
Score 0-4 5-8 9-12 13-16 17-20 21-24
kein-
gering
gering-
wenig
wenig-
mittel
mittel-
stark
stark-sehr
stark
sehr stark-
extrem
Anzahl 5 4 1 1 2 0
Patienten, die konservativ behandelt wurden, zeigten eine durchschnittliche
Punktezahl von 9,7 (0-19). Die operierten Patienten gaben bei der Roland-
Morris Skala im Durchschnitt 5,3 Punkten (0-9) an.
Diagramm 16
Roland-Morris-Score
0 1 2 3 4 5 6
0 - 4
5 - 8
9 - 12
13 - 16
17 - 20
21 - 24
Patientenzahl
Sco
re
Roland-Morris-Score
Konservativ behandelte
Operierte
Alle Patienten
47
5. Fallbeispiele
Fall 1
56 jährige Patientin, war am 11.07.2000 aufgrund eines hochfieberhaften Infektes
(40°C) und Kopfschmerzen in einem Kreiskrankenhaus aufgenommen worden. Im
weiteren Verlauf traten Schmerzen lumbo-sacral auf. In der Röntgen-, CT- und
MRT-Untersuchung der Wirbelsäule zeigte sich bis auf Osteochondrose L5/S1 ein
unaufälliger Befund. Weiterhin entwickelte die Pat. Schmerzen und eine
Abschwächung der Kraft im rechten Arm und linken Bein. Bei V. a. Polymyalgia
rheumatika erhielt die Patientin 100 mg. Decortin für 5 Tage. Hierunter zeigte sich
keine signifikante Besserung der teilweise zwischenzeitlich vigilanzgestörten
Patientin. Nach Erhalt des Resultates der initial entnommenen Blutkulturen (Staph.
aureus) Beginn einer Antibiotikatherapie mit Augmentan ab 17.07.00. Nach einer
Lumbalpunktion am 19.07.00 und V.a. Encephalitis erfolgte am gleichen Tag die
Verlegung in die Neurologische Klinik unseres Hauses. Eine hier durchgeführte
MRT der LWS vom 20.07.00 deutete auf Spondylodiszitis L5/S1 mit epiduraler
Abszessbildung entlang der Hinterkanten LWK4-SWK2 hin, eine MRT der HWS
vom 21.07.00 - auf Spondylodiszitis C7/Th 1 mit epiduraler Abszedierung und
leichter Bedrängung des cervikalen Myelons. Nach Übernahme in die
Neurochirurgische Klinik wurden am 21.07.00 eine Fensterung in Höhe L5/S 1
links, eine Abszessausräumung und die Anlage einer epiduralen Spülsaugdrainage
durchgeführt. Gleichzeitig wurde eine antibiotische Therapie mit Sobelin und
Infektofos angefangen. Postoperativ klagte die Patientin über Atemnot, thorakale
Schmerzen links und über ein Beklemmungsgefühl. EKG, Herzenzyme sowie
Lungenembolie-Diagnostik fielen negativ aus, eine MRT der HWS (25.07.00) zeigte
eine erhebliche Befundverschlechterung mit Infiltration prävertebral von der
Schädelbasis bis in das obere Mediastinum reichend mit V.a. Übergreifen des
Entzündungsgeschehens auf die Epiglottis. Am 26.07.00 wurde die
Abszessentleerung in Höhe HWK 6/7 mit Spüldrainage-Anlage durchgeführt.
Postoperativ - bis auf leichtes Pelzigkeitsgefühl Dermatom L5, S1 entsprechend -
unauffällig. MRT- Kontrollen der HWS und LWS zeigten eine zunehmende
Konsolidierung der intraspinalen Veränderungen und noch deutliche ödematöse
Veränderungen in den betroffenen Wirbelkörpern. Bei weitgehender Rückbildung
der Entzündungszeichen wurde nach Anpassung eines Korsettes mit der
Mobilisation angefangen. Zu diesem Zweck haben wir die Patientin am 06.09.00
auf unsere Station übernommen. Bei der Aufnahme zeigte sich bei einer sehr
geschwächten und kaum belastbaren Patientin eine diskrete sockenförmige
Hypästhesie ohne motorische Ausfälle. Wir verordneten ein komplexes, auf die
Bedürfnisse der Patientin abgestimmtes Therapieprogramm. Nachdem die MRT-
Kontrolle weiterhin fortschreitende Reparationsvorgänge gezeigt hatte, sowie
laborchemische und klinische Entzündungszeichen rückläufig waren, wurde das
vorhandene Korsett gegen eine Philadelphia-Halskrause und ein Drei-Punkte-
Korsett gewechselt. Am 19.10.00 konnten wir die Pat. in ein orthopädisches Reha-
Zentrum entlassen.
10 Jahre später hat die Patientin an unserer Befragung sowie der angebotenen
Nachuntersuchung teilgenommen. Die Patientin hat ihren Gesundheitszustand als
48
gut beschrieben. Bei der Frage nach der Einschränkung der täglichen Aktivität
hatte sie das subjektive Gefühl von gering eingeschränkter Aktivität. Der RMDQ
konnte ebenfalls kaum rückenschmerzbedingte Beeinträchtigungen der Aktivitäten
des täglichen Lebens erfassen (Gesamtpunktzahl 5). Die Selbsteinschätzung der
psychosozialen Aspekte war sehr gut.
Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich die Narben cervical und lumbal
reizfrei. Das Gangbild war sicher, flüssig ohne Hinken. Entlang der WS gab es
keine Klopfschmerzen, keine Druckschmerzen. Altersentsprechende Beweglichkeit
in allen WS-Segmenten. Schober-Test: 9/10/12, Ott-Test: 29/30/32, FBA 0 cm.
Keine senso-motorischen Ausfälle, Lasegue, Bragard bds. negativ. MER -
seitengleich auslösbar. Obere und untere Extremitäten frei beweglich.
Nach Angabe der Patientin habe sie das Korsett, wie vorgeschrieben bis August
2001 getragen, das Antibiotikum (Sobelin) bis Anfang Mai 2001 eingenommen.
Fall 2
Ein 66-jähriger Patient wurde wegen einer progredienter AZ-Verschlechterung und
seit Juli 2001 anhaltenden Rückenschmerzen im August in ein externes
Krankenhaus aufgenommen. Bei Aufnahme bestand ein Vorfußerysipel bei
bekanntem Diabetes mellitus mit Nachweis von Enterobacter cloacae in der
Blutkultur. Bei persistierenden Rückenschmerzen und Auftreten proximaler
Beinparesen wurde eine MRT der LWS veranlasst, die eine Spondylodiszitis mit
Wirbelkörperdestruktion LWK 2/3 sowie epiduraler Abszedierung zeigte. Daraufhin
erfolgte am 22.08.01 die Zuverlegung in die Neurochirurgische Klinik unseres
Hauses. Bei Aufnahme konnte eine Ileopsoasparese sowie Quadrizepsschwäche
beidseits nachgewiesen werden. Die Muskeleigenreflexe der oberen und unteren
Extremitäten waren seitengleich schwach auslösbar, der ASR beidseits erloschen.
Pathologische Reflexe konnten nicht nachgewiesen werden, die Untersuchung der
Sensibilität zeigte eine Hypästhesie entsprechend dem Dermatom L 3 rechts.
Aufgrund des ausgeprägten MRT-Befundes und der proximalen Parese wurde eine
dringliche Indikation zur Abszessentleerung und Stabilisierung mittels Fixateur
interne gestellt, was am nächsten Tag erfolgte. Im intraoperativen Abstrich konnte
trotz bereits begonnener antibiotischer Therapie mit Zienam Enterobacter cloacae
nachgewiesen werden. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos,
die anfangs noch heftigen Rückenschmerzen bei jeglicher Lagerung besserten sich
rasch. Bei gleichzeitig rückläufigen Entzündungsparametern wurde der Patient
nach Anpassung eines 3-Punkt-Korsettes mobilisiert. Die postoperativen
Röntgenkontrollen zeigten eine korrekte Lage des Fixateur interne, in der MRT
noch floride Spondylodiszitis, bei LWK 2 und 3 Destruktion und raumforderndes
intraspinales Granulationsgewebe von ventral. Bei klinisch stetiger Besserung der
Paresen wurde keine Indikation zur operativen Revision gestellt. Am 17.09.01
haben wir den Patienten zur weiteren Frührehabilitation übernommen. Bei
Aufnahme zeigten sich reizlose Wundverhältnisse, Parese der Hüftbeuger links und
Kniestrecker beidseits. Zum Entlassungszeitraum waren die Paresen fast
vollständig zurückgebildet, der Patient mit zwei Gehstützen sicher mobilisiert, der
Umgang mit dem Stützkorsett war selbständig möglich. Am 26.09.01 konnten wir
den Patienten nach Hause entlassen.
9 Jahre später hat der Patient an unserer Befragung und Nachuntersuchung
49
teilgenommen.
Obwohl der Patient ein multifokales HCC (bei Leberzirrhose bei
Haemochromatose) mit metastasensuspekten Lungenrundherden, Z.n. mehrfachen
Chemoembolisationen (zuletzt vor 4 Monaten), Radiofrequenzablation und klinisch
Aszites und Beinödeme hat, beschrieb er seinen Gesundheitszustand als sehr gut,
er sei immer glücklich, meistens ruhig und gelassen, allerdings auch müde. Er sei
bei anstrengenden Tätigkeiten wie schnell laufen, mehrere Treppenabsätze
steigen, mehr als einen Kilometer zu Fuß gehen etwas eingeschränkt. Bei der
Untersuchung war das Gangbild langsam, allerdings ohne Hilfsmittel. Zehenstand
und Fersenstand waren wegen Schwindel nur mit Unterstützung, aber beidseits
ausführbar. Entlang der WS keine Druckschmerzen, keine Klopfschmerzen, absolut
reizlose Narbe lumbal. Inklination/Reklination in BWS/LWS-Bereich 40°/20°,
Seitneigen rechts/links 30°/30° schmerzlos. FBA 0 cm. Ott-Test: 29,5/30/32.
Schober-Test 9,5/10/12. Obere und untere Extremitäten frei und schmerzfrei
beweglich. MER an den Beinen seitengleich nicht auslösbar. Keine senso-
motorischen Defizite. Nach Angabe des Patienten hatte er das Korsett insgesamt 7
Monate (bis Dezember 2001) getragen, das Antibiotikum wurde nach der
Entlassung nicht mehr eingenommen.
Fall 3
Der 65-jährige Patient wurde am 15.11.04 in einem externen Krankenhaus bei BS-
Vorfall L4/5 operiert. Anschließend erfolgte eine AHB, die aufgrund von
zunehmenden Schmerzen im LWS-Bereich abgebrochen wurde. Am 21.12.04 ist
der Patient auf die neurologische Station unseres Hauses aufgenommen worden.
Die am gleichen Tag durchgeführte MRT der LWS deutete auf eine
Spondylodiszitis L4/5 mit beginnender epiduraler Abszedierung und Begleitreaktion
im M. psoas rechts hin. Der radiologische Befund korrelierte mit der labor-
chemischen Untersuchung (Leukozytose, CRP-Anstieg). Neurologische Ausfälle
ließen sich bis auf bereits bekannte Zehenheber- und Fußheberparese rechts bei Z.
n. BS-Op nicht nachweisen. Antibiotisch wurde initial Infektofos 15 g/Tag i.v.
verordnet, nach Rücksprache mit den Neurochirurgen auf Sobelin 3x600 mg i.v.
und ab 17.05.05 auf perorale Gabe umgestellt. Darunter Besserung der
Schmerzsymptomatik, so dass der Patient nach Verordnung eines Stützkorsettes
auf Stationsebene mobilisiert wurde. Bei diskreter radiologischer
Befundprogression, allerdings bei rückläufiger labor-chemischer und klinischer
Symptomatik wurde keine Indikation zur Operation gestellt. Am 20.01.2005 haben
wir den Patient stationär übernommen. Bei Übernahme zeigte sich keine
wesentliche Schmerzsymptomatik mehr, daher wurde die Mobilisation mit Orthese
begonnen. Für die häusliche Mobilität verordneten wir zusätzlich UA-Gehstützen,
einen Rollator und eine Peroneus-Schiene. Im deutlich gebesserten Zustand
konnten wir den Patienten am 04.02.05 in die weitere hausärztliche Betreuung
entlassen, eine ambulante Reha wurde angemeldet, eine erneute stationäre AHB
wurde vom Patienten nicht gewünscht.
Bei chronisch-rezidivierender Lumboischialgie rechtsbetont befand sich der Patient
in unserer stationären Behandlung 2006 und 2 mal 2008. Beim letzten Aufenthalt
konnte eine akute Spondylodiszitis mittels MRT ausgeschlossen werden, allerdings
zeigte der Vergleich der aktuellen MRT- Bilder mit denen von 2006, dass zwischen
50
2006 und 2008 mit großer Wahrscheinlichkeit eine Spondylodiszitis in Höhe L3/4
abgelaufen war.
7 Jahre später hat der Patient an unserer Befragung sowie der Nachuntersuchung
teilgenommen.
Der Patient beschrieb seinen Gesundheistzustand als schlecht mit starken
Schmerzen, die seine Alltagstätigkeiten sehr behindern und seine Kontakte zu den
Familienangehörigen oder seinem Bekanntenkreis ziemlich beeinträchtigen. Er sei
meistens entmutigt, traurig und niedergeschlagen. Nach Roland und Morris ist dies
eine sehr starke rückenschmerzbedingte Beeinträchtigung der Alltagsverrichtungen
(19 Punkten von 24).
Bei der Untersuchung war der Patient sehr verlangsamt und unkonzentriert. Das
Gangbild war langsam, unsicher mit häufigen Pausen. Zum Aufstehen aus dem
Bett benutzte der Patient eine selbstgebastelte Hilfe. Entlang der WS hatte der
Patient Druckschmerzen und spontane Schmerzen um die Narbe herum, die Narbe
selbst war absolut reizlos. Deutlich eingeschränkte Beweglichkeit im BWS/LWS-
Bereich, allerdings keine Schmerzangabe bei der Funktionsprüfung. Ott-Test:
29/29/29 cm, Schober Test: 9,5/9,5/9,5 cm. Zehenheber-, Fußheberschwäche
rechts, Hypästhesie im Bereich des lateralen Ober- und Unterschenkel, Fußrücken
rechts, PSR, ASR seitengleich nicht auslösbar.
Fall 4
Bei Claudikatio spinalis - Symptomatik und radiologisch festgestellter
Spinalkanalstenose L4/5 erfolgte bei einem 71-jährigen Patient in einer
neurochirurgischen Klinik am 18.04.00 eine Laminektomie LWK 4. Intraoperativ
kam es einer Duraverletzung, die genäht und verklebt wurde. Eine Woche später
kam es zum Austritt von Liquor, am folgenden Tag erfolgte die operative Revision,
bei der eine Duraplastik aus Fascia lata vom rechten Oberschenkel eingenäht
wurde. Nachdem am ersten postoperativen Tag erneut eine Liquorfistel auftrat,
wurde eine Drainage angelegt, allerdings bei Zellzahlanstieg des Liquors vorzeitig
entfernt. Nach 2 Tagen Ruhe wurde der Patient langsam mobilisiert. Die
Rückenschmerzen besserten sich zunächst, dann wurden sie wieder stärker. Beim
CRP-Anstieg und Nachweis von Staphylococcus epidermitis wurde eine
antibiotische Therapie mit Clindamycin angefangen. Am 10.05.00 haben wir den
Patienten in die Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin übernommen, es
folgte eine Anschlussheilbehandlung, aus der der Patient weitgehend
beschwerdefrei entlassen wurde. Im weiteren Verlauf kam es zu erneuten
progredienten lumboischialgieformen Beschwerden beidseits. Es folgte die
Wiederaufnahme auf unsere Fachabteilung. Als Ursache der Beschwerden wurde
eine Spondylodiszitis L4/5 diagnostiziert. Am 26.07.00 wurde der Patient in die
Klinik für Neurochirurgie verlegt, wo anfangs strenge Bettruhe und Clindamycin-
Antibiose, dann bei rückläufigen radiologischen, klinischen und labor-chemischen
Zeichen Mobilisation im 3-Punkt-Korsett verordnet wurde. Am 29.08.00 haben wir
den Patienten erneut zur Rehabilitation übernommen und am 12.09.00 in die
geriatrische Tagesklinik verlegt um die Selbständigkeit im Alltag zu trainieren.
Nach 10 Jahren hat der Patient an unserer Befragung und an der
Nachuntersuchung teilgenommen. Der Patient hat seinen Gesundheitszustand als
weniger gut sowie schlechter im Vergleich zum vergangenen Jahr beschrieben. Bei
51
Aktivitäten des täglichen Lebens sei er stark eingeschränkt bei den anstrengenden
Tätigkeiten (wie schnell laufen, schwere Gegenstände heben, mehrere
Treppenabsätze steigen, sich knien, beugen, bücken). Die Schmerzen in den
vergangenen 4 Wochen waren bei ihm stark und haben seine Alltagstätigkeit
ziemlich behindert.
Mittels Roland-Morris Skala wurde eine starke rückenschmerzbedingte
Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt
(Gesamtpunktzahl 17).
Bei der klinischen Untersuchung war das Gangbild mit und ohne Schuhe leicht
stampfend, breitbeinig. Der rechte Arm wurde nicht mitgeschwungen. Der Patient
benutzte einen Stockschirm links als Gehhilfe. Zehenspitzenstand beidseits
möglich, Fersenstand beidseits nur angedeutet, Kniebeuge beidseits problemlos.
Beckengeradstand, keine Schmerzangabe bei Inklination, Reklination, Seitneigung
und Rotation. Bei der segmentalen Untersuchung im ehemaligen
Operationsbereich nur mäßiger Druckschmerz, ISG frei. Lasegue links positiv,
PSR, ASR beidseits nicht auslösbar. Hyposensibilität linker Unterschenkel ohne
Dermatomzuordnung.
52
6. Diskussion
Die Erhebung der Lebensqualität spielt in der Medizin eine zunehmende
Rolle. Diesem Parameter sollte mehr Beachtung geschenkt werden, um die
Behandlungserfolge besser beurteilen zu können.
Um die Lebensqualität nach durchgemachter Spondylodiszitis zu erfassen
wurde der SF - 36 zusammen mit dem Roland-Morris Test in dieser Arbeit
verwendet.
Unserer Meinung nach, lag ein Nachteil unserer Arbeit darin, dass von 38
nur 16 Patienten (42,1%) das Assessment SF-36 und 13 Patienten (34,2%)
den Roland-Morris-Score ausfüllen konnten (13 Patienten waren zur Zeit der
Befragung verstorben, 9 Patienten konnten nicht erreicht werden).
Das mag auch daran liegen, dass die Befragung per Brief erfolgte und die
Patienten alles selbständig aufarbeiten mussten, obwohl eine kostenlose
Untersuchung angeboten wurde, die allerdings nur von 4 Patienten
wahrgenommen wurde.
Die zur Durchführung dieser Studie angewandte Postbefragung ist allerdings
vorteilhaft, weil auch Personen zu erreichen sind, die weiter entfernt
wohnen. Außerdem stehen die Befragten nicht unter Zeitdruck und es ergibt
sich kein äußerer Einfluss durch einen Fragenden. Als nachteilig muss
gewertet werden, dass die Erhebungssituation unbekannt ist und spontane
Antworten unter Umständen nicht vermerkt werden. Eine Differenzierung
zwischen Spondylodiszitis-bedingten Schmerzen und degenerativ
verursachte Schmerzen ist allerdings bei dieser Befragung nicht zu
erwarten.
Bei den 13 verstorbenen Patienten war die Todesursache nur in 2 Fällen
bekannt, unabhängig von der Spondylidiszitis.
Durch die Teilnahme von 16 Patienten wurde eine Rücklaufquote von 64%
der überlebenden Patienten erzielt. Betrachtet man diese Zahl in Bezug
darauf, dass in dieser Arbeit Langzeitergebnisse mindestens 5 Jahre nach
53
der Erkrankung dargestellt werden, kann man diese Quote als ausreichend
hoch einstufen. Diese 16 Patienten bildeten 2, je aus 8 Patienten
bestehende Gruppen (operierte und konservativ behandelte Patienten). Die
Lebensqualität der Patienten der beiden Gruppen wurde miteinander
verglichen. Unseres Wissens ist dies die einzige Untersuchung einer
Spondylodiszitis im Langzeitverlauf mit der Fragestellung der
Lebensqualität.
Das Alter war in beiden Gruppen gleichmäßig verteilt - in der Gruppe der
operierten Patienten 65 Jahre, in der zweiten Gruppe 64,4 Jahre. Das
Geschlecht und die Zahl der Nebenerkrankungen waren allerdings in beiden
Gruppen inhomogen: während in der ersten Gruppe die Korrelation
Männer/Frauen bei 3:1 lag, war dieses Verhältnis bei der 2. Gruppe 1,7:1. In
Hinsicht auf die Zahl der chronischen Erkrankungen hatten 75% der operativ
behandelten Patienten drei und mehrere Nebenerkrankungen, in der Gruppe
der konservativ behandelten Patienten waren es nur 50%.
Alle Patienten waren in stationärer Behandlung in der Klinik für
Physikalische und Rehabilitative Medizin am Klinikum Nürnberg wegen ihres
schlechten Allgemeinzustandes, um sich im Rahmen einer Frührehabilitation
für die Anschlußheilbehandlung/Rehabilitation vorzubereiten und die
Reintegration ins berufliche und private Umfeld zu fördern. Die Patienten
erhielten ein komplexes, individuell angepasstes Therapieprogramm,
bestehend aus Krankengymnastik und physiotherapeutischen Maßnahmen.
Unterstützend waren die Patienten in Mitbetreuung unserer
psychosomatisch tätigen Kollegen.
Literaturvergleich
Die Spondylodiszitis ist eine seltene Erkrankung der Wirbelsäule, die häufig
erst spät erkannt wird. In den meisten Fällen tritt sie in zunehmendem Alter
bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren und häufiger bei Männern auf.
Während bei mehreren Studien aus den 80er- und 90er - Jahren (5, 33, 52,
54
61, 68) die Patienten im Alter zwischen 50 und 60 Jahren waren, lag das
mittlere Erkrankungsalter der Patienten mit Spondylodiszitis in Studien aus
den Jahren 1990-2000 im Bereich von 60 bis 70 Jahren (22, 35, 47). In der
hier durchgeführten Untersuchung betrug das Durchschnittsalter 67 Jahre
(39-81J). Am häufigsten waren Patienten mit einem Alter zwischen 71 und
80 Jahren (12 Patienten: 31,56%), dicht gefolgt von Patienten in der
Altersgruppe zwischen 61 und 70 Jahren (11 Patienten: 28,95%). Dies
bestätigt die in der Literatur beobachtete Verschiebung der Erkrankung in
eine höhere Altersgruppe.
In unserer Studie konnte ebenfalls eine eindeutige Prävalenz bezüglich
Geschlechtsverteilung festgestellt werden. 24 von 38 Patienten (63,2%)
waren männlich, 14 Patienten (36,8%) weiblich, was in Einklang mit der in
der Literatur herrschenden Meinung zur überwiegenden Zahl erkrankter
Männer steht.
Da der Zeitraum vom Auftreten der ersten Symptome bis zur
Diagnosestellung bis zu zwölf Monaten und länger dauern kann (in unserer
Arbeit durchschnittlich 31 Tage), konnten eine mögliche ursächliche
Infektion nicht immer aufgeklärt werden. Bei vielen Autoren wurde ein
überwiegender Anteil an Harnwegsinfekten zwischen 39% und 69% (11, 22)
beschrieben. Bei 25 Patienten (65,8%) dieser Serie konnte die mögliche
infektiöse Quelle eruiert werden: an der Spitze standen mit 7 Fällen (18,4%)
Entzündungen nach Bandscheibenvoroperationen.
Dass die Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen,
COPD und andere sowie Bakteriämie infolge anderer Infektfoci durch die
dadurch verschlechterte Immunabwehr beim Auftreten von unspezifischer
Spondylodiszitis eine bedeutende Rolle spielen (59), konnten wir in unserer
Studie bestätigen: 32 Patienten (84,2%) aus unserem Kollektiv haben eine
oder mehrere Begleiterkrankungen.
Um eine gezielte Antibiotikatherapie einzuleiten ist es notwendig, den
Erreger zu identifizieren und seine Antibiotikaempfindlichkeit zu bestimmen.
55
In unserer Arbeit konnten in der Hälfte der Fälle ein oder mehrere Erreger
isoliert werden.
In 31,6% erfolgte das mittels Blutkultur, in 15,8% geschah das intraoperativ.
Am häufigsten war Staphylokokkus aureus zu vertreten, wie in der Literatur
beschrieben (5, 10, 11, 21, 22, 29, 33, 68), dann Staphylokokkus
epidermidis, Enterokokken, Enterobacter cloacae, Streptokokken Gruppe B,
Pseudomonas und Mycobacterium tuberculosis. Auch hier ist unser
Patientengut mit der Literatur vergleichbar.
Laut vieler Autoren stellt die mikrobiologische Untersuchung vom
Biopsiepunktat die beste Möglichkeit der Erregeridentifizierung dar (9, 33,
48, 58). Im vorliegenden Patientengut gelang das nur bei einem von 7
Patienten, bei denen eine minimal-invasive Intervention durchgeführt wurde.
Das unterscheidet sich deutlich von anderen Studien, in denen die
Erfolgsrate in bezug auf die Erregersicherung zwischen 57% und 70% lag
(22, 48, 58, 60). Das mag daran liegen, dass die antibiotische Therapie
unseren Patienten bereits vor der Punktion angefangen wurde.
Alle Autoren berichten, wie auch unsere Arbeit bestätigt (100% unserer
Patienten), dass das klinische Hauptsymptom bei Patienten mit
Spondylodiszitis Rückenschmerz ist. 31,6% der Patienten in unserer Arbeit
hatten eine Fieberepisode, die aktuelle Literaturübersicht zeigt in dieser
Ansicht große Schwankungen (von 13,6 bis 97%). Neurologische Ausfälle
unterschiedlichen Ausmaßes wiesen 52,6% unserer Patienten auf, was in
Gegensatz zur Literaturübersicht sehr häufig ist (22, 31, 33, 44, 61).
Die Lokalisation der monosegmentalen Entzündung in unserem Kollektiv
weist mit 47,4% eine deutliche Prävalenz des LWS-Befalls auf. Das stimmt
mit den Ergebnissen der anderen Autoren überein (5, 11, 21, 29, 44, 66). An
zweiter Stelle steht die Infektion im HWS- Bereich (13,2%), gefolgt vom
BWS - Befall mit 7,9%.
56
Lebensqualität
Die Auswertung des SF - 36 Fragebogens hat gezeigt, dass alle Patienten
sowohl im Bereich der körperlichen als auch der psychosozialen Parameter
generell niedrigere Werte der Lebensqualität als das generelle
Vergleichskollektiv aufwiesen. Natürlich muss man diese Ergebnisse kritisch
betrachten, weil diese Parameter von begleitenden Nebenerkrankungen
beeinflusst werden können, aber auch von Faktoren wie finanzieller
Situation, Bildung und sozialer Integration.
Betrachtet man die Lebensqualität bei diesen zwei nahezu homogenen
Gruppen von operierten und nicht operierten Patienten in Abhängigkeit von
der angewendeten Therapiemethode, kommt man zu folgenden
Schlussfolgerungen: Sowohl im Bereich der körperlichen als auch der
psychosozialen Parameter äußerten die operierten Patienten deutlich
höhere Werte als die konservativ behandelten Patienten. In einer
vergleichenden Statistik zwischen den operierten und konservativ
behandelten Patienten konnten mit dem chi-quadrat Test signifikant bessere
Werte bei den operierten Patienten für den Gesundheitszustand, die
Schmerzangabe und die Funktionseinschränkungen gefunden werden.
Aufgrund der geringen Fallzahl sollten diese statistischen Aussagen
allerdings nur als Tendenz gewertet werden. Das deckt sich mit den
Literaturangaben: Woertgen et all. hat anhand des Fragebogens SF - 36
festgestellt, dass operierte Patienten eine bessere Lebensqualität aufweisen
(71).
Bei der Bewertung des Gesundheitszustandes im Vergleich zum
vergangenen Jahr zeigt in der Gruppe der konservativ behandelten
Patienten eine deutliche Tendenz zur Verschlechterung. Ob dies mit der
durchgemachten Spondylodiszitis zu erklären ist oder ob andere Faktoren
wie soziale und finanzielle Unsicherheit eine Rolle spielen, kann aus der
Auswertung nicht geschlossen werden. Andererseits ist in der operierten
Gruppe eine leichte Besserungstendenz zu erkennen, was in der Literatur
als Anzeichen für Optimismus nach Überstehen einer schweren
57
lebensbedrohlichen Erkrankung diskutiert wird (26).
Da der SF - 36 Fragebogen allgemein krankheitsbezogen gefasst ist und
keine Rückenschmerzen der Befragten voraussetzt, haben wir den Roland-
Morris - Score zum Erheben der rückenschmerzbedingten Beeinträchtigung
des Alltags eingesetzt.
Bereits S. Müller hat mit ihrer Arbeit 2008 bestätigt, dass die an
Spondylodiszitis erkrankten Patienten, die operiert wurden, mittels Roland-
Morris-Score eine durchschnittliche Punktzahl von 6,6 erreichten (8 Punkte
in der Cage-Gruppe und 6 Punkte bei mit Knocheninterponat versorgten
Patienten)(47). Die operierten Patienten bei unserer Analyse haben bei der
Roland-Morris Skala zwischen 0 und 9 Punkte (im Durchschnitt 5,3)
gegenüber durchschnittlichen 9,7 Punkten (zwischen 0 und 19) bei den nicht
operierten Patienten.
Die vorliegende Arbeit hat gezeigt, dass die Spondylodiszitis-Patienten, die
operiert wurden, nicht nur eine bessere Lebensqualität aufwiesen, sondern
im Vergleich zu den rein konservativ behandelten Patienten auch deutlich
weniger rückenschmerzbedingte Beeinträchtigungen bei den
Alltagsverrichtungen.
Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass die Selbsteinschätzung des
Einzelnen sehr unterschiedlich ausfallen kann. Jeder Patient geht anders mit
seiner Erkrankung um und verfügt über ein individuelles Empfinden. Die
individuelle Lebensqualität ist somit von vielen, teils unbekannten, Faktoren
abhängig. Zudem bewertet der Mensch die eigene Lebensqualität immer
wieder neu, vergleicht sie mit bereits Erlebtem und passt sie seinen
Lebensumständen an. Dies ist ein elementarer Bestandteil bei der
Verarbeitung von Lebensereignissen wie auch einer Spondylodiszitis.
Hierbei spielen interindividuell verschiedene Coping-Mechanismen
(Kämpfen, Verleugnen, Vermeiden u.a.) sowie Sinnsuche und
Bedeutungszuschreibung wesentliche Rollen. Diese
Anpassungsmechanismen entwickeln sich langsam, was erklären kann,
warum die Erkrankungsdauer und der Grad der Lebensqualität trotz
58
chronischen Verlaufs nicht miteinander einhergehen (müssen). Der
individuelle zeitliche Abstand eines einschneidenden Lebensereignisses
vom Zeitpunkt der Analyse ist zudem ausschlaggebend. Erst nach einer
gewissen Zeit dominieren positive über negative Affekte (26).
Empfehlungen für die Praxis:
1. Alle Therapieformen (konservativ, minimal-invasiv, operativ) sollen je
nach Schweregrad der Erkrankung in Erwägung gezogen werden und
führen regelmäßig zur Ausheilung. Im Zweifel sollte eine Op-Indikation
frühzeitig abgeklärt werden, da die Langzeitergebnisse eine bessere
Lebensqualität zeigen.
2. Die Mobilisation mit Orthese kann frühzeitig angefangen werden. Die
früher angegebene Empfehlung von langen Liegezeiten sollte revidiert
werden. Die Orthese soll dabei verschiedene Anforderungen gleichzeitig
erfüllen:
- optimale, maßangefertigte Passform mit gutem Tragekomfort
- komplikationsloses und möglichst selbständiges Anlegen
- reklinierende Einstellung
- entlastend, stabilisierend, stützend.
3. Die MRT-Untersuchung als „goldener Standart“ bei weiterführender
Diagnostik und Verlaufskontrolle der Spondylodiszitis ist für eine optimale
Aussage mit Gadolinium-haltigem KM durchzuführen. Bei
komplikationslosem Verlauf kann anfangs ein Abstand von 4 Wochen zur
Verlaufskontrolle eingehalten werden.
4. Eine konsequente Laborkontrolle sowohl zur Diagnosestellung als auch
zur Beurteilung des Ansprechens auf die antibiotische Therapie. Bei
unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität ist die Bestimmung von
Leukozyten, BSG und CRP als Kombination sinnvoll.
5. Die Wahl der Antibiose sollte möglichst nach Antibiogramm erfolgen. Ist
kein Erreger bekannt, soll das Medikament gegen Staphylokokkus aureus
und E. coli gerichtet sein.
6. Es zeigt sich, dass die Lebensqualität mittels SF - 36 und Roland - Moris
Test auch bei Patienten nach Spondylodiszitis erfasst werden kann. Es ist
59
daher zu überlegen, zu mehreren Zeitpunkten diese Teste zu erheben, z. B.
bei Entlassung und dann jährlich. Es ist zu erwarten, dass bei prospektiver
Erhebung der Daten die Lebensqualität der Patienten langfristig besser
beurteilt werden kann. Das kann helfen, Entscheidungen zu therapeutischen
Strategien gezielter zu treffen sowie die physikalischen,
physiotherapeutischen und psycho-sozialen Nachbehandlungskonzepte zu
optimieren.
60
7. Literaturverzeichnis
1. Adler CP. Spondylitis - Spondylodiscitis. Radiologe 1985; 25: 291-298.
2. Akbarnia BA. Pyogenic Infections of the Spine. In: Michael W. Chapman:
Operative Orthopaedics, J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1988;
4(161): 2017-2027.
3. Borner M, Follath F. Antibiotische Therapie und Langzeitverlauf bei
Spondylodiscitis. Schweiz Med Wochenschr 1989;119:19-21.
4. Bullinger M. Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit
dem SF - 36 Health Survey. Rehabilitation 1996;35:17-29.
5. Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Sánchez-Lora FJ, Reguera JM,
Palomino-Nicás J, Martos F, García de las Heras J, Pachón J. Pyogenic,
tuberculous and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and
comparative study of 219 cases. Annals of the Rheumatic Diseases
1997;56:709-715.
6. Collert S. Osteomyelitis of the spine. Acta orthop. Scand. 1977;48:283-
290.
7. Cramer J, Haase N, Behre I, Ostermann PAW. Spondylitis und
Spondylodiszitis. Trauma und Berufskrankheit 2003; 5: 336–341.
8. Currier BL, Eismont FJ. Infections of the spine. In Rothman RH, Simone
FA (Hrsg.): The Spine. WB Saunders Co, Philadelphia 1992;1319-1380.
9. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint
Surg 1994;76-B(6):863-869.
10. Dick W, Graf R, Morscher E: Konservative und operative Therapie der
61
Spondylitis. Therapiewoche 1984; 34: 448-452.
11. Digby JM, Kersley JB. Pyogenic non-tuberculous spinal infection. J Bone
Joint Surg 1979;61-B:47-55.
12. Dihlmann W. Wirbelsäuleninfektionen. In: Dihlmann W (Hrsg)
Gelenkwirbelverbindungen. Georg Thieme Verlag Stuttgart 1987; 570-579.
13. Duden Band 2002;10:578.
14. Eismont FJ, Bohlman HH, Soni PL. Pyogenic and fungal vertebral
osteomyelitis with paralysis. J Bone Joint Surg 1983;65-A:19.
15. Eysel P, Hopf C, Meurer A. Korrektur und Stabilisierung der
infektbedingten Wirbelsäulendeformität. Orthopädische Praxis 1994; 11:
696–703.
16. Eysel P, Peters KM. Spondylodiszitis. In: Peters KM, Klosterhalfen B
(Hrsg.): Bakterielle Infektionen der Knochen und Gelenke. Enke Verlag
Stuttgart: 1997;52–93.
17. Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe in: British Medical
Journal 1994; 309:107–111.
18. Flamme CH., Lazoviæ D, Gossé F and Rühmann O. MRT bei Spondy-
litis und Spondylodiszitis. Orthopädie Springer Verlag 2001;30:514-518
19. Frangen TM, Kälicke T, Gottwald M. Die operative Therapie der
Spondylodiszitis. Eine Analyse von 78 Patienten. Der Unfallchirurg 2006;
109: 743–53.
20. Glaser C, Matzko M, Reiser M. Chronische Infektionen des
Skelettsystems. Radiologe 2000; 40: 547–556.
62
21. Garcia A, Grantham SA. Hematogenous Pyogenic Vertebral
Osteomyelitis. J Bone Joint Surg 1960; 42-A:429-436.
22. Genius I. Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Diagnosestellung und
Therapieverlaufskontrolle der Spondylodiszitis. Med. Diss. Rheinisch-
Westfälische Technische Hochschule Aachen, 2001; 44-74.
23. Göb A. Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule. Chirurg 1982;
53:299-305.
24. Guri JP. Pyogenic osteomyelitis of the spine. J Bone Joint Surg 1946;
28:29-39.
25. Heindel W, Lanfermann H, duMesnil R, Fischbach R. Infektionen der
Wirbelsäule. Akt. Radiol. 1996; 6:308-317.
26. Herschbach, P. Das „Zufriedenheitsparadox“ in der Lebensqualitäts-
forschung. Wovon hängt unser Wohlbefinden ab? Psychotherapie
Psychosomatik Medizinische Psychologie 2002;52:141-150.
27. Heyde CE, Boehm H, El Saghir H, Tschöke SK, Kayser R. Surgical
treatment of spondylodiscitis in the cervical spine: a minimum 2- year follow-
up. Eur Spine J 2006; 15: 1380–1387.
28. Hofmann S Vorbereitete Schwerpunktsetzung, in: Heinz Tüchler, Dieter
Lutz, Lebensqualität und Krankheit. Auf dem Weg zu einem medizinischem
Kriterium Lebensqualität. Köln Deutscher Ärzteverlag 1991;50-62.
29. Huang Y-C, Ting-Fang Shih T, Huang K-M, Su C-T. Infectious
Spondylitis: MRI Characteristics. J Formos Med Assoc 1996; 95:458-463.
30. Imhof H, Kramer J, Rand T, Trattnig S. Knochenentzündungen
63
(einschließlich Spondylitis). Orthopäde 1994;23:323-330.
31. Jensen AG, Espersen F, Skinhøj P, Frimodt-Møller N. Bacteremic
Staphylococcus aureus Spondylitis. Arch Intern Med 1998;158:509-517.
32. Joughin E, McDougall C, Parfitt C, Yong-Hing K, Kirkaldy-Willís WH.
Causes and clinical management of vertebral osteomyelitis in
Saskatchewan. Spine 1991; 16:261-264.
33. Kapeller P, Fazekas F, Krametter D, Koch M, Roob G, Schmidt R,
Offenbacher H. Pyogenic Infectious Spondylitis: Clinical, Laboratory and
MRI Features. Eur Neurol 1997;38:94-98.
34. Kemp, HB., Jackson JW, Jeremiah JD, Hall AJ. Anterior fusion of the
spine for infective lesions in adults. J Bone Joint Surg Br 1973; 55:715-734.
35. Kleimann M. Die operative Therapie der Spondylitis/Spondylodiszitis.
Eine retrospektive Analyse von 122 Fällen. Med. Diss. Krankenhaus
Barmherzige Brüder Regensburg, 2006;30-56.
36. Klöckner C, Valencia R, Weber U. Die Einstellung des sagittalen Profils
nach operativer Therapie der unspezifischen destruierenden
Spondylodiszitis: ventrales oder ventrodorsales Vorgehen – ein
Ergebnisvergleich. Orthopäde 2001; 30: 965–967.
37. Krödel A, Stürz H. Differenzierte operative und konservative Therapie
der Spondylitis und Spondylodiscitis. Z. Orthop. 1989;127:587-596.
38. Krödel, A, Stürz H, Siebert CH, Indications for and results of operative
treatment of spondylitis and spondylodiscitis. Arch Orthop Trauma Surg,
1991;110:78-82.
39. La Rocca H. Spinal Sepsis. In: Rothman RH, Simone FA (Hrsg.): The
64
Spine. 2nd Edition WB Saunders Co, Philadelphia 1982;757-774
40. Lehner K. MRT-Differentialdiagnosen bei Verdacht auf Spondylitis.
Roentgenpraxis 1994;47: 331-333.
41. Lippert H. Probleme der Statik und Dynamik von Wirbelsäule und
Rückenmark. In: Trostdorf E und Stender HS (Hrsg.): Wirbelsäule und
Nervensystem, Thieme Verlag Stuttgart 1970;9-15.
42. Lübbert Ch. Vortrag: Standarts der kalkulierten antibakteriellen
Initialtherapie in der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des UKH;
Universitätsklinikum Halle 03/2008; 5.
43. Lüthi H. Assessment SF - 36. Lebensqualität transparent machen.
Physiopraxis Thieme-Verlag 2007; 34-35.
44. Maiuri F, Iaconetta G, Gallicchio B, Manto A, Briganti F. Spondylodiscitis:
clinical and magnetic resonance diagnosis. Spine 1997; 22: 1741–1746
45. Mann S, Schütze M, Sola S, Piek J. Nonspecific pyogenic
spondylodiscitis: clinical manifestation, surgical treatment, and outcome in
24 patients. Neurosurg Focus 17: electronic source 2004;1-7
46. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, Boumphrey MA, Weinstein MA,
Duchesneau PM, Rehm S. Vertebral osteomyelitis: Assessment using MR.
Radiology 1985;157: 157-166.
47. Müller SH. Operative Therapie der spezifischen und unspezifischen
Spondylodiszitis. Med. Diss. Universitätsklinikum Münster 2008; 16-37.
48. Musher DM, Thorsteinsson SB, Minuth JN, Luchi RJ. Vertebral
Osteomyelitis. Arch Intern Med 1976;136:105-110.
49. Nothofer W, Klaiber A, Eisert M, Kleimann M, Neugebauer R.
65
Perioperatives Management und chirurgische Therapie der komplizierten
Spondylodiscitis. Hefte zu: Unfallchirug 1997;268: 503-507.
50. Osenbach, RK., Hitchon PW, Menezes AH. Diagnosis and management
of pyogenic vertebral osteomyelitis in adults. Surg Neurol 1990; 33:266-275.
51. Peters KM, Koberg K, Kehren H, Zilkens KW. Die PMN-Elastase als
Marker in der Diagnostik und Verlaufskontrolle von Knochen- und
Gelenkinfektionen. Unfallchirurg 1991;94:376-379.
52. Peters KM, Schwanitz B, Zilkens KW. Spondylodiszitis - eine häufig spät
gestellte Diagnose. Orthop. Praxis 1992;108-112.
53. Porzsolt Franz, Rist Ch. Lebensqualitätsforschung in der Onkologie:
Instrumente und Anwendung in: Bullinger M. Lebensqualitätforschung
Bedeutung–Anforderung–Akzeptanz. Schattauer Stuttgart 1997;19-22.
54. Pott P: Remarks on that kind of palsy of the lower limbs which is
frequently found to accompany a curvature of the spine and is supposed to
be caused by it, together with its method of cure. Johnson J, London 1779;
1-84.
55. Quiñones-Hinojosa A, Jun P, Jacobs R, Rosenberg WS, Weinstein PR.
General principles in tue medical and surgical management of spinal
infections: a multidisciplinary approach. Neurosurg Focus, 2004. 17 (6): E1.
56. Rauschmann MA, Habermann B, Engelhardt M, Schwedtlick M. Von
Pott-Trias und Schmorl-Knoten. Orthopäde 2001; 30:903-914.
57. Resnick D, Niwayama G. Osteomyelitis, septic arthritis, and soft tissue
infection: the axial skeleton. In Resnick D, Niwayama G (Hrsg) Diagnosis
of Bone and Joint Disorders. 3rd Edition, Saunders, Philadilphia 1995; 2419-
2447
66
58. Rieneck K, Hansen S-E, Karle A, Gutschik E. Microbiologically verified
diagnosis of infectious spondylitis using CT-guided fine needle biopsy.
APMIS 1996;104:755-762.
59. Robinson BH, Lessof MHJ. Osteomyelitis of the Spine. Gays Hosp Rep
1972;110: 303.
60. Sapico FL, Montgomerie JZ. Pyogenic Vertebral Osteomyelitis: Report of
Nine Cases and Review of the Literature. Reviews of Infectious Diseases
1979;1:754-776.
61. Sindern E, Glaser E, Botel U, Malin JP. Spondylodiszitis mit spinaler und
radikulärer Beteiligung. Grenzen der konservativen Behandlung. Nervenarzt
1993;64: 801-805.
62. Spendel M. Die postoperative Spondylodiszitis. Salzburger
Infektionsgespräche. Abteilung für Neurochirurgie, April 2006.
63. Stöckl B, Schmutzhard E. Therapie der Spondylodiszitis mit Fosfomycin.
Chemotherapie Journal 2005; 14: 11-15.
64. Stolke D, Seifert V, Kunz U. Die postoperative Discitis intervertebralis
lumbalis. Z. Orthop. 1988;126:666-670.
65. Stoltze D, Böhm H, Harms J. Operative Behandlung bei bakterieller
Spondylitis und Spondylodiszitis. In:Rahmanzadeh/Meißner. Fortschritte in
der Unfallchirurgie – 10. Steglitzer Unfalltagung. Springer Verlag Berlin
Heidelberg 1992; 412-417.
66. Thrush A, Enzmann D. MR Imaging of Infectious Spondylitis. AJNR
1990;11:1171-1180.
67
67. Töndury G. Die Lebenskurve der Zwischenwirbelscheiben. In: Trostdorf
E, Stender HS (Hrsg.). Wirbelsäule und Nervensystem, Thieme Verlag
Stuttgart 1970;1-9.
68. Vorbeck F, Morscher M, Ba-Ssalamah A, Imhof H. Infektiöse Spondylitis
beim Erwachsenen. Radiologe 1996; 36: 795-804.
69. Wiesinger GF, Nuhr M, Quittan M. Cross-cultural adaptation of the
Roland-Morris questionnaire for German-speaking patients with low back
pain. Spine. 1999; 24: 1099-1103.
70. Wilkström M, Vogel J, Rilinger N. Die infektiöse Spondylitis. Radiologe
1997; 37: 139–144.
71. Woertgen C, Rothwell RD, Englert C, Neumann C. Pyogenic spinal
infections and according to the 36-Item Short Form Health Survey. J
Neurosurg Spine 2006; 4: 441–446.
68
8. Abkürzungsverzeichnis
AHB Anschlussheilbehandlung a.-p. anterior-posterior ASR Achillessehnenreflex AZ Allgemeinzustand BK Blutkultur BS Bandscheibe BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit BWS Brustwirbelsäule C cervical cm Zentimeter COPD chronic obstructive pulmonary disease CRP C-reaktives Protein CT Computer-Tomogramm g. Gramm HCC Hepato-celluläres Carcinom HWS Halswirbelsäule ISG Ileosacralgelenk i.op intraoperativ i.v. intravenös KHK koronare Herzkrankheit KM Kontrastmittel L lumbal LWS Lendenwirbelsäule M. Musculus MER Muskeleigenreflex mg Milligramm MRSA Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus MRT Magnetresonanstomographie OP Operation pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit p.o. per os PSR Patellarsehnenreflex RMDG Roland Morris Disability Questionnaire SF-36 Short Form 36 Health Survey Questionnaire SM Schrittmacher Th thorakal UA Unterarm U-Kultur Urin-Kultur V.a. Verdacht auf WK Wirbelkörper WS Wirbelsäule z.B. zum Beispiel Z.n. Zustand nach
69
9. Tabelle- und Diagrammverzeichnis
Diagramm 1 Altersverteilung 19
Tabelle 1 Begleiterkrankung 20
Tabelle 2 Ätiologie und Keimspektrum 21
Tabelle 3 Infektiöse Vorerkrankung 22
Tabelle 4 Lokalisation 23
Diagramm 2 Lokalisation 23
Diagramm 3 Mono- und polysegmentale Lokalisation 24
Diagramm 4 MRT-Zahl 25
Diagramm 5 Neurologische Ausfälle 26
Tabelle 5 Minimal-invasive Diagnostik/Therapie 27
Tabelle 6 Indikation zur Operation und
Operationsmethode 28
Diagramm 6 Operationsmethode 29
Diagramm 7 Allgemeiner Gesundheitszustand 34
Diagramm 8 Derzeitiger Gesundheitszustand 35
Diagramm 9 Beeinträchtigung der sozialen Kontakte
(qualitativ) 36
Diagramm 10 Beeinträchtigung der sozialen Kontakte
(quantitativ) 37
Diagramm 11 Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen 38
Diagramm 12 Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung der
Alltagstätigkeiten 39
Tabelle 7 Körperliche Funktionsfähigkeit 40
Diagramm 13 Ergebnisse des SF - 36 – Fragebogens 43
Tabelle 8 Vergleich des Studienkollektivs mit der
deutschen Normstichprobe und mit Patienten
mit Rückenschmerzen und Ischias 44
Diagramm 14 Körperliche Parameter 44
Diagramm 15 Psychosoziale Parameter 45
Tabelle 9 Roland-Morris-Score 46
Diagramm 16 Roland-Morris-Score 46
70
10. Anhang
Anschreiben und Fragebögen
Sehr geehrter Patient
Wir möchten Sie heute um Ihre Hilfe bitten. Dies wird nur einige Minuten in Anspruch nehmen. Sie waren bei uns in stationärer Behandlung wegen einer Spondylodiszitis. Wir versuchen kontinuierlich, unsere medizinische Behandlung zu verbessern. Daher ist es nötig, über die Erfolge unserer Behandlung Information zu erhalten. Wir dürfen Sie daher bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen und uns in dem beiliegenden Freiumschlag zurückzusenden.
Wir bieten Ihnen an, eine kostenlose Untersuchung in unseren Räumen oder auch bei Ihnen zu Hause.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Sie helfen uns durch Ihre Mitarbeit unsere Behandlung zu verbessern. Mit herzlichen Grüßen
71
SF - 36
FRAGEBOGEN ZUM GESUNDSHEITSZUSTAND Name, Vorname___________________________________________ In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten das ankreuzen, was am besten auf Sie zutrifft. 1. Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
Ausgezeichnet_______________________ Sehr gut____________________________ Gut_________________________________ Weniger gut__________________________ Schlecht_____________________________
2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben?
Derzeit viel besser als damals_____________ Derzeit etwas besser als damals___________ Etwa so wie damals_____________________ Derzeit etwas schlechter als damals________ Derzeit viel schlechter als damals__________
72
3. In folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesem Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
Tätigkeiten
Ja, stark eingeschränkt
Ja, etwas eingeschränkt
Nein, überhaupt nicht eingeschränkt
a. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben.
b. mittelschwere Tätigkeiten z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen.
c. Einkaufstaschen heben oder tragen
d. mehrere Treppenabsätze steigen
e. einen Treppenabsatz steigen
f. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen
g. sich beugen, knien, bücken
h. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen
i. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen
j. sich baden oder anziehen
73
4. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
SCHWIERIGKEITEN JA NEIN
a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
b. Ich habe weniger geschafft, als ich wollte
c. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun
d. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich mußte mich besonders anstrengen)
5. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischen Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z. B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?
SCHWIERIGKEITEN JA NEIN
a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
b. Ich habe weniger geschafft, als ich wollte
c. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt?
Überhaupt nicht_________________ Etwas_________________________ Mäßig_________________________ Ziemlich_______________________ Sehr__________________________
74
7. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen?
Ich hatte keine Schmerzen_________ Sehr leicht______________________ Mäßig__________________________ Stark___________________________ Sehr stark_______________________
8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?
Überhaupt nicht__________________ Ein bisschen____________________ Mäßig__________________________ Ziemlich________________________ Sehr___________________________
9. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen.
Befinden Immer Mei- stens
Ziem- lich oft
Manch-mal
Sel- ten
Nie
…voller Schwung?
…sehr nervös?
…so niedergeschlagen, dass Sie nichts aufheitern konnte?
…ruhig und gelassen?
…voller Energie?
…entmutig und traurig?
75
…erschöpft?
…glücklich?
…müde?
10. Wie häufig habe Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? Immer____________________________ Meistens__________________________ Manchmal_________________________ Selten____________________________ Nie_______________________________ 11. Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?
AUSSAGEN Trifft ganz zu
Trifft weitgehend zu
Weiß nicht
Trifft überhaupt nicht zu
Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werde
Ich bin genauso gesund wie alle andere, die ich kenne
Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt
Ich erfreue mich ausge- zeichneter Gesundheit
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FRAGEBOGEN ZU RÜCKENSCHMERZEN German translation of the Roland-Morris disability questionnaire by MAPI in 2005 Translation process described after the questionnaire. Wenn Sie Rückenschmerzen haben, sind alltägliche Dinge manchmal schwer zu erledigen. Diese Liste enthält einige Sätze, die andere Menschen verwendet haben, um ihre Situation zu beschreiben, wenn sie Rückenschmerzen haben. Wenn Sie die Liste durchlesen, fällt Ihnen vielleicht der eine oder andere Satz auf, weil er Ihre Beschwerden von heute gut beschreibt. Wenn Sie die Liste lesen, denken Sie bitte daran, wie Ihre Situation heute ist. Wenn Sie einen Satz lesen, der Ihre Situation heute beschreibt, kreuzen Sie diesen Satz bitte an. Falls ein Satz Ihre Situation nicht beschreibt, kreuzen Sie diesen Satz nicht an und gehen zum nächsten. Bitte denken Sie daran, nur die Sätze anzukreuzen, von denen Sie sicher sind, dass sie Ihre Situation heute beschreiben. 1. Wegen meiner Rückenschmerzen bleibe ich den größten Teil des Tages
zu Hause.
2. Ich wechsle häufig meine Körperhaltung, um meinen Rücken zu
entlasten.
3. Ich gehe wegen meiner Rückenschmerzen langsamer als sonst.
4. Wegen meiner Rückenschmerzen erledige ich keine der Arbeiten, die ich
sonst im Haushalt erledige.
5. Wegen meiner Rückenschmerzen halte ich mich beim Treppensteigen
am Geländer fest.
6. Wegen meiner Rückenschmerzen lege ich mich häufiger als sonst zum
Ausruhen hin.
7. Wegen meiner Rückenschmerzen muss ich mich an etwas abstützen,
um aus einem Polstersessel hochzukommen.
8. Wegen meiner Rückenschmerzen bitte ich andere Menschen, etwas für
mich zu erledigen.
9. Wegen meiner Rückenschmerzen brauche ich zum Ankleiden länger als
sonst.
10. Wegen meiner Rückenschmerzen achte ich darauf, nur kurze Zeit zu
stehen.
11. Wegen meiner Rückenschmerzen achte ich darauf, mich so wenig wie
möglich zu bücken oder niederzuknien.
12. Wegen meiner Rückenschmerzen fällt es mir schwer, von einem Stuhl
aufzustehen.
13. Ich leide den größten Teil des Tages/der Nacht unter
Rückenschmerzen.
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14. Meine Rückenschmerzen erschweren mir das Umdrehen im Bett.
15. Wegen meiner Rückenschmerzen ist mein Appetit nicht besonders gut.
16. Wegen meiner Rückenschmerzen habe ich Probleme beim Anziehen
von Socken (oder Strümpfen/Strumpfhosen).
17. Wegen meiner Rückenschmerzen gehe ich nur kurze Strecken.
18. Wegen meiner Rückenschmerzen schlafe ich weniger als sonst.
19. Wegen meiner Rückenschmerzen brauche ich beim Ankleiden Hilfe.
20. Wegen meiner Rückenschmerzen verbringe ich den größten Teil des
Tages sitzend.
21. Wegen meiner Rückenschmerzen versuche ich, schwere Arbeiten im
Haushalt zu vermeiden.
22. Wegen meiner Rückenschmerzen bin ich reizbarer und übellauniger als
sonst.
23. Wegen meiner Rückenschmerzen gehe ich Treppen langsamer hinauf
als sonst.
24. Wegen meiner Rückenschmerzen verbringe ich den größten Teil des
Tages im Bett.
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11. Danksagung Herrn Professor Dr. H. Hirschfelder und Frau Dr. G. Lichti, dass sie mir ermöglicht haben zu promovieren. Meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. H. Hirschfelder gilt mein besonderer Dank für seine jederzeit freundliche und vorzügliche Betreuung. Für die fachliche und moralische Unterstützung möchte ich mich bei allen meinen Kollegen herzlich bedanken. Weiterhin gilt mein Dank meiner geliebten Familie, die mir die ganze Zeit zur Seite stand. Besonders bedanke ich mich bei allen teilnehmenden Patienten, die ihre Freizeit für diese Arbeit geopfert haben.