Embed Size (px)
Citation preview
Stanisław Kłęk
Leczenie wspomagające w sepsie
ŻYWIENIE
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego Dojelitowego i Metabolizmu
Szpital Specjalistyczny im Stanley Dudrickrsquoa Skawina
2015 żywienie w sepsie
1 Sugerujemy raczej żywienie drogą enteralną w ciągu
pierwszych 48 godzin po rozpoznaniu ciężkiej sepsy
jeśli jest tolerowane niż całkowitą głodoacutewkę lub
podawanie wyłącznie dożylnej glukozy
(2C)
2 Sugerujemy unikanie obowiązkowej pełnej
dawki żywienia w ciągu pierwszego tygodnia
po rozpoznaniu ciężkiej sepsy a raczej
sugerujemy żywienie niskimi dawkami (np do
500 kcaldobę) Dawki te można zwiększać ale
tylko przy dobrej tolerancji
(2B)
3 Sugerujemy podawanie żywienia
enteralnego i dożylnej glukozy w ciągu
pierwszego tygodnia po rozpoznaniu ciężkiej
sepsy bardziej niż całkowite żywienie
pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe łączone
z enteralnym
(2B)
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
2015 żywienie w sepsie
1 Sugerujemy raczej żywienie drogą enteralną w ciągu
pierwszych 48 godzin po rozpoznaniu ciężkiej sepsy
jeśli jest tolerowane niż całkowitą głodoacutewkę lub
podawanie wyłącznie dożylnej glukozy
(2C)
2 Sugerujemy unikanie obowiązkowej pełnej
dawki żywienia w ciągu pierwszego tygodnia
po rozpoznaniu ciężkiej sepsy a raczej
sugerujemy żywienie niskimi dawkami (np do
500 kcaldobę) Dawki te można zwiększać ale
tylko przy dobrej tolerancji
(2B)
3 Sugerujemy podawanie żywienia
enteralnego i dożylnej glukozy w ciągu
pierwszego tygodnia po rozpoznaniu ciężkiej
sepsy bardziej niż całkowite żywienie
pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe łączone
z enteralnym
(2B)
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
1 Sugerujemy raczej żywienie drogą enteralną w ciągu
pierwszych 48 godzin po rozpoznaniu ciężkiej sepsy
jeśli jest tolerowane niż całkowitą głodoacutewkę lub
podawanie wyłącznie dożylnej glukozy
(2C)
2 Sugerujemy unikanie obowiązkowej pełnej
dawki żywienia w ciągu pierwszego tygodnia
po rozpoznaniu ciężkiej sepsy a raczej
sugerujemy żywienie niskimi dawkami (np do
500 kcaldobę) Dawki te można zwiększać ale
tylko przy dobrej tolerancji
(2B)
3 Sugerujemy podawanie żywienia
enteralnego i dożylnej glukozy w ciągu
pierwszego tygodnia po rozpoznaniu ciężkiej
sepsy bardziej niż całkowite żywienie
pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe łączone
z enteralnym
(2B)
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
2 Sugerujemy unikanie obowiązkowej pełnej
dawki żywienia w ciągu pierwszego tygodnia
po rozpoznaniu ciężkiej sepsy a raczej
sugerujemy żywienie niskimi dawkami (np do
500 kcaldobę) Dawki te można zwiększać ale
tylko przy dobrej tolerancji
(2B)
3 Sugerujemy podawanie żywienia
enteralnego i dożylnej glukozy w ciągu
pierwszego tygodnia po rozpoznaniu ciężkiej
sepsy bardziej niż całkowite żywienie
pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe łączone
z enteralnym
(2B)
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
3 Sugerujemy podawanie żywienia
enteralnego i dożylnej glukozy w ciągu
pierwszego tygodnia po rozpoznaniu ciężkiej
sepsy bardziej niż całkowite żywienie
pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe łączone
z enteralnym
(2B)
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
4 Sugerujemy stosowanie żywienia bez dodatku
specyficznych substancji immunomodulacyjnych u
pacjentoacutew z ciężką sepsą
(2C)
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Zagłodzić
sepsę
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Żywić czy nie żywić
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
2015 Czy mamy o czym rozmawiać
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Problemy z metaanalizami
Caesar
EPANiC
Study
(n=4640)
ARDSNet
Trophic
Feed Study
(n=1000)
Badania Małe Metaanalizy
obserwacyjne PRCTs
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA
Każdy chory u ktoacuterego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100 zapotrzebowania w ciągu 3 dni
Każdy stabilny chory ndash wczesne żywienie dojelitowe (lt24 godzin od przyjęcia)
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
zaburzenia stanu
odżywienia w OIT
dotyczą
30-50 pacjentoacutew
Dlaczego
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Niedożywianie pacjentoacutew OIT
Villet S et al Clin Nutr 2005
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Zależność pomiędzy przyjmowaniem
składnikoacutew odżywczych a wynikiem
leczenia chorych w OIT
Alberta et al Int Care Med 2009
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
JAMA Published online Oct 9 2013
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
40 pacjentoacutew umiera w ciągu 6 miesięcy po wypisie z
OIT jeśli byli leczeni z powodu ciężkiej sepsy
Jedynie 49 wraca po roku do pracy
Przyczyny
- katabolizm
- utrata beztłuszczowej masy ciała
- brak aktywności fizycznej
- osłabienie
WYNIK LECZENIA
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Kto to jest
- Ma przetaczane
preparaty
krwiopochodne
- Często diagnozuje
się u niego
infekcje droacuteg
oddechowych
Wischmeyer et al JPEN 2013
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wiek
Wstępna ocena APACHE II
Wstępna ocena SOFA
Interleukina-6
Schorzenia wspoacutełistniejące
Czas trwania hospitalizacji
przed przyjęciem do OIT
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Jak unikać problemoacutew
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
American Journal of Critical Care
201019261-8
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Stanowiska towarzystw
ESPEN guidelines 2006 hellipcritically ill patients who are haemodynamically stable and have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h)hellip Grade C
ASPEN guidelines 2009 In the setting of hemodynamic compromise hellip EN should be withheld until the patient is fully resuscitated andor stable Grade E
Canadian guidelines 2009 Early enteral nutrition could be defined as ldquowithin 24-48 hrs from admission to ICUrdquo and that it be applied to all mechanically ventilated patients presuming patients were adequately resuscitated and hemodynamically stable
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
A jeśli ŻD nie jest
wystarczające
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
żywienie dojelitowe u pacjentoacutew
z przepływie trzewnym
niedokrwienie jelita
martwica ściany jelita (modele zwierzęce)
Czy żywienie dojelitowe może
być niebezpieczne
Kles KA Wallig MA Tappenden KA JPEN 2001
McClave SA Chang WK Nutr Clin Pract 2003
Mazuski JE Curr Opin Crit Care 2008
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
+ ŻP
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Spoacuter nierozwiązany KIEDY
vs
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Dodatkowe ŻP EPaNIC Trial
Casaer MP Van den Berghe G (NEJM June 2011365506)
Van den Berghe
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wyniki badania EPaNIC
PRCT 4640 adult ICU pts multicenter
Received 2009 Stoutenbeek Award for study design
All pts started on EN tight glucose control
Results Early PN (ESPEN) Late PN (ASPEN)
(n=2312) (n=2328)
Infection 262 228
ICU LOS 40 d 30 d
Hosp LOS 140 d 120 d
Durat CRRT 100 d 70 d
MV gt 2 days 402 363
Hosp mortality 109 104 (p=NS)
ICU dschg alive 717 752
Healthcare cost 17973 E 16863 E
raquo plt005 MP Casear G Van Den Berghe (NEJM June 2011365506 )
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Swiss Study Supplemental PN
PRCT krytycznie chorzy w OIT (n=275)
czynny Pp oczekiwany czas pobytu w OITgt5d
Grupa badana dołączenie ŻP po 3 dniach w przypadku gdy podaż ŻD osiąga lt60 REE
grupa kontrolna tylko ŻD
Wyniki (EN vs SPN)
oeffic Signif
Nowa zakażenie -027 0019
Wentyl mech -364d 0001
czas pobytu -270d 0009
Głoacutewne wyniki
należy czekać dłużej przed włączenie ŻP (gt 72 godz)
Dodaj ŻP jeśli podaż ZD lt60 goal
M Berger C Pichard (Abstract 24th ESICM Congress Berlin Oct 2011)
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wyniki głoacutewnego badania
Incidence Nosocomial Infection SPN 27 EN 38
Czas pobytu mech wentylacja pobyt w OIT ndash bez zmian
CP Heiddeger M Berger C Pichard (Lancet 2012 Dec 3)
(n=300)
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Co zrobić w praktyce
Żywienie dojelitowe
jest niemożliwe
Żywienie dojelitowe
jest niewystarczające
lt 60
+ PN
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
ILOŚĆ
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
KALORYMETRIA POŚREDNIA
ZŁOTY STANDARD
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Podaż energii u krytycznie chorych
TICACOS study
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Podaż energii a wynik leczenia
Yassen MA JPEN 2010
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
ASPEN guidelines otyły pacjent w OIT
Zalecane ŻD z hipokalorycznym żywieniem lub
permissive underfeeding
Jeżeli BMI gt30 woacutewczas
ŻDlt 60-70 całości zapotrzebowania na energię
11-14 kcal kg aktualnej mcdzień (lub 22-25
kcalkg idealnej mcdzień)
Białko
BMI 30-40ge20 gkg IBWd
BMIgt40 ge25 gkg IBWd
McClave SA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 2011
Obecnie dostępne diety do ŻD nie spełniają wymagań
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
ŻYWIENIE TROFICZNE
Zmniejszania się wielkości
kosmkoacutew i głębokości krypt przy
diecie 0
Wzrost przecieku i zmniejszenie
wydzielania IgA
Wystarczy podać 10-15
zamierzonej ilości składnikoacutew
żeby tak się nie działo
A= brak ŻD B = 100 ŻD
Marik Crit Care amp Shock 200251-10
Ohta K et al Am J Surg 2003185(1)79-85
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA ŻP
I doba 50 ZAPORZEBOWANIA
II doba 75 ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby 100 ZAPORZEBOWANIA
0 DOBA 0 ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA
IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYROacuteWNUJEMY
ZABURZENIA
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Farmakożywienie
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Korzystne w OIT - preparaty
dojelitowe zawierające dużą ilość
białka ω3 i MCT argininę i
glutaminę
TEORIA
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Niedoboacuter glutaminy a wynik leczenia h
osp
ital
mo
rtality
(
)
p=001
Oudemans-van Straaten et al Intensiv care Med 2001
Pacjenci z
wyższym
stężeniem
glutaminy mają
LEPSZE
ROKOWANIE
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Glutamina w OIT umieralność (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Glutamina w OIT zakażenia (2009)
wwwcriticalcarenutritioncom
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Arginina
Niewskazana
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
Umieralność
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Arginina
Meta-Analysis 17 PRCTs (wwwcriticalcarenutritioncom Dec 2012)
zakażenia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
OMEGA-3-PUFAs
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Omega-3-FA w SIRS i CARS
Grimminger et al Clin Nutrition 2002
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Omega-3 dowody
Marik Zaloga Intensive Care Med 2008341980-90 Safety and Efficacy of a Fish-oil Based Emulsion in the
Treatment of Parenteral Nutrition- Associated LiverDisease
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wpływ EPAGLA + antyoksydanty na umieralność
wwwcriticalcarecom
Canadian Clinical Practice Guidelines
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
ZALECENIA
ESPEN guidelines on Enteral Nutrition Clin Nutr 2006
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition Clin Nutr 2009
ARDS (stopień A)
Sepsa (ale nie ciężka) (B)
Chorzy po urazach (A)
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Jak żywić
1 Właściwy wyboacuter pacjentoacutew do interwencji
2 Właściwy wyboacuter drogi podaży
3 Wyboacuter składnikoacutew odżywczych pozwalających na osiągnięcie celu klinicznego (jakość i ilość)
4 Właściwy nadzoacuter nad prowadzonym leczeniem
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Greet Van den Berghe MD PhD P Wouters MSc F Weekers MD Ch Verwaest MD
ICU survival In-hospital survival
N Engl J Med 2001 345 1359
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Wahania glikemii a wynik leczenia
bullMoritoki E Anesthesiology 2006 105244ndash52
hellipzwiększenie śmiertelności
OIT i ogoacutelnej bullDossett LA Am Surg 2008 Aug74(8)679-85
hellipniezależnie od średniej
glikemii bullAli NA Crit Care Med 2008 Aug36(8)2316-21
hellipzwiększenie umieralności w
sepsie
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Aktualnie zalecenia kontroli glikemii przesunęły
się w stronę bardziej umiarkowanego poziomu
ndash do 150 mgdl (85 mmoll)
Celem jest zapobieganie zaroacutewno ciężkiej hipo-
jak i hiperglikemii
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
Podsumowanie
1 Interwencja żywieniowa jest konieczna w celu
poprawy wynikoacutew leczenia pacjentoacutew w sepsie
2 Możliwa jest optymalizacja leczenia żywieniowego
dzięki prawidłowej podaży składnikoacutew odżywczych i
zastosowaniu farmakożywienia
