PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412 LEMBAR EVALUASI PELAYANAN ANASTESI LABEL PASIEN Ruang : _____________ Tanggal : _____________ Jam : _____________ Yang melakukan tindakan (_______________________) Tanda tangan & nama terang Kode RM : 2012 03 3 11 01 Rev.3 Nama Pasien : __________________________ Tgl. Lahir/Jenis Kel. : __________________________ No. RM : __________________________ Alamat : __________________________
