Lens Hastalıkları - jcam.com.tr · DERMAN MEDICAL PUBLISHING 93 Lens Hastalıkları 6 0atolojik Katarakt Komplike Katarakt Sekonder Katarakt Senil Katarakt ML)DLHR@JÖ@R@P@IRJ@P

88 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Levent Tök

Lens Hastalıkları

GİRİŞLens, fonksiyonu gereği şeffaf ve avasküler olan, innervasyonu olmamasına rağmen akomodasyon nedeniyle refraktif fizyolojide önemli rol oynayan basit görünmesine rağmen çok hassas anatomik ve fizyolojik özellikleri olan bir dokudur. Temel de iki tip patolojisi olur. Şeffaflığını kaybetmesi ve zonüllerle asılı olduğu bölgeden yer değiş-tirmesi. Birincisi katarakt ile ikincisi ise subluksasyon veya luksasyon ile sonuçlanır.

ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİVitreus ön yüzünde hyaloid membran üzerindeki patellar fossaya yerleşerek pupil alanı-nın tamamını kapatır. Bu alandaki stabilitesini bikonveks yapının ekvatorundan çepeçev-re radial olarak uzanan zonuler liflerle silier cisme tutunarak sağlar. Lensin ekvatoryal çapı doğumda 6-6.5 mm iken erişkinde 9mm olur. Kalınlığı doğumda 3-3.5 mm iken eriş-kinde 4- 4.5 mm ulaşır. Yaşlanma süreciyle birlikte kortikal materyal miktarındaki artış nedeniyle kalınlık artarken çap azalır. Gelişimsel olarak lens yüzey ektodermi kökenlidir. 7. haftada primer lens lifleri, 8. haftada sekonder lens lifleri oluşur. Liflerin uzama patern-leri sonucu önde Y arkada ters Y şeklinde birleşme hatlarına karşılık gelen sütürler belirir. Lensi çevreleyen vasküler ağın hyaloid arter olarak devamı posteriorda optik çukurluk et-rafındaki annüler damarlarla bağlantılıdır. Lensi besleyen bu vasküler yapı fetal 5. aydan itibaren atrofiye uğrar. Lens ekvatorundan prosesus siliarise uzanan zonula lifleri 4. ayın başında siliyer cisim nonpigmente epitelinden gelişir. Erişkin lensi kesitsel olarak kapsül, subkapsüler alan, korteks, nükleus, olarak ayırdedilebilir. Kapsül embryonik hayatın epitel hücrelerinin bazal membranı olarak meydana gelir. Tip IV kollajen ve glikoproteinden olu-şur. Kalınlığı değişkendir. Kapsülün hemen altında epitel hücreleri yer alır. Epitel hücre-leri tek sıra küboidal formdadır. Ekvatordaki epitel hücreleri öne ve arkaya yönelerek di-ğer lens lifleriyle sütürleri oluşturacak şekilde birleşirler. Bu hücreler olgunlaştığında hüc-re çekirdeği ve diğer organellerini kaybeder.

DOI: 10.4328/DERMAN.4571 Received: 22.04.2016 Accepted: 22.04.2016 Published Online: 26.04.2016Corresponding Author: Levent Tök, Göz Hastalıkları AD, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye.T.: +90 2462119286 E-Mail: [email protected]

89DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Lens HastalıklarıLens Hastalıkları


FİZYOLOJİ VE METABOLİZMALens yüksek protein içeriği ve homojen yapısı sayesinde hem şeffaf hem de kırıcı bir ortam oluşturabilmektedir. Total lens ağırlığının %66’sı su, %33’ü protein ve %1’i di-ğer yapısal komponentlerden oluşur. Refraktif indeksi santralde 1.4, periferde1.36 dir. Kırıcılığa katkısı yaklaşık +20 D dir. Siliyer cisim, zonula lifleri ve lensi birlikte dü-şünürsek + 16 D akomodasyon yeteneği vardır. Şeffaflığın korunması makromolekül-lerin düzenli dizilmesi, komşu dokuların kırıcılık indekslerinin birbirine yakın olması-na bağlıdır. Hücre membran yapısı nedeniyle tamamen geçirgen değil %5 yansıtıcı bir yüzey oluşur. Konfigürasyondaki veya metabolizmadaki değişiklikler saçılmalara veya ışık geçirgenliğinde azalmaya yol açar. Sıvı ve elektrolit dengesinin idamesinde epitel hücrelerinin fonksiyonları hayatidir.Lens enerjisini glukozdan sağlar. Dokuya glukoz girişi basit veya kolaylaştırılmış di-füzyon ile olur. Glukoz aközden temin edilir. Lens dokusundaki miktarı aközdekinin %10’u kadardır. Lens içeriğinin yaklaşık %33’ ünü proteinler oluşturmaktadır. Bu oran lensi insan vü-cudunda proteinlerin en yüksek konsantrasyonda olduğu doku yapar. Eriyebilen kris-talin ve eriyemeyen albuminoid tipte protein içerir. Lipidler lens hücre membranında kolesterol, fosfolipid ve glikosfingolipid şeklindedir. Membran stabilitesi için kolesterol ve sfingomyelin varlığı hayati önem taşır.

LENS MUAYENESİLensi en iyi değerlendirme yöntemi biyomikroskopidir. Bu yöntemde ön kamara de-rinliği ile birlikte lensin pupiller alandaki konumu, iris ile ilişkisi, fakodonezis veya iri-dodonezis, ön kapsülden itibaren tüm katmanların ışık kesiti ile değerlendirilmesi, fundusun aydınlatılabilirliği gibi çok değerli bilgiler elde edilebilir. İndirekt oftalmos-kopi, ultrason biyomikroskopi ve B-mod ultrasonografi, MR ve BT yeri geldiğinde lens hakkında değerli bilgiler verir.

DOĞUMSAL LENS ANOMALİLERİLensin doğumsal anomalileri genellikle bir başka göz anomalisi veya sistemik ano-malilerle birlikte görülür. Bu nedenle sistemik ve genetik değerlendirme gerekir. Lens anomalilerinin ve eşlik ettiği hastalıkların başlıcaları şunlardır;Konjenital Afaki: Primer afaki nadirdir ve daha önemli başka defektlerle birliktedir.Lens Ektopisi: Lensin olması gereken patellar fossa dışında gözlenmesidir. Luksas-yon veya subluksasyon şeklinde olabilir.Lens ve pupilla ektopisi: Otozomal resesif geçişlidir. Lens üst temporale yer değiş-tirirken pupilla aksi istikamete yani aşağı nazale çekilmiş ve atrofik görünümdedir.Marfan Sendromu: Otozomal dominant geçişli bir mezodermal hipoplazidir. Bila-teral süperiora doğru olan lens subluksasyonudur. Progresyon göstermez ve akomo-dasyon korunmuştur. Mikrosferofaki olabilir. Açı anomalileri sıktır. Trabeküler bandın kalın olması glokom ile sonuçlanır. Kornea düzleşmesi, anterior stafilom, mavi skle-ra, aksiyal myopi, lattice dejenerasyonu ve dekolman görülebilir.Weill- Marchesani Sendromu: Marfan sendromunun aksine mezodermal hiperpla-zi vardır. Oftalmik bulguların en belirgin olanı mikrosferofakidir. İnferiora subluksas-yon tipiktir. İkinci veya üçüncü dekadda ortaya çıkar. Hastalarda gelişen miyopi mik-roferofakiye bağlı lentiküler kaynaklıdır.Homosistinüri: Sistatyonin sentetaz eksikliğine bağlı otozomal resesif geçişli me-

90 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Lens Hastalıkları Lens Hastalıkları


tabolizma hastalığıdır. Marfan sendromuna benzer bir tablo vardır. Ancak mental retardasyon varlığı ve araknodaktili olmaması önemli klinik farklılıklardır. Metabo-lik analiz ile kesin tanı konur. Oftalmik olarak, zamanla gelişen inferiora lens subluk-sasyonu, zonulaların etkilenmesine bağlı akomodasyon yokluğu, sferik lensin pupil-ler blok yapması veya ön kamaraya lükse olması (Resim 1) ile glokom, retina deje-nerasyonu gelişebilir.

Resim 1. Homosistinüride lens luksasyonu

Sülfit Oksidaz Eksikliği (Dominant Sferofaki): Weill- Marchesani sendromuna benzer. Hiperlizinemi; Lizin dehidrogenaz eksikliği vardir. Sferofaki ile birlikte motor ve mental retardasyon vardır.Stickler Sendromu: Yüksek dereceli miyopi, presenil katarakt, lens ektopisi, açı anomalisi nedeniyle glokom, sensöryel retinada incelme, RPE hiperplazisi, dekolman, vitreus likefaksiyonu ile seyreder. Ehler-Danlos Sendromu: Hidroksilizin eksikliğine bağlı metabolik bozukluktur. Epi-kantus, keratokonus, ileri miyopi, dekolman, mavi sklera, lens subluksasyonu vardır. Mittendorf Lekesi: Tunika vaskuloza lentisin lens arka kutbundaki kalıntısıdırLentikonus: Lens kapsülündeki öne veya arkaya doğru olan santral konik çıkıntıdır. Lens yüzeyinin büyük kısmını ilgilendirdiğinde lentiglobus olarak ifade edilir. Poste-rior lentikonus daha sık görülür. Fundus reflesinin yağ damlası şeklinde görülmesi ti-piktir. Anterior lentikonus varlığı Alport ve Waardenburg sendromlarında sıktır.Alport Sendromu: Anterior lentikonus (Resim 2), ön polar veya kortikal katarakt,




değişik derecelerde fundus etkilenimi gibi göz bulgularının yanında sağırlık, hemora-jik nefropati gibi sistemik komponentleri vardır.

Resim 2. Alport hastasında anterior lentikonus

Lens Kolobomu: Kolobom, oküler dokuların gelişme defekti nedeniyle kısmi yoklu-ğunu ifade eder (Resim 3). Fetal hayattaki fissür kapanma defektidir. Lens kolobo-muna klinikte sık rastlanmaz. Alt nazal kadranda ve iris ve koroid kolobomu ile bir-likte bulunur. Lens Duplikasyonu: Yüzey ektoderminin gelişimsel defektidir. Nadir görülür. İris ve koroid patolojileri eşlik eder.Mikrofaki: Lens boyutlarının küçük olmasını ifade eder. Mikrosferofaki şeklinde kü-çük boyutlu ve daha sferik formda olabilir. Genellikle mikroftalmiye eşlik eder. Lowe sendromunda disk şeklinde mikrofaki görülürken, Marfan, Weill-Marchesani Send-romlarında mikrosferofaki şeklindedir.Lens Luksasyonu: Zonula liflerindeki kısmi yada tam zafiyet sonucu lensin olması gereken lokalizasyondan uzaklaşmasına luksasyon veya subluksasyon denir. Zonüller kısmen tutuyor ve lensin bir kısmı pupil alanında ise subluksasyon denir.Klinik olarak lens luksasyonunun en önemli sebebi travmadır. Özellikle predispozan faktörler varlığında her türlü travma luksasyona sebep olabilir. Başta dejeneratif myopi, konjenital glokom olmak üzere, üveitler, dekolman, göz içi tümörler ve hiper-mür katarakt predispozan faktörlerdir. Genellikle ön kamaraya veya vitreusa lükse olan lens bazen da suprakoroidal alanda veya konjonktivada saptanır. Görmenin ani bozulması veya diplopi şikayetleri ile klinik verir. Biyomikroskopta iridodonezis varlı-ğı zonul zaafının işaretidir.




Resim 3. Lens kolobomu

Pupil kenarında hilal şeklinde fundus reflesi alınması, lensin pupil alanında olmaması veya deplase olduğu yerde görülmesi, fundusta çift optik disk imajının alınması luk-sasyon bulgularıdır. Öne lükse lens büllöz keratopatiye, glokoma sebep olabilir. Üve-it ve dekolman da luksasyona bağlı olası komplikasyonlardır. İrisin önündeki olgular-da limbal yaklaşım, posteriorda olanlarda ise pars plana yoluyla lensektomi yapılır.

KATARAKT Kristalin lensin şeffaflığını yitirmesine katarakt denir. Tüm dünyada tedavi edilebilir görme kaybının en önemli sebebi katarakttır. Lensteki opasite optik aksın periferin-de ve progresyon göstermiyorsa takip edilebilir. Bunun dışındaki katarakt tiplerinin tedavi yöntemi cerrahidir. Tedavide amaç kesif lensin ortamdan uzaklaştırılması ve görsel rehabilitasyonun sağlanmasıdır. Bu genellikle IOL implantasyonu ile sağlanır.Katarakt sınıflandırması kesafetin lokalizasyonuna, etyopatogeneze ve yaşa göre ya-pılabilir. Aşağıdaki sınıflandırma bunların en kapsayıcı olanıdır.- Konjenital Katarakt- Jüvenil Katarakt- Travmatik Katarakt




- Patolojik Katarakt- Komplike Katarakt- Sekonder Katarakt- Senil Katarakt

Konjenital KataraktlarDoğumda mevcut olan veya postnatal bir ay içinde gelişmiş olan kataraktlar bu grup-ta değerlendirilir (Resim 4). 1.5-6/ 10000 oranında rastlanır. Üçte ikisi bilateraldir. Görsel gelişimin sağlıklı olması için konjenital kataraktların erken tanısı ve optik ak-sın biran önce açılarak görsel rehabilitasyon sağlanması binoküler görme ve ambli-yopinin önlenmesi açısından önemlidir. Kortikal görsel gelişim ve optik sinir myeli-nizasyonu açısından postnatal ilk üç ay kritik dönemdir. Tanı ve tedavide bu periyod göz önüne alınmalıdır.

Resim 4. Konjenital Katarakt

Kromozom anomalileri, metabolik hastalıklar, fetal enfeksiyonlar başlıca etkenlerdir. Morfolojik Sınıflandırma Nükleer Katarakt: Embryonik veya fetal nükleusun yoğun veya seyrek opasiteleri şeklindedir. Genellikle mikroftalmi eşlik eder.Lameller Katarakt: Ön veya arkada lameller görünümdedir. Radyal uzanımlar ola-bilir. Metabolik hastalık veya intrauterin enfeksiyonda görülebilir.Sütüral Katarakt: Önde Y, arkada ters Y şeklindedir. Fetal gelişimdeki kortikal lifle-rin birleşme hattına tekabül eder.




Koroner Katarakt: Nükleusu saran görünümde derin yerleşimlidir. Sporadik olma eğilimindedir.Mavi nokta opasiteleri: Genellikle progresyon göstermez ve görmeyi etkilemez. Bu nedenle takip etmek yeterli olabilir. Periferde yerleşim daha sıktır.Polar Katarakt: Ön veya arka polar katarakt görülebilir. Görme aksında olması ve birlikte olduğu diğer patolojiler nedeniyle önemlidir. Yağ damlası opasitesi galaktozemi için patognomoniktir.Membranöz Katarakt: Lens materyali rezorbe olduğundan iki kapsül arasında az miktarda ve amorf haldedir. Hallermann-Streiff-François Sendromunda olabilir. Na-dirdir.

Konjenital Kataraktın Görülebileceği Metabolik HastalıklarGalaktozemi: Galaktoz-1- fosfataz uridil transferaz enzimi eksiktir. Santralde yağ damlası şeklinde katarakt ile karakterize göz bulguları vardır. Erken evrede diyetten süt ve süt ürünlerinin çıkarılması galaktoz metabolizmasını düzene sokarak katarakt gelişimini engeller. Gelişmiş katarakt gerileyebilir.Lowe Sendromu: Aminoasit metabolizma bozukluğudur. Mikrofaki, posterior len-tiglobus, kortikal opasite veya farklı morfolojik yapıda katarakt, konjenital glokom, myozis ve pupil genişlemesinde zayıflık vardır.Fabry Hastalığı: Alfa galaktosidaz A eksikliğine bağlı lizozomal depo hastalığıdır. Mannosidoz: Alfa mannosidaz eksiktir. Oküler bulgular, kornea bulanıklığı ve teker-lek şeklinde arka kortikal punktat opasiteler şeklindedir. Hipoglisemi ve hiperglisemi yanında hipoparatroidizm de kataraktla seyredebilir.

Geçirilmiş intrauterin enfeksiyonlara bağlı kataraktTORCH enfeksiyonları olarak tanımlanırlar.(Toksoplazma,Others,Rubella,Citomegalovirüs, Herpes) ; Etkenin transplasental yolla fetusa geçmesi ile etkilenme olur. Rubella: Gebeliğin erken evrelerinde abortus ile sonlanabilir. Gestasyon sonlanma-mışsa, Katarakt, mikroftalmi, glokom,retinopati, üveit, iris atrofisi, refraktif bozuk-luk , nistagmus, keratit görülebilir. Katarakt, mikroftalmi ve glokom sıklıkla birliktedir.Toksoplazma: Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi gibi göz bulgularının yanında, hidrosefali, hepatosplenomegali, sağırlık, intrakraniyal kalsifikasyon ve epi-lepsi nöbetleri vardır.Sitomegalovirüs: Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi ve keratite hepa-tosplenomegali, sarılık, mikrosefali, intrakraniyal kalsifikasyonlar eşlik eder.Varisella: Mental retardasyon, serebral atrofi, cilt skarları, ekstremite deformitele-ri vardır. Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi, optik disk hipoplazisi, Hor-ner sendromu görülebilir.

Kromozom anomalileri ile birlikte görülen katarktlar;Down Sendromu: 21.kromozom üç adettir. Katarakt, iriste Brushfıeld noktaları ve hipoplazi, kronik blefarit, myopi, şaşılık, optik disk anomalileri, keratokonus görüle-bilir.Edwards Sendromu: Trizomi 18 sonucudur. Katarakt, mikroftalmi, kornea opasite-si, koroid veya disk kolobomu, vitreoretinal displazi, pitoz görülebilir.Kedi ağlaması sendromu: 5p delesyonu sonucudur. Oküler patolojiler hipertelo-rizm, palpebral fissürlerde aşağı yönelme, katarakt ve şaşılıktır.Hallerman-Streiff-François Sendromu: Membranöz katarakt, mikroftalmi, mavi




sklera, disk kolobomu, şaşılık ve nistagmus görülebilir.Nance- Horan Sendromu: X’ e bağlı geçer. Mikroftalmi ve katarakt ile seyreder.

EDİNİLMİŞ KATARAKTLAREn sık görülen edinilmiş katarakt senil olandır. Değişik morfolojik görünümde olabilir.Kortikal Katarakt: Korteksin hidrasyonu sonucu lens lifleri arasında yarık ve vakuol-ler oluşur. Radyal olarak periferden santrale uzanım gösterir. Işık saçılması nedeniyle glare tarzında yakınmalar bu tip katarakt için ön plandadır (Resim 5).

Resim 5. Kortikal Katarakt

Nükleer Katarakt: Lens nükleusunun doğal yaşlanma sürecinin sonucudur. Nükleu-sun refraktif indeksi arttığı için myopi gelişir. Hastalarda yakın görme sorununda ge-çici bir düzelme olur. Kesafet artınca görme bozulur (Resim 6-9).




Resim 6. Matür Katarakt Resim 7. Nükleer Katarakt

Resim 8. Nükleer Katarakt Resim 9. Nükleer Katarakt

Subkapsüler Katarakt: Anterior olabilir, ancak daha sık posterior subkapsüler ka-tarakt tarzındadır. Kapsül altında vakuollü granüler veya plak tarzında görünür. Optik aks üzerinde yerleştiği için görmeye etkisi daha belirgindir. Myozis nedeniyle kuvvet-li ışık ortamında görmede azalma çok belirgindir. Yakın görme uzak görmeden daha önce etkilenir (Resim 10).Bazı sistemik ve oküler patolojilerde katarakt seyri ve yaklaşım farklılık gösterir.Diyabet varlığında katarakt: Diabetes Mellitusta hümör aköz ve lens dokusunda glikoz seviyeleri artmıştır. Hiperglisemi halinde miyopik yönde geçici refraksiyon ku-suru gelişir. Ayrıca artmış glukoz uzun dönemde lens korteksinde vakuoller ve küçük opasiteler ile başlayan presenil katarakt gelişimine yolaçar (Resim 11,12). Diabete bağlı presenil katarakt erken başlamasının yanında hızlı progresyon gösterme eğili-mindedir. Daha sık görülen diabete bağlı bu etkiler dışında Klasik diabetik katarakt olarak tanımlanan tipte ise; Gençlerde kar tanesi şeklinde kortikal opasite şeklinde başlayıp hızla gerileyebilen veya olgunlaşıp kalıcı olan nadir formu olabilir.




Resim 10. Arka Subkapsuler Katarakt

Resim 11. Kortikal katarakt Resim 12. Matür Katarakt

Myotonik distrofi ve katarakt: Otozomal dominant bir kas hastalığı olan myoto-nik ditrofide 3. Dekatda kortikal opasite şeklinde gelişen katarakt ellili yaşlarda pos-terior subkapsüler katarakt şeklinde görmeyi etkileyen forma dönüşür. Presenil ka-tarakt sebebi bu hastalıkta, bazı vakalarda katarakt myotoni kliniğinden önce orta-ya çıkabilir.Atopik dermatit varlığında genç yaşlarda bilateral ön subkapsüler kalkan tarzı ka-




tarakt tipiktir. Ayrıca steroid kullanımına bağlı posterior subkapsuler katarakt da gö-rülebilir.Nörofibromatozis Tip II’de erken yaşta, özellikle subkapsüler olmak üzere bazen de kortikal veya nükleer katarakt gelişir.Sekonder Kataraktlar Oküler patolojilere eşlik eden kataraktlara sekonder veya komplike katarakt denir (Resim 13).

Resim 13. Daha Önce İridektomi Yapılmış Komplike Katarakt

Üveit: Kronik anterior üveiti olan hastalarda katarakt sıktır. İnflamasyon, kronisitesi ve şiddeti ile doğru orantılı olarak kan-aköz ve kan-retina bariyerlerini bozar. Bu sü-reç başlı başına bir katarakt sebebi iken üveit tedavisinde kaçınılmaz olarak kullanı-lan topikal ve sistemik steroidler de katarakt yapar. Öncelikle lens arka kutbunu tu-tan opasiteler şeklinde başlar ön ve arka kapsül tutulumu ile seyreder. Posterior si-neşi varlığı kataraktı hızlandırır. Açı kapanması: Akut açı kapanması durumunda lenste pupil alanında anterior kap-süler veya subkapsüler gri- beyaz opasiteler gelişir. Buna “glokomflekken” denir. Lens epitelinin fokal infarktını ifade eder. Açı kapanması glokomu için patognomoniktir. Miyopi: Basit miyopide katarakta yatkınlık yokken yüksek miyopi hallerinde posteri-




or subkapsüler opasite ve nükleer skleroz daha sık görülür.Herediter fundus distrofileri: Retinitis pigmentoza, Leber hastalığı, Gyrate atrofi, Stickler sendromu gibi herediter retinal hastalıklarda posterior subkapsüler katarakt sıktır. Cerrahi sonrası prognoz fundus patolojisinden dolayı iyi değildir.

Travmatik Katarakt: Katarakta sebep olan travma çok çeşitli olabilir. Genç yaş gu-rubunda tek taraflı kataraktın en sık sebebi travmadır (Resim14-18). En sık delici ya-ralanmalar sonucu gelişir.

Resim14-15-16. Değişik prezentasyonlu Travmatik Katarakt Örnekleri

Resim 17. Travmatik Lens Luksasyonu Resim 18. Korneal Penetrasyon ve Katarakt (Subkonjonktival Alana)

KATARAKTLI HASTAYA YAKLAŞIMErişkin kataraktları önlenebilir körlüklerin en önemli sebebi olduğu için kataraktlı hastaya yaklaşım oftalmoloji pratiğinde her ayrıntısı ile önem taşır. Halen mevcut kataraktın herhangi bir medikal yaklaşımla tedavisi mümkün değildir. Gelişmiş kata-raktın tek tedavi yöntemi cerrahi olarak kesif lensin çıkarılmasıdır. Katarakt varlığın-da ameliyat için başlıca endikasyon hayat kalitesini bozan görme bozukluğudur. Ay-rıca fakolitik veya fakomorfik glokom gibi acil endikasyonlar dışında arka segmentin değerlendirilmesinde güçlüğe yolaçıyorsa diabetik retinopati veya diğer fundus pa-tolojilerinde de kesif lens çıkarılmalıdır.

Preoperatif Oftalmik DeğerlendirmeGörme keskinliği tıbbi ve legal sebeplerle mutlaka kaydedilmelidir. Genellikle Snellen veya ETDRS eşeli ile saptanır. Göz hareketlerinde kısıtlılık veya kayma varlığı ambli-




opi veya postoperatif diplopiyi öngörmede yararlıdır. RAPD mutlaka araştırılmalıdır. Çünkü katarakt hiçbir zaman tek başına afferent pupillla defektine yolaçmaz. RAPD varlığında mutlaka buna sebep olabilecek başka patolojiler araştırılmalıdır.Korneanın yapısı katarakt cerrahisinde önemlidir. Yaşlı hastalarda ve kornea gutta-ta gibi bazı kornea bozukluklarında endotel sayı ve fonksiyonunun postoperatif de-kompansasyona sebep olabileceği gözönüne alınmalıdır. Bunu tespit etmek için spe-küler mikroskopi ile endotel değerlendirmesi veya pakimetri ile kornea hakkında fikir sahibi olunabilir. Ameliyat sonrası iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen veya endoftal-miye zemin oluşturabilecek dakriyosistit, blefarit, konjonktivit, lagoftalmi, kapak po-zisyon bozuklukları, gözyaşı disfonksiyonu mutlaka değerlendirilmelidir. Gerekli teda-viler tamamlanınca cerrahiye uygun hale gelir. Ön kamara ve pupilla özellikleri ame-liyatta karşılaşılabilecek zorluklar hakkında fikir verir. Lens değerlendirilirken pseu-doeksfoliasyon varlığı önemli ipuçları verir (Resim 19). Bu vakalarda kapsülün fra-jil ve kontrolünün güç olacağı hesaplanmalıdır. Ayrıca zonül zaafı ve iyi dilate olama-ma beklenen sorunlardır.

Resim 19. Pseudoexfoliasyon




Fakodonezis ve iridodonezis dikkatle gözlenmelidir. Kapsül hakimiyetinde güçlük dü-şünülen durumlarda kapsülün Tripan mavisi ile boyanması planlanmalıdır. Nükleusun sertliği cerrahi planlamada önemlidir. Fundus aydınlanıyorsa makula patolojileri, op-tik disk ve vasküler yapılar değerlendirilerek prognoz hakkında gerçekçi tahminler yapılıp hastayla paylaşılmalıdır. Arka segmentin aydınlatılamadığı durumlarda ultra-sonografi ile değerlendirme faydalı olur. Hastanın mevcut refraktif durumu ve ref-raktif cerrahi geçirmiş olması ameliyat planını belirler. Kesi tercihi ve IOL hesapla-masında bu veriler değerlidir.Biyometri: Temelde, korneal kırıcılığı ve aksiyal uzunluğu tespit ederek postoperatif emetropiyi sağlamak için gerekli olan lens gücünün hesaplanmasını hedeflerKeratometri: Kornea ön yüzünün en dik ve en düz meridyende kırıcılığının dioptri veya eğimin yarıçapının mm cinsinden ifadesi olarak elde edilir. A-mod ultrasonografi: Ses dalgasının geçtiği dokulardaki değişik yansıtıcılığına göre pikler elde edilir. Aksiyel uzunluğun tespiti için kullanılır. Optik Koherens Biyometri: İki koherens koaksiyal lazer ışını kullanılarak interfe-rans paterni oluşturma esasına göre çalışır. Temassız bir yöntemdir. Ancak lazer ışın-larını geçirecek kadar şeffaf bir ortam gerekir. Bu nedenle ileri derecede kesif kata-raktlarda kullanılamaz. IOL gücünü tahmin etmede kullanılan formüller: Burada korneal kırıcılık, aksiyel uzun-luk, bazılarında ön kamara derinliği hesaba katılarak postoperatif emetropi için ol-ması gereken IOL gücü hesaplanmaya çalışılır. Bir kısmı geçmişteki sonuçların meta analizi sonucu daha doğru tahmin etmeye çalışır. Hoffer Q kısa aksiyel uzunluktaki gözler için uygunken, SRK-T 22 mm den uzun aksiyel uzunlukta kullanışlıdır. Formül-ler biyometri cihazlarına yüklenmiştir.

Postoperatif Refraksiyon HedefleriIOL hesaplamaları postoperatif emetropi hedeflenerek yapılır. Ancak kullanılacak lensler genellikle akomodasyon yapmadığı için uzak görme hedeflenir. Yakın görme için tashih gerekir. Bazen dominant göz uzağa, nondominant göz yakına endeksli ola-rak IOL gücü hesaplanır. Bir göz uzağı, diğeri yakını iyi göreceği için pratikte hasta hayatını kolaylaştırır. Bu yönteme monovizyon denir. Uzak ve yakın görmeyi birlikte sağlamak için yöntemlerden birisi de multifokal lens implantasyonudur. Astigmatiz-mada torik lensler düşünülebilir. Bu tip lens implantasyonları iyi hasta seçimi, yük-sek isabetlilikte IOL gücü hesaplanması, sorunsuz bir cerrahi süreç ile başarılı ola-bilir. Yüksek miyopisi olan hastaları afak bırakmak da bir rehabilitasyon yöntemidir.

GÖZİÇİ LENSLERSert IOL’ler: Polimetilmetakrilattan (PMMA) üretilirler. Katlanamadığı için mutlaka optik çapından geniş kesilerden göziçine yerleştirilebilir. Kesi mutlaka sütürle kapa-tılmalıdır. Uzun dönemde arka kapsül opasifikasyonu daha sık görülür. Heparin kaplı tipleri özellikle inflamasyon hallerinde ve çocuklarda tercih edilir. Haptiklerinde sütür geçmeye yarayan delikleri olan sert lensler kapsül desteği olmayan gözlerde skleral fiksasyon amacıyla kullanılır.Katlanabilir IOL’ler: Fakoemülsifikasyon ile birlikte küçük kesiden lens materyali-nin dışarı alınması mümkün hale gelmesiyle aynı kesiden göziçine IOL implantasyo-nu ihtiyacı doğmuştur. Bu amaçla katlanabilen lensler geliştirilmiştir. Bu tip lensler silikon, akrilik, kollamer içerikli veya hibrit yapılı olabilir. Hidrofobik materyalin avan-tajı yüksek refraktif indeks nedeniyle ince olmasıdır. Ancak inflamasyona daha faz-




la yolaçarlar. Hidrofilik lensler ise daha kalındır ve arka kapsül opasifikasyonu daha fazla olur. İnflamasyon daha azdır. Lens dizaynı düşünüldüğünde; özellikle arka kapsül opasifikasyonu gelişimi açısın-dan keskin kenarlı lens dizaynının yuvarlak kenara göre önemli oranda faydalı oldu-ğu gösterilmiştir. Asferik dizayn ile sferik aberasyonların azaltılması sağlanmış ve mezopik ortamda kontrast artmıştır. Multifokal dizayn ile uzak, yakın ve orta mesafe görüşü hedeflenir. Difraktif, refraktif veya akomodatif dizaynlar ile bu amaçlar ger-çekleştirilmeye çalışılır. Torik dizayn ile astiğmatizma düzeltilebilir. Bu lenslerde te-mel sorun kapsül içinde uygun aksa yerleştirmek ve bu aksta stabil kalmasını sağla-maktır.

KATARAKT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ UYGULAMALARITopikal anesteziden genel anesteziye kadar çeşitli yöntemler geçerli olsa da en sık topikal anestezi tercih edilir. Çocuklarda, kooperasyon kurulamayan hastalarda, mental yada fizksel olarak işlem esnasında stabil kalamayacak hastalarda, epilepsi, tremor gibi kontrol edilemeyen durumlarda genel anestezi tercih edilir. Topikal Anes-tezi için hasta ile kooperasyonun iyi olması gerekir. Yüzey için proparakain damla kul-lanılır. Proksimetakain, tetrakain, lidokain kullanılabilir. Lidokain prezervansız formda intrakamaral olarak da uygulanabilir. Subtenon anestezi ve peribulber anestezi ge-rektiğinde uygulanabilir.

KATARAKT CERRAHİ YÖNTEMLERİİntrakapsüler Teknik: Luksasyon, subluksasyon, ciddi zonül zaafı durumlarında int-rakapsüler yöntem kaçınılmaz olabilir. Lens kapsül ile birlikte çıkarılır. Genellikle skle-ral fiksasyon ile IOL implante edilir.Ekstrakapsüler Teknik: Bu teknikte ön kapsülde oluşturulan bir açıklıktan nükleus manuel olarak doğurtulur. Yerine IOL yerleştirilerek geniş olan Korneal veya limbal kesi 10/0 nylon sütür ile kapatılır. Astiğmatizm, enfeksiyon riski, geç görsel rehabili-tasyon ve sütürün alınması ihtiyacı dezavantajlarıdır. Sert nükleuslarda ve zonül za-afı varlığında tercih edilebilr.Küçük İnsizyonlu Bimanuel Cerrahi: Fakoemülsifikasyon imkanı yoksa küçük kesi-den çalışma şansı verir.

FAKOEMÜLSİFİKASYONGünümüzde modern katarakt cerrahisinde kullanılan yöntem fakoemülsifikasyondur (FE). İşlemin esası küçük kesi ile çalışarak lens materyalinin dışarı alınması ve yerine aynı küçük keşiden IOL konulmasına dayanır. Lensin parçalanmasında ultrason gücü kullanılır. Avantajları, küçük kesi ve gerekmedikçe sütür konmadığı için astigmatiz-ma azdır. Erken görsel rehabilitasyon sağlanır. Endoftalmi riski azalır. İris prolapsu-su, yara yeri sızıntısı daha az görülür. Dezavantajı ise pahalı bir sistem gereksinimi ve uzun öğrenme sürecidir.Fakodinamikleri: İşlem sürekli sıvı akımı altında ultrason gücü ve vakum sistemleri kullanılarak yapıldığı için bunlara ait fizik kurallarına uygun hareket etmek ve para-metreleri yerinde ve zamanında kullanmak başarı için şarttır.Fako Elciği: Ultrason gücünü lense uygulamaya ve materyalin aspirasyonuna ola-nak veren titanyum bir uç ile bunu saran ve arasından sıvı akımına olanak veren 180 derece karşılıklı iki port içeren kılıftan oluşur. Kılıf dokuları oluşan ısıdan korur ve ir-rigasyon sıvısını ön kamaraya iletir. Karşılıklı iki port sıvı akımının nükleer materya-




li uca yöneltmesine olanak sağlar. Ucun Şekli ve hareket paterni emülsifikasyonda önemlidir.Dokuları korumak ve manüplasyonları kolaylaştırmak için oftalmik viskoelastik ge-reçler (OVG) günümüz FE cerrahisinde vazgeçilmez olmuştur. Oftalmik Viskoelastik Gereçler (Ovg): Hidroksimetilsellüloz veya glikozaminogli-kan içerirler. Göz için inert olmakla birlikte bir yabancı materyal oldukları için görev-leri bitince gözden uzaklaştırılmaları esastır. Üç ana başlıkta incelenebilir.1-Koheziv OVG’ler; Uzun zincirli ve yüksek molekül ağırlığına sahiptir. Gözden ko-lay uzaklaştırılabilirler. Hacim oluşturmak ve idamesinde faydalıdır. Ön kamara de-rinliğini korumak veya kapsüler keseyi genişletmek için kullanılabilir. Healon, Healon GV, Provisc bu guruptandır.2-Dispersiv OVG’ler; Düşük molekül ağırlıklı ve çabuk kırılan molekül yapısına sa-hiptir. Uzaklaştırılması zordur ve sabır ister. Endotel koruyucu amaçla idealdir. (Vis-coat) 3-Adaptiv OVG’ler; Hem koheziv hem de dispersiv özellikler taşırlar. Healon 5 adaptiv OVG’dir.

Fakoemülsifikasyon TekniğiPostoperatif endoftalmi ve astigmatizmden kaçınmak için antisepsi ve kesi tekniği önemlidir. Antisepsi amacıyla; Öncelikle cilt % 10 povidon iodin ile en az 3 dk kalacak şekilde temizlenir. Takiben topikal anestezik uygulanan konjonktival keseye % 5’lik povidon iodin veya klorheksidin yine 3 dk uygulanır. Kirpikleri altına alçak şekilde dra-pe yapıştırılarak kapaklar blefarosta ile açılır. Kesi korneal veya limbal olabilir. Ana kesi 2-3 mm olarak kademeli şekilde oluşturulur. Bir veya iki yan kesi ile çalışılabilir. Korneal kesilerde özellikle temporal kadranda ise endoftalmi riski artar. Ancak astiğ-matizm azdır. Özellikle dik aksa yapılan kesilerle mevcut astiğmatizm de azaltılabilir.Kapsüloreksis sonrası uygun kanül ile hidrodiseksiyon aşamasına geçilerek kapsül ile korteks materyali ayrılır ve nükleus kapsüler kese içinde mobilize edilir. Fako probu ana kesiden göziçine sokularak aspirasyon ve emülsifikasyona başlanır. Son yıllarda kesileri oluşturmak, kapsüloreksis, nükleus fragmantasyonu işlemlerini lazer ile yaparak yine ultrason gücü ile emülsifikasyon ve aspirasyon yapan cihazlar kullanılmaya başlanmıştır. Nükleus tamamen çıkarıldıktan sonra kalan kortikal ma-teryal aspire edilir. OVG ile kese doldurularak IOL implantasyonuna geçilir. OVG le-rin aspirasyonu ve IOL ‘in santralizasyonunu takiben uygun tonüs sağlanarak kesiler hidrate edilir. Kesiye gerekirse sütür koymaktan kaçınılmamalıdır.

KATARAKT CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARIPeroperatif KomplikasyonlarArka kapsül açılması, vitreus kaybı, lens materyalinin vitreusa düşmesi, IOL ‘in vitre-usa düşmesi, ekspulsif hemoraji başlıcalarıdır.

Arka kapsül açılması ve vitreus kaybı: Erken farketmek tedavi ve prognozu olum-lu yönde etkiler. Ön kamaranın aniden derinleşmesi veya sığlaşması, pupilin ani ge-nişlemesi, nükleus parçasını fako ucuna çekmekte zorluk yaşanır. Vitreusun hareketli-liği ve vakumla traksiyon farkedilir. Sadece kapsül açık ön hyaloid sağlamsa dispersiv bir OVG ile açıklık kontrol altına alınır. İrrigasyon ve vakum parametreleri minimuma getirilir. Kalan lens materyaline göre cerrahiye yön verilir. Eğer totale yakın nükle-us varsa ekstrakapsüler yöntemle çıkarılır. Ancak bu işlem esnasında vitreusun lensi




tutan kısımları vitrektörle temizlenmelidir. Aksi takdirde traksiyonlar gelişir. Vitreusu görüntülemek için triamsinolon veya tripan mavisi kullanılabilir. Böylece daha özenli ve etkili bir ön vitrektomi yapılabilir. Uygun irrigasyon seviyelerinde yüksek kesi hızı ile çalışılarak yapılan vitrektomi ve aspirasyonla korteks bakiyelerinin temizlenmesini takiben yeterli kapsül desteği varsa IOL yerleştirilir. Arka kapsül desteği iyi değil, an-cak kapsüloreksis sağlamsa üç parçalı IOL tercih edilir. Haptikler siliyer sulkusa yer-leştirildikten sonra, optik kapsüloreksisin arkasına itilir. IOL planlanandan daha önde olacağı için 0.5 D daha az kırıcılıkta lens seçilmelidir. Kapsül desteğinden emin olu-namıyorsa IOL koymamak, görsel rehabilitasyonu sonraki seanslarda sağlamak daha akıllıca olur. Ön kamara lensleri riskleri nedeniyle tercih edilmemektedir. İris kancalı veya skleral fiksasyon IOL ‘ler kullanışlıdır. Pupil kenarında veya yara ağzında vitre-us olmadığından emin olunmalıdır. Asetilkolin ile pupil küçültülerek kontrol edilmeli-dir. Pupil bloğunu engellemek için periferik iridektomi yapılmalıdır. Kesi mutlaka sü-türe edilmelidir. Çünkü bu vakalarda endoftalmi riski artar.

Lensin veya lens parçalarının arkaya düşmesi: Arka kapsül açıklığı veya zonül zaafı olan bölgeden lens parçacıkları vitreusa düşebilir. Bir kadrandan büyük olan parçalarda veya total lens düşmesi durumunda pars plana vitrektomi şarttır (Resim 20,21). Bir kadrandan küçük ebatta ise glokom ve üveit yönünden yakın takip edilerek konservatif davranılabilir. Arkaya düşen parçalar dekolman ve kistoid makula ödemi-ni tetikleyebilir. Benzer şekilde IOL de arkaya düşebilir. Yukarıda bahsedilenlere ila-veten vitreus kanaması ve retina yırtıklarına da sebep olabilir. Mutlaka çıkarılmalıdır.

Resim 20. Vitreusta Lens Materyali Resim 21. B - Mod USG İle Vitreusta Lens Materyali

Suprakoroidal Hemoraji: Posterior siliyer arterlerden suprakoroidal aralığa kana-ma olmasıdır. Basınç çok yüksekse ekspulsif hemoraji tarzında göz içeriğinin prolabe olmasına yolaçar. Geniş kesili cerrahilerde risk daha fazladır. Fakoemülsifikasyonda nadir görülür. Ancak erken fark etmek ve hemen gözü sütüre ederek işlemi sonlandır-mak temel manevradır. İleri yaş, glokom, ani kan basıncı yükselmesi, aksiyal uzunlu-ğun fazla olduğu hastalar, vitreus kaybı ve ekstrakapsüler cerrahiye dönmek zorunda kalınan vakalar başlıca risk gurubudur.

Postoperatif KomplikasyonlarEndoftalmi: Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı değişik çalışmalarda




% 0.3 - %0.05 arasında saptanmıştır. Destrüktif bir süreç olması nedeniyle önleyi-ci tedbirlere uyulması çok önemlidir. En iyi şartlarda bile hasarla iyileşme olacaktır. Ekzotoksin ve inflamatuar süreç nedeni ile irreversbl fotoreseptör hasarı kaçınılmaz-dır (Resim 22).

Resim 22. Endoftalmi

Riski artıran durumlar; Arka kapsül bütünlüğünün bozulması, kombine müdahaleler, işlem süresinin uzaması, korneal kesi, temporal kesi, sütürsüz cerrahi, aköz sızıntı-sı, diabet, immün supresyon, adneksiyal enfeksiyon varlığı, antibiyotik kullanımında-ki aksaklıklar sayılabilir.Değişik çalışmalarda % 50 den fazla oranda kapak ve konjoktiva florasına ait mik-roorganizmalar etken olarak saptanmıştır. Hatta enfeksiyon gelişmeyen vakalarda bile çok yüksek oranda flora ile kontaminasyon gösterilmiştir. Bu nedenle postopera-tif endoftalmi düşünüldüğünde ampirik olarak kapak- konjoktiva florası ilk akla gelen etkenler olmalıdır. Bunun dışında solüsyonlar, cerrahi ekipman, personel, ortam ha-vası kaynak olabilir. En sık S. epidermidis, S. aureus, Streptokokus saprofitikus, Gram (-) mikroorganizmalar( pseudomonas, proteus ) etkendir.-Proflaksi; Steril cerrahi sürecin her aşamasına titizlik gösterilmesi, kişisel ihmal ve özensizliğe izin verilmemesi hayatidir. Çünkü bir zincir olan steril çalışma sürecinde-ki en ufak eksiklik zincirin kopmasına sebep olur. Cildin % 10’ luk, konjoktiva ve for-nikslerin % 5’lik povidon-İodin ile en az 3 dakika muamele edilmesi, kirpikleri örtecek şekilde drape kullanılması, preoperatif adneksiyal enfeksiyonların tedavisi, varsa di-




ğer protez gözün antibakteriyel hale getirilmesi önemli noktalardır. Sızdıran kesiler mutlaka sütüre edilmelidir.-Klinik; Postoperatif birinci günden itibaren olabilen ağrı ve görme kaybı çok önem-lidir. Ağrının artıp azalması infeksiyon gelişimi ve tedaviye yanıtın değerlendirilme-sinde önemli bir semptomdur. Postoperatif iyi gören gözde hızla görmenin azalma-sı tipiktir. Kapak şişliği, kemozis, konjoktival injeksiyon, sekresyon, korneada bulanık-laşma, aközde fibrin ve hipopyon, pupiller alanda membran, vitreus bulanıklığı ve ye-şile çalan refle, fundusun iyi aydınlatılamaması başlıca muayene bulgularıdır.Tablo, toksik anterior segment sendromu, üveit aktivasyonu, göz içinde kalan lens materyali, kornea ödemi, vitre hemorajisi ile karışabilir. Ancak ayrım yapmak kolay-dır. Ayrım yapılamadığı durumlarda temel prensip, vakayı endofalmi kabul edip agre-sif tedavinin vakit kaybetmeden yapılmasıdır. Patojeni tespit etmek için imkan varsa aköz veya vitreus örnekleri, Kapak, konjonktiva sürüntüsü ve şüpheli alet ve yüzeyle-rin mikrobiyolojik incelemesi faydalıdır. Ancak patojen ne olursa olsun ampirik teda-vi hemen başlanmalıdır.-Tedavi; İntravitreal antibiyotikler, seftazidim ve vankomisindir. Seftazidim yerine amikasin kullanılabilir. Ancak retinal toksisite riski vardır. Bu ilaçlar subkonjonktival olarak da uygulanabilir. Gerekirse ikinci kez intravitreal uygulama 48 saat sonra ya-pılabilir.Topikal uygulamada etkin doza ulaşmak için güçlendirilmiş olarak hazırlanan vanko-misin, seftazidim veya oftalmik topikal formu mevcut olan moksifloksasin kullanılabi-lir. Oral veya intravenöz uygulamada yeterli oküler seviye elde edilemez. Ancak mok-sifloksasin veya klaritromisin etkin olabilir. Steroidler inflamatuar süreci kontrol ede-bilmek için gereklidir. Oral, subkonjonktival veya topikal kullanılabilir. Siliyer spaz-mı ve sineşiyi önlemek için sikloplejik ve midriyatikler kullanılır. Pars plana vitrekto-mi, endoftalmi vitrektomi çalışması esas alınarak güncel ve etkili bir tedavi alterna-tifidir. Bütün bunlara rağmen endoftalmide prognoz konusunda iyimser olmamak ve hastaya buna uygun bilgilendirme yapmak gerekir.

Geç Endoftalmi: Daha farklı bir süreç izler. Kapsüler kesede yerleşen düşük virülans-lı ajanlarca oluşturulur (P. acnes, S. epidermidis, corynebacterium spp ). Postoperatif 1 ay ila 1 sene veya daha sonrasında gelişir. Arka Kapsül Opasifikasyonu: Ekvatoryal epitel hücrelerinin posteriora göçü ve aktivi-tesi ile olur. Elschling incileri olarak adlandırılan arka kapsül birikimleri izlenir. Çocuk-larda neredeyse kural olarak AKO geliştiği için arka kapsüloreksis ve ön vitrektomi cerrahinin rutin parçası olmalıdır. IOL kenar dizaynının köşeli olması, reksis çapının uygunluğu ve optik yüzeyin arka kapsül ile teması önleyici bir faktördür. Görme kes-kinliğinde azalma, kamaşma, kontrast sensitivitede azalma, monoküler diplopi olabi-lir. Cerrahiden sonra 6 ay geçmişse YAG kapsülotomi ile veya gerekirse PP arka kap-sülotomi yapılarak tedavi edilir. Kapsüloreksis çapı çok küçükse ve zonül zayıflığı var-sa kapsüler fimozis gelişebilir. Ön YAG kapsülotomi yapılabilir.

IOL Malpozisyonu: Kamaşma, diplopi, oküler dokuların hasarlanması görülebilir. Bu durumda yapılacak olan IOL repozisyonudur.Kistoid Makula Ödemi: Genellikle komplike cerrahiler sonrasında ve yaklaşık posto-peratif 2-3 ay civarında gelişir. Tedavi amacıyla topikal NSAID uzun süre kullanıla-bilir. Perioküler veya topikal steroidler, KAİ, İV triamsinolon, İV anti-VEGF gerektiğin-de kullanılabilir.




Retina Dekolmanı: Miyopi, Lattice dejenerasyonu, retinal yırtık ve delik varlığı risk faktörüdür. Arka kapsül açılması sonrasında uygun yapılmayan ön vitrektomi ve pos-toperatif ilk bir sene içinde yapılan YAG arka kapsülotomi dekolman gelişimine se-bep olabilir.

Kaynaklar1. Kuszak JR, Clark JI, Cooper KE, et al. Biology of the lens: lens transparency as a function of embryology, anatomy and physiology. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000:1355-1408.2. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. 2nd ed. Boston: Blackwell; 1998:197- 204.3. Andley UP, Liang JJN, Lou MF. Biochemical mechanisms of age-related cataract. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Prin-ciples and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000:1428-1449.4. Beebe DC. The lens. In: Kaufman PL, Aim A, eds. Adler’s Physiology of the Eye: Clinical Application. lOth ed. StLouis: Mosby; 2003: 117-158.5. Flynn HW Jr, Smiddy WE, eds. Diabetes and Ocular Disease: Past, Present, and Future Therapies. Ophthalmology Mo-nograph 14. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2000:49-53, 226.6. Marcus EN, Gayer S, Anderson DR. Medical evaluation of patients before ocular surgery. Am J Ophthalmology. 2003;136(2):338- 339.7. Johns KJ. Diabetes and the lens. In: Feman SS, ed. Ocular Problems in Diabetes Mellitus. Boston: Blackwell; 1992:221-244.8. Ang GS, Wheelan S, Green FD. Manual small incision cataract surgery in a United Kingdom university teaching hospi-tal setting. Int Ophthalmo/. 2010;30(1):23-29. Epub 2009 Jan 8.9. He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(1):43- 52. Epub 2010 Dec 9.10. Lane SS, Lindstrom RL. Viscoelastic agents: formulation, clinical applications, and complications. In: Steinert RF, ed. Cataract Surgery: Technique, Complications, and Management. Philadelphia: Saunders; 1995:37- 45.11. Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to cataract sur-gery. Burl Ophthalmol. 2009; 19( 4) :560-564.12. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Cataract Surgery and Its Complications. 6th ed. StLouis: Mosby;13. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, pre-vention, and management. l Cataract Refract Surg. 2005;31(11): 2193- 2204.14. Steinert RF, ed. Cataract Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2010.15. Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(1):45-53.16. Packer M, Chang DF, Dewey SH, et al. Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial en-dophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 20 11;37(9):1699-1714.

Documents

Lens Hastalıkları - jcam.com.tr · DERMAN MEDICAL PUBLISHING 93 Lens Hastalıkları 6 0atolojik Katarakt Komplike Katarakt Sekonder Katarakt Senil Katarakt *ML)DLHR@JÖ*@R@P@IRJ@P

Lens Hastalıkları - jcam.com.tr · DERMAN MEDICAL PUBLISHING 93 Lens Hastalıkları 6 0atolojik Katarakt Komplike Katarakt Sekonder Katarakt Senil Katarakt ML)DLHR@JÖ@R@P@IRJ@P